VENTILACION Y TRASTORNOS ACIDO-BASE

EDITAD A POR: VIRG IN I A RUIZ

En todo paciente que tenga una acidosis o una alcalosis, su probabilidad de mortalidad se elevan en mas
de un 50%. Por tal razon, en cualquier cirugia de alta invergadura que hagamos tenemos que realizar una
Gasometria Arterial (GA). Esta es la unica forma de saber como se esta ventilando el paciente, como
esta su intercambio gaseoso, es a traves de una gasometria. La pO2 por si sola no me dice todo lo que
esta pasando a nivel gasometrico en ese paciente. El medico es el que tiene que evitar y corregir cualquier
situacion que se presente en el paciente.

Recordando que, una solucion acida es aquella que cede protones y una solucion base es aquella que
acepta hidrogeniones.

Lo que valoramos en una GA:

pH HCO3
pCO2 Exceso o Deficit de Base

INSUFICIENCIA RESPIRATORIO

La mayoria de los cambios gasometricos que se presentan en sala de cirugia son por trastornos
ventilatorios. De ah es que se desencadena toda una cascada de eventos gasometricos. Para conocer de
esto debemos conocer algunos conceptos y valores normales en un paciente para que podamos saber
cuando considerar anormal un valor en un individuo.

Valores Normales

pO2: 85-95 mmHg

pCO2: 35-45 mmHg (Promedio 40 mmHg)

Como puedo saber que hay Insuficiencia Respiratoria (IR) a traves de estos valores?

Se habla de IR cuando tengo un paciente con una pO2 < 85 mmHg (Tambin conocido como Hipoxemia,
que puede ser Leve, Moderado, Severo) y pCO2 < 35 mmHg (Tambin conocido como Hipocapnia). Por
tal razn, la IR se refiere a aquella persona con Hipoxemia e Hipocapnia.

El indicador de oxigenacin a nivel tisular de un individuo es el pO2 y el indicador de ventilacin y de que

hay intercambio gaseoso de un individuo es el pCO2. Este ultimo es el factor que me dice si el individuo
esta:

Hipoventilando ( CO2) Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg

Hiperventilando (CO2): Hipocapnia: pCO2 < 35 mmHg
o Ejemplo: Paciente en histeria.
Ventila normalmente.
Hipoxemia

Hipoxemia leve = PO2 75-85 mmHg

Hipoxemia moderada = PO2 60-75 mmHg
Hipoxemia severa = PO2 <60 mmHg
La IR es aquella situacion clinica en la cual vamos a encontrar a traves de una Gasometria Arterial (GA)
voy a encontrar Hipoxemia + Hipocapnia. Sin una GA yo no puedo saber como estan mis niveles de pCO2.

FRACASO VENTILATORIO

Un paciente fracaso en cuanto al manejo ventilatorio cuando tengo una Hipoxemia Severa < 60 mmHg.
Aqu la situacion ventilatoria cambio, porque el paciente perdio la capacidad de expandir o sacar afuera
el CO2.

Recuerdense que el CO2 es el producto final del Ciclo de Krebs, que generalmente se expulsa cuando
usted expira normalmente. Por tal razon, un paciente que no pueda exhalar todo los materiales toxicos
del CO2 empieza a retener CO2 dentro de sus tejidos.

Al retener este desecho, tendremos a un paciente con una Hipoxemia Severa (< 60 mmHg) con
Hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg). Este es el paciente que no esta ventilando, porque ha perdido esa fuerza
para expandirse, porque a perdido la capacidad de ventilar y no mueve el torax. Generalmente, el
paciente siempre empieza con una IR pero llega un momento que la capacidad energetica de esos
musculos se agotan y pierden esa fuerza para ventilar.

Fracaso Ventilatorio (FV) es sinonimo de que el paciente ha perdido la capacidad de ventilar por si solo.
Esa pO2 puede variar dependiendo de la FiO2 o de donde es la fuente de O2 que inspira. A nivel ambiental,
la cantidad de O2 que nosotros asimilamos o respiramos es de un 21%. Recuerdense que el O2 no es el
elemento mas abundante en la atmosfera, sino el nitrogeno que representa un 78%.

A nivel del mar, a 760 mmHg que estamos nosotros, la fraccion libre de O2 es un 21%. Esta fraccion
puede variar al lugar que vayamos. Si vamos a paises andinos, muy por encima del nivel del mar,
tendremos una fraccion libre menor. Por esa razon, cuando viajamos a paises asi, nos sofocamos y la
medula osea para compensar, aumenta la produccion de globulos rojos (Policitemia) para transportar
O2.

Si a un paciente le doy O2 al 100% La PO2 nunca sera de 85-95 mmHg sino una en 200-300 mmHg.
Una pO2 > 200 mmHg implica formacion de radicales libres de O2.

FiO2 (Fraccion de Oxigeno Inspirada) en el medio ambiente es de 21% para mantener una PO2 de 85-
95%
Manejo de IR y FV

La IR puede manejarse de manera conservadora a traves de:

Canula nasal
Mascarilla simple
Mascarilla con reservorio

Siempre empezamos con lo mas minimo

Ejemplo:

Paciente con PO2 en 75 mmHg y PCO2 en 35 mmHg considero que es una IR y lo manejo de
manera conservadora a traves de una canula nasal.

Por cada litro de O2 que respire el paciente a traves de una canula nasal, la PO2 se elevara en 4 mmHg y
la maxima de cantidad que un paciente puede asimilar a traves de una canula nasal son 4 L. Por tal
razon,si el paciente tenia 75 mmHg de PO2 y le administro 4 L de O2 por una canula nasal, la pO2 le
aumentara 16 mmHg 91 mmHg (Lo normalizo)

Si a las 2-3 horas de utilizar la canula nasal, el paciente no mejora, utilizo la mascarilla simple. Esta
diferencia de la canula, es que el paciente puede asimilar hasta 6L de O2, aumentando 24 mmHg.

Si la PO2 sigue descendiendo y no funciona, utilizo la mascarilla simple con reservorio. Tiene la ventaja
en el que el paciente puede asimilar entre 8 a 10 L de O2, elevandose de 32 a 40 mmHg.

De repente, el paciente cae en una hipoxemia severa, con una PO2 < 60 mmHg . El cerebro no tolera
estos valores y hay dao a nivel de las clulas nerviosas.

A este nivel, la curva de disociacion de oxigeno se tira a la izquierda. La funcion normal de la Hemoglobina
(Hb) es transportar el O2 y llevarlo hacia los tejidos. Cuando la Hb se tira a la izquierda, esto quiere decir
que la Hb transporta el O2 pero no lo suelta a los tejidos. Este es el momento cuando el paciente cae en
una cianosis. Ademas, tampoco sacar todo el CO2 (Hipercapnia) que se produce del metabolismo. Esto
es lo que se conoce como Fracaso Ventilatorio ( Incapacidad para ceder oxigeno a los tejidos y de sacar
el CO2).

En este caso, como tratamiento tenemos que ejercer la funcion ventilatoria del paciente a traves de un
ventilador automatico, hasta que el paciente recupere su funcionabilidad. Lo primero que hacemos es
quitarle el automatismo, y dormirlo completamente para relajarlo e intubarlo, yo decido como
profesional controlar la ventilacin de ese individuo.

Opiode que ms se usa en UCI: El opioide que ms se usa para mantener el paciente sedado para
que se quede intubado? Creo que quera referirse a las benzodiacepinas: Midazolam

Si yo veo que la gasometra se empieza a recuperar comienzo a darle asistencia respiratoria o CPAP o
ventilacin manual intermitente, en la cual permito que el paciente ventile una o dos veces y yo suplo las
dems. De qu manera? Yo bajo la frecuencia respiratoria de la mquina.
PEEP Me permite que los alveolos no se colapsen al final de una espiracin. Me permite mantener los
alveolos por ms tiempo distendidos, mientras ms tiempo distendidos, significa que el intercambio
alveolo capilar va a ser ms efectivo.

Cundo yo le pongo PEEP a un paciente? Despus de darle oxgeno por encima de un 100% aun la PO2
se mantiene baja y yo sospeche que haya un trastorno a nivel de la membrana alveolocapilar que puede
ser hasta proceso inflamatorio, yo necesito mantener esa membrana distendida en > tiempo posible.

Efecto 2 del PEEP. Disminucin de la resistencia vascular perifrica y pulmonar, me baja el GC.

El PEEP ideal es aquel que el paciente pueda tolerar sin cambios a nivel hemodinmico.

Tenemos desde el punto de vista respiratorio tenemos volmenes y capacidades (pulmonar, total).

El volumen de aire corriente de un individuo es de 5-7 cc/kg/min

Espacio muerto fisiolgico son aquellos alveolos que se ventilan pero no se perfunden.

Cuando yo coloco un paciente con un sistema de tubos, lo que estoy haciendo es prolongado el espacio
muerto anatmico del paciente, cuando ocurre eso yo debo de aumenta el volumen corriente a 10 cc kg
min.

Capacidad residual cantidad de air que queda en los alveolos despus de una espiracin normal

Como sabemos que este paciente esta mejorando?

A traves de una Gasometria Arterial de manera seriada.

Continuando con la GA

Otro aspecto que valoramos en una GA, es el pH. Es lo primero que vemos.

Valor normal plasmatico: 7.4

Acidosis: 7.3 (Segn l dijo que un pH < 7.1-7.2 es incompatible con la vida)
Alcalosis: 7.5

El pH lo unico que me va a reportar es la acidez y el grado de alcalinidad de una sustancia.

pCO2: me dice si esa acidosis o alcalosis es de origen ventilatorio.

Ejemplo:

Si tengo un pH de 7.3 y un PCO2 de 40 mmHg. Esta acidosis no es respiratoria.

Otro aspecto a tomar en cuenta es el Bicarbonato (HCO3-). Este me dice si es de origen metabolico el
problema. Este es directamente proporcional al cambio del PCO2.
Valores Normales en plasma:

22-26 (mEq/L) en promedio 24 mEq/L.

IMPORTANTE

Por cada 0.1 que descienda o se eleve el pH, para considerarse un problema ventilatorio, el PCO2
aumentara o descendera en 10 mmHg. El PCO2 es inversamente proporcional al pH.

Ejemplos de trastornos ventilatorios

Si tengo un pH de 7.3, el PCO2 tiene que aumentar 10 mmHg (40+ 10 = 50 mmHg) Acidosis
respiratoria

Si tengo un pH de 7.5, el PCO2 tiene que descender 10 mmHg (40- 10 = 30 mmHg)Alcalosis

respiratoria

El HCO3- forma parte del sistema buffer y es directamente proporcional a los cambios del PCO2.

Para considerarse un problema ventilatorio,

mEq/L = mmol/L
En condiciones aguda,

Por cada 10 mmHg que se eleve la PCO2, el HCO3- se eleva 2 mEq/L.

Hay que tener esto presente por que apartir de esto podremos determinar si tendremos un Exceso o
Deficit de Base.

Ejemplo:

Paciente con PCO2 de 50 mmHg ( 10 mmHg) HCO3- estara en 28 mEq/L o mmol/L ( 2 mEq/L)
o Acidosis Respiratoria de Origen Agudo

En condiciones cronicas,

Por cada 10 mmHg que se eleve la PCO2, el HCO3- se eleva 4 mEq/L.

Ejemplo:

Paciente con PCO2 de 50 mmHg ( 10 mmHg) HCO3- estara en 30 mEq/L o mmol/L ( 4 mEq/L)
o Acidosis Respiratoria de Origen Crnico

En caso de que fuese una Alcalosis Respiratoria:

En condiciones aguda,

Por cada 10 mmHg que se disminuya la PCO2, el HCO3- disminuira 2 mEq/L.

Ejemplo:

Paciente con PCO2 de 30 mmHg ( 10 mmHg) HCO3- estara en 20 mEq/L o mmol/L (2 mEq/L)
o Alcalosis Respiratoria de Origen Agudo

En condiciones cronicas,

Por cada 10 mmHg que se disminuya la PCO2, el HCO3- disminuira 4 mEq/L.

Ejemplo:

Paciente con PCO2 de 30 mmHg ( 10 mmHg) HCO3- estara en 18 mEq/L o mmol/L (4 mEq/L)
o Alcalosis Respiratoria de Origen Crnico

DEFICIT O EXCESO DE BASE (ED)

Los valores normales del deficit y exceso de base oscila en 2. Esto es la forma en el que el individuo
compensa. Por tal razn podemos, una acidosis respiratoria compensada o descompensada con el
bicarbonato. Mientras los valores del pCO2, se compensen con el Bicarbonato, el exceso o dficit de base
ser nulo. Se maneja ya sea hiperventilando o hipoventilando al paciente

Ejemplo:

Paciente con pH 7.4, PCO2 en 40 mmHg, HCO3 de 22 a 24 mEq/L Normal

Paciente con pH 7.3, PCO2 en 50 mmHg, HCO3 de 40 mEq/L Exceso de Base
o Si fuese un proceso agudo el HCO3 estaria en 28 mEq/L, por tal razon si el proceso fuese
agudo, tendria un exceso de base de 12 mEq/L
o Si fuese un proceso cronico el HCO3 estaria en 30 mEq/L, por tal razon si el proceso fuese
cronico, tendria un exceso de base de 10 mEq/L

IMPORTANTE: La unica forma en este caso de saber en un exceso de base, si el proceso es agudo o
cronico, es por la clinica.

Paciente con pH 7.3, PCO2 en 50 mmHg, HCO3 de 14 mEq/L Deficit de Base

o Si fuese un proceso agudo el HCO3 estaria en 20 mEq/L, por tal razon si el proceso fuese
agudo, tendria un deficit de base de 6 mEq/L
o Si fuese un proceso cronico el HCO3 estaria en 18 mEq/L, por tal razon si el proceso fuese
cronico, tendria un exceso de base de 4 mEq/L

Lo trato poniendole Bicarbonato para poder compensar.

Paciente con PCO2 normal, pH en 7.3 o 7.5 y el Bicarbonato esta en 16 mEq/L o en 40 mEq/L, el trastorno
es metabolico no ventilatorio.
 Trastorno pH PCO2 HCO3 Exceso o Deficit
(mmHg) (mEq/L)
Acidosis Respiratoria Aguda Compensada 7.3 50 28 0*
Acidosis Respiratoria Cronica Compensada 7.3 50 30 0**
Acidosis Respiratoria con Deficit de Base 7.3 50 20 -8***
Acidosis Respiratoria con Exceso de Base 7.3 50 40 12***
Alcalosis Respiratoria Aguda Compensada 7.5 30 20 0
Alcalosis Respiratoria Cronica Compensada 7.5 30 18 0
Alcalosis Respiratoria con Exceso de Base 7.5 30 30 10***
Alcalosis Respiratoria con Deficit de Base 7.5 30 15 -5***
Nota: Para saber si es aguda o cronica, es solo por la clinica. Es importante tener la clinica presente

*Esto podria ser una Acidosis Respiratoria Cronica con Deficit de Base (Dentro de los Valores
normales, Recuerden +/- 2)

**Si le pone un caso clinico y le dice que el paciente es un paciente agudo (Ej. Politraumatizado) con
estos mismo valores, el Dx seria una Acidosis Respiratoria Aguda con Exceso de Base (Dentro de lo
Normal)

*** Dependera si es aguda o cronica, recuerden que la clinica es que lo dice. Los valores citados se
basan en un proceso agudo.

Podria ser una Alcalosis Respiratoria Cronica con Exceso de Base

Podria ser una Alcalosis Respiratoria Aguda con Deficit de Base

Ejemplo de pacientes cronicos respiratorios:

Bronquitis Cronica

Ejemplo de paciente agudo respiratorio:

Paciente con Transplante de Higado que hace Insuficiencia Respiratoria (Este es un paciente
que es agudo desde el punto de vista respiratorio, porque no tenia patologia pulmonar de
base)

IMPORTANTE

Siempre que tenga mi pCO2 normal, el problema sera metabolico no ventilatorio como se ve en
pacientes Diabetico, Nefropata y Hepatopata. La acidosis y alcalosis metabolica te da la oportunidad de
investigar mas a fondo la patologia. No obstante, los problemas respiratorios se deben de resolver
rapidamente.