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CUIDANDO DE QUEM CUIDA UMA EXPERINCIA DE SUPERVISO EM

ENFERMAGEM

Ana Cristina C. Figueiredo1

Cristina M. Loyola Miranda2
Marcus Andr Vieira3

(Publicado como VIEIRA, M. A. ; FIGUEIREDO, A. C. ; LOYOLA, C. . Cuidando de quem cuida: uma experincia
de superviso em enfermagem. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro, v. VI, n. 19, p. 37-53, 2000.)

Introduo da angstia e dos rituais

O hospital psiquitrico um continente ficcional, onde a hierarquia e a dureza das

relaes, dos papis e da disciplina, pr-existem, e independem do tipo de psiquiatria que
ali se quer realizar. Esta existncia prvia e independente inviabiliza, porque prescinde, de
qualquer acolhimento e serve de a-guarda de todo paciente. Podemos constatar estas
dificuldades na exasperao de auxiliares de enfermagem e de enfermeiras que trabalham
em contato direto com pacientes no hospcio e que tentam conter a agressividade e a
sexualidade atravs de uma escuta mais qualificada e pertinente s suas prticas
profissionais.
A possvel organizao pequena, porque o aparato de conteno o prprio estofo
das paredes da construo hospitalar e pressiona, com necessidades anteriores aos fatos,
como hiptese que existe para comprovar a tese, e mais cedo ou mais tarde, ser usado,
independente da singularidade dos sujeitos.
H demasiada pr-cauo, noes difusamente fortes de periculosidade que
expulsam o sujeito de seu lugar especfico para uma trilogia geral de perigo-medo-
conteno. Fica claro ento que na enfermagem psiquitrica precisamos trabalhar com uma
equipe de enfermagem preciosa, menos defendida, o que uma bela soluo mas tambm
um grande problema.
As enfermeiras esto repetidamente imersas em um alto nvel de tenso, stress e
ansiedade. difcil entender como podem tolerar tanta ansiedade e, de fato, elas no
podem. O abandono da profisso frequente e o absentesmo no trabalho ainda maior.
Costuma-se dizer que uma enfermeira e/ou aux. de enfermagem de cenrios hospitalares
especializados, do tipo emergncia ou Centro de Terapia Intensivo, Centro Cirrgico ou
psiquiatria, duram em torno de dez anos, profissionalmente falando. A incidncia de
doenas que exijam alguns dias de afastamento alta: hipertenso, diabetes, insnia, lpus
e obesidade.
importante entender a natureza desta ansiedade e as razes para a sua intensidade.
Vamos considerar ento as causas e os efeitos deste nvel de ansiedade no hospital. O
hospital interna e cuida de pessoas doentes que no podem ser cuidadas em suas prprias
casas. Esta a tarefa principal para a qual o hospital foi criado (ao menos do ponto de vista
social); a sua tarefa primria ou primeira. A responsabilidade maior para o atendimento

1
Psicanalista. Doutora em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ. Professora do Programa de Ps-Graduao em
Psiquiatria e Sade Mental do IPUB.
2
Professor Titular de Enfermagem Psiquitrica. Diretora de Enfermagem do IPUB. Pesquisadora do CNPQ.
3
Psicanalista. Doutor em Psicanlise pela Universidade de Paris VIII. Professor do Programa de Ps-
Graduao em Psiquiatria e Sade Mental do IPUB.
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desta primeira tarefa recai sobre o servio de enfermagem que deve providenciar cuidado
contnuo para os pacientes, dia e noite. este servio que suporta todo o impacto imediato
e concentrado derivado do cuidado dos pacientes.
As situaes de stress neste cuidado nos so familiares. As enfermeiras esto em
contato permanente com pessoas que esto doentes fisicamente ou com transtornos,
frequentemente, severos. A recuperao dos pacientes no certa e nem sempre ser
completa. No caso da enfermagem psiquitrica, porm, no existe uma bandeja contendo
cuba rim, pinas, pacotes de curativo, material esterilizado. No h feridas ou tapotagens,
ou seja, no h mediadores materiais, objetivos, para o cuidado de enfermagem e que
servem como anteparo para o impacto da ansiedade. O manuseio dos instrumentais
hospitalares, qualifica fatos reais, e produz efeitos simblicos ao registrar este tempo como
uma pausa-descanso psquico entre os contatos com o lado emocional do paciente, a
necessidade de disponibilidade interna e o acolhimento, necessrios para o relacionamento
teraputico com o paciente. No existindo estes momentos de pausa que tambm servem
para alguma elaborao do que foi vivido, a enfermeira fica permanentemente exposta s
demandas do paciente.
Alm disso, no nvel individual, a situao de trabalho provoca sentimentos fortes e
confusos nas enfermeiras: pena, compaixo e amor; culpa e ansiedade; averso e
ressentimento dos pacientes por provocarem estes sentimentos fortes; inveja do cuidado
dispensado a estes pacientes. trabalho envolve se ocupar de tarefas que, por padres
comuns, so desagradveis, provocam nojo e medo, mas tambm desejos e impulsos
erticos de difcil controle.
Neste contexto o posto de enfermagem torna-se uma ilha de tranquilidade possvel
(Rocha,1997); suas portas, meias-portas e mesas de trabalho operam como camuflagem
para as enfermeiras diante das necessidades de atendimento do paciente.
Engendram-se, de maneira anloga, estratgias coletivas de defesa no sentido de
auxiliar indivduos a evitar experincias de ansiedade, culpa, dvida e incerteza. Elas As
formas de funcionamento social da enfermagem dentro da Instituio Psiquitrica atendem
ao que est proposto pelo grupo social institucional em geral. So aquelas respostas que j
esto pr-entendidas e com significados compartilhados por todos, como quando se
responde a uma situao imprevista com a rpida busca de culpados, dissipando a
necessidade de anlises mais abrangentes e aprofundadas de cada situao.
Chamemos ao conjunto destas estratgias de um sistema social de defesa, para no
confundi-lo com o uso do termo defesa no campo propriamente psicanaltico. Este sistema
desenvolve-se atravs do tempo como resultado de uma interao secreta ou no dita e de
um acordo secreto, frequentemente inconsciente, entre os membros de uma organizao. A
estruturao social dos mecanismos de defesa tende a se tornar um aspecto da realidade
externa com a qual os membros da instituio, antigos e recm-chegados, precisam lidar ou
chegar a um acordo.
Ao longo da histria dos hospitais, os servios de enfermagem desenvolveram suas
defesas coletivas que se combinam, mas que, apenas como estratgia de discusso,
podemos indicar, em uma lista nada exaustiva, separadamente.
Uma boa parte delas avanam no sentido de esvaziar a relao enfermeira-paciente.
O ncleo da ansiedade para enfermeira reside na relao com o paciente. Quanto mais
prxima e concentrada a relao, mais a enfermeira estar exposta ao impacto da ansiedade.
Os servios de enfermagem tendem a proteger as enfermeiras diminuindo o contato delas
com o paciente. O trabalho dividido em tarefas o exemplo maior deste tipo de estratgia.
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Outra a despersonalizao e negao do significado de indivduo. Por exemplo, falar nos

pacientes no pelo nome mas pelo nmero do leito ou pela doena ou pela doena do rgo.
As enfermeiras desaprovam esta prtica mas ela persiste. H uma tica, inclusive, que
afirma que um paciente deve valer ou significar o mesmo que qualquer paciente. No
importa, para a enfermeira, de quem ela cuida ou de qual doena se trata.
Esta despersonalizao atinge no s o paciente como tambm a enfermeira.
Enfermeiras costumam encontrar muita dificuldade em expressar preferncias por tipos de
pacientes ou sobre cuidar de homens ou cuidar de mulheres. O uniforme das enfermeiras
um smbolo de uma uniformidade de comportamento e de interioridade; a enfermeira torna-
se um aglomerado de habilidades, sem individualidade; cada uma perfeitamente
intercambivel com outra com habilidades do mesmo nvel. Diferenas socialmente
permitidas entre enfermeiras esto restritas a poucas diferenas maiores, como insgnias e
cor do uniforme para marcar diferenas entre alunas, diplomadas e docentes por exemplo.
uma tentativa de criar identidades operacionais entre todas as enfermeiras. Isto leva a
entender que decises, dvidas e privilgios so designadas para categorias de pessoas e
no para indivduos de acordo com suas capacidades pessoais e necessidades. Isto ajuda a
eliminar o medo e decises difceis.
Outra estratgia o distanciamento emocional. Para todas as profisses que
trabalham com pessoas ensinado o desenvolvimento do adequado distanciamento
profissional: controlar as sensaes, conter envolvimento excessivo, evitar identificaes
perturbadoras, manter independncia profissional contra a manipulao e demandas de
comportamento no profissional. A reduo da possibilidade de trabalhar com o que
distingue o indivduo e o individual auxilia o distanciamento porque minimiza a interao:
uma boa enfermeira no se incomoda em ser remanejada. A boa enfermeira est
disposta e apta a mudar de enfermaria para enfermaria, de hospital para hospital sempre que
for preciso (supe-se que uma enfermeira que treinar estes remanejamentos na prtica ter
aprendido, emocionalmente, a viver o distanciamento psicolgico). O sofrimento e a
angstia de romper relacionamentos interpessoais e a importncia de relacionamentos
estveis so continuamente negados pelo sistema.
Eliminar decises pelo ritual de tarefas mais uma estratgia de defesa. Tomar uma
deciso implica em fazer uma escolha entre diferentes possibilidades de curso da ao e se
comprometer com uma delas, tendo sido feita a escolha na ausncia de informao fatual
completa sobre os efeitos da escolha. Se os fatos fossem completamente conhecidos,
nenhuma deciso necessitaria ser tomada pois o prprio curso da ao seria auto-evidente.
Todas as decises cursam com alguma incertitude com respeito ao resultado e,
consequentemente, cursam com conflito e ansiedade at que o resultado seja conhecido.
Sero agudas, se envolverem o tratamento e o bem estar do paciente. Para poupar as
enfermeiras o servio tende a minimizar o nmero e a variedade das decises que precisam
ser tomadas. Por exemplo, as estudantes de enfermagem so orientadas a executar uma lista
de cuidados de uma forma que relembraria o desempenho de um ritual; orientaes precisas
so dadas para cada detalhe, algumas pouco objetivas ou at mesmo desnecessrias. Se
existem duas maneiras de arrumar uma cama, uma escolhida e sempre repetida- ensinar e
inculcar um cunho ritualstico nas prticas ao mesmo tempo que automatizada, cada
tarefa ganha uma importncia desmedida, mesmo aquelas que poderiam ser realizadas por
leigos. No mesmo sentido, busca-se reduzir o peso da responsabilidade nas decises atravs
de checagens e rechecagens. Sempre que possvel envolve-se outras enfermeiras-chefes
checando a ao partilhando-se assim o peso de deciso e de ato em uma tarefa.
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Finalmente, assim como existe diluio e distribuio coletiva da responsabilidade,

existe tambm uma distribuio da culpa. A sobrecarga de responsabilidade no trabalho
difcil de suportar e as enfermeiras convertem parte do conflito intra-psquico em conflito
interpessoal. Elas frequentemente lamentam-se de que as outras enfermeiras so
irresponsveis comportando-se descuidadamente e impulsivamente, geralmente referindo-
se a grupo de enfermeiras e em uma hierarquia inferior que, em consequncia, precisam ser
supervisionadas e disciplinadas sem cessar. As enfermeiras queixam-se de serem chamadas
a ateno pelo erro dos outros enquanto nenhum esforo feito para encontrar o real
culpado. Segundo as palavras de uma enfermeira: quando h um erro voc tem que
repreender algum mesmo que no se saiba quem tenha sido o culpado.
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Como vemos, trata-se se um terreno solidamente pavimentado com comportamentos
quase inamovveis. de se supor que ao menos em alguns momentos, uma equipe deve ser
capaz de tolerar um mnimo de ansiedade de modo a estabelecer uma conduta distinta das
padronizadas, uma vez que o trato com pacientes, psicticos por exemplo, requer muitas
vezes um pouco de inveno.
Nem sempre uma reflexo aprofundada sobre esta prtica assistencial, que
convocaria os atores em questo a operar no cotidiano de maneira diferenciada, vai
produzir o efeito esperado. Um dos desfechos possveis que este tipo de questionamento,
da prtica profissional e do papel profissional individual, aumente incontrolavelmente a
ansiedade, levando o profissional a desistir: voltando rapidamente acomodar as
situaes, sndrome de burnt out, ao absentesmo.
Uma outra possibilidade criar-se um espao onde estas novas questes suscitadas
possam ser elaboradas de modo a ressignificar a prtica assistencial, operar mudanas
conceituais e melhorar a prtica profissional em um ambiente propcio.

De uma experincia de superviso

No Instituto de Psiquiatria-IPUB, algumas alteraes foram realizadas na

organizao do servio de enfermagem, a partir do ano de 1994. Mudamos a escala do
planto que era de 24h por 120h para 12h por 60h ou diaristas; retiramos o uso do uniforme
branco; institumos o descanso noturno em grupos (de forma que sempre fique ao menos
um acordado) e em local digno e conhecido por todos; o cuidado de enfermagem passou a
ser integral e no por tarefas, havendo um quadro que distribui a responsabilidade sobre o
cuidado aos pacientes entre os membros da equipe; anotao de enfermagem com
verificao de sinais vitais a cada 12 horas, no mnimo; passagem de planto de
enfermagem, entre outras. O que vale relevar que, apesar dos benefcios indicutveis
destas alteraes, dentro de certos limites, as enfermeiras ficaram mais de frente com as
demandas dos pacientes e logo comeou a aumentar o absentesmo e o recrudescimento de
quadros clnicos entre elas. Decidimos ento que era necessrio oferecer algum tipo de
apoio, no caso uma atividade de superviso, para auxiliar um novo trabalho de enfermagem
que passava a se apresentar.
Buscvamos uma superviso de carter diferente da superviso conhecida na
enfermagem que, tradicionalmente, caracterizou-se como uma enfermeira-ponto-
ambulante, que percorre o hospital, assinalando faltas e frequncias na escala de servio e
promovendo remanejamentos de setor para setor (com a figura - tipo da ento chamada
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enfermeira 0.N.- onde necessrio. Esta enfermeira, alocada, durante o planto, onde
houver faltas na equipe de enfermagem, em servios que podem variar de centro cirrgico a
emergncia) (ROCHA, 1994, p.29). Buscvamos um espao em que a discusso sobre as
relaes interpessoais, com base na teoria psicanaltica, pudesse contribuir para uma maior
mobilidade subjetiva do corpo de enfermagem.
Iniciou-se em 1997 a atividade de superviso de enfermagem, com periodicidade
semanal e durao de aproximadamente duas horas, com a presena dos profs. Cristina
Loyola, Ana Cristina Figueiredo e Marcus Andr Vieira. O grupo de enfermeiras rene-se
para discutir os casos de pacientes considerados de difcil manejo pelas enfermeiras,
elaborando uma escuta qualificada para a fala do paciente psictico. H uma estratgia
explcita de mudar o olhar da enfermeira sobre o doente mental, na medida em que o
sujeito que se apresenta atravs de sua fala e no mais um conceito diagnstico. Estes
encontros semanais se caracterizam tambm como um grupo de discusso sobre o trabalho
da enfermeira psiquiatra e sobre seu ofcio.
Foi somente aps um perodo relativamente longo de experincia que nos
consideramos aptos a objetivar o trabalho. S iniciamos o registro das supervises em
novembro de 1999 e apresentamos aqui extratos das dez primeiras reunies. Acreditamos
porm, com base na experincia acumulada no perodo, que com os dados abaixo estamos
ilustrando de maneira representativa o que apresentou-se ao longo destes trs anos de
trabalho.
Iniciamos o registro das supervises, a partir da seguinte orientao: data, hora,
incio e trmino, nmero e qualificao dos participantes, queixa ou demanda explcita da
enfermeira para a seleo do caso, o que o paciente diz sobre si e o que os outros dizem
sobre ele, impresses de quem fez o registro sobre o caso do paciente e sobre a relatora do
caso, encaminhamento dado pela superviso para o manejo da situao. As sesses de
Superviso de Enfermagem so coordenadas por trs docentes do IPUB (uma enfermeira
psiquiatra e dois psicanalistas) e tem participao aberta a todas as enfermeiras, auxiliares e
tcnicos de enfermagem do IPUB, aos alunos de ps-graduao e de graduao em
enfermagem e, eventualmente, a outros convidados de participao mais casual como
mdicos-residentes ou alunos do Curso de Especializao em Psiquiatria, assistentes
sociais, psiclogos e profissionais de outras instituies. Elas registraram, em mdia, a
presena de dois coordenadores docentes, um enfermeiro e um psicanalista.
A partir de maro deste ano, a Sesso de Superviso passou a compor o contedo
terico-prtico de uma disciplina eletiva do Programa de Ps-graduao da Escola de
Enfermagem Anna Nery, observando-se um aumento de alunos da Ps na frequncia s
reunies. A populao alvo composta, preferencialmente, pelas alunas da Ps-graduao e
pelas enfermeiras dos servios do IPUB, devendo o pessoal de enfermagem de nvel mdio
participar, apenas, se estiver garantida a continuidade da assistncia de enfermagem aos
pacientes internados.
A anlise preliminar destes dados empricos aponta questes interessantes. Vejamos
alguns temas recorrentes.

1. A relao por vezes conflituosa, de embate real, com os profissionais mdicos

Queixas de atitudes no cuidadosas ou pouco acuradas, para com a gravidade de
intercorrncias clnicas nos pacientes.-... sensao de impotncia diante do quadro. Tem
um cncer no seio-neoplasia estgio IV. H meses que o mdico s registra conduta
mantida
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Preocupao quanto aos pacientes que esto vivenciando a primeira internao

hospitalar. H um certo temor, um receio protetor por parte da equipe de enfermagem, de
que esta primeira experincia no seja dimensionada com o rigor necessrio pelo mdico
assistente. Neste sentido, a necessidade de internao hospitalar avaliada pelas
enfermeiras como um episdio devastador na vida do paciente, cuja ocorrncia vai atuar
como fator de risco para futuras internaes: -o paciente nunca teve internao. Precisa
de uma melhor avaliao da equipe de enfermagem e mdica, para que no fique perdido
na enfermaria, crnico como os outros. -Ela passa desapercebida e eu acho que o
caso muito grave.
O eletrochoque ou eletroconvulsoterapia (ECT) tambm citado como uma
estratgia de cuidado mdico que alguns membros da equipe de enfermagem se esforam
para evitar, por no verem neste tratamento um benefcio claro para alguns pacientes: -
Tenho medo que ela seja submetida a sesses de eletroconvulsoterapia
De forma inequvoca, as enfermeiras apresentam o caso do paciente de maneira
fortemente orientada para o diagnstico mdico, basicamente descrito no CID-10 (Cdigo
Internacional de Doenas, dcima verso) ou no DSM-IV(Diagnosis System Medical,
fourth version). Esta discusso, sobre a exata classificao do caso, se distrbio neurtico,
parania, esquizofrenia ou distrbio do humor, alm das crticas frequentes inadequao
da medicao prescrita, preencheu quase a metade do tempo disponvel para a superviso,
provocando discordncias fortes, calorosamente defendidas e atacadas. As questes sobre
sintomas presentes, a assistncia prestada, a relao profissional com familiares e paciente
que foram debatidas, gravitaram em torno das possibilidades do diagnstico mdico: A
paciente apresenta um quadro de labilidade de humor, esquizofrenia paranide
transtorno bipolar. Faz uso atualmente de haloperidol-10 mg, carboltio-300 mg e
akineton
A estrutura psictica(2/13), a mania(2/13), a desorientao e delrios apresentados
pelos pacientes(1/13), a parania(1/13) e a depresso(1/13), foram debatidas pelos
participantes das Supervises com uma certa preocupao por estarem interligando os fatos
e os sintomas ao diagnstico mdico-psiquitrico. Entretanto, em duas sesses, foi possvel
constatar que a principal inquietao referia-se ansiedade da equipe de enfermagem em
ter que conviver com a indiferena do aluno, residente de medicina, e do mdico
supervisor, diante de graves situaes clnicas dos pacientes:-Um milho de hemcias e
21% de hematcrito, chama o mdico assistente ,e ele no vem. A paciente tem 85 anos.

2. Sentimento de impotncia
Outro relato frequente, aparece na inquietao da equipe de enfermagem em
manejar alguns quadros clnicos que se expressam de forma singular e que demandam um
cuidado que no consegue ser previsto (2/13), onde no h planejamento possvel ou
mesmo experincia que possa ser repetida: -a gente no aguenta mais este desnimo.
Todo dia, de manh ele est bem, e tarde, mal.
A outra vertente evidenciada no relato das enfermeiras, so as emoes vivenciadas
ao cuidar dos doentes, como uma dificuldade de vivncia psquica da situao: -Meu
filho teve este problema (dificuldade para evacuar) aos trs anos. -Como a gente, da
enfermagem, lida com esta vontade de matar um paciente ... que eu tenho que cuidar? -
A angstia e o choro constante da paciente me consomem, muito desgastante -O pai
disse que ela foi criada para no confiar em ningum. No conseguimos manter um
relacionamento teraputico -A lucidez dela (a paciente) me deixa atnita.
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Durante as Supervises foi possvel observar diferentes expresses de sentimentos

das enfermeiras em relao aos casos apresentados. Notamos que existe uma forte
preocupao da equipe de enfermagem relativa ao esclarecimento do diagnstico mdico-
psiquitrico dos pacientes para que, a partir deste conhecimento, seja possvel prestar uma
assistncia efetiva, do ponto de vista do tratamento. Melhor dizendo, a partir do diagnstico
mdico, poder propor uma interveno de enfermagem no processo da doena mental.
Alguns relatores demonstraram dificuldades e grande sofrimento diante da indiferena da
equipe mdica com os problemas clnicos dos pacientes. Esta impotncia tambm
cristaliza-se, ou melhor, torna-se material atravs de uma sensao desagradvel de
inrcia, ou seja, apesar de todo o esforo da equipe, no h uma melhora aparente na
evoluo do quadro do paciente:-Por ser uma paciente antiga, h uma sensao de
impotncia e preocupao com o futuro.

3. Discurso incorporado, Falas dos pacientes incorporadas ao discurso do enfermeiro

Neste registro das Sesses de Superviso analisamos tambm aquilo que os
pacientes, considerados de difcil manejo, dizem sobre si. Encontramos depoimentos que
inscrevem pensamentos delirantes: -Tenho um problema srio, tenho o diabo no corpo -
...tenho medo do porquinho morrer. (a paciente se dizia ser um porquinho) -No
poso vir no escuro, pode ter um assassino...
Os pacientes relatam certas dificuldades para lidar com alguns fatos da vida real, do
cotidiano, que no so, necessariamente, sintomas de doena mental, mas dificuldades de
funcionamento social anterior ao desencadear da doena, ou disabilities decorrentes do
handcap da prpria doena mental: -Sempre quis colocar a mo onde no alcanava.
Pouco, para mim lixo.
H tambm a dificuldade em lidar com a carga de sofrimento decorrente dos
sintomas da doena (4 em 13), uma dor do indizvel, o que s vezes aparece em relato
pungente: -...no aguento mais essa depresso, voc tem que me ajudar.
A auto-depreciao, a baixa auto-estima e a sensao de desvalia, decorrentes destas
emoes foram destacadas pelos pacientes(3 em 13): -No tenho vontade de fazer nada.
-...me sinto um lixo.
A surpresa em perceber que so capazes de produzir emoo no outro, de que a
grande-enfermeira, detentora de muitos poderes na organizao da instituio hospitalar,
dona das minsculas e definitivas autorizaes de ir-e-vir tambm pode sofrer os efeitos da
manipulao: -como voc to grande e eu consigo tirar voc do srio? (paciente
referindo-se a uma enfermeira que muito alta e forte) -Eu vou tirar todo mundo do
srio!
Ao apresentarem a sua fala sobre os pacientes, e os destaques que os constituam em
casos considerados difceis, foi possvel agrupar algumas caractersticas mais frequentes,
dentro dos casos clnicos apresentados. Alguns relacionavam-se sexualidade(5 em 13): -
O paciente tem vontade de matar a me com uma faca, pois sonha estar tendo relaes
sexuais com ela. -O paciente citava a professora de teatro como uma me, mas de
forma erotizada.
Registramos tambm relatos de pacientes com quadro de confuso e desorientao
(4/13): - A paciente acredita que a famlia do marido a persegue. Foi internada por
amea-los com uma faca. -Paciente confusa e desorientada, costumava andar nua
na rua.
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A angstia tambm foi um marco em alguns depoimentos(2/13) : -Paciente sentia

medo de tomar banho, estava triste, queria se suicidar. Internou com quadro de
depresso. Quadro depressivo, poliqueixosa, choro constante, ansiedade, angstia,
sem respostas aos ensaios teraputicos.
A heteroagressividade foram mencionadas em apenas um relato: -A paciente urina
no ralo, evacua no saco plstico, no joga o lixo fora, s come na frente de quem confia,
deixa a torneira aberta.
Observamos, que a idealizao suicida e a angstia(4/13) apresentaram-se com
frequncia em alguns casos:-O paciente apresenta delrios persecutrios e ideao
suicida para aliviar a angstia

4. Sentimentos compartilhados
A contratransferncia revela - se na irritao incontida e na comparao de situaes
profissionais com experincias de vida pessoal: -Ele para mim assexuado, ainda mais
com aquele monte de plos no peito, detesto homem peludo.
possvel perceber o medo que a agressividade do paciente desperta, no s no
relator, mas em toda a equipe. O grupo divide-se em dois times, um lado que bate, e um
lado que apanha. Estes times, passam a substituir, de imediato, o lugar do indivduo
doente (e que por isso, s vezes bate) e o lugar da equipe tcnica, que deveria cuidar do
doente, mas que, nem por isso, deveria apanhar: -Agressividade sem causa aparente e
sem avisar nada. A equipe tem medo dele, os pacientes e a famlia tambm.
A enfermagem registra com certa culpa, o descaso de todos(mdicos, enfermeiros e
auxiliares) com uma paciente com quadro clnico grave. A relatora demonstra indignao
pelo pouco caso, desleixo no cuidado e a falta de exame fsico. Ela tem um cncer no
seio, e no se faz nada.
A preocupao com o quadro de clnica mdica demonstrada atravs de um
paradoxo, pois esta preocupao torna-se diminuda frente a um quadro psiquitrico
complexo e no explorado: -Trouxe o caso pelos picos hipertensivos. A paciente
apresenta quadro de depresso, angstia, ideao suicida, delrios persecutrios.

Discusso

Podemos descrever algumas orientaes prticas da superviso:

. O encaminhamento clnico foi sugerido em alguns casos, como por exemplo, a
transferncia do paciente para um hospital clnico especializado, o oferecimento de um
suporte nutricional adequado e a diminuio de alguns fatores causadores de hipertenso
arterial, como a atenuao da angstia. Outra sugesto, refere-se possibilidade de
diminuio da ansiedade do paciente, principalmente nos transtornos obsessivos,
proporcionando um espao para que o paciente possa reproduzir seus rituais atenuadores de
ansiedade, diminuindo a disciplina e a suposta ordem que organiza o trabalho das
enfermeiras e a instituio hospitalar.
. Houve alguns encaminhamentos de proporcionar um certo rodzio entre os
membros da equipe de enfermagem para os casos de pacientes de manejo difcil, que
exigem alta demanda de cuidados, acompanhamento psquico, orientando os profissionais
para que no aumentem o contedo delirante dos pacientes. E fazer valer as regras da
instituio, evitando assim a alta a termo. Em um caso foi proposta a criao de um
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atendimento especfico para o familiar, e em outro, foi sugerida a preparao de uma

paciente para ser encaminhada residncia teraputica. Em vrias situaes foi reafirmada
a necessidade de criar um lugar de escuta nico, ou seja de selecionar-se um enfermeiro,
que j possusse vnculo ou transferncia para com o paciente de modo que a fala do
paciente pudesse ser direcionada para uma mesma pessoa, que pudesse escut-lo mais,
faz-lo falar mais de si e, quando for o caso, sobre si, evitando uma disperso deste
endereamento de si, que pode terminar em uma fala esvaziada, um bl-bl-bl.
. Algumas vezes discutiu-se a possibilidade de aprender, e crescer profissionalmente
com as sensaes de impotncia vivenciadas pela equipe de enfermagem. Ou seja, diante de
situaes extremas, onde o que havia era fazer nada (que diferente de nada fazer), uma
vez que haviam-se esgotado as possibilidades de produzir efeitos, ficou claro que a
discusso deste fazer nada, j implicava em efeito de aprendizado. O que havia sido
discutido, compartilhado e vivenciado no prprio grupo, as fronteiras, inclusive, de nossos
desejos e nossas possibilidades de ao, quando compartilhadas em uma discusso em
grupo, so intrinsecamente produtoras de alguma condio de aprendizado.

Entretanto, para alm destes encaminhamentos, o trabalho destacou elementos

essenciais e recorrentes da superviso que respondem aos quatro pontos destacados acima.

1. Verificamos uma mudana evidente na demanda dos enfermeiros superviso.

Deixou de ser, livre-me deste peso e passou a ser, o que podemos fazer?
A justificativa de demanda das enfermeiras, ao trazer um caso clnico para discusso
na Superviso, apresenta duas vertentes evidenciadas. Uma delas (6 casos em 13 sesses de
superviso), releva o interesse maior para com a qualidade do cuidado de enfermagem
psiquitrica, na perspectiva do exerccio profissional. As enfermeiras esto apreensivas com
a qualidade da assistncia prestada ao doente mental, a includa, tambm, a assistncia de
enfermagem. Entretanto, sabemos que cuidar bem em psiquiatria, e tambm em outras
especialidades de enfermagem, mais do que um ato, uma atitude. Representa uma
atitude de ocupao, preocupao, de responsabilidade e de envolvimento afetivo com o
outro. Implica em uma comprometimento com o bem estar do outro, um compromisso tico
de responsabilidade, de uma tica do bem. uma fonte que gera muitos outros atos, cujo
desempenho poder estar a cargo de diversos profissionais conformando um campo de
convivncias no qual pode-se encontrar facilidades e tambm alguns obstculos.
As reunies de Superviso de Enfermagem so organizadas pela coordenadora da
Superviso e da disciplina, que define quem sero os relatores que apresentaro os casos no
ms. A cada semana levado um caso sesso, escolhido e apresentado pelo relator. A
opo pelo caso especfico de um paciente traz consigo uma inquietao maior do relator, e,
s vezes, de toda a equipe. Foi possvel observar que a escolha dos casos apresentados teve,
como principal enfoque, a preocupao da enfermeira com o cuidado, contrariamente s
questes que se apresentaram como importantes no incio do trabalho, relacionadas com
sentimentos de exausto ou de irritao excessiva com determinado trao do caso ou do
atendimento do caso.

2. Da impotncia novela do sujeito

Os encaminhamentos feitos pelos coordenadores e demais participantes da Sesso
de Superviso de Enfermagem apontaram, antes de tudo, para a necessidade de uma
investigao mais ampla e profunda da histria pessoal e familiar, pregressa e atual do
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paciente, buscando relevar os vnculos afetivos, as figuras de pai e de me com as quais o

paciente conviveu, e sobretudo, conhecer o funcionamento social do paciente antes do
surto, e se aproximar de alguns fatores que possam ter sido desencadeadores da doena
atual.
Este efeito de mudana da demanda vai de par com uma valorizao do trabalho:
no mais obedincia inteligente ao saber mdico mas sentinela dos cuidados outros
essenciais ao paciente que escapam ao campo do saber cientfico. As queixas aos mdicos
puderam, no mais das vezes serem objetivadas como indicao de uma zona obscura que
necessariamente escapa ao trabalho mdico e qual os enfermeiros esto confrontados
diretamente. A partir da pde-se descobrir que a impotncia s faz sentido no plano em
que preciso saber para curar e que neste plano o saber fica reservado ao mdico, donde a
impotncia.
No momento em que se busca constituir um lugar para a histria subjetiva, sempre
h o que fazer. Desta forma, a noo de sujeito, nos moldes lacanianos, no como
superpondo-se integralmente ao indivduo, muitas vezes indivduo da doena, mas como
escapando apreenso completa, como aquele resduo que no se totaliza pelas explicaes
patolgicas, aquela particularidade que resiste, etc. Esta noo de sujeito foi muito til para
que os enfermeiros percebessem que h sempre o trabalho de se buscar reconstituir o que
viemos a denominar a novela do sujeito. Mesmo que no so mais capazes de enunciar
um discurso coerente sobre quem so, e que no tem familiares para trazer a narrativa de
sua histria, que os constituiria como indivduos. Para estes sujeitos administra-se o
tratamento assubjetivo medicamentoso. Nos casos em que este tratamento no funciona
fica-se a esperar. Mesmo nestes casos pode-se buscar reconstituir com as runas de uma
histria uma novela que permite que o copro de enfermagem se relaciona diferentemente
como paciente e mesmo descubra, invente, a partir da, solues para seu futuro.

3. Sentimentos imbricados
Muitas vezes os profissionais de enfermagem confundem a realidade do paciente
com a sua prpria vida. MENZIES in PITTA (1990, p.61), refere que a situao de trabalho
suscita sentimentos muitos fortes e contraditrios na enfermeira: piedade, compaixo e
amor, culpa e ansiedade, dio e ressentimento contra os pacientes que fazem emergir esses
sentimentos fortes, inclusive inveja ao cuidado oferecido ao paciente. Os sentimentos
aflorados trazem uma carga desordenada que vai interferir na relao enfermeiro-paciente.
Frequentemente essas sensaes despertam raiva, hostilidade, pesar e um afeto irreal, ou
seja, gerado por uma outra pessoa que no o paciente. Num contexto geral, as queixas
levadas Superviso, expressam claramente as dificuldades e preocupaes da enfermagem
em cuidar no mbito psiquitrico, tendo sempre a melhora do paciente como discusso
prioritria.
A doena psiquitrica geralmente altera as vrias percepes da pessoa diante de si
prprio, dos outros e do mundo. A partir do aparecimento da doena, o paciente sofre
grandes dificuldades em aceitar que est doente. A famlia, por outro lado, duvida da
veracidade dos sintomas, acreditando que estes so frutos de fingimento com o intuito de
chamar a ateno. Essa situao faz com que o incio do tratamento seja adiado e que as
relaes interpessoais se tornem prejudicadas. Todo comportamento tem um significado e
pode geralmente ser compreendido. Atravs do comportamento, como pelas palavras, os
pacientes expressam suas necessidades fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais. (KYES,
1985, p.06). difcil para a sociedade compreender que os pensamentos por mais absurdos
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que sejam so reais para o paciente, e suas atitudes, mesmo inadequadas fazem sentido para
o doente mental. Os momentos de lucidez tambm so enfrentados com dificuldade, pois
evidenciam as questes problemticas da sua vida, como conflitos familiares, sociais,
espirituais, decepes amorosas e outros. Esses fatores, em geral, desencadeiam a
internao que representa um marco na vida da pessoa, excluindo-a e isolando-a da
sociedade. O paciente passa a ser estigmatizado e a sofrer com o preconceito gerado por
toda a comunidade. Diante da incompreenso da doena e da impotncia para resolver seus
problemas, o paciente se v dependente do cuidador, sentindo-se diminudo. Frente
circunstncia de ser apenas mais um dentro de uma instituio, alguns pacientes utilizam-se
de certas estratgias para se destacar e direcionar a ateno dos cuidadores para eles.
Muitos, promovem desentendimentos entre os outros pacientes e, s vezes, at entre os
profissionais. Tentam sempre ter o domnio situao e manipular os outros. O fato de se
sentir manipulado, causa aborrecimento na equipe de enfermagem, prejudicando a
assistncia prestada.
Conforme FRAGA (1993, p.86), os profissionais de enfermagem demonstram
preferir cuidar de pacientes desorientados porque estes, em geral, no reclamam, no
conseguem sustentar argumentos quanto s prprias necessidades e direitos, e obedecem
mais facilmente s determinaes que lhes so apresentadas. Alguns comportamentos
expressos pelos pacientes so avaliados como de difcil manejo pelas enfermeiras e ficaram
registrados nas supervises: a heteroagressividade, que desperta no cuidador, mesmo que
involuntariamente, o sentimento de medo e, s vezes, at raiva; a confuso e a
desorientao que requerem maior ateno da equipe diante dos danos que estas pessoas
podem sofrer ou causar aos outros; o comportamento regredido foi mencionado como um
fator preocupante pois aponta para a gravidade do caso; a angstia do paciente que desperta
um sofrimento tanto naquele que cuida quanto nos outros pacientes que tentam ajudar e
finalmente a sexualidade exacerbada que citada como um obstculo a mais a ser vencido,
pois dificulta a aproximao do enfermeiro ao paciente inibindo, s vezes, a necessidade de
tocar o paciente. PITTA (1990, p.64) afirma, que os pacientes, tal como as enfermeiras,
experimentam fortes sentimentos libidinosos e erticos, estimulados pelos cuidados de
enfermagem, e s vezes se comportam de maneira a aumentar as dificuldades das
enfermeiras, por exemplo, atravs da exposio fsica desnecessria.
Hoje, a enfermagem considerada um ofcio que possui uma grande rea de ao e
uma autonomia no seu exerccio profissional. Sendo assim, suas atividades independem
totalmente do diagnstico mdico, principalmente na psiquiatria, onde as relaes de
confiana, a prpria transferncia, a cumplicidade, se fazem mais presentes ou atuantes do
que a administrao de medicamentos. Nos casos apresentados na Superviso, as
discusses inicialmente tendiam para o diagnstico mdico. Os participantes da Superviso
apresentaram uma inclinao para discutir os sintomas apresentados pelos pacientes,
sempre balizados para chegar ao diagnstico mdico da doena. Havia uma crena quase
que generalizada entre as enfermeiras de que o diagnstico mdico-psiquitrico era o
elemento decisivo no cuidado de enfermagem a ser prestado. Poucas vezes se relacionou o
comportamento doentio do paciente como tendo sido resultado da doena, mas associado
tambm sua interao com o ambiente hospitalar ( ROCHA, 1994:16).
Controlar os prprios sentimentos, ao mesmo tempo em que se lida com os
sentimentos de um paciente, nem sempre uma tarefa fcil. Isso pode provocar um conflito
com o desejo da enfermeira de ser til, o que ela pode no entender (KYES, 1985, p.07).
Frequentemente a enfermeira sente-se angustiada por ter que conviver com uma dor que
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no concreta(visvel no corpo), e que expressa o sofrimento do outro. A situao pode se

complicar quando as dificuldades emocionais pessoais da enfermeira se tocam, ou se
chocam, com aquelas dos pacientes, compondo a um campo confuso, tenso, e fadado ao
fracasso, do ponto de vista teraputico. preciso ressaltar, entretanto, que, mesmo com
todas as dificuldades apontadas, as enfermeiras mostraram-se sempre preocupadas com os
pacientes, com a qualidade da assistncia prestada, e buscavam, na Superviso, a
possibilidade de um melhor entendimento da situao, uma compreenso maior do caso e a
possibilidade de manejar melhor as novas dificuldades.

4. Sentimentos compartilhados
A partir do momento em que se privilegiou a re-construo de uma histria, no
somente o saber mdico passa a no ser o nico saber do qual disporia o enfermeiro, como
tambm instaura-se necessariamente um distanciamento entre enfermeiro e paciente de
natureza nova. No se trata mais de objetivar o paciente, que torna-se um sujeito. Ao
mesmo tempo, ao faz-lo, o enfermeiro passa a relacionar-se com uma histria de
conhecimento compartilhado e no a um ser misto, um composto de doena e doente em
que o doente, por no ser apreendido passa a ser capaz de engendrar efeitos e sentimentos
de natureza inconsciente por que no dita.
Desta forma, portador de uma histria compartilhada pelos enfermeiros, o paciente
torna-se menos gerador de violentas reaes passionais sem entretanto reduzir-se a uma
doena que a princpio deveria ser abordada apenas objetivamente. Alguns enfermeiros
podem no gostar da histria subjetiva que se descortina diante de seus olhos, mas sabero
como diz-lo e ao menos como tentar lidar com esta dificuldade pessoal.
As sesses de Superviso cumpriram tambm o papel de mostrar, para as prprias
enfermeiras, o valor teraputico do trabalho que elas realizam, mesmo quando sem sucessos
imediatos retumbantes, conseguem secretariar a loucura expressa por um paciente
psictico, ouvindo seus delrios e suas alucinaes. Esta possibilidade de escutar sem,
necessariamente, ter que intervir, uma avaliao teraputica que as enfermeiras no
visualizam com facilidade. Ficou expressa a necessidade de reunir as informaes dos
vrios profissionais sobre o doente e de se esforar por um trabalho conjunto. Atitudes
solidrias entre a prpria equipe de enfermagem, por .exemplo, rodzio no cuidado de
pacientes que provocam grande demanda, foram relatadas com o intuito de minimizar o
estresse, e o sofrimento, advindos da impotncia diante de determinados casos. Ficou clara
a necessidade urgente das enfermeiras construrem uma clnica de enfermagem psiquitrica,
que se utiliza da avaliao da clnica mdica, mas no se exaure nela. A busca pela histria
pregressa e atual do paciente, em termos do seu funcionamento social antes e depois da
crise, foi uma demanda nos encaminhamentos propostos. Ainda neste sentido preciso
levantar uma dificuldade da Superviso em acompanhar os casos relatados, na medida que,
a cada sesso, novo caso era apresentado, sem que se pudesse estar a par da evoluo do
caso anterior. Esta dinmica provoca uma avaliao contraditria da Superviso como
estratgia de qualificao do cuidado de enfermagem, na medida em que, por haver grande
demanda reprimida, h um certo atropelamentode relatos. Por outro lado, os casos
relatados ficam limitados a retratos de situaes que parecem ter cristalizado naquele
problema apresentado.
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Aprendizado terico, aprendizado intuitivo

Neste estudo buscamos compreender as dificuldades que as enfermeiras vivenciam

na prtica de enfermagem psiquitrica, e temos claro que esta investigao no se prope a
generalizaes. Observamos que as dificuldades existem e permeiam a prtica assistencial.
. A idia de um sujeito como encruzilhada de relatos e que ao mesmo tempo no
consiste nunca na soma destes relatos foi fundamental como j vimos.
. A noo de desejo que lhe solidria tambm tem sido essencial, pois, ao
considerar o desejo como sempre desejo de algo alm, diferente das demandas, pde-se
afastar a clivagem: aquilo que o paciente quer como indivduo, que seria legtimo e aquilo
que o paciente quer como doente, a que se deveria dizer no pois a resposta a esta demanda
o tratamento especfico. Diente desta clivagem a nica soluo a realizao de um
diagnstico rpido e preciso o que leva a equipe a cobrar um tal diagnstico e um tal
tratamento ideal da equipe mdica, sem sucesso.
. A idia da psicose como uma ruptura da teia discursiva compartilhada, levando o
paciente em seu trabalho de delrio a uma reconstruo do mundo. Foi o que permitiu que
se propousesse a histria do sujeito como elemento centralizador de nossos esforoa, uma
vez que, mesmo a histria delirante representava um trabalho subjetivo a ser valorizado,
pois estruturante.
Diante desses fatos acreditamos que existe uma necessidade em construir uma
clnica de enfermagem psiquitrica, com profissionais atuantes na prtica e empenhados
em buscar o saber, valorizando as oportunidades de enriquecimento que surgem em seus
campos de trabalho, como por exemplo, as reunies de Superviso de Enfermagem.
Ainda que as reunies de Superviso no proporcionem um acompanhamento
adequado dos casos discutidos nas sesses, acreditamos que sua realizao importante
para os profissionais, no mnimo, como um lugar de acolhimento de suas demandas. O
fato de discutir as situaes que ocorrem no hospital pode no somente propiciar uma
atitude de mais aceitao em relao a determinado cliente, como tambm ser favorvel aos
demais, que por estarem entendendo e ajudando o colega, estaro assumindo um papel
menos louco, mais prximo da enfermagem.(ROCHA,1994,p.75).
Os conceitos psicanalticos orientaram o trabalho dos psicanalistas sem entretanto
term sido objeto de transmisso conceitual na superviso. Tratou-se de um ensino, se
ensino foi, eminentemente prtico. Com efeito os enfermeiros foram adquirindo noes
como a de sujeito, desejo, psicose e delrio e psicose segundo a leitura lacaniano de Freud,
sem que um ensino formalizado desta leitura fosse institudo. Em um segundo tempo
julganmos apropriado estabelecer um curso de introduo psicanlise para que estas
noes no ficassem apenas em um nvel puramente intuitivo, o que talvez permitisse que
os enfermeiros pudessem, eles mesmos, uma vez objetivados os conhecimentos adquiridos
intuitivamente, serem elementos de difuso do modo psicanaltico de trabalho com os
pacientes psicticos.
Se considerarmos que esta experincia de Superviso de enfermagem em hospital
psiquitrico nica no Brasil e vem sido, de maneira formalmente autorizada, transportada
para outras instituies psiquitricas da rede SUS do Rio de Janeiro, como modelo de
estratgia para se trabalhar com a enfermagem, no sentido de atender s exigncias de
assistncia propostas pela Reforma Psiquitrica, instigante pensar como reproduzir este
espao de discusso.
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