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Viernes 17 de febrero de 2017

Seminario:
Urologa para pediatras de
Atencin Primaria El pediatra ante los procesos ms
Moderador: frecuentes de Urologa peditrica
Guillermo Martn Carballo
Pediatra. CS Fuentelarreina. Madrid.
Vicepresidente de la AMPap. Jess Gracia Romero
Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Miguel Servet.
Ponente/monitor:
Jess Gracia Romero Zaragoza. Especial dedicacin a la Urologa peditrica.
Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital jgracia1952@gmail.com
Miguel Servet. Zaragoza. Especial dedicacin
a la Urologa peditrica.
Yurema Gonzlez Ruiz
MIR de Ciruga Peditrica.
Textos disponibles en
www.aepap.org
RESUMEN
Cmo citar este artculo?

Gracia Romero J, Gonzlez Ruiz Y. El pediatra ante Se presentan los problemas ms frecuentes en Urologa Pedi-
los procesos ms frecuentes de Urologa peditrica. trica de inters para el pediatra*. Patologa del pene: las adhe-
En: AEPap (ed.). Curso de Actualizacin Pediatra
2017. Madrid: La Ediciones 3.0; 2017. p. 183-94. rencias balano-prepuciales son fisiolgicas. La fimosis debe
operarse si no ha respondido al tratamiento con corticoides
tpicos, tiene dificultad para miccionar, o ha tenido balanitis o
parafimosis. La incontinencia urinaria diurna de pequeas canti-
dades, presente en el 10% de los nios a los 5 aos, no solo
tiene implicaciones sociales, sino que a veces es el prembulo
de la infeccin urinaria: los hbitos miccionales correctos la
resuelven el 80% de las veces. El varicocele est presente en el
10-15% de los adolescentes; est infradiagnosticado. Su repercu-
sin en la fertilidad no est clara. Se deben operar los varicoce-
les evidentes en la exploracin, con el teste del lado afecto de
menor tamao que el contralateral o si da sntomas, aunque las
indicaciones quirrgicas son discutibles. La patologa del conduc-
to peritoneo vaginal es la ms frecuente en Ciruga Peditrica.
Los hidroceles congnitos (simple, comunicante, quiste de cor-
dn) se suelen reabsorber en los primeros meses de vida. Los
operaremos si persisten a partir de los 4 aos. El hidrocele tipo
adulto, por hipersecrecin de la vaginal, debe operarse. La crip-
torquidia, presente en el 1% de los nios, hay que diferenciarla

*Nota del autor: de cada uno de los epgrafes que se describen en el presente
escrito el lector puede encontrar una presentacin en PowerPoint, un escrito, pre-
guntas de autoevaluacin y un vdeo comentado en http://jesusgraciaromero.org

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184 Actualizacin en Pediatra

del teste retrctil o en ascensor. Ahora se recomienda indicada porque adems de ser dolorosa para el nio
operar a partir de los 6 meses, con un bajo nivel de puede provocar retracciones secundarias. Es dolorosa al
evidencia. Si el cirujano no es peditrico, recomiendo despegarlas, aunque se use lubricante urolgico, y des-
esperar. El sndrome escrotal agudo es una urgencia pus, porque siempre queda desepitelizada una zona, la
quirrgica. Debemos sospechar siempre una torsin que est ms adherida. Al orinar le doler al nio por ser
testicular y realizar un estudio eco-Doppler. la orina cida.

ANOMALAS DE PENE Balanopostitis

La patologa del pene es un motivo de consulta muy


frecuente en Urologa Peditrica y suele ser origen hasta La balanitis es una inflamacin de la capa superficial del
de consultas por problemas que no lo son, como las balano (del latn bellota), del glande, la parte distal
adherencias balanoprepuciales, la fimosis fisiolgica en del pene, que suele asociarse a la postitis, la inflamacin del
el recin nacido y lactante o el tamao, que siempre prepucio: balanopostitis.
preocupa por defecto.
Puede ser infecciosa o, la mayora de las veces, irritativa
El pene normal debe ser recto en ereccin, sin desviacin y se produce con mayor frecuencia en nios de 2 aos
del glande o eje. El meato normal es vertical, con una a 5 aos, generalmente resultado de la falta de higiene o
apariencia similar a una ranura y est situado en la punta del exceso de la misma, es decir, del empeo de los
o un poquito ms abajo del glande. La longitud del padres en bajar el prepucio y despegar las adherencias
pene se mide por su longitud estirado, tirando suavemen- balanoprepuciales. Los sntomas pueden ser enrojeci-
te del glande a la vez que se comprime la almohadilla de miento, exudado, irritacin y el edema del prepucio, muy
grasa suprapbica. El chorro miccional debe ser recto y llamativo por ser esa piel muy laxa.
de buen calibre.
El exudado puede ser purulento y se resuelve con una
Respecto al prepucio, hay que valorar si es complaciente, expresin suave y lavado con suero fisiolgico con jerin-
si al retraerlo la piel es elstica y permite visualizar el ga del espacio balanoprepucial (se puede aplicar lubri-
glande. No se debe forzar la retraccin del prepucio cante urolgico para insinuar la jeringuilla en el espacio
porque provocaremos pequeas grietas, que al cicatrizar balanoprepucial). En casos recurrentes valoraremos la
harn una fimosis cicatrizal, imposible de retraer. Si se posibilidad de circuncidar.
baja el prepucio y se deja el glande al aire debemos
valorar si hay anillo de constriccin y siempre volver a
dejar el prepucio arriba.
Fimosis

Adherencias balano-prepuciales La fimosis es fisiolgica en el recin nacido y lactante.


Cuando a partir de los 3-5 aos se van separando pre-
Casi constantes en los recin nacidos, la falta de separa- pucio y glande por el acmulo de restos epiteliales
cin se puede prolongar de manera normal hasta la (esmegma) y las erecciones naturales, hace que se pro-
pubertad. Son motivo muy frecuente de consulta y no duzca una dilatacin progresiva del prepucio, lo que
debera serlo puesto que son fisiolgicas. Durante los 3-4 permite la retraccin. A los 3 aos el 90% de los prepu-
primeros aos de vida y ayudado por las erecciones que cios descienden totalmente. Menos de un 1% de los
tiene el nio se van despegando. La retraccin forzada varones de 17 aos presenta fimosis. Ver Fig. 1, tomada
del prepucio para despegar las adherencias no est de D. Gairdner1.
El pediatra ante los procesos ms frecuentes de Urologa peditrica 185

Figura 1. Porcentaje de varones con prepucio no retrctil para evitar la parafimosis. En los casos en los que el
segn su edad prepucio no se dilata, se debe efectuar la circuncisin.

Se debe circuncidar a los nios que no responden a este


Prepucio NO retrctil

tratamiento y:

Orinan con dificultad.

Tienen infecciones urinarias de repeticin (o predis-


posicin a tenerlas por tener un reflujo vesicoureteral,
etc.).
Edad en aos
Han tenido balanitis.

En el adolescente, la fimosis puede presentarse como Han tenido una parafimosis.


dolor en estado de mxima ereccin o molestias en el
coito, por estenosis relativa del anillo prepucial, aunque Presentan los ms mayores dificultad y/o dolor en
con el pene en reposo se pueda bajar bien el prepucio las erecciones por no descender bien el prepucio.
y dejar al descubierto el glande.
La circuncisin previene la infeccin urinaria, pero esto
La fimosis se puede manifestar: no justifica que haya que circuncidar a todos los nios.
Se podra indicar en nios con predisposicin a tener
Como imposibilidad de retraer el prepucio y de dejar infecciones urinarias (ITU), por ejemplo, los nios con
descubierto el glande. reflujo vesicoureteral, aunque nadie ha demostrado que
sea ventajoso frente a la limpieza del surco balanopre-
Como balonamiento del prepucio al orinar, al quedar pucial retrayendo el prepucio2.
retenida la orina.

Por dolor al tener una ereccin (adolescente). Parafimosis

Cul es el tratamiento? En prepucios fimticos, pero no Se produce al retraer un prepucio relativamente esten-
cicatrizales, relativamente complacientes cuando los tico sin dejarlo otra vez cubriendo el glande. El anillo del
intentas dilatar, la aplicacin de cremas de corticoeste- prepucio puede actuar como un torniquete, dando lugar
roides a baja concentracin cada 12 horas, sobre todo a la congestin venosa, edema en el glande y prepucio.
por las noches, proporciona elasticidad suficiente para
que, si se hacen retracciones progresivas y suaves, se La correccin de la parafimosis debe realizarse inmedia-
resuelva la estrechez. Los nios, con buen criterio, suelen tamente colocando el prepucio en su posicin anatmi-
rechazar que les dilaten el prepucio los padres. Con o ca normal. Esta maniobra de reduccin se puede hacer
sin corticoides, un nio a partir de los 3 aos y medio o en la camilla de Urgencias con lubricante urolgico. Hay
4 es capaz de retraerse el prepucio l solo. Es la mejor quien prefiere el bloqueo anestsico de la raz del pene
opcin, puesto que nunca se harn dao al hacerlo. o incluso la anestesia general. Se trata de aplicar lubri-
Cuando se recomiende hacer retracciones del prepucio cante, comprimir el pene cubrindolo con ambas manos
es muy importante hacer ver que el prepucio debe durante unos minutos para reducir el edema y empujar
dejarse siempre arriba, en situacin de no retraccin, el glande con el pulgar hacia la raz del pene a la vez que
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con el ndice y el dedo medio arrastras el prepucio en Tabla 1. Longitud del pene (cm) segn la edad
sentido apical hasta cubrir el glande.
Edad Media +/- DE Media -2,5 DE
RN a trmino 3,5 +/- 0,4 2,4
Frenillo corto
6 meses 3,9 +/- 0,8 1,9

El paciente suele consultar por presentar dolor en las 6-12 meses 4,3 +/- 0,8 2,3
erecciones. Puede producirse una rotura del frenillo en 1-2 aos 4,7 +/- 0,8 2,6
la masturbacin o primera relacin sexual y no suele ser
necesario suturarlo. 2-3 aos 5,1 +/- 0,9 2,9
3-4 aos 5,5 +/- 0,9 3,3
No hay una relacin entre el aspecto del frenillo y los
4-5 aos 5,7 +/- 0,9 3,5
sntomas que puede presentar el paciente: pacientes con
frenillos muy evidentes y fibrosos no refieren sntomas y 5-6 aos 6,0 +/- 0,9 3,8
otros, con frenillos mnimos si los tienen. Raramente es 6-7 aos 6,1 +/- 0,9 3,9
preciso hacer una seccin del mismo.
7-8 aos 6,2 +/- 0,9 3,7
8-9 aos 6,3 +/- 1,0 3,8
Incurvacin del pene
9-10 aos 6,3 +/- 1,0 3,8
Suele asociarse a hipospadias, pero puede ser un pene, 10-11 aos 6,4 +/- 1,1 3,7
generalmente de aspecto normal en estado flccido, que
Adulto 13,3 +/- 1,6 9,3
se incurva en ereccin. Una curvatura superior a 30
grados se considera clnicamente significativa y una supe-
rior a 60 grados puede dificultar un coito satisfactorio en Se debe diferenciar del pene enterrado que se trata de
la edad adulta. un pene cuyo eje y longitud son normales, pero est
cubierto y oculto por excesiva grasa a nivel suprapbico
Como solo se observa durante las erecciones, recomen- y abdominal.
damos a los padres o al nio si es mayor que hagan unas
fotografas en distintas proyecciones cuando tenga el
pene en ereccin. INCONTINENCIA URINARIA DIURNA

La edad de intervencin depender de la preocupacin


del chico. Hay que valorar que lo que nos planteamos es La incontinencia urinaria diurna de pequeas cantidades
que pueda hacer un coito sin dificultad. es un sntoma de disfuncin miccional muy frecuente y
puede resolverla el pediatra casi siempre. Adems de su
importancia por el estrs que supone para el nio3 es
Micropene importante porque puede ser el prembulo de la apari-
cin de infecciones urinarias (ITU), reflujo o dao renal...
El micropene es un pene con una configuracin normal
de al menos 2,5 desviaciones estndar (DE) por debajo La paciente tipo sera una nia de 5 aos o ms, que
de las medidas normales. Las dimensiones normales se presenta un cerco en la braga que le obliga a cambiarse
recogen en la Tabla 1, tomada de P. A. Lee, Consensus de braga 5 o 6 veces al da y que tiene malos hbitos
statement on management of intersex disorders. Internatio- miccionales: urgencia miccional, micciones rpidas, hbito
nal Consensus Conference on Intersex. retentivo y posturas anmalas (Fig. 2).
El pediatra ante los procesos ms frecuentes de Urologa peditrica 187

Figura 2. Vejiga inestable. Maniobras retentivas En los casos con un periodo previo de normalidad y
acompaados de sntomas compatibles (disuria o prurito
vulvar) hay que pensar en causas irritativas (vulvovagini-
tis). Es excepcional, pero puede darse el caso, que una
vejiga neurgena (mdula anclada, por ejemplo) se
manifieste con incontinencia urinaria como primer snto-
ma. En estos pacientes las lesiones dermatolgicas lum-
bosacras son habituales. Tambin es excepcional como
manifestacin de unas vlvulas uretrales de presentacin
tarda (sndrome de Down).

La incontinencia diurna es relativamente normal hasta El tratamiento es en la mayor parte de los casos una
los 5 aos. Afecta por igual a los dos sexos: un 8-10% de higiene miccional correcta y tratamiento del estrei-
los nios de ms de cinco aos tiene prdidas de orina miento. Cuando se identifica un problema orgnico, o
durante el da. Esta frecuencia va disminuyendo con la cuando el tratamiento inicial fracasa, es necesario derivar
edad: a los siete aos un 2-3% de los nios y un 3-4% de al urlogo.
las nias presentan episodios de incontinencia, y descien-
de por debajo de un 1% a partir de los doce aos4. Entre las normas que siempre debemos dar est elimi-
nar la cafena (estimulante y diurtico) y las bebidas
Las causas de incontinencia son variadas. La ms frecuen- carbonatadas y aconsejar una ingesta regular de lquidos
te es la vejiga hiperactiva (vejiga de contracciones no y tratamiento del estreimiento. La higiene genital debe
inhibidas o vejiga inestable), que es casi siempre un ser adecuada para evitar irritaciones evitando baos
retraso madurativo. Con pequeos volmenes de orina, prolongados, ropa interior de color, sinttica, etc. Se
el detrusor se contrae (el recin nacido puede orinar 16 aconseja que para orinar las nias se sienten con los pies
veces al da; despus esta frecuencia va disminuyendo). apoyados, la espalda recta (leve inclinacin hacia delan-
Esta inestabilidad vesical se asocia casi siempre a malos te) y que separen bien las piernas al orinar (a veces, la
hbitos miccionales, como consecuencia y, a veces, como forma ms efectiva de conseguirlo es hacer que la nia
causa: las micciones son rpidas, sin realizar un vaciamien- se siente mirando a la pared del vter mientras orina).
to completo, presenta urgencia miccional, la paciente En nios tambin sera aconsejable que orinen sentados
suele tener un hbito retentivo y hace posturas anma- (favorece la relajacin del suelo plvico). Se aconseja
las para evitar el escape tras la contraccin del detrusor orinar con frecuencia, cada 2-3 horas, y un mnimo de 5
(baila, se pone en cuclillas, se agacha, se comprime la veces al da: al levantarse, en los recreos, al salir del
vulva, se pinza el pene), dando tiempo as a que se colegio por la maana o al entrar por la tarde y al acos-
relaje el detrusor. tarse. Deben orinar sin prisa y despacio, hasta vaciar la
vejiga y pueden orinar silbando para favorecer la relaja-
El diagnstico se realiza mediante anamnesis, exploracin cin del perin o contar hasta 15 antes de levantarse
fsica (especialmente de los genitales, columna lumbosa- del inodoro5.
cra y de las extremidades inferiores para descartar una
uropata o neuropata) y un diario miccional (registro de Si no responden a este tratamiento, se puede realizar
las micciones, de los sntomas miccionales relacionados y tratamiento farmacolgico con anticolinrgicos o derivar
de la ingesta de lquidos). Las exploraciones complemen- a la consulta de urologa peditrica. La oxibutinina (Ditro-
tarias (incluido el examen urodinmico) no estn indica- pan) es uno de los ms empleados. Acta relajando la
das excepto en los pacientes que no responden al tra- vejiga, hacindola ms complaciente, e inhibiendo las
tamiento. contracciones del detrusor. Puede producir efectos
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secundarios como sequedad de piel, boca y ojos, dilata- Cuando es sintomtico, que no suele serlo, el paciente
cin de pupilas, estreimiento, cefalea, etc., pero solo en refiere sensacin de pesadez, que se agrava por la acti-
un 2% de los casos son lo suficientemente importantes vidad fsica. Lo ms frecuente es encontrarlo en un
como para tener que suspender la medicacin. La dosis examen mdico de rutina, pero puede presentarse como
de oxibutinina que se recomienda es: 5 mg dos veces al una inflamacin del escroto, clsicamente comparado
da en mayores de 5 aos. con una bolsa de gusanos.

El paciente debe ser examinado en decbito supino, y,


VARICOCELE sobre todo, de pie, con y sin maniobra de Valsalva. Valo-
raremos el tamao y la consistencia testicular y, en caso
El varicocele es una dilatacin varicosa de las venas del de ser visible, se observa en raz de escroto una tumo-
plexo pampiniforme, que drenan los testculos. Aunque racin blanda, no dolorosa, vermiculada, que se har ms
el varicocele es la anormalidad ms frecuente asociada evidente en bipedestacin y con la maniobra de Valsalva.
con infertilidad, ms de 80% de los varones con varico- La exploracin debe ser bilateral.
cele son frtiles6.
El diagnstico se debe confirmar con la ecografa
El mecanismo fisiopatolgico por el que el varicocele Doppler, tanto para descartar tumoraciones abdomi-
puede producir infertilidad no se sabe con certeza, nales, que pudieran ser causantes del varicocele (muy
aunque se han postulado varias causas potenciales. Y si raro), como para valorar ms objetivamente el tamao
hay dudas respecto a su etiologa tambin las hay sobre testicular y el dimetro de las venas dilatadas, as como
su repercusin en la fertilidad y sobre su tratamiento. el reflujo venoso intra- y extratesticular, con y sin
Si el objetivo principal del tratamiento del varicocele Valsalva9.
del adolescente es la preservacin de la fertilidad, no
hay suficiente evidencia de que la ciruga sea eficaz o La causa del varicocele es desconocida y respecto a las
necesaria. consecuencias, todo parece indicar que el varicocele
afecta a la calidad del semen: en los adultos la densidad
Se pueden encontrar varicoceles en el 6% de los nios y en los adolescentes, la movilidad.
de 10 aos y en el 15% de los de 13 aos de edad,
porcentaje probablemente igual que en adultos. En las Baazeem10 realiza un metanlisis de 22 publicaciones que
parejas infrtiles la incidencia de varicocele es del analizan la densidad de esperma en estudio prospectivo
30%6-8. antes y despus de la ciruga del varicocele. Aunque los
estudios son poco homogneos, en 15 de 22 estudios,
Clasificacin del varicocele: la mejora del semen es estadsticamente significativa con
el tratamiento (Fig. 3).
Varicocele subclnico o intratesticular: no palpable ni
Pero la utilidad real del tratamiento del varicocele en
visible, pero demostrable mediante ecografa
trminos de fertilidad sigue siendo objeto de debate11.
Doppler.
En una Gua de Prctica Clnica europea (NICE) se
Grado I: palpable solo en la maniobra de Valsalva. afirma que a los hombres no se les debe ofrecer la
ciruga de varicocele como una forma de tratamiento de
Grado II: palpable en reposo, pero no visible. fertilidad, ya que no mejora las tasas de embarazo12. En
Norteamrica (American Urological Association) se
Grado III: visible y palpable en reposo. afirma lo contrario: la reparacin del varicocele se debe
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Figura 3. Mejora de la concentracin de espermatozoides despus de la ciruga del varicocele (metanlisis)10

considerar si es clnicamente palpable y tiene parmetros PATOLOGA DE LA PERSISTENCIA DEL


anormales de semen13. CONDUCTO PERITONEO VAGINAL. HIDROCELES

Indicaremos ciruga segn la edad del paciente, grado La falta de obliteracin del conducto peritoneo-vaginal
del varicocele y tamao testicular. Indicaciones relativas (CPV) da lugar a distintos procesos de localizacin ingui-
para operar un varicocele son un teste con menor con- noescrotal como son: la hernia inguinal o inguinoescrotal,
sistencia, varicocele bilateral grado III, varicocele en un el hidrocele comunicante, el quiste del cordn y el
testculo nico, mala calidad del semen en un adolescen- hidrocele simple (Fig. 4).
te Tanner V (dos muestras de semen) y la presencia de
dolor/pesadez. Aunque las indicaciones para la interven- Existen varios tipos de hidrocele15,16. Entre los hidroceles
cin quirrgica son variables, en general se recomienda congnitos el ms frecuente en nios pequeos es el
la intervencin quirrgica si la diferencia de tamao hidrocele comunicante, pero tambin existe el hidrocele
testicular es mayor de un 20%, si el semen es anormal o simple. El hidrocele comunicante es ocasionado por la
si presenta sntomas14. Pasada la adolescencia se puede persistencia de un CPV permeable de fino calibre que
sentar la indicacin quirrgica en dependencia de la permite el paso de lquido peritoneal al escroto durante
calidad del semen del paciente. la bipedestacin o sedestacin. Se caracteriza porque el
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hidrocele aparece o aumenta de tamao a lo largo del CRIPTORQUIDIA


da y disminuye o desaparece tras el reposo nocturno. Por
el contrario, el hidrocele simple no experimenta cambios Se entiende por criptorquidia la detencin del proceso
de tamao a lo largo del da. Ambos transiluminan fcil- normal de descenso testicular desde la cavidad abdomi-
mente. Es frecuente en los primeros seis meses de edad, nal hasta la bolsa escrotal, lo que ha llevado a que en la
suele desaparecer espontneamente y muy rara vez prctica se entienda por teste criptrquido todo aquel
precisa tratamiento quirrgico, que no est indicado en que no se palpa en su lugar habitual, el escroto.
menores de 4 aos debido a la alta tasa de resolucin
espontnea. La criptorquidia se presenta aproximadamente en el 1%
de los recin nacidos (RN) a trmino. En los pretrmino,
especialmente aquellos de menos de 35 semanas de
Figura 4. Procesos de localizacin inguinoescrotal como gestacin, la incidencia es mayor, llegando a presentarse
consecuencia de la falta de obliteracin del conducto en un 60 a 70% de aquellos RN de menos de 1500 g.
peritoneo vaginal La criptorquidia es ms frecuente en el lado derecho,
60% del total; la izquierda est presente en cerca de un
25%, y la presentacin bilateral se da entre un 10 a 25%.
La incidencia familiar est cerca de un 10-15%.

El trmino criptorquidia se refiere al teste que no se


encuentra en escroto y que no es capaz de llegar a la
bolsa escrotal, incluso realizando maniobras para descen-
derlo. Puede que los testculos se encuentren en la lnea
de descenso o fuera de ella, por lo que se subdividen en:

Abdominal: el testculo no inici la fase inguinal. Por lo


general se encuentra cerca del anillo interno y no se
puede palpar.

Canalicular: se encuentra en el canal inguinal, pero es


de difcil palpacin por la musculatura que lo rodea.

El quiste de cordn es la persistencia de una pequea


Ectpico: es aquel teste que se encuentra fuera de la
parte del CPV lleno de lquido. Es una tumoracin lqui-
lnea de descenso habitual del testculo. Se cree que
da, que transilumina, mvil, no reductible, indolora, sin
se da por mala insercin del gubernaculum. Puede ser
variacin de volumen, que se localiza en el cordn
palpado en las regiones perineal, femoral y en la base
espermtico. Se produce por haberse ocluido el conduc-
del pene, entre otras. La ubicacin ms comn es
to peritoneo-vaginal por encima y por debajo del quiste.
cercana al anillo inguinal externo y la menos comn
Su evolucin natural es la desaparicin espontnea.
es en el escroto contralateral.

En el nio mayor preadolescente o adolescente existe Un teste retrctil no es un teste criptrquido. Es un


un hidrocele simple, no congnito, ocasionado por un testculo que oscila entre el escroto y el canal inguinal.
aumento de secrecin de la tnica vaginal. No sufren Tambin es llamado testculo en ascensor. De forma
cambios de tamao a lo largo del da. Los de pequeo normal existe el reflejo cremastrico, que no se presen-
tamao no precisan tratamiento quirrgico. ta al nacer, por lo que ese es el mejor momento para
El pediatra ante los procesos ms frecuentes de Urologa peditrica 191

examinar a un nio y evaluar realmente si presenta o no El tratamiento de la criptorquidia es quirrgico. Actual-


criptorquidia. Lo importante de este tipo de testculos es mente hay grupos de trabajo que recomiendan operar
que se logran descender manualmente a la bolsa escro- a los 6 meses de edad (nivel de evidencia 3), pero hay
tal, por lo que se espera que con el crecimiento del nio ms posibilidades de producir una atrofia testicular por
se mantengan finalmente en el escroto. Se debe vigilar el dao de los vasos testiculares, dao del conducto defe-
tamao y la simetra gonadal. rente, edema y hematoma del teste. Otros autores
recomiendan operar a los 24 meses, antes de que el
La exploracin del teste criptrquido debe hacerse con nio se haga su imagen corporal. En caso de tener una
el nio lo ms relajado posible, con las manos del exa- hernia inguinal concomitante se opera sin importar la
minador con una temperatura agradable, para no sobre edad del nio.
estimular el reflejo cremastrico. Lo primero que se
hace es observar las bolsas escrotales, ya que si se El tratamiento hormonal est en desuso. Muchos de los
encuentran poco desarrolladas es probable que sea casos que mejoran con este tratamiento son en realidad
debido a que no est habitualmente ocupada, es decir, testculos retrctiles, y de los que son criptrquidos que
porque el teste es criptrquido. Si las dos bolsas estn descienden con este tratamiento hay un 15% que vuel-
igual de desarrolladas, aunque no se encuentre el teste, ven a ascender.
lo ms probable es que se trate de un teste retrctil.
Despus se pone una mano en el pliegue inguinal, avan-
zando, exprimiendo suavemente el canal hasta sentir
el teste, el cual se toma con la otra mano desde el SNDROME ESCROTAL AGUDO
escroto intentando llegar lo ms caudal posible. Una vez
que se logra esto, se deja suavemente el teste hasta El escroto agudo se manifiesta por dolor escrotal de
donde lleg y se observa. S el teste se queda en la bolsa aparicin brusca con irradiacin ascendente inguinal,
unos instantes y luego vuelve al canal inguinal se trata tumefaccin escrotal y ocasionalmente nuseas y vmi-
de un teste retrctil, especialmente si su regreso se tos. En el nio pequeo tambin se puede manifestar
relaciona con algn estmulo, pero si por el contrario el nicamente por enrojecimiento del escroto. En el escro-
teste se devuelve apenas es liberado de la mano, se trata to agudo, hay que pensar en una torsin testicular hasta
de un testculo criptorqudico.
que se demuestre lo contrario18,19.

Existe controversia si las alteraciones que se observan


Las causas fundamentales son la torsin testicular, la
en la criptorquidia son previas al no descenso o son
orquidoepididimitis aguda y la torsin de los apndices
causadas por el no descenso, aunque, desde mi punto de
testiculares, que constituyen el 95% de los casos.
vista, todo apuntara que se tratara de un testculo anor-
mal, disgentico17. El paciente adulto operado de criptor-
quidia bilateral puede tener problemas de fertilidad. En El diagnstico se hace mediante anamnesis y estudio
la criptorquidia unilateral la fertilidad es casi igual que la eco-Doppler. La edad del paciente nos orientar hacia el
de la poblacin normal. diagnstico ms probable (Fig. 5). Es importante conocer
las horas de evolucin del cuadro, si el comienzo fue
El teste criptrquido tambin puede malignizarse. La brusco o insidioso, antecedente traumtico o no (poco
poblacin adulta normal tiene un riesgo de desarrollar valorable porque los nios tienen pequeos traumatis-
un cncer testicular de 0,0021% y en personas que han mos continuamente), sndrome miccional acompaante
tenido criptorquidia el riesgo es 10 veces mayor. La o fiebre, sintomatologa vagal acompaante y la existen-
degeneracin maligna se presenta a partir de la tercera cia de condiciones patolgicas previas, como hernia
dcada de la vida. inguinal o varicocele.
192 Actualizacin en Pediatra

Figura 5. Distribucin, segn la edad, de las principales La torsin testicular es una urgencia quirrgica. La posi-
causas de escroto agudo bilidad de recuperar un testculo torsionado en las pri-
meras 6 horas tras su inicio alcanza la prctica totalidad
(Fig. 6), y disminuye considerablemente despus, en
relacin directa con las horas de evolucin. La explora-
Torsin teste cin quirrgica despus de 24 horas de instaurado el
cuadro hace prcticamente inviable su recuperacin. Los
Epididimitis
Torsin hidtide

factores ms importantes para el dao testicular son,


adems del tiempo de torsin, el nmero de vueltas y el
0 5 10 15 grosor del cordn.

La torsin testicular intermitente se caracteriza por


Se recomienda iniciar la exploracin por el teste sano. En episodios de dolor escrotal agudo y de inicio y termina-
la torsin testicular encontraremos siempre el teste cin rpidas, que varan entre segundos y pocos minutos
ascendido. En todos los casos existe en mayor o menor en el 90% de los casos. El dolor se suele presentar rea-
grado de edema y enrojecimiento del hemiescroto afec- lizando ejercicio fsico o de noche y despierta al nio del
tado, dependiendo del tiempo de evolucin (Tabla 2). sueo. La exploracin clnica habitualmente es normal. El
Doppler habitualmente es normal. Se recomienda reali-
zar orquidopexia bilateral.
En la torsin testicular las pruebas complementarias
nunca deben demorar la intervencin y ante la duda se
debe explorar quirrgicamente el escroto. El sedimento Figura 6. Probabilidad de recuperar un testculo
urinario es poco til. En la torsin testicular es habitual- torsionado
mente normal, pero puede existir leucocituria hasta en
un 30 por ciento de los casos. El estudio eco-Doppler 80
testicular es la prueba ms importante: en las fases inicia- 70
60
les la exploracin es habitualmente normal. Presenta una
50
especificidad del 100% y una sensibilidad en torno al 80% 40
para el diagnstico de torsin testicular. Esta disminucin 30
de la sensibilidad se debe a que los actuales equipos son 20
capaces de detectar flujo en casos de torsin incompleta 10
0
o en las fases iniciales cuando existe perfusin residual. 6 12 18 24 36
Debe recordarse que puede detectarse incremento del
flujo testicular en los primeros momentos tras la detor-
sin debido a la hiperemia postisqumica.

Tabla 2. Sntomas de las causas ms frecuentes de sndrome escrotal agudo


Teste Teste Epiddimo Rubor/ No reflejo Comienzo
ascendido doloroso doloroso edema cremastrico
Torsin testicular 100% 100% 23% 38% 100% Brusco
Torsin de apndices Muy selectivo 50% Insidioso
Epididimitis 69% 97% 67% 14% Insidioso
El pediatra ante los procesos ms frecuentes de Urologa peditrica 193

Tabla 3. Causas menos frecuentes de escroto agudo


Fisiopatologa Etiologa
Infeccin escrotal Celulitis, absceso, gangrena de Fournier
Inflamacin escrotal Picadura de insectos, alergias, idioptico
Compresin vascular Hidrocele o hernia inguinal a tensin
Tumores Benignos o Malignos
Traumatismo Testicular o Escrotal
Vasculitis inflamatoria Prpura de Schnlein Henoch
Patologia intra-abdominal Hernia inguinal incarcerada

La torsin de los apndices testiculares es la segunda tado, y el tratamiento es analgsico-antiinflamatorio. El


causa de escroto agudo en la edad peditrica. La hidtide tratamiento antibitico no es necesario.
ssil de Morgagni es un resto mlleriano, presente en el
90% de los testculos. Su torsin es responsable del 90% Otras causas de testculo agudo se recogen en la
de las torsiones de los apndices. El paciente presentar Tabla 3.
dolor escrotal de inicio brusco y generalmente de menor
intensidad que en la torsin funicular. A la exploracin
fsica y tras las primeras horas de evolucin se podr ver BIBLIOGRAFA
por transiluminacin una mancha de aspecto azulado,
que es la hidtide necrtica. El eco-Doppler objetiva la 1. Gairdner D. The fate of the foreskin. A study of cir-
presencia de flujo intratesticular normal y el apndice cumcision. Br Med J. 1949;2:1433-7.
testicular torsionado. Ante un diagnstico claro, el trata-
miento ser conservador con analgesia y antiinflamato- 2. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
rios. La duda diagnstica obliga a la exploracin quirr- Infeccin del Tracto Urinario en la Poblacin Peditri-
gica escrotal. ca. Gua de Prctica Clnica sobre Infeccin del Tracto
Urinario en la Poblacin Peditrica. Plan de Calidad
La orquiepididimitis en nios es de etiologa vrica. Es para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
excepcional la orquitis por E. coli, de origen, y casi nunca Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Instituto Aragons
hay patologa urolgica subyacente. La patologa infeccio- de Ciencias de la Salud; 2011. Guas de Prctica
sa es la causa ms frecuente de escroto agudo en el Clnica en el SNS: I+CS No 2009/01. [Fecha de ac-
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crotales con un patrn heterogneo e incremento de la 3. Joinson C, Heron J, Gontard A; ALSPAC Study Team.
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Se debe hacer un estudio eco-Doppler escrotal, para
descartar una torsin. El cultivo de orina es negativo 4. Herndon CD, Joseph DB. Urinary incontinence.
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