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CAPTULO

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Via area
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introduo tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-vl-


vula com um dispositivo que no veda completamente a via
A oxigenao e o suporte ventilatrio adequado so area (mscara larngea, por exemplo), o risco de distenso
pontos fundamentais no sucesso do atendimento s emer- gstrica e regurgitao torna-se uma preocupao.
gncias cardiopulmonares. A adequada oxigenao para a Um conjunto razovel deve ter as seguintes caracters-
manuteno da vida depende de um suporte ventilatrio ticas:
artificial apropriado. Vrios so os dispositivos utilizados - Bolsa autoinflvel;
para esse suporte, alguns deles sero abordados a seguir. - Sistema de vlvula antitrava que permita um fluxo de
oxignio de 30L/min;
- Vlvula de pico de presso (evita que a presso do sis-
2. Dispositivos de ventilao tema desconecte o conjunto);
- Conectores de 15 e 22mm;
- Reservatrio de oxignio (permite administrar fraes
A - Mscaras elevadas de O2);
Uma mscara bem ajustada um dispositivo simples e - Material resistente para intempries (gua, chuva, calor).
efetivo para uso em ventilao artificial. As mscaras de-
vem ser feitas de material transparente, para deteco de
regurgitao, e ajustarem-se firmemente face do pacien-
te, permitindo uma boa vedao do ar, cobrindo sua boca e
seu nariz. Permite ao socorrista aplicar presso positiva ao
paciente por meio de sua prpria expirao por uma vlvula
unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado do
paciente. um dispositivo que permite a respirao boca-
-mscara no suporte bsico de vida, fornecendo volume
corrente maior e mais efetivo do que a ventilao bolsa-
-mscara (AMBU). A melhor vedao obtida quando o res-
gatista fica na posio ceflica do paciente (Figura 1).

B - Dispositivo bolsa-vlvula
O dispositivo bolsa-vlvula consiste em uma bolsa au-
toinflvel e uma vlvula unidirecional. Pode ser utilizado em
conjunto com uma mscara, ou um tubo endotraqueal ou
outros dispositivos de via area. A maioria dos dispositivos
Figura 1 - Respirao boca-mscara

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C - Bolsa-valva-mscara (AMBU) b) Mscara de Venturi: dispositivo para controlar, de


maneira mais precisa, as fraes inspiradas de oxignio.
Essa uma ferramenta para a ventilao de pacientes Tem indicao em pacientes com hipercapnia crnica (re-
com ou sem um dispositivo avanado de vias areas. Po- tentores de CO2) e em pacientes com DPOC. As concentra-
de-se ventilar com uma mscara ou diretamente no tubo es de oxignio de 24 a 50%.
orotraqueal. Quando se usa o reservatrio de oxignio, a c) Mscara facial: pode fornecer at 60% de oxignio; um
FiO2 de praticamente 100%. A ventilao com mscara sistema de alto fluxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min.
indicada a procedimentos rpidos ou pr-oxigenao para d) Mscara facial com reservatrio de oxignio: forne-
obteno de uma via area avanada. Pode ser realizada ce at 90 a 100% de oxignio. Nesse sistema, incrementos
por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilao de 1L/min aumentam em cerca de 10% a frao inspirada
com mscara pode provocar distenso gstrica e vmitos. de oxignio.
A forma otimizada de utilizao da unidade bolsa-valva - 6L/min: 60% de oxignio;
com mscara requer adequado posicionamento do reanima- - 7L/min: 70% de oxignio;
dor atrs da cabea da vtima e a utilizao de um dispositivo
para assegurar a permeabilidade da via area (Figura 2).
- 8L/min: 80% de oxignio;
- 9L/min: 90% de oxignio;
- 10L/min: quase 100% de oxignio.

3. Dispositivos de via area


A - Cnula orofarngea (Guedel)
O seu uso tem o objetivo de manter a lngua afastada da
parede posterior da faringe. feita de plstico semicurvo,
com lmen que permite a passagem do ar e disponvel em
diferentes tamanhos, tanto para crianas como para adultos.
Somente pode ser utilizada em pacientes com rebaixamento
do nvel de conscincia ou intubados pelo risco de desenca-
deamento do reflexo do vmito. A colocao do dispositivo
demanda cuidado, devido ao risco de deslocar posteriormen-
te a lngua em direo hipofaringe (Figuras 3A e 3B).
Figura 2 - Ventilao com bolsa-valva-mscara

D - Outros dispositivos
Alm dos dispositivos citados anteriormente, existem
outros meios de fornecer oxignio suplementar para pa-
cientes crticos. Cada dispositivo pode oferecer uma deter-
minada frao de oxignio e deve ser usado de acordo com
a necessidade de cada paciente. Em geral, a teraputica
guiada pela oximetria de pulso e pela mensurao arterial
de gases no sangue (gasometria arterial).
Figura 3 - (A) Posio da cnula de Guedel e (B) tipos de cnula
a) Cnula nasal: fornece at 44% de oxignio. O ACLS de Guedel
preconiza este como o dispositivo inicial para pacientes
hipoxmicos. A cnula nasal, tambm conhecida como ca- B - Cnula nasofarngea
teter de oxignio, um sistema de baixo fluxo, em que o
volume corrente se mistura com o ar ambiente. de grande utilidade nos pacientes com trismo, mor-
A oferta de oxignio estimada aumenta 3 a 4% com o dedura, reflexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofa-
aumento do fluxo em 1L: cial. O uso deve ser cauteloso nos pacientes com suspeita
- 1L/min: 24%; de fratura de base do crnio. Em pacientes mais despertos,
essa cnula mais bem tolerada. Quando muito longa,
- 2L/min: 28%; pode desencadear tosse, nuseas ou vmitos. um tubo de
- 3L/min: 32%; borracha bastante flexvel, com aproximadamente 15cm de
- 4L/min: 36%; comprimento. A extremidade distal posiciona-se na faringe
- 5L/min: 40%; posterior, e a proximal fica na altura da narina, permitindo
- 6L/min: 44%. que o ar atinja o trato respiratrio inferior.

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C - Tubo traqueoesofgico (Combitube) introduzido s cegas pela faringe, at que uma resistncia
seja percebida, quando a poro distal do tubo se encontra
Trata-se de um dispositivo invasivo de via area com du-
na hipofaringe. A mscara larngea equivalente ao tubo
plo lmen e 2 balonetes (um proximal orofarngeo e outro
endotraqueal em termos de ventilao, porm, no fornece

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distal), colocado s cegas em via area (Figura 4). O tubo
proteo para broncoaspiraes. Na maioria das tentativas
acaba sendo introduzido no esfago em 80% dos casos (Fi-
h sucesso na ventilao. No entanto, so necessrias alter-
gura 5). Com a insuflao dos bales esofgico e farngeo,
nativas para suporte da via area no insucesso da mscara
ocorre o ancoramento do dispositivo, permitindo a ventila-
larngea. til no caso de intubao por curtos perodos de
o com a proteo parcial da via area e a diminuio do
tempo. Tem a vantagem de dispensar o laringoscpio para
risco de aspirao, alm de uma ventilao mais eficiente. O
sua insero, alm da rapidez e controle das vias areas.
tubo introduzido at 2 marcas localizadas na poro proxi-
Complicaes associadas incluem inadequao de ventila-
mal do tubo. A principal vantagem desse dispositivo a in-
o por acoplamento inapropriado via area, regurgitao
sero s cegas, sendo introduzido pela cavidade oral sem
e aspirao de contedo gstrico.
o auxlio de nenhum instrumento. Aps a insuflao dos
balonetes, inicia-se a ventilao pelo tubo esofgico, veri-
ficando-se a elevao adequada do trax; caso no ocorra,
o tubo deve estar na traqueia e ventila-se o paciente pelo
tubo traqueal. As complicaes associadas incluem leses
da via area superior e esfago, hipoxigenao e aspirao
nos casos em que no se reconhece a ventilao esofgica.

Figura 6 - Mscara larngea

Figura 4 - Tubo traqueoesofgico

Figura 7 - (A) e (B) posicionamento adequado da mscara larngea


em 2 vises diferentes

E - Tubo traqueal
Figura 5 - Diferentes posicionamentos do combitube: (A) esofgica Durante o atendimento das situaes de emergncia,
e (B) traqueal quando necessria a ventilao assistida, comum a insu-
flao gstrica que pode desencadear vmito, aspirao, e
at mesmo restrio respiratria pela distenso do diafrag-
D - Mscara larngea ma. Dessa forma, a colocao de uma via area definitiva
um dispositivo supragltico para ventilao pulmonar. (tubo endotraqueal, mscara larngea ou combitube) tor-
composta por um tubo na poro proximal e por uma ms- na-se imprescindvel. A intubao orotraqueal a tcnica
cara com balonete na poro distal (Figuras 6 e 7). O tubo mais eficaz para proteo e controle das vias areas. A pre-

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ferncia pelo tubo traqueal existe pelos seguintes fatores:


permite a administrao de fraes elevadas de oxignio,
mantm a via area prvia, permite a administrao de al-
gumas drogas por meio da via area (VANEL - Vasopressina,
Atropina, Naloxone, Epinefrina e Lidocana), alm de pro-
teger a via area da aspirao gstrica ou de secrees ou
sangue da orofaringe.
As indicaes para a intubao envolvem as situaes
em que impossvel ventilar adequadamente o paciente
inconsciente com outros dispositivos, e situaes em que
no h reflexos de proteo da via area (coma ou parada
cardiorrespiratria).
Figura 9 - Alinhamento dos planos

Figura 10 - Posio ideal (olfativa) para IOT

Figura 8 - Tubo traqueal e com fio guia

A intubao traqueal deve ser sempre precedida de hi-


peroxigenao. Quando o paciente ventila espontaneamen-
te, a oxigenao deve ocorrer durante 3 minutos; quando a
ventilao for ineficiente, a ventilao com bolsa valva-ms-
cara ser necessria. A tentativa de intubao no deve ex-
ceder o perodo de 30 segundos. Caso seja necessria uma
nova tentativa, preciso um novo perodo de ventilao e
oxigenao para aplicao desse processo. O tamanho do
dimetro interno do tubo que serve para a maioria dos ho-
mens de 8mm e de 7,5mm para a maioria das mulheres.
O uso de fio guia opcional e recomendado para os mais
inexperientes. Quando utilizado, no deve ultrapassar o li-
mite distal da cnula, devido ao risco de leso mecnica da
via area. O posicionamento mais favorvel para a visuali-
zao das cordas vocais a posio do farejador, em que
h hiperextenso cervical e projeo anterior da cabea
(Figuras 9 e 10). Essa posio favorece o alinhamento dos
planos oral, farngeo e larngeo, facilitando a visualizao
do espao gltico (Figura 11). O balonete ento insuflado
com o volume adequado para o tubo em questo, com a
percepo da boa vedao da via area com a parada do
som de escape de ar. Figura 11 - Anatomia das vias areas

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VIA AREA

Aps a insero do tubo, a confirmao da colocao - Pneumonias;


correta na via area deve ser feita por meio das avaliaes - Leses aspirativas (pneumonite qumica);
primria e secundria, visando identificar rapidamente a in-
- Edema agudo de pulmo (cardiognico, hipertensivo);
tubao esofgica. A avaliao primria envolve a ausculta

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- Hipoventilao (leso neurolgica, doenas neuromusculares,
das seguintes regies durante insuflao com dispositivo
falncia muscular);
bolsa-valva, nesta ordem: epigstrio, base do hemitrax
- Complicaes mecnicas (pneumotrax, atelectasias, hiperse-
esquerdo, base do hemitrax direito, pice direito e pice
creo pulmonar).
esquerdo. Esta sequncia se justifica pela necessidade do
reconhecimento imediato da intubao esofgica e pela
maior frequncia de intubao seletiva de brnquio fonte 5. Via area difcil
direito, determinando ausncia de murmrio vesicular Por via area difcil, compreende-se a situao na qual
esquerda. Outro sinal importante a observao da con- um mdico treinado tenha dificuldades na ventilao manu-
densao de vapor dgua na parede do tubo na expirao al sob mscara facial, na intubao traqueal ou em ambas.
do paciente. A ventilao difcil sob mscara aquela em que impos-
A checagem secundria da colocao correta e da ma- svel manter saturao arterial de oxignio acima de 90%,
nuteno da via area definitiva pode ser feita de 2 modos: mesmo com suporte de oxignio a 100% e ventilao com
deteco de CO2 presente no ar exalado pelo paciente, e bolsa-valva-mscara num paciente cuja saturao normal.
pela presena do colapso esofgico quando for exercida Tambm inclui impossibilidade de enviar cianose, ausncia
uma presso negativa pelo tubo traqueal. A deteco de de CO2 exalado, ausncia de expansibilidade torcica ou dis-
CO2 pode ser feita por meio da colocao de um capngrafo tenso gstrica durante ventilao com presso positiva. A
acoplado ao tubo ou com o uso de detectores descartveis laringoscopia difcil definida pela impossibilidade de visi-
de CO2. A presso negativa aplicada na cnula traqueal por bilizao completa das pregas vocais. A intubao endotra-
meio de seringa acoplada determina o enchimento desta queal difcil ocorre quando h a necessidade de mais de 3
com ar quando a cnula est corretamente locada. Quando tentativas ou durao superior a 10 minutos para obter o
a intubao for esofgica, essa presso negativa ir gerar correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando-se de
resistncia ao enchimento da seringa, indicando a locao laringoscopia convencional. Para ser considerado experien-
errada da cnula. te no manejo de vias areas, um mdico deve ter mais de 3
anos de prtica nesse procedimento.
4. Indicaes de intubao endotraqueal O reconhecimento da via area difcil comea por uma
H vrias indicaes para a intubao endotraqueal: des- anamnese completa, utilizando-se a histria, o exame f-
de a ventilao de pacientes que sero submetidos a uma sico e as condies atuais do paciente. Muitas vezes, no
cirurgia de rotina, at quadros agudos que levam a uma insu- atendimento de emergncia, no h tempo hbil para re-
ficincia respiratria e necessitam dessa prtica na urgncia. alizar essa avaliao. No entanto, quando possvel, deve
A Tabela a seguir enumera a maioria dessas situaes. ser aplicada tendo ateno especial para as seguintes ca-
ractersticas:
Tabela 1 - Principais indicaes da intubao endotraqueal - Histria prvia de cirurgia ou trauma em regio cer-
- Obstruo aguda de vias areas (na impossibilidade por via a- vical, dispneia, disfagia e intubao difcil prvia so
rea difcil, considerar via area cirrgica); indicadores de possveis problemas na abordagem da
- Trauma (mandbula, laringe); via area.
- Leso inalatria (direta ou indireta), incluindo inalao de gases - Exame fsico:
txicos ou aquecidos;
Cavidade oral: retirar qualquer prtese dentria;
- Aspirao de corpo estranho;
pesquisar corpo estranho ou sinais de regurgitao
- Hematomas; (pacientes inconscientes ou vtimas de trauma);
- Tumores de cabea e pescoo; protruso dentria (a avulso dentria a compli-
- Infeces; cao mais comum na intubao, decorrente de la-
- Epiglotites em geral; ringoscopia inadequada);
- Abscessos retrofarngeos; Lbios: fenda labial ou palatina geralmente dificul-
- Perda de reflexos de proteo de vias areas, com risco de aspi- tam intubao;
rao:
Nariz: importante quando se planeja intubao na-
Leso neurolgica (TCE, AVC, doenas degenerativas etc.);
Intoxicao exgena (lcool, drogas).
sotraqueal; alm de permitir estimar o tamanho da
cnula a ser progredida pela narina, permite avaliar
- Insuficincia respiratria aguda;
desvio de septo, o que frequentemente impossibili-
- Broncoespasmo (crise de asma, exacerbao da DPOC);
ta a intubao;

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Lngua: a maior estrutura da faringe e, pelo seu ta-


manho, pode determinar obstruo quando ocorre
inconscincia ou relaxamento do paciente, dificul-
tando a visibilizao das pregas vocais;
Mandbula: mandbula hipoplsica, retrognatismo
e micrognatismo esto associados a via area difcil.
Em fraturas unilaterais, pode haver obstruo por
trismo, determinado por dor ou espasmo. A fratu-
ra bilateral pode determinar obstruo por falta de
sustentao da lngua;
Disfunes de articulao temporomandibular
(ATM): artropatias dessa articulao esto associa-
das dificuldade de intubao.

- Parmetros clnicos para identificar uma poss- Figura 14 - Distncia interincisivos


vel via area difcil d) Distncia esternomentoniana: quando a distncia en-
a) Classificao de Mallampatti: baseada no grau de tre esses 2 pontos for menor do que 12,5cm, com extenso
exposio da vula e de pilares amigdalianos durante a cervical completa e com a boca fechada, a via area difcil.
abertura da cavidade oral (Figura 12). Relaciona o tamanho
da lngua em relao orofaringe. Tabela 2 - Fatores associados intubao difcil
- Macroglossia;
- Obesidade;
- Mallampatti III e IV;
- Distncia tireomentoniana <6cm;
- Trauma de face (fratura de mandbula);
- Colar cervical;
- Treinamento inadequado.

Figura 12 - Classificao de Mallampatti: classe I - pilares tonsila- Quando a via area difcil encontrada, recomenda-se a
res facilmente visualizados; classe II - visualizao total da vula; observao da Figura 15:
classe III - somente a base da vula visualizada e classe IV - so-
mente o palato sseo visualizado

b) Distncia tireomentoniana: avalia a distncia entre


a cartilagem tireoide e o mento; quando essa distncia for
menor do que 6cm ou menor que 3 dedos do examinador,
provvel a impossibilidade de visibilizao da laringe duran-
te a intubao (Figura 13).

Figura 13 - Distncia tireomentoniana

c) Distncia interincisivos: avalia a capacidade de aber-


tura da ATM, introduzindo-se 3 dedos do examinador na li- Figura 15 - Conduta em caso de via area difcil
nha mdia da cavidade oral. Quando somente 1 ou 2 dedos
ocuparem o espao, provvel a impossibilidade da larin- Quando h a impossibilidade de ventilao ou de intu-
goscopia direta (Figura 14). bao, deve-se seguir o disposto na Figura 16:

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VIA AREA

- Os pacientes a serem submetidos intubao orotraqueal ele-


tivamente devem passar por avaliao para predio de via
area difcil. Quando identificados, devem estar disposio:
materiais para o procedimento guiado por fibroscpio ou bron-

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coscpio e materiais para a obteno de via area cirrgica.

Figura 16 - Conduta em caso de falha da ventilao/intubao

6. Resumo
Quadro-resumo
- A manuteno da perviabilidade das vias areas e o forneci-
mento de oxignio suplementar constituem o 1 passo no
atendimento de todo paciente crtico;
- Devemos utilizar dispositivos de fornecimento de oxignio para
os pacientes de acordo com parmetros clnicos, com o objeti-
vo de manter uma oxigenao adequada. A saturao arterial
de oxignio um mtodo disponvel e eficaz de guiarmos essa
reposio. Em geral, saturaes superiores a 90% so seguras;
- Existem dispositivos de baixo e alto fluxo para o fornecimento
de oxignio. Cnulas nasais so de baixo fluxo, enquanto ms-
caras faciais so de alto fluxo;
- A mscara de Venturi um dispositivo por meio da qual pos-
svel controlar a frao inspirada de oxignio (FiO2), variando
de 24 a 50%. Mscaras com reservatrio de oxignio podem
oferecer de 90 a 100% de FiO2;
- Para os pacientes que no conseguem manter a perviabilidade
das vias areas ou esto em falncia respiratria, est indicada
a obteno de uma via area avanada. A intubao orotraque-
al a via area avanada de escolha;
- Existem outras modalidades de via area avanada que no a
intubao orotraqueal, como a mscara larngea e o tubo tra-
queoesofgico (Combitube). Porm, seu uso deve ser restrito,
apenas em casos selecionados. Nessas modalidades, a obten-
o da via area feita sem o uso do laringoscpio, ou seja,
s cegas;
- A intubao orotraqueal deve ser realizada com o maior cuida-
do. Sempre que possvel, o paciente deve ser pr-oxigenado,
e os materiais necessrios para o procedimento, separados e
testados previamente;

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Insuficincia respiratria
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introduo Os pulmes apresentam sensores de estiramento, tam-


bm chamados de receptores de lenta adaptao, que so
O sistema respiratrio composto por diversos rgos estimulados pelo aumento de tenso nas vias areas. Esses
que interagem. Ele tem, por objetivos bsicos: colocar o ar receptores respondem ao aumento de volumes pulmona-
ambiente em contato com o sangue, a fim de que haja tro- res e s inflamaes parenquimatosas. Sua principal funo
ca do gs carbnico com o oxignio, alm de transport-lo o ajuste fino da respirao em conjunto com reflexos co-
e entreg-lo aos tecidos do organismo, permitindo, desta ordenados do sistema circulatrio.
forma, que ocorra a respirao celular aerbica. A troca de Portanto, a ventilao um processo fisiolgico que
gases entre o organismo e o ambiente denominada he-
depende da integridade e do bom funcionamento dos sis-
matose. Para que isso seja possvel, existe uma intrincada
temas nervoso central, respiratrio e cardiovascular, tendo
interao de rgos e sistemas, desde o controle central
com este ltimo uma fina interao.
pelo bulbo at a passagem de oxignio e gs carbnico na
Em sua interao com o sistema circulatrio, o ciclo res-
membrana alveolocapilar.
piratrio promove algumas alteraes hemodinmicas. Du-
O centro respiratrio est localizado no bulbo, no tron-
rante a inspirao, o aumento do volume da caixa torcica
co cerebral, e recebe informaes de receptores sensveis
traciona estruturas torcicas, aumentando o volume do trio
a variaes de pH e pCO2, sendo ativado quando ocorre
queda do pH ou aumento da presso parcial de CO2. A ati- direito e da veia cava superior, diminuindo a presso sangu-
vao desse centro leva inspirao, ou seja, contrao nea no interior dessas estruturas e aumentando o retorno
do diafragma (estimulada via nervo frnico) e dos msculos venoso. Portanto, o volume sistlico do ventrculo direito
acessrios da respirao. aumenta com a inspirao. Quando o corao tem a funo
A contrao do diafragma resulta em um aumento do preservada, o aumento na presso de enchimento resulta
volume da caixa torcica, com consequente gerao de em um aumento do dbito cardaco devido distenso mus-
presso pleural negativa (subatmosfrica), gerando gra- cular, conforme a Lei de Frank-Starling (entretanto, distenso
diente para o influxo areo aos pulmes. acima de 2,2m pode levar diminuio do dbito).
O influxo de ar para os pulmes, inspirao, marca o Na expirao, a presso interpleural eleva-se at zero e
incio do ciclo respiratrio, processo denominado de venti- no h o fenmeno de trao radial das estruturas, dimi-
lao. Esse processo compreende a passagem do ar do am- nuindo o dbito. Essa variao de volume ejetado determi-
biente externo at os alvolos, onde existe a troca de gases, na uma diferena de presso sistlica entre a inspirao e a
terminando com a expirao, ou seja, a expulso do ar dos expirao. Em pessoas normais, a presso sistlica diminui,
alvolos para o meio externo. aproximadamente, 5mmHg na inspirao, ou seja, a pres-
A expirao marca o final do ciclo respiratrio e, nor- so de pulso (diferena entre a presso sistlica e a diastli-
malmente, ocorre de forma passiva, graas s foras de re- ca) diminui. Isso causa diminuio da amplitude do pulso, o
colhimento elstico dos pulmes. Nas situaes em que h que recebe o nome de pulso paradoxal. Este considerado
limitao ao fluxo areo, como nos pacientes com DPOC, a fisiolgico quando a variao da presso de pulso no ultra-
expirao pode ser feita de maneira ativa. passa 10mmHg.

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INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Em situaes de obstruo de fluxo, como nas crises de A IR tipo I ou hipoxmica est associada reduo do
broncoespasmo, observa-se aumento na amplitude da excur- contedo de O2 arterial (PaO2) e PaCO2 normal ou dimi-
so diafragmtica, pois na expirao ocorre um esforo para nuda. A ventilao est normal e a hipoxemia decorrente
vencer a resistncia aumentada ao fluxo areo, que eleva a de alteraes da difuso ou da relao ventilao/perfuso

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presso na pleura, no trio direito e na veia cava superior, (ex.: sndrome do desconforto respiratrio agudo). Este tipo
diminuindo o gradiente para o retorno venoso e, consequen- de IR pode ter causas cardiognicas, caracterizadas por uma
temente, tambm o volume ejetado. Dessa forma, nos qua- Presso Capilar Pulmonar (PCP) acima de 18mmHg (como
dros obstrutivos, h maior variao do volume ejetado, o que na insuficincia cardaca congestiva) ou no cardiognicas,
determina uma diferena de presso sistlica entre a inspira- com PCP <18mmHg (como nas pneumonias e na sndrome
o e a expirao maior que nos indivduos normais. Frente a do desconforto respiratrio agudo).
esse caso, o aumento da variabilidade da presso de pulso A IR tipo II ou hipercpnica associada reduo da
indicativo de gravidade nas crises de sibilncia. PaO2 e elevao da PaCO. Ocorre alterao da ventilao
O ser humano respira por meio de um sistema de pres- alveolar, ou seja, hipoventilao (ex.: intoxicao por bar-
so negativa. Ao oferecer suporte ventilatrio, ocorrem bitricos).
mudanas na fisiologia pulmonar, pois utilizamos um siste- Essa classificao, apesar de simplista, permite rapida-
ma de presso positiva, ou seja, o gradiente de presso para mente identificar um grande nmero de pacientes em IR
o influxo de ar ocorre com aumento da presso intratorci- tipo II.
ca na inspirao e queda na expirao. Do ponto de vista do
sistema circulatrio, ocorre o inverso do que se observa na 4. Fisiopatologia
respirao normal; assim, so frequentes os casos em que
os pacientes apresentam hipotenso arterial nessa situa- A fisiopatologia da IR tipo I est ligada a 4 mecanismos.
o. Alm disso, elimina-se o efeito de vlvula das cordas
vocais, diminuindo o volume residual, com tendncia de A - Efeito espao morto
colapso e reduo do recrutamento alveolar, diminuindo a a alterao mais frequentemente associada hipo-
superfcie de troca gasosa. O emprego de presso positiva xemia, e geralmente corrigida com a administrao de oxi-
no final da expirao (PEEP) compensa tal mecanismo, per- gnio. Nos casos muito graves, o efeito est relacionado
mitindo a manuteno da patncia alveolar, sem colapso reteno de CO2. Consiste em um predomnio de unidades
das estruturas respiratrias. A PEEP, considerada fisiolgica alveolares mal perfundidas e bem ventiladas. Exemplos:
de, aproximadamente, 5cm de gua. choque, hipovolemia, embolia pulmonar (Figura 1).

2. Definio
Insuficincia Respiratria (IR) uma condio em que o
sistema respiratrio incapaz de fornecer suprimento de
oxignio suficiente para a manuteno do funcionamento
do organismo (diminuio na oxigenao), e/ou incapaz
de eliminar gs carbnico (CO2) de maneira adequada (di-
minuio na ventilao). Acarreta riscos potenciais vida,
visto que os tecidos no possuem estoque de O2. A IR uma
sndrome determinada por vrias causas que no so ne-
cessariamente pulmonares. A velocidade de instalao de-
termina a sua classificao em aguda ou crnica.
Os critrios gasomtricos arteriais que definem IR so
PaO2 <60mmHg e pCO2 >50mmHg. A presso parcial de CO2
pode estar acima de 50mmHg em condies de IR crnica
compensada, no caracterizando agudizao do quadro.
Para definio de IR crnica agudizada, mandatria a aci-
dose respiratria (pH <7,35), associada reteno de CO2.

3. Classificao Figura 1 - Efeito espao morto


A IR pode ser classificada de vrias formas; porm, utili-
zaremos a classificao fisiopatolgica:
- IR tipo I (hipoxmica): PaO2 <60mmHg, sem aumento B - Efeito shunt
de PaCO2; Difere do anterior por no ter a hipoxemia compensada
- IR tipo II (hipercpnica): PaCO2 >50mmHg. pela administrao de O2. caracterizado pelo predomnio

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de unidades alveolares no ventiladas e bem perfundidas. mais tardia, para fadiga muscular com consequente hipo-
Geralmente, os alvolos esto colapsados ou preenchidos ventilao alveolar (IR tipo II). Nesses casos, coexistem os
por lquido. Exemplos: pneumonias, sndrome do descon- 2 tipos de IR.
forto respiratrio agudo, atelectasias (Figura 2).
As principais causas de IR esto listadas a seguir.

Tabela 1 - Principais causas de insuficincia respiratria hipoxmi-


ca (IR tipo I)
Sndrome da angstia respiratria aguda,
No cardiog-
pneumonias, atelectasias, doenas intersticiais
nicas
pulmonares.
Infarto agudo do miocrdio, miocardiopatias
Cardiognicas dilatadas, emergncias hipertensivas, valvulo-
patias graves.
Doenas com Pneumonias, sndrome da angstia respiratria
preenchimen- aguda, edema agudo de pulmo, hemorragia
to alveolar alveolar, contuso pulmonar.
Doenas com
Atelectasias, derrames pleurais volumosos,
colapso alve-
pneumotrax.
olar
Doena de
pequenas vias DPOC exacerbado, asma exacerbada.
areas

Tabela 2 - Principais causas de insuficincia respiratria ventilat-


ria (IR tipo II)
Figura 2 - Efeito shunt
AVC, neoplasias, infeces, drogas
Leses que acometem
depressoras do SNC (morfina, barbi-
o centro respiratrio
C - Alterao da difuso tricos).
Tetraplegia, doena bilateral do dia-
Desencadeada pelo aumento da espessura da mem-
Doena neuromus- fragma, sndrome de Guillain-Barr,
brana alveolocapilar, como no acmulo de protenas e no cular poliomielite, miastenia gravis, botu-
edema intersticial. Consequentemente, h uma diminuio lismo.
da difuso do O2 alveolar para o capilar pulmonar. A admi-
Distrbios do trax e Cifoescoliose grave, trax instvel,
nistrao de O2 reverte a hipoxemia. vsceras pneumotrax hipertensivo, fibrotrax.
Obstruo das vias Epiglotite, aspirao de corpo estranho,
D - Hipoxemia de origem circulatria
areas superiores/ tumores endotraqueais/endobrnqui-
Pacientes com baixo dbito cardaco ou anemia intensa inferiores cos, discinesia de laringe.
apresentam baixo contedo sanguneo de oxignio, o que
pode contribuir para a hipoxemia. Em pacientes com shunt
elevado, h piora da hipoxemia.

5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II


A IR tipo II tem como caracterstica principal a elimina-
o inadequada de CO2 para o meio ambiente, ou seja, exis-
te hipoventilao e/ou aumento do espao morto. Tal qua-
dro leva queda da presso alveolar de oxignio, com hipo-
xemia. O mecanismo pelo qual ocorre dficit de eliminao
de CO2 pode ser ocasionado por obstruo ao fluxo areo
(asma e DPOC) e, nos pacientes com pulmes normais, por
distrbios do controle da respirao nas disfunes do sis-
tema nervoso central (intoxicaes exgenas, trauma, AVC)
e nas anormalidades neuromusculares (trauma raquime-
dular, miastenia gravis, desnutrio). Alm disso, pacientes
com hipoxemia grave (IR tipo I) podem evoluir, numa fase Figura 3 - Causas de insuficincia respiratria

10
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

6. Abordagem diagnstica necessrio diferenciar se a hipoxemia identificada


causada exclusivamente pela elevao da PCO2 alveolar ou
A avaliao diagnstica da IR engloba a anamnese e o se existem outros componentes determinando a hipoxe-
exame fsico. A partir dessa avaliao, procura-se definir o mia. Isso possvel por meio da determinao da diferena

MEDICINA INTENSIVA
tipo de IR e sua causa com auxlio de exames laboratoriais alveoloarterial de O2. Tal clculo obtido pela determina-
e radiolgicos. o da presso parcial de oxignio alveolar (PAO2), calcu-
lada por meio da gasometria. A frmula para o clculo da
A - Anamnese e exame fsico PAO2 encontra-se a seguir:
A histria clnica de grande importncia para o diagns-
tico etiolgico da IR. Dados importantes so obtidos por uma PAO2 = (PB - PH2O) x FiO2 - (PACO2/R)
anamnese cuidadosa (desde que haja tempo para realiz-la). Em que: PB = Presso Baromtrica (760mmHg no nvel do mar
O tempo de instalao dos sintomas, a presena de tosse, se- ou 700mmHg em So Paulo Capital); PH2O = presso parcial de
vapor dgua = 47mmHg a 37C; FiO2 = frao inspirada de O2;
creo, dor torcica, febre e progresso da dispneia so alguns
PACO2 = presso parcial de CO2 alveolar (praticamente a mesma
dos dados que devem ser colhidos (Tabela 3). Apesar de ser que a PaCO2); R = coeficiente respiratrio (0,8 para pacientes em
sintoma cardinal na hipoxemia, a dispneia nem sempre est repouso).
presente, mesmo em situaes de hipoxemia intensa. Ante-
cedentes de tabagismo, asma, bronquite crnica, trauma e O gradiente alveoloarterial (PA-a) O2 um importante
cirurgia torcica tambm so de grande valia na anamnese. Os fator diferencial em pacientes com insuficincia respirat-
sintomas referidos resultam do somatrio daqueles que so ria. Algumas simplificaes podem ser feitas para facilitar
desencadeados pela doena de base com os da prpria IR. a aplicao do clculo com a gasometria em ar ambiente
De forma geral, a observao clnica facilmente determi- (FiO2 = 21%), resultando na seguinte frmula:
na a severidade da IR. O paciente confuso, diafortico, com
fala entrecortada ou incapaz de falar, ciantico, utilizando P(A-a)O2 = 130 (PaO2+PaCO2)
musculatura respiratria acessria (retrao de frcula es-
ternal, retrao de musculatura intercostal e escalenos) e A P(A-a)O2 constitui uma forma indireta de avaliao da
respirao paradoxal (elevaes intercaladas entre trax e relao ventilao/perfuso. O valor normal desse clculo
abdome durante o ciclo respiratrio) obviamente necessita inferior a 10 (Tabela 5).
de suporte ventilatrio, prioritrio determinao do tipo
Tabela 5 - Interpretao laboratorial da IR
de IR associada ao quadro.
Em algumas situaes, os sinais clnicos de IR so sutis IR tipo I: defeito na troca alveolo-
PaO2 + P(A-a)O2 >10
capilar
e podem passar despercebidos durante a avaliao, como
um leve batimento de asa de nariz, fala discretamente en- PaO2 + P(A-a)O2 - normal IR tipo II: hipoventilao alveolar
trecortada durante a entrevista, respirao predominan- PaO2 + PaCO2 + P(A-a)O2 IR mista: troca + hipoventilao
temente oral e outros; da a ateno necessria durante a
avaliao do paciente com queixas inespecficas no pronto- Infelizmente, parte dos pacientes que vm consulta
-socorro, para a percepo precoce da IR incipiente. com IR aguda no tolera de forma adequada a permann-
cia por mais de 5 a 10 minutos em ar ambiente, tornando
Tabela 3 - Histria sugestiva de IR aguda de causa pulmonar
o clculo da diferena alveoloarterial de oxignio limitada
Tosse Produo de escarro Hemoptise
nesse grupo. Por outro lado, em caso de disponibilidade de
Dor torcica pleurtica Sibilncia dispositivos de oferta de oxignio que permitam uma fra-
Tabela 4 - Sinais e sintomas associados com IR o inspiratria de O2 conhecida, como a mscara de Ventu-
ri, o clculo pode ser realizado durante a administrao de
Sudorese, cianose (PaO2 <50mmHg), uso de mm
Aparncia acessria, tiragem intercostal (retrao inspiratria oxignio suplementar.
dos espaos intercostais), cornagem. A IR do tipo hipercpnica pode ser entendida analisan-
Hemodin- do-se a equao do volume-minuto alveolar:
Taqui/bradicardia, hiper/hipotenso, arritmias.
mica
VM = (VT-VD) x FR
Roncos/sibilos (asma/ DPOC), estertores (pneumo-
nia, congesto pulmonar), ausncia de murmrio Em que: VM = volume-minuto alveolar; VT = volume corrente; VD =
Ausculta
vesicular (atelectasia, derrame pleural, silncio espao-morto fisiolgico; FR = frequncia respiratria
auscultatrio).
Portanto, a elevao da PaCO2 pode ser decorrente da
B - Investigao laboratorial diminuio da frequncia respiratria ou do volume cor-
O exame gasomtrico de suma importncia na defi- rente ou, ainda, do aumento do espao-morto fisiolgi-
nio e classificao da IR, permitindo dirigir o raciocnio co. O aumento do espao-morto fisiolgico pode elevar
clnico para a causa associada. a PaCO2 por distrbio Ventilao-Perfuso (V/Q), j que

11
MEDI C I N A I NTENSIV A

a presena de reas ventiladas, porm no perfundidas,


impossibilita a eliminao do CO2 presente no sangue.
Este retorna ao trio esquerdo e se mistura com o sangue
proveniente das unidades bem perfundidas e ventiladas.
A frao de espao-morto (VD/VT) pode ser calculada pela
seguinte frmula:
VD/VT = (PaCO2 - PetCO2)/PaCO2
Em que: PetCO2 = presso parcial do CO2 exalado

Devido alta solubilidade do CO2, um dficit de difuso


por leso da membrana alveolocapilar s ser clinicamen-
te significativo em leses bastante graves. A combinao
de processos fisiopatolgicos frequente em pacientes
com IR aguda, o que complica a interpretao desses
achados.

C - Investigao por imagem


a) Radiografia de trax
o exame radiolgico inicialmente realizado em pa-
cientes com sintomas respiratrios. til para definir a
Figura 5 - Pneumonia no lobo inferior direito
etiologia da IR e guiar a conduta. Determinados padres
radiogrficos, podem sugerir diversas possibilidades diag- A presena de bolhas de ar, hipertransparncia dos
nsticas. A presena de um infiltrado localizado sugere campos pulmonares, retificao das cpulas diafragmti-
pneumonia, neoplasia ou infarto pulmonar, enquanto al- cas e aumento do espao entre arcos costais, ocorre mais
teraes difusas sugerem Sndrome do Desconforto Res- frequentemente em pacientes portadores de distrbios
piratrio Agudo (SDRA), edema pulmonar cardiognico, que cursam com obstruo fixa ou reversvel de vias are-
hemorragia alveolar ou infeces como pneumocistose e as, como a doena pulmonar obstrutiva crnica e a asma
tuberculose miliar. brnquica.
Outra utilidade da radiografia de trax no diagnsti-
co de doena pleural, especialmente se manifestada pela
presena de ar ou lquido no espao pleural. Nesse aspecto,
alm das incidncias posteroanterior e perfil solicitadas ro-
tineiramente, pode-se fazer uso tambm da incidncia em
decbito lateral com raios horizontais, como forma de de-
terminar se o lquido pleural encontra-se livre ou encistado.
O exame radiolgico simples de trax presta-se, ainda, para
identificar alteraes do hilo pulmonar e do mediastino (es-
pecialmente alargamento ou massas), que so visibilizadas
de forma mais precisa com o auxlio da tomografia compu-
tadorizada.
b) Tomografia de trax
A Tomografia Computadorizada (TC) de trax tem se
firmado como um dos exames mais importantes na avalia-
o do paciente com alteraes pulmonares. Oferece vrias
vantagens em relao radiografia simples, como a possibi-
lidade de se distinguirem densidades que esto superpostas
na radiografia e a capacidade de sugerir, com mais preci-
so, o tipo de doena pulmonar, de acordo com o padro de
anormalidade. Recentemente, a TC helicoidal ou espiral de
trax tem se mostrado de extrema utilidade no diagnstico
de TEP, com sensibilidade prxima arteriografia pulmo-
nar em diversos estudos, e com a vantagem de ser menos
Figura 4 - Pneumotrax invasiva. Contudo, o diagnstico de TEP pela TC helicoidal

12
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

depende da experincia do observador e, caso os mbolos para diagnstico de TEP, tem a vantagem de ser menos in-
estejam em vasos de pequeno calibre, existe a possibilidade vasiva do que a angiografia. Contudo, entre suas limitaes,
de o exame ter resultado falso negativo. encontra-se o fato de a presena concomitante de outras
anormalidades parenquimatosas (como pneumonia) ou

MEDICINA INTENSIVA
pleurais (como derrame) atrapalhar a realizao adequada
e, consequentemente, a confiabilidade do exame.
g) Prova de funo pulmonar
A prova de funo pulmonar til para avaliar se a do-
ena de base do paciente tem um componente principal
restritivo ou obstrutivo. A quantificao do fluxo expira-
trio forado avalia a presena de doenas que afetam a
estrutura ou a funo das vias areas, como asma e DPOC.
Por outro lado, os volumes pulmonares permitem avaliar a
presena de doenas restritivas, como aquelas localizadas
no parnquima pulmonar ou de processos expansivos da
pleura. Assim como o peak flow, a prova de funo pulmo-
nar tambm pode ser utilizada como parmetro objetivo de
acompanhamento da resposta teraputica a broncodilata-
dores.
h) Peak flow
Figura 6 - TC trax com SDRA Constitui-se de um exame mais simples do que a prova
completa de funo pulmonar. Sendo realizado beira do
c) Ultrassonografia torcica leito do paciente. Consiste na quantificao do fluxo expi-
A principal utilidade da ultrassonografia torcica a de- ratrio que o doente consegue emitir durante uma expira-
teco e a localizao de lquido pleural, alm de funcionar o forada mxima. til na avaliao de pacientes que
como guia para toracocentese ou esvaziamento. A USG no se apresentam com IR causada por broncoespasmo, pois a
eficaz na avaliao do parnquima pulmonar em virtude quantificao do grau de obstruo da via area desses pa-
de a energia do ultrassom ser rapidamente dissipada no ar. cientes pelo exame clnico extremamente falha. Assim, a
realizao de uma medida do peak flow, antes e depois do
d) Ressonncia nuclear magntica tratamento, ajuda a demonstrar a efetiva melhora do pa-
Em termos gerais, o papel da Ressonncia Nuclear Mag- ciente.
ntica (RNM), na avaliao de doenas pulmonares, mais i) Broncoscopia
limitado do que o da TC. A RNM geralmente proporciona
uma viso menos detalhada do parnquima pulmonar do o processo de visibilizao da rvore traqueobrn-
que a tomografia, embora possa ser til em algumas situa- quica. Atualmente, quase todos os exames so realizados
es, notadamente naquelas que envolvem visualizao de com broncoscpio flexvel. Os aparelhos rgidos tm lugar
estruturas no pice pulmonar e na juno toracoabdominal. ainda em algumas circunstncias, como remoo de corpo
estranho de via area e aspirao de hemorragia macia.
e) Angiografia pulmonar As principais indicaes da broncoscopia flexvel esto no
o exame considerado padro-ouro no diagnstico de diagnstico de patologias endobrnquicas, como tumores,
TEP. Pode ter finalidades diagnsticas e teraputicas, como granulomas, corpos estranhos e locais de sangramento. As
na realizao de tromblise in loco, nos pacientes em quem amostras de leses de vias areas podem ser colhidas por
a tromblise sistmica pode ser prejudicial. Entre suas limi- diversos mtodos, como bipsia transbrnquica, lavado
taes, esto a disponibilidade, o alto custo e o fato de ser broncoalveolar e escovado brnquico.
invasiva. O lavado broncoalveolar envolve a instilao de soluo
salina estril por meio do broncoscpio no local de uma le-
f) Cintilografia pulmonar so, seguida pela recuperao por aspirao, podendo-se
A utilidade mais comum da cintilografia pulmonar de enviar o material coletado para anlise de clulas (citologia)
ventilao-perfuso est no diagnstico de tromboembo- e organismos (Gram e culturas). J o escovado e a bipsia
lismo pulmonar (TEP). A anormalidade encontrada nesses utilizam, respectivamente, uma escova e um frcipe, e per-
casos a presena de regies com distrbio na ventilao- mitem recuperao de material que pode ser enviado para
-perfuso, ou seja, locais em que existe um defeito na per- anlise por tcnicas citolgicas e histopatolgicas. As prin-
fuso que segue a distribuio de um vaso e cuja ventilao cipais complicaes da broncoscopia so o pneumotrax e
correspondente est normal. Em relao aos outros exames a hemorragia, principalmente quando realizada bipsia

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MEDI C I N A I NTENSIV A

transbrnquica. Todavia, a incidncia dessas complicaes vias areas inferiores (por isso o nome no invasiva). Ofe-
tem se mostrado muito baixa. rece altos fluxos de oxignio com FiO2 variveis e ajustveis
j) Mediastinoscopia por meio de dispositivos especficos, como mscara facial,
nasal, full face e helmet. O uso de VNI oferece algumas van-
A mediastinoscopia e a mediastinotomia so os 2 prin-
tagens ao paciente, como: manuteno das defesas das vias
cipais procedimentos utilizados para obter amostras de
areas, conforto, uso intermitente (e no contnuo como na
massa ou ndulos mediastinais. Ambos so realizados por
VM) do suporte ventilatrio, ausncia da necessidade de
cirurgio especializado, com o paciente sob anestesia geral.
A utilizao de tais exames em pacientes com IR aguda na sedao, e com isso, diminuio de complicaes associa-
sala de emergncia extremamente infrequente. das s tcnicas invasivas, como infeces nosocomiais e le-
so de vias areas. Um dos maiores fatores relacionados ao
sucesso do uso da VNI a adequada adaptao do paciente
7. Tratamento mscara de VNI utilizada, independente do tipo.
O paciente com queixa de dispneia ou desconforto res-
piratrio apresenta necessidade de avaliao emergencial
com suplementao de oxignio, at ser determinado que
ele no apresenta hipoxemia. So pacientes com potencial
para evoluo desfavorvel, inclusive parada cardiorrespi-
ratria. Monitorizao cardaca no invasiva e oximetria de
pulso, tambm so necessrias em todos os pacientes. Oxi-
gnio suplementar necessrio quando a saturao de O2
for menor que 90%. A coleta da gasometria arterial deve ser
realizada, preferencialmente (se possvel), sem suplemen-
tao de O2. Em pacientes com diagnstico de DPOC e sus-
peita de reteno crnica de CO2, a suplementao de O2
deve ser cuidadosa, com o objetivo de manter a saturao
de hemoglobina acima de 90% e abaixo de 95%.
O suporte com oxigenoterapia tem como objetivo Figura 7 - Mscara de VNI tipo helmet
uma saturao de O2 maior que 90% e uma PaO2 acima de
60mmHg para que no ocorra leso tecidual causada pela a) Principais indicaes do uso de VNI
hipoxemia. Para tal suporte, podemos utilizar vrios dispo-
sitivos, como cateteres nasais, mscaras faciais e, em casos Tabela 7 - Indicaes de VNI e mecanismo de ao
selecionados, Ventilao No Invasiva (VNI) e Ventilao Indicao Mecanismo de ao
Mecnica Invasiva (VMI). Leva diminuio do traba-
lho respiratrio e da auto-
Tabela 6 - Princpios gerais do tratamento DPOC exacerbada
-PEEP, melhorando a hema-
IOT, aspirao de vias areas, tose pulmonar.
Manter via area adequada
fisioterapia respiratria.
Diminui o trabalho respira-
Corrigir oxigenao inade- Suplementao de O2 (para Pneumonias em imunodeprimidos trio, com melhora na he-
quada saturao >90%). matose.
Pneumonia: antibioticotera- Leva diminuio do tra-
pia; edema agudo de pulmo: balho respiratrio, da pr-
diurticos, vasodilatadores, Edema agudo de pulmo
Tratar a causa bsica da IR -carga e da ps-carga do
inotrpicos, morfina; intoxi- ventrculo esquerdo.
cao exgena por opiceos:
naloxona. Diminui o trabalho respira-
Desmame difcil
trio.
Garantir nveis pressricos
Manter o dbito cardaco e o adequados: hidratao, drogas Evitar necessidade de re-IOT em
transporte de O2 adequados vasoativas; manter nveis ade- ps-operatrios nos casos de IR Reverte atelectasias.
quados de Hb/Ht. hipoxmica
Prevenir complicaes do Diminui atelectasias e man-
Evitar presses de pico/plat Doenas neuromusculares
tratamento (barotrauma/volu- tm o diafragma em repouso.
muito altas.
motrauma) Diminui o trabalho respira-
Crise de asma
trio e a auto-PEEP.
A - Ventilao no invasiva Melhora a hematose pul-
Trata-se de um mtodo que oferece presso positiva ao Outras causas de IR monar por diminuio do
paciente sem a necessidade de IOT, ou seja, sem acesso s trabalho respiratrio.

14
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Nas condies citadas, o uso VNI mostrou diminuio da tar de ambiente de terapia intensiva. Tem como objetivos:
mortalidade e reduo da necessidade de ventilao me- reverter a hipoxemia, a acidose respiratria aguda e fadiga
cnica. O uso de VNI nos servios de emergncia tem sido muscular, e reduzir o consumo de O2 sistmico e miocrdi-
recentemente estudado, uma vez que o atendimento inicial co, alm de permitir sedao e analgesia adequadas para

MEDICINA INTENSIVA
pode ser decisivo na evoluo dos pacientes. Sua aplicao cada caso.
no ambiente do pronto-socorro permite estabilizao mais As principais indicaes de ventilao invasiva so:
rpida dos pacientes, e pode reduzir a taxa de intubao e a) Anormalidades da ventilao
mortalidade em alguns casos.
Outras condies em que devemos considerar o uso de
- Fadiga da musculatura respiratria;
VNI: - Doena neuromuscular;
- Asma (principalmente em pacientes retentores de - Drive ventilatrio diminudo;
CO2); - Obstruo de vias areas;
- Leso pulmonar aguda, pneumonia; - Anormalidades da parede torcica.
- Ps-operatrio eletivo (usar com cautela em ps-ope- b) Anormalidades da oxigenao
ratrio abdominal e torcico, sempre solicitar a autori-
zao da equipe cirrgica);
- Hipoxemia refratria;
- Pacientes com deformidade da caixa torcica; - Trabalho respiratrio excessivo.
- Pacientes terminais, com ordem de no serem subme- c) Outras indicaes
tidos intubao orotraqueal; - Reduo da presso intracraniana PIC;
- Auxlio fisioterpico. - Diminuio do consumo de oxignio.
b) Principais contraindicaes para VNI A utilizao de VNI, na retirada de ventilao mecnica,
tem sido muito estudada nos dias atuais. Pesquisas revelam
Tabela 8 - Contraindicaes para VNI
um real benefcio em alguns pacientes selecionados (como
Contraindicaes absolutas naqueles com alto risco de falncia de extubao), porm,
- Parada respiratria franca ou iminente; importante colocar tal paciente em VNI to logo ele seja
- Instabilidade hemodinmica (choque, arritmias graves, sndro- extubado.
me coronariana aguda no controlada);
- Rebaixamento do estado de conscincia, Glasgow <12; 8. Relao PaO2/FiO2 e sndrome do des-
- No aceitao/no colaborao com VNI;
- Obstruo fixa de vias areas;
conforto respiratrio agudo
- Trauma, queimadura ou cirurgia facial; Pacientes com pulmes normais so capazes de garantir
- Inabilidade de proteo via area (mecanismos de tosse ou uma oxigenao adequada com 21% de oxignio na mistura
deglutio comprometidos); de gases. Devido reserva funcional, eles obtm de 80 a
- Cirurgia recente de esfago, face ou VAS; 100mmHg de PaO2 com essa FiO2. Quando se necessita de
valores maiores de FiO2 para garantir a oxigenao tecidu-
- Hemorragia digestiva alta ou sangramento pulmonar ativo;
al, indica-se a presena de falncia do sistema respiratrio,
- Pneumotrax no drenado.
que pode ser quantificada pela relao PaO2/FiO2; ou seja,
Contraindicaes relativas tal relao demonstra a eficincia do sistema em oxigenar
- Vmitos; o sangue arterial. Em situaes normais, considerando uma
- Excesso de secrees; PaO2 de 90mmHg e uma FiO2 de 21% (0,21), o valor dessa
- Ansiedade/fobia da mscara; relao cerca de 430, ou seja, maior que 300 (Tabela 9).
- IAM/angina instvel; Essa relao serve tambm como um dos critrios diag-
nsticos para a Sndrome do Desconforto Respiratrio Agu-
- Gravidez.
do (SDRA). Esta uma condio de IR aguda decorrente de
leso inflamatria da barreira constituda pelo epitlio alve-
B - Ventilao mecnica invasiva
olar e pelo endotlio, com formao de um edema alveolar
considerada tratamento padro para casos mais gra- rico em protenas. Alguns fatores envolvidos so citocinas
ves ou refratrios de insuficincia respiratria. Est indicada pr-inflamatrias, como fator de necrose tumoral e inter-
quando o paciente no for capaz de realizar trocas gasosas leucinas (IL-1, IL-6, IL-8), como tambm neutrfilos ativa-
adequadamente, mesmo com suplementao de O2. dos e proteases. Tal leso inflamatria causa uma srie de
A VMI necessita de acesso endotraqueal (cnula vaso ou alteraes clnicas, funcionais e radiolgicas que compem
orotraqueal, traqueostomia ou cricotireoidostomia) e, por o quadro de SDRA e que sero usadas para sua definio
isso, est sujeita a maiores complicaes, alm de necessi- por meio de critrios especficos. Algumas consequncias

15
MEDI C I N A I NTENSIV A

da SDRA so: trocas gasosas inadequadas, diminuio da Tabela 11 - Principais etiologias da SDRA (adaptado do Consenso
complacncia pulmonar e, em alguns casos, hipertenso Brasileiro de SDRA)
pulmonar. Causas pulmonares
Os critrios de definio de SDRA foram propostos em - Pneumonia;
1994, em uma conferncia norte-americana e europeia. Fo- - Aspirao;
ram propostos critrios clnicos, gasomtricos e radiogrfi- - Contuso pulmonar;
cos, com o objetivo de definir a doena e estabelecer um n- - Embolia gordurosa;
vel menos grave de insuficincia respiratria, denominado
- Quase afogamento;
Leso Pulmonar Aguda (LPA), como mostrado na Tabela 9.
- Leso de reperfuso.
A Tabela 10 cita os critrios diagnsticos da SDRA e da LPA.
Causas extrapulmonares
Tabela 9 - Classificao da hipoxemia - Sepse;
Condio PaO2/FiO2 - Choque circulatrio;
Leso pulmonar aguda (LPA) <300 - Politrauma;
SDRA* <200 - Mltiplas transfuses;
* SDRA definida pela hipoxemia, associada ao infiltrado bilateral, - Pancreatite aguda;
radiografia de trax e ausncia de sinais de disfuno card-
aca esquerda. - Circulao extracorprea;
- Overdose de drogas;
- Coagulao intravascular disseminada;
- Queimaduras;
- Traumatismo craniano.

Os pacientes com SDRA apresentam 3 fases evolutivas,


especificadas a seguir.

A - Fase exsudativa
a fase inicial, com edema rico em protenas, inicialmente
em paredes alveolares e depois preenchendo todo o espao
alveolar. O edema secundrio quebra da integridade da
barreira alveolocapilar, tanto por leso endotelial quanto por
leso epitelial. A persistncia do edema leva formao da
membrana hialina. Alm do edema, h um infiltrado inflama-
trio, com predomnio de neutrfilos e macrfagos alveolares.
reas de atelectasia esto presentes, decorrentes da menor
produo de surfactante, em funo da leso dos pneumci-
tos tipo II (responsveis pela produo de surfactante).
Figura 8 - Radiografia de trax com SDRA
B - Fase fibroproliferativa
Tabela 10 - Critrios diagnsticos da SDRA e da LPA Embora alguns pacientes apresentem evoluo benig-
Instala- Critrios de na da SDRA, com rpida melhora clnica, radiogrfica e das
Doena PaO2/FIO2 Imagem trocas gasosas, outros podem evoluir para organizao do
o excluso
processo inflamatrio e formao de fibrose.
SDRA Aguda <200 - -
Opacidades C - Fase de resoluo
alveolares PCP >18mmHg
bilaterais, ou sinais clnicos A maior parte dos pacientes que sobrevive ao quadro de
LPA Aguda <300
consistentes de falncia car- SDRA e da doena de base apresenta resoluo completa
com edema daca esquerda da leso pulmonar. Com o controle do processo inflamat-
pulmonar rio, o edema reabsorvido pelo epitlio. Em cerca de 5%
destes, a fase fibroproliferativa pode evoluir para fibrose,
Pacientes com doenas pulmonares intersticiais cr- em geral com um padro difuso de espessamento das pa-
nicas podem apresentar os mesmos critrios. Portanto, redes alveolares.
necessrio determinar se existe uma causa aguda de SDRA Estudos recentes demonstraram que, com o uso de
(Tabela 11). corticosteroides, os pacientes aps a fase exsudativa apre-

16
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

sentaram melhor evoluo gasomtrica, menor falncia


de rgos e maior sobrevida. Apesar desses resultados, a
literatura ainda pobre sobre o papel dos corticosteroides
na SDRA. Algumas colocaes sobre a corticoterapia devem

MEDICINA INTENSIVA
ser realizadas:
- Indicada em pacientes que se mantm sem melhora
aps 7 a 10 dias de evoluo da SDRA;
- O paciente no deve apresentar sinais de infeco
descontrolada. Na vigncia de infeco, esta deve ser
primeiramente tratada e, uma vez estabilizado o pa-
ciente, o corticosteroide poder ser prescrito;
- No existe consenso sobre a dose a ser utilizada.
A dose utilizada no estudo de Meduri, que apresentou
resultados promissores foi: 2mg/kg de metilprednisolona,
fracionada de 6 em 6 horas, entre o 1 e o 14 dia e de 1mg/
kg/dia, fracionada de 6 em 6 horas, entre o 15 e o 21 dia.
Aps esse perodo, foi feito desmame do corticoide, com
redues graduais da dose at o 28 dia. Existem muitos
estudos em andamento sobre tal tpico atualmente, porm
com resultados conflitantes at o momento.

9. Resumo
Quadro-resumo
- Insuficincia respiratria aguda a incapacidade do sistema
ventilatrio em oferecer oxignio de forma adequada para o
organismo, no conseguindo, portanto, atender s demandas
teciduais orgnicas;
- Existem 2 tipos de insuficincia respiratria: tipo I (hipoxmica)
e tipo II (hipercpnica);
- O objetivo principal do tratamento corrigir as alteraes agu-
das e ameaadoras vida. Deve-se, para isso, fornecer oxignio
suplementar de modo a manter uma oferta adequada de O2,
impedindo assim, que a leso tissular se estabelea;
- Em alguns casos, devemos proceder de maneira agressiva, com
a instalao de ventilao no invasiva ou de ventilao mec-
nica invasiva;
- O tratamento correto envolve a identificao da causa de base
que levou insuficincia respiratria e, muitas vezes, a rever-
so dessa insuficincia s acontece quando tratamos adequa-
damente a doena de base;
- O raio x de trax fundamental na abordagem de pacientes
com insuficincia respiratria;
- A gasometria arterial outro exame fundamental no diagnsti-
co, na definio de gravidade e evoluo desses pacientes;
- Existem causas pulmonares e no pulmonares para a insufi-
cincia respiratria, sendo que muitas vezes, elas aparecem
de forma combinada. Devido a esse fato, a histria clnica e o
exame fsico tornam-se cruciais 1 avaliao do paciente em
questo.

17
MEDI C I N A I NTENSIV A

CAPTULO

3
Ventilao mecnica e desmame ventilatrio
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introduo

A ventilao mecnica teve seu incio na dcada de


1950, com o advento dos pulmes de ao (Figura 1)
nas epidemias de poliomielite, em que principalmente as
crianas apresentavam insuficincia respiratria. Foi o 1
ventilador com aplicao prtica; criava um ambiente de
presso negativa ao redor do trax do paciente, possibi-
litando o influxo de ar (ventilao) para os pulmes. Seu
uso foi disseminado durante as epidemias de poliomielite
nos EUA.
O objetivo principal de todo Ventilador Mecnico (VM)
proporcionar uma ventilao alveolar e oxigenao ar-
terial do paciente, que atenda demanda metablica do
paciente. O VM leva o ar aos pulmes por meio de presso
positiva nas vias areas, ou seja, o inverso do que ocorre
fisiologicamente (como j visto anteriormente). A venti-
lao mecnica por presso positiva baseia-se na utiliza-
o de tubo endotraqueal, ou cnula de traqueostomia no
caso da Ventilao Mecnica Invasiva (VMI), ou via ms-
cara nasal ou facial na Ventilao Mecnica No Invasiva Figura 1 - Pulmo de ao
(VMNI).
A VM deve obedecer a 2 princpios bsicos: evitar pres-
2. Trocas gasosas
ses muito elevadas na inspirao (barotrauma) e evitar
presses muito baixas na expirao (atelectasias). Todos os seguintes fatores influenciam a troca gasosa
Para melhor compreenso da relao ventilador mec- pulmonar: a quantidade e a qualidade do ar inalado, a sua
nico-paciente e a lgica por trs dos ajustes do aparelho, distribuio pulmonar, a presso alveolar, a relao ventila-
so necessrios alguns conceitos gerais sobre trocas gaso- o/perfuso pulmonar (V/Q), a difuso por meio da mem-
sas, histerese pulmonar, PEEP e auto-PEEP e mecnica ven- brana alveolocapilar e o shunt pulmonar arteriovenoso (Qs/
tilatria. Qt). Abordaremos cada aspecto a seguir.

18
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

A - Qualidade do ar inalado C - Distribuio do ar inalado


A troca gasosa que ocorre nos alvolos precedi- No indivduo saudvel, em posio sentada, a ventila-
da pela inalao gasosa e pela ventilao alveolar. O ar

MEDICINA INTENSIVA
o ocorre inicialmente de forma mais intensa nas bases
ambiente composto, primordialmente, por nitrognio,
pulmonares (determinada pela proximidade com o dia-
oxignio e vapor dgua. No nvel do mar (PB = presso
fragma), seguindo posteriormente para o tero mdio e
baromtrica de 760mmHg), em que a concentrao de
depois para o pice. Em termos de volume, a ventilao
oxignio de 21%, a presso parcial de oxignio corres-
ponder a: maior em pices e menor nas bases pulmonares. A perfu-
so pulmonar ocorre predominantemente nas bases pul-
PO2 ar ambiente = Pb x FiO2 = 760 x 0,21 = 159,6mmHg
monares, (se comparada ao pice pulmonar) em funo
da ao gravitacional. Essas consideraes so importan-
Dessa maneira, fica claro que variaes na altitude de-
tes para compreender as propriedades de shunt e espao
terminam alterao na PO2, assim como variaes na FiO2
utilizada nos ventiladores mecnicos. morto pulmonar.
medida que o ar inalado, h o acrscimo de vapor
dgua nas vias areas superiores e o acrscimo de CO2 pre-
D - Espao morto
sente na traqueia e nos brnquios proveniente dos alv- A ventilao pulmonar divide-se em Ventilao Alveolar
olos, determinando uma queda de 1,2mmHg de PO2 para
(VA) e ventilao de espao morto (VD). As regies anat-
cada aumento de 1mmHg na PCO2 no gs alveolar. Portanto,
micas em que a relao ventilao/perfuso (V/Q) tende ao
a concentrao alveolar de O2 (PaO2) pode ser determinada
infinito, ou seja, regies ventiladas e no perfundidas, como
pela equao:
traqueia, brnquios e bronquolos e alvolos no perfundi-
PaO2 = (Pb - 47) x FiO2 - PaCO2/QR = (760 - 47) x 0,21 - (40/0,8) = dos, compem o espao morto. O restante da ventilao
99,7mmHg chamado de alveolar e , efetivamente, a ventilao que
QR = Quociente Respiratrio = 0,8 em condies de normalidade
determina as trocas gasosas. O valor fisiolgico de espao
metablica; representa o nmero de molculas de CO2 geradas
morto varia de 33 a 45% do volume corrente.
no metabolismo de 1 molcula de O2 no processamento energ-
tico mitocondrial.
Tabela 1 - Causas de aumento do espao morto
47: presso em mmHg do vapor dgua.
- Hipovolemia;
O que promove a difuso do O2 do ar alveolar at a - Hipertenso pulmonar;
mitocndria o gradiente de concentrao. A hipoxemia - Embolia pulmonar;
pode ocorrer quando h queda da PO2 alveolar ou prejuzo - Hiperdistenso alveolar.
da sua difuso para o sangue, havendo queda desse gra-
diente e consequente diminuio da oferta de O2 para o E - Shunt
metabolismo aerbio mitocondrial. Em situaes de nor-
malidade, a diferena alveolocapilar (PA-aO2) menor que O efeito shunt (curto-circuito) compreende o sangue
10mmHg. venoso que no sofreu troca gasosa e passou por comu-
nicaes anatmicas arteriovenosas da circulao pul-
B - Quantidade de ar inalado monar ou por alvolos colabados. O valor normal de 5
VMin= VC x FR a 7% do volume de perfuso venosa pulmonar. Quando o
VC = O produto do Volume Corrente (VC) pela Frequncia Respirat- shunt elevado, a hipxia ocorre. Como causa de shunt,
ria (FR), chamado de volume minuto (VMin). temos a Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo
Volume Minuto (VMin) a grandeza que d a ideia da (SDRA).
quantidade de ar em L/min que passa pelos pulmes. O Vale lembrar que a distribuio da perfuso pulmo-
VMin o principal determinante da PCO2 alveolar (PACO2). nar no homognea. John West, pesquisador e fisio-
Em condies como o coma com depresso respiratria, o logista, props uma classificao anatomofuncional, a
VMin diminui, determinando aumento da PCO2 alveolar e, qual divide os pulmes nas chamadas zonas de West, de
consequentemente, da PCO2 arterial (PaCO2). A elevao da acordo com a distribuio de ar e sangue pelos pulmes
PaCO2 causa queda da PaO2 e decorrente hipoxemia. (Figura 2).

19
MEDI C I N A I NTENSIV A

lio alveolar, membrana basal, interstcio e endotlio capilar.


A difuso dos gases dos alvolos para o plasma depende,
basicamente, do grau (coeficiente) de difuso individual de
cada gs (o CO2 mais difusvel do que o O2) e da diferena
de presses parciais daquele gs no alvolo e no plasma. O
exemplo mais simples de diminuio da difuso a conges-
to pulmonar, em que ocorre diminuio da difuso do O2
por aumento do edema intersticial pulmonar. O transporte
de O2 feito essencialmente ligado molcula de oxi-hemo-
globina. O oxignio que ofertado aos pulmes ser ligado
hemoglobina para este transporte e uma pequena parte
dele ser diluda no plasma, como gs, a PaO2. Portanto, a
oxi-hemoglobina a principal envolvida no transporte do O2
s clulas. Ela pode estar total ou parcialmente ligada ao O2
(total ou parcialmente saturada de O2). A quantidade de PaO2
no sangue influencia na saturao da oxi-Hb, sendo que esta
saturao no aumenta de forma linear, mas sim obedecen-
do a uma curva, chamada de curva de saturao da Hb (Figu-
ra 3). Podemos perceber que, quando fixamos a saturao de
O2 em 50% (P50), os aumentos ou diminuies na afinidade
da oxi-Hb pelo O2 levaro a uma maior ou menor necessi-
dade de PaO2, os desvios da curva de saturao de Hb para
a direita ou para a esquerda, muito importantes durante a
monitorizao de um paciente em ventilao mecnica.

Figura 2 - Distribuio da perfuso pulmonar; zona 1: PA > Pap >


Pvp; zona 2: Pap > PA > Pvp; zona 3: Pap > Pvp > PA. Em que PA =
Presso Alveolar; Pap = Presso arterial pulmonar; Pvp = Presso
venosa pulmonar

F - Presso alveolar
O valor da presso alveolar depende da presso mdia
de vias areas durante o ciclo inspiratrio, do VMin e das
resistncias inspiratria e expiratria das vias areas, como
mostra a equao:
Figura 3 - Curva de dissociao da Hb
Palv = Pmva + VMin x (RE RI)/60
Tabela 2 - Fatores que influenciam na curva de saturao da Hb
Palv = presso alveolar
Pmva = presso mdia de via area Fatores que desviam a curva para direita
RE = Resistncia Expiratria (diminuio da afinidade do O2 pela Hb)
RI = Resistncia Inspiratria - Febre;
VMin = Volume minuto
- Acidoses;
Na VM, a elevao da PEEP e o aumento do tempo ins- - Aumento de 2,3 DPG;
piratrio (geralmente determinado por pausa inspiratria) - Corticoides;
causam elevao da presso mdia de vias areas, deter- - Aumento de Hb.
minando melhora da hipxia pela elevao do gradiente Fatores que desviam a curva para esquerda
pressrico entre os gases alveolares e os gases dissolvidos (aumento da afinidade do O2 pela Hb)
no plasma. - Hipotermia;
- Alcaloses;
G - Difuso
- Hb anormais;
A difuso dos gases alveolares para o plasma ocorre por
- Hipocapnia.
meio da membrana alveolocapilar, constituda por epit-

20
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

3. Histerese pulmonar produzidas por gradiente pressrico (gerador de um fluxo


areo) entre o incio das vias areas e a presso alveolar,
A introduo de um volume gasoso no sistema respira- suficiente para sobrepujar as propriedades resistivas, elsti-
trio determina uma elevao da presso no sistema. Pode- cas e inerciais de todo o sistema. Podemos descrever essas

MEDICINA INTENSIVA
-se traar um grfico relacionando as variaes de volume propriedades pela equao simplificada do movimento do
no sistema respiratrio e a variao da presso correspon- sistema respiratrio, em que o 1 fator (produto da elastn-
dente (curva presso/volume ou, simplesmente, curva PV). cia pela variao de volume) corresponde presso neces-
A Figura 4 apresenta um fenmeno caracterstico do sistema sria para vencer as propriedades elsticas (Pel) do sistema
respiratrio, chamado de histerese. Na fase inspiratria, par- respiratrio, o 2 (produto da resistncia pela variao de
tindo-se do pulmo completamente colapsado, conforme vai fluxo) s propriedades resistivas (Pres) das vias areas, e o
ocorrendo a insuflao de ar no sistema respiratrio, ocorre 3 (produto da inertncia pela acelerao) s propriedades
a elevao progressiva e no linear da presso em vias a- inerciais do sistema como um todo. Alm disso, tambm faz
reas (Figura 4 curva 2). Na desinsuflao desse sistema, a parte da equao do movimento a PEEP, visto que, como
curva obtida assume um traado diferente daquela da fase veremos a seguir, ela determina um aumento da resistncia
inspiratria (Figura 4 curva 1), demonstrando que, na fase na via area.
expiratria, para a mesma presso em via area, o volume
pulmonar maior. Em resumo, so necessrias presses de Paw = Pel + Pres + inertncia
via area mais elevadas para abrir os pulmes, e presses Paw = 1/Csr x Vt + Rsr x V + PEEP + Isr x V
menores para mant-los abertos. O principal responsvel Paw: presso nas vias areas
pelo fenmeno da histerese pulmonar o surfactante. Em Csr: complacncia do sistema respiratrio (inverso da elastncia)
situaes em que h alterao da sua dinmica, existir alte- Vt: volume corrente
rao da histerese pulmonar como na leso pulmonar aguda. Rsr: resistncia do sistema respiratrio
Ele produzido exclusivamente pelo pneumcito do tipo II, e V: fluxo inspiratrio
PEEP: Presso expiratria ao final da expirao
tem uma poro proteica (responsvel pela dinmica do sur-
Isr: inertncia do sistema respiratrio
factante) e uma poro lipdica (responsvel pela diminuio
V: acelerao
da tenso superficial alveolar).
Com o uso das frequncias ventilatrias usuais, as pro-
priedades inerciais tm valor desprezvel, permitindo sim-
plificar a equao:

Paw = Vt/Csr + Rsr x V + PEEP

B - Constante de tempo
A fase expiratria deve ser suficientemente longa para
permitir o completo esvaziamento pulmonar, sendo impor-
tante a incorporao do conceito de constante de tempo.
Este pode ser entendido como o tempo necessrio para o
esvaziamento de 63% do volume gasoso presente dentro
do alvolo em uma expirao passiva. Assim, temos que
a constante de tempo , de certa forma, uma medida do
tempo de esvaziamento pulmonar, com a caracterstica
fundamental de no depender do volume pulmonar inicial,
constituindo-se em uma propriedade intrnseca do sistema
respiratrio, com valor de 63% decorrente de uma simpli-
ficao para fins de clculo (decaimento exponencial sim-
Figura 4 - Curvas PV na inspirao e na expirao ples). A constante de tempo pode, tambm, ser entendida
como o produto da complacncia pela resistncia do siste-
ma respiratrio. Basicamente, o conceito de constante de
4. Mecnica respiratria tempo explicita que o esvaziamento pulmonar um pro-
cesso passivo, com uma durao temporal intrnseca que
no pode ser alterada artificialmente. Caso os ajustes da
A - Presso e volume VM no respeitem tal princpio, o esvaziamento pulmonar
A ventilao pulmonar acontece por alteraes volum- ser incompleto, o que pode determinar hiperinsuflao
tricas do sistema respiratrio (pulmes e parede torcica), pulmonar.

21
MEDI C I N A I NTENSIV A

Tabela 3 - Constante de tempo - Edema agudo pulmonar;


Constante de tempo (Cte): Complacncia x Resistncia - Hemorragia alveolar;
1 Cte = 63% - DPOC;
2 Cte = 96% - Asma;
3 Cte = 99% - Estratgia protetora pulmonar na ventilao mecnica;
Padro obstrutivo = Cte alta - Apneia do sono;
Padro restritivo = Cte baixa - Fisioterapia respiratria.

5. PEEP e auto-PEEP
Fisiologicamente, durante a expirao a glote diminui a
sua abertura, determinando aumento da resistncia em via
area, represando uma quantidade maior de ar no sistema
respiratrio. Esse volume maior de gs represado d origem
a uma determinada presso ao final da expirao chamada
de PEEP (presso positiva ao fim da expirao) fisiolgica (en-
tre 2 e 4cmH2O). No paciente intubado ou com traqueosto-
mia, esse mecanismo deixa de existir, e necessrio cri-lo
artificialmente. Alm disso, quando intubamos um paciente, Figura 5 - Capacidades e volumes pulmonares (CPT: Capacidade
parte do volume de reserva expiratrio (ar que conseguimos Pulmonar Total; CFR: Capacidade Funcional Residual; CV: Capaci-
expelir aps uma expirao forada) liberado livremente, dade Vital; VRI: Volume Residual Inspiratrio; VRE: Volume Residu-
possibilitando a formao de microatelectasias. A PEEP, des- al Expiratrio; VR: Volume Residual; VC: Volume Corrente
se modo, tambm visa manuteno da capacidade residual
funcional e diminuio da formao de atelectasias.
Portanto, as consequncias determinadas pela ao da 6. Componentes bsicos de um ventilador
PEEP so o aumento da capacidade residual funcional, a me- mecnico
lhora da complacncia pulmonar, a elevao da presso mdia
em vias areas e a melhora do edema pulmonar. Quando mui- Os ventiladores modernos utilizam um microprocessador
to elevada, a PEEP pode ter efeitos deletrios, causando queda que avalia, a todo momento, as condies do sistema de ven-
do dbito cardaco, hipotenso e aumento do espao morto. tilao mecnica e determinam a ciclagem e o disparo dos
A PEEP teve aplicao prtica no incio dos anos 1930, ciclos respiratrios, de acordo com os parmetros programa-
para controle do edema agudo pulmonar. Isoladamente, dos para o paciente. A seguir, h um diagrama dos compo-
seu uso no determinou a melhora da sobrevida dos pa- nentes bsicos de um ventilador mecnico. O ciclo respirat-
cientes em vrias situaes clnicas. No entanto, quando rio comea com a ocluso da vlvula expiratria e a abertura
associada s outras medidas protetoras da estratgia venti- da vlvula inspiratria, permitindo a entrada do fluxo de ar
latria, mostrou-se efetiva. no sistema conforme os ajustes do ventilador. Depois de ter-
A PEEP determina recrutamento alveolar, redistribuio minado o tempo inspiratrio, a vlvula inspiratria se fecha
do fluido pulmonar, melhora da ao do surfactante pulmo- e abre a vlvula expiratria, permitindo a sada do volume
nar e melhora da troca gasosa. Alm disso, pode ser intrn- expiratrio, at que outro ciclo inspiratrio tenha incio.
seca ou extrnseca.
A extrnseca determinada pela reteno de um volu-
me gasoso nos pulmes ao fim da expirao, gerando certa
presso em via area. Isso ocorre artificialmente na VM pelo
fechamento da vlvula expiratria ou pela gerao de fluxo
de ar contrrio expirao do paciente. J a PEEP intrnseca
ou auto-PEEP causada por um mecanismo especfico pul-
monar em situaes em que h aumento da resistncia de
vias areas ou nas situaes em que o tempo expiratrio
insuficiente para permitir a expirao completa do volume
corrente (conceito da constante de tempo expiratrio). Isso
pode ocorrer no broncoespasmo, no DPOC, em grandes vo-
lumes correntes, em altas frequncias respiratrias e em
baixos fluxos inspiratrios.
Tabela 4 - Indicaes da PEEP Figura 6 - Ventilador mecnico - (1) ala inspiratria; (2) ala ex-
piratria; (3) vlvula inspiratria; (4) vlvula expiratria/PEEP; (5)
- Reproduzir PEEP fisiolgica; microprocessador; (6) painel de ajuste e monitorizao dos par-
- Melhorar a troca gasosa; metros ventilatrios

22
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

- Repercusses hemodinmicas da VM paciente (ou seja, por meio de seu drive e msculos ventila-
trios), ou mandatrio, quando o mecanismo do ventilador
A repercusso hemodinmica da VM fato frequente,
e depende do estado cardiovascular prvio, da volemia, da determina, pelo menos, 1 das referidas etapas. A frequn-
cia respiratria pode ser constituda somente por ciclos

MEDICINA INTENSIVA
patologia pulmonar, do modo ventilatrio e dos parmetros
programados. Os efeitos hemodinmicos ocorrem por ao mandatrios (ventilao mandatria contnua), por ciclos
direta da presso de via area e da transmisso indireta espontneos (ventilao espontnea contnua) ou se apre-
para estruturas intratorcicas. sentar como uma mescla deles (ventilao mandatria
intermitente). Sendo espontneo ou mandatrio, o ciclo
7. Ciclo ventilatrio ventilatrio compe-se de 4 fases distintas, em que cada
O ciclo ventilatrio pode ser espontneo quando a varivel medida e usada para iniciar, manter ou finalizar
fase inspiratria iniciada e encerrada por iniciativa do a referida fase:

Figura 7 - Variveis envolvidas no ciclo ventilatrio

23
MEDI C I N A I NTENSIV A

- PPI (Pico de Presso Inspiratrio) = resistncia das vias c) Tempo: o final da fase inspiratria ocorre aps um pe-
areas de conduo + resistncia alveolar = resistncia rodo de tempo prefixado, no influenciado pelas caracte-
alveolar (elstica); rsticas elstico-resistivas do sistema respiratrio; a venti-
- Complacncia dinmica do sistema respiratrio lao mecnica no modo tempo-controlado, disponvel em
(Cdin): representa a impedncia total do sistema res- vrios ventiladores modernos.
piratrio; valores normais em adultos: 50 a 80mL/ d) Fluxo: o final da fase inspiratria ocorre a partir do
cmH2O); momento em que o fluxo inspiratrio cai abaixo de nveis
crticos (25% do pico de fluxo inspiratrio mximo, na maio-
Cdin = volume corrente/PPI - PEEP)
ria dos ventiladores mecnicos), independentemente do
- Complacncia esttica do sistema respiratrio (Cest): tempo transcorrido ou do volume corrente liberado para o
representa a impedncia das unidades pulmona- paciente; a ventilao mecnica no modo presso de supor-
res funcionantes; valores normais em adultos: 60 a te utiliza essa ciclagem.
100mL/cmH2O.
C - Fase expiratria
Cest = volume corrente/PP - PEEP
O ventilador permite o esvaziamento dos pulmes, nor-
malmente de forma passiva ou contra uma presso cons-
A - Fase inspiratria tante acima da atmosfera (PEEP).
O ventilador dever insuflar os pulmes do paciente,
vencendo as propriedades resistivas e elsticas do sistema D - Mudana da fase expiratria para a fase ins-
respiratrio. Ao final da insuflao pulmonar, uma pausa piratria
inspiratria poder ainda ser utilizada, prolongando essa O ventilador interrompe a fase expiratria e permite o
fase de acordo com o necessrio para uma melhor troca incio da fase inspiratria do ciclo seguinte; essa transio
gasosa. Durante a fase inspiratria, a presso, o volume e o pode ser desencadeada pelo ventilador mecnico ou pelo
fluxo aumentam seus valores em relao ao final da fase ex- paciente. Isso o que se chama de disparo do ventilador
piratria. Se uma dessas variveis for programada para no
(varivel que define quando o ventilador mecnico deve
ultrapassar determinado valor, esta ser denominada vari-
encerrar a fase expiratria e iniciar a fase inspiratria se-
vel de limite. Assim, a fase inspiratria pode ser limitada:
guinte); hoje, so utilizados os seguintes mecanismos de
a) presso: a presso inspiratria atinge determinado
disparo:
valor, pr-ajustado, antes que a fase inspiratria termine.
a) Tempo: o ventilador determina o incio da inspirao
b) Ao volume: o volume corrente atinge determinado
valor, pr-ajustado, antes que a fase inspiratria termine. por um critrio de tempo, estipulado a partir do ajuste do
c) Ao fluxo: o fluxo inspiratrio atinge determinado va- comando frequncia respiratria; a fase inspiratria co-
lor, pr-ajustado, antes que a fase inspiratria termine. mea quando um intervalo de tempo predeterminado
detectado, independentemente dos esforos inspiratrios
B - Mudana da fase inspiratria para a fase ex- do paciente.
piratria b) Presso: o ventilador determina o incio da inspirao
por um critrio de presso, estipulado a partir do ajuste do
O ventilador deve interromper a fase inspiratria (aps comando sensibilidade; a fase inspiratria comea quan-
a pausa inspiratria, quando esta estiver sendo utilizada),
do um nvel de presso predeterminado detectado, re-
e permitir o incio da fase expiratria; o que se chama de
presentando a queda da presso no circuito decorrente da
ciclagem do ventilador; essa varivel que define quan-
inspirao do paciente.
do o ventilador mecnico deve encerrar a fase inspiratria
c) Fluxo: o ventilador determina o incio da inspirao
e iniciar a fase expiratria do ciclo; dispe-se, atualmente,
por um critrio de fluxo, estipulado a partir do ajuste do co-
dos seguintes mecanismos de ciclagem:
mando sensibilidade; a fase inspiratria comea quando
a) Volume: o final da fase inspiratria determinado
por um valor de volume corrente prefixado, comumente si- um nvel de fluxo predeterminado detectado, represen-
nalizado por um fluxmetro localizado no circuito inspirat- tando o movimento de ar no circuito decorrente do esforo
rio do aparelho, como, por exemplo, a ventilao mecnica inspiratrio do paciente.
no modo volume controlado.
b) Presso: o final da fase inspiratria determinado 8. Sistema de classificao dos modos ven-
pelo valor de presso alcanado nas vias areas; quando esta
atinge um valor prefixado, interrompe-se a inspirao (o flu-
tilatrios
xo inspiratrio cessa), independentemente do tempo inspira- Um modo ventilatrio pode ser descrito por meio da
trio gasto ou do volume corrente liberado para atingir essa determinao das seguintes variveis: varivel de controle,
presso; a forma de ciclagem dos VM tipo Bird Mark 7. variveis de fase e varivel condicional.

24
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

corrente resultante varia de acordo com a impedncia (re-


sistncia e complacncia) do sistema respiratrio e com a
amplitude dos esforos inspiratrios do paciente. Assim, o
potencial problema da presso controlada seria a queda da

MEDICINA INTENSIVA
ventilao-minuto em casos de aumento da impedncia do
sistema respiratrio ou de reduo do drive ventilatrio do
paciente. Apesar dessa ressalva, pelo fato de no predispor
Figura 8 - Modos bsicos de ventilao mecnica
o paciente ao risco de barotrauma, a ventilao com pres-
so controlada vem ganhando destaque no tratamento de
A - Varivel de controle pacientes com insuficincia respiratria.

Trata-se da varivel (volume ou presso) que o venti-


lador manipula para iniciar, deflagrar a inspirao. iden-
tificada pelo fato de que seu comportamento permanece
constante durante a inspirao, a despeito de mudanas na
carga ventilatria e de mudanas na resistncia e compla-
cncia do sistema respiratrio. O ventilador sacrifica ou-
tras variveis prefixadas para manter a varivel de controle
constante. Em relao varivel de controle, os modos ven-
tilatrios podem ser:
a) Volume controlado: o ventilador libera um volume
corrente predeterminado independentemente da presso
gerada dentro do sistema, dentro de certos limites. A van-
tagem da garantia de um volume corrente e de um volume
minuto adequados, deve ser pesada contra o fato de que
alteraes nas propriedades mecnicas do sistema respira-
trio (aumento de resistncia e/ou queda da complacncia) Figura 10 - Curvas de fluxo-presso-volume no modo presso con-
trolada
podem determinar o desenvolvimento de altas presses
inspiratrias. Alm disso, em volume controlado, pelo fato
de o fluxo inspiratrio no ser livre (ele determinado B - Variveis de fase
pelo operador, a partir do comando fluxo inspiratrio), o
padro ventilatrio no se ajusta de acordo com mudanas So as variveis (presso, volume, fluxo ou tempo) que
na demanda ventilatria do paciente. so medidas e usadas para iniciar alguma fase do ciclo ven-
tilatrio. As variveis de fase incluem o disparo, o limite e a
ciclagem do ciclo ventilatrio.
a) Disparo: a varivel (presso, fluxo ou tempo) que
define o incio da inspirao. A inspirao pode ser dispara-
da pelo paciente (disparo presso ou disparo a fluxo) ou
pelo ventilador (disparo a tempo).
b) Limite: a varivel (volume ou presso) com um valor
mximo prefixado, mantido constante durante a inspirao.
Quando a varivel limite atingida, a inspirao no in-
terrompida, o que a diferencia da varivel de ciclagem (des-
crita a seguir). frequentemente, a mesma que a varivel
de controle.
c) Ciclagem: a varivel (presso, volume, tempo ou flu-
xo) que, quando atingida, determina o final da inspirao.

C - Varivel condicional
a varivel que, sozinha ou em combinao, analisada
pelo ventilador e determina qual de 2 ou mais tipos de ci-
clos ventilatrios ser liberado.
Figura 9 - Curvas de fluxo-presso no modo volume controlado Um modo ventilatrio , ento, uma especfica combi-
nao de variveis de controle, variveis de fase e variveis
b) Presso controlada: o ventilador aplica uma presso condicionais, definidas tanto para os ciclos mandatrios
predeterminada via area durante a inspirao. O volume quanto para os ciclos espontneos.

25
MEDI C I N A I NTENSIV A

9. Modos ventilatrios convencionados

A - Ventilao Mandatria Contnua (VMC)


Todos os ciclos ventilatrios so mandatrios, ou seja,
so disparados (iniciados) e/ou ciclados (terminados) pela
VM, e no pelo drive e por msculos ventilatrios do pa-
ciente. Tal modo ventilatrio leva a um repouso da muscu-
latura respiratria e aumenta a capacidade residual funcio-
nal. Possui desvantagens como atrofia muscular, compro-
metimento hemodinmico e assincronia paciente-ventila-
dor, sendo muito pouco usados atualmente. De acordo com
a varivel de controle, a ventilao mandatria contnua
pode ser uma das seguintes:
a) VMC com volume controlado
- O ventilador determina o incio da inspirao por um
critrio de tempo, estipulado a partir do ajuste da fre-
quncia respiratria. No se permite um mecanismo
alternativo de disparo (o comando sensibilidade do
aparelho fica desligado). Corresponde ventilao
mecnica controlada (CMV).

Figura 12 - Curvas de presso-fluxo-volume no modo presso con-


trolada (PCV)

B - Ventilao Assisto-Controlada (A/C)


Alguns ciclos ventilatrios so disparados pelo paciente
(disparo presso ou fluxo) e outros pelo ventilador (dis-
paro a tempo), no caso do paciente no disparar um ciclo
pelo seu esforo inspiratrio. Os ciclos disparados pelo ven-
tilador funcionam como um mecanismo de segurana. Nes-
se tipo de ventilao, o ventilador permite um mecanismo
misto de disparo da fase inspiratria, podendo ser por pres-
so assisto-controlada ou por volume assisto-controlado.
Permite uma interao entre o paciente e o ventilador, a
frequncia respiratria e o volume corrente so livres, po-
dendo levar ou no a uma diminuio do trabalho muscular.
Em alguns casos pode levar hiperventilao com conse-
quente aumento do trabalho respiratrio. um dos modos
de ventilao mais usados atualmente.

C - Ventilao Mandatria Intermitente (VMI)


Os ciclos ventilatrios mandatrios so liberados inter-
mitentemente, permitindo que o paciente apresente ciclos
Figura 11 - Curvas de fluxo-presso-volume no modo volume con-
ventilatrios espontneos entre eles. A ventilao espont-
trolado associado ao uso de PEEP nea realizada dentro do prprio circuito do aparelho, por
meio de um sistema de vlvulas de demanda ou de fluxo
b) VMC com presso controlada contnuo (flow-by). Tal tipo de ventilao mecnica tem a
- O ventilador determina o incio da inspirao por um vantagem de melhorar a interao entre o ventilador mec-
critrio de tempo, estipulado a partir do ajuste da fre- nico e o paciente, podendo ser usado, em casos seleciona-
quncia respiratria. No se permite um mecanismo dos, para o desmame ventilatrio. De acordo com a varivel
alternativo de disparo. Corresponde ventilao me- de controle dos ciclos mandatrios, a ventilao mandat-
cnica com presso controlada (PCV). ria intermitente pode ser uma das que seguem:

26
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

a) VMI com volume controlado D - Ventilao Espontnea Contnua (VEC)


- Disparo pelo ventilador: o ventilador determina o incio Todos os ciclos ventilatrios so espontneos, ou seja,
da inspirao dos ciclos mandatrios por um critrio de so disparados e ciclados pelo paciente. Em relao va-

MEDICINA INTENSIVA
tempo, estipulado a partir do ajuste do comando fre- rivel de controle, sempre atuam no modo presso con-
quncia respiratria. No se permite um mecanismo trolada. Dentre as vantagens desse modo, podemos citar:
alternativo de disparo (o comando sensibilidade do controle da presso, fluxo livre e desacelerado, melhora
aparelho fica desligado). Corresponde ventilao man- hemodinmica e facilidade no desmame. Uma das nicas
datria intermitente (IMV), pouco usada atualmente; desvantagens que este modo no garante um volume
- Disparo combinado: o ventilador permite um mecanis- corrente ao paciente. Pode ser combinada a outros modos
mo misto de disparo da fase inspiratria dos ciclos man- ventilatrios e subdivide-se em 2 tipos, de acordo com a
datrios, combinando um mecanismo a tempo com um assistncia ou no pelo ventilador:
mecanismo presso ou a fluxo. O disparo presso ou
a fluxo deflagrado pelo esforo inspiratrio do pacien- a) Assistida pelo ventilador
te (que aciona um sensor de presso ou um sensor de Caracteriza-se pela manuteno de uma presso cons-
fluxo) aps ter sido ultrapassado o tempo prefixado. O tante e pr-determinada durante a fase inspiratria at que
disparo a tempo s ser deflagrado pelo aparelho caso o fluxo inspiratrio gerado pelo paciente caia abaixo de um
o paciente entre em apneia, funcionando como um me- nvel crtico (ciclagem a fluxo). O prprio paciente controla
canismo de segurana. Corresponde ventilao man- o tempo e o fluxo inspiratrios, e a frequncia respiratria.
datria intermitente sincronizada (SIMV). O volume corrente ser a resultante entre esforo inspira-
trio realizado, impedncia do sistema respiratrio e valor
b) VMI com presso controlada do suporte de presso fornecido. Corresponde ventilao
- Disparo pelo ventilador: o ventilador determina o in- com presso de suporte (PSV). Tal modo ventilatrio tam-
cio da inspirao por um critrio de tempo, estipulado bm muito utilizado para o processo de desmame de ven-
a partir do ajuste do comando frequncia respiratria. tilao mecnica.
No se permite um mecanismo alternativo de disparo,
pois a sensibilidade do aparelho fica desligada. Corres-
ponde ventilao mandatria intermitente com pres-
so controlada (PC-IMV), de pouco uso nos dias atuais;
- Disparo combinado: existe um mecanismo misto de dis-
paro da fase inspiratria dos ciclos mandatrios, combi-
nando um mecanismo a tempo com um mecanismo
presso ou a fluxo. Enquanto o disparo presso ou a
fluxo deflagrado pelo esforo inspiratrio do pacien-
te, aps ter sido ultrapassado o tempo fixado, como no
SIMV clssico, o disparo a tempo deflagrado pelo apa-
relho, funcionando como um mecanismo de segurana
ativado apenas quando o disparo pelo paciente no
ocorre. Corresponde ventilao mandatria intermi-
tente sincronizada com presso controlada (PC-SIMV).

Figura 14 - Curva de presso no modo PSV

b) No assistida pelo ventilador


O paciente respira espontaneamente por meio do cir-
cuito pressurizado do aparelho, de tal forma que certa
presso positiva, definida quando do ajuste do ventilador,
mantida praticamente constante durante todo o ciclo
ventilatrio (tanto na fase inspiratria quanto na fase expi-
Figura 13 - Curva de presso-volume no modo presso controlada ratria). Corresponde presso positiva contnua nas vias
(PC-SIM) areas (CPAP).

27
MEDI C I N A I NTENSIV A

D - Volume corrente
A hiperdistenso alveolar pode produzir leses da mem-
brana alveolocapilar, responsvel por aumento de permea-
bilidade microvascular e ruptura pulmonar (leso pulmonar
induzida ou associada ao ventilador mecnico). Mesmo em
pulmes normais, h uma tendncia a se utilizarem volu-
mes correntes mais baixos do que anteriormente, na faixa
de 8mL/kg de peso ideal (ou menos), mantendo-se uma
Figura 15 - Curva de presso no modo de suporte associado PEEP presso de plat inspiratria (que corresponde presso
(SIMU + CPAP) de distenso mxima dos alvolos) inferior a 35cmH2O.
No caso de se aplicarem modos ventilatrios com pres-
so-controlada, a presso de insuflao escolhida que
10. Modos ventilatrios avanados determinar o volume corrente que o paciente receber.
Em pacientes que apresentam mecnica respiratria pouco
Convencionalmente, o ventilador capaz de manter so- comprometida, presses de insuflao da ordem de 10 a
mente uma varivel constante por vez (volume ou presso). 15cmH2O, aplicadas por 0,75 a 1 segundo, promovem ade-
Modos desenvolvidos recentemente permitem ao ventila- quados volumes correntes. Da mesma forma que, nos mo-
dor controlar uma ou outra varivel, baseado em um meca- dos com volume controlado, deve-se evitar presso alveo-
nismo de feedback. Esses modos so considerados de duplo lar (presso de plat) superior a 35cmH2O; em condies de
controle e foram desenvolvidos para facilitar e proporcio- complacncia normal da parede torcica, isso corresponde
nar melhores resultados no desmame ventilatrio, fato no a uma presso de pico inspiratria no superior a 50cmH2O.
comprovado at o momento.
E - Frequncia respiratria
11. Escolha do modo ventilatrio e ajuste A escolha da frequncia respiratria deve ser feita aps
inicial dos parmetros ventilatrios se considerar a frequncia intrnseca do paciente: a frequn-
cia do ventilador deve ser ajustada em um valor prximo da
frequncia respiratria do paciente (geralmente, 3 a 4irpm a
A - Modo ventilatrio menos que a frequncia intrnseca do paciente). Esse cuida-
O suporte ventilatrio mecnico deve ser iniciado com do garante que o ventilador continue a proporcionar um vo-
um modo ventilatrio com frequncia respiratria prede- lume minuto adequado demanda ventilatria do paciente
terminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo ven- em caso de sbita reduo no seu drive ventilatrio.
tilatrio, de acordo com sua demanda e drive ventilatrio.
F - Fluxo inspiratrio
B - Frao inspirada de oxignio (FiO2) Nos modos ventilatrios em que o fluxo no livre,
necessitando ser escolhido quando do ajuste do ventilador
A ventilao mecnica deve ser iniciada com uma fra-
(modos com volume controlado), um fluxo inspiratrio de
o inspirada de oxignio de 100% para prevenir hipoxe-
40 a 60L/min geralmente indicado. A exceo feita aos
mia durante o ajuste inicial. Subsequentes ajustes sero
pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva cr-
guiados pela gasometria arterial ou oximetria de pulso. A
nica, submetidos ventilao mecnica, nos quais taxas de
FiO2 dever ser reduzida progressivamente com o objetivo fluxo mais elevadas (ao lado de volumes correntes abaixo
de se manter uma PaO2 = 60mmHg, o que normalmente de 8mL/kg) podem ser necessrias com o objetivo de redu-
suficiente para uma SaO2 = 91%, utilizando-se, preferencial- zir o tempo inspiratrio, aumentando o tempo expiratrio
mente, uma FiO2 = 60%. disponvel ao adequado esvaziamento pulmonar.
Quando no possvel alcanar esses parmetros com o
ajuste apenas da FiO2, outras manobras visando aumentar a G - PEEP
oxigenao arterial podero ser utilizadas, como o aumento
A manuteno de presses positivas nas vias areas ao
do tempo inspiratrio, a associao de presso expiratria
final da expirao deve ser associada a qualquer dos modos
final positiva e as manobras de recrutamento alveolar.
ventilatrios. Em pacientes com insuficincia respiratria
hipoxmica (como no edema pulmonar por aumento de
C - Sensibilidade
presso hidrosttica edema pulmonar cardiognico ou
Em ventiladores com disparo presso, esse valor , ge- alterao de permeabilidade microvascular pulmonar sn-
ralmente, definido em -1cmH2O (no ultrapassar -2cmH2O). drome do desconforto respiratrio agudo), a PEEP usada
Em ventiladores com disparo a fluxo, taxas de sensibilidade como um artifcio para se recrutarem alvolos preenchidos
entre 1 e 3L/min so adequadas. por lquidos ou colabados. Esse recrutamento pode deter-

28
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

minar um aumento na PaO2, possibilitando a reduo da ponente de broncoespasmo intenso. So doentes muito
FiO2. Tais objetivos so conseguidos pela reduo no shunt mais propensos a alteraes da relao V/Q e com grande
intrapulmonar, promovendo: melhora na relao ventila- demanda ventilatria, o que determina hiperinsuflao,
o/perfuso (V/Q), redistribuio da gua pulmonar dos barotrauma, colapso circulatrio e bito. A VM deve ser

MEDICINA INTENSIVA
alvolos para o espao intersticial perivascular, preveno aplicada aos doentes mais graves, em que o bloqueio neu-
do colapso alveolar ao final da expirao (estabilizao al- romuscular, a sedao contnua e a hipercapnia permissiva
veolar), preveno da leso alveolar decorrente da repeti- devem ser adotados. O ajuste da VM deve prevenir a hiper-
da abertura e fechamento de alvolos instveis (durante a distenso alveolar por meio da reduo do volume minuto
insuflao e deflao pulmonar), alm da melhora da me- e pelo prolongamento do tempo expiratrio. No existem
cnica pulmonar, pela recuperao da capacidade residual recomendaes para o modo ventilatrio que deve ser usa-
funcional e reduo do trabalho respiratrio. do. Devemos utilizar baixos volumes correntes, de 5 a 7mL/
Em pacientes com insuficincia respiratria hipercp- kg; devemos manter a presso de pico inspiratrio abaixo
nica (doena pulmonar obstrutiva crnica descompensa- de 50cmH2O e presso de plat abaixo de 35cmH2O; as fre-
da, crise asmtica etc.), a presso alveolar expiratria final quncias respiratrias devem estar entre 7, 3 e 11irpm; o
pode permanecer positiva durante a ventilao mecnica, fluxo inspiratrio deve ser alto, acima de 60L/min (se uso
mesmo quando a PEEP no estiver sendo aplicada. Esse de modo volume controlado), sempre com ateno aos li-
fenmeno chamado auto-PEEP ou PEEP intrnseca, e se mites de presso nas vias areas. A FiO2 deve ser ajustada
deve ao aprisionamento de ar nos alvolos, com conse- para a manuteno da SatO2 acima de 95% e a PEEP deve
quente aumento no volume pulmonar expiratrio final, de- ser utilizada com cautela em casos selecionados, visto que
vido a um insuficiente tempo expiratrio e/ou ao uso de tais pacientes j possuem auto-PEEP, como tentativa de de-
altos volumes correntes nesses pacientes, j portadores de sinsuflao pulmonar. A hipercapnia permissiva tem como
limitao ao fluxo areo expiratrio. O auto-PEEP torna o
objetivo minimizar a hiperinsuflao pulmonar, tolerando-
disparo do ciclo ventilatrio mais difcil para o paciente, vis-
-se a elevao da PaCO2 at 90mmHg, com pH acima de 7.
to que este precisa gerar uma presso inspiratria igual em
magnitude ao valor da auto-PEEP acrescido do nvel de sen-
B - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)
sibilidade selecionado quando do ajuste do ventilador. O
descompensada
nvel de auto-PEEP pode ser monitorizado, nos ventiladores
mecnicos modernos, por meio da aplicao de uma pausa Os objetivos da ventilao mecnica em paciente com
expiratria. A adio de PEEP externa (em um nvel inferior DPOC descompensado so: promover o repouso muscular
ao da auto-PEEP, geralmente 85% desta) minimiza o esfor- respiratrio, minimizar a hiperinsuflao pulmonar, melhorar
o inspiratrio necessrio para disparar o ciclo ventilatrio, a troca gasosa, garantindo a ventilao alveolar, alm de pos-
uma vez que a presso alveolar ter de diminuir somente sibilitar a aspirao das vias areas e o sono. O mecanismo de
at abaixo do valor da PEEP externa, e no abaixo de zero. hiperinsuflao pulmonar mais ligado obstruo crnica da
via area do que ao broncoespasmo ou formao das rolhas
12. Monitorizao durante a ventilao de secreo em pequenas vias areas. O modo ventilatrio
mecnica pode ser a volume ou presso; para reduzirmos a hiperin-
suflao dinmica, devemos utilizar baixos volumes minutos;
O ajuste do modo e parmetros ventilatrios um o fluxo inspiratrio (nos casos a volume controlado) deve se
processo dinmico, baseado na resposta fisiolgica do pa- basear numa relao I/E (Inspiratrio/Expiratrio) otimizada,
ciente, requerendo repetidos reajustes durante o perodo ou seja, inferior a 1:3, geralmente fluxos entre 40 e 80L/min; a
de dependncia do ventilador. A monitorizao bsica do FiO2 deve garantir uma SatO2 acima de 90% e a PEEP extrnseca
paciente em suporte ventilatrio mecnico inclui: a radio- pode ser utilizada para contrabalanar a PEEP intrnseca.
grafia de trax aps a intubao, e para avaliar qualquer
deteriorao clnica; a gasometria arterial, aps o incio da C - Sndrome do desconforto respiratrio agudo
VM e intermitentemente (dependendo do estado clnico do
paciente); a oximetria de pulso contnua; a aferio dos si- Na Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo
nais vitais; a avaliao da sincronia paciente-ventilador e a (SDRA), antes denominada Sndrome da Angstia Respira-
monitorizao das presses em vias areas. tria do Adulto (SARA), h uma estratgia de ventilao me-
cnica protetora que reduz a mortalidade e a estadia na UTI
13. Ventilao mecnica em doenas es- e promove melhora do estado funcional do doente.
Nessa sndrome, devem ser evitadas altas presses de
pecficas vias areas; a presso de plat deve ser, sempre que pos-
svel, menor ou igual a 30cmH2O. Para obtermos baixos
A - Crise de asma aguda valores de presso em vias areas, mandatrio o uso de
Os pacientes que se encontram em crise de asma agu- volumes correntes baixos, entre 4 a 6mL/kg de peso do pa-
da sofrem de obstruo de via area, associada s rolhas ciente. Nesses casos, a hipercapnia permissiva tambm tem
de secreo (plug) em pequenas vias areas, alm do com- sido utilizada, para manter o pH >7,2 a 7,25.

29
MEDI C I N A I NTENSIV A

O aumento do volume corrente s deve ser utilizado de oxignio a outros tecidos. A PEEP deve ser utilizada para
para reduzir a pCO2 quando o pH da gasometria arterial for o recrutamento alveolar e para a redistribuio do edema
menor que 7,15, ou seja, a ventilao deve ser guiada pelos alveolar ao interstcio pulmonar.
valores de pH, e no pelos valores de pCO2; essa estratgia
denominada de hipercapnia permissiva. 14. Ventilao mecnica no invasiva
Outro ponto na ventilao de pacientes com SDRA a
utilizao de PEEPs mais elevadas. Altos valores de PEEP A VMNI realizada sem a intubao ou a traqueosto-
vm sendo utilizados em pacientes com formas mais graves mia e vem sendo cada vez mais utilizada em pacientes com
de SDRA, com a comprovao de que a utilizao da PEEP insuficincia respiratria aguda, principalmente com etio-
melhora a oxigenao e reduz a hipoxemia. Porm, ainda logia restritiva ou obstrutiva. A adaptao do ventilador ao
no foi comprovada a reduo de mortalidade com a uti- paciente pode ser realizada por meio do uso de mscaras
lizao da estratgia. Existe uma recomendao do grupo (como interface) faciais, nasais ou por um capacete ligado
ARDSNET para a utilizao de PEEP de acordo com a FiO2 ao aparelho. A VNI consegue aumentar a presso intrato-
requerida, para manter-se uma PO2 acima de 60mmHg e rcica com incremento da capacidade residual funcional,
uma saturao 90%: melhora a oxigenao e diminui o trabalho respiratrio com
recuperao da ventilao alveolar. Isso faz que ocorra um
Tabela 5 - Valores recomendados de PEEP segundo a FiO2 repouso da musculatura diafragmtica com diminuio da
FiO2 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 0,9 presso transdiafragmtica. Em populaes especficas,
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 20 a 24 como em portadores de DPOC, a VNI determina a reduo
Observao: cada coluna representa uma combinao possvel de mortalidade, dos dias de internao hospitalar e da ne-
para ser utilizada em pacientes com SDRA. cessidade de intubao traqueal.
Os modos ventilatrios mais frequentemente utilizados
Como regra geral, a ventilao para SDRA envolve: em VNI so:
- Presso de plat abaixo de 30cmH2O;
- Volume corrente menor que 6mL/kg (entre 4 e 6mL/ A - CPAP
kg);
Presso positiva contnua em via area; modo ventilatrio
- FR suficiente para manter o pH acima de 7,15; espontneo que necessita de estmulo respiratrio adequa-
- FiO2 suficiente para manter a PaO2 superior a 60mmHg do por parte do paciente e mantm as pequenas e grandes
e a saturao 90%; vias areas abertas. Pode ser utilizada individualmente ou as-
- PEEP suficiente para manter a PaO2 superior a 60mmHg sociada a outros modos ventilatrios. Geralmente, presses
e a saturao 90%. de 7 a 15cmH2O so bem toleradas. til em pacientes com
insuficincia respiratria de origem cardiognica, pelo efeito
Na ventilao desses pacientes, quando a presso de
hemodinmico causado pela pressurizao das vias areas.
plat est acima de 30cmH2O, deve-se reduzir progressiva-
So efeitos colaterais do seu uso a hipercapnia, o barotrau-
mente o volume corrente at que o plat se encontre na
ma, as leses faciais produzidas pelas mscaras, a rinite, a
faixa desejada. Caso aumente a reteno de CO2, com aci-
conjuntivite, a otalgia e a distenso abdominal.
demia importante (pH <7,15), podemos aumentar a FR para
valores de at 35irpm, com relao inspiratria/expiratria Tabela 6 - Indicaes de VNI
de 1:1. A saturao de hemoglobina e a PaO2 devem ser Doenas restritivas
mantidas acima de 89% e 60mmHg, respectivamente. Para
- Cifoescoliose;
que isso ocorra, devem-se utilizar as combinaes de FiO2
e PEEP sugeridas na tabela do grupo ARDSNET (Tabela 5). - Leso medular;
- Neuromiopatias;
D - Trauma de crnio grave - Esclerose lateral amiotrfica;
As diretrizes de ajuste da VM nesses pacientes priorizam - Pneumonia;
o uso das presses mdias intratorcicas mais baixas poss- - Pneumocistose;
veis, associado ao controle satisfatrio da PCO2, visando ao - Fibrose pulmonar.
controle do fluxo cerebral e da reduo da presso intracra- Doenas obstrutivas
niana (PIC) pela melhora do retorno venoso cerebral. - DPOC descompensado;
- Asma brnquica (crise aguda);
E - Insuficincia Cardaca (IC) e isquemia miocr-
dica - Fibrose cstica;
- Obstruo de via area ps-extubao.
A VM determina a reduo do consumo de oxignio sis-
Sndrome de hipoventilao
tmico por reduo do trabalho respiratrio, aspecto vanta-
joso no paciente isqumico ou em IC por melhorar a oferta - Apneia do sono (central ou obstrutiva).

30
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

Insuficincia cardaca B - IPPV


- Edema agudo/ICC refratria. Ventilao com presso positiva intermitente.
Desmame

MEDICINA INTENSIVA
- Ps-extubao; C - PSV
- Extubao precoce; Ventilao com presso de suporte com uso de venti-
- Outras situaes. ladores mecnicos conectados mscara de VNI. Colabora
para um repouso relativo da musculatura respiratria, evi-
tando a fadiga, sendo til, portanto, nas descompensaes
do DPOC.

D - BiPAP
Presso positiva bifsica nas vias areas; ciclado a tem-
po, esse modo ventilatrio aplica 2 nveis de presso na via
area (EPAP presso positiva expiratria e IPAP presso
positiva inspiratria). bem tolerado pelos doentes. Deve
ser acoplado face do paciente com mscara prpria, e ini-
ciado com nveis de IPAP de 15 a 25cmH2O para obteno
de volumes superiores a 350mm e frequncias respiratrias
inferiores a 28irpm. uma boa alternativa para os pacientes
com DPOC.
Figura 16 - Mscara facial de VNI Tabela 8 - Contraindicaes de VNI
Absolutas
- Instabilidade hemodinmica/arritmias;
- Insuficincia coronariana aguda;
- Hemorragia digestiva alta ou vmitos;
- Trauma ou cirurgia de face/seios paranasais;
- Pneumotrax no drenado;
- No cooperao do paciente;
- Ausncia/depresso do estmulo respiratrio.
Relativas
- Necessidade de altas fraes de FiO2;
- Obesidade mrbida;
- M adaptao mscara;
- Agitao psicomotora que necessita de sedao;
- Gravidez.

As 4 principais situaes em que a ventilao no inva-


siva foi estudada so: para DPOC descompensada, edema
agudo de pulmo e insuficincia respiratria em pacientes
Figura 17 - Aparelho de VNI imunocomprometidos, alm do desmame ventilatrio. Os
critrios para selecionar os pacientes para ventilao mec-
nica, definidos pela American Respiratory Care Foundation
Tabela 7 - Principais indicaes de VNI
Consensus Conference: noninvasive positive pressure venti-
- Diminuio do trabalho respiratrio (asma, DPOC); lation, so os seguintes:
- Desmame de ventilao mecnica;
a) Sintomas e sinais de desconforto respiratrio agudo
- Melhora da mecnica ventilatria (SDRA e desmame);
Dispneia moderada ou grave, acima do padro usual em
- Edema agudo de pulmo e ICC refratria (diminuio de pr-
pacientes com insuficincia respiratria crnica, e frequn-
-carga e ps-carga ventricular);
cia respiratria acima de 24irpm (maior que 30 a 35irpm,
- Obstruo de vias areas (apneia do sono);
nos casos de insuficincia respiratria aguda hipoxmica),
- Preveno de complicaes respiratrias em pacientes acama- uso de msculos acessrios da ventilao, respirao para-
dos e em ps-operatrio. doxal (assincronia toracoabdominal).

31
MEDI C I N A I NTENSIV A

b) Anormalidades das trocas gasosas o chamado sucesso de extubao. Dizemos que houve su-
- PaCO2 >45mmHg, pH <7,35; cesso quando o paciente consegue se manter em respira-
- PaO2/FIO2 <200 (nos casos de insuficincia respiratria o espontnea (sem o tubo endotraqueal) por mais de 48
aguda hipoxmica). horas, sem a necessidade de reintubao. Outros conceitos
importantes so o de falncia de desmame e falncia de
Em DPOC, especificamente, estudos recentes sobre VNI extubao. A falncia de desmame definida como a inca-
demonstraram benefcio nesse grupo de pacientes, com 2 pacidade de tolerar a respirao espontnea sem o suporte
meta-anlises indicando benefcios em pacientes seleciona- ventilatrio, ainda com o tubo traqueal locado. A falncia
dos; o benefcio em reduo de mortalidade conclusivo de extubao ocorre quando o paciente no consegue se
apenas para pacientes com DPOC. Uma dessas meta-anli- manter em ventilao espontnea por mais de 48 a 72 ho-
ses separou os efeitos de mortalidade, a reduo de intuba- ras da extubao, com necessidade de reintubao.
o e o tempo de internao em 3 grupos: total de pacien- Dentre os pacientes submetidos VM, h um grupo de
tes (a maioria, DPOC), pacientes de estudos que incluram doentes que apresentar o chamado desmame difcil, isto
apenas DPOC, e pacientes de estudos que incluram DPOC , no suportam a diminuio rpida dos parmetros do
e no DPOC. As Tabelas a seguir sumarizam tais resultados: ventilador, e alguns deles permanecero em VM indefini-
damente. As causas geralmente associadas ao desmame
Tabela 9 - Meta-anlise de VNI para DPOC difcil so:
Necessidade de IOT RR = 0,42 - Doena cardiorrespiratria preexistente, descompen-
sada por cirurgia ou por doena aguda;
Mortalidade RR = 0,41
- Doena clnica grave, determinando disfuno de ml-
Complicaes Diminui tiplos rgos;
Dias no hospital Diminui - Doena neuromuscular.
Melhora troca gasosa Mais rpida O desmame deve ser iniciado quando a doena de base
Falncia de tratamento Diminui estiver estabilizada ou em remisso; essa medida no vale
em caso de vigncia de piora clnica do paciente. No existe
IOT = Intubao orotraqueal
uma regra imutvel para a progresso do desmame do ven-
tilador. Geralmente, inicia-se pela reduo da frequncia
Tabela 10 - Meta-anlise de VNI respiratria do ventilador e do volume controlado, ou da
Total DPOC Misto presso de suporte/controlada que estiver sendo aplicada
Reduo de IOT 19% 18% 20% ao doente, associada reduo progressiva da FiO2. Deve-
Reduo de mortali- -se sempre observar a resposta do paciente.
8% 13% 0%
dade
Reduo de dias no -5,66
A - Desmame em algumas patologias
-2,74 dias No significante
hospital dias a) DPOC: a fisiopatologia do desmame na DPOC envol-
ve um processo de inatividade da musculatura respiratria
15. Desmame ventilatrio pela VM, que pode seguir-se de hipotrofia da musculatura
e consequente falha do desmame. Auto-PEEP, estados de
Dependendo das condies clnicas e do motivo que de- hipersecreo brnquica (infeco), tosse ineficaz, hiper-
terminou a intubao, o paciente em VM que suporta um tenso pulmonar, disfuno ventricular direita ou esquerda
breve perodo de ventilao espontnea (geralmente de 30 e desnutrio podem colaborar para a falha do desmame.
minutos a 2 horas), ainda intubado ou traqueostomizado, b) Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo
pode ter a VM interrompida (o tubo endotraqueal pode (SDRA): deve ser iniciado assim que a melhora das trocas
ser retirado). Quando esse perodo no bem tolerado, o gasosas permitir. A resoluo para fibrose pulmonar, a neu-
paciente passa por um perodo de retirada progressiva do romiopatia do doente grave e infeces pulmonares podem
suporte ventilatrio: o chamado desmame do ventilador. retardar o desmame.
O desmame possui 4 fases: desmame da presso positi- c) Trauma raquimedular: geralmente, leses cervicais
va, desmame da PEEP, desmame do tubo endotraqueal e acima de C4 so determinantes de VM definitiva. Leses
desmame do oxignio suplementar. Todas as fases podem abaixo desse nvel podem determinar situaes de desma-
ser realizadas simultnea ou isoladamente, a depender da me difcil.
resposta do paciente. O sucesso do desmame ventilatrio d) Insuficincia cardaca: a retirada da presso positiva
definido como a independncia por mais de 48 horas da em via area determina o aumento da pr e da ps-carga,
ventilao mecnica, porm, o paciente ainda se encontra alm do acrscimo do consumo de oxignio pelo aumento
com o tubo traqueal. Caso o paciente obtenha o sucesso no do trabalho respiratrio, nem sempre compensado pelo do-
desmame, ele poder ser extubado, podendo ou no obter ente com reserva cardaca limitada.

32
VENTILAO MECNICA E DESMAME VENTILATRIO

B - Fisiologia do desmame PSV, mantendo-se o paciente com presso de suporte de


7cmH2O por 30 minutos a 2 horas. Para o TER tambm po-
O sucesso do processo de desmame ventilatrio nos
doentes com desmame difcil depende da habilidade de demos utilizar o CPAP. Pacientes que passam pelo TER,

MEDICINA INTENSIVA
os msculos respiratrios sustentarem, por longo perodo, ou seja, toleram esta desconexo no tempo descrito sem
a ventilao espontnea. Isso depende das caractersticas apresentar desconforto respiratrio ou descompensaes
de fora (capacidade de desenvolver movimento a partir hemodinmicas, possuem maior chance de sucesso em seu
de contrao muscular efetiva) e da resistncia muscular desmame.
(capacidade de exercer fora por perodos prolongados de Algumas condies para considerar o desmame da ven-
tempo), alm do controle adequado da respirao. Algumas tilao mecnica encontram-se na Tabela 11.
tcnicas, como perodos progressivamente maiores de ven-
tilao em tubo T ou diminuio progressiva da presso de Tabela 11 - Condies para considerar o desmame da VM
suporte, determinam a melhora da fora e da resistncia Parmetros Nveis requeridos
muscular.
Evento que causou o incio Controle ou reversibilidade do
da ventilao mecnica processo
C - Parmetros clnicos e fisiolgicos do desmame
Presena de estmulo res-
Sim
Para o incio do processo de desmame, necessrio que piratrio
a doena de base esteja revertida ou controlada. Os crit- Correo ou estabilizao do dbi-
Avaliao hemodinmica
rios para definir esse momento so subjetivos; no entanto, to cardaco
outros mais objetivos podem auxiliar na determinao do Equilbrio cido-bsico 7,3 maior e pH menor 7,5
momento de desmame: estabilidade hemodinmica, oxige- PaO2 maior que 60mmHg com FiO2
nao adequada, drive respiratrio presente e descontinu- Troca gasosa menor que 0,40 e PEEP menor que
ao de sedao contnua. 5cmH2O
Existem alguns ndices preditivos de sucesso do proces- Balano hdrico Correo da sobrecarga hdrica
so de desmame: Eletrlitos sricos Valores normais
a) Estabilidade cardiovascular: a musculatura diafrag- Interveno cirrgica pr-
No
mtica necessita de um dbito cardaco adequado para o xima
seu funcionamento.
Quando o paciente falha no processo de desmame, em
b) Estabilidade da mecnica respiratria: ausncia de
geral, h uma causa identificvel que justifique tal resulta-
broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasias e secrees.
do. As causas mais comuns esto listadas na Tabela 12.
c) Estabilidade das trocas gasosas: o paciente deve ser
capaz de obter uma SatO2 acima de 90% com FiO2 de 40% Tabela 12 - Causas de intolerncia ventilao espontnea
ou menos. - Distrbio hidroeletroltico;
d) Volume-minuto: dado pelo produto do volume cor- - Distrbio cido-bsico;
rente pela frequncia respiratria; valores acima de 15L/ - Infeco no controlada;
min esto associados falncia do desmame. - Alteraes cardiovasculares com isquemia miocrdica;
e) ndice de Tobin: esse autor descreveu o ndice que re- - Alterao neurolgica;
laciona a Frequncia Respiratria e o Volume Corrente (FR/ - Dor;
VC); valores acima de 105irpm/L esto associados maior -Desnutrio;
probabilidade de falncia respiratria. o melhor ndice - Privao do sono noturno.
preditor de falncia ou de sucesso do desmame.
f) Presso Inspiratria Mxima (PIMx): valores de PI- 16. Resumo
Mx abaixo de -20cmH2O em uma inspirao forada volun-
tria esto associados ao maior sucesso no desmame. Quadro-resumo
g) Teste de Respirao Espontnea (TRE): o paciente - A ventilao mecnica uma medida de suporte para casos de
insuficincia respiratria;
desconectado do ventilador mecnico e deve ser ofereci-
do ao mesmo oxignio suplementar, com o objetivo de se - A ventilao mecnica pode ser parte do tratamento de certos
manter uma SatO2 acima de 90% e com uma FiO2 de 40% ou grupos de pacientes, como acontece na Sndrome do Desconforto
Respiratrio Agudo (SDRA), na asma e na DPOC;
menos. O paciente permanece com o tubo traqueal duran-
te o procedimento. O TER pode ser feito por meio da ne- - necessrio seguir alguns conceitos bsicos no manejo da ven-
bulizao pelo tubo T (cnula traqueal acoplada pea em tilao mecnica, principalmente para evitar leso pulmonar
T para nebulizao por 30 minutos a 2 horas), pelo modo induzida por esse tipo de suporte;

33
MEDI C I N A I NTENSIV A

- O mdico que vai cuidar do paciente necessita tomar algumas


precaues, conhecer o aparelho que est operando e as parti-
cularidades do doente e sua doena;
- Como regra geral, o mdico deve evitar altas presses e altos
volumes em vias areas. A ventilao deve ser operada de
modo que o paciente sinta-se confortvel, evitando presso de
plat superior a 30cmH2O. O volume corrente deve situar-se
entre 6 e 8mL/kg de peso ideal;
- No existe modo ventilatrio superior; ele deve ser escolhido
pelo mdico de acordo com sua familiaridade e experincia,
desde que sejam respeitados os limites de leso induzida pela
ventilao mecnica;
- O objetivo da VM manter a oxigenao do paciente com o
mnimo possvel de suporte mecnico. Como regra geral, a sa-
turao de oxignio deve ser superior a 90%, e a PaO2, superior
a 60mmHg;
- A ventilao na SDRA compreende uma estratgia protetora,
que limita as presses em via area com plat <30cmH2O, e uso
de volume corrente baixo (entre 4 e 6mL/kg). Pode ser neces-
srio o uso de altas PEEPs, e a hipercapnia permissiva deve ser
tolerada;
- O desmame da ventilao mecnica deve acontecer progres-
sivamente, com a reverso da causa que levou o paciente ao
quadro de insuficincia respiratria;
- A extubao pode ser realizada aps um teste de respirao
espontnea;
- A Ventilao No Invasiva (VNI) uma alternativa para o tra-
tamento de insuficincia respiratria em certos grupos de pa-
cientes, devendo-se obedecer s indicaes e s contraindica-
es do mtodo;
- A VNI mostrou-se bastante eficaz em 3 grupos de pacientes:
DPOC descompensado, edema agudo de pulmo e insuficin-
cia respiratria em imunodeprimidos. Existem dados promis-
sores, tambm em VNI, aps a extubao de pacientes de alto
risco.

34
CAPTULO

4
Distrbio do equilbrio cido-bsico
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introduo mudana no pH de 7,2 para 7,4, muito embora a variao


absoluta de 0,2 seja a mesma em ambas as situaes.
Doenas sistmicas esto frequentemente associadas
a distrbios no equilbrio cido-bsico. Em algumas situa-
es, essas alteraes podem resultar em risco de morte, 2. Controle respiratrio e metablico do
caso no sejam identificadas precocemente e adequada- equilbrio cido-bsico
mente tratadas. Portanto, torna-se imprescindvel o reco-
A relao entre o dixido de carbono (CO2) e o H+ pode
nhecimento precoce dos desequilbrios cido-bsicos e o
ser representada pela equao de dissociao do cido car-
tratamento das complicaes. Em terapia intensiva, 90%
bnico:
dos pacientes tm algum distrbio cido-bsico.
O metabolismo do organismo produz cidos. Citaremos CO2 + H2O ' H2CO3 ' H+ + HCO3-
alguns exemplos:
- Metabolismo dos lipdios: produo de cidos graxos; De acordo com tal reao, aumentos na concentrao de
- Metabolismo das protenas: produo dos aminocidos; hidrognio [H+] fazem com que a reao se desloque para a
- Metabolismo dos carboidratos: produo de cido pi- esquerda e, do mesmo modo, diminuies na concentrao
rvico; de hidrognio [H+] levem ao desvio da reao para a direita.
- Exerccios fsicos: produo de cido ltico. H uma estreita relao entre a presso parcial do
CO2 (pCO2) e o pH. Para cada elevao aguda da pCO2 de
cidos so definidos como substncias que, em soluo, 10mmHg acima ou abaixo de 40mmHg, o pH deve variar
dissociam-se em ons H+ e em nions (Cl-, SO4-2). Bases, por em, aproximadamente, 0,07 a 0,08 unidade.
sua vez, so substncias que, em soluo, se combinam A pCO2 est diretamente relacionada com a ventilao
com H+ e o removem do meio. Pela definio de Lewis, ci- alveolar, o que torna possvel corrigir, de forma rpida, alte-
do um potencial receptor de um par de eltrons, e base raes no pH de origem respiratria aumentando ou redu-
um potencial doador de um par de eltrons. A maioria das zindo a ventilao alveolar.
alteraes cido-bsicas tem origem no interior da clula, e O organismo trabalha com sistemas tampo (Tabela
exteriorizam-se por meio de distrbios na composio do 1) para manter a homeostase em seus diversos comparti-
lquido extracelular. Os valores normais do pH no sangue mentos. Tampes so substncias capazes de remover ou
arterial (meio extracelular) variam entre 7,35 a 7,45, no in- restituir ons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a
tracelular, o valor do pH varia entre 7 e 7,2. A relao entre composio do lquido extracelular e impedindo variaes
o pH e a concentrao de ons H+ feita em escala logart- abruptas no pH. Geralmente, os tampes so formados
mica, de modo que variaes discretas nos valores de pH por um cido fraco e seu respectivo sal, ou por uma base
expressam grandes oscilaes na concentrao de H+. Por igualmente fraca e seu sal correspondente. Alteraes no
exemplo, uma mudana no pH de 7 para 7,2 representa va- sistema extracelular provocam modificaes no sistema in-
riao mais significativa na concentrao de H+ do que uma tracelular e, aps algum tempo, no sistema sseo, levando

35
MEDI C I N A I NTENSIV A

o organismo a um estado de equilbrio. O bicarbonato o nion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)


principal tampo presente no lquido extravascular.
O valor normal do nion-gap entre 8 e 12.
Tabela 1 - Principais sistemas tampo do organismo
Aumentos no nion-gap acima de 12mEq/L, representam
- Bicarbonato (principal tampo); acmulo de nions no mensurveis. Acidose metablica
Tampes do
- Protenas (principalmente a albumina); associada a um nion-gap normal, pode ocorrer devido ao
extracelular
- Fosfato. aumento na concentrao de Cl- (acidose hiperclormica).
- Fosfato (orgnico e inorgnico, sendo este Outra definio importante a de excesso de bases ou
ltimo o principal tampo); base excess, que corresponde quantidade de cido ou
Tampes do - Bicarbonato; base necessrias para adicionar em uma amostra de san-
intracelular
- Protenas; gue in vitro, restabelecendo o pH da amostra para 7,40, en-
- Hemoglobina (para hemcias). quanto a PaCO2 mantida em 40mmHg.
Basicamente com fosfato e clcio, alteraes
Tampo sseo
crnicas podem provocar uma remodelao 3. Diagnstico laboratorial dos distrbios
ssea devido necessidade do organismo
em manter sua homeostase. cido-bsicos
Quando ocorrem as alteraes cido-bsicas, primeira-
mente ocorre um distrbio primrio (variaes das concen-
traes de HCO3 ou CO2). Tais variaes so detectadas por
quimiorreceptores perifricos, com consequente alterao
da ventilao pulmonar. Alm disso, as concentraes de
ons hidrognio e de bicarbonato so reguladas pela excre-
o urinria, ou seja, o rim tambm alterar a excreo des-
sas substncias a depender do desequilbrio cido-bsico
presente. O organismo, ento, lana mo dos mecanismos
compensatrios, que so distrbios secundrios que vi-
sam conservao do pH em nveis prximos dos normais.
rgos como pulmes e rins atuam nessa fase, alm dos
sistemas tampo. A ventilao alveolar inversamente re-
lacionada com mudanas na PaCO2 arterial e diretamente
proporcional ao PCO2 produzido. Em relao ao rim, temos
que tal rgo possui 2 importantes funes: a reabsoro
do bicarbonato filtrado e a excreo dos cidos no vol-
teis. De forma geral, aps uma alterao no equilbrio ci-
do-bsico ocorrem:
- Resposta imediata: feita pelo sistema tampo (tampo-
namento), responsvel pelo controle do pH em curto
tempo;
- Resposta respiratria: por meio da alterao na venti-
lao, na qual ocorre aps minutos a horas;
- Resposta renal: por meio da alterao na excreo de
bicarbonato, na qual leva horas a dias para ocorrer.

O diagnstico correto de distrbios do metabolismo


Figura 1 - Diferentes sistemas-tampo cido-bsico envolve a anlise detalhada da gasometria ar-
terial. A anlise do pH pode revelar:
Em geral, alteraes na concentrao de bicarbonato,
acima ou abaixo do valor normal (24mmol/L), refletem alte-
- Acidemia: pH abaixo de 7,35, que indica que o sangue
est com pH acidtico;
raes de origem metablica. Na avaliao do componente
metablico do equilbrio cido-bsico, importante calcu- - Alcalemia: pH acima de 7,45, que indica que o sangue
lar o chamado nion-gap (subtrao entre nions e ctions est com pH alcaltico.
no mensurveis): O fato de o pH estar fora da faixa de normalidade reve-
Numa situao de equilbrio, temos que: la a existncia de distrbios no metabolismo cido-bsico;
Na+ + K+ + ctions no mensurveis = Cl- + HCO3- + nions porm, o fato de haver acidemia no necessariamente leva
no mensurveis. existncia de acidose pura. Podem coexistir 2 ou mesmo

36
DISTRBIO DO EQUILBRIO CIDO -BSICO

3 distrbios associados. A correta interpretao do equil- Variveis Valores normais


brio cido-bsico envolve a anlise do quadro clnico e dos Cloro 95 a 105
exames laboratoriais com o mximo de cuidado, alm da
nion-gap 10 2mEq/L
correta aplicao de conceitos:

MEDICINA INTENSIVA
nion-gap/[HCO3-] 1 a 1,6
- Acidose: processo em que h excesso de cido ou falta
de base; existe a tendncia de diminuio do pH, mas Osmolalidade estimada 290 5mOsm/kg de H2O
este pode estar normal, a depender da associao de Gap osmolar At 10mOsm/kg
distrbios que possa estar acontecendo;
- Alcalose: processo em que h excesso de base ou falta 4. Abordagem sistemtica para diagnsti-
de cido; existe a tendncia de aumento do pH, mas
este pode ser normal quando houver associao de
co dos distrbios cido-bsicos
distrbios. Antes de iniciarmos tal abordagem, devemos nos lem-
brar do que so distrbios primrios, secundrios e mistos.
O componente respiratrio analisado pelas variaes
Os primrios correspondem s alteraes nas concentra-
da pCO2 em torno do valor normal de 405mmHg. Uma
es de CO2 ou de HCO3, que, se no corrigidas, levaro
pCO2 acima de 45mmHg sugere acidose respiratria; se
alterao no pH; os secundrios so os mecanismos com-
abaixo de 35mmHg, sugere alcalose respiratria.
pensatrios dos distrbios primrios, e os distrbios mistos
A avaliao do componente metablico considera as
ocorrem nos casos de 2 ou mais distrbios primrios con-
interaes normais entre a pCO2 e o bicarbonato, estabe-
comitantes. A Tabela 3 mostra as respostas compensatrias
lecidas pela equao de dissociao do gs carbnico. Nos
esperadas para cada distrbio.
distrbios respiratrios crnicos, o rim tende a reter ou eli-
minar HCO3; e um aumento de cerca de 4mEq/L ou uma Tabela 3 - Respostas compensatrias esperadas para cada distrbio
reduo de 6mEq/L no bicarbonato srico esperado para Distrbio Distrbio Magnitude da
cada elevao ou queda na pCO2 de 10mmHg, acima ou primrio secundrio compensao esperada
abaixo do valor normal de 40mmHg. Acidose meta- Alcalose Para cada 1mEq/L do bic h
Os distrbios respiratrios agudos tm variaes espe- blica respiratria 1,2mmHg da PaCO2
radas menores, com uma oscilao em torno de 1 a 2mEq/L
Acidose
no bicarbonato srico, para cada elevao ou queda da Alcalose meta- Para cada 1mEq/L do bic h
respirat-
pCO2 de 10mmHg, acima ou abaixo do valor normal de blica 0,6mmHg da PaCO2
ria
40mmHg. Variaes mais acentuadas do bicarbonato em
- Para cada 10mmHg da
distrbios respiratrios crnicos devem-se compensao Acidose respi-
Alcalose PaCO2 h 1mEq/L do bic;
renal mais eficaz em reter ou eliminar bicarbonato. Quan- ratria aguda/
metablica - Para cada 10mmHg da
do, na presena de distrbios respiratrios agudos ou cr- crnica
PaCO2 h 4mEq/L do bic.
nicos, encontramos valores do bicarbonato diferentes dos
esperados utilizando a regra anterior, devemos interpret- - Para cada 10mmHg da
Alcalose respi-
-los como expresso de distrbios cido-bsicos mistos (as- Acidose PaCO2 h 2mEq/L do bic;
ratria aguda/
sociao do componente metablico e respiratrio). metablica - Para cada 10mmHg da
crnica
Distrbios no equilbrio cido-bsico ocorrem em uma PaCO2 h 5mEq/L do bic.
ampla variedade de doenas graves e esto entre as alte-
A sequncia de perguntas a seguir visa ao auxlio na
raes laboratoriais mais frequentemente observadas na
anlise dos distrbios cido-bsicos, utilizando a gaso-
terapia intensiva. Na avaliao dos desequilbrios cido-b-
metria e dados de eletrlitos plasmticos. Esses passos
sicos, a nfase deve ser sempre na identificao dos fatores
so baseados em princpios fisiolgicos, e requerem uma
causais. Corrigindo-se a causa, as variaes do pH tendero noo elementar de tais princpios para sua compreen-
a normalizar-se, sem necessidade do emprego de medidas so.
especficas para corrigi-las.
Tabela 2 - Valores considerados normais A - Existe acidemia ou alcalemia?
Variveis Valores normais A acidemia definida por pH baixo no sangue; enquanto
pH 7,4 0,05 a alcalemia definida por pH alto no sangue; portanto, para
PO2 96 - 0,4 x idade defini-las, necessitamos de Gasometria Arterial (GA). O pH
mensurado na GA identifica o distrbio como alcalmico ou
PCO2 40 5mmHg
acidmico:
HCO3- 24 2mEq/L
- pH do sangue arterial normal: 7,4 0,05;
BE 0 2,5
- Acidemia: pH <7,35;
Saturao de O2 94% - Alcalemia: pH >7,45.
37
MEDI C I N A I NTENSIV A

B - O distrbio primrio respiratrio ou meta- Tabela 5 - Respostas compensatrias nos diferentes distrbios
blico? cido-bsicos
Frmulas para distrbios metablicos
Essa pergunta requer um passo prvio para determinar
- Acidose metablica: PCO2 = [(1,5 x bic) +8] 2;
se o distrbio afeta primariamente a PaCO2 arterial ou o
HCO3- srico. Um distrbio respiratrio altera a PaCO2 arte- - Alcalose metablica: PCO2 = 0,6 x Bic;
rial (valor normal de 35 a 45mmHg); quando esse distrbio Frmulas para distrbios respiratrios
est presente, deve-se partir para a 3 pergunta (item C). O - Agudos: habitualmente, em um distrbio respiratrio agudo, o
pH estar sempre mais prximo do distrbio primrio, inde- bicarbonato no varia mais do que 3 a 5mEq/L;
pendentemente da compensao. - Acidose: bic = 0,1 x PCO2;
Um distrbio metablico altera o HCO3- srico (valor - Alcalose: bic = 0,2 x PCO2;
normal de 22 a 26mEq/L). Se o HCO3- tem valor menor Crnicos
do que 22mEq/L, uma acidose metablica est presente,
- Acidose: bic = 0,4 x PCO2;
devendo-se seguir para a 4 pergunta (item D). Se o HCO3-
- Alcalose: bic = 0,4 a 0,5 x PCO2.
tem valor acima de 26mEq/L, uma alcalose metablica est
presente, devendo ocorrer uma compensao respiratria. Essas relaes sero mais bem discutidas a seguir, quan-
A 6 pergunta define se essa compensao adequada ou do tentaremos identificar as diferentes respostas adaptati-
no (item F). vas dos indivduos.
Para o clculo do pH existe a equao de Henderson-
-Hasselbach, que fornece a base do relacionamento entre o D - Para uma acidose metablica, o nion-gap
pH plasmtico, a PaCO2 e HCO3-. Ela se baseia no clculo da est normal ou aumentado?
constante de equilbrio (k) da equao:
O clculo do nion-Gap (AG) simplifica o diagnstico
CO2 + H2O H+ + HCO3-
da causa determinante da acidose metablica, e seu valor
K = [H] x [HCO3]/[CO2]
normal de 8 a 12mEq/L. O AG representa a diferena cal-
[H] = K x [CO2]/[HCO3]
culada entre os ctions e os nions dos eletrlitos medi-
dos no plasma. O total de ctions medidos representado
pH= pK + log[HCO3]/[CO2] pelo sdio plasmtico, e maior do que os nions medi-
dos, representados pelo HCO3- e Cl-. Analisando de outro
Tal equao a base para todos os conhecimentos so- ponto de vista, o AG tambm representa a concentrao
bre os desequilbrios cido-bsicos. de nions no mensurveis. Esta domina o balano entre
A Tabela 4 sumariza as alteraes das variveis gasom- os nions no mensurveis e os ctions, como ilustrado na
tricas nos diferentes distrbios do equilbrio cido-bsico. Tabela 6:

Tabela 4 - Distrbios cido-bsicos simples Tabela 6 - AG reflete nions no mensurveis e ctions


Distrbios pH Bicarbonato pCO2 nions no mensurveis Ctions no mensurveis
Acidose metablica Diminui Diminui Diminui - Protenas, principalmente a
albumina (15mEq/L); -
Alcalose metablica Aumenta Aumenta Aumenta
Acidose respiratria Diminui Aumenta Aumenta - cidos orgnicos (5mEq/L); - Clcio (5mEq/L);

Alcalose respiratria Aumenta Diminui Diminui - Fosfato (2mEq/L); - Potssio (4,5mEq/L);


- Sulfatos (1mEq/L). - Magnsio (1,5mEq/L).
C - O distrbio respiratrio existente crnico ou Total: 23mEq/L Total: 11mEq/L
agudo?
Raramente os nions no mensurveis alteram-se o bas-
Uma acidose respiratria resulta do acmulo de PaCO2, tante para prejudicar a interpretao do intervalo do AG.
e uma alcalose respiratria resulta da hiperventilao, de- Assim, o conhecimento dos nions no mensurveis no
terminando uma PaCO2 baixa. Para distrbios agudos, uma necessrio para o clculo do AG. No entanto, a compreen-
variao de 10mmHg na PaCO2 acompanhada por uma va- so desse conceito necessria para o reconhecimento de
riao de 0,08 no pH. Um distrbio crnico reflete trocas de situaes raras em que o AG est alterado por outras razes
HCO3- mediadas pelo rim; essa compensao renal requer que no a acidose metablica.
vrias horas para se desenvolver, e mxima depois de 4 As causas de uma acidose com AG alterado diferem da-
dias. Portanto, durante distrbios crnicos, uma variao quelas com acidose com AG normal. A determinao do AG
de 10mmHg na PaCO2 acompanhada de pequenas altera- uma ferramenta excelente para reduzir a lista de causas
es no pH, em torno de 0,02 a 0,03; alm disso, a correo potenciais de uma acidose metablica. O clculo simplifi-
renal traz o pH prximo do seu valor normal, mas no o cado mostrado a seguir, e requer a dosagem dos valores
corrige completamente. plasmticos do Na+, C- e HCO3-:

38
DISTRBIO DO EQUILBRIO CIDO -BSICO

AG = Na+ (Cl- + HCO3-) associada de acidose metablica com nion-gap normal, e


acidose metablica com AG aumentado.
- Acidose metablica com AG alterado: AG >12; Outra forma utilizada para verificar a concomitncia de
- Acidose metablica com AG normal: 8 a 12. distrbios cido-bsicos a verificao do bicarbonato cor-

MEDICINA INTENSIVA
rigido por meio da seguinte frmula:
E - Existem outros distrbios metablicos coe- HCO3- corrigido = HCO3- + (AG 12)
xistindo com uma acidose de AG alterado?
Uma acidose metablica com AG normal ou uma alcalo- Quando a correo do HCO3- varia significativamente
se metablica pode coexistir com uma acidose de AG alar- acima ou abaixo de 24, h um distrbio misto metablico.
gado. Essa determinao requer a quantificao do quanto Para ser mais especfico, se o HCO3- maior que 24, uma
o AG aumentou, e qual foi a variao adicional do HCO3- que alcalose metablica coexiste; se o HCO3- corrigido menor
ocorreu. Para isso, introduziremos alguns novos conceitos, que 24, uma acidose metablica com AG normal coexiste.
como a variao do AG (ou delta AG), e variao do bicarbo- Por exemplo, um paciente com uma acidose metablica
nato (ou delta-bicarbonato). de AG alargado apresenta HCO3- de 10mEq/L e um AG de
O delta AG definido pela seguinte frmula: 26. No clculo de correo do HCO3-, se o valor encontrado
de 24, determina-se a no existncia de outro distrbio
nion-gap = nion-gap encontrado - 10 associado. Se o paciente tivesse um HCO3- de 15 e um AG
de 26, ento o HCO3- corrigido calculado seria 29, um valor
O delta bicarbonato, por sua vez, definido por: significativamente maior do que 24. Conclui-se ento, que
[HCO3-] = 24 bicarbonato encontrado uma alcalose metablica coexiste com uma acidose de AG
alargado.
A partir dessas definies, podemos estabelecer a rela-
o entre a variao do AG e a variao do bicarbonato: F - O grau de compensao pelo sistema respira-
trio para o distrbio metablico normal?
nion-gap / [HCO3-] = (nion-gap encontrado - 10
24 bicarbonato encontrado) O sistema respiratrio responde rapidamente para a
compensao de um distrbio metablico, principalmente
Os indivduos podem apresentar mais de 1 distrbio para a acidose metablica. A mudana na PaCO2 exibe uma
metablico. Um paciente com cetoacidose pode acumular correlao linear com a mudana no HCO3-. A equao que
cetocidos, e ainda apresentar vmitos que podem levar prev a resposta respiratria para uma acidose metablica,
alcalose metablica. A combinao dessas 2 condies chamada de frmula de Winter:
pode, ainda, levar a situaes em que o pH, o bicarbonato PaCO2 esperado = [(1,5 x BIC) + 8] 2
e o PCO2 estejam normais e, no obstante, o doente apre-
sente um distrbio cido-bsico misto (acidose metablica No caso de uma acidose metablica simples, a PaCO2
com alcalose metablica). medida cair dentro do valor previsto pela frmula de Win-
Em pacientes com acidose metablica ocorre uma dimi- ter. Se um distrbio respiratrio est ocorrendo concomi-
nuio do bicarbonato. Para manter a eletroneutralidade tantemente com a acidose metablica, isso poderia ser de-
ou haver aumento do cloro, ou, necessariamente, um au- finido pela direo em que a PaCO2 varia fora da faixa pre-
mento do AG. Dessa forma, h 2 tipos de acidose metab- vista pela frmula de Winter, e no pela variao da PaCO2
lica: acidose hiperclormica e acidose por aumento do AG. do valor normal de 40. Por exemplo, se o HCO3- srico de
Na vigncia de um AG aumentado, especialmente quando 10mEq/L, a PaCO2 deveria estar entre 21 e 25mmHg, se-
o AG >25, provvel que exista acidose metablica por au- gundo a frmula de Winter. Se a PaCO2 medida est fora
mento do AG. dessa faixa, um distrbio respiratrio adicional deve estar
Assim, utilizamos a relao AG/ [HCO3-] para diagnos- ocorrendo simultaneamente. Se a PaCO2 menor que 21,
ticarmos a ocorrncia de mais de 1 distrbio metablico: ento o distrbio adicional uma alcalose respiratria. Se a
a) AG/ [HCO3-] entre 1 e 2: toda a variao do bicar- PaCO2 maior que 25, o distrbio adicional uma acidose
bonato explicada pela variao do AG; tem-se uma acido- respiratria. A frmula de Winter no capaz de prever a
se metablica com AG aumentado, isoladamente. resposta respiratria para uma alcalose metablica. Quan-
b) AG/ [HCO3-] >2: a variao do AG 2 vezes maior do presente, a resposta respiratria para alcalose metab-
que a variao do bicarbonato; alm da acidose por au- lica a hipoventilao, mas o grau de aumento da PaCO2
mento do AG, h outro distrbio metablico que est au- no tem relao linear com o HCO3-. Duas regras gerais nor-
mentando o bicarbonato, ou seja, uma alcalose metablica teiam a resposta respiratria para uma alcalose metablica:
associada. o paciente pode aumentar voluntariamente a PaCO2 acima
c) AG/ [HCO3-] <1: a variao do bicarbonato maior de 40mmHg para compensar uma alcalose metablica, mas
que a variao do AG; podemos diagnosticar a presena nunca acima de 50 a 55mmHg de PaCO2; voluntariamente,

39
MEDI C I N A I NTENSIV A

o paciente fica alcalmico (pH >7,42) se a PaCO2 for elevada para compensar alcalose metablica. Se o doente estiver acid-
mico (pH <7,38), uma acidose respiratria adicional est associada.
A seguir, um algoritmo para a interpretao dos distrbios cido-bsicos mais comuns. No entanto, vale ressaltar que
essa abordagem no explica todos os distrbios possveis encontrados nos pacientes, porm resolve grande parte dos pro-
blemas da prtica clnica.

Figura 2 - Distrbios cido-bsicos mais comuns

40
DISTRBIO DO EQUILBRIO CIDO -BSICO

Tabela 7 - Frmulas para os clculos das respostas compensatrias risco de barotrauma com a utilizao de volumes e presses
Distrbio primrio Frmula da resposta compensatria de distenso menores, permitindo elevaes controladas
na PCO2. Os estudos tm demonstrado que a hipercapnia
PaCO2 esperado = 40-1,2(24-bic)
permissiva bem tolerada, e pode trazer benefcios em

MEDICINA INTENSIVA
Acidose metablica PaCO2= 1,2 x bic
PaCO2 esperado = 1,5 x bic + 8 ( 2); pacientes selecionados.
A Tabela 8 cita as principais causas de acidose respira-
PaCO2 esperado = 40+0,6(24-bic)
Alcalose metablica PaCO2= 0,6 x bic tria.
PaCO2 esperado = 0,9 x bic + 16 (5);
Tabela 8 - Principais causas de acidose respiratria
Acidose respiratria Bic esperado = 24+0,1(PaCO2-40)
Mecanismos Causas
aguda bic = 0,1 x PaCO2;
Deformidade da caixa torcica, distrofias
Acidose respiratria Bic esperado = 24+0,4(PaCO2-40)
Neuromuscular musculares, miastenia grave, poliomielite,
crnica bic = 0,4 x PaCO2;
polimiosite, miopatia por corticosteroides.
Alcalose respiratria Bic esperado = 24-0,2(40-PaCO2)
Pulmonar Barotrauma, DPOC, SARA, pneumotrax.
aguda bic= 0,2 x PaCO2;
Anestsicos, morfina, benzodiazepnicos,
Alcalose respiratria Bic esperado = 24-0,5(40-PaCO2)
Rebaixamento SNC AVC, infeco, quadro metablico com
crnica bic = 0,5 x PaCO2.
rebaixamento do nvel de conscincia.
Vias areas Asma, obstruo.
5. Desordens cido-base especficas Hipercapnia permissiva, hipoventilao,
Outras
obesidade.
A - Acidose respiratria
B - Alcalose respiratria
Definida com uma PaCO2 >45mmHg, independente-
mente do pH. Definida como uma PaCO2 <35mmHg, independente-
Acidose respiratria resulta de hipoventilao, que se mente do pH. A alcalose respiratria resulta de hiperventi-
manifesta pelo acmulo de CO2 e uma queda do pH no lao, que se manifesta por eliminao do excesso de CO2
sangue. A hipoventilao pode ser aguda ou crnica, sendo plasmtico ocorrendo uma elevao no pH do sangue.
aguda aquela que ocorre em menos de 24 horas e crni- Tabela 9 - Principais causas de alcalose respiratria
ca, em mais de 24 horas. Como mecanismo compensatrio
Aguda
ocorre a reteno de bicarbonato. Exemplos de causas es-
- Ansiedade, histeria (sndrome da hiperventilao);
pecficas podem ser:
- Depresso do sistema nervoso central (sedativos, do- - Dor;
ena do SNC, apneia do sono); - AVC;
- Doena pleural (pneumotrax); - Insuficincia heptica;
- Doena pulmonar (DPOC, pneumonia); - TEP;
- Desordens musculoesquelticas (cifoescoliose, Guillain- - Edema pulmonar;
-Barr, miastenia grave, poliomielite, leso medular - Hipxia;
alta). - Febre;
- Sepse.
O tratamento nesses casos dependente da causa es-
Crnica
pecfica. A acidose respiratria caracterizada por aumento
na PCO2, e aumento compensatrio na concentrao srica - Alta altitude;
de bicarbonato. A principal causa de acidose respiratria - Doena heptica crnica;
encontrada em UTI doena pulmonar aguda ou crnica, - Trauma, tumores ou infeco do SNC;
com limitao na capacidade de ventilao alveolar relativa - Intoxicao crnica por salicilatos;
produo de CO2. O tratamento da acidose respiratria - Gravidez;
baseado na reverso dos distrbios que culminaram em - Anemia grave.
reduo na ventilao alveolar, promovendo aumento do
volume minuto e/ou reduo do espao morto. Para atingir Paciente apresentando quadros dolorosos pode evoluir
esse objetivo, quase sempre necessria a intubao tra- com hiperventilao.
queal e o emprego de ventilao mecnica. Mais recente- O tratamento da causa de alcalose respiratria, muitas
mente, o conceito da chamada hipercapnia permissiva foi vezes, suficiente para garantir a melhora do paciente. A
introduzido no manejo ventilatrio de pacientes com asma alcalose respiratria ocorre quando a ventilao alveolar
grave e insuficincia respiratria aguda. O princpio est em est aumentada em relao produo de CO2, e carac-
limitar a distenso alveolar e, consequentemente, reduzir o terizada por uma reduo na PCO2 arterial. A compensao

41
MEDI C I N A I NTENSIV A

renal feita pela diminuio na excreo de cidos e pelo Em pacientes com acidose metablica leve, indepen-
aumento na excreo de bicarbonato. Essa alcalose um dentemente se com AG normal ou aumentado, esta pode
dos distrbios mais observados em UTI, e suas causas vo ser bem tolerada e, at mesmo, conferir certa vantagem
desde condies benignas at situaes de grave risco de fisiolgica ao facilitar a liberao de O2 da hemoglobina na
morte, cabendo ao intensivista ficar atento presena de periferia; entretanto, em graus intensos de acidemia (pH
sinais que indicam sepse, doena pulmonar ou distrbios <7,1), a contratilidade miocrdica pode ser deprimida, e
do sistema nervoso central. Os principais estmulos para ocorre diminuio da resistncia perifrica.
os centros respiratrios so a hipxia, processos primrios O tratamento desses pacientes depende da causa. Em
do SNC, vrios hormnios e diversas toxinas. Nos pacientes certas acidoses com AG aumentado (por exemplo, na cetoa-
sob ventilao mecnica, a ventilao inadequada a mais cidose e na acidose lctica), o prprio tratamento da condi-
importante e corrigvel causa de alcalose respiratria. O tra- o de base faz que os nions orgnicos acumulados sejam,
tamento da alcalose respiratria o tratamento da causa em horas, convertidos em bicarbonato. Isso j no ocorre
subjacente. Nos casos mais graves, em que a alcalose res- em acidoses hiperclormicas (por exemplo, na diarreia),
piratria soma-se a uma alcalose metablica, como em pa- nem na acidose metablica com AG aumentado da uremia,
cientes ventilados mecanicamente que faziam uso crnico em que necessria a reposio de bicarbonato.
de diurticos ou portadores de DPOC com reteno crnica Exceto em situaes de insuficincia renal, ou quando
de CO2, a sedao e o bloqueio neuromuscular podem ser ocorre perda renal ou fecal de lcalis, no h dados na li-
necessrios, a fim de controlar melhor a ventilao. teratura que permitem indicar ou contraindicar o uso de
bicarbonato de sdio e de outros alcalinizantes com grau
C - Acidose metablica adequado de evidncia do seu uso.
O tratamento nos casos graves feito com bicarbona-
Na acidose metablica ocorre diminuio dos nveis s-
to de sdio intravenoso. Lembrar que 1mL da soluo de
ricos de bicarbonato (<22mmHg), independentemente do
bicarbonato de sdio a 8,4% tem 1mEq de HCO3- e 1mEq
pH. Suas principais causas so:
de Na+.
- Acmulo de substncias cidas; Como regra geral, disponvel em livros-texto, considera-
- Perda de fluidos contendo bicarbonato; -se que: se pH <7,1 a 7 (a recomendao da ADA em cetoa-
- Reteno apenas de H+. cidose repor se pH <7) e [HCO3-] <8mEq/L, devemos repor
bicarbonato, no mais do que 50 a 100mEq ou 1mEq/kg em
D - Acidose metablica com AG aumentado uma infuso ao longo de 2 ou 3 horas, exceto em condies
Acidose com AG elevado resulta de acmulo de meta- extremas de acidemia, em que se pode infundir mais rapi-
blitos cidos, e manifestada por um HCO3- baixo e um damente. Deve-se elevar o bicarbonato para 8 ou 10mEq/L
AG >12. ou o pH para 7,15 ou 7,2. Por outro lado, na vigncia de
Exemplos de causas especficas: perda fecal ou urinria de base, devemos ser mais liberais
- Uremia; no uso do bicarbonato, procurando manter uma concen-
- Cetoacidose diabtica; trao prxima do normal. No previsvel a alterao do
bicarbonato srico com uma dada infuso, pois o espao
- Abstinncia alcolica; de distribuio do bicarbonato varia com o grau de acido-
- Intoxicao por lcool ou drogas (metanol, etilenogli- se. Quando esta muito grave, ele pode chegar a 100% do
col, paraldedo, salicilatos); peso; entretanto, medida que a acidose corrigida, ele se
- Acidose lctica (sepse, ICC). aproxima da porcentagem de gua corporal (entre 50 e 60%
do peso). Geralmente, considera-se cerca de 0,6 x peso (kg)
E - Acidose metablica com AG normal x (24 - HCO3-) o dficit total de bicarbonato. No se deve
Resulta da perda de bicarbonato ou da infuso de cido repor inicialmente todo o dficit, mas calcular a diferena
externo, e manifesta-se por um HCO3- diminudo, mas o AG entre o bicarbonato desejado e o encontrado; por exemplo,
encontra-se <12. em um homem jovem de 70kg, com diarreia grave e aci-
Exemplos de causas especficas: dose metablica hiperclormica, cuja gasometria indique
- Perda do TGI de HCO3- (diarreia); um bicarbonato inicial de 4mEq/L, deve-se calcular uma
- Perda renal de HCO3-; reposio do bicarbonato para 8mEq/L, ou seja, 0,6 x 70 x
(8 a 4) = 168mEq, que devem ser repostos nas primeiras 2
- Compensao para alcalose respiratria; horas, por exemplo, com bicarbonato de sdio a 8,4%, con-
- Inibidor de anidrase carbnica (diamox); comitantemente correo volmica, lembrando tambm
- Acidose tubular renal; de verificar o potssio srico. Se este j estiver baixo, com a
- Derivao intestinal do ureter; correo da acidose, dever cair ainda mais.
- Outras causas: infuso de HCl ou NH4Cl, inalao de As principais causas de acidose metablica esto espe-
gs clorado, hiperalimentao. cificadas na Tabela 10.

42
DISTRBIO DO EQUILBRIO CIDO -BSICO

Tabela 10 - Principais causas de acidose metablica Falncia da excreo de cido


Acidose com AG normal (hiperclormica) - Insuficincia renal aguda;
Perda gastrintestinal de bicarbonato - Insuficincia renal crnica.

MEDICINA INTENSIVA
Miscelnea
- Diarreia;
- Recuperao de cetoacidose;
- Fstula ou drenagem intestinal do intestino delgado;
- Acidose dilucional;
- Derivao ureteral (ureterossigmoidostomia); - Nutrio parenteral.
- Resinas de troca aninica (colestiramina);
Uma das mais importantes causas de acidose metabli-
- Ingesto de cloreto de clcio ou de cloreto de magnsio. ca hiperclormica ou com AG normal so as acidoses tubu-
Perda renal de bicarbonato ou falta de excreo renal de cido lares renais, situaes em que ocorre perda de bicarbonato
- Acidose tubular renal (hipoaldosteronismo); na urina ou perda da capacidade do rim de excretar cidos
- Diurticos poupadores de potssio; na urina apropriadamente. Antes era classificada em 4 ti-
pos, mas, atualmente, o tipo 3 (glomerular) no mais con-
- Inibidores da anidrase carbnica.
siderado. A acidose do tipo 1 pode ser identificada por pH
Acidose com AG aumentado urinrio maior que 5,5 em paciente na vigncia de acidose
Produo cida aumentada sistmica associada alterao do AG urinrio. As acido-
- Cetoacidose: diabtica, alcolica, jejum; ses dos tipos 2 e 4, por sua vez, cursam com diminuio do
- Acidose lctica; pH urinrio (incapacidade de reabsorver o bicarbonato da
urina e deficincia em responder aldosterona, respectiva-
- Intoxicaes exgenas com gap osmolar presente: metanol, eti-
lenoglicol; mente). Em pacientes com suspeita de acidose tubular re-
nal, mas sem acidose no momento, pode-se realizar prova
- Intoxicao exgena com gap osmolar ausente: salicilatos.
de acidificao da urina (por exemplo, cloreto de amnia).

Tabela 11 - Causas de acidose tubular renal, diagnstico diferencial


Tipo 1 (distal) Tipo 2 (proximal) Tipo 4
Potssio srico Baixo Baixo Alto
AG urinrio Positivo Positivo Positivo
Sndrome de Fanconi No Sim No
Calculose renal/nefrocalcinose Sim No No
pH urinrio mnimo >5,5 <5,5 <5,5
Porcentagem excretada da
<10% >15% <10%
carga de bicarbonato filtrada
Adquiridas:
1. Deficincia de aldosterona:
Secundrias: Adquiridas:
- Insuficincia adrenal;
- S. Sjgren; - Amiloidose;
- Uso de heparina;
- LES; - Mieloma mltiplo;
- Hipoaldosteronismo hiporre-
- Mieloma mltiplo; - Toxicidade por metais pesados
ninmico.
- Hepatite crnica ativa; (chumbo, mercrio, cdmio,
2. Resistncia aldosterona:
- Hipercalciria; cobre);
- Drogas que fecham canais de
Causas - Anfotericina B. - Acetazolamida.
sdio do tbulo coletor;
- Nefrite tubulointersticial.
Associadas a doenas heredi-
Familiar: Associadas a doenas heredi-
trias:
- Autossmica dominante; trias:
- D. de Wilson;
- Autossmica recessiva; - Pseudo-hipoaldosteronismo;
- Cistinose;
Primria Primria
- Espordica. - Espordica.
-

A acidose metablica caracteriza-se por uma reduo na concentrao srica do bicarbonato, com reduo compensat-
ria na concentrao do CO2, e pode ocorrer em consequncia da perda de lcalis por meio dos rins ou do intestino, ou pela
adio de H+, como na acidose lctica e na cetoacidose. As causas de acidose metablica podem ser divididas de acordo
com os valores do AG.

43
MEDI C I N A I NTENSIV A

O tratamento da acidose metablica feito pela abor- Tabela 13 - Principais causas de alcalose metablica
dagem da causa bsica: na acidose lctica, com melhora Contrao de volume, hipocalemia
na perfuso perifrica e no aporte de O2 para os tecidos; Origem gastrintestinal
na cetoacidose diabtica, com reposio volmica, eletro-
- Vmitos;
ltica e insulina; na intoxicao por salicilatos por meio da
- SNG aberta;
diurese alcalina e dilise. A reposio das perdas hdricas
e eletrolticas , em geral, suficiente para corrigir a acido- - Adenoma viloso secretor em clon;
se devido s perdas gastrintestinais. O emprego de bicar- - Alcalose de contrao (diminuio da volemia).
bonato de sdio na correo da acidose metablica tem Origem renal
sido questionado. Sua administrao provoca aumento na - Alcalose de contrao, diurticos, estados edematosos, deple-
produo de lactato e tambm de CO2 que, por sua vez, ao o de potssio ou magnsio;
difundir-se rapidamente pelas membranas celulares, reduz - Sndrome de Bartter e sndrome de Gitelman;
o pH intracelular. O bicarbonato aumenta a PCO2 e reduz
- Recuperao de acidose metablica (cetoacidose ou acidose
o nvel de clcio ionizado, contrabalanceando sua possvel ltica prvia);
ao benfica cardiovascular. Com base nessas observaes
- nions no absorvveis (penicilina, carbenicilina).
e em estudos controlados, o uso rotineiro de bicarbonato
para correo do pH nas formas agudas de acidose meta- Expanso de volume, hipertenso, hipocalemia
blica no recomendado, sendo seu emprego limitado s Renina alta
formas crnicas de acidose tubular renal, com o objetivo de - Estenose da artria renal;
compensar as perdas renais e evitar a evoluo da doena - Hipertenso acelerada ou maligna.
ssea associada. Renina baixa
Tabela 12 - Efeitos indesejveis no uso de bicarbonato de sdio - Hiperaldosteronismo primrio;
- Piora da hipxia tecidual; - Sndrome de Cushing;
- Hipervolemia e hipernatremia; - Sndrome de Liddle;
- Hipopotassemia; - Defeitos enzimticos suprarrenais hereditrios com perda de
potssio e contrao volmica.
- Hipocalcemia sintomtica;
Carga exgena de base
- Alcalose de rebote.
Administrao aguda de substncia alcalina
F - Alcalose metablica - Bicarbonato;
- Transfuso sangunea (citrato);
Ocorre aumento do bicarbonato srico acima de
- Acetato;
26mmHg, independentemente do pH. O mecanismo mais
comum ocorre por perda de ons H+ para as clulas ou para - Uso abusivo de anticidos + resina de troca inica.
o meio externo, tambm podendo surgir menos comumen- Administrao crnica de lcalis
te no excesso na oferta de bicarbonato. Exemplos de causas - Sndrome leite-lcali.
especficas:
A alcalose metablica decorre da reteno de bicarbo-
- Contrao de volume (vmitos, diurese excessiva, as-
cite); nato pelo organismo ou da perda de H+ pela via gastrintes-
tinal ou rins, com elevao da PCO2 como mecanismo com-
- Hipocalemia; pensatrio. A alcalose respiratria aguda provoca vasocons-
- Ingesto de lcalis (bicarbonato); trio na circulao cerebral, com queda no fluxo sanguneo
- Excesso de glicocorticoides ou mineralocorticoides; cerebral, e se manifesta clinicamente por confuso mental,
mioclonias e convulses. Os principais estmulos para a re-
- Sndrome do Bartter. teno de bicarbonato pelos rins so a hipovolemia com
A alcalose respiratria ou metablica promove dis- perda de Cl, hipocalemia ou aumento na atividade minera-
creto aumento na contratilidade miocrdica. H, porm, re- locorticoide. Quando h perda de H+ por vmitos intensos
duo no limiar excitatrio da fibra miocrdica, favorecendo ou aspirao nasogstrica contnua, ocorre estmulo para
arritmias atriais e ventriculares, por vezes resistentes te- absoro tubular de sdio, que, na presena de dficit de
raputica antiarrtmica. A hiperventilao promove queda Cl, reabsorvido e associado ao bicarbonato. Na hipocale-
na presso arterial e na resistncia sistmica. Na circulao mia, o rim poupa K+, eliminando H+ em troca de Na+ e bicar-
coronariana, pode provocar espasmo arterial. Na alcalose, bonato; a urina torna-se cida e h maior absoro de bi-
h mudana da curva de dissociao da hemoglobina com carbonato. O excesso de mineralocorticoides promove au-
aumento na afinidade pelo oxignio, o que pode dificultar a mento na secreo de H+ nos tbulos renais, com reteno
oxigenao tecidual em condies crticas. de bicarbonato. As principais causas de alcalose metablica

44
DISTRBIO DO EQUILBRIO CIDO -BSICO

so a drenagem nasogstrica, o uso de diurticos e de corti- - A abordagem sistemtica, com a anlise do quadro clnico, a
costeroides. Pacientes em uso crnico de diurticos ou por- identificao da doena de base, a identificao do distrbio
tadores de doena pulmonar crnica, com reteno de CO2, primrio e o uso de frmulas para averiguao ou no da ocor-
podem desenvolver alcalose grave quando hiperventilados. rncia de respostas compensatrias, eficaz no diagnstico da

MEDICINA INTENSIVA
O tratamento da alcalose metablica feito procurando-se grande maioria dos casos de distrbios no metabolismo cido-
minimizar e repor as perdas devido suco nasogstrica, -bsico.
ou empregando-se bloqueadores H2 e repondo-se as perdas
de potssio com soluo de cloreto de potssio. Na alcalose
secundria ao excesso de mineralocorticoides, uma combi-
nao de restrio de sdio, suplementao de potssio e
espironolactona, necessria para controlar a alcalose. Nas
formas graves de alcalose metablica, com pH acima de 7,6
ou na presena de arritmias cardacas refratrias, podem-
-se utilizar solues de cido clordrico, infundidos em veia
central a uma taxa de 20 a 50mEq/h, com rigoroso controle
do pH.

6. Resumo
Quadro-resumo
- Distrbios cido-bsicos so comuns na prtica clnica. Para o
correto diagnstico do distrbio de base, necessrio seguir
uma abordagem lgica;
- O quadro clnico fundamental, para nortear o diagnstico e
a teraputica. o quadro clnico que fornece dados para a ela-
borao do raciocnio clnico que vai levar ao diagnstico do
distrbio primrio;
- Na grande maioria dos casos, o tratamento implica na correo
da doena de base;
- Mudanas no pH do sangue tm correlao com alteraes de
3 grandes componentes: sistema tampo do sangue, ventila-
o alveolar e funo renal;
- O bicarbonato o principal tampo do sangue e sofre interfe-
rncia da funo renal e da ventilao pulmonar;
- A acidose respiratria aguda definida como reduo do pH
resultante de hipoventilao alveolar e reteno de CO2;
- Alcalose respiratria tem, como grande causa, a hiperventila-
o, ocasionando a reduo da PCO2;
- Acidose metablica tem, como grandes causas: (1) aumento da
produo de cidos, (2) reduo da excreo de cidos, (3) perda
de lcalis e (4) aquisio de cidos externos (intoxicao exgena);
- As acidoses metablicas podem cursar com AG aumentado ou
diminudo; essa diferenciao importante na elucidao do diag-
nstico da doena que est levando ao quadro em questo;
- A alcalose metablica pode ser causada pela ingesto (ou ad-
ministrao) de bicarbonato, perda de cidos, reabsoro au-
mentada de bicarbonato pelos rins ou perda massiva de bicar-
bonato pelo TGI;
- Podemos ter a combinao de distrbios metablicos e respira-
trios. Para isso, importante identificar, por meio do quadro
clnico, o distrbio primrio, e estimar com o uso de frmulas a
resposta compensatria esperada. Com isso, podemos diagnos-
ticar os distrbios mistos;
- Alteraes respiratrias tm compensao metablica muito
pobre, principalmente em quadros agudos;

45
MEDI C I N A I NTENSIV A

CAPTULO

5
Choque
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introduo - Difuso do O2 dos pulmes ao sangue;


- Ligao do oxignio hemoglobina;
Choque uma sndrome clnica caracterizada por um
quadro de hipoperfuso sistmica aguda devido a uma in-
- Transporte para periferia (Dbito Cardaco DC);
capacidade do sistema circulatrio de atender s demandas - Difuso para mitocndria.
metablicas dos diversos tecidos, levando a distrbios celu- a) Difuso do O2 dos pulmes ao sangue
lares graves, hipxia tecidual, disfuno de mltiplos rgos
O oxignio atmosfrico em nvel do mar encontra-
e morte. Por esse motivo, so de fundamental importncia
-se aproximadamente a 150mmHg de presso parcial. Ao
o reconhecimento precoce e a correo dos distrbios teci-
ser inspirado, sua presso parcial em nvel alveolar em
duais e o tratamento da causa de base. Para a compreenso
torno de 100mmHg (s o vapor dgua no alvolo possui
das diversas formas de apresentao clnica do choque,
47mmHg). A partir desse ponto, o O2 alveolar se difunde
necessria a reviso de alguns conceitos importantes de
para o sangue do capilar pulmonar. A quantidade de O2
transporte de oxignio e monitorizao hemodinmica.
transferida para o sangue depende basicamente da rela-
o ventilao-perfuso e da concentrao de O2 inspira-
2. Oferta e consumo de oxignio do (FiO2). Outros fatores importantes so as caractersticas
A manuteno da oferta de oxignio aos tecidos de for- de difuso da membrana alveolocapilar, a concentrao de
ma adequada e constante depende da integrao de vari- hemoglobina no sangue e sua afinidade pelo O2. De modo
veis respiratrias e hemodinmicas. Essa integrao vai des- geral, o oxignio dissolvido no plasma em condies nor-
de a captao do oxignio pelo capilar alveolar at o forne- mais no o suficiente para atender demanda metablica
cimento aos seus stios de utilizao celular. Vrias afeces normal. Por isso, ele deve ser carreado por protenas es-
relacionadas terapia intensiva apresentam alteraes em pecialmente desenvolvidas para tal fim. Nos vertebrados, a
1 ou mais dessas variveis, levando m perfuso sistmi- hemoglobina assume essa funo.
ca, insuficincia de rgos e bito. Por isso, uma perfeita b) Ligao do oxignio hemoglobina
compreenso da fisiopatologia da oferta e do consumo de A hemoglobina um complexo proteico composto por
oxignio crucial, assim como o conhecimento das tcnicas 4 cadeias polipeptdicas (2 cadeias alfa e 2 beta), ligadas a
relacionadas monitorizao da oxigenao tecidual. um grupo heme por ligaes no covalentes. Cada grupo
heme possui 1 tomo de ferro em estado reduzido (ferroso
A - Oferta de oxignio ou Fe2+), ao qual o oxignio se liga. Cada molcula de hemo-
O processo de oferta de oxignio inicia-se nos alvolos, globina consegue carregar 4 molculas de oxignio. A liga-
onde o O2 atmosfrico se difunde at o sangue, e finaliza o do oxignio hemoglobina tem as caractersticas de um
em nvel capilar, com sua entrada na mitocndria celular sistema enzimtico homotrpico, ou seja, o prprio oxig-
para a oxidao dos nutrientes. nio regula e modula a atividade de ligao da hemoglobina.
Resumidamente, ocorrem os seguintes passos: Dessa forma, na medida em que a 1 molcula de oxignio

46
CHOQUE

se liga, a prxima molcula encontra menor dificuldade para possui 1,39mL de O2. O contedo de oxignio no sangue
se ligar, e assim por diante. Em outras palavras, a afinidade (em mL de O2/dL de sangue) pode ser expresso, ento, pela
pelo oxignio da hemoglobina aumenta na medida em que seguinte frmula:
ela se satura. Essa habilidade da hemoglobina de alterar

MEDICINA INTENSIVA
sua afinidade pelo O2 a torna um carregador ideal. Nos ca- Contedo arterial de O2 = (normal 16 a 22mL/dL)
pilares pulmonares, a ligao do oxignio hemoglobina
facilitada, enquanto que nos capilares perifricos promo-
Contedo venoso de oxignio (normal 12 a 17mL/dL)
vida a dissociao do O2. Alm disso, a dissociao da oxi-
-hemoglobina em seus componentes apresenta uma forma
Logo, percebe-se que os 2 principais componentes do
sigmoide, o que representa graficamente essa propriedade
de aumento da afinidade com aumentos da saturao. Por contedo de oxignio no sangue so a quantidade de he-
exemplo, um valor de pO2 de 100mmHg representa uma sa- moglobina e a sua saturao. J a oferta de oxignio aos
turao de 97,5%. A diminuio da pO2 para 60mmHg causa tecidos (DO2) depende do DC do paciente:
uma pequena queda da saturao para 90%. Porm, a partir
desse ponto, a curva apresenta uma inflexo acentuada, de Oferta de oxignio (DO2 - mL O2/min) = CaO2 x DC x 10 (normal
tal forma que pequenas diminuies na pO2 representam 700 - 1.400mL/min)
quedas acentuadas da saturao. Outros fatores influen-
ciam a afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Fica evidente a importncia do DC para a oferta de O2
aos tecidos. Quedas agudas da saturao ou anemias agu-
das podem ser compensadas por imediato aumento do DC.
O consumo de oxignio (VO2) definido pela equao de
Fick:
Consumo de oxignio (mL O2/min) = Ca - VO2 x DC x 10 (normal
180 a 280mL/min)

A taxa de extrao de oxignio pelos tecidos descreve a


habilidade da periferia em remover o O2 do sangue:
Taxa de extrao de oxignio = VO2/DO2 ou = (Sat art O2 - Sat
ven O2)/Sat art O2 (normal 20 a 25%)

d) Difuso para a mitocndria


O processo de difuso do oxignio do sangue para a mi-
tocndria segue simples princpios de difuso. necess-
rio saber que uma presso parcial de oxignio de apenas
Figura 1 - Curva de saturao da hemoglobina 1mmHg na mitocndria o suficiente para o metabolismo
aerbico normal. Dessa forma, o gradiente de difuso do
Aumento da afinidade (desvio da curva para a esquerda): sangue para a clula grande o suficiente para que tal
- Diminuio da temperatura; processo fsico suplemente a necessidade habitualmente.
- Aumento do pH; Porm, a importncia da hemoglobina no transporte ain-
- Diminuio do pCO2; da persiste, pois sua dissociao do oxignio que permite
- Diminuio do 2,3-DPG; uma oferta adequada. Caso contrrio, o oxignio dissolvido
- Alteraes da hemoglobina (hereditrias). no seria o suficiente para atender s demandas perifricas.
Diminuio da afinidade (desvio para a direita): Outro aspecto a ser ressaltado a importncia da microcir-
- Diminuio do pH; culao para a distribuio do sangue oxigenado. O nvel de
- Aumento do pCO2; perfuso dos diferentes tecidos regulado por uma ao
- Aumento da temperatura; conjunta entre as arterolas e a microcirculao. O controle
do tnus arteriolar por efeito neuro-humoral-parcrino, o
- Aumento do 2,3-DPG.
estado dos diferentes territrios capilares e o DC controlam
c) Transporte de O2 para periferia/oferta de O2 a perfuso tecidual.
A oferta de oxignio aos tecidos depende da quantidade Na periferia, a hemoglobina altera sua afinidade pelo
presente no sangue e do DC. De modo geral, 1mol de hemo- oxignio, com um desvio para a direita da curva de disso-
globina carrega, quando completamente saturado, 4mols ciao, o que ocasiona melhora da oxigenao tecidual. O
de oxignio. Assim, cada grama de hemoglobina saturada aumento do PCO2, a queda do pH e outros fatores ocasio-

47
MEDI C I N A I NTENSIV A

nam a diminuio da afinidade da hemoglobina pelo O2, o


que promove melhor liberao para os tecidos. A distribui-
o do oxignio aos tecidos tambm determinada pelos
mecanismos de controle da microcirculao local que con-
trolam o fluxo total, o tempo de trnsito e o recrutamento
capilar. Fatores autonmicos neurais e metablicos regulam
os esfncteres arteriolares de tal forma a aumentar a densi-
dade capilar, um mecanismo defensivo muito utilizado por
rgos capazes de grandes aumentos de capilaridade como
os msculos esquelticos. rgos com pouca reserva capi-
lar apresentam-se em desvantagem durante a hipxia, es-
pecialmente aqueles com sistema de contracorrente, como Figura 2 - Consumo de O2 em funo de sua oferta
os vilos intestinais e a medula renal. Uma vez que chega
mitocndria, o oxignio deve funcionar como receptor Pacientes com sepse grave/choque sptico possuem a curva da
final de eltrons provenientes do metabolismo aerbico. relao DO2 x VO2 desviada para a direita e para cima, ou seja, o
Mesmo aps entrar na mitocndria, diversos mecanismos DO2 crtico atingido com valores maiores de oferta e consumo
em determinadas patologias promovem a m utilizao do de oxignio, como pode ser visto na linha tracejada.
oxignio no metabolismo, levando a uma utilizao glicolti-
ca anaerbica da glicose e hiperlactatemia para gerao de C - Monitorizao da oxigenao
ATP apesar da presena de O2. Alguns destes mecanismos A monitorizao contnua do equilbrio entre transpor-
so listados a seguir: te de oxignio aos tecidos e sua utilizao pode ser feita
- Bloqueio da piruvato-desidrogenase, com desvio do beira do leito, por meio de medidas sistmicas e regionais.
piruvato para a gerao de lactato em vez de acetil- Essas ltimas so fundamentais para leitos vasculares com
-CoA; alta suscetibilidade hipoperfuso e hipxia tissular secun-
dria anatomia microvascular especfica. Exemplos claros
- Bloqueio de enzimas do ciclo de Krebs (aconitase); so a mucosa do trato gastrintestinal e medula renal, em
- Bloqueio de citocromos da cadeia de eltrons; que sistemas de vasos em contracorrente, sob condies de
hipoperfuso, geram gradientes decrescentes de presses
- Estado hiperadrenrgico com hiperativao da via gli- parciais de oxignio e consequente hipxia distal ao leito
coltica. vascular. Tais caractersticas justificam a ocorrncia de insu-
ficincia renal por necrose tubular aguda e sinais de disfun-
B - Relao entre oferta e consumo de oxignio o do TGI, mesmo sob condies hemodinmicas estveis
Observou-se, em modelos animais, a presena de uma e medidas sistmicas de transporte de oxignio adequadas.
relao no linear e bifsica entre DO2 (oferta de oxig- a) Medidas sistmicas
nio) e VO2. Na Figura 2, observa-se o consumo de oxignio As medidas sistmicas utilizadas so saturao venosa
descrito em funo da oferta de O2. Com diminuies gra- mista de oxignio, lactato e relao DO2/VO2.
duais da oferta, o consumo permanece constante devido
a um aumento da extrao perifrica. Porm, diminuies - Saturao venosa mista de oxignio (SvO2)
progressivas podem superar a capacidade de adaptao A queda da saturao venosa da hemoglobina evidencia
da microcirculao, e a produo aerbica de ATP cai abai- alta taxa de extrao perifrica de oxignio, secundria hi-
xo da necessidade metablica. A partir desse ponto, tam- poperfuso absoluta ou relativa a tecidos com alta demanda
bm chamado de DO2 crtico, a produo anaerbica de metablica. Em condies de circulao hipodinmica e bai-
xo dbito sistmico, o valor da SvO2 oferece boa avaliao da
ATP iniciada. De modo geral, tal ponto se inicia a partir
perfuso global. Durante estados hiperdinmicos distributivos,
de uma oferta de 10mL/min/kg. Contudo, estudos clnicos
a saturao venosa mista reflete o somatrio do efluente de
no demonstraram a existncia de um ponto de inflexo
diversos leitos vasculares com perfuso arterial e taxa metab-
na relao entre oferta e consumo de oxignio. Alguns de- lica local diferentes. Portanto, valores normais ou pouco eleva-
monstraram at que a relao linear at pontos extre- dos podem no refletir o estado de disxia de determinados
mos de oferta de oxignio. Acredita-se que tais achados tecidos. Para sua monitorizao, necessria a passagem de
experimentais se devam a um fenmeno de acoplamento cateter de artria pulmonar, pois sua medida somente pos-
matemtico devido semelhana entre as frmulas de svel no sangue proveniente do ventrculo direito ou da artria
oferta e consumo calculadas pelo cateter de artria pul- pulmonar (Figura 3). J a saturao venosa central obtida por
monar. um cateter venoso central em veia cava superior.

48
CHOQUE

primeiras 24 a 48 horas de internao identificam pacientes


com maior risco de disfuno orgnica e maior taxa de mor-
talidade. Entretanto, a maioria dos estudos com tonometria
gstrica muito heterognea do ponto de vista do tipo de

MEDICINA INTENSIVA
paciente estudado, e, devido a isso, o papel definitivo desse
mtodo em prever o prognstico e guiar a teraputica de
pacientes graves ainda no est bem definido.
O grande nmero de variveis fisiolgicas envolvidas, a
resposta microvascular e metablica heterognea dos dife-
rentes tecidos e, principalmente, a dificuldade de mensu-
rar a real taxa de disponibilidade, captao e utilizao do
oxignio em nvel celular justificam a complexidade da ava-
liao do transporte de oxignio aos tecidos. A regionaliza-
o das medidas, com consequente reduo do nmero de
Figura 3 - Cateter de artria pulmonar e sua localizao aps inser-
variveis envolvidas, e a avaliao contnua na tentativa de
o, com as curvas de presso da artria pulmonar
identificar tendncias evolutivas parecem facilitar a inter-
pretao de nmeros e servir como orientao teraputica.
- Lactato
A hiperlactatemia arterial ou venosa mista, embora fun- 3. Monitorizao hemodinmica por ca-
cione como ndice prognstico, no marcador fidedigno
de hipxia tissular e metabolismo anaerbio, principalmen- teter de Swan-Ganz
te em pacientes spticos aps o 3 dia de instalao do
choque. Aps o 3 dia do incio da doena, o aumento dos A - Introduo
nveis sricos de lactato pode no ser de origem hipxica/
A monitorizao hemodinmica por meio do uso do Ca-
anaerbia, sendo causado por outras alteraes na cintica
teter de Swan-Ganz (CSG) foi introduzida na prtica mdica
do oxignio. Como j dito, amostras colhidas da circulao
em 1970, permitindo, beira-leito, registrar variveis at
sistmica (arterial ou venosa mista) podem no refletir com
ento somente disponveis em laboratrios especialmente
segurana o metabolismo regional de determinados siste-
equipados. Em 1972, inicia-se a determinao do DC pela
mas. Porm, sua dosagem na fase aguda do quadro spti-
tcnica de termodiluio. Grandes transformaes em ter-
co consegue identificar pacientes mais graves, com maior
mos de uso de drogas vasoativas e inotrpicas ocorreram
mortalidade, aos quais uma teraputica imediata e agressi- a partir de ento, exigindo do mdico o conhecimento de
va pode determinar melhor evoluo. Alm disso, nveis de parmetros fisiolgicos e permitindo o tratamento mais ra-
lactato persistentemente elevados tambm tm valor prog- cional dos pacientes em choque ou com instabilidade he-
nstico bem estabelecido. Teraputicas que determinam modinmica (Figura 4).
queda do lactato 10% em 1 hora de tratamento indicam
boa evoluo.
b) Medidas regionais
A avaliao da perfuso e oxigenao regionais assume
um papel fundamental na monitorizao de afeces que
cursam com padres heterogneos de perfuso microcir-
culatria e metabolismo regional, como na sepse. A tono-
metria mucosa apresenta importante valor prognstico e
aplicabilidade clnica, consistindo na insero de um balo
de silicone para equalizao da presso de CO2 mucosa (gs-
trica ou intestinal) com o fluido ou gs que preenche o balo.
Os valores encontrados de CO2 podem ser avaliados isolada- Figura 4 - Esquema de cateter de Swan-Ganz
mente ou inseridos na frmula de Henderson-Hasselbach
conjuntamente com valores de bicarbonato arterial para
clculo do pH intramucoso (pHi). Os valores de pH encon- B - Variveis hemodinmicas
trados, embora possam no refletir adequadamente o real A avaliao clnica no invasiva nos pacientes graves no
estado cido-bsico da mucosa avaliada (uso do bicarbo- permite aferir medidas hemodinmicas confiveis para um
nato arterial como extrapolao do bicarbonato mucoso), tratamento mais racional. J foi demonstrada a impossibili-
apresentam importncia prognstica comprovada em v- dade da determinao com um mnimo de preciso, de va-
rios estudos. Valores persistentemente baixos (<7,32) nas riveis hemodinmicas como DC, Presso Capilar Pulmonar

49
MEDI C I N A I NTENSIV A

(PCP) e Resistncia Vascular Sistmica (RVS), mesmo com produto de 3 fatores distintos: pr-carga, ps-carga e con-
acesso ao raio x e Presso Venosa Central (PVC). Os erros tratilidade. A pr-carga definida como a tenso na parede
eram prximos de 50%. Tambm se verificou que em at ventricular no final da distole. A melhor maneira de aferi-
30% das vezes havia mudana na conduta teraputica quan- -la a medida do volume diastlico final dos ventrculos. A
do as variveis hemodinmicas eram conhecidas. Assim, a ps-carga representa o estresse da parede ventricular du-
busca pelo conhecimento dessas variveis, independente rante a sstole. Na prtica, afere-se a ps-carga por meio
se alteraes prognsticas venham a ocorrer ou no com do clculo da resistncia vascular pulmonar (para o VD) e
as mudanas teraputicas realizadas, foi um fator decisivo resistncia vascular perifrica (para o VE). A contratilidade
no aumento crescente do uso desse cateter. As variveis refere-se capacidade intrnseca de encurtamento das fi-
hemodinmicas mais comumente utilizadas em Unidade de bras miocrdicas, representada pelo trabalho sistlico do
Terapia Intensiva (UTI) podem ser classificadas em variveis VE. O DC o principal componente no clculo da oferta de
de determinao direta e variveis calculadas (ou de deter- O2 aos tecidos. Seu maior determinante o metabolismo
minao indireta). So variveis de medida direta aquelas orgnico global, seguido da ps-carga. O DC pode ser medi-
que envolvem a determinao da presso e do fluxo, en- do de forma invasiva (pela tcnica de termodiluio) ou no
quanto as variveis relativas resistncia vascular e traba- invasiva. A medida frequente do DC em pacientes graves
lho so calculadas por frmulas matemticas. As principais permite o acompanhamento e a manipulao da oferta de
medidas de presso so Presso Arterial (PA), PVC, Presso O2 e o clculo de variveis como RVS, RVP e trabalho sist-
da Artria Pulmonar (PAP) e Presso da Artria Pulmonar lico. Seu valor normal de 5 a 6L/min. O ndice Cardaco
Ocluda (PAPO). O fluxo atravs do sistema vascular obti- (IC) expressa a relao do DC/superfcie corprea, sendo
do pela medida do DC. seu valor normal de 3 a 3,5L/min/m2. A sua interpretao
A PA a presso gerada nas paredes das artrias, resul- deve levar em conta a demanda metablica do indivduo.
tante dos batimentos cardacos e da resistncia da parede Por exemplo, num indivduo saudvel, os valores menciona-
do vaso ao fluxo sanguneo. Seu valor normal de 100 a dos anteriormente podem ser adequados sua demanda,
130mmHg para a presso sistlica (PAS) e de 60 a 90mmHg porm, em pacientes com quadro de sepse grave e/ou cho-
para a diastlica (PAD). Pode ser aferida por mtodos no que sptico, valores de DC considerados normais podem
invasivos ou invasivos, sendo estes ltimos de eleio em ser insuficientes para atender sua demanda metablica
hipertensos graves e pacientes em uso de drogas vasoativas naquele momento. Dentre as medidas indiretas que o CSG
e/ou instveis hemodinamicamente. A PVC a presso exis- pode calcular, tm-se:
tente no sistema venoso central intracardaco. Na ausncia - ndice de Resistncia Vascular Sistmica (IRVS) = PAM
de estenose tricspide, reflete a presso diastlica final do - PVC/ IC x 80;
VD. Sua mensurao sofre influncia da volemia, funo car-
daca, venoconstrio perifrica e aumento da resistncia
- ndice de Resistncia Vascular Pulmonar (IRVP) = PAPm
- PAPO/ IC x 80;
vascular pulmonar. Tem valor apenas quando monitorizada
dinamicamente, ou seja, em resposta a infuses volmicas. - ndice do Trabalho Sistlico do VE - ITSVE;
Seu valor normal de 0 a 6mmHg (ou 0 a 8cmH2O). A PAP - ndice do Trabalho Sistlico do VD - ITSVD.
e a PAPO so medidas pelo CSG e constituem variveis im-
portantes em hemodinmica. A PAP aumenta com embolia - Determinantes do dbito cardaco
pulmonar, hipoxemia, DPOC, SDRA e sepse. A hipovolemia Pr-carga: Volume Diastlico Final do ventrculo
diminui a PAP. O valor normal da PAP de 15 a 25mmHg (VDF) estimado pela Presso Diastlica Final do
para a PAS e de 6 a 12mmHg para a PAD. A PAPO obtida ventrculo (PDF); determina o grau de distenso da
progredindo-se o CSG, com seu balo distal insuflado, at a fibra cardaca imediatamente antes da sua contra-
ocluso de um ramo da artria pulmonar. Na ausncia de o durante a sstole;
estenose mitral, existe boa relao com a presso no trio Volemia;
esquerdo e diastlica final do VE. Seu valor normal de 5 a
RVS: tnus dos esfncteres pr-capilares arteriola-
12mmHg. Os valores esto diminudos na hipovolemia e au-
res, que determinam, em parte, a impedncia ar-
mentados nos estados hipervolmicos, na estenose e insu-
terial;
ficincia mitral, nas alteraes da complacncia e disfuno
Tnus vasomotor venoso: determina o retorno ve-
do VE. Valores maiores que 15mmHg refletem, muitas ve-
noso nos vasos de capacitncia desse territrio;
zes, acmulo de lquidos no pulmo. Outra forma recente-
mente disponvel para uso clnico na avaliao da pr-carga Presso intratorcica: aumentada, diminui o retor-
para o corao a medida do volume diastlico final do VD. no venoso (em situaes como no pneumotrax
Essa medida parece ser mais confivel do que a PAPO para hipertensivo);
avaliao da pr-carga. Contrao atrial: determina cerca de 20 a 30% do
O DC a quantidade de sangue bombeada pelo corao enchimento ventricular;
por minuto (DC = volume sistlico x FC). O volume sistlico Taquiarritmia;

50
CHOQUE

Ps-carga: determinada pela presso diastlica final - Choque: diagnstico diferencial; otimizao do trata-
em raiz de aorta e pela resistncia vascular sistmica; mento de todos os tipos de choque;
Contratilidade. - Insuficincia respiratria aguda: disfuno do VE asso-
ciada, instabilidade hemodinmica associada e contro-

MEDICINA INTENSIVA
C - Variveis metablicas le de volemia na SDRA;
Das inmeras variveis metablicas passveis de serem - Tamponamento cardaco;
aferidas beira do leito, aquelas capazes de avaliar a oferta - Embolia pulmonar;
de oxignio (DO2) e o consumo de oxignio (VO2) so as que - Cirurgias no cardacas: cirurgias de grande porte com
mais se relacionam ao prognstico e, portanto, so as que perda sangunea importante em cardiopatas, cirurgia
mais devem ser mensuradas. A adequao da oxigenao heptica, cirurgias em portadores de insuficincia car-
tissular depende do volume de O2 transportado aos tecidos daca grave, cirurgia de feocromocitoma;
(DO2) e daquele consumido (VO2). Essa relao entre ofer- - Cirurgias cardacas: com funo do VE deprimida,
ta e consumo pode ser determinada pela relao DO2/VO2. anormalidades segmentares do VE, estenose grave do
Logo, o transporte de O2 aos tecidos fundamentalmente tronco da coronria esquerda, resseco de aneurisma
dependente do DC (principal determinante), da hemoglobi- ventricular, troca mitroartica mais revascularizao,
na e da saturao arterial de O2. hipertenso pulmonar grave;
O consumo de O2 (VO2), em geral, de 25% daquilo que - Manuseio de situaes obsttricas em pacientes espe-
transportado aos tecidos. O VO2 geralmente no afeta- ciais de alto risco;
do por pequenas alteraes no transporte e sim pelas de-
mandas metablicas. Somente quando nveis crticos de
- Queimados graves;
transporte de O2 ocorrem que o consumo de O2 comea - Dvidas diagnsticas;
a declinar, ocorrendo o processo de acidose ltica (depen- - Pancreatites graves;
dncia fisiolgica de oferta de O2). Nos doentes graves, essa - Pacientes spticos, em SIRS ou em disfuno mltipla
dependncia se torna ainda mais estreita. Um aumento sig- de rgos;
nificativo e imediato de VO2 em resposta a um aumento no - Alguns pacientes com IRA;
DO2 sugere que o metabolismo tissular estava inadequado - Politraumatismos;
e possivelmente limitado pelo transporte (dependncia pa- - Cirurgias ortopdicas extensas em idosos.
tolgica da oferta de O2). Entretanto, tal dependncia pa-
tolgica tem sofrido crticas atualmente, o que tem levado E - Complicaes
ao abandono da otimizao progressiva do transporte de
O2 em busca de valores supranormais, como foi realizado As complicaes mais frequentes so as arritmias car-
no passado. Hoje, busca-se a teraputica do suficiente. dacas, e as mais dramticas, provavelmente, seriam a
Com o CSG, pode-se coletar sangue venoso misto na poro perfurao da artria pulmonar, que se manifesta com he-
proximal da artria pulmonar, que reflete de forma global moptise e morte. As complicaes podem ser divididas em
o equilbrio entre a oferta e o consumo de O2 dos tecidos relativas ao procedimento de puno (puno de artria,
perfundidos. Ser obtida, assim, a mensurao da Satura- pneumotrax, sndrome de Horner, leso de plexo braquial,
o venosa de O2 (SvO2), cujos valores devem ser mantidos embolia gasosa e leso do nervo frnico), relativas pas-
acima de 65% (VN 68 a 77%). Valores baixos refletem hi- sagem do cateter (arritmias, enovelamento, perfurao da
poxemia, anemia, queda do DC e aumento de demandas, artria pulmonar e danos valvulares), relativas presena
e valores elevados associam-se sepse, politraumatismo, do cateter na artria pulmonar (trombose venosa, sepse,
pancreatite e cirrose (quadros hiperdinmicos). J existem endocardite e infarto pulmonar).
disponveis para uso clnico cateteres com mensurao con-
Tabela 1 - Padres das medidas hemodinmicas do CSG mais fre-
tnua da SvO2 e do DC.
quentemente relacionados aos tipos de choque
D - Indicaes Hipovol- Obstru- Cardiog- Neuro-
Sptico
mico tivo nico gnico
A indicao do CSG deve sempre considerar que dados
obtidos por ele contribuiro para a deciso teraputica, FC
sem acarretar riscos desnecessrios ao paciente. A seguir,
encontram-se alguns casos em que o CSG deve ser consi- PVC Varivel
derado:
PAPO Varivel Varivel
- IAM e angina instvel: hipotenso refratria reposi-
o de volume, sinais de insuficincia do VD ou VE; RVS
- Insuficincia cardaca (IVE aguda): no resposta ao trata- DC Varivel
mento ou dvida quanto origem do edema pulmonar;

51
MEDI C I N A I NTENSIV A

4. Choque hipovolmico e reposio vo- Classe I Classe II Classe III Classe IV


lmica Dbito urin-
>30 20 a 30 5 a 20
Despre-
rio (mL/h) zvel

A - Introduo Nvel de cons- Pouco Ansioso/ Confuso/


Ansioso
cincia ansioso confuso letrgico
Resulta de uma diminuio da pr-carga, caracterizan- Crista-
do-se por baixo volume intravascular e, consequentemen- Reposio Cristaloi- Cristaloi- Cristaloides
loides +
te, baixo DC. Trata-se de uma situao facilmente detect- volmica des des + CH*
CH*
vel na maioria dos casos, porm casos como pancreatites * CH = Concentrado de Hemcias
ou hemorragias retroperitoneais podem tornar seu diag-
nstico difcil. C - Reposio volmica
Tabela 2 - Causas de choque hipovolmico Os objetivos do tratamento com reposio volmica so
- Hemorragias hemorragias digestivas altas e baixas, ruptura a restaurao da perfuso tecidual, com a consequente re-
de aorta, pancreatite hemorrgica, fraturas, traumas abertos; cuperao do metabolismo oxidativo; a correo da hipo-
- Perda de lquidos diarreia, vmitos, poliria; volemia absoluta/relativa; e a melhora do DC pelo aumento
- Sequestro de lquidos queimaduras, peritonites, colites; da pr-carga. Obviamente, tais objetivos so interdepen-
- Drenagem de transudatos, ascite, hidrotrax. dentes, e a recuperao da volemia leva imediatamente
melhora do DC e normalizao da perfuso tecidual.
B - Classificao
D - Tratamento e monitorizao
O choque hipovolmico pode ser subclassificado em 2
tipos: hemorrgico e no hemorrgico. O choque hemor- Atualmente, tem havido muita discusso em torno da
rgico pode apresentar hemorragias aparentes externas a reposio volmica antes da interrupo da fonte de san-
partir de leses, sangramentos cirrgicos, hematomas em gramento. Alguns autores teorizam que, se isso for feito
regio de coxa e pelve ou sada de sangue a partir de dre- imediata e vigorosamente, a melhora do quadro hemodi-
nos torcicos ou abdominais. Porm, como j dito, o san- nmico do paciente far que haja sangramento adicional
gramento pode no se exteriorizar devido compartimen- e, portanto, reduo da sobrevida dos pacientes, especial-
talizao do sangue em cavidades (torcica, abdominal, re- mente naqueles atendidos fora do ambiente hospitalar.
troperitoneal, pelve) ou para o trato gastrintestinal. O ATLS Esses mesmos autores advogam que a reposio volmica
(Advanced Trauma Life Support) classifica o choque de acor- s deve ser iniciada aps a interrupo da fonte de san-
do com parmetros clnicos, como mostrado na Tabela 3. gramento, o que s possvel, na maioria das vezes, por
O choque hipovolmico no hemorrgico ocorre em profissional qualificado e dentro do ambiente hospitalar, e
uma srie de estados patolgicos e se caracteriza por um mesmo, mais especificamente, dentro do bloco cirrgico,
estado hipovolmico absoluto e/ou relativo, consequente causando dificuldades operacionais importantes. Balizado
perda corporal de fluidos, como na diarreia e na desidra- principalmente pelo manual do ATLS, do Colgio Americano
tao, ou devido perda de fluido celular do intravascular dos Cirurgies, de bom senso que a reposio volmica no
para o extravascular. politraumatizado seja iniciada o mais rpido possvel, e no
se deve tolerar qualquer atraso para transportar o paciente
Tabela 3 - Classificao do choque hipovolmico para local onde se possa resolver o problema cirrgico, com
Classe I Classe II Classe III Classe IV a interrupo da fonte de sangramento. Somente isso ca-
Perda volmi- paz de tornar vivel a reduo da perda sangunea, facilitan-
<15 15 a 30 30 a 40 >40 do inclusive a reposio volmica adicional. O tratamento
ca (em %)
Perda volmi- 750 a 1.500 a
do choque hipovolmico inicia-se obrigatoriamente pela
<750 >2.000 instalao de acessos vasculares que possibilitem a admi-
ca (em mL) 1.500 2.000
nistrao de volume de forma adequada. As vias de acesso
Frequncia
<100 >100 >120 >140 vascular de eleio so as veias superficiais dos membros
cardaca (bpm)
superiores. Somente na impossibilidade destas que se faz
Presso arte- Sem alte- Sem alte- Hipoten-
Hipotenso a opo por outros acessos vasculares que, em geral, so de
rial raes raes so
maior complexidade. As punes percutneas de veias cen-
Enchimento Sem alte-
Reduzido Reduzido Reduzido trais em ambiente de emergncia esto associadas a riscos
capilar raes
de complicaes muito maiores do que quando feitas em
Frequncia situaes eletivas. Portanto, devem ser evitadas ou realiza-
respiratria <20 20 a 30 30 a 40 >35 das somente por profissionais altamente experientes. Um
(irpm)
acesso vascular frequentemente esquecido a puno da

52
CHOQUE

veia femoral. Ela tem marcadores anatmicos fixos e est rmetros para avaliao da volemia. Atualmente, h uma
longe de estruturas vitais, podendo ser considerada a 2 op- tendncia a valorizar dados hemodinmicos ditos dinmi-
o em se tratando de acessos vasculares no atendimento cos (variveis que se alteram com a respirao, sendo a sua
do politraumatizado. S na impossibilidade de obteno de principal representante a chamada variao da presso de

MEDICINA INTENSIVA
acessos vasculares pelas vias expostas anteriormente que pulso o delta PP). Tais dados predizem a resposta volmi-
se deve partir para acessos alternativos, sejam eles punes ca com melhor sensibilidade e especificidade que os dados
de veias centrais (jugular ou subclvia) ou disseces de estticos, porm no predizem a necessidade, ou no, de
veias profundas (ceflica, baslica ou safena magna). volume. Durante um ciclo respiratrio, h uma oscilao na
Nesta opo, deve prevalecer a maior experincia do presso intratorcica, a qual se reflete numa variao no en-
profissional que est realizando o procedimento. Em crian- chimento ventricular, de forma cclica, produzindo presses
as menores de 5 anos, quando as dificuldades so maiores, de pulso maiores e menores. Tais variaes so mnimas em
tem-se a opo da puno intrassea, uma via segura e re- pacientes com volemias ditas normais. Em pacientes com
lativamente simples. realizada na superfcie anterolateral volemia reduzida, com a elevao da presso intratorcica,
da tbia, 1cm abaixo da sua tuberosidade, em direo cau- ocorre uma reduo no enchimento ventricular, levando a
dal, a fim de evitar a placa de crescimento. Posteriormen- uma menor presso de pulso. A frao percentual do delta
te, esse acesso pode ser substitudo, de forma eletiva, por PP expressa pela frmula:
outro acesso vascular. Seja qual for o acesso, deve-se ter em
mente que os acessos curtos e de grosso calibre permitem PP% = 100 x (Pp mx Pp min)/[(Pp mx + Pp min)/2]
administrao de volumes grandes de fluidos em menos Ppmx = Presso de pulso mxima
tempo, pois apresentam resistncia menor ao fluxo. Ppmin = Presso de pulso mnima
Uma das complicaes da reposio volmica que in-
dependem do fluido administrado deve ser mencionada. A A presena de delta PP acima de 13% prediz que pacien-
hipotermia uma complicao grave da reposio volmi- tes sero responsivos reposio volmica, ou seja, apre-
ca macia quando o cuidado no aquecimento dos fluidos sentaro aumento do DC acima de 15% aps a infuso de
negligenciado, sendo responsvel por uma srie de pro- 500mL de coloide, como demonstrado em estudos clnicos.
blemas, como os distrbios da coagulao do sangue (dis- O delta PP possui especificidade de 97% e sensibilidade de
funo plaquetria e aumento da viscosidade do sangue). A 94% na predio da resposta hemodinmica ao volume.
coagulopatia leva diminuio da perfuso dos pequenos importante lembrar que tal medida deve ser feita com o pa-
ciente sob ventilao mecnica a volume controlado (Vt de
vasos, reduz o metabolismo dos diversos sistemas, desvia
8 a 12mL/kg), sedado, na ausncia de arritmias (para que
a curva de dissociao da oxi-hemoglobina para a esquer-
no haja alterao no volume sistlico).
da, dificultando o fornecimento de oxignio para os teci-
dos, interfere no metabolismo do citrato e do lactato, alm
de poder levar a arritmias cardacas potencialmente fatais
e refratrias. Tudo isso pode ser evitado aquecendo-se as
solues desde o incio da ressuscitao volmica, tambm
tendo o cuidado de manter o paciente sempre aquecido. O
tratamento dessa complicao muito difcil, e a melhor
prtica a sua profilaxia. O edema pulmonar causado por
uma reposio excessiva, assim como coagulopatia dilucio-
nal, so outras potenciais complicaes.

E - Formas de monitorizao da reposio volmica


de suma importncia que a reposio volmica seja
acompanhada de uma monitorizao adequada para uma
maior efetividade, sem excessos ou faltas, uma vez que am-
bas so igualmente deletrias ao paciente. Seja qual for a
varivel utilizada para determinar a continuidade do trata-
mento de reposio de volume, o importante determinar
se o paciente est na fase ascendente da curva de Frank-
-Starling (fase volume-responsiva). Os parmetros hemodi-
nmicos tradicionalmente utilizados para avaliar a volemia
(PVC, PAPO) sofrem influncia de diversos valores externos,
como presso intratorcica, alteraes na complacncia
ventricular etc. Dessa forma, os trabalhos mais recentes no
demonstram boa sensibilidade ou especificidade desses pa- Figura 5 - Identificao da PPmx e PPmin durante 1 ciclo respiratrio

53
MEDI C I N A I NTENSIV A

F - Tipos de soluo para reposio volmica cusso clnica ainda desconhecida. A simples presena ou
a persistncia desses distrbios em pacientes ressuscitados
O tipo de fluido a ser administrado e a rapidez da reposi- com grandes volumes de infuso no podem ser explicadas
o volmica sero ditados pelo conhecimento da condio como apenas secundrias ao uso de cristaloides, e outras
do paciente e por cuidadosa monitorizao clnico-hemodi- causas devem ser averiguadas, com especial ateno para
nmica beira do leito. A escolha do fluido a ser administra- a reposio volmica incompleta com persistncia de um
do depende da funo que se pretende substituir, levando dficit perfusional.
em considerao os possveis efeitos negativos de cada tipo Uma vez que o sdio um on predominantemente
de fluido. Hoje, no mercado, existem vrias solues; o que extracelular, se esperaria que a infuso de Soluo Salina
no se tem ainda uma resposta sobre qual a melhor solu- Hipertnica (SSH) a 7,5% induzisse a expanso do volu-
o para cada situao e, at mesmo, se cada situao exige me intravascular em maior grau que o volume infundido,
um tipo especial de soluo de reposio. pois teoricamente a gua deve sair do espao intracelular
a) Cristaloides em direo ao extracelular. Isso tem sido confirmado em
Os cristaloides contm gua e eletrlitos em concen- uma srie de estudos que demonstram, ainda, que existe
traes variveis e podem ser hipotnicos, isotnicos ou um efeito adicional no aumento do DC e na reduo da re-
hipertnicos em relao ao plasma. So os fluidos mais fre- sistncia vascular sistmica, que maior que a esperada
simplesmente pelo aumento da volemia. Esse fato parece
quentemente utilizados na ressuscitao volmica de pa-
estar relacionado com fenmenos metablicos vasculares
cientes graves, e existem vrios trabalhos que demonstram
na artria pulmonar, pois no reproduzido em coraes
a sua eficcia neste contexto. Os principais exemplos so o
isolados. Adicionalmente, a SSH capaz de reduzir a pres-
Ringer lactato e o soro fisiolgico.
so intracraniana de forma to eficiente quanto o manitol,
Por causa do pequeno tamanho de suas molculas, as
sendo um fluido bastante conveniente na ressuscitao de
solues cristaloides cruzam livre e rapidamente o endo-
pacientes politraumatizados que se apresentem hipotensos
tlio vascular, equilibrando-se em poucos minutos com o
e com traumatismo cranioenceflico associado. De modo
lquido extravascular. Isso pode levar a um rpido acmu-
geral, a SSH um expansor plasmtico eficiente, com me-
lo de lquidos no espao intersticial. Tambm, por causa
nor grau de edematognese, tem baixo custo e livre de
do rpido extravasamento do fluido para o extravascular,
riscos de infeco.
seus efeitos hemodinmicos mximos acontecem imedia-
Como efeitos indesejveis, a SSH pode provocar au-
tamente aps a infuso e perduram por pouco tempo, sem
mentos significativos da osmolaridade, do sdio e do cloro.
produzir efeitos duradouros sobre o sistema cardiovascular,
Teme-se a reduo rpida do volume cerebral com risco de
exigindo novas infuses para a manuteno do efeito he-
sangramento intracraniano, bem como o desencadeamen-
modinmico inicial. Existem estudos que demonstram que
to de quadro neurolgico grave conhecido como mielinlise
menos de 20% do Ringer lactato permanecem no espao in-
fibropontina. Ainda, ao menos em tese, a rpida melhora
travascular cerca de 2 horas aps o trmino da sua infuso.
hemodinmica do paciente pode resultar em aumento do
De maneira geral, as solues cristaloides so seguras,
sangramento em vasos traumatizados e ainda no hemos-
atxicas, no reagentes, baratas e prontamente dispon-
tasiados.
veis. As complicaes comumente descritas incluem as re-
Em pacientes com choque hemorrgico, a reposio vo-
lacionadas ressuscitao incompleta, como choque pro-
lmica inicial deve ser realizada com expansores cristaloides
gressivo, insuficincia renal aguda etc., pois os pacientes
como o Ringer lactato ou o soro fisiolgico. Para pacientes
podem precisar de quantidades muito grandes de fluidos.
em choque sptico, o Ringer simples ou o soro fisiolgico
Outra complicao o acmulo de lquido no espao inters- so os mais indicados. Nos grandes queimados, a reposio
ticial, conforme citado, causando a um profissional menos nas primeiras 24 horas feita com Ringer lactato.
experiente a impresso de que a necessidade de lquidos
j foi contemplada. Existe muita discusso na literatura se b) Coloides
esse edema excessivo ou no prejudicial aos pacientes. A A albumina a principal protena no soro e responde
diluio das protenas plasmticas, com queda importante por 80% da presso coloidosmtica do plasma, sendo essa
da presso coloidosmtica, uma complicao conhecida a sua principal funo no organismo. Tem, ainda, impor-
do uso de cristaloides e pode contribuir para o edema pe- tante papel como protena transportadora de inmeras
rifrico. Concomitantemente, em pacientes com choque substncias, incluindo drogas, hormnios etc., alm da
hemorrgico, a reposio volmica pode levar a uma dilui- capacidade de atuar como removedor de radicais livres,
o das protenas participantes da cascata de coagulao, podendo limitar o processo lesivo da peroxidao dos li-
responsabilizando-se pela perpetuao de distrbios he- pdios. As solues de albumina so extradas do plasma
morrgicos. humano e processadas com a finalidade de inativao de
Complicaes especficas de cada soluo so possveis, vrus, sem haver risco de transmisso de doenas infecto-
como o aparecimento ou agravamento da acidose hiper- contagiosas com o seu uso, e so apresentadas solues
clormica quando se usa soro fisiolgico, porm sua reper- de 5, 20 e 25%.

54
CHOQUE

Deve-se lembrar que, no plasma humano, a albumina sua infuso ao aparecimento ou agravamento de distrbios
se encontra em soluo a 5%, e que reposies com solu- da coagulao sangunea sem, contudo, estar relacionado a
es acima disso levaro transferncia de lquido do espao sangramento clinicamente evidente. Quando se utilizam as
extra para o intravascular, existindo ento a necessidade de doses preconizadas pelo fabricante, raramente se observa o

MEDICINA INTENSIVA
repor lquido para completar esse espao. A albumina admi- aparecimento de coagulopatias.
nistrada distribui-se inicialmente para o espao intravascular, A anafilaxia um fenmeno raro, ocorrendo em menos
mas sofre redistribuio progressiva para o espao intersti- que 0,085% das infuses. Com frequncia, aumentos nos
cial. Sua meia-vida no espao intravascular de 16 horas, nveis sricos da amilase tm sido relatados, podendo atin-
muito maior, portanto, que a das solues cristaloides. gir at o triplo dos valores de referncia sem, no entanto,
Atualmente, diversas crticas tm surgido em relao ao serem observadas quaisquer alteraes na funo pancre-
uso da albumina como soluo coloide de expanso vol- tica. O pentamido apresenta os mesmos efeitos indesej-
mica, incluindo o seu elevado custo em relao s solues veis que o hetamido, mas parece interferir menos nos par-
metros da coagulao. O hidroxietilstarch a 6% um hidro-
cristaloides e falta de estudos que comprovem maior taxa
xietilamido relativamente novo (Voluven) e compreende
de sobrevida com a sua utilizao. Alm disso, h relatos
a 3 gerao dos coloides. Possui as mesmas propriedades
de piora da funo respiratria quando se utiliza albumi-
teraputicas dos amidos de mdio peso molecular, porm,
na na ressuscitao, mas isso no unnime em todos os
com muito menor incidncia de efeitos colaterais. um dos
trabalhos que a compararam com cristaloides. Contudo, amidos mais utilizados atualmente em terapia intensiva.
inequvoco que ressuscitaes feitas com solues coloides Os dextranas so misturas de polmeros de glicose de
necessitem de menores quantidades de fluidos e estejam vrios tamanhos e pesos moleculares produzidos por bact-
relacionadas a menor ganho de peso durante o procedi- rias em meio contendo sacarose. Seu peso molecular pode
mento e possam ser feitas em um menor intervalo de tem- variar muito, mas os dextranas mais usados na prtica m-
po. A ocorrncia de reaes alrgicas muito rara com o dica apresentam peso molecular mdio de 40.000 dltons
uso de albumina. (dextrana-40), comercialmente disponveis em soluo a
Os hidroxietilamidos so uma classe de molculas sint- 10%, ou 70.000 (dextrana-70), comercialmente disponveis
ticas semelhantes ao glicognio. Tais solues contm par- em soluo a 6%.
tculas de vrios pesos moleculares, resultando em misturas A expanso e a durao do efeito dos dextranas variam
muito heterogneas, mas que so designadas por seu peso de acordo com o peso molecular mdio e a velocidade de
molecular mdio. O hetamido (Hetastarch) foi produzido sua eliminao no plasma. As molculas menores so ra-
a partir de uma modificao da amilopectina submetida pidamente filtradas pelo glomrulo e podem determinar
hidroxilao, o que permite maior resistncia degradao diurese leve. As molculas maiores ficam armazenadas
pela amilase, aumentando sua meia-vida no plasma. O vo- nos hepatcitos e clulas do tecido reticuloendotelial, sem
lume intravascular aumenta mais que a quantidade infundi- qualquer toxicidade, e so finalmente metabolizadas a CO2
da, visto que a presso coloidosmtica alta e retira lquido e gua. O maior peso molecular do dextran-70 leva ex-
do interstcio. Sua permanncia no intravascular muito creo mais lenta, determinando expanso de volume mais
mais duradoura que a dos cristaloides e pode perdurar at prolongada, sendo esta a soluo preferida quando o obje-
24 horas. Em inmeros trabalhos clnicos, o hetamido mos- tivo a expanso de volume. Em um trabalho clnico, a in-
trou-se to eficiente quanto a albumina, ou at mesmo su- fuso de 1L de dextran-70 levou a um aumento do volume
perior a ela. O fabricante recomenda uma dose-teto diria plasmtico de 790mL, o que foi comparvel com o hetami-
de at 20mL/kg, mas em inmeros estudos essa quantidade do a 6% e superior albumina a 5%.
A expanso volmica com dextrana-40 a 10% ainda
foi ultrapassada sem que tivessem sido observadas compli-
mais potente que com o dextrana-70, visto que o 1 mais
caes clnicas relevantes.
hiperonctico que o 2; contudo, tal expanso dura muito
Mais recentemente, novas modificaes na frmula do
menos tempo, pois sua excreo mais rpida. O volume
hetamido levaram ao aparecimento do pentamido (Pentas-
de expanso cerca de 1,5 vez o volume infundido, mas
tarch), uma soluo com peso molecular mais baixo, com a durao mxima ao final da expanso e no ultrapassa
um tamanho de partculas em soluo mais homognea e 1,5 hora aps o trmino da infuso. Ambos, mas em muito
menor substituio com hidroxietilamido. Essas mudanas maior grau o dextrana-40, reduzem a viscosidade do san-
levam a uma excreo mais rpida e homognea, a uma gue, o que pode facilitar o fluxo sanguneo perifrico em
gerao de maior presso coloidosmtica e a um aumen- pacientes com choque circulatrio.
to proporcionalmente maior da volemia (cerca de 1,5 vez o A infuso de dextranas pode estar relacionada a vrios
volume infundido). No entanto, h menor durao do efei- problemas potencialmente srios. Molculas de dextranas
to hemodinmico (em torno de 12 horas). O pentamido podem depositar-se nos tbulos renais, principalmente em
apresentado como soluo a 10%. pacientes hipovolmicos e com disfuno renal prvia, com
O principal problema potencialmente relacionado in- reabsoro ativa de gua nos tbulos, levando insuficin-
fuso de hetamido o desenvolvimento de coagulopatia. cia renal aguda. Isso muito mais frequente com o dextra-
Em vrios estudos clnicos, demonstrou-se a associao de na-40, sendo o dextrana-70 raramente relacionado a essa

55
MEDI C I N A I NTENSIV A

complicao. Reaes anafilticas e anafilactoides podem O Plasma Fresco Congelado (PFC) a poro lquida de
ocorrer e so descritas em 0,03 a 5% dos casos. Ambas as uma unidade de sangue centrifugada e rapidamente conge-
solues produzem defeito na coagulao, que dose-de- lada com o intuito de preservar as protenas da coagulao.
pendente e de origem multifatorial, mas est principalmen- Deve ser usado com o propsito nico de repor fatores de
te relacionado com diminuies da adesividade e agrega- coagulao, em pacientes que estejam clinicamente san-
o plaquetrias, sendo mais comumente observado com o grando e, de forma ideal, guiado por coagulogramas (ex-
dextrana-70. Para evitar essa complicao, deve-se limitar a ceo feita a pacientes em choque sob reposio macia e
infuso dos dextranas a no mais que 20mL/kg/dia. Outros que estejam sangrando patologicamente). A utilizao de
problemas tambm relatados com o uso de dextranas so a PFC para reposio volmica ou como suplemento nutritivo
interferncia com as provas cruzadas de tipagem sangunea uma prtica condenvel.
e dificuldades para dosar a glicemia. O armazenamento correto fundamental para a ma-
Gelatinas so polipeptdios derivados do colgeno bovi- nuteno das funes hemostticas plenas das plaquetas,
no e modificados e apresentam pesos moleculares de apro- necessitando serem conservadas entre 22 e 24C e sob agi-
ximadamente 35.000Da, o que leva rpida eliminao tao contnua; mesmo assim, no duram mais que 5 dias.
renal de um grande percentual das solues e a um tempo Assim como o PFC, o Concentrado de Plaquetas (CP) no
de permanncia no espao intravascular muito curto, com deve ser usado de forma profiltica ou a partir de frmulas
meia-vida de 2,5 horas. A mais importante toxicidade re- fixas, mas somente em pacientes que apresentam plaque-
lacionada com gelatinas a reao anafilactoide, ou at topenia com a presena de sangramento microvascular.
mesmo reao anafiltica, cuja incidncia estimada em Nos ltimos anos, tem havido uma dramtica reavaliao
0,146%. A rpida infuso dessa soluo est relacionada das indicaes de transfuses de hemoderivados. Ao menos
liberao de histamina em alguns pacientes. Elas ainda em parte, essa atitude foi decorrente da epidemia da sndro-
podem causar reduo dos nveis sricos de fibronectina, me de imunodeficincia adquirida (AIDS) e do conhecimento
mas a importncia clnica no clara. Obviamente, todas as de outras doenas adquiridas a partir da transfuso de san-
solues discutidas neste captulo no tm a capacidade de gue e derivados. A transfuso de hemoderivados est sendo
aumentar o transporte de oxignio. Apesar de vrias subs- cada vez mais considerada, tanto pela comunidade mdica
tncias testadas para esse fim, nenhuma delas ainda est como pelos leigos, como um procedimento potencialmen-
disponvel para o uso clnico. te perigoso (em ltima anlise, um transplante de tecido).
c) Hemoderivados O risco de transmisso de doenas infecciosas somente
uma das complicaes srias da hemotransfuso. Qualquer
O Concentrado de Hemcias (CH) deve ser utilizado
micro-organismo existente no sangue pode ser transmitido
somente quando h indicao especfica de aumentar a
pela transfuso. As hepatites B e C so as doenas mais fre-
capacidade de oferta de oxignio do paciente. A prtica
quentemente associadas a essa prtica. Apesar de se realizar
habitual dos bancos de sangue modernos usar terapia
pesquisa sistemtica para deteco do vrus HIV, pode haver
com componentes, no sendo mais indicada a transfuso
transmisso durante a janela imunolgica, perodo entre o
de sangue total. Existem muitas vantagens para terapia
momento da infeco e o aparecimento de anticorpos de-
com componentes: 1 - o paciente recebe somente aquilo
tectveis na corrente sangunea. O risco atual de cerca de 1
de que necessita, sem ser exposto a um volume excessivo
para cada 40.000 a 100.000 unidades ou menos.
ou a componentes desnecessrios; 2 - isso permite uma
Aliadas transmisso de doenas, existem as reaes
utilizao mais eficiente, racional e econmica de um re-
transfusionais que so, em sua maioria, leves, mas que po-
curso escasso; 3 - tambm permite que cada componente
dem eventualmente ser fatais ou levar a graves complica-
ou frao seja armazenado de forma a preservar por mais
es, como a insuficincia renal ou a SDRA. Relatos recen-
tempo sua respectiva funo; 4 - tudo isso leva a uma maior
tes levam a crer que exista um efeito imunossupressor da
disponibilidade desses componentes para os casos em que
transfuso, em que se associam o nmero de transfuses
realmente so necessrios. O objetivo da transfuso de CH
ao risco de desenvolvimento de infeces ps-operatrias
deve ser sempre aumentar a capacidade de oferta de oxi-
e tambm de disfuno orgnica mltipla. Ainda neste t-
gnio do sangue para os tecidos e, assim, aumentar o seu
pico, h preocupao em relao ao aumento do risco de
consumo, a condio metablica de consumo dependente
recidiva tumoral ou reativao de citomegalovrus.
do fornecimento. Concomitantemente reposio volmi-
ca, a normalizao do ndice cardaco e a manuteno de
oxigenao adequada do sangue, o aumento do hematcri- 5. Choque cardiognico
to pode ser eficiente. Contudo, muitas perguntas ainda no
foram respondidas, como: qual o valor ideal do hemat- A - Introduo
crito? O que se tem claro no momento que no existe um
valor mgico que contemple todos os pacientes e situaes O choque cardiognico a forma mais severa de faln-
clnicas, e que cada situao deve ser avaliada isoladamen- cia ventricular esquerda, leva a um estado de hipoperfuso
te, levando-se em conta a reserva fisiolgica dos diversos tecidual devido diminuio da funo sistlica e do DC
rgos e sistemas, inclusive a reserva fisiolgica coronria. e ocorre em 5 a 10% dos casos de Infarto Agudo do Mio-

56
CHOQUE

crdio (IAM), o qual a sua causa principal. A mortalidade do consumo de O2 (VO2). Consequentemente, surge acidose
gira ao redor de 70%, apesar dos grandes avanos em seu metablica com hiperlactacidemia decorrente do metabo-
tratamento. Alm do IAM, pode tambm ser causado por lismo celular anaerbico. Um fato de extrema importncia
tamponamento pericrdico, miocardiopatia ps-CEC (circu- que o uso de cateter de artria pulmonar no mostrou im-

MEDICINA INTENSIVA
lao extracorprea), disfuno valvular, arritmias, miocar- pacto sobre a mortalidade. Dentre os exames diagnsticos
diopatias, insuficincia ventricular direita e sepse. O estu- importantes para o diagnstico e a monitorizao da tera-
do MILIS (Multicenter Investigation of Limitation of Infarct putica, podem-se citar eletrocardiograma, radiografia de
Size), publicado em 1989, apontou como fatores preditivos trax, ecocardiograma, marcadores de necrose miocrdica,
e independentes para o desenvolvimento de choque car- fator natriurtico atrial (BNP), alm da cineangiocoronario-
diognico: idade superior a 65 anos, elevaes de CPK-MB grafia, este ltimo fundamental tambm para o tratamento
maiores que 160UI/L, frao de ejeo menor que 35%, dia- desta condio.
betes e IAM prvio. A incidncia maior no sexo feminino e A seguir, os perfis hemodinmicos e clnicos possveis
nos pacientes com IAM de topografia anterior. dentro da condio clnica de IC descompensada, em que
o choque cardiognico caracterizado pelo perfil L e C (pa-
B - Fisiopatologia ciente frio, podendo ou no estar congesto). O edema agu-
O estado de choque cardiognico em pacientes com do pulmonar caracterizado pelo perfil B.
IAM resulta de um crculo vicioso que perpetua a isque-
mia e a falncia miocrdica. A ocluso coronariana leva
isquemia miocrdica, ocorrendo diminuio da contratilida-
de ventricular esquerda e queda da performance cardaca,
causando hipotenso arterial. O estado de hipotenso, as-
sociado a mecanismos fisiolgicos de resposta ao choque
(sistema renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas),
leva a um dficit de perfuso coronariana, taquicardia e
aumento do consumo de O2 (VO2) miocrdico, piorando a
isquemia e comprometendo mais a funo miocrdica. Os
mesmos mecanismos de resposta associados ao baixo DC
causam diminuio da perfuso tecidual e hipxia regional
e, consequentemente, do incio disfuno de mltiplos
rgos.
Tabela 4 - Causas de choque cardiognico
- Taquiarritmias;
- Bradiarritmias; Figura 6 - Perfil hemodinmico e clnico da IC/choque cardiognico
- Falncia de bomba; e medidas teraputicas associadas. Na imagem so classificados
- IAM; como midos os pacientes que apresentam congesto, enquan-
- Miocardiopatias; to pacientes sem congesto so chamados secos. Pacientes com
perfuso no adequada so classificados como frios, e pacientes
- Disfuno valvar aguda; com boa perfuso so classificados como quentes. PCP: Presso
- Ruptura do septo interventricular ou da parede livre. Capilar Pulmonar e IC: ndice Cardaco

C - Diagnstico
D - Tratamento
O quadro clnico caracteriza-se por hipotenso, conges-
to pulmonar, dispneia, oligria e confuso mental, presen- Apesar de o tratamento atual do IAM ter melhorado o
tes na maioria dos casos de baixo dbito. Como tais sinais e prognstico e a sobrevida a curto e longo prazos, a mor-
sintomas podem estar presentes em outras condies clni- talidade no choque cardiognico ocasionado por IAM per-
cas que no o choque cardiognico, pode-se lanar mo da manece elevada, sendo relacionada ao grau de disfuno
monitorizao hemodinmica invasiva pelo cateter de art- miocrdica resultante. As medidas teraputicas do choque
ria pulmonar, tanto para diagnstico como para orientao cardiognico visam limitar a perda do miocrdio isqumi-
no tratamento. Os achados da monitorizao invasiva mos- co e a manuteno de um DC adequado s necessidades
tram usualmente presso sistlica menor que 90mmHg, metablicas. Deste modo, a base do tratamento do choque
ndice cardaco menor que 1,8L/min/m2, PCP maior que cardiognico relacionada ao IAM est no restabelecimento
18mmHg e ndice de RVS maior que 2.000dyn/s/m2. Alm do miocrdio lesado e na limitao da rea de necrose.
disso, ocorre um aumento na frao de extrao do O2 de- A reperfuso precoce diminui a mortalidade associada
corrente da diminuio da oferta de O2 (DO2) e aumento ao choque cardiognico ps-IAM (estudos GUSTO I e Shock

57
MEDI C I N A I NTENSIV A

Trial), e a reperfuso mecnica ou cirrgica constitui a base to direita. O mtodo mais simples e confivel para o diag-
teraputica. Deve-se garantir um suporte ventilatrio que nstico a realizao de eletrocardiograma com derivaes
mantenha uma saturao de oxignio acima de 90%, atravs direita (V3R e V4R). Os achados hemodinmicos so baixas
do uso de oxigenoterapia por mscara ou cateter, Ventilao presses de artria e capilar pulmonar com PVC muito alta.
No Invasiva (VNI) ou ventilao invasiva a depender da gra- O tratamento do infarto do VD consiste na administrao de
vidade do quadro. A VNI diminui a pr e a ps-carga, aumen- volume para a obteno de um enchimento adequado do VD
ta o DC e diminui o shunt pulmonar. Pacientes hipotensos com a mxima utilizao do mecanismo de Starling. A utiliza-
sem sinais de congesto pulmonar devem receber expanso o de aminas simpatomimticas indicada manuteno
volmica com cristaloides ou coloides, no albumina. da frequncia cardaca e ao aumento do inotropismo. Den-
Nos casos de hipotenso associada congesto pulmo- tre estas, drogas como a dopamina e a noradrenalina podem
nar, devem-se utilizar drogas vasopressoras, como a norepi- aumentar a RVP e dificultar o esvaziamento do VD, devendo
nefrina (doses de 2 a 20g/min) ou a dopamina (doses de 5 ser usadas criteriosamente. Esse efeito no observado com
a 20g/kg/min). Tais drogas aumentam o DC, melhorando a dobutamina, que pode ser utilizada no infarto do VD refra-
a oferta de oxignio aos tecidos. Agentes inotrpicos, como trio reposio volmica, por apresentar efeito inotrpico
a dobutamina, so teis, visto que melhora a contratilidade e vasodilatador da rvore arterial pulmonar. A manuteno
cardaca, porm tal droga tambm leva a um aumento do de ritmo sinusal com antiarrtmicos, cardioverso ou uso de
consumo de ATP pelo miocrdio, com aumento no consumo marca-passo importante para garantir a contrao atrial e
de oxignio. Alm disso, aumenta o DC e diminui a resistn- preservar o enchimento do VD. Os vasodilatadores e diurti-
cia vascular sistmica e pulmonar. cos devem ser evitados, pois reduzem o enchimento do VD.
Quanto aos pacientes refratrios dobutamina, podem- O BIA no se mostrou benfico no caso de comprometimen-
-se utilizar os inibidores da fosfodiesterase, como a milri- to isolado do VD.
nona (doses de 0,5 a 0,75g/kg/min), a qual leva a um au-
mento no inotropismo cardaco e vasodilatao sistmica 6. Choque obstrutivo
e pulmonar. O levosimendana um sensibilizador de canais
de clcio, tambm inotrpico positivo. Existem estudos O mecanismo principal do choque obstrutivo (Tabela 5)
mostrando que tal agente pode ser utilizado no choque car- o impedimento do enchimento adequado ventricular, con-
diognico ps-IAM, com melhora na hemodinmica vascu- sequncia de um bloqueio mecnico ao fluxo sanguneo na
lar, sem levar hipotenso. circulao sistmica ou pulmonar, com queda na perfuso
Drogas como nitroglicerina e nitroprussiato tambm po- tecidual. Os pacientes apresentam sinais e sintomas de baixo
dem ser utilizadas, com indicaes especficas, como vaso- DC, como hipotenso, sudorese, taquicardia, taquipneia, oli-
dilatao, mas no devem ser usadas no choque. Pacientes gria, confuso mental. sempre muito importante, em tais
com IAM devem receber aspirina e heparina em dose ple- casos, a suspeita clnica para o adequado manejo do pacien-
na, alm dos inibidores de glicoprotena IIb/IIIa. Esta ltima te. Exames como radiografia de trax, eletrocardiograma,
droga melhora o prognstico de pacientes com angina ins- ecocardiograma, gasometria arterial, D-dmero e tomografia
tvel de alto risco e IAM sem supradesnivelamento de ST. de trax helicoidal so importantes para a confirmao diag-
importante lembrar que faz parte do tratamento, em nstica. O tratamento baseia-se naquele do choque hipo-
situaes especficas, o uso do suporte circulatrio mec- volmico, associado resoluo da causa do choque, como
nico com Balo Intra-Artico (BIA), o qual locado na aor- pericardiocentese nos casos de tamponamento cardaco, ci-
ta descendente torcica distal artria subclvia esquerda rurgia na coarctao de aorta e uso de trombolticos ou em-
atravs da insero via artria femoral. Ele insufla na disto- bolectomia nos casos de embolia pulmonar.
le e insufla na sstole, aumentando o fluxo diastlico para as
coronrias e diminuindo a ps-carga na sstole, com conse- Tabela 5 - Causas de choque obstrutivo
quente aumento no ndice cardaco. De acordo com a Ame- - Pneumotrax hipertensivo;
rican College of Cardiology (ACC) e a American Heart Society
- Doena pericrdica;
(AHA), o BIA tem indicao classe I queles com choque
cardiognico no responsivo ao tratamento medicamento- - Tamponamento cardaco;
so ou com complicaes mecnicas. - Coarctao de aorta;
- Embolia pulmonar.
E - Choque cardiognico associado a infarto de
ventrculo direito
O infarto do VD ocorre em 33% dos casos de IAM infe- 7. Choque distributivo
rodorsal, embora seja clinicamente evidente em 8% deles.
O baixo dbito decorrente resulta da incapacidade do VD
A - Introduo
de fornecer adequado enchimento ao VE. O quadro clnico caracterizado pela diminuio da resistncia vascular
mostra sinais de baixo dbito associado a sinais de conges- sistmica, associado frequentemente a um aumento no d-

58
CHOQUE

bito cardaco. Neste tipo de choque existe o que chamamos a) Diagnstico e classificao da sepse
de shunt, ou seja, existem reas com fluxo sanguneo exces- Sepse definida como um quadro de SIRS (sndrome da
sivo em relao demanda metablica e reas com fluxo resposta inflamatria sistmica) de origem infecciosa, seja
insuficiente para tal demanda.

MEDICINA INTENSIVA
esta confirmada ou presumvel. Qualquer agente infeccioso
pode ser responsvel por um quadro sptico: bactrias, v-
Tabela 6 - Causas de choque distributivo
rus, fungos ou outros agentes parasitrios. A SIRS definida
- Choque sptico;
pela presena de 2 em 4 critrios:
- SIRS; - Febre ou hipotermia (temperatura maior que 38,3C
- Choque anafiltico e reaes anafilactoides; ou menor que 36C);
- Choque neurognico; - Frequncia cardaca maior que 90bpm;
- Reaes a drogas e toxinas (picadas de insetos, reaes trans- - Frequncia respiratria maior que 20irpm ou PaCO2
fusionais); menor que 32mmHg;
- Insuficincia suprarrenal aguda; - Leucocitose (maior que 12.000 leuccitos), leucopenia
- Coma mixedematoso. (menor que 4.000) ou desvio esquerda (mais que
10% de bastes no leucograma).
B - Choque neurognico
Realizado o diagnstico de sepse, deve-se graduar a gra-
O choque neurognico forma infrequente de sndro- vidade do paciente (Consenso de 1992), j que essa classi-
me clnica de choque. Sua principal causa o trauma cervi- ficao tem implicaes no seu tratamento e prognstico:
cal associado leso medular alta, geralmente acima de C5. - Sepse: presena de SIRS em resposta a uma infeco;
Com a interrupo do controle autonmico do tnus vascu- - Sepse grave: sepse associada disfuno orgnica em
lar sistmico ocorre grande reduo da pr-carga, pois h 1 ou mais rgos;
diminuio do retorno venoso pela vasodilatao dos 2 ter- - Choque sptico: sepse com hipotenso e hipoperfu-
ritrios. Outro componente que auxilia no surgimento do so no responsivas ressuscitao volmica, necessi-
choque neurognico a bradicardia que se desenvolve pela tando do uso de drogas vasoativas;
ausncia da modulao parassimptica. Assim, frequen-
te e chama a ateno para esta etiologia quando ocorre a
- Disfuno de mltiplos rgos: presena de funo
orgnica gravemente alterada em pacientes seriamen-
apresentao de hipotenso sem a taquicardia reflexa, ca- te enfermos, nos quais a homeostase no pode ser
racterstica das demais formas de choque. Seu tratamento mantida sem interveno. Os casos de sepse grave ou
mediado por vasopressores, reposio volmica e crono- choque sptico devem ser conduzidos, preferencial-
trpicos. mente, em ambiente de terapia intensiva.
C - Choque anafiltico b) Hemodinmica da sepse
O choque anafiltico a forma mais grave e intensa da As alteraes hemodinmicas observadas no choque
reao inflamatria alrgica e caracterizado pela libera- sptico so marcadores do quadro metablico (real deter-
o macia de histamina, um potente vasodilatador. O tra- minante do prognstico), produzido pelos mediadores da
tamento baseado no uso de vasopressores, adrenalina e resposta inflamatria. Fisiopatologicamente, ocorrem:
corticoide. - Interao complexa micro-organismo-hospedeiro, de-
pendendo do agente causador e local da infeco;
D - Choque sptico - Liberao de inmeros mediadores inflamatrios res-
ponsveis por muitas das caractersticas clnicas;
Dentre as causas de choque distributivo, a sepse a de
- Citocinas como IL-1, IL-6 e TNF-alfa levam ao aumento
maior relevncia. A incidncia de choque sptico tem au- na produo de xido ntrico (NO), responsvel pela
mentado progressivamente nas ltimas dcadas devido a vasoplegia.
diversos fatores, dentre os quais se destacam: o aumento
da realizao de procedimentos invasivos, maior emprego A liberao de citocinas ativa os leuccitos, com seu re-
de terapia imunossupressora e aumento da populao de crutamento no local da infeco, sua adeso ao endotlio,
faixa etria elevada. Apesar dos avanos no entendimento diapedese, com liberao nos tecidos de espcies reativas
dos mecanismos fisiopatolgicos da sepse, no desenvolvi- de oxignio e enzimas, contribuindo para a Disfuno de
mento de novos recursos diagnsticos, nas monitorizaes Mltiplos rgos e Sistemas (DMOS).
hemodinmica e metablica e nos progressos teraputicos, A ativao das clulas do sistema imunolgico ocasiona
a mortalidade do choque sptico se mantm elevada, per- a cascata de coagulao com expresso de fator tecidual e
manecendo com valores acima de 40%, sendo atualmente inibio da fibrinlise, levando formao de microtrom-
uma das principais causas de mortalidade na maioria das bos nos capilares, reduzindo o fluxo sanguneo e perpetu-
UTIs e a principal causa de morte no coronariana em UTI. ando a hipxia.

59
MEDI C I N A I NTENSIV A

A hipovolemia uma complicao frequente nas fases Com a evoluo da sepse, a liplise aumentada, e h redu-
iniciais do choque sptico, e diversos fatores contribuem o na atividade da lipase lipoproteica (LLP). Com o aumen-
para sua instalao, dentre eles, aumento na capacitncia to no catabolismo proteico, h perda de massa muscular e
venosa, aumento na permeabilidade vascular e desidratao consumo aumentado de aminocidos de cadeia ramificada,
induzida por vmitos, diarreia, febre, taquipneia e poliria. que leva a um aumento na excreo de nitrognio urinrio.
Outros fatores contribuintes so o sequestro de lquidos nos Esse estado de catabolismo acelerado estimulado pelos
territrios esplncnicos e o aumento generalizado na perme- mediadores inflamatrios. Uma vez interrompida sua ativi-
abilidade vascular sistmica e pulmonar. O desvio na sntese dade, restabelece-se o balano nitrogenado.
proteica heptica, no sentido da produo de protenas de c) Comprometimento dos rgos na sepse
fase aguda, promove queda na produo de albumina, que
reduz a presso onctica plasmtica, agravando a hipovole- Um dos critrios de disfuno orgnica utilizados o de
mia. A magnitude da perda hdrica nas fases iniciais do cho- Bone RC et al. (Tabela 7).
que sptico pode ser acentuada e atingir volumes equivalen- Tabela 7 - Critrios de disfuno orgnica na sepse
tes de 1 a 2L de coloides, ou 4 a 8L de cristaloides. O DC na Disfuno orgnica Sinais e sintomas
sepse tipicamente normal ou elevado. A RVS baixa, com
SNC Alterao do nvel de conscincia
tendncia a aumento da resistncia vascular pulmonar. Esse
PAS 90 ou PAM 65 ou uso de drogas
padro hiperdinmico, caracterstico da sepse, s no ob-
Cardiovascular vasoativas a despeito da ressuscitao
servado quando ocorre hipovolemia acentuada ou quando
volmica adequada
h limitao no desempenho cardaco.
Respiratria PaO2/FiO2 <300
importante lembrar-se da disfuno cardaca da sepse,
na qual diversos fatores podem contribuir, dentre os quais Diurese <0,5mL/kg/h (por 2h) ou e/ou
Renal
creatinina >2
se destacam as alteraes na dinmica do clcio intracelu-
lar, o decrscimo na atividade da ATPase miofibrilar e a pre- pH <7,3 ou BE <-5 com lactato plasm-
Metablica
tico <1,5 o valor normal
sena de fatores circulantes com atividade cardiodepresso-
ra. A monitorizao da PVC um procedimento rotineira- Plaquetas <100.000 ou queda de 50%
Hematolgica
mente empregado para nortear a reposio volmica em em 72h e/ou INR >1,5 ou TTPA >60s
pacientes crticos. Em pacientes spticos, a confiabilidade Heptica Hiperbilirrubinemia (BT 2mg/dL)
da PVC em refletir a presso de enchimento do VD se limita
ao intervalo de baixos valores de PVC. Em outras palavras, d) Princpios teraputicos no choque sptico
uma PVC baixa permite reposio volmica generosa com Embora os ltimos anos tenham apresentado uma
certa segurana; porm, na presena de PVC normal ou enorme expanso do conhecimento da fisiopatologia da
alta, apenas a medida da PCP pode orientar a reposio de sepse, com o reconhecimento das mltiplas cascatas de in-
volume necessria, sem risco de provocar edema pulmonar. flamao e da coagulao, alm de melhora dos recursos
Um desequilbrio entre a demanda e a oferta de oxig- para a avaliao hemodinmica, o tratamento continua a
nio caracterstico no choque sptico. Na presena de hi- ser o de suporte. verdade que as tcnicas de suporte se
permetabolismo, a demanda de oxignio encontra-se bas- desenvolveram, mas o impacto sobre a mortalidade ainda
tante aumentada, sendo necessrio um aumento na oferta modesto.
ou na extrao de O2 para manter o consumo equilibrado. O alvo principal do tratamento ainda a erradicao da
Por ao das citocinas e do fator depressor miocrdico, infeco. Utilizao de antibiticos e drenagem cirrgica
ocorre limitao na capacidade de adequao entre oferta (quando indicada) so a pedra fundamental no tratamento.
e consumo de O2, o que se refletir em isquemia tecidual e De forma geral, o principal objetivo teraputico no manejo
elevao do lactato. de pacientes em choque sptico a manuteno de uma
Nos perodos iniciais da sepse, a persistncia de um oxigenao adequada em todos os rgos.
quadro hiperdinmico, com dbito e frequncia cardaca De grande importncia no manejo dos pacientes com
elevados, por mais de 24 horas, associa-se a pior progns- sepse grave/choque sptico a campanha denominada
tico. Os pacientes que, superada a fase inicial, conseguem Surviving Sepsis Campaign (SSC). Trata-se de um projeto
manter um consumo de O2 adequado, com normalizao do global, multiorganizacional, criado em outubro de 2002,
lactato, so os que tm melhor prognstico. durante um Congresso Europeu/Barcelona e revisada no
Nas fases iniciais da sepse, os principais substratos ano de 2006, com o objetivo de combater essa doena e
energticos so representados pelos carboidratos (glicose, reduzir os nveis inaceitveis de mortalidade. Por esse pro-
glicerol e lactato), os aminocidos de cadeias ramificadas jeto, foram desenvolvidas diretrizes para o tratamento des-
provenientes da musculatura esqueltica e os cidos graxos ta condio clnica. Criaram-se os bundles (feixes) da sepse,
de cadeia mdia e curta. Nesta fase, h intensa liberao que constituem um grupo de intervenes relacionadas a
heptica de glicose, devido ao aumento na gliconeognese um processo de doena que, quando executados juntos,
e glicogenlise, induzida pelos mediadores inflamatrios. resultam em melhor evoluo do que quando implementa-

60
CHOQUE

dos isoladamente. O manejo da sepse foi dividido naquelas - Deve-se guiar a escolha do antibitico de acordo com
terapias que devem ser realizadas nas primeiras 6 horas do o perfil de sensibilidade da instituio;
quadro e em outras que devem ser feitas nas primeiras 24 - Drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos
horas da sepse. necrticos quando tais condies estiverem presentes.

MEDICINA INTENSIVA
e) Tratamento nas primeiras 6 horas
Em 2001, um estudo feito por Rivers et al. demonstrou
- Coleta de gasometria arterial com lactato srico; que a manuteno, nas primeiras 6 horas de tratamento,
- Pacientes com dosagens de lactato acima de 1,5 vez ainda na sala de emergncia, de uma saturao venosa
o valor do limite superior da normalidade e/ou SvO2< central (saturao do sangue colhido de um cateter venoso
70% devem receber a chamada terapia guiada por central) acima de 70% melhorava o prognstico de pacien-
metas e dosagens seriadas do lactato devem ser re- tes com sepse grave/choque sptico. Estudos posteriores
alizadas; para estes pacientes, est indicada a ressus- demonstraram que a monitorizao contnua da saturao
citao hemodinmica agressiva e precoce, guiando- venosa central (SvcO2) dessas pessoas era mais confivel
-se pelos valores de elevao da SvO2 e/ou queda do que avaliaes intermitentes. Deve-se lembrar que a SvcO2
lactato srico; maior que a saturao venosa mista (aquela obtida do
- Coleta de culturas de sangue e outros materiais quan- sangue colhido do cateter de artria pulmonar, da via dis-
do indicado; tal) em 5 a 18%. Entretanto, o acompanhamento longitudi-
- Deve-se iniciar a antibioticoterapia intravenosa dentro nal mostra boa correlao entre esses 2 ndices, e a SvcO2
da 1 hora do diagnstico da sepse grave/choque sp- menos invasiva. A seguir, o algoritmo usado nesse estudo e
tico; que guia atualmente a teraputica dos pacientes com sepse
grave/choque sptico (Figura 7).

Figura 7 - Protocolo de Rivers

61
MEDI C I N A I NTENSIV A

f) Tratamento nas primeiras 24 horas * Intensa vasoconstrio perifrica, renal e esplnc-


Devem-se considerar: nica;
- Controles glicmicos: manter nveis de glicemia abaixo * Melhora a demanda de O2 para miocrdio;
de 180mg/dL; usar insulina em bomba de infuso con- * Aumenta volume sistlico, o trabalho e contratili-
tnua, se necessrio; dade cardacas.
- Corticosteroides: utilizar corticoides em doses baixas - Anrinona e milrinona: inibidores da fosfodiesterase.
(200 a 300mg de hidrocortisona/dia). Deve-se saber
que tal conduta no conseguiu reduzir a mortalidade Aumentam o AMP-c;
desses doentes, e, segundo o SSC, tal conduta ape- Aumentam DC e VS;
nas sugerida e no mandatria, por determinar ape- Diminuem a resistncia vascular pulmonar e a PCP.
nas a reduo no tempo de uso de droga vasoativa;
- Nitroprussiato de sdio: vasodilatador, predominan-
- Utilizar ventilao mecnica quando necessrio com temente arterial. No deve ser usado inicialmente em
uso de estratgia protetora, ou seja, baixos volumes
hipotensos.
correntes (6 a 8mL/kg) e presso de plat abaixo de
30cmH2O; 0,25 a 10mcg/kg/min:
- Sugere-se a administrao de protena C ativada recom- * Diminui a congesto pulmonar;
binante humana nas primeiras 24 a 48 horas do incio da * Diminui a ps-carga.
1 disfuno orgnica, sempre considerando a sua rela-
o risco-benefcio, para pacientes com avaliao cnica
- Nitratos: vasodilatadores predominantemente venosos.
No devem ser usados inicialmente em hipotensos.
de alto risco de morte por disfuno orgnica induzida
pela sepse (2 ou mais disfunes orgnicas e/ou APA- 10 a 100mcg/min:
CHE II >25) que no tenham nenhuma contraindicao. * Diminui a congesto pulmonar;
Atualmente, o uso de tal medicao, de acordo com o * Diminui a ps-carga;
SSC, apenas uma recomendao fraca. * Diminui a pr-carga.
Drogas vasoativas:
8. Resumo
- Dopamina: efeito dose-dependente.
Quadro-resumo
0,5 a 5mcg/kg/min: ao dopaminrgica:
- Choque uma sndrome caracterizada pela incapacidade do
* Vasodilatao renal, mesentrica, coronria e ce-
sistema circulatrio em atender s demandas metablicas do
rebral;
organismo;
* Aumento do dbito urinrio.
- No manejo clnico de pacientes com choque, independentemen-
5 a 10mcg/kg/min: ao beta-adrenrgica: te da etiologia, sempre levar em considerao a oferta de O2
* Aumenta DC e a FC; (DO2), ou seja, tentar medidas para que se atinja um DO2 ade-
* Aumenta o retorno venoso; quado demanda metablica do paciente em questo, lembran-
* No aumenta a resistncia vascular perifrica total. do que DO2 = contedo arterial de O2 x dbito cardaco;
>10mcg/kg/min: ao alfa-adrenrgica: - Pode acontecer com presso arterial normal e nem todos os
* Vasoconstrio renal; pacientes com hipotenso apresentam quadro de choque;
* Vasoconstrio sistmica; - O quadro clnico de taquicardia e taquipneia frequente; a
* Aumento de RVP e PA; ocorrncia de hipotenso revela um quadro avanado, sendo
que o reconhecimento precoce desse quadro fundamental
* Arritmias.
no tratamento e prognstico da doena;
- Dobutamina: efeito dose-dependente. - O indivduo com quadro de choque deve ser prontamente mo-
5 a 15mcg/kg/min: nitorizado, receber oxignio suplementar e ter pelo menos 2
* Diminui a resistncia vascular perifrica; acessos venosos calibrosos;
* Aumenta contratilidade cardaca e volume sistlico; - Exames gerais devem ser coletados: gasometria, lactato e sa-
turao venosa central so essenciais para a mensurao das
* Pouco efeito na FC.
disfunes orgnicas; o reconhecimento da doena de base
>30mcg/kg/min:
passo fundamental no tratamento desses doentes;
* Arritmias;
- Existem 4 grandes divises de choque: hipovolmico, cardiog-
* Elevao de PA. nico, obstrutivo e distributivo;
- Noradrenalina: ao teraputica alfadrenrgica. - As principais causas de choque hipovolmico so: hemorragias,
diarreia e desidratao;
Dose inicial de 0,05mcg/kg/min:

62
CHOQUE

- A principal causa de choque cardiognico o IAM; outras cau-


sas so ICC descompensada, doenas valvares, miocardites,
arritmias e contuso miocrdica;

MEDICINA INTENSIVA
- O choque obstrutivo pode ser decorrente de pneumotrax hi-
pertensivo, pericardite constritiva, derrame pericrdico, tam-
ponamento cardaco, tromboembolismo pulmonar e hemot-
rax macio;
- A principal causa de choque distributivo a sepse grave/cho-
que sptico;
- A ressuscitao volmica o tratamento principal na grande maio-
ria dos doentes com quadro de choque;
- Sepse uma condio associada alta morbimortalidade; custos
elevados no tratamento e internao hospitalar prolongada;
- O sucesso do tratamento de um quadro de sepse grave ou cho-
que sptico depende, fundamentalmente, do reconhecimento
e da precocidade de intervenes na sala de emergncia (gran-
de maioria das vezes);
- A abordagem correta de sepse grave/choque sptico envolve:
diagnstico precoce, coleta de culturas e pesquisa de foco in-
feccioso, administrao imediata de antibiticos e volume; mo-
nitorizar o paciente, se possvel, com cateter venoso central e
presso arterial invasiva;
- Manejar os doentes com sepse grave/choque sptico de acor-
do com os bundles do Surviving Sepsis Campaign;
- O manejo desses doentes geralmente requer o uso de drogas
vasoativas.

63
MEDI CI N A I NTENSIV A

CAPTULO

6
Intoxicaes exgenas
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

Parte 1 - Abordagem inicial das encontrar intoxicaes oculares, dermatolgicas e inalat-


rias. Nestas ltimas, importante sempre lembrar a into-
intoxicaes exgenas agudas xicao por monxido de carbono (como ocorre em casos
de incndio).

1. Introduo 3. Achados clnicos


As intoxicaes exgenas constituem uma importante A histria e o exame fsico so extremamente importan-
causa de morbidade e mortalidade. Nos Estados Unidos, tes na avaliao inicial e no manejo de intoxicao exgena.
estima-se que o nmero de intoxicaes agudas por ano Deve-se dar particular ateno aos sistemas cardiovascular,
gira em torno de 2 a 3 milhes. As intoxicaes represen- respiratrio e neurolgico. Todas as alteraes oculares de-
tam de 5 a 10% dos atendimentos nos servios de emer- vem ser anotadas (midrase, miose, anisocoria, nistagmo,
gncia e mais de 5% das internaes em terapia intensiva paresias etc.). Devemos buscar todos os detalhes possveis
de adultos. Dos mais de 2 milhes de casos relatados pelo e importante investigar se h doenas prvias que possam
centro de intoxicaes dos Estados Unidos em 2004, apenas alterar o tratamento ou aumentar a gravidade da intoxica-
5% necessitaram de internao hospitalar. Em um paciente o (insuficincia cardaca, renal, heptica, medicaes em
com intoxicao grave preciso conhecer as medidas de uso, alcoolismo, uso de drogas ilcitas etc.).
descontaminao, os antdotos especficos, quando exis-
tentes, e as caractersticas das intoxicaes mais comumen- importante realizar uma investigao detalhada com o
te encontradas em nossos servios. paciente e a famlia a respeito de:

- Medicamentos ingeridos (nome, dosagem, nmero de


2. Etiologia cartelas vazias, solicitar a busca em casa de frascos, l-
quidos ou de qualquer material suspeito);
As 2 principais causas de intoxicao aguda em nosso
meio so as tentativas de suicdio por meio do uso de subs- - Hora e dia da ingesto (o mais preciso possvel);
tncias via oral, como por exemplo, benzodiazepnicos e in-
- Se a ingesto foi acidental ou intencional (tentativa de
seticidas organofosforados, e os abusos, ou seja, o uso de
suicdio).
um determinado medicamento em doses maiores do que
as recomendadas ou uso excessivo de lcool. Outra forma Os achados da histria e do exame fsico podem classi-
de intoxicao pode ocorrer em indivduos portadores de ficar sindromicamente os pacientes, o que se revela impor-
insuficincia renal e uso de medicamentos com metaboli- tante no s por sugerir a etiologia, mas tambm para guiar
zao renal (exemplo: digoxina). Alm da via oral, podemos a teraputica (Tabela 1).

64
INTOXICAES EXGENAS

Tabela 1 - Achados clnicos e txicos mais provveis


Sndrome Txicos mais provveis Achados clnicos
- Ansiedade, sudorese, taquicardia, hipertenso e pupilas midriticas;
Intoxicao

MEDICINA INTENSIVA
- Dor precordial, infarto do miocrdio, emergncia hipertensiva, AVC
com hiperativi- Anfetaminas, cocana, derivados de ergotami-
e arritmias;
dade adrenr- na, hormnio tireoidiano e inibidores da MAO
- Casos mais graves: hipertermia, rabdomilise e convulses;
gica
- Pista: procurar stios de puno (drogas).
- Pode manifestar-se de forma semelhante intoxicao com hiperativida-
de adrenrgica: pupilas midriticas, taquicardia, tremor, agitao, estimu-
Antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, lao do SNC e confuso;
Sndrome
antiparkinsonianos, antiespasmdicos e feno- - Diminuio de rudos intestinais e reteno urinria;
anticolinrgica
tiazinas - Casos mais graves: convulses, hipertermia e IRpA;
- Pistas: pele seca, quente e avermelhada e pupilas bem dilatadas com
mnima resposta luz.
- Quadro muito tpico: bradicardia, miose, hipersalivao, diarreia, vmi-
Sndrome Carbamatos, fisostigmina, organofosforados e
tos, broncorreia, lacrimejamento, sudorese intensa e fasciculaes;
colinrgica pilocarpina
- Casos mais graves: PCR, insuficincia respiratria, convulses e coma.
- Pouco frequente, pode ser confundido com outros estimulantes do
Sndrome dis-
SNC: taquicardia, hipertenso, tremor, midrase e hipertermia;
sociativa (aluci- Fenciclidina e LSD (cido lisrgico)
- Pistas: desorientao, alucinaes auditivas e visuais, sinestesias e
ngeno)
labilidade do humor.
- Bradipneia, hipoatividade, rebaixamento do nvel de conscincia, coma,
insuficincia respiratria, hipercapnia, aspirao, coma e morte;
Sndrome com Opioides, lcool e derivados, anticonvulsivan-
- Pupila muito mitica: opioides (reverte com naloxona);
hipoatividade tes e benzodiazepnicos
- Pupila no mitica: lcool e derivados, anticonvulsivantes e benzodia-
zepnicos.
Intoxicao com - Taquipneia intensa, dispneia, bradicardia e hipotenso;
Acetona, cido valproico, cianeto, etanol, for-
acidose meta- - Pista: gasometria;
maldedo, etilenoglicol, metformina, monxido
blica grave e - Exames que podero ser teis: lactato arterial, nion-gap, gap
de carbono e salicilatos
persistente osmolar, urina tipo I e dosagem srica dos txicos.
- Dispneia, taquipneia, cefaleia, confuso, labilidade emocional, nu-
sea e vmitos;
Sndrome Cianeto, inalantes, gases, vapores e monxido
- Casos mais graves: edema cerebral, coma, depresso respiratria,
asfixiante de carbono
hipotenso, arritmias e edema pulmonar;
- Papiledema e ingurgitamento venoso ao fundo de olho.
Antidepressivos tricclicos, beta-bloqueado-
res, bloqueadores dos canais de clcio, coca-
Sndrome
na, fenotiazinas, inseticidas organofosforados, - Convulso.
convulsiva
isoniazida, ltio, monxido de carbono, salici-
latos e teofilina
Amiodarona, beta-bloqueadores, bloqueado-
Sndrome
res dos canais de clcio, carbamatos, digitli- - Bradicardia, hipotenso, vmitos.
bradicrdica
cos e organofosforados
Intoxicao
Digitlicos, imunossupressores, inibidores da
sem efeito
MAO, salicilatos, varfarina sdica, substncias de
inicial no sis-
liberao lenta (teofilina, carbamazepina, ltio) e -
tema nervoso
substncias de incio retardado (Tabela 2)
central
- Taquicardia, hipotenso, pele quente (vasodilatadores);
Sndrome sim- Bloqueadores alfa e beta, bloqueadores dos - Bradicardias com inotrpicos/cronotrpicos negativos;
patoltica canais de clcio e clonidina - Pode causar rebaixamento do nvel de conscincia;
- Pistas: pouca alterao do SNC + profunda alterao cardiovascular.
- Difcil diferenciar se excesso ou se abstinncia da droga;
Sndrome de lcool etlico, antidepressivos, cocana, feno- - Agitao, sudorese, tremor, taquicardia, taquipneia, midrase, an-
abstinncia barbital, hipntico-sedativos e opioides siedade e confuso;
- Casos mais graves: alucinaes, convulses e arritmias.

65
MEDI CI N A I NTENSIV A

Todo emergencista deve ter em mente a possibilidade - Pacientes sintomticos ou com comorbidades signifi-
de o paciente ter feito uso de txicos com incio retardado cativas;
de ao. Nesse caso, o paciente pode chegar ao pronto-so- - Quando a identidade da substncia ingerida desco-
corro estvel e consciente, e apenas aps algumas horas nhecida;
evoluir rapidamente para vrias complicaes. Em geral, - Intoxicaes que apresentem potencial significativo de
ou o txico de liberao prolongada ou precisa ser me- toxicidade sistmica;
tabolizado antes de produzir uma determinada sndrome - Quando a ingesto intencional (tentativa de suicdio).
(Tabela 2).
De acordo com as hipteses diagnsticas, os seguintes
Tabela 2 - Txicos que podem ter incio de ao retardado
exames complementares esto indicados:
Agentes antitu- a) Eletrocardiografia: quando alterada, pode indicar uso
Colchicina
morais
de determinadas drogas (por exemplo, antidepressivos tri-
Digoxina Etilenoglicol cclicos, antiarrtmicos, beta-bloqueadores). Tambm pode
Metais pesados Metanol indicar a gravidade de uma determinada intoxicao com
Paracetamol Salicilatos risco de bito.
Tetracloreto de Liberao lenta (exemplos: teofilina, carba- b) Radiografia: pode diagnosticar aspirao, edema pul-
carbono mazepina, fenitona, ltio etc.) monar no cardiognico, pneumomediastino (ruptura de
esfago) ou abdome agudo. Raramente, pode ser til para
detectar metais pesados, substncias radiopacas ou paco-
4. Exames complementares tes ingeridos no trfico de drogas.
Na grande maioria das intoxicaes, nenhum exame c) Gasometria: pode ser necessria em pacientes com
adicional necessrio. Entretanto, em algumas situaes, hipxia, evidncia de hipoventilao e para detectar acido-
podem ser necessrios exames gerais, como hemograma, se ou distrbios mistos, podendo indicar a causa de intoxi-
glicemia, eletrlitos, gasometria, funo heptica, funo cao. Em qualquer paciente comatoso no pronto-socorro,
renal, urina etc. sem um diagnstico bvio, deve-se pensar em intoxicao
Eventualmente, a dosagem das substncias txicas pode exgena. O achado de acidose metablica grave deve apon-
ser necessria, tanto em testes quantitativos como qualita- tar para metanol, etilenoglicol e salicilatos. Estes so txicos
tivos. Estes so conhecidos como screening toxicolgico e com grande risco de morte e que tm tratamento especfi-
tm valor limitado na maioria dos casos, pois o tratamento co. Indivduos com acidose metablica persistente necessi-
de suporte e geralmente no afetado pela identificao tam de observao cuidadosa e de investigao da causa da
do agente ingerido. O screening qualitativo tem maior uti- acidose (Tabela 4).
lidade quando a substncia ingerida desconhecida, em
Tabela 4 - Abordagem da acidose metablica persistente
casos de ingestes de mltiplas substncias e quando os
achados clnicos no so compatveis com a histria. - Hipteses: salicilatos, metanol, etilenoglicol, metformina, lco-
ol etlico, monxido de carbono ou cianeto;
A dosagem srica quantitativa, contudo, apenas ser til
em situaes em que exista uma relao entre nvel srico - Solicitar a osmolalidade srica efetivamente medida e calcular
toxicidade e tratamento (Tabela 3). a osmolalidade srica estimada (2 x Na srico + glicemia/18 +
ureia/6);
Tabela 3 - Txicos que podem ser dosados - Calcular o gap osmolar (osmolalidade medida osmolalidade
- Antiarrtmicos; estimada);
- Barbitricos; - Dosar o lactato srico arterial;
- Digoxina; - Pesquisar cristais de oxalato na urina.
- Etilenoglicol; d) Lactato arterial: quando aumentado, pode indicar
- Metanol; que o txico est levando m perfuso tecidual, insufi-
- Paraquat; cincia de mltiplos rgos ou a convulses reentrantes.
- Anticonvulsivantes; Os txicos que podem causar acidose metablica primaria-
mente com lactato muito elevado so metformina e mon-
- Carboxi-hemoglobina;
xido de carbono.
- Teofilina; e) Gap osmolar (diferena entre a osmolalidade medi-
- Ltio; da e a estimada)
- Paracetamol; - Normal: sugere metformina, monxido de carbono,
- Salicilatos. salicilatos e formaldedo;
- Aumentado (maior que 10): ocorre com vrias subs-
Exames complementares so necessrios nas seguintes tncias, entre elas, lcool etlico, metanol, etilenogli-
situaes: col, acetona e cido valproico.

66
INTOXICAES EXGENAS

f) nion-gap aumentado: achado esperado nas intoxi- pronto-socorro, contudo, envolve o trato gastrintestinal e
caes exgenas que cursam com acidose metablica. as medidas possveis so: carvo ativado, lavagem gstri-
g) Cetose ca, irrigao intestinal, hiper-hidratao e alcalinizao da
- Ausente: sugere metanol e etilenoglicol; urina. A induo de vmitos no mais recomendada em

MEDICINA INTENSIVA
- Presente: formaldedo, salicilatos, acetona, lcool etli- pronto-socorro (com xarope de ipeca, por exemplo).
co e cido valproico. importante lembrar que, na grande maioria dos pa-
h) Cristais de oxalato na urina: sugerem etilenoglicol. cientes que procuram o pronto-socorro com uma intoxi-
cao exgena, tudo o que necessrio um detalhado
exame fsico e uma observao cuidadosa. Algumas vezes,
5. Diagnstico diferencial especialmente na 1 hora da ingesto e quando a substn-
Alguns diagnsticos diferenciais incluem: cia potencialmente txica ou desconhecida, pode-se in-
- Traumas: especialmente de coluna cervical e cranio- dicar lavagem gstrica e/ou carvo ativado. Em situaes
enceflico; especiais (teofilina, fenobarbital, substncias de liberao
- Infeces: meningite, encefalite, abscesso cerebral e entrica ou de liberao prolongada), o carvo ativado em
sepse; mltiplas doses (0,5g de carvo/kg de peso, de 4/4 ho-
- Leses do SNC: acidente vascular cerebral isqumico ras) pode aumentar a eliminao e deve ser considerado.
ou hemorrgico, hematoma subdural e tumor; Muito menos comum a necessidade de procedimentos
dialticos. A seguir, h uma descrio das principais medi-
- Distrbios metablicos: hipercalcemia, hiponatremia, das para prevenir a absoro e aumentar a excreo dos
uremia, insuficincia heptica, hipoglicemia, hipergli-
txicos:
cemia e cetoacidose diabtica;
- Outros: sndromes hipertrmicas, transtornos psiqui- a) Lavagem gstrica
tricos, hipotireoidismo, hipertireoidismo, anafilaxia, - Mtodo: passagem de uma sonda orogstrica de gros-
doena coronariana isqumica, embolia pulmonar e so calibre. Coloca-se o paciente em decbito lateral
arritmias. esquerdo com a cabea em nvel levemente inferior ao
corpo; por meio da sonda, administram-se pequenos
volumes de soro fisiolgico (100 a 250mL), mantendo-
6. Tratamento -se a sonda aberta, em posio inferior ao paciente.
De maneira geral, devemos tratar pacientes com intoxi- Depois disso, aguardar o retorno do contedo gstrico,
cao exgena aguda da mesma maneira que outras doen- com o intuito de remover substncias txicas presen-
as ameaadoras vida, seguindo os princpios do suporte tes no estmago. Realizam-se sucessivas lavagens at
avanado de vida cardiolgico, pois algumas vezes, nada se que o contedo gstrico no mais retorne (isto , no
sabe da histria clnica do paciente, sendo que este chega retorno observa-se a presena nica do soro);
ao pronto-socorro j confuso, agitado ou mesmo em coma. - Eficcia: depende do tempo da ingesto do txico.
Isso implica que todos os pacientes que do entrada no A recuperao mdia do material ingerido de 90%
pronto-socorro devero ter uma intoxicao exgena como quando realizada at 5 minutos aps a ingesto, de
diagnstico diferencial (Tabela 5). 45% quando realizada at 10 minutos aps a inges-
to e de 30% aos 19 minutos. Aos 60 minutos da in-
Tabela 5 - Princpios gerais no manejo de uma intoxicao exgena
gesto, um estudo mostrou reduo de 32% no nvel
- Reconhecer uma intoxicao;
srico da substncia ingerida, ao passo que outro
- Identificao do txico; mostrou reduo de apenas 8%. Aps 60 minutos da
- Avaliar o risco da intoxicao; ingesto, raramente h indicao de se proceder la-
- Avaliar a gravidade do paciente e estabiliz-lo clinicamente (in- vagem gstrica;
clui uso de antdotos); - Complicaes: no so frequentes. Entretanto, po-
- Diminuir a absoro do txico; dem piorar o prognstico do paciente: aspirao,
- Aumentar a eliminao do txico; hipxia, laringoespasmo com necessidade de intu-
- Prevenir reexposio: avaliao psiquitrica. bao orotraqueal, lacerao de vias areas, leso
esofgica, perfurao gstrica, hemorragia, medias-
A - Preveno da absoro e aumento da excre- tinite, induo de reflexo vagal (com bradicardia e
o dos txicos hipotenso) e vmitos. O risco maior em pacientes
agitados.
Se a intoxicao ocorreu por via cutnea, devem ser
retiradas todas as roupas do paciente, removidos todos os Com base em tais fatos, a lavagem gstrica no deve ser
resduos e a pele lavada copiosamente; se foi por via ocu- indicada de rotina. Deve-se indic-la em intoxicaes ex-
lar, lavar os olhos com soro fisiolgico e solicitar avaliao genas que preencham todos os seguintes critrios:
imediata do oftalmologista. A maioria das intoxicaes no - Tempo de ingesto menor que 1 hora;
67
MEDI CI N A I NTENSIV A

- Substncia potencialmente txica ou desconhecida; Tabela 8 - Carvo em mltiplas doses


- No haja contraindicaes lavagem gstrica (Tabela 6). - Princpios: no deve haver contraindicao, e a intoxicao
grave ou espera-se que seja grave;
Tabela 6 - Contraindicaes lavagem gstrica - Principais txicos: fenobarbital, cido valproico, carbamazepi-
- Rebaixamento do nvel de conscincia, com perda dos reflexos na, teofilina, substncias de liberao entrica ou de liberao
de proteo das vias areas. Nesse caso, deve-se intubar o pa- prolongada.
ciente antes de realizar o procedimento;
- Ingesto de substncias corrosivas, como cidos ou bases; c) Irrigao intestinal
- Ingesto de hidrocarbonetos; - Mtodo: uma soluo administrada por meio de
- Risco de hemorragia ou perfurao do trato gastrintestinal, in- sonda nasogstrica, habitualmente, a uma taxa de
clusive cirurgia recente ou doenas preexistentes. 1.500 a 2.000mL/hora. O objetivo que a mesma so-
b) Carvo ativado luo administrada pela sonda seja recuperada por via
retal, e com isso haja uma limpeza mecnica do trato
- Mtodo: tem grande capacidade de adsorver vrias gastrintestinal. A soluo mais usada o polietilenogli-
substncias e prevenir a sua absoro sistmica. A col, que tem composio osmtica e eletroltica seme-
dose recomendada de 1g de carvo/kg de peso lhante ao plasma, para diminuir a chance de distrbios
(25 a 100g). Deve-se diluir o carvo em gua, soro sistmicos;
fisiolgico ou catrticos (manitol ou sorbitol, sendo
estes mais recomendados por evitarem constipao);
- Indicao: muito raramente, sendo um mtodo utili-
zado para diminuir a absoro de txicos. til para
geralmente, utilizam-se 8mL de soluo para cada
indivduos que ingeriram grandes doses de ferro ou de
grama de carvo. Quando indicado em mltiplas do-
outros metais pesados, e tambm para expelir pacotes
ses, recomenda-se 0,5g de carvo/kg de peso, de 4/4 ingeridos por pessoas envolvidas no trfico de drogas.
horas; Alm dessas situaes excepcionais, no se recomen-
- Eficcia: o carvo reduz, em mdia, 69% da absoro da seu uso rotineiro.
de substncias txicas quando administrado at 30 mi-
nutos aps a ingesto. Essa reduo foi de 34% quando d) Diurese forada e alcalinizao da urina
o carvo foi usado na 1 hora da ingesto. Geralmente, - Hiper-hidratao: soro fisiolgico, para adultos,
aps 2 horas da ingesto, o carvo ineficaz; 1.000mL de 8/8 ou 6/6 horas. Pode-se aumentar o
- Complicaes: raras, especialmente quando o carvo volume, at alcanar um dbito urinrio de 100 a
usado sem sonda orogstrica. As principais so: as- 400mL/hora. Deve-se ter cuidado com sobrecarga de
pirao, vmitos, constipao e obstruo intestinal. volume e congesto pulmonar. Os principais txicos
As contraindicaes ao carvo esto descritas na Ta- que tm sua excreo aumentada com hiper-hidrata-
bela 7. o so: lcool, brometo, clcio, flor, ltio, potssio
e isoniazida;
Tabela 7 - Contraindicaes ao carvo ativado - Alcalinizao: manter o pH urinrio maior que 7,5.
- Rebaixamento do nvel de conscincia, com perda dos reflexos Preparar uma soluo com 850mL de soro glico-
de proteo das vias areas. Nesse caso, deve-se intubar o pa- sado a 5% + 150mL de bicarbonato de sdio 8,4%
ciente antes; (150mEq de bic). Essa soluo alcaliniza a urina e
- Ingesto de substncias corrosivas, como cidos ou bases; tem concentrao fisiolgica de sdio (0,9%). Se no
- Ingesto de hidrocarbonetos; houver contraindicao, infundir 1L dessa soluo a
- Risco de hemorragia ou perfurao do trato gastrintestinal, in- cada 6 a 8 horas e monitorizar o pH urinrio. A alca-
clusive cirurgia recente ou doenas preexistentes; linizao da urina aumenta a excreo de fenobar-
- Ausncia de rudos gastrintestinais ou obstruo do trato gas- bital, salicilatos, clorpropamida, flor, metotrexato
trintestinal; e sulfonamidas.
- Substncias no absorvidas pelo carvo: lcool, metanol, etile-
noglicol, cianeto, ferro, ltio e flor.
e) Mtodos dialticos
- A hemodilise clssica o mtodo mais usado e dispo-
Estudos que avaliaram carvo versus lavagem gstrica nvel, embora existam a hemofiltrao (HF) e a hemo-
mostraram que o 1 melhor ou, na pior das hipteses, perfuso (HP). Apesar de ser raramente necessria, a
semelhante 2, com menos complicaes. Na maioria dilise tem importante papel em algumas intoxicaes
das situaes encontradas em pronto-socorro, o carvo exgenas e pode salvar a vida do paciente. Deve-se
prescrito em dose nica, entretanto, em casos selecio- sempre consultar se h ou no indicao de dilise em
nados, pode ser usado em mltiplas doses, de 4/4 horas qualquer doente com uma intoxicao exgena (Tabe-
(Tabela 8). las 9 e 10).

68
INTOXICAES EXGENAS

Tabela 9 - Princpios para indicao de dilise Tipo de Contraindicada (se


Tratamento
- A intoxicao grave ou tem um grande potencial para tal. Isso emergncia usar, ter cautela)
inclui pacientes que continuam a piorar, apesar do suporte agres- - Benzodiazepnico;
sivo; - Nitroglicerina;

MEDICINA INTENSIVA
SCA (Sndromes
- A intoxicao grave e o paciente tem disfuno na metaboliza- - AAS; - Beta-bloqueador
Coronrias Agu-
o do txico (insuficincia heptica e/ou renal); - Heparina; isoladamente.
das)
- Pacientes ainda estveis, mas com a concentrao srica de um - Considerar reper-
determinado txico potencialmente fatal ou com capacidade fuso.
de causar leses graves ou irreversveis; - Epinefrina;
- Isoproterenol;
- O txico significativamente dialisvel. - Norepinefrina;
- Evitar clcio, em
- Dopamina;
Choque caso de suspeita de
- Glucagon*;
Tabela 10 - Principais substncias e indicaes para eliminao intoxicao digit-
- Glicose e insulina*;
lica.
Hemodilise Hemoperfuso - Clcio*.
- Barbitricos; - cido valproico; - Atropina;
Colinrgico - Succinilcolina.
- Bromo; - Barbitricos; - Pralidoxima.
- Etanol; - Carbamazepina; - Benzodiazepnico;
Anticolinrgico - Antipsicticos.
- Fisostigmina**.
- Etilenoglicol; - Cloranfenicol;
- No usar naloxona
- Hidrato de cloral; - Disopiramida; - Naloxona;
se a crise epilptica
- Ltio; - Fenitona; Opioide - Suporte ventila-
for induzida por
trio.
- Metais pesados; - Meprobamato; meperidina.
- Metanol; - Paraquat; * Intoxicaes por beta-bloqueadores e bloqueadores de canais
- Procainamida; - Procainamida; de clcio.
** No usar na intoxicao por antidepressivos tricclicos.
- Salicilatos; - Teofilina.
- Teofilina. - a) Depresso do centro respiratrio
Pode ocorrer com vrios agentes, especialmente opio-
B - Tratamento das emergncias relacionadas aos ides e hipntico-sedativos. muito importante avaliar,
txicos periodicamente, a adequao da ventilao e da capacida-
No se deve esquecer que o suporte clnico e o trata- de de proteger as vias areas. Como regra geral, deve-se
avaliar de forma precoce a necessidade de intubao em
mento imediato das complicaes so etapas essenciais e
pacientes com incapacidade de proteger as vias areas ou
prioritrias no manejo das intoxicaes exgenas (Tabela
escala de coma de Glasgow <8. importante lembrar que
11). Habitualmente, em poucas horas ou poucos dias, a in-
o flumazenil no deve mais fazer parte de protocolos ro-
toxicao estar resolvida, e o paciente, de forma geral, ter
tineiros para coma. No usar em doentes com histria de
excelente prognstico. A seguir, as principais complicaes
convulso e na coexistncia de intoxicao ou uso de anti-
e os respectivos tratamentos indicados e contraindicados.
depressivos tricclicos.
Tabela 11 - Emergncias cardiovasculares Entretanto, em 2 situaes, pode no ser necessria a
Tipo de Contraindicada (se intubao orotraqueal:
emergncia
Tratamento
usar, ter cautela) - Rebaixamento do nvel de conscincia e pupilas miticas:
- Marca-passo;
podem ser devidos a opioides; nesse caso, pode-se tentar
- Glucagon*; - Isoproterenol; a naloxona: IV, IM ou SC; iniciando com 0,4 a 0,8mg IV
Bradicardia - Glicose e insulina*; - Marca-passo profi- lentamente, sendo que a dose pode ser repetida. As com-
- Clcio*; ltico. plicaes da naloxona so raras (<2%) e incluem edema
- Epinefrina. pulmonar, arritmias, agitao e abstinncia. Rebaixamen-
- Benzodiazepnico; - Beta-bloqueador; to do nvel de conscincia em intoxicao por benzodia-
- Nitroglicerina; - Cardioverso el- zepnico: uma intoxicao comum em nosso meio e de
Taquicardia
- Nitroprussiato; trica; maior gravidade com benzodiazepnicos de ao rpida
- Labetalol. - Adenosina. (midazolam). Se houver rebaixamento significativo (esca-
- Bicarbonato de la de coma de Glasgow <8) ou incapacidade de proteo
Arritmias sdio; - Procainamida. das vias areas, tentar o flumazenil (0,1 a 0,2mg IV, em 30
- Lidocana. a 60 segundos, e repetir 0,1 a 0,2mg IV a cada minuto, at
- Benzodiazepnico; uma dose de 1mg). As complicaes do flumazenil so
- Beta-bloqueador
Hipertenso - Nitroglicerina; raras, mas graves, e incluem convulses e grave sndrome
isoladamente.
- Nitroprussiato. de abstinncia.

69
MEDI CI N A I NTENSIV A

b) Bradicardia com alterao hemodinmica dor) so capazes de reverter o vasoespasmo ocasionado pe-
As principais etiologias e os tratamentos recomenda- los catecolaminrgicos. Portanto, o tratamento de eleio
dos, respectivamente, so: benzodiazepnico com nitroglicerina. Se houver elevao
- Carbamato e organofosforado: respondem muito do segmento ST, sem sucesso na reverso com nitrogliceri-
bem atropina. Iniciar com doses de 2 a 4mg, poden- na, deve-se realizar imediatamente uma cineangiocorona-
do ser necessrias altas doses do frmaco. Em algumas riografia. Se um centro de hemodinmica no estiver dis-
situaes, pode ser necessrio prescrever pralidoxima ponvel e se no houver hipertenso significativa, pode-se
(regenerador da colinesterase); tentar tromblise qumica.
- Digoxina: pode causar bradicardia, arritmias ventricu- f) Prolongamento do intervalo QRS
lares e mesmo bloqueio atrioventricular. O tratamento
O tratamento consiste em carga de sdio + alcalinizao
de escolha o anticorpo antidigoxina. Pode necessitar
de marca-passo externo ou mesmo transvenoso; no da urina. Pode-se prescrever um bolus de bicarbonato de
se recomenda marca-passo transvenoso profiltico, sdio (1 a 2mEq/kg de peso) em 30 a 60 minutos e deixar
pois a ponta do dispositivo pode estimular arritmias. uma soluo de manuteno para manter o pH srico >7,5.
Em situaes de bradicardia no responsiva ao marca- Uma sugesto adicionar 150mEq de bicarbonato de sdio
-passo, podem-se usar doses altas de drogas com ativi- (8,4%) a 850mL de soluo (gua ou soro glicosado a 5%).
dade beta-agonista (dopamina); Essa soluo consegue alcalinizar o sangue ao mesmo tem-
- Beta-bloqueadores: podem responder ao glucagon po em que fornece sdio. A velocidade de infuso depen-
(iniciar com 1 a 2mg IM) e, eventualmente, iniciar dro- der do estado cardiovascular prvio e da monitorizao do
gas com atividade beta-agonista; pH. Em geral, 3 a 4L/dia.
- Bloqueadores dos canais de clcio: especificamente, g) Choque
verapamil ou diltiazem; podem responder ao glucona- Imediatamente, fornecer cristaloide em 2 acessos ca-
to de clcio. librosos. Se o paciente persistir hipotenso, iniciar drogas
c) Taquicardia com alterao hemodinmica vasoativas. Caso tenha antdoto, o txico em questo deve
ser imediatamente prescrito: gluconato de clcio (intoxi-
As principais etiologias e os tratamentos recomenda-
dos, respectivamente, so: cao por antagonistas do clcio) e glucagon (beta-blo-
- Sndrome anticolinrgica aguda pura: pode neces- queador).
sitar de fisostigmina (iniciar com 1 a 2mg). Entretanto, Se a causa for bradicardia refratria ou BAV de 3 grau,
raramente necessrio us-la; deve-se considerar marca-passo imediatamente. Se houver
- Catecolaminrgicos (anfetamina, cocana): o trata- uma taquiarritmia, considerar cardioverso eltrica.
mento inicial com um benzodiazepnico (lorazepam Em choques refratrios, considerar o uso do cateter de
ou diazepam). Usar doses sucessivas at o paciente Swan-Ganz. A intoxicao exgena pode alterar a resistn-
ficar calmo, mas deve-se evitar depresso significativa cia perifrica, o inotropismo, o cronotropismo e a resistn-
do nvel de conscincia. Raramente, podem ser neces- cia venosa, dificultando o manejo emprico.
srios antagonistas catecolaminrgicos mistos, como o h) Taquicardia Ventricular monomrfica (TV) e Fibrila-
labetalol. Evitar usar beta-bloqueadores puros, como o o Ventricular (FV)
propranolol, pois podem aumentar, paradoxalmente, a
Obviamente, em qualquer TV sem pulso ou FV, deve-se
presso arterial.
prontamente desfibrilar (360J do monofsico ou equivalen-
Evite usar medicaes de ao rpida (por exemplo, ade- te do bifsico). Se o paciente apresentar uma TV monomr-
nosina) ou cardioverso eltrica, em razo da alta taxa de re- fica e permanecer hemodinamicamente estvel, deve-se
cidiva da arritmia em taquicardias induzidas por txicos. prescrever lidocana. A fenitona no mais indicada em
qualquer arritmia, mesmo na intoxicao por tricclicos.
d) Emergncias hipertensivas No se deve usar procainamida.
O tratamento de escolha com benzodiazepnico. Na
maioria das vezes, com controle da agitao do paciente, i) Taquicardia ventricular polimrfica (Torsades de pointes)
a presso arterial tende normalidade. A medicao de 2 Paciente sem pulso central: desfibrilao imediata. Cor-
escolha o nitroprussiato e raramente pode ser necessrio rigir imediatamente hipoxemia, hipocalemia e hipomagne-
o labetalol. Os beta-bloqueadores puros so contraindi- semia se estiverem presentes. No existe um tratamento
cados, ao menos quando usados isoladamente. eficaz, e as determinaes so da classe III (indeterminada).
e) Sndromes coronrias agudas Entretanto, recomenda-se:
O tratamento semelhante ao descrito para emergn- - Sulfato de magnsio: mesmo que a concentrao s-
cias hipertensivas. Estudos com cineangiocoronariografia rica de magnsio no esteja baixa; 1 a 2g IV em 5 a 10
mostraram que nitroglicerina e fentolamina (alfa-bloquea- minutos;

70
INTOXICAES EXGENAS

- Lidocana: resultados inconclusivos, porm, conside- que podem necessitar de intubao orotraqueal e ventila-
rar seu uso; o mecnica:
- Aumento da frequncia cardaca (overdrive pacing): - Convulses reentrantes;
acima da apresentada pelo paciente: seja com marca- - Incapacidade de proteger vias areas;

MEDICINA INTENSIVA
-passo ou com um agente (isoproterenol). - Hipoxemia refratria a oxignio por mscara.
j) Parada cardiorrespiratria (PCR) l) Rebaixamento do nvel de conscincia
Das causas de PCR, as relacionadas s intoxicaes tm - Realizar, imediatamente, uma glicemia capilar (dex-
um melhor prognstico que as demais causas: em uma m- tro); se houver hipoglicemia, prescrever glicose a 50%
dia de 6 estudos, 24% dos pacientes tiveram uma longa taxa (administrar tiamina em pacientes com suspeita de eti-
de sobrevida. As intoxicaes que mais levam morte esto lismo crnico ou desnutridos);
descritas na Tabela 12. - Fornecer oxignio e manter a saturao de oxignio
Tabela 12 - Principais txicos fatais maior que 92%;
lcool Medicaes cardiovasculares - Nesse momento, avaliar se possvel usar um ant-
- Aminofilina; - Monxido de carbono; doto. Nos Estados Unidos, recomenda-se prescrever
naloxona em pacientes com rebaixamento do nvel de
- Anticonvulsivantes; - Neurolpticos;
conscincia. No recomendamos, em nosso meio, o
- Antidepressivos; - Pesticidas e produtos qumicos;
seu uso rotineiro. Consider-lo quando houver rebai-
- Drogas ilcitas. - Sedativo-hipnticos. xamento com pupilas miticas;
Na TV sem pulso e FV, procede-se desfibrilao ime- - Se o paciente no conseguir proteger vias areas ou
diata. Especialmente com os catecolaminrgicos, a desfibri- tiver pontuao menor que 8 na escala de coma de
lao no ter xito ou ela ir recorrer precocemente. Em Glasgow e no for possvel usar um antdoto, realizar
FV resistente, no h consenso sobre a quantidade de epi- intubao orotraqueal e ventilao mecnica. impor-
nefrina que deve ser usada; evitar altas doses e aumentar o tante evitar pneumonia aspirativa, pois esta tem asso-
intervalo entre elas. ciao com pior prognstico.
No suporte avanado de vida (ALS), aps 20 a 30 minu- m) Hipoglicemia
tos de reanimao, devem-se suspender os esforos, exce-
Administrar soluo de glicose intravenosa na presena
to se houver evidncia de viabilidade cerebral (rarssimo).
de hipoglicemia (glicemia capilar menor que 60mg/dL). A
Entretanto, em PCR relacionadas s intoxicaes, esforos
podem ser prolongados, principalmente quando houver hi- dose recomendada de 60 a 100mL de glicose a 50%. O
potermia. glucagon (1mg IM) pode ser usado quando no se conse-
Com relao doao de rgos, no realizar provas cl- guir, rapidamente, um acesso venoso. Devem ser prescritos
nicas de morte ou eletroencefalograma em vigncia de uma 100mg de tiamina IM concomitante a glicose em pacientes
intoxicao aguda, pois no tm valor nessa situao. Aps desnutridos e etilistas.
a resoluo da intoxicao, podem e devem ser realizadas n) Convulses induzidas por txicos
provas de morte enceflica; se esta for positiva, entrar em Pacientes intoxicados com quadro convulsivo devem ser
contato com a central de procura de rgos.
avaliados quanto possibilidade da coexistncia de leses
k) Insuficincia respiratria no SNC, como hematomas ou AVC. Considerar exames de
Pode ser uma complicao de vrias intoxicaes e pre- imagem na suspeita clnica.
cisa ser resolvida o mais rapidamente possvel. Ocorre, mais Convulso induzida por txicos (Tabela 13) geralmente
frequentemente, por edema pulmonar no cardiognico, mais difcil de ser controlada. A medicao inicial, durante a
ocasionado por opioides, organofosforados, cianeto, mon- convulso, o diazepam intravenoso (5 a 10mg), que pode
xido de carbono, salicilatos e hipntico-sedativos. Deve-se ser repetido vrias vezes. O prximo passo, em intoxicaes
ter grande cuidado com as vtimas de intoxicao por mo- exgenas, prescrever fenobarbital para um controle mais
nxido de carbono, pois o oxmetro de pulso pode mostrar prolongado, sendo a dose de 10 a 20mg IV lentamente (m-
uma saturao de oxignio normal quando na verdade o ximo de 50 a 75mg/minuto) (Tabela 14).
paciente encontra-se com hipoxemia grave. Se existir um antdoto para o txico em questo, este
Muitas vezes, um cateter ou uma mscara de oxignio deve ser iniciado imediatamente, exceto se houver con-
so as nicas ferramentas necessrias, entretanto, hipxia traindicao. Um exemplo a intoxicao com isoniazida,
persistente reflete a necessidade de suporte ventilatrio. na qual o uso da vitamina B6 ser essencial para cessar as
No adiar intubao orotraqueal quando ela for necessria: crises convulsivas.
o suporte clnico uma das etapas mais importantes no ma- A fenitona menos til para o tratamento de convul-
nejo de pacientes com intoxicao exgena. So situaes ses relacionadas a intoxicaes.

71
MEDI CI N A I NTENSIV A

Obviamente, devem-se sempre excluir hipoglicemia e - Convulses podem levar hipertermia, acidose ltica,
sndrome de abstinncia como causas potenciais das crises rabdomilise ou mesmo morte (Tabela 15).
convulsivas.
Tabela 15 - Efeitos deletrios das convulses
Tabela 13 - Txicos mais frequentemente relacionados convulso
- Hipertermia;
- Antidepressivos tricclicos;
- Acidose lctica;
- Cocana;
- Fenotiazinas; - Rabdomilise (insuficincia renal e hipercalemia);
- Inseticidas organofosforados; - Arritmias;
- Isoniazida; - Pneumonia aspirativa;
- Ltio; - Sequela neurolgica permanente.
- Monxido de carbono;
- Salicilatos; o) Hipotermia e hipertermia
- Teofilina; Ambas podem ser tratadas, respectivamente, com aque-
- Outros: fenciclidina, propoxifeno, estricnina, fenol e hidrocar-
cimento ou resfriamento externo passivo. Em emergncias
bonetos clorados.
hipertrmicas (overdose de cocana ou anfetamina), medi-
Tabela 14 - Tratamento das convulses relacionadas a txicos das agressivas de resfriamento podem salvar vidas.
- Durante o episdio convulsivo: benzodiazepnico (diazepam 5 p) Txicos que possuem antdotos
a 10mg intravenoso). Pode-se repetir a dose vrias vezes, se
necessrio; Existem vrios antdotos, embora raramente sejam ne-
- Avaliar se h antdoto; se sim, administr-lo (cuidado quando
cessrios ou indicados (Tabela 16). Um dos mais usados
h contraindicao). o flumazenil (antagonista benzodiazepnico); nesse caso,
- Convulses recidivantes: importante ressaltar que ele no deve ser usado nas seguin-
Fenobarbital: usar 10 a 20mg/kg de peso e manter 100mg/ tes situaes:
dia, com monitorizao do nvel srico. Geralmente, a me- - Curiosidade diagnstica;
dicao mais indicada em intoxicaes;
Fenitona: 15 a 20mg/kg de peso e manter 100mg a cada 8 ho-
- Pacientes que no apresentem significativo rebaixa-
ras, com monitorizao do nvel srico. especialmente til em mento do nvel de conscincia;
intoxicaes por beta-bloqueadores e antidepressivos tricclicos. - Histria de convulses ou uso de anticonvulsivantes;
- Convulses persistentes (status epilepticus): - Possibilidade de estar em uso de antidepressivos tric-
Benzodiazepnicos + fenobarbital + fenitona; clicos ou que apresentam eletrocardiograma com pro-
Se persistir com convulses, realizar intubao orotraqueal: longamento do intervalo QRS.
deixar o paciente sedado (midazolam intravenoso contnuo)
e administrar um bloqueador neuromuscular no despolari- Tabela 16 - Principais antdotos disponveis
zante (pancurnio, atracrio, vecurnio, por exemplo). Nesse
caso, imprescindvel monitorizao com eletroencefalogra- Txico Antdoto
ma, para evitar leso neurolgica irreversvel; Acetaminofeno Acetilcistena
Avaliar se o txico removido pela dilise; se positivo, indic-
Vitamina K e plasma fresco
-la imediatamente. Anticoagulantes
congelado
Algumas consideraes sobre convulses relacionadas Anticolinrgicos Fisostigmina
intoxicao exgena so fundamentais: Benzodiazepnicos Flumazenil
- O surgimento de crises convulsivas em pacientes que Beta-bloqueadores Glucagon
ingeriram ltio ou salicilatos pode indicar que a con- Bloqueadores dos canais de
Gluconato de clcio e glucagon
centrao srica de tais drogas est em nveis txicos e clcio
deve-se indicar hemodilise; Carbamato Atropina e pralidoxima
- Nos pacientes com intoxicao por antidepressivos Digoxina Anticorpo antidigoxina
tricclicos, a acidemia causada pelas convulses pode
Inseticida organofosforado Atropina e pralidoxima
agravar ainda mais a toxicidade cardaca e causar ar-
ritmias letais; Isoniazida Piridoxina (B6)
Metais pesados EDTA e deferoxamina (ferro)
- A convulso causada pela teofilina geralmente refra-
tria a agentes anticonvulsivantes de uso mais comum, Metanol e etilenoglicol lcool etlico ou fomepizol
e o paciente pode necessitar de intubao orotraqueal Monxido de carbono Oxignio a 100%
e de bloqueio neuromuscular. Nesse caso, a monitori- Opioides Naloxona
zao com EEG obrigatria;
- Convulses causadas por isoniazida usualmente res- Uma proposta de abordagem inicial do paciente com pro-
pondem administrao da piridoxina; vvel intoxicao exgena encontra-se resumida na Figura 1.

72
INTOXICAES EXGENAS

MEDICINA INTENSIVA
Figura 1 - Abordagem inicial do paciente com intoxicao exgena

Parte 2 - Tratamento especfico das d) Achados que indicam prognstico ruim:


- Tempo de protrombina maior que 2 vezes o controle;
intoxicaes exgenas agudas - Bilirrubina total maior que 4mg/dL;
- pH <7,3;
7. Introduo - Creatinina srica >3,3mg/dL;
- Encefalopatia heptica.
Em todas as intoxicaes descritas neste captulo, a
prioridade sempre ser a estabilizao clnica do paciente. B - Tratamento
Neste momento, descreveremos algumas particularidades
das principais intoxicaes agudas.
- O carvo ativado deve ser usado e no diminui a efic-
cia do antdoto;
- Iniciar o antdoto N-acetilcistena por via oral:
8. Acetaminofeno (paracetamol) Bolus de 140mg/kg de peso;
Intoxicao frequente nos Estados Unidos, mas pouco Manuteno: 70mg/kg de peso de 4/4 horas, total
comum em nosso meio. Tem uma absoro rpida e atinge de 17 doses.
pico srico aps 4 horas. Em doses teraputicas, o parace- - Obter concentrao srica do paracetamol nas primei-
tamol metabolizado a produtos no txicos e alguns inter- ras 24 horas e checar, junto comisso de controle de
medirios altamente reativos eletroflicos so rapidamen- intoxicao, a gravidade do resultado. Se a concentra-
te inativados pelo sistema glutation heptico. Entretanto, o for no txica, suspender o antdoto;
quando ingerido em grandes doses (>140mg/kg de peso), - O antdoto tem maior eficcia quando usado nas pri-
pode levar necrose heptica. meiras 8 a 10 horas aps a ingesto do paracetamol;
- Monitorizar funo heptica e renal diariamente. O ris-
A - Quadro clnico e achados laboratoriais co maior em hepatopatas e etilistas.
a) Fase precoce (primeiras 2 a 4 horas): sintomas ines-
pecficos como nusea, vmitos, palidez e sudorese. 9. cidos e lcalis (corrosivos)
b) Fase tardia (24 a 48 horas): se houve ingesto macia, So capazes de reagir com molculas orgnicas e causar
o paciente pode evoluir com necrose heptica. As manifes- graves leses na pele e nos olhos. Quando ingeridos por via
taes podem incluir dor no hipocndrio direito, hepato- oral, causam graves leses orais, em vias areas, esfago,
megalia, ictercia, distenso abdominal, vmitos e insufici- estmago e intestino. Os casos mais comuns em prontos-
ncia renal. Pode evoluir para insuficincia heptica, com -socorros so ocasionados por produtos de limpeza doms-
necessidade de transplante. tica, e os mais graves so por tentativa de suicdio. Infeliz-
c) Achados usuais: aumento de AST e ALT, bilirrubinas, mente, um tipo de intoxicao que pode levar a graves
prolongamento do tempo de protrombina. sequelas.

73
MEDI CI N A I NTENSIV A

Os lcalis causam necrose por liquefao, saponificao B - Tratamento


das gorduras, dissoluo de protenas e emulsificao de
membranas lipdicas. Isso pode levar necrose tissular e
- So contraindicados lavagem gstrica e carvo ativado;
trombose de pequenos vasos. - So medidas importantes hidratao vigorosa, corre-
o dos distrbios eletrolticos, uso de antiemticos,
Os cidos causam necrose de coagulao, em que prote-
bloqueadores H2 ou de bomba H+ e analgesia;
nas so desnaturadas, resultando na formao de cogulos
ou escaras de aderncia firme. - O uso de corticosteroides e de antibiticos de amplo
espectro controverso, sendo que alguns autores o
A - Quadro clnico e exames complementares recomendam;
- Os corticoides tm maior utilidade apenas nas leses
As leses causadas por lcalis tm maior chance de cau- com lcalis, principalmente naquelas com alto risco de
sar perfurao do esfago e do estmago. estenose;
a) Fase precoce - A dose recomendada de 1 a 2mg/kg de peso de me-
tilprednisolona IV, de 6/6h. Manter o corticoide em
Dor, eritema, disfonia, salivao excessiva, disfagia, dor
doses decrescentes por 14 dias;
abdominal e vmitos. Ausncia de leses orais no descarta
significativa leso esofgica ou gstrica.
- As estenoses devem ser tratadas com dilatao endos-
cpica de 3 a 4 semanas aps a ingesto e, se dispon-
b) Achados com pior prognstico: vel, com stents. Casos mais graves podem necessitar
de correo cirrgica.
- Piora da dor torcica, dispneia e surgimento de pneu-
momediastino indicam perfurao esofgica;
- Aspirao pode levar pneumonia, grave traquete e 10. Anticolinrgicos
SDRA; Os txicos podem ser:
- Dor abdominal, ausncia de rudos hidroareos e
- Anti-histamnicos H1;
pneumoperitnio indicam perfurao gstrica; - Atropina, hioscina, homatropina, escopolamina e ipra-
trprio;
- Podem ocorrer hipotenso, choque, acidose metabli- - Antiparkinsonianos: biperideno e benzatropina;
ca, insuficincia renal, hemlise e CIVD;
- Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e
- Eventualmente, pode haver hematmese por leses isometepteno;
vasculares do trato digestivo. Nos dias seguintes, in- - Neurolpticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas;
feces bacterianas podem superpor-se aos sinais e - Antidepressivos tricclicos.
sintomas j presentes.
c) Fase tardia A - Quadro clnico
O reparo das leses pode levar de semanas a meses Os sintomas tm incio precoce (o habitual 1 hora aps
e ocasiona uma cicatrizao com retrao e formao de a ingesto):
estenoses, especialmente em reas em que j exista um a) SNC: agitao, ataxia, confuso, delirium, alucinao e
estreitamento anatmico, como cricofaringe, esfago dia- desordens do movimento (coreia, atetose). Nos casos mais
fragmtico, antro e piloro. Leses esofgicas so vistas, pre- graves, pode evoluir com depresso respiratria e coma;
dominantemente, na metade inferior do esfago, e quei- b) Sistema nervoso autnomo: diminuio do peristal-
tismo, pupilas dilatadas, pele e mucosas secas, reteno
maduras gstricas costumam ser mais severas no antro. V-
urinria, taquicardia, hipertenso e hipertermia;
mitos esto relacionados a leses esofgicas mais graves.
c) Hiperatividade neuromuscular: pode levar rabdo-
Estenose esofgica ocorre em mais de 70% das queimadu-
milise.
ras que resultam em ulcerao profunda, e esses doentes
acabam desenvolvendo um maior risco para o aparecimen- B - Tratamento
to de cncer esofgico.
- Lavagem gstrica na 1 hora da ingesto, seguida de
d) Exames complementares carvo ativado;
Solicitar hemograma, coagulograma, bioqumica, eletr- - uma das poucas situaes em que o carvo pode ser
litos, gasometria, radiografia de trax, radiografia de abdo- usado aps 1 hora da ingesto, em razo da hipomoti-
me e endoscopia digestiva alta precoce (de 6 a 24 horas da lidade de todo o TGI que essa intoxicao pode provo-
exposio). Dilatao teraputica do esfago na endoscopia car. Faltam estudos avaliando a eficcia dessa conduta;
inicial de grande risco e deve ser evitada. A endoscopia - Benzodiazepnicos so teis para a agitao psicomo-
ter grande utilidade em detectar se h ou no leses, e tora. Medidas gerais, como resfriamento e hidratao,
ajuda na determinao do prognstico do paciente. tambm so importantes.

74
INTOXICAES EXGENAS

- H um antdoto, o fisostigmina, mas raramente ne- B - Tratamento


cessrio. Seu uso obedece s recomendaes a seguir:
Dose inicial: 1 a 2mg IV durante 2 a 5 minutos, po- a) Carvo ativado: o mtodo de escolha para descon-
dendo repetir a dose; taminao do TGI. Pode ser usado em mltiplas doses (libe-

MEDICINA INTENSIVA
No deve ser usado para convulses ou coma; rao prolongada: fenitona, carbamazepina, fenobarbital e
cido valproico).
contraindicado se houver distrbios da conduo
cardaca. b) Medidas de suporte: so essenciais. Intubao, se ne-
cessrio, no deve ser adiada; restaurar a volemia e, eventu-
almente, usar agentes vasoativos; convulses devem ser tra-
11. Anticonvulsivantes tadas com interrupo do agente e uso de benzodiazepnico.
Os mais frequentes so: fenobarbital, fenitona, carba- c) Dilise: pode ser til quando h intoxicao grave,
mazepina, cido valproico e clonazepam (benzodiazepnico). que continua a piorar com as medidas habituais ou com
Todos tm excelente absoro oral; entretanto, comum o concentraes sricas muito altas. Os agentes dialisveis
uso de preparaes de liberao prolongada, as quais podem so fenobarbital, cido valproico e carbamazepina.
retardar o incio das manifestaes txicas. Quase todos os
d) Particularidades
anticonvulsivantes tm metabolismo heptico.
possvel dividi-los em 2 grandes grupos: - Carbamazepina: se houver distrbios do ritmo, pode-
1 - Ao preferencial nas membranas neuronais: feni- -se usar bicarbonato de sdio (semelhante intoxica-
tona e carbamazepina. o por tricclicos). Pode responder fisostigmina;
2 - Ao em neurotransmissores ou nos seus recepto- - Fenobarbital: recomenda-se alcalinizar a urina para
res: fenobarbital, benzodiazepnicos, cido valproico, gaba- aumentar a excreo (j que o fenobarbital um cido
pentina e vigabatrina. fraco).

A - Quadro clnico e exames complementares


12. Antidepressivos tricclicos e tetracclicos
Todos atuam primariamente, causando depresso do
SNC. regra geral o aparecimento de alteraes das fun- Intoxicao potencialmente grave e muito frequente em
es cerebelares e vestibulares, podendo causar ataxia, nis- nosso meio. O uso dos antidepressivos tricclicos (ADPT) e te-
tagmo, diplopia, borramento visual, tontura, voz empasta- tracclicos ocorre em uma populao com significativa chan-
da, tremores, nusea e vmitos. Posteriormente, o pacien- ce de tentativa de suicdio. Os tricclicos mais usados so
te pode evoluir com coma e depresso respiratria. Embora amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina. E os
sejam anticonvulsivantes, em concentraes sricas muito tetracclicos so bupropiona, maprotilina e mitazarpina.
altas, podem causar convulses. Eles agem inibindo a recaptao pr-sinptica de vrios
Algumas particularidades, de acordo com o agente, so: neurotransmissores. Todos so bem absorvidos pelo TGI: os
a) Fenitona: o coma pode ser visto com concentrao picos sricos ocorrem aps 2 a 6 horas e tm altssima liga-
srica maior que 60mg/mL. Pode cursar com hipotenso, o proteica (>95%).
alterao da conduo cardaca e taqui ou bradiarritmias.
b) Carbamazepina: assim como a fenitona, pode levar a A - Quadro clnico e exames complementares
arritmias devido a sua ao nas membranas celulares. So A maioria dos efeitos txicos ocorre nas primeiras 6 ho-
achados sugestivos: coma (surge com concentraes sri- ras, e as principais consequncias so:
cas >20mg/mL), sndrome anticolinrgica e movimentos
involuntrios. Sinais e sintomas incluem hipotenso, hipo- a) Anticolinrgicos: taquicardia, hipertenso, pele seca
termia, depresso respiratria, disartria, nistagmo, ataxia, e quente.
diplopia, taquicardia sinusal, reteno urinria, midrase e - Membrana celular (quinidina like): bloqueia os canais
leo paraltico. Uma reao idiossincrtica carbamazepina de sdio e pode prolongar o intervalo QRS, com arrit-
a dose-independente e pode ocasionar: mielotoxicidade, mias potencialmente letais.
hepatite, nefrite tubulointersticial, cardiomiopatia, derma- b) Bloqueio alfa-adrenrgico: hipotenso.
tite esfoliativa e hiponatremia. - SNC: agitao, hiperatividade neuromuscular, convul-
c) cido valproico: coma ocorre com concentraes ses e coma.
>180mg/mL. No costuma ter efeitos cerebelares e ves-
tibulares como os outros anticonvulsivantes. Pode levar a Os efeitos txicos em doses moderadas so: predom-
graves alteraes metablicas, como acidose metablica nio anticolinrgico com boca seca, turvao visual, pele e
com nion-gap elevado, hipoglicemia, hipofosfatemia, hi- mucosas quentes e secas, reteno urinria, diminuio do
pocalcemia, hipernatremia e hiperosmolaridade. peristaltismo, confuso, taquicardia e pupilas midriticas.
d) Fenobarbital: depresso do SNC, hipotermia, hipo- Com doses maiores podem surgir: depresso do SNC, con-
tenso, edema pulmonar e parada cardaca. vulses, toxicidade cardaca e hipotenso.

75
MEDI CI N A I NTENSIV A

O bito precoce normalmente ocorre por arritmias (ta- - Neuromuscular: tremor, incoordenao, hiper-reflexia,
quiarritmias, bloqueio AV, bradicardia terminal, TV/FV) e mioclonia e rigidez;
choque. J o bito mais tardio acontece por complicaes - SN autnomo: diaforese, febre, flutuao da presso
pulmonares e por insuficincia de mltiplos rgos. arterial, midrase, salivao, calafrios e taquicardia;
Existem achados eletrocardiogrficos que devem apon- - Complicaes: hipertermia, acidose lctica, insufi-
tar para intoxicao por ADPT: cincia renal, insuficincia heptica, rabdomilise,
- Prolongamento do QRS; SDRA e CIVD.
- Onda R em AVR maior que 3mm;
- Onda R em AVR maior que a onda S. B - Tratamento
- Lavagem gstrica e carvo ativado na 1 hora da ingesto;
B - Tratamento - Medidas de suporte so essenciais.
- Lavagem gstrica na 1 hora seguida de carvo ativado - Bloqueio da serotonina: podem ser usados agentes
em mltiplas doses. contraindicada induo de v- antagonistas da serotonina, apesar dessa medida ser
mito; raramente necessria:
- Dilise no efetiva, mesmo em paciente graves; Ciproeptadina: iniciar por via oral, 4 a 8mg, a cada 2
a 4 horas, no mximo 32mg em 24 horas;
- Presena de distrbios de conduo e arritmias (carga Clorpromazina: vantagem da apresentao IV, mas
de sdio + alcalinizao srica):
pode causar hipotenso; dose de 50 a 100mg lenta-
Diluir 850mL de soro glicosado + 150mEq bicarbo- mente, at 400mg/dia.
nato de sdio a 8,4%;
Iniciar com 200 a 300mL IV/hora em adultos e moni-
14. Benzodiazepnicos
torizar o pH srico. Deve-se mant-lo maior que 7,5
(o ideal 7,55). Intoxicao frequente no pronto-socorro, geralmente
por via oral, na tentativa de suicdio. O mecanismo de ao
- Arritmia ventricular que no responde alcalinizao a potencializao do efeito inibitrio que o GABA exerce
pode responder lidocana. No h estudos que cor- no SNC. Os benzodiazepnicos se ligam aos complexos de
roborem o uso profiltico do bicarbonato, e este s receptores GABA e aumentam a frequncia de abertura dos
recomendado se houver arritmias; canais de cloro em resposta ao GABA. Tm excelente absor-
- Convulses: devem ser usados benzodiazepnicos. o oral e alta ligao proteica. Quanto durao de ao,
Caso no haja resposta, pode-se proceder intubao, so classificados em:
uso de curare, induo de coma barbitrico e monito- - Longa ao: diazepam, flurazepam e clonazepam;
rizao eletroenceflica; - Curta ao: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam;
- Deve ser evitada fisostigmina; - Ultracurta ao: midazolam.
- Intoxicao mista com antidepressivo tricclico e ben-
zodiazepnico: contraindicado o uso de flumazenil, A - Quadro clnico e exames complementares
mesmo que o paciente esteja muito rebaixado. Nessa Os pacientes manifestam uma sndrome depressora do
ltima situao, recomenda-se intubao e ventilao SNC com sonolncia excessiva, depresso respiratria, hi-
mecnica. potenso, hipotermia e coma. A gravidade maior especial-
mente quando outros depressores do SNC esto associados
13. Antidepressivos serotoninrgicos (lcool, antidepressivos, barbitricos e opioides).
No h exames laboratoriais sugestivos. Uma resposta
Aumento de serotonina no SNC e em tecidos perifri- ao antdoto especfico (flumazenil) confirma o diagnstico;
cos. Os principais so: fluoxetina, paroxetina, sertralina e entretanto, raramente isso necessrio, e de uma forma
venlafaxina. geral, seu uso para esse fim desaconselhado. O flumazenil
no mais faz parte de cocktails para coma.
A - Quadro clnico e exames complementares
So medicamentos muito seguros, e so necessrias B - Tratamento
grandes doses para evoluir com gravidade. Raramente cau- O suporte clnico essencial. No se deve hesitar em
sam manifestaes txicas no miocrdio. Os achados mais proteger as vias areas quando for necessrio. A lavagem
frequentes so: gstrica na 1 hora da intoxicao, seguida de carvo ati-
- Nusea, vmitos, dor abdominal, diarreia; vado, recomendada. Se o paciente estiver com rebaixa-
- SNC: agitao, alterao do nvel de conscincia, con- mento importante do nvel de conscincia, deve-se primei-
fuso, convulses e coma; ramente intub-lo para proteger as vias areas.

76
INTOXICAES EXGENAS

H um antagonista especfico, o flumazenil. O incio de Hipotenso e bradicardia: atropina, marca-passo e


ao imediato, e ele pode reverter a depresso respira- agentes vasoativos;
tria e evitar a intubao do paciente. Recomenda-se usar Hipoglicemia: glicose a 50%.
via IV:
- O antdoto o glucagon. Em casos mais graves, h re-

MEDICINA INTENSIVA
- Ampolas de 5mL = 0,5mg (1mL = 0,1mg); latos de eficcia de soluo polarizante (glicose + insu-
- Dose inicial: 0,1mg em 1 minuto. Pode-se repetir a lina) e mesmo de gluconato de clcio;
dose vrias vezes, at o efeito desejado. Geralmente, - Glucagon: disponvel em ampolas de 1mL = 1mg, ape-
no deve ultrapassar 3mg (6 ampolas); nas para uso parenteral. A dose inicial de 5mg IV;
- O efeito desejado no deixar o paciente totalmente pode ser repetida logo aps (mais 5mg). Se houver boa
acordado, mas apenas conseguir adequado reflexo de resposta, deixa-se em bomba de infuso contnua IV,
deglutio. Alguns benzodiazepnicos tm meia-vida na dose de 1 a 5mg IV/hora;
longa; o flumazenil tem uma meia-vida muito curta, e - Polarizante: geralmente, necessita de grandes doses
pode ser necessrio repeti-lo a intervalos de 20 a 30 prescrever insulina na dose de 0,1 unidade/kg de
minutos; peso junto com 50g de glicose, seguida de bomba de
infuso contnua (manuteno de 0,1 a 1 unidade/kg/
- Muito cuidado ao usar o flumazenil em usurios crni- hora, com glicose suficiente para evitar hipoglicemia);
cos de benzodiazepnicos, pois pode desencadear gra-
ve sndrome de abstinncia e convulses.
- Gluconato de clcio a 10%: infundir 10mL IV de gluco-
nato diludo em 100mL de SF, em 2 minutos. A dose
As contraindicaes ao flumazenil so: pode ser repetida mais 4 vezes consecutivas, e, se
houver boa resposta, deixar uma bomba de infuso
- Curiosidade diagnstica; com 0,2mL de gluconato/kg de peso/hora, mximo de
- Pacientes sem rebaixamento significativo do nvel de 10mL/hora.
conscincia;
- Histria de convulses ou uso de anticonvulsivantes; 16. Bloqueadores dos canais de clcio
- Qualquer doente com possibilidade de uso concomi- Tm incio de ao geralmente em 2 horas, mas pode
tante de antidepressivos tricclicos. Isso inclui qualquer ser prolongado em preparaes de liberao entrica (pode
doente com prolongamento do intervalo QRS. chegar a 18 horas). So bem absorvidos e tm alta ligao
proteica.
15. Beta-bloqueadores
A - Quadro clnico e exames complementares
Excelente absoro oral, com incio de ao em 30 mi-
nutos (pode ser mais prolongado com liberao entrica) e - Nusea, vmitos, convulses e depresso do SNC;
pico em 2 horas. - Hipotenso e bradicardia com diltiazem e verapamil;
- Hipotenso e taquicardia reflexa (vasodilatao perif-
A - Quadro clnico e exames complementares rica) com os outros bloqueadores dos canais de clcio;
- Nusea, vmitos, pele fria e plida, bradicardia, hipo- - Pode complicar com choque, edema agudo de pul-
mo e acometimento de rgos em razo do hipofluxo
tenso, convulses e depresso do SNC. Broncoespas-
(AVCI, isquemia mesentrica, outros);
mo pode surgir em asmticos;
- Anormalidades metablicas: hipercalemia, hipoglice- - ECG: prolongamento do QRS, BAV de 1, 2 e 3 graus,
isquemia e assistolia;
mia e, eventualmente, acidose metablica com au-
mento do lactato (por hipotenso e convulses);
- Pode ocorrer inibio da liberao de insulina com hi-
perglicemia. Se a hipotenso for grave, pode haver aci-
- ECG: prolongamento do QRS, BAV de 1, 2 e 3 graus, dose metablica com aumento do lactato.
bloqueio de ramo direito ou esquerdo e assistolia.
B - Tratamento
B - Tratamento
A prioridade o uso de gluconato de clcio a 10%: infun-
- Ter cuidado com a lavagem gstrica, pois pode poten- dir 10mL IV de gluconato diludo em 100mL de SF, em 2 mi-
cializar a hipotenso em razo de estimulao colinr- nutos. A dose pode ser repetida mais 4 vezes consecutivas,
gica; porm, no contraindicada. O carvo ativado e, se houver boa resposta, deixar uma bomba de infuso
o mtodo de escolha de descontaminao do TGI, com 0,2mL de gluconato IV/kg de peso/hora, mximo de
especialmente na 1 hora da ingesto; 10mL/hora.
- Tratar as complicaes: Em casos refratrios, recomenda-se associar glucagon e
Insuficincia respiratria: oxignio e mesmo intu- soluo polarizante (glicose + insulina), conforme est des-
bao, se necessria; crito na intoxicao por beta-bloqueador.

77
MEDI CI N A I NTENSIV A

17. Cocana e simpaticomimticos rizao, distrbios da conduo, incluindo bloqueio de


ramo esquerdo;
Agentes simpaticomimticos so anlogos s catecolami- - Radiografia de trax: pode mostrar aumento da rea
nas, com a habilidade de ativar o sistema nervoso simptico. cardaca, vrios graus de congesto e at edema pul-
Anfetaminas, efedrina, cocana e anlogos (inclusive o crack) monar cardiognico;
so as principais drogas implicadas nesse tipo de intoxicao,
bastante frequente em prontos-socorros de grandes cidades
- Screening qualitativo na urina suficiente para confir-
mar o diagnstico.
(especialmente o excesso de cocana). A via de intoxicao
bastante varivel e inclui oral, inalatria, nasal e parente- Todos os pacientes com sintomas neurolgicos persis-
ral. Muito raramente, podem ser encontrados indivduos que tentes devem ser submetidos tomografia computadoriza-
ingeriram pacotes de drogas para o trfico, como forma de da de crnio.
transporte (conhecidos como mulas).
Anfetaminas e simpaticomimticos estimulam a libera- B - Tratamento
o e inibem o bloqueio na recaptao de neurotransmisso-
res monoaminrgicos, tanto no SNC como nas terminaes - O tratamento de suporte cardiovascular, com ma-
simpticas. Tais agentes so rapidamente absorvidos pelo nuteno do paciente com boa hidratao e no uti-
trato gastrintestinal, com incio de ao em 30 minutos e lizao de medicaes cardiovasculares de longa ao
pico em 2 a 3 horas. As vias parenteral e inalatria tm efei- (aps o efeito da cocana, cerca de 2 a 4 horas, o pa-
tos praticamente imediatos. ciente costuma ter hipotenso);
- Carvo ativado raramente usado, em razo de ocor-
A - Quadro clnico e exames complementares rer intoxicao por via parenteral ou inalatria, na
maioria das vezes;
A intoxicao resulta em efeitos predominantemente
no SNC e no sistema cardiovascular. Manifestaes tpicas
- Como regra geral, o benzodiazepnico o agente de
escolha, no s para ansiedade, agitao, convulses,
incluem nuseas, vmitos, cefaleia, palpitaes, ansieda-
mas tambm para sndromes coronrias, taquicardia e
de, nervosismo, agitao, confuso, delirium, fasciculaes,
emergncias hipertensivas;
hiperventilao, tremores, convulses e coma. Dessa for-
ma, a intoxicao catecolaminrgica pode ocasionar vrias - Alm de usar um benzodiazepnico, os seguintes agen-
emergncias cardiovasculares (taquiarritmias, hipertenso, tes podero ser associados:
dor precordial, infarto do miocrdio, disseco de aorta, Nitroglicerina: associar em edema agudo de pul-
acidente vascular enceflico e morte sbita). Com o uso mo e nas sndromes coronrias agudas;
crnico, h progressiva deteriorao neuropsicocomporta- Nitroprussiato de sdio: em algumas emergncias
mental, podendo evoluir para quadros psicticos. A cocana hipertensivas, como AVC, disseco aguda de aorta;
tem maior gravidade e pode levar aos quadros mais dram- Lidocana: antiarrtmico de eleio para TV.
ticos vistos em prontos-socorros, podendo ser confundida - Evitar o uso de beta-bloqueadores isoladamente em
com hipertenso maligna, feocromocitoma, hipertireoidis- emergncias relacionadas cocana, pois podem para-
mo, sndrome de abstinncia e distrbios psiquitricos pri- doxalmente, piorar a vasoconstrio;
mrios. - Status epilepticus deve ser tratado de modo agressivo,
Essa droga tem rpida metabolizao, e apenas uma m- com benzodiazepnico e fenobarbital.
nima quantidade eliminada inalterada na urina. O incio e
a durao dos efeitos variam com a dose, a forma de admi-
nistrao, a taxa de absoro, a eliminao e uma tolerncia
18. Digoxina
individual. Aps administrao intravenosa ou inalatria, Intoxicao bastante frequente em prontos-socorros,
em 3 a 5 minutos j tem incio euforia, com resposta car- geralmente em usurios crnicos de digoxina. Eventual-
diovascular aps 8 a 12 minutos. Usurios crnicos podem mente, pode ser uma ingesto macia por tentativa de sui-
tolerar grandes doses, at 10g/dia, sem reaes txicas. As cdio. A digoxina tem absoro lenta e excreo predomi-
consequncias mais graves se devem estimulao adre- nantemente renal, com meia-vida de 36 a 45 horas. Aps
nrgica excessiva (convulses, agitao e vasoconstrio). uma ingesto aguda, at 8 horas podem transcorrer antes
Nas intoxicaes leves a moderadas, os principais acha- do incio das manifestaes cardacas.
dos so cefaleia, dor torcica, nusea, vmitos, agitao e an- A ao predominante dos digitlicos a inibio da enzi-
siedade. O paciente pode manifestar taquicardia, hiperten- ma Na+/K+-ATPase, ocasionando aumento da concentrao
so, sudorese e midrase. J nas formas graves, podem surgir intracelular de sdio e de clcio e reduo intracelular de
convulses, alucinaes e instabilidade hemodinmica. potssio. O aumento do clcio intracelular proporciona um
Os exames complementares iniciais so: aumento do acoplamento actina e miosina no msculo car-
- ECG: pode mostrar taquiarritmias, TV, supra ou infra- daco, o que explica a melhora na contratilidade do miocr-
desnivelamento do segmento ST, alteraes da repola- dio. Alm disso, o digital pode:

78
INTOXICAES EXGENAS

- Aumentar o tnus vagal e diminuir o tnus adrenr- O antdoto o anticorpo antidigoxina; deve ser usado
gico; em todas as arritmias potencialmente graves. Na overdose
- Reduzir a durao do potencial de ao e aumentar o aguda, um potssio srico maior que 5,5mEq/L est asso-
perodo refratrio nas clulas de conduo eltrica; ciado evoluo grave, recomendando-se tambm, nesse

MEDICINA INTENSIVA
- Dificultar a transmisso do potencial de ao no n caso, o uso do anticorpo.
Atrioventricular (AV). - As principais caractersticas do anticorpo antidigital
so:
A - Quadro clnico e exames complementares Infuso intravenosa em 15 a 30 minutos. Se o caso
Os sintomas so variados e podem incluir nusea, vmi- for de PCR, infundir em bolus;
tos, diarreia, confuso, alucinao, delirium, viso borrada Efeito em 1 hora;
e percepo alterada das cores. No sistema cardiovascular, O complexo digoxina-anticorpo tem excreo renal
podem surgir hipotenso, sncope, bradicardia ou taquicar- com meia-vida de 16 a 20 horas. Se houver insufi-
dia. cincia renal, a excreo do complexo pode durar
As manifestaes podero ser diferentes se a intoxica- de dias a semanas. Logo aps o uso do anticorpo,
o for aguda ou crnica: a concentrao livre de digoxina torna-se zero. En-
- Aguda: predomnio de taquiarritmias com hipercalemia; tretanto, os mtodos habituais que dosam a digoxi-
- Crnica: predomnio de bradiarritmias com hipocalemia. nemia continuaro a detectar a digoxina ligada ao
anticorpo, que no mais ter efeito txico.
O eletrocardiograma de grande importncia e pode
mostrar: - As doses do anticorpo so:
- Arritmia sinusal, bradicardia e todos os bloqueios AV; Um frasco com 40mg de anticorpo neutraliza 0,6mg
- Extrassstoles, bigeminismo, taquicardias supraventri- da digoxina;
culares, TV e mesmo FV; Intoxicao crnica: 1 a 4 frascos, inicialmente;
- A mais tpica manifestao eletrocardiogrfica a pre- Intoxicao aguda: 5 a 15 frascos;
sena de taquiarritmia supraventricular (FA ou taqui- Doses podem ser repetidas, se necessrio;
cardia atrial paroxstica) e bloqueio AV varivel (2 ou
Pode-se calcular a quantidade de anticorpo de acor-
3 grau); Strain digitlico.
do com a concentrao srica da digoxina, embora
Os exames complementares necessrios incluem he- seja pouco til no pronto-socorro, j que o trata-
mograma, funo renal, gasometria, eletrlitos e dosagem mento de quadros graves deve ser institudo antes
srica do digital. dos resultados dos exames.

B - Tratamento 19. Inseticidas organofosforados e carba-


- Carvo ativado em mltiplas doses o mtodo de des- matos
contaminao de escolha. Na 1 hora de uma ingesto
A intoxicao por inseticidas pode ocorrer pela pele, ou
macia, pode ser realizada lavagem gstrica. Aps a 1
pela sua ingesto, como na tentativa de suicdio. Produz
hora, h o risco de estimulao vagal adicional, e esta
uma sndrome colinrgica dramtica, de fcil diagnstico
deve ser evitada;
no pronto-socorro.
- Aumentam o risco de arritmias em uma intoxicao Os 2 principais representantes desse grupo so:
digitlica e devem ser tratados prontamente: hipoca-
1 - Organofosforados: causam inibio irreversvel da
lemia, hipomagnesemia, hipxia, insuficincia renal e
enzima acetilcolinesterase (malathion, parathion e gs sa-
hipercalcemia;
rin), tm extensa distribuio no organismo e um lento me-
- essencial suporte cardiovascular. tabolismo heptico.
- Bloqueio AV e bradicardia com instabilidade hemodi- 2 - Carbamatos: a inibio da acetilcolinesterase rever-
nmica: svel. Os carbamatos so encontrados em muitos inseticidas
Volume, atropina, agentes vasoativos e marca- domsticos (veneno para rato), tm ao bem mais curta e
-passo; so metabolizados pelo fgado e pelo soro, habitualmente,
Se o marca-passo externo no resolver, passar o em 12 a 24 horas.
transvenoso. Isso implica que as intoxicaes com organofosforados
so muito mais graves do que aquelas com carbamatos.
- Taquicardias: Em ambas as intoxicaes, h despolarizao sustenta-
Podem ser usadas lidocana e amiodarona; da do neurnio ps-sinptico pelo aumento da acetilcolina
Taquicardias supraventriculares com QRS curto: em todo o organismo. Esses efeitos ocorrem no SNC, nos
amiodarona o agente de escolha. receptores muscarnicos do sistema nervoso perifrico e

79
MEDI CI N A I NTENSIV A

nos receptores nicotnicos simpticos, dos gnglios paras- pode dever-se hipxia ou estimulao simptica.
simpticos e das junes neuromusculares. Os efeitos so- Doses dirias de atropina de 100mg, ou mais, po-
bre os receptores muscarnicos, em geral, so sustentados, dem ser necessrias;
enquanto aqueles sobre os nicotnicos so rapidamente A pralidoxima regenera a acetilcolinesterase, tem si-
deprimidos. nergismo com a atropina e tem sua maior indicao
na intoxicao por organofosforados, com o objetivo
A - Quadro clnico e exames complementares de inibir os efeitos txicos que envolvem os recepto-
O incio do efeito txico rpido, entre 30 minutos E 2 res nicotnicos. A dose de 1 a 2g de pralidoxima, di-
horas, e as manifestaes comuns so: luda em 150 a 250mL de SF com infuso intravenosa
lenta em 15 a 30 minutos. Se houver uma resposta
a) Receptores muscarnicos: nusea, vmitos, dor ab-
incompleta, pode-se repetir a dose aps 30 minu-
dominal, incontinncia fecal e urinria, sibilos, tosse, hiper-
tos. Pode-se mant-la a cada 6 horas, dependendo
salivao, aumento da secreo brnquica, dispneia, sudo-
da gravidade, ou mesmo em infuso contnua, usu-
rese, miose, viso borrada e lacrimejamento. Em casos mais
almente 500mg/hora. Deve-se ter cuidado com a
graves, podem surgir bradicardia, hipotenso, bloqueio
infuso rpida, pois pode levar A laringoespasmo e
atrioventricular e edema pulmonar.
rigidez;
b) Receptores nicotnicos: taquicardia, hipertenso, fas-
importante ressaltar que nem a atropina nem a
ciculaes, fraqueza muscular e hipoventilao por paresia
pralidoxima conseguem reverter os efeitos txicos
dos msculos respiratrios e alteraes no SNC, com agita-
no SNC.
o, confuso, convulses e coma.
Os efeitos dos carbamatos raramente ultrapassam 48
horas; j a ao dos organofosforados pode durar de sema- 20. Isoniazida
nas a meses, e o bito frequentemente ocorre por toxicida-
Em doses txicas, inibe a sntese do GABA. Uma enzima-
de pulmonar desses agentes.
-chave nessa sntese (a descarboxilase do cido glutmico,
Uma sndrome intermediria ou tipo II tem sido descrita
que converte cido glutmico em GABA) dependente do
em alguns pacientes (5 a 10%) com intoxicao por orga-
cofator piridoxina ou vitamina B6. A isoniazida causa deple-
nofosforados, iniciando-se de 24 a 96h aps o insulto coli-
o dessa vitamina e, alm disso, tem rpida absoro; a me-
nrgico inicial. Esta sndrome caracterizada por paralisia
tabolizao heptica, e a meia-vida varia de 1 a 4 horas.
de musculatura apendicular proximal, msculos flexores
do pescoo, nervos cranianos e respiratrios. Alm disso,
A - Quadro clnico e exames complementares
os organofosforados so responsveis por uma neuropatia
perifrica tardia, de envolvimento quase exclusivamente - As manifestaes comeam aps 30 minutos da in-
motor. gesto e incluem nusea, vmitos, tontura, disartria,
O diagnstico confirmado pela demonstrao de uma letargia e confuso;
reduzida atividade da colinesterase no plasma e nos eritr- - Em casos mais graves: coma, depresso respiratria e
citos. Entretanto, no so exames facilmente disponveis e convulses;
no se esperam os seus resultados para iniciar tratamento, - O diagnstico sugerido pelo quadro clnico e confir-
que deve ser imediato. mado pela dosagem srica da isoniazida.

B - Tratamento B - Tratamento
- Todas as roupas do paciente devem ser retiradas, e - indicada lavagem gstrica na 1 hora, seguida de car-
este deve ser submetido exaustiva lavagem para des- vo ativado;
contaminao; - As convulses so tratadas com benzodiazepnicos e
- Para intoxicao via oral, indica-se lavagem gstrica na fenobarbital, mas, obrigatoriamente, necessitam de
1 hora, seguida de carvo ativado; vitamina B6;
- Tratamento das complicaes: insuficincia respirat- - Vitamina B6 deve ser administrada por via IV. A dose
ria e convulses. de 5g em 3 a 5 minutos e pode ser repetida em 30
- Antdotos: atropina e pralidoxima: minutos;
A atropina age como antagonista dos receptores - Hemodilise til e pode ser indicada em casos muito
muscarnicos. Deve ser iniciada na dose de 1 a 2mg graves.
IV para intoxicaes leves a moderadas, e 2 a 5mg
para as mais graves. Pode ser repetida vrias vezes,
a cada 5 a 15 minutos, at que as secrees brnqui-
21. Ltio
cas e outras secrees se tornem secas. Taquicar- O ltio, um metal prximo ao sdio e ao potssio, pare-
dia no representa contraindicao ao seu uso, pois ce agir substituindo ctions endgenos, o que pode causar

80
INTOXICAES EXGENAS

interferncia em transportadores de membrana, na excita- - ECG: taquicardia ou bradicardia sinusal, achatamento


bilidade das clulas, na ativao da adenilatociclase e na ou inverso da onda T, prolongamento do intervalo QT
liberao de neurotransmissores. e bloqueio AV.
A absoro lenta, de 1 a 6 horas, o pico srico atingi-

MEDICINA INTENSIVA
do aps 2 a 4 horas, mas pode ser mais tardio com prepara- O diagnstico confirmado pela dosagem srica. Na in-
o de liberao prolongada. No se liga s protenas nem toxicao crnica, h uma correlao entre a concentrao
sofre metabolizao; excretado pelos rins e atravessa li- medida e a gravidade; na aguda, no encontrada tal cor-
vremente a placenta. A meia-vida do ltio varia de 18 a 36h. relao.
mais usado em transtornos afetivos, e as doses txicas so
muito prximas das doses teraputicas, o que pode facil- B - Tratamento
mente causar intoxicao. Indica-se lavagem gstrica na 1 hora da ingesto. O
A intoxicao pode seguir-se a uma ingesto aguda ou carvo ativado no absorve o ltio e no deve ser usado.
ocorrer por acmulo crnico, tanto por uma dosagem ex- O tratamento de suporte. Pode ser necessrio tratar
cessiva como por diminuio da excreo renal. O prprio convulses, rebaixamento do nvel de conscincia, hipo-
ltio pode levar leso renal (diminuio da capacidade de tenso e arritmias. importante aumentar a excreo
concentrao renal, diabetes insipidus nefrognico e nefri- renal do ltio, com solues cristaloides e alcalinizao
te perdedora de sal). Tais efeitos so dose-dependentes e da urina.
geralmente revertem em semanas aps a descontinuao A hemodilise tem grande eficcia em baixar, rapida-
da terapia. Por isso, pacientes usurios de ltio devem ser mente, as concentraes sricas do ltio e deve ser indicada
reavaliados periodicamente. em casos graves, como convulses, coma, quadros neuro-
A perda excessiva de gua e de sdio pode aumentar lgicos graves, persistentes e progressivos, e concentrao
a reabsoro de ltio. Situaes como desidratao, febre, srica de ltio maior que 8mmol/L. Pode ser indicada mais
diarreia, insuficincia cardaca, uso de anti-inflamatrios e precocemente se houver insuficincia renal. Mesmo com a
de diurticos tambm podem levar intoxicao por ltio. dilise, a recuperao pode demorar dias a semanas, devi-
do ao lento clearance do ltio nos tecidos.
A - Quadro clnico e exames complementares
A intoxicao por ltio afeta, primariamente, os rins e o 22. Metanol e etilenoglicol
SNC. classificada em:
Intoxicao grave. Uma caracterstica marcante a pro-
- Intoxicao leve: nusea, vmitos, diarreia, letargia,
funda acidose metablica que pode ocorrer.
fadiga e tremores finos;
O etilenoglicol incolor, inodoro, adocicado, solvel em
- Intoxicao moderada: hipertenso, taquicardia, con- gua, usado como solvente para tinta, plstico e em pro-
fuso, agitao, disartria, nistagmo, ataxia, sndromes
dutos farmacuticos. utilizado, tambm, na produo de
extrapiramidais, movimentos coreicos e atetose;
explosivos, extintores, como ingrediente de fluidos hidruli-
- Intoxicao grave: bradicardia, hipotenso, hiperter- cos, radiadores e substncias de limpeza.
mia, convulses e coma. O metanol, muito parecido com o etanol, usado em
Os efeitos neurotxicos costumam se desenvolver du- laboratrios, solues de limpeza, removedores de tinta e
rante vrios dias. As manifestaes cardiovasculares so para fluidos de mquinas copiadoras.
inespecficas, mas arritmias graves so raras. importante
A - Quadro clnico e exames complementares
diferenciar se a intoxicao aguda ou crnica. Na 1, as
manifestaes neurolgicas surgem tardiamente, at 12h Os principais achados dessa intoxicao so descritos na
depois da ingesto do ltio, em razo da penetrao lenta Tabela 17.
do on no SNC. Na 2, as manifestaes podem surgir insi- A intoxicao por metanol ou etilenoglicol deve sempre
diosamente, de modo habitual, junto com uma comorbida- fazer parte do diagnstico diferencial de pacientes graves,
de (infeco, diarreia, desidratao). As manifestaes neu- sem diagnstico bvio e com acidose metablica grave.
rolgicas so fraqueza, confuso, ataxia, tremores, fascicu- Por isso, alm da gasometria arterial, devem ser solicitados
laes, mioclonia, coreoatetose, convulses e coma. Uma funo renal e heptica, eletrlitos (incluindo cloro, clcio
encefalopatia prolongada ou permanente e desordens do e magnsio), glicemia, lactato arterial, dosagem srica de
movimento podem tornar-se sequelares. cetonas, medida direta da osmolalidade srica, urina tipo
Exames complementares: 1, pesquisa de cristais na urina, eletrocardiografia e radio-
- Laboratrio: leucocitose, hiperglicemia, albuminria, grafia de trax. Alm de tais exames gerais, deve-se solicitar
glicosria e diabetes insipidus nefrognico adquirido; dosagem srica dos txicos.

81
MEDI CI N A I NTENSIV A

Tabela 17 - Caractersticas da intoxicao por etilenoglicol e etanol


Txicos Etilenoglicol Metanol
Rpida absoro, com pico em 2 horas. A meia-vida Rpida absoro, com pico em 1 a
Absoro e meia-vida
de 3 a 8 horas. 2 horas. A meia-vida de 30 horas.
Produz glicoaldedo e, em seguida, cido gliclico Produz formaldedo e, em segui-
Metabolizao de lcool desidrogenase
e cido oxlico. da, cido frmico.
cido gliclico produz depresso do SNC, acidose
Metanol produz depresso do
metablica e leso renal (tubular e intersticial).
SNC. cido frmico produz aci-
Efeito do metablito cido oxlico se precipita com o clcio no SNC,
dose metablica e toxicidade da
no corao, nos rins, no pulmo, no pncreas e
retina.
na urina.
Cofator usado para metabolismo Piridoxina e tiamina. Tetraidrofolato.
Antdoto lcool etlico ou fomepizol. lcool etlico ou fomepizol.
Em 1 hora: nusea, vmitos, dor
Em 30 minutos: nusea, vmitos, disartria, ata-
Achados clnicos iniciais abdominal e sintomas semelhan-
xia, nistagmo e letargia.
tes ao etanol.
Assim que o cido frmico
Tem incio cerca de 3 a 12 horas aps a ingesto;
produzido (at 15 horas), surgem
Achados clnicos aps produo de metablitos surgem taquipneia, agitao, confuso, dor lom-
convulses, coma e leses de
bar, hipotenso, convulses e coma.
retina.
Depresso do miocrdio, bradi-
Intoxicao muito grave Cianose, SARA e cardiomegalia.
cardia e choque.
Acidose metablica grave, ma-
nifestaes oftlmicas (viso
Acidose metablica grave, hipocalcemia, insuficin-
Achados sugestivos borrada, pupilas fixas e dilatadas,
cia renal, proteinria e cristais na urina (oxalato).
edema retiniano, hiperemia do
disco ptico e cegueira).
nion-gap Aumentado. Aumentado.
Gap osmolar Aumentado. Aumentado.
Normal (s aumenta quando h choque ou insu- Normal (s aumenta quando h
Lactato
ficincia renal). choque).
Acidose metablica grave, hipocalcemia, aumen-
Laboratrio Acidose metablica grave.
to de ureia e creatinina, proteinria e cristalria.

B - Tratamento para intoxicao por metanol e Os antdotos so lcool etlico IV ou fomepizol. O fome-
etilenoglicol pizol inibe a enzima-chave (lcool desidrogenase), mas no
est disponvel no nosso meio.
A lavagem gstrica deve ser indicada apenas na 1 hora
O etanol metabolizado pelo lcool desidrogenase, com
da ingesto. Carvo ativado no adsorve esses txicos. O
uma afinidade muito maior que o metanol e o etilenoglicol.
suporte clnico essencial; se necessrio, procede-se in-
Assim, os metablitos no so produzidos. Modo de usar:
tubao orotraqueal, repe-se a volemia, usam-se drogas
vasoativas e tratam-se as convulses.
- lcool a 100% est disponvel em ampolas de 10mL.
Deve-se diluir em uma proporo de 1:10. Exemplo:
O tratamento da acidose metablica grave (pH <7), com
100mL de lcool em 900mL de soro glicosado;
repetidas doses de bicarbonato de sdio, pode salvar a vida
do paciente (pode necessitar de centenas a milhares mEq - Dose inicial em bolus IV: 10mL da soluo por kg de
de bicarbonato). peso;
Em intoxicaes graves, uma vez feita a suspeita clnica, - Dose de manuteno: 1 a 2mL por kg de peso por hora.
devem ser colhidas amostras para diagnstico, e o antdoto Durante a dilise, deve-se dobrar a dose da manuten-
deve ser administrado imediatamente, antes da confirma- o;
o. Deve-se enviar, para o centro de intoxicao, 2 frascos - O ideal conseguir uma concentrao srica de etanol
de 10mL de sangue com heparina. >100mg/dL;

82
INTOXICAES EXGENAS

- Manter o lcool at que as concentraes estejam - Dosagem de carboxi-hemoglobina (Tabela 18).


em nveis seguros (etilenoglicol <10mg/dL e metanol
<10mg/dL). Tabela 18 - Correlao entre a frao de carboxi-hemoglobina e
gravidade dos sintomas

MEDICINA INTENSIVA
importante lembrar que a hemodilise baixa rapida- Frao de carboxi-hemoglobina Sintomas (gravidade)
mente as concentraes do metanol, do etilenoglicol, de <20% Leves
todos os metablitos e corrige a acidose. As indicaes so
20 a 40% Moderados
acidose refratria, piora do quadro, apesar do tratamento,
40 a 60% Graves
intoxicaes graves, insuficincia renal (etilenoglicol) e con-
centraes sricas potencialmente letais. >60% Geralmente fatais
Em caso de intoxicao com metanol, prescrever cido
Pacientes que j chegam inconscientes tm grande
folnico, 1mg/kg de peso de 4/4 horas por 24 horas.
chance de sequelas permanentes, desde alteraes da per-
sonalidade e prejuzo intelectual a, at mesmo, cegueira,
23. Monxido de carbono surdez, incoordenao e parkinsonismo.
uma intoxicao comum nos pronto-socorros nos Es-
tados Unidos, a intoxicao lder em bitos. B - Tratamento
O monxido de carbono (CO), produzido durante a Alm de suportes respiratrio e hemodinmico, pacien-
combusto de vrias substncias, rapidamente absor- tes conscientes podem ser tratados com mscara de oxi-
vido pelo pulmo. No sangue, liga-se hemoglobina com gnio (non-rebreather) at que estejam sem sintomas, ou
uma afinidade 210 vezes maior que o oxignio, deslocan- carboxi-hemoglobina <10%. J aqueles com instabilidade
do essa substncia. Desse modo, causa hipxia tecidual, o hemodinmica ou sintomas neurolgicos, com intubao
que explica a maioria dos seus efeitos txicos. O monxido orotraqueal e ventilao com oxignio a 100%.
de carbono tambm se liga mioglobina (reduo da sua
capacidade de carrear oxignio) e inibe o complexo mito-
condrial responsvel pela cadeia respiratria (citocromos). 24. Neurolpticos
As consequncias so hipxia tecidual, metabolismo ana- Os principais so clozapina, droperidol, haloperidol, lo-
erbio, acidose ltica, peroxidao lipdica e formao de xapina, olanzapina, pimozida, risperidona e as fenotiazinas.
radicais livres. De maneira geral, bloqueiam receptores dopaminrgicos
A metabolizao do CO, por intermdio dos pulmes, no SNC. Em graus variveis, podem bloquear receptores
depende da frao inspirada de oxignio: alfa-2-adrenrgicos, histamina, acetilcolina e serotonina.
- De 4 a 6 horas: presso atmosfrica;
- De 40 a 80 minutos: oxignio a 100%; A - Quadro clnico e exames complementares
- De 15 a 30 minutos: oxignio hiperbrico.
- Efeitos extrapiramidais agudos: distonia, acatisia e
A - Quadro clnico e exames complementares parkinsonismo. Algumas vezes, tais efeitos podem
ocorrer em doses teraputicas;
Os principais achados so dispneia, taquipneia, cefaleia,
labilidade emocional, nusea, vmitos e diarreia. Progressi-
- Aps 30 a 60 minutos da ingesto podem ocorrer: de-
presso respiratria e do SNC, hipotenso, hipotermia,
vamente, podem surgir agitao, confuso, cegueira e dis-
edema pulmonar, miose e pele quente e seca;
trbios do campo visual. O quadro pode evoluir para rebai-
xamento do nvel de conscincia e coma. O fundo de olho - Efeitos anticolinrgicos podem surgir: boca seca, re-
pode mostrar ingurgitamento venoso, papiledema e atrofia teno urinria e outros;
do nervo ptico. No sistema cardiovascular, podem surgir - ECG: taquicardia, bloqueio AV, arritmias ventriculares
arritmias, dor torcica isqumica, insuficincia cardaca, hi- e prolongamento do intervalo PR, QRS e QT.
potenso e sncope.
Os exames complementares podem mostrar aumento B - Tratamento
de desidrogenase lctica, mioglobina e creatinafosfoquina-
se (CPK), com rabdomilise e insuficincia renal. - Semelhante ao descrito para os anticolinrgicos. En-
tretanto, deve-se evitar o uso de fisostigmina;
As principais pistas para o diagnstico so:
- Colorao cor de framboesa da pele e das mucosas; - essencial suporte clnico: tratar arritmias, hipotenso
- Intensa dispneia com oximetria de pulso e PaO2 nor- e convulses;
mais; - Reaes extrapiramidais agudas respondem aos anti-
- Acidose metablica grave com aumento intenso do muscarnicos: difenidramina, benzatropina ou outros.
lactato; Pode-se repetir aps 20 minutos.

83
MEDI CI N A I NTENSIV A

25. Opioides Deve-se providenciar aquecimento passivo ou mesmo ati-


vo, se necessrio, e a volemia deve ser reposta. Entretanto,
Agem em receptores no SNC e produzem efeitos analg- a intoxicao com opioide pode evoluir para edema pulmo-
sicos, euforizantes e sedativos. O pico srico atingido em nar no cardiognico, e pode dificultar a reposio volmi-
1 a 2 horas. So exemplos codena, morfina, meperidina, ca. Nesse caso, deve-se passar um cateter de Swan-Ganz
fentanila, alfentanila e a herona. para monitorizar a correo hemodinmica.
A administrao de morfina em doses teraputicas causa Rebaixamento do nvel de conscincia, hipoventilao e
analgesia, geralmente sem rebaixamento do nvel de cons- bradipneia podem responder ao antdoto (naloxona), mas
cincia ou alteraes de humor. Pode ocorrer disforia, com no se deve hesitar em proceder intubao para proteger
reaes de ansiedade e medo. Nuseas so frequentes. Um as vias areas, se necessrio.
achado marcante dos opioides a miose. Mesmo em peque- O antdoto, a naloxona, administrado na dose inicial
nas doses, a morfina pode deprimir o centro respiratrio. de 1 a 4mg. A via pode ser intratraqueal, intramuscular ou
Doses teraputicas de opioides apresentam poucos efeitos intravenosa. Doses repetidas podem ser necessrias a cada
sobre a frequncia cardaca, ritmo e presso arterial. Tam- 20 a 60 minutos, em razo de sua meia-vida curta. Infuso
bm pode ocorrer liberao de histamina, levando vasodi- contnua pode ser considerada em pacientes que esto ne-
latao, hipotenso e confuso com reao alrgica. cessitando de doses frequentes, na velocidade inicial de
A herona produzida pela diacetilao da morfina, e metade da dose com que foi obtida resposta teraputica,
tem 2 a 5 vezes a sua potncia analgsica com efeitos simi- por hora, em soluo diluda em soro fisiolgico.
lares no SNC. A incidncia de edema pulmonar durante a
overdose dessa droga varia entre 50 e 67%, sendo uma das 26. Salicilatos
complicaes mais temidas.
A codena tem efeitos semelhantes, porm menos po- A aspirina o principal representante desse grupo; tem
tentes do que a morfina. A metabolizao predominante- uso disseminado na populao e uma causa relativamen-
mente heptica. te frequente de intoxicao exgena em nosso meio. A ab-
O fentanila um opioide sinttico, com potncia de 100 soro rpida, mas pode ser prolongada aps ingesto
a 200 vezes maior que a da morfina. A meperidina, embora macia. A meia-vida pode demorar de 20 a 36h e diminu-
tambm seja um opioide sinttico, tem potncia inferior da pela alcalinizao da urina.
morfina. metabolizada pelo fgado em normeperidina. Tal Os salicilatos estimulam o centro respiratrio, aumen-
tam o metabolismo (consumo de oxignio, utilizao de gli-
metablito pode acumular e, por ser neurotxico, levar a
cose e produo de CO2 e de calor) e podem inibir o ciclo de
convulses.
Krebs e o metabolismo de lipdios e carboidratos. A aspirina
A - Quadro clnico e exames complementares inibe plaquetas e, em doses macias, pode inibir a sntese
de fatores de coagulao.
- Coma, miose, edema pulmonar e depresso do centro
ventilatrio so as caractersticas principais da intoxi- A - Quadro clnico e exames complementares
cao por opioides. Convulses so raras, exceto com
meperidina;
- Nuseas, vmitos, sudorese, taquicardia, taquipneia,
febre, letargia, tinido, confuso e alcalose respiratria
- O achado marcante a presena de miose em paciente so manifestaes comuns e tm incio de 3 a 6 horas
com rebaixamento do nvel de conscincia, confirma- aps a ingesto;
do por uma resposta imediata ao antdoto (naloxona); - O paciente evolui com piora da taquipneia, desidrata-
- No h exames complementares sugestivos. o, acidose metablica com aumento do nion-gap
e cetose;
B - Tratamento - Intoxicao moderada: alcalose respiratria + acidose
Lavagem gstrica na 1 hora, seguida de carvo ativado, metablica;
est indicada. Entretanto, o carvo pode ser indicado mais - Em casos graves, evolui com depresso respiratria,
tardiamente, e no h um prazo mximo bem determinado. coma, convulses, edema pulmonar e cerebral e co-
O fato que os opioides causam diminuio da motilida- lapso cardiovascular;
de do TGI com retardo da absoro do txico, o que pode - Laboratrio: elevao do hematcrito, leucocitose,
aumentar a janela teraputica do carvo. Em casos graves, hipernatremia, hipercalemia, hipoglicemia e prolonga-
pode-se deixar o carvo em mltiplas doses, a cada 4 horas. mento do tempo de protrombina;
Deve-se ter cuidado em pacientes com nvel de consci- - Diagnstico: suspeitar de intoxicao por salicilatos
ncia rebaixado e garantir a proteo das vias areas antes em todos os pacientes com distrbios cido-bsicos e
de administrar o carvo. solicitar determinao de concentrao srica. Os sa-
O suporte clnico essencial. Os pacientes podem che- licilatos so identificados em testes de screening qua-
gar ao pronto-socorro com hipotermia e hipotenso graves. litativos.

84
INTOXICAES EXGENAS

B - Tratamento ses. Fenitona costuma ser ineficaz e no indicada.


Aps o uso de benzodiazepnico e de fenobarbital, ao
- Lavagem gstrica na 1 hora, seguida de carvo ativa- persistirem convulses, deve-se, imediatamente, pro-
do, est indicada. O carvo deve ser fornecido em ml- ceder intubao, bloqueio neuromuscular e induo

MEDICINA INTENSIVA
tiplas doses (4 em 4 horas). Pode ser indicado at 12 a de coma barbitrico;
24 horas da ingesto txica;
- Hipotenso: volume + noradrenalina;
- Os indivduos tm risco de hipoglicemia e podem ne- - Taquiarritmias: se no houver hipotenso nem bron-
cessitar de grandes doses de glicose;
coespasmo, pode-se usar beta-bloqueador. Em casos
- indicada hidratao vigorosa com alcalinizao. For- de TV, o agente de escolha a lidocana;
necer 200 a 300mL/h, IV, da seguinte soluo: 850mL
de glicose a 5 ou 10% + 150mL de bicarbonato de sdio
- Em casos graves, indicar hemodilise ou hemoperfu-
so.
a 8,4%. Podero ser necessrios muitos litros;
- Vitamina K (IV), se houver prolongamento do tempo
de protrombina; 28. Resumo
- Monitorizar e corrigir: sdio, potssio, clcio, estado Quadro-resumo
cido-bsico, volemia e dbito urinrio. Os pacientes
- Acidente txico uma importante causa de morbidade e mor-
podem evoluir para edema cerebral, edema pulmonar
talidade;
cardiognico e no cardiognico;
- As intoxicaes exgenas so frequentes, sendo um importan-
- Hemodilise pode ser indicada: pacientes graves, piora te diagnstico em salas de emergncia e UTIs. Pode haver mais
do quadro clnico com as teraputicas habituais e n- de uma substncia envolvida;
veis sricos maiores que 100mg/dL.
- Devemos sempre considerar a hiptese de intoxicao exge-
na em pacientes com doena aguda e sem causa aparente;
27. Teofilina - A via oral a principal via das intoxicaes; as mais graves pa-
Causa inibio da fosfodiesterase com aumento do AMP recem estar associadas ao abuso de drogas ou lcool e s ten-
tativas de suicdio;
cclico intracelular. Isso ocasiona potencializao das cate-
colaminas endgenas e estimulao beta-adrenrgica. Tem - O exame fsico minucioso, com nfase nos sistemas neurolgi-
boa absoro oral, com pico em 2 a 4h, o qual pode ser co, cardiovascular e respiratrio, fundamental;
retardado para 6 a 24h, com preparaes de liberao pro- - Todos os pacientes com histria de intoxicao exgena de-
longada. vem ser monitorizados e permanecer em observao; deve ser
dada ateno especial possibilidade de neuro ou cardiotoxici-
A - Quadro clnico e exames complementares dade;
- obrigatria a coleta de gasometria arterial e lactato, alm de
- Entre 1 a 2 horas aps a ingesto, o doente comea exames gerais; ECG e radiografia de trax tambm devem ser
a manifestar nusea, vmitos, agitao psicomotora, solicitados;
diaforese, palidez, taquipneia, taquicardia e tremores
- Mesmo que se encontre estvel, o paciente pode evoluir com
musculares. Logo aps, podem ocorrer convulses, deteriorao do quadro clnico e necessitar de suporte terapu-
depresso respiratria, hipotenso, arritmias, rabdo- tico;
milise e coma;
- Na ingesta oral, pode-se utilizar carvo ativado e realizar lava-
- As convulses podem ser focais, repetitivas e refrat- gem gstrica; tais procedimentos so teis at 1 hora aps a
rias aos anticonvulsivantes; ingesto. O carvo ativado deve ser usado com doses repetidas
- ECG: taquicardia sinusal, extrassstoles, taquiarritmias nas intoxicaes por drogas com ciclo ntero-heptico;
(inclusive com taquicardia ventricular) e fibrilao ven- - Devemos sempre consultar tabelas para conferir se o agente da
tricular; intoxicao pode ser eliminado por dilise ou possui antdoto;
- Podem ocorrer cetose, hiperglicemia, hipocalemia, hi- - Esgotados recursos como antidototerapia ou remoo, o trata-
pocalcemia e hipofosfatemia; mento de suporte.
- Confirma-se o diagnstico com dosagem srica quan-
titativa.

B - Tratamento
- recomendada lavagem gstrica na 1 hora, seguida
de carvo ativado. O carvo pode ser usado em mlti-
plas doses, de 4/4 horas;
- O suporte clnico extremamente importante. As com-
plicaes podem ser graves, especialmente as convul-

85
MEDI C I N A I NTENSIV A

CAPTULO

7
Drogas vasoativas
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introduo aumentam o inotropismo e o cronotropismo cardacos. Os


receptores dopaminrgicos localizam-se na vasculatura re-
As drogas vasoativas so empregadas em terapia inten- nal, mesentrica, coronariana e cerebral, e sua estimulao
siva diariamente, no manuseio de vrias condies com promove vasodilatao com aumento do fluxo sanguneo
instabilidade hemodinmica. fundamental para o intensi- nessas reas.
vista um conhecimento pleno de suas propriedades farma-
colgicas, de suas indicaes principais e de seus efeitos be- A - Dopamina
nficos e adversos. Devem ser prescritas como adjuvantes
uma catecolamina de ocorrncia natural no organismo,
a outras medidas teraputicas, como a reposio volmica,
precursora da noradrenalina e adrenalina nas terminaes
na tentativa de restaurar o estado hemodinmico normal
nervosas, que atua em receptores dopaminrgicos, beta e
do paciente. As aes dessas potentes drogas causam mu-
alfa-adrenrgicos, com efeitos hemodinmicos dose-depen-
danas drsticas na presso arterial e resistncia perifrica,
dentes (Tabela 1). Doses <5g/kg/min tm ao predomi-
no dbito cardaco e na oferta e consumo de O2, havendo
nantemente dopaminrgica. Doses entre 5 e 10g/kg/min
a necessidade de uma rigorosa monitorizao clnico-labo-
tm ao, na maioria das vezes, beta-adrenrgica, levando
ratorial e, no raro, de uma monitorizao hemodinmica
a um aumento do dbito cardaco e do retorno venoso, com
invasiva para aferir tais modificaes e ajustar racionalmen-
queda na resistncia vascular perifrica. Doses >10g/kg/
te suas doses. As drogas vasoativas mais usadas em terapia
min tm ao alfa-adrenrgica, causando aumento na resis-
intensiva so as aminas simpatomimticas (catecolaminas), tncia perifrica total e na presso arterial, com diminuio
os cardiotnicos no digitlicos e os vasodilatadores arte- dos fluxos sanguneos renal e mesentrico. Suas principais in-
riovenosos. dicaes so o choque cardiognico e o choque sptico. Nos
pacientes com choque sptico, aumenta a PAM por aumento
2. Aminas simpatomimticas (catecolami- do dbito cardaco e da FC, com poucos efeitos na resistn-
nas) cia vascular sistmica. Alm disso, h aumento do shunt pul-
monar, diminuindo a resistncia vascular pulmonar. Um dos
So drogas vasoativas com ao mediada por recepto- principais efeitos colaterais da dopamina a induo ou o
res adrenrgicos e dopaminrgicos, utilizadas para tratar agravamento de arritmias cardacas, especialmente na pre-
situaes de hipoperfuso/choque em indivduos j ressus- sena de hipoxemia e hipopotassemia.
citados volemicamente. So utilizadas como vasopressores Disponvel em ampolas com 50mg em 10mL, com di-
e inotrpicos positivos. luio sugerida de 5 ampolas em 200mL de soro glicosado
Os receptores adrenrgicos so divididos em alfa-1, (1mg/mL de dopamina, em uma pessoa de 60kg, 18mL/h
alfa-2, beta-1 e beta-2, e os dopaminrgicos em DA-1-like e correspondem a 5mg/kg/min). Caso se opte por diluies
DA-2-like. Os receptores alfa so localizados em nvel vascu- mais concentradas para economia de volume, podem-se
lar e levam vasoconstrio, tanto arterial quanto venosa. diluir 10 ampolas em 150mL de soro glicosado: dopamina
Os receptores beta, por sua vez, levam vasodilatao e 2mg/mL de soluo.

86
DROGAS VASOATIVAS

Tabela 1 - Aes da dopamina C - Noradrenalina


Ao predomi-
Dose
nante
Efeitos Trata-se de uma catecolamina de ocorrncia natural no
organismo, sendo um neurotransmissor simptico e pre-

MEDICINA INTENSIVA
2 a 4g/kg/min Dopaminrgica Vasodilatao renal
cursor endgeno da adrenalina, com efeitos beta-1, alfa-1
Dbito cardaco e alfa-2-adrenrgicos. Suas doses habituais de uso situam-
5 a 10g/kg/min Beta-adrenrgica
Retorno venoso
-se entre 0,05 e 2g/kg/min. Nas doses baixas, h predo-
Resistncia vascular mnio dos efeitos beta-1 adrenrgicos. Doses maiores atu-
>10g/kg/min Alfa-adrenrgica perifrica / PA
am nos receptores alfa-1 e beta-1, promovendo aumento
Fluxo renal / mesentrico
da resistncia arterial sistmica total e regional, aumento
na contratilidade miocrdica, ocasionando o aumento da
B - Dobutamina
presso arterial e prejuzo das perfuses renal, mesent-
uma catecolamina sinttica com menor efeito arritmo- rica e pulmonar. indicada, principalmente, em situaes
gnico que a dopamina, com aes alfa-1 modestas, porm de choque distributivo, como o choque sptico em fase hi-
com efeitos beta-adrenrgicos potentes (beta-1 e beta-2), e perdinmica, sendo tambm til no choque cardiognico e,
cuja ao no depende da liberao de noradrenalina. No transitoriamente, em pacientes severamente hipovolmi-
miocrdio, atua nos receptores beta-1 e na parede vascu- cos e hipotensos, at que se iniciem as manobras de res-
lar, sobre os beta-2, causando vasodilatao. Seus efeitos
suscitao volmica. A sua associao com a dobutamina,
so dose-dependentes. Doses entre 5 e 15g/kg/min pro-
em uma tentativa de contrabalanar seus potentes efeitos
movem aumento da contratilidade miocrdica e do dbito
alfa-adrenrgicos, pode ser til para preservar o fluxo renal
cardaco, sem aumento significativo do cronotropismo ou
alteraes da resistncia vascular pulmonar. Apresenta, e esplncnico.
ainda, ao broncodilatadora e vasodilatao em territrio Deve ser administrada por via intravenosa em infuso
responsivo ao estmulo beta-2 (musculatura esqueltica). contnua idealmente, por meio de bomba de infuso nas
Alm disso, parece favorecer a oxigenao tecidual em pa- doses de 0,05 a 2mg/kg/min, entretanto no h descrio
cientes spticos, tpico ainda controverso na literatura. Do- de dose mxima de infuso de noradrenalina. Uma suges-
ses >30g/kg/min geram arritmias e aumentam a presso to de diluio: 4 ampolas 16mg em 250mL de soro
arterial. Devemos destacar que essa droga pode ocasionar glicosado, cada mL/h corresponde a, aproximadamente,
diminuio da resistncia arterial perifrica, necessitando, 1cg/min.
muitas vezes, ser associada a outros vasopressores, espe-
cialmente em pacientes com estados de choque distribu- Tabela 3 - Aes da noradrenalina
tivo. Tambm, em pacientes hipovolmicos, a dobutamina Dose Ao predominante Efeitos
pode causar hipotenso e taquicardia. No deve ser pres- 0,05 a Alfa-1 e alfa-2-adre- RVS, PA
crita com o objetivo de elevar a presso arterial em casos 2g/kg/ nrgica Perfuso mesentrica e
de hipotenso severa. Suas principais indicaes centram- min Beta-1-adrenrgica renal
-se nas sndromes de baixo dbito por falncia miocrdica,
no ps-operatrio de cirurgias cardacas e pr-transplante D - Adrenalina
cardaco. Seu uso em pacientes graves apenas com a finali-
Tambm uma catecolamina de ocorrncia natural no
dade de supranormalizar os parmetros hemodinmicos
um assunto controverso. Uma sugesto de administrao organismo, com potentes efeitos beta e alfa-adrenrgicos
diluir 1 ampola em 230mL de soro glicosado (em um indiv- dose-dependentes. Hemodinamicamente, nas doses ha-
duo de 60kg, 18mL/h dessa soluo correspondem a 5mg/ bitualmente utilizadas, que variam de 0,05 a 2g/kg/min,
kg/min). Pode-se lanar mo de solues mais concentra- observa-se um consistente aumento do dbito cardaco e
das para economia de volume (por exemplo, 2 ampolas em da presso arterial. No indicada rotineiramente na sepse
210mL de soro glicosado ou 4 ampolas em 170mL, respec- por reduzir o fluxo esplncnico, refletido pela queda do pH
tivamente, 2mg/mL e 4mg/mL de soluo de dobutamina). intramucoso (pHi). Leva a um aumento do ndice cardaco,
da resistncia vascular sistmica e da DO2. Pode ser admi-
Tabela 2 - Aes da dobutamina
nistrada de maneira intravenosa sob infuso contnua (em
Dose Ao predominante Efeitos soluo por meio de bomba de infuso) nas situaes de
5 a 15g/kg/ choque com hipotenso grave no responsiva expanso
Beta-adrenrgica Dbito cardaco
min do intravascular ou s demais aminas vasoativas. A via sub-
15 a 25g/ Dbito cardaco cutnea deve ser indicada nos casos de choque anafiltico
Beta-adrenrgica
kg/min FC ou edema de glote. Pode-se usar soluo para nebulizao,
Resistncia vascular nos casos de broncoespasmo severo. A via intravenosa em
>30g/kg/ pulmonar bolus de 1mg utilizada nos casos de parada cardiorres-
Beta-adrenrgica
min Aumenta o risco de ar- piratria a cada 3 a 5 minutos at o retorno da atividade
ritmias contrtil cardaca efetiva.

87
MEDI C I N A I NTENSIV A

E - Isoproterenol est disponvel no Brasil. Suas aes incluem estimulaes


dos receptores dopaminrgicos e beta-2-adrenrgicos, sem
Essa uma catecolamina sinttica com potentes efeitos os efeitos alfa-adrenrgicos da dopamina. Uma das limita-
beta-adrenrgicos, elevando o dbito cardaco e o VO2 mio- es de seu uso um aumento importante da FC. uma
crdico (por aumento da contratilidade e da frequncia car- alternativa dobutamina em casos de disfuno de recep-
daca), alm da reduo do tnus muscular da vasculatura tores beta. A dose usual de 1 a 10g/kg/min.
sistmica e pulmonar, levando queda da presso diastli-
ca arterial e a distrbios de ventilao/perfuso, podendo D - Ibopamina
causar hipoxemia. Sua principal indicao a bradicardia
com repercusso hemodinmica, at que se realize o im- um anlogo da dopamina, til em pacientes depen-
plante de marca-passo cardaco, sendo tambm usada no dentes de vasopressores venosos por sua disponibilidade
ps-operatrio de transplante cardaco para o aumento na para uso oral.
FC, pois nesta condio o dbito cardaco dependente da
FC e no existe inervao normal do enxerto. Pode ser uti- E - Levosimendana
lizado em situaes de normovolemia com dbito cardaco Pertence a uma nova classe de inotrpicos. Atua au-
baixo associado bradicardia e hipertenso arterial pulmo- mentando a afinidade e a quantidade de clcio liberado
nar. Suas doses de uso podem variar de 0,05 a 2g/kg/min, do sarcmero para o complexo proteico actina-miosina no
em infuso intravenosa contnua. Seus principais efeitos co- miocrdio, levando a alteraes conformacionais na tropo-
laterais incluem hipotenso (especialmente em pacientes nina C, determinando maior inotropismo sem aumento do
com volemia inadequadamente corrigida) e taquiarritmias. consumo de O2. Existem estudos que permitem a indicao
da droga na conduo dos casos de insuficincia cardaca
3. Cardiotnicos no digitlicos descompensada, de falncia cardaca ps-infarto agudo do
miocrdio, de desmame da circulao extracorprea e
no tratamento da disfuno miocrdica ps-circulao ex-
A - Anrinona tracorprea. Em comparao com a dobutamina, tal droga
uma droga inotrpica positiva e vasodilatadora, inibidora leva a diminuies mais importantes nas presses de enchi-
da fosfodiesterase-III, tanto no nvel miocrdico quanto vas- mento (PVC e PAPO). O levosimendana deve ser administra-
cular. Seus efeitos parecem ser dose-dependentes, e reco- do em infuso intravenosa contnua, em uma taxa titulada
mendada a sua infuso em bolus de 0,75 a 3mg/kg, seguida entre 0,1 a 0,2g/kg/min (eventualmente, at 0,4), confor-
por uma manuteno de 5 a 10g/kg/min. Est indicada em me o efeito desejado ou o surgimento de efeitos adversos,
descompensaes cardacas agudas. Pode causar hipotenso, aps dose de ataque de 12g/kg em 10 minutos. Apesar de
arritmias, trombocitopenia e alteraes da funo heptica, e estudos iniciais demonstrarem menor mortalidade em rela-
sua dosagem deve ser reduzida na insuficincia renal. o ao uso da dobutamina e o nesiritida, um estudo recente
no conseguiu demonstrar grandes benefcios. No existem
B - Milrinona dados para seu uso na disfuno miocrdica da sepse.
Medicao cada vez mais empregada no manejo da in-
suficincia cardaca, uma boa alternativa para as medica- 4. Vasodilatadores
es clssicas (dobutamina), pelo fato de gerar seus efeitos So drogas que promovem dilatao arterial e/ou veno-
por outra via que no a da ativao da adenil-ciclase e apre- sa, ocasionando aumento do dbito cardaco e reduo das
sentar efeitos especficos interessantes para determinadas presses de enchimento ventriculares, por reduo, respec-
condies (vasodilatao arterial pulmonar). uma droga tivamente, da ps e da pr-carga. A maioria dos pacientes
semelhante anrinona e deve ser usada em bolus de 50g/ com ICC e tratados com vasodilatadores tem discreta ou
kg em 10 minutos, seguida por uma manuteno de 0,375 nenhuma queda pressrica devido ao aumento do dbito
a 0,75g/kg/min. um inibidor da fosfodiesterase que au- cardaco em resposta queda da resistncia vascular sist-
menta a contratilidade e cronotropismo cardacos pelo au- mica. Sero to mais eficazes quanto pior for a funo ven-
mento da concentrao do AMP-cclico intracelular. tricular (mecanismo de Starling). Os vasodilatadores com
Est indicada na insuficincia cardaca congestiva seve- predomnio de ao venosa so utilizados no tratamento de
ra, tanto em pacientes com miocardiopatias crnicas, como isquemia miocrdica, visando diminuio da pr-carga e
naqueles em ps-operatrio de cirurgias cardacas. Seus reduo da tenso de parede, diminuio da presso dias-
efeitos adversos so semelhantes aos da anrinona, mas pa- tlica final ventricular, com consequente aumento do fluxo
recem no alterar a funo heptica. sanguneo subendocrdico e melhora da perfuso de re-
as isqumicas por vasodilatao de colaterais. Outro efeito
C - Dopexamina importante dos vasodilatadores a redistribuio do fluxo
Trata-se de uma catecolamina sinttica, obtida a partir sanguneo para reas vitais, porm com preservao dos
da modificao da estrutura molecular da dopamina. No fluxos renal e mesentrico pela melhora do dbito cardaco.

88
DROGAS VASOATIVAS

A - Nitroprussiato de sdio 5. Resumo


Trata-se de um agente vasodilatador balanceado (arte- Quadro-resumo
rial e venoso) que exerce sua ao por meio de seu meta- - Drogas vasoativas so utilizadas visando manter a presso

MEDICINA INTENSIVA
blito ativo, o xido ntrico, de modo a gerar um aumento arterial em nveis adequados, alm de melhorar a perfuso
dos nveis de GMP-cclico, presente no msculo liso vascu- tecidual e a oferta de oxignio;
lar, favorecendo a vasodilatao. Promove reduo tanto - As drogas vasoativas podem ser divididas em 3 grandes gru-
da ps quanto da pr-carga, aumentando o dbito carda- pos: vasopressores, inotrpicos e vasodilatadores;
co e diminuindo as presses de enchimento ventriculares, - Vasopressores so utilizados com a finalidade de manter a
melhorando a performance cardaca com mnima reduo presso arterial em nveis adequados, garantindo a perfuso
da presso arterial e diminuindo o consumo de O2 miocr- tecidual. So drogas vasopressoras: noradrenalina, dopamina,
dico. indicado na emergncia hipertensiva associada a adrenalina, vasopressina e terlipressina;
condies em que desejamos reduzir rapidamente a pr e - Inotrpicos esto indicados quando existe algum grau de dis-
a ps-carga (aneurisma dissecante de aorta, edema agudo funo miocrdica; tm como funo o incremento da funo
de pulmo etc.), na ICC severa decorrente ou no de IAM, cardaca, e no devem ser utilizados para aumentar o dbito
entre outras. Suas doses habituais de uso situam-se entre 1 cardaco alm de limites fisiolgicos. So inotrpicos: dobuta-
mina, milrinona e anrinona, levosimendana e isoproterenol;
a 5g/kg/min, em infuso intravenosa contnua, porm, de-
vemos iniciar se uso com doses menores (0,25 a 0,5g/kg/ - Vasodilatadores so drogas que promovem dilatao arterial
e/ou venosa, causam reduo da presso arterial, aumento
min). A soluo preparada deve ser protegida da luz para
do dbito cardaco e diminuio das presses de enchimento
evitar a inativao do produto. Seus principais efeitos cola- do corao. So agentes vasodilatadores: nitroglicerina e ni-
terais so a hipotenso, que obriga sua retirada; a intoxica- troprussiato.
o por cianeto (muito rara), tratada com dilise e hidroxi-
cobalamina; e a intoxicao pelo tiocianato, especialmente
na vigncia de seu uso em doses elevadas, por tempo pro-
longado, em pacientes com comprometimento da funo
renal. No ocorre taquifilaxia com essa droga.

B - Nitratos (nitroglicerina)
So vasodilatadores predominantemente venosos, mas
tambm com alguma ao arterial. Causam reduo dire-
ta da pr-carga por venodilatao, e reduo indireta da
ps-carga por diminuio da tenso de parede ventricular.
Em doses elevadas, levam queda da resistncia arterial
sistmica e aumento diretamente proporcional do dbito
cardaco. No leito arterial coronariano, h um efeito vasodi-
latador significativo e, no caso da nitroglicerina, observa-se
vasodilatao seletiva em reas estenticas e isqumicas,
principalmente subendocrdicas. Os nitratos tm mecanis-
mo de ao semelhante ao nitroprussiato. So indicados na
ICC sem hipotenso, nas insuficincias coronarianas aguda
e crnica, no edema agudo de pulmo, nas emergncias
hipertensivas em pacientes coronariopatas e no ps-opera-
trio de revascularizao miocrdica. As doses habituais de
uso da nitroglicerina so semelhantes s do nitroprussia-
to de sdio, situando-se entre 1 a 5g/kg/min, em infuso
intravenosa contnua, que devem ser tituladas conforme o
efeito teraputico desejado. Os efeitos colaterais mais co-
muns so cefaleia, rubor facial e hipotenso. No devem
ser usados na miocardiopatia hipertrfica obstrutiva, pois
podem aumentar a obstruo da via de sada do VE. Os ni-
tratos podem desenvolver tolerncia em longo prazo, e sua
retirada, quando necessria, deve ser gradual. A meta-he-
moglobinemia uma complicao rara, que pode ocorrer
aps seu uso em altas doses.

89
MEDI C I N A I NTENSIV A

CAPTULO

8
Nutrio
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Terapia nutricional teral. A hiptese fisiopatolgica para explicar este fenme-


no que produtos provenientes do intestino, notavelmente
Os pacientes crticos submetidos a jejum prolongado, endotoxinas, podem modificar a resposta heptica ao es-
mesmo que em uso de nutrio parenteral, apresentam tresse, promovendo uma cascata inflamatria e levando
atrofia intestinal, atrofia do tecido linfoide e aumento da falncia de mltiplos rgos. Dessa forma, a disfuno da
permeabilidade intestinal, comprometendo, dessa forma, a barreira intestinal causada por trauma, atrofia e sndrome
barreira fsica e imunolgica do intestino. A terapia nutricio- da resposta inflamatria sistmica (SIRS), aumenta a per-
nal enteral estabelecida precocemente reduz estes fenme- meabilidade intestinal. Tais alteraes contribuem para a
nos determinando melhores resultados nestes pacientes fisiopatologia da sepse. A manuteno do fluxo sanguneo
que geralmente so hipercatablicos. pode ser facilitada pelo uso de dieta enteral ou nutrientes
A deciso pela administrao do suporte nutricional especficos, como a glutamina. Tal nutriente favorece os pa-
pela via enteral ou parenteral depender da situao clni- cientes crticos, levando a uma diminuio da mortalidade,
ca. Prioritariamente, deve-se optar pela via enteral, por ser morbidade infecciosa e dias de internao em UTI.
mais efetiva e fisiolgica. Estudos prospectivos e randomizados mostram que
O intestino um importante rgo imunolgico, que o incio da terapia nutricional dentro de 24 horas aps o
adversamente afetado quando no h suprimento de nu- trauma parece ser imunologicamente superior do que a ad-
trientes. Vrios so os responsveis por essa ao protetora ministrao da nutrio parenteral; alm disso, a nutrio
da barreira intestinal (muco, barreira epitelial, descamao, enteral precoce tem se mostrado cada vez mais benfica
resistncia colonizao microbiana, funo do retculo en- aos pacientes cirrgicos. O fornecimento de no mais do
dotelial e GALT). Quando o intestino perde sua integridade, que 10% das necessidades calricas totais do enfermo, pre-
ocorre o favorecimento da translocao microbiana, seja cocemente, via digestiva, parece ser o suficiente para mini-
por ruptura fsica ou mucosa intestinal alterada, imunossu- mizar os efeitos adversos decorrentes do no uso do trato
presso ou alterao da microflora endgena. O intestino, gastrintestinal.
portanto, considerado o principal indutor de sepse nos Quanto ao posicionamento da sonda, pacientes criti-
doentes crticos sempre que se instalar um desequilbrio camente enfermos mostram melhor tolerncia digestiva
intestinal, com rompimento das barreiras fsica e imunol- quando a sonda est em posio ps-pilrica, pois ocorre
gica. A tentativa de preservao da oferta nutricional pelo diminuio do risco de aspirao, cuja incidncia varia de
trato gastrintestinal deve ser uma meta a ser alcanada nes- 1 a 90% nesses pacientes crticos, e a melhor via para a
ses pacientes. administrao de nutrio enteral precoce. O uso de bom-
A interao entre a flora comensal, as clulas da mu- ba de infuso, quando possvel, considerado um recurso
cosa e o tecido linfoide intestinal confere ao intestino um adicional para minimizar as intercorrncias.
papel relevante na resposta de fase aguda e funo imune, A nutrio enteral precoce colabora, tambm, para me-
que podem ser efetivamente moduladas pela nutrio en- lhorar os indicadores de qualidade da terapia nutricional,

90
NUTRIO

como incidncia de complicaes infecciosas, readmisso testinal, podem garantir a imunomodulao com sucesso,
de pacientes cirrgicos em UTI, antibioticoterapia, custo de mesmo com dieta padro, por no permitir a modificao
permanncia em UTI e em unidade hospitalar. da estrutura intestinal. Os nutrientes com propriedades

MEDICINA INTENSIVA
Dentro das vantagens da nutrio enteral precoce, des- imunomoduladoras podem favorecer os resultados da
tacam-se: terapia nutricional enteral no paciente crtico. Devemos
- Melhora do balano calrico; lembrar que o uso de formulaes imunomoduladoras
- Melhora dos valores de balano nitrogenado; contendo arginina pode levar a um aumento na produo
de xido ntrico, o que pode determinar piora clnica de
- Acelerao da transio para dieta oral; pacientes spticos devido a um aumento da vasodilatao
- Diminuio da perda de peso (influncia positiva sobre j presente nestes pacientes. Alguns estudos mostraram
o estado nutricional); aumento da mortalidade pelo uso de arginina neste grupo
- Diminuio da demanda metablica; de pacientes.
Um consenso recente avaliou os benefcios desse tipo
- Diminuio do tempo de hospitalizao. de nutrio, e considerou que a dieta enteral imunomodu-
ladora apresentaria as indicaes potenciais de cirurgia ele-
Um dos fatores que limitam o uso de nutrio enteral
tiva do trato gastrintestinal superior em pacientes com al-
no paciente crtico , provavelmente, a alta prevalncia
bumina menor que 3,5g/dL ou do trato intestinal inferior se
de complicaes gastrintestinais. Em grande parte das albumina menor que 2,8g/dL e em pacientes com trauma
vezes, esse conceito de complicaes elevadas deve-se severo com envolvimento de abdome. Nestes pacientes,
aos critrios heterogneos usados na literatura para de- ocorre diminuio de processos infecciosos, menor nmero
finir, por exemplo, diarreia (13 modos diferentes descri- de dias necessitando de antibiticos e menor disfuno de
tos), falta de protocolos para o acompanhamento desses mltiplos rgos.
pacientes, ou desconhecimento da fisiopatologia diges- H vrias dcadas, relata-se alta prevalncia de desnu-
tiva. Dietas com fibra, dietas oligomricas e substituio trio no ambiente hospitalar. Dentre os pacientes de te-
do mtodo de administrao intermitente para contnua, rapia intensiva, 30 a 50% apresentam desnutrio de acor-
por exemplo, podem reduzir grande parte da ocorrncia do com os diversos critrios utilizados para avaliao. Os
de diarreia. pacientes crticos so grupos particularmente vulnerveis
Outra complicao comum a gastroparesia, frequen- e a etiologia multifatorial. A avaliao nutricional desses
te no doente grave. Mediante tal dificuldade, alternativas pacientes de difcil aplicao e interpretao, e os mto-
como sonda nasojejunal, gastrojejunostomias, dietas ente- dos utilizados para avaliao nutricional devem ter como
caractersticas:
rais mais apropriadas ao favorecimento do esvaziamento
gstrico ou o uso de drogas procinticas podem evitar a ma- - Dados especficos para interpretar alteraes do esta-
do nutricional;
nuteno do jejum prolongado ou a introduo de nutrio
parenteral. - Sensibilidade a mudanas do estado nutricional;
Alteraes da motilidade gstrica podem ocorrer em - Simplicidade para medir;
pacientes com doena aguda grave, como sepse, peritoni- - Baixo custo;
te, grandes queimados, traumatismo craniano ou em uso - Disponibilidade.
de drogas que afetam a inervao autonmica entrica.
Pacientes com traumatismo craniano apresentam gastro- Em relao s medidas antropomtricas, o peso corp-
reo em pacientes crticos (alm de necessitar da disponibili-
paresia, com dificuldade de aceitao de nutrio enteral
dade de camas-balana) pode aumentar de 10 a 20kg aps
intragstrica em 50% dos casos e aumento da incidncia de
as primeiras 48 horas de tratamento, diminuindo progressi-
pneumonia aspirativa. Para melhora do esvaziamento gs-
vamente. Tambm se observa, nessa situao, uma perda
trico, pode-se utilizar metoclopramida (10mg), eritromicina
de peso acentuada, acompanhada de perda de lquidos. A
(200mg) ou cisaprida (10mg). variao do decbito, a distribuio hdrica no intra e ex-
Compreende-se que o conhecimento das vantagens da tracelular e as variaes hdricas, so rpidas e de grande
nutrio perante o jejum prolongado ou nutrio paren- magnitude; portanto, invalidam muitos mtodos de avalia-
teral pode ser capaz de modificar, de modo favorvel, os o nutricional.
resultados de pacientes crticos. O uso de nutrio ente- A albumina, a transferrina srica e a contagem de linf-
ral precoce e o de substrato para a fermentao, alm da citos totais so os parmetros laboratoriais mais utilizados
restrio de gordura saturada e manuteno da flora in- para a avaliao do estado nutricional (Tabelas 1 e 2).

91
MEDI C I N A I NTENSIV A

Tabela 1 - Testes laboratoriais de avaliao do estado nutricional


Exame Causa/significado de valores anormais
- Possui vida mdia de 19 a 20 dias; portanto, insensvel a mudanas agudas no estado nutricional;
- Reflete o estado nutricional por meio das reservas proteicas viscerais, refletindo melhor a depleo proteica crnica
do que a aguda;
- Responsvel pela manuteno da presso onctica;
- Transportadora de Ca, Zn, Mg, cidos graxos e outros;
- Ocorre aumento na desidratao, no uso de esteroides anablicos, no uso de insulina e na infuso exgena de albumina;
- Ocorre diminuio em edema, doena heptica, m absoro, diarreia, queimadura, eclmpsia, IRC, desnutrio, es-
tresse, hiper-hidratao, cncer, gestao, envelhecimento, perdas sanguneas, perdas por meio de drenos, feridas
Albumina
(queimaduras), sndrome nefrtica, insuficincia cardaca congestiva e remoo das glndulas tireoide/suprarrenal/
pituitria;
- Quando abaixo de 3g/dL, ocorre reduo da ligao de drogas cidas, determinando aumento do nvel de droga livre;
- Vida mdia de 8 a 10 dias; portanto, mais sensvel do que a albumina na avaliao nutricional;
- Elevada em reservas inadequadas de ferro, desidratao, anemia por deficincia de ferro, hepatite aguda, policitemia,
gestao, hipxia, perda sangunea crnica e uso de estrognios;
- Diminuda em anemia perniciosa e falciforme, infeco, reteno hdrica, cncer, doena heptica, desnutrio, sn-
drome nefrtica, talassemia, sobrecarga de ferro, enteropatias, queimaduras, uso de cortisona e uso de testosterona.
Transferrina - Protena carreadora do ferro.
- Linfocitose em hepatite viral, infeco por citomegalovrus, toxoplasmose, rubola, infeco aguda por HIV, leucemia
linfoctica crnica e aguda;
Linfcitos
- Linfocitopenia em infeces e enfermidades agudas, deficincia no sistema imunolgico, depleo de protenas viscerais
(no muito preciso), doena de Hodgkin, lpus, anemia aplstica, insuficincia renal, AIDS e carcinoma terminal.

Tabela 2 - Classificao laboratorial do estado nutricional vitaminas, microminerais e gua. A infuso da soluo de
Grau de desnutrio nutrio parenteral por via central chamada de NP cen-
Dado Valores de
laboratorial referncia tral e, por veia perifrica, de NP perifrica. A administra-
Leve Moderada Severa
o desta permite apenas que se ofeream formulaes
Albumina
>3,5 3 a 3,5 2,1 a 3 <2 de baixa osmolaridade, fornecendo um aporte menor de
(g/dL)
calorias no proteicas, com menor utilizao do nitrog-
Transferrina nio proteico. Entretanto, sabe-se que a administrao di-
180 a 400 150 a 180 100 a 150 <100
(mg/dL) ria de 400 a 500kcal de glicose, bem como de solues
de aminocidos a 3 ou 3,5%, j melhoram significativa-
Linfcitos 1.200 a
(mm3)
1.500 a 500
1.500
800 a 1.200 <800 mente, o balano nitrogenado. As indicaes de nutri-
o parenteral perifrica esto limitadas a no existncia
H o interesse de uma nova ferramenta capaz de acom- de acesso venoso profundo, e a sua administrao deve
panhar a evoluo de pacientes crticos, com caractersticas durar, no mximo, de 7 a 10 dias. A NP central permi-
adequadas de sensibilidade e especificidade, de utilizao te a administrao de solues com osmolaridades mais
rpida, beira do leito, bem como de baixo custo operacio- elevadas sem risco de flebite. Por outro lado, a NP pe-
nal. A bioimpedncia (BIA) tem sido utilizada para avaliar rifrica diminui os riscos de complicaes mecnicas e
modificaes dos contedos de gua e dos compartimentos infecciosas que podem advir da puno de veia central
intra e extracelulares. e manuteno do cateter. A NP central est sempre in-
Recentes pesquisas tm sido voltadas para o comporta- dicada quando se necessita de NP por mais de 7 a 10
mento das variveis bioeltricas no pr e ps-operatrio e dias. O objetivo principal da NP manter ou melhorar o
ao longo do tempo, considerando as variveis cirrgicas. As estado nutricional dos doentes que apresentam impos-
alteraes bioeltricas podem servir de ferramentas para sibilidade parcial ou completa de utilizao do trato gas-
avaliao e quantificao do trauma e resposta cirrgica. trintestinal. Apesar das vantagens da nutrio enteral, a
NP ainda apresenta indicaes em pacientes graves que,
por algum motivo, no podem utilizar o trato gastrintes-
2. Nutrio parenteral tinal, como diarreia severa ou nas situaes em que no
Nutrio Parenteral (NP) o fornecimento, por via in- possvel atingir as necessidades calrico-proteicas por
travenosa, de carboidratos, gorduras, protenas, eletrlitos, via enteral.

92
NUTRIO

- Componentes ficada (AACR). Os pacientes em insuficincia renal aguda


devem receber AAE. Por algum tempo, acreditou-se que
a) Glicose essas deveriam ser as nicas formulaes administradas a
O principal substrato energtico das solues de NP a tais pacientes. Realmente, naqueles indivduos em estgio

MEDICINA INTENSIVA
glicose. Esta apresenta as vantagens de ser estvel nas solu- moderadamente catablico, os AAE parecem ser fonte pro-
es e ter baixo custo. As concentraes da glicose variam teica suficiente. Entretanto, pacientes em IRA submetidos
de 5 a 70%, e a osmolaridade das formulaes ir variar di- a processos dialticos e hipercatablicos podem requerer
retamente com essas concentraes. A energia liberada por quantidades maiores de protenas para compensar as per-
1g de glicose de 3,4kcal. A quantidade de glicose na solu- das ocasionadas por essas situaes. Os AACR tm sido pre-
o determinada pelas necessidades calricas do pacien- conizados no tratamento da encefalopatia. Entretanto, ao
te, respeitando a velocidade de oxidao da glicose de at se comparar essas solues com misturas de aminocidos-
5g/kg/dia. Nos doentes hipermetablicos, a intolerncia -padro, no foram demonstradas vantagens, seja na rever-
glicose e a hiperglicemia so frequentes, o que torna as so- so dos quadros de encefalopatia ou na mortalidade.
lues 3:1 (lipdios, glicose e aminocidos) uma alternativa Recentemente, algumas frmulas passaram a incluir
interessante para a reposio calrica no proteica. glutamina sob a forma de dipeptdio em suas composies.
A glutamina (considerada AA semiessencial) importante
b) Lipdios
para a integridade da mucosa intestinal.
Os lipdios so excelentes fontes calricas, alm de se-
rem necessrios reposio de cidos graxos essenciais. As d) gua, eletrlitos, microminerais e vitaminas
formulaes que contm lipdios como fonte calrica so A gua o constituinte mais importante do corpo hu-
conhecidas como solues 3:1 (solues 2:1 tm apenas gli- mano. Cerca de 70% da massa livre de gordura do organis-
cose e protena). A quantidade de lipdios reposta deve ser mo constituda por gua, sendo que 55% desse volume
inferior a 1g/kg/dia na maioria das vezes, representando total encontram-se no meio intracelular e 45% no meio
de 30 a 50% das necessidades calricas totais. No paciente extracelular (sangue, linfa, liquor e secrees). No homem
grave, devem ser preferidas solues lipdicas que contm adulto, o volume de gua corporal total corresponde a 60%
uma mistura de Triglicrides de Cadeia Longa e Mdia (TCL/ do peso e, na mulher adulta, 50%. A gua tem, como prin-
TCM), pois os primeiros no necessitam de carnitina (nu- cipais funes, servir de solvente para as cadeias metabli-
triente diminudo na resposta ao estresse) para sua capta- cas, ser agente de digesto, absoro, circulao e excreo,
o pela mitocndria. transporte para nutrientes e outras substncias corpreas e
Os nveis sricos dos lipdios devem ser monitorizados. servir como lubrificante na saliva e nas articulaes sseas.
Elevao dos nveis sricos de lipdios acima de 10% dos va- - A gua pode ser obtida de fontes exgena e endgena.
lores iniciais determina diminuio na sua oferta. A hiperli- A ingesto diria de 1 a 2L de gua suficiente para
pemia tambm pode ser um sinal de reduo de atividade a homeostase de um adulto. A oxidao de macronu-
de lipase lipoproteica no tecido muscular e adiposo, carac- trientes tambm determina gerao de gua. A oxida-
tersticas das fases tardias da falncia de mltiplos rgos. o de 1g de carboidrato, protena e gordura fornece,
Formulaes enterais contendo leo de peixe mega 3 respectivamente, 0,6, 1,07 e 0,4g de gua. A oxidao
so fortemente recomendadas para os pacientes com qua- de 2.500kcal/dia determina a formao de 330mL de
dro de leso pulmonar aguda ou SARA, devido s suas pro- gua. De uma forma geral, um adulto de 20 a 55 anos
priedades anti-inflamatrias (por meio da diminuio do necessita de 35mL/kg/dia de gua.
contedo de cido araquidnico nas membranas celulares
e aumento dos eicosanoides) demonstrada em estudos cl- As perdas de gua dirias normais so as seguintes:
nicos, levando, inclusive, diminuio de mortalidade nes- - Transpirao insensvel: 400 a 1.150mL/dia; pacientes
tes pacientes. com febre ou obesos tm transpirao elevada;
- Fezes: 50 a 200mL/dia;
c) Protenas
- Diurese: depende do aporte hdrico e dos solutos in-
As solues de aminocidos (AA) cristalinos so as fon- geridos; 1 a 2L/dia um volume considerado normal.
tes proteicas na NP. As solues de AA mais comumente
empregadas so as que contm AA essenciais e no essen- O fornecimento de eletrlitos feito mediante clculo
ciais em uma relao aproximada de 1:2, semelhante pro- da soma das necessidades e perdas dirias, orientando-se
poro encontrada na alimentao diria. As necessidades pelas concentraes sricas e as disfunes orgnicas pre-
proteicas dirias variam, em mdia, de 0,8 a 1,2g/kg/dia. sentes nos pacientes hipercatablicos. Os microminerais
No hipermetabolismo, a reposio de substrato proteico ou elementos-trao, apesar de sua elevada importncia na
pode chegar a nveis mais elevados (2g/kg/dia em pacien- manuteno da homeostase, esto presentes em pequenas
tes queimados). Outras solues de AA so a soluo de quantidades no organismo. As vitaminas so administradas
aminocidos essenciais (AAE), enriquecida com histidina nas solues dirias, ou semanalmente, sempre respeitan-
para insuficincia renal, e os aminocidos de cadeia rami- do as necessidades estabelecidas pelas instituies Ameri-

93
MEDI C I N A I NTENSIV A

can Medical Association/Food and Drug Association. Os oli- cientes que so retirados da NP e no estejam recebendo
goelementos so nutrientes que se esgotam nas alimenta- outra modalidade de suporte nutricional. A associao da
es parenterais de longa durao; portanto, sua reposio NP diminuio de defesas vem sendo documentada a par-
deve ser observada com cuidado. As necessidades de vita- tir do conhecimento da diminuio da funo dos linfcitos
minas em pacientes hipercatablicos no so conhecidas, e neutrfilos, diminuio da IgA (atrofia da mucosa intesti-
mas quantidades suficientes de vitaminas hidro e liposso- nal) e aumento da colonizao bacteriana cecal (com con-
lveis devem ser adicionadas diariamente soluo de NP sequente aumento da chance da translocao bacteriana).
para evitar deficincias. A utilizao de NPC, principalmente se por tempo prolon-
gado, pode tambm associar-se disfuno heptica; essas
e) Requerimentos nutricionais
alteraes podem ir de aumento das bilirrubinas e enzimas
De modo geral, a terapia nutricional segue padronizao at falncia heptica, passando por infiltrao gordurosa e
regular, desde que no haja concomitncia de disfuno or- colestase. As complicaes associadas ao cateter podem
gnica. Nesses casos, contudo, as necessidades nutricionais decorrer da puno venosa (pneumotrax, hemotrax), ou
adaptam-se s disfunes orgnicas exibidas pelo paciente. por risco de trombose e infeco. Durante a puno, todo
Nos pacientes spticos com funo renal normal, de 15 a cuidado precisa ser tomado, alm de avaliao diria do lo-
20% do gasto energtico total (25 a 30kcal/kg/dia) devem cal, com observao de sinais flogsticos.
ser de protenas, o que representa entre 1,5 a 2,5g/kg/dia
de protena. s calorias no proteicas podem ser ofereci-
das lipdios (25 a 30% do total de calorias) e glicose, a uma
3. Resumo
taxa de infuso que no exceda 5mg/kg/min. Em relao Quadro-resumo
aos portadores de disfuno pulmonar, a degradao pro- - A terapia nutricional fundamental na UTI, embora muitas ve-
teica deve ser evitada com adequada ingesta calrica (25 a zes seja negligenciada;
30kcal/kg/dia), evitando-se o excesso de calorias. Os ami- - Perodos prolongados de jejum esto associados a piores prog-
nocidos so administrados para a preveno do catabolis- nsticos;
mo muscular em quantidades recomendadas de at 1,5g/ - A nutrio enteral deve ser preferida na UTI, em relao nu-
kg/dia (em geral 1,2g/kg/dia). Os carboidratos no devem trio parenteral;
exceder 50% do valor calrico no proteico (valores acei- - Devemos evitar desnutrio dos pacientes internados na UTI;
tveis so de at 5mg/kg/min de glicose infundida), e o sua avaliao nutricional complexa, porm no deve ser ne-
restante deve ser fornecido sob a forma de lipdios (1,5g/ gligenciada;
kg/dia). Os pacientes portadores de hepatopatias tambm - Pacientes impedidos de usar o trato gastrintestinal por longos
devem receber planejamento nutricional rigoroso. Cirrti- perodos devem receber nutrio parenteral;
cos compensados toleram uma ingesta de protenas de 1 a
- Evitar o uso de formulaes contendo arginina em pacientes
1,5g/kg/dia, com 50 a 70% das calorias no proteicas sob a com sepse grave/choque sptico;
forma de carboidratos. Devem ser includas vitaminas lipos-
- O uso de formulaes enterais contendo leo de peixe mega 3
solveis e do complexo B, alm de oligoelementos e mine- melhora o prognstico de pacientes com LPA ou SARA;
rais (Mg, K, Zn).
- O uso de glutamina enteral ou parenteral nos pacientes grave-
Pacientes em insuficincia renal aguda tm seus reque-
mente enfermos, leva a uma diminuio na mortalidade, re-
rimentos nutricionais relacionados ao grau de catabolismo. duo na morbidade infecciosa e a uma menor permanncia
Os procedimentos dialticos aumentam a perda proteica e destes pacientes na UTI.
podem ofertar mais calorias sob a forma de glicose. A re-
posio de protenas ir variar de 0,5 a 0,8g/kg/dia (baixo
catabolismo sem dilise) at 1,5 a 2,5g/kg/dia (alto catabo-
lismo sob dilise contnua).
f) Complicaes potenciais da NP
Os distrbios relacionados ao metabolismo da glicose
so os mais frequentes, principalmente em pacientes sp-
ticos, politraumatizados e diabticos. Portanto, indiscut-
vel a necessidade de monitorizao da glicemia em todos
os doentes submetidos nutrio parenteral, pois, detec-
tada a hiperglicemia, sua correo imediata evita maiores
complicaes. As altas concentraes de glicose levam ao
aumento da produo de CO2, elevando o volume minuto
e agravando a doena pulmonar preexistente e/ou dificul-
tando o desmame da ventilao mecnica. A monitorizao
dos nveis sricos de glicose tambm mandatria nos pa-

94
CAPTULO

9
Cuidados com o paciente neurolgico na UTI
Jos Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Conceito avaliao funcional, como o exame neurolgico e o ele-


troencefalograma, e os que realizam a avaliao perfusio-
Os pacientes crticos admitidos em unidades neurol- nal do SNC, como o Doppler transcraniano e a presso de
gicas de terapia intensiva apresentam 2 caractersticas em perfuso cerebral. No h recurso de monitorizao que,
comum: geralmente, o nvel de conscincia e o exame neu-
isoladamente, responda a todas as questes referentes a
rolgico so alterados, e a melhora ou a piora da doena de
um determinado paciente. Surge ento a necessidade de
base determinam alteraes da condio neurolgica. Por-
utilizar vrios mtodos integrados (monitorizao multi-
tanto, a avaliao neurolgica cuidadosa e repetida fornece
modal) que avaliem a perfuso cerebral, a funo neuro-
dados que podem determinar a tomada de uma conduta
teraputica que altere positivamente o desfecho da doen- lgica, a PIC, aliados s demais tcnicas de monitorizao
a. A observao da evoluo neurolgica para a melhora respiratria e hemodinmica, permitindo uma avaliao
ou piora tambm permite definir a intensificao ou a di- mais confivel e prxima da real condio clnica do pa-
minuio dos cuidados aplicados ao doente. Vale lembrar ciente.
que o principal objetivo no cuidado do doente neurolgico Tabela 1 - Eventos desencadeadores de leso cerebral secundria
grave a preveno da ocorrncia de leses secundrias ao
Sistmicos
Sistema Nervoso Central (SNC), que agregaro maior mor-
bidade e mortalidade ao caso, como a ocorrncia de febre - Hipotenso;
no estado de mal epilptico, ou de hipotenso, no trauma - Hipxia;
de crnio grave. - Hipercapnia;
A monitorizao neurofisiolgica realizada sob a pre- - Hipocapnia;
missa de que a funo normal e a habilidade de compen- - Anemia;
sao dos processos fisiopatolgicos desaparecem antes - Febre;
que a leso estrutural irreversvel se instale. A compensa-
- Hipo/hiperglicemia;
o temporalmente adequada de uma leso secundria
- Hiponatremia;
permite a manuteno estrutural do SNC e a possibilidade
da recuperao funcional. Dependendo da monitorizao - Sepse;
utilizada e do processo fisiopatolgico envolvido na altera- - Coagulopatia.
o funcional do SNC, a janela teraputica pode variar de Intracranianos
minutos a vrias horas. Como exemplos, temos a herniao - Hematomas;
transtentorial do tronco cerebral (minutos) e a elevao - Inchao e edema cerebral;
progressiva da presso intracraniana (PIC) no acidente vas- - Hipertenso intracraniana;
cular isqumico (horas).
- Hrnias cerebrais;
A monitorizao neurolgica intensiva utiliza recursos
que podem ser divididos em 2 grupos: os que realizam a - Vasoespasmo;

95
MEDI C I N A I NTENSIV A

Intracranianos bela 2, esto expostos de forma sumria os parmetros que


- Hidrocefalia; devem ser avaliados no exame fsico do paciente comatoso
em suporte neurolgico intensivo, podendo-se adapt-los
- Infeces do SNC;
conforme as necessidades do paciente. Alm disso, nos ca-
- Convulses;
sos de TCE, a avaliao neurolgica por meio da escala de
- Leses vasculares cerebrais; coma de Glasgow pode classific-lo como TCE leve (Glas-
- Resposta inflamatria cerebral. gow entre 13 e 15), TCE moderado (Glasgow entre 9 e 12) e
TCE grave (Glasgow <9).
2. Avaliao neurolgica funcional Tabela 2 - Exame neurolgico sumrio no paciente em coma
Quando a oferta de oxignio cerebral fica abaixo da de- Nvel de conscincia
manda cerebral, a funo neurolgica se altera. Como esta Avaliao por escala numrica (preferencialmente a escala de
alterao funcional surge antes de ocorrer perda da integri- coma de Glasgow), com documentao do resultado de cada
dade celular, a monitorizao da funo neurolgica prov item avaliado e descrio de sinais localizatrios encontrados
sinais precoces de oferta inadequada de oxignio, permi- (paresias, parestesias).
tindo a interveno sobre a evoluo da doena de base Avaliao da funo do tronco cerebral
ou sobre a leso secundria vigente. Outras causas podem Reflexo Aferncia Eferncia Fatores de confuso
alterar a funo neurolgica, como uma crise convulsiva ou Reflexo Bloqueio neuromuscular
a intoxicao exgena, apesar do suprimento adequado de fotomo- II III prolongado pode determinar
oxignio. Dentro destas perspectivas, a avaliao da funo tor sua ausncia
neurolgica pode ser realizada de diversas formas beira Oculoce-
s vezes, o nico reflexo
do leito: VIII III, IV que diferencia a sndrome de
flico
locked-in da morte enceflica
A - Exame neurolgico Reflexo
corne- V VII -
Dentre todas as formas de monitorizao neurolgica ano
do paciente consciente, o exame fsico a melhor ferra- Nause- Difcil avaliao em pacien-
IX IX, X
menta, pois sua execuo dispensa aparelhagem comple- oso tes intubados
xa e o procedimento pode ser repetido conforme neces- X, vias Mais bem avaliado por aspi-
Tosse X
srio. Deve-se realizar, de forma repetitiva, uma avaliao cervicais rao traqueal
direcionada s estruturas neurolgicas em risco, alm de
uma avaliao geral, incluindo nvel de conscincia (docu- B - Eletroencefalograma (EEG)
mentada preferencialmente por escala neurolgica, como
O registro dos potenciais eltricos excitatrios e inibi-
a escala de coma de Glasgow), resposta motora a estmu-
trios ps-sinpticos produzidos na camada piramidal do
los verbais e dolorosos, e avaliao dos reflexos do tronco
crtex cerebral constitui o traado do EEG. Um canal de re-
cerebral. No entanto, no ambiente da terapia intensiva, o
gistro do EEG reflete quase que exclusivamente a atividade
exame neurolgico apresenta limitaes significativas: os
funcional do crtex imediatamente abaixo dele, o que torna
pacientes geralmente apresentam condies clnicas ou
necessria a monitorizao de mltiplos canais. Alm disso,
doenas que frequentemente limitam a obteno de um
leses pequenas, como um infarto lacunar, podem no ser
exame neurolgico fidedigno, e o exame aplicado de for-
detectadas, bem como alteraes subcorticais. A exemplo
ma descontinuada e por vrios profissionais com nveis di-
do eletrocardiograma, os canais de leitura do EEG so colo-
versos de habilidades para realiz-lo, produzindo resultados
cados de forma padronizada para permitir a comparao de
variveis. Um exemplo desta situao seria a sbita identi-
resultados entre exames e entre pacientes.
ficao de sinais de herniao transtentorial (bradicardia/
hipertenso e anisocoria) em paciente intubado, sedado e
em uso de bloqueadores neuromusculares, em que todas
as fases das manifestaes clnicas iniciais da hipertenso
intracraniana (cefaleia, vmitos, hemiparesia e progresso
para coma) no foram percebidas pela condio necess-
ria de suporte aplicada ao paciente. Por isso, sempre que
possvel, recomenda-se a reduo ou a suspenso diria da
sedao aplicada para realizao de avaliao neurolgica
mais fidedigna, alm de permitir a reduo dos dias de ven-
tilao mecnica e de internao na unidade.
Apesar de suas limitaes, o exame fsico neurolgico
constitui a forma mais tradicional de monitorizao. Na Ta- Figura 1 - Colocao padro dos eletrodos do EEG

96
CUIDADOS COM O PACIENTE NEUROLGICO NA UTI

O nmero de canais utilizados pode ser varivel, e po-


dem-se criar vrias relaes unipolares ou dipolares entre
os canais para leitura da atividade eltrica de determina-
da regio do crebro; o padro para identificao de crises

MEDICINA INTENSIVA
convulsivas a utilizao de 16 a 21 canais, enquanto que
apenas 2 so necessrios para identificar o padro de surto-
-supresso no coma barbitrico.
Como padro para reconhecimento, as ondas eltricas
do EEG so descritas em termos de frequncia (Hertz = ci-
clos/segundo) e amplitude (voltagem), e so classificadas
em delta (0 a 4Hz), teta (4 a 8Hz), alfa (8 a 13Hz) e beta
(>13Hz).

Figura 4 - Monitorao por eletroencefalograma contnuo no pa-


ciente grave

Em relao interpretao do EEG, h grande dificulda-


de por parte da equipe multiprofissional em interpretar a
monitorizao pura e simples dos traados, gerando gran-
de dependncia do especialista para a interpretao do
exame. Formas mais simplificadas surgiram recentemen-
te, buscando utilizar uma interface mais amigvel para a
equipe multiprofissional, utilizando a eletroencefalografia
Figura 2 - Tipos de ondas eltricas do EEG quantitativa, que busca transformar os sinais do EEG em
medidas de frequncia versus tempo e de amplitude ver-
As ondas delta ocorrem predominantemente durante o
sus tempo, facilitando a interpretao do exame. Os dados
sono, a anestesia profunda e em vrios estados patolgicos,
podem ser expressos de diversas formas, como por grfi-
como isquemia, intoxicao exgena e alteraes metabli-
cos de tendncias ou por grficos de barras, apresentando
cas graves. As ondas teta podem ocorrer nas mesmas situ-
os valores de porcentagem de amplitude das ondas alfa, a
aes. As ondas alfa so identificadas principalmente na re-
amplitude total das ondas captadas e a relao alfa/delta,
gio occipital no paciente alerta com os olhos fechados, po-
permitindo melhor compreenso dos dados obtidos. Mes-
rm so encontradas em pacientes em anestesia superficial
mo quando estes dados so analisados para a deciso de
ou em comatosos. As ondas beta so encontradas em indiv-
conduta teraputica, o EEG tradicional e o especialista de-
duos concentrados ou em pacientes levemente sedados com
vem ser consultados para validao da anlise quantitativa
benzodiazepnicos ou barbitricos. A anestesia profunda, a
e descarte da presena de artefatos no traado.
isquemia ou outras condies patolgicas determinam o de-
Na monitorizao neurolgica, o EEG permite realizar o
saparecimento de ondas alfa e beta, com predomnio das on-
diagnstico de crise convulsiva subclnica, a avaliao indi-
das de frequncia mais lentificada (delta e teta).
reta do fluxo cerebral por meio da atividade metablica, a
indicao da presena de agresses secundrias isqumi-
cas e, ainda, serve como ndice prognstico em patologias
especficas, como na encefalopatia anxica. A aplicao
na forma de monitorizao contnua de grande valia no
diagnstico e no tratamento do estado de mal epilptico,
alm de permitir o diagnstico diferencial de movimentos
involuntrios, espasmos e tremores, desvios do olhar e de
posturas patolgicas (decorticao/descerebrao).
Em situaes de isquemia aguda, mesmo quando a to-
mografia computadorizada no mostra alteraes, o EEG j
evidencia reduo da atividade metablica da regio afeta-
da, evidenciando a reduo do fluxo sanguneo cerebral. Na
hemorragia subaracnidea, a reduo da porcentagem de
Figura 3 - Eletroencefalograma com padro de surto-supresso no atividade alfa relaciona-se ocorrncia de vasoespasmo na
coma barbitrico evoluo clnica. No trauma grave de crnio, crises convul-

97
MEDI C I N A I NTENSIV A

sivas ocorrem em at 20% dos casos, podendo ser difcil a Na terapia intensiva, a utilizao do PE permite avaliar a
sua identificao sem o EEG na vigncia do uso de bloquea- integridade funcional das estruturas que compem deter-
dores neuromusculares. minada via neuronal, como no acidente vascular isqumico
Um novo ndice derivado da anlise eletroencefalogrfi- de tronco enceflico. O uso de PE visual permite a diferen-
ca tem conquistado espao na terapia intensiva para moni- ciao entre a sndrome de locked-in e o coma psicognico
torizao da sedao: o ndice biespectral (BIS) um valor ou as leses isoladas de tronco. A ausncia de PE somatos-
numrico variando de 0 a 100, composto a partir da anlise sensitivos pode sugerir uma leso cervical alta ou na juno
de 3 aspectos das ondas do EEG: espectro, dominncia de craniocervical que explique a falta de resposta a estmulos
tempo e alcance espectral. Inicialmente, seu uso em terapia perifricos. O uso da monitorizao contnua de PE de via
intensiva foi criticado, pois no havia concordncia entre os neuronal em risco representa uma modalidade nica de
valores do BIS e as escalas de avaliao de sedao. Recen- monitorizao, pois permite a identificao precoce da dis-
temente, com a correo do software e do sensor utilizado, funo. A avaliao conjunta de PEs corticais somatossen-
a concordncia entre vrias escalas de sedao e os valores sitivos e de PEs auditivos de grande valia nos pacientes
do BIS foi documentada (Tabela 3). em coma, pois a integridade de ambos na vigncia do coma
geralmente assegura bom prognstico, mesmo quando os
Tabela 3 - Valores do BIS e sua correspondncia clnica demais sinais clnicos indicam o contrrio. Quando h a au-
80 a 100 Desperta e responde quando chamado sncia de PEs corticais somatossensitivos e presena de PEs
Responde a estmulo verbal vigoroso ou a estmulo auditivos, o melhor prognstico a ser esperado o de esta-
60 a 80 do vegetativo persistente. Quando ambos esto ausentes,
ttil moderado
Anestesia (baixa probabilidade de lembrana e no a morte enceflica bem provvel. importante lembrar
40 a 60 que o uso de drogas sedativas, como no coma barbitrico,
acorda a estmulo verbal)
no elimina o PE auditivo e nem a latncia inicial e a inter-
20 a 40 Hipnose profunda
mediria do PE somatossensitivo, mesmo na ausncia de
0 a 20 Padro de surto-supresso ao EEG
atividade eletroencefalogrfica cerebral.
<0 EEG sem atividade eltrica

3. Avaliao neurolgica metablica


Todas as modalidades de monitorizao cerebral discu-
tidas at o momento avaliam a funo cerebral. Quando
uma alterao indicada pela monitorizao, estas modali-
dades no necessariamente indicam o mecanismo da leso,
em que a hipoperfuso frequente. Assim, as modalidades
de monitorizao da perfuso cerebral so complementa-
res quelas da funo. A hipoperfuso somente determina
disfuno neuronal quando ocorre reduo maior do que a
metade do valor normal.
Figura 5 - Monitor de BIS e seu sensor
Apesar de ser uma diretriz lgica e necessria, a manu-
teno da perfuso cerebral adequada acima do limite da
C - Potenciais evocados compensao da autorregulao cerebral no garante um
fluxo cerebral adequado. Exemplos desta situao so a es-
O EEG avalia a atividade eltrica cortical espontnea tenose de cartida e o vasoespasmo cerebral, para o lado
produzida no SNC. A avaliao do Potencial Evocado (PE) da isquemia, e a hiperemia cerebral aps trauma enceflico
consiste no registro de atividade eltrica do SNC determi- grave, para o lado da perfuso luxuriante.
nada por um estmulo sensorial (eltrico, auditivo ou visual) No existe mtodo beira do leito para avaliao de
ou motor (eltrico ou magntico). Existem 3 formas de PE fluxo sanguneo cerebral que seja barato, contnuo, no
sensoriais: perifrico ou de nervos cranianos, subcortical e invasivo e com boa sensibilidade tambm para estruturas
cortical. O PE motor pode ser obtido por estmulo eltrico profundas do encfalo. Mtodos de deteco direta do flu-
ou magntico aplicado diretamente no crtex cerebral ou xo sanguneo cerebral por meio de radioistopos so uti-
na medula, captado no nervo perifrico, no msculo estria- lizados em poucos centros de pesquisa. Outros mtodos,
do ou na medula. A anlise do PE realizada por meio do como o SPECT (Single Photon-Emission Computadorized
perodo de latncia e da amplitude. A latncia o intervalo Tomography), a tomografia computadorizada com xennio
de tempo entre o estmulo e a intensidade mxima do PE. ou com emisso de psitrons e a ressonncia nuclear mag-
Por amplitude, compreende-se o valor do pico de intensi- ntica so bons mtodos, porm ainda no disponveis para
dade do PE em relao ao nvel zero de referncia; alguns realizao no leito. No entanto, a determinao do fluxo
tipos de PE apresentam 2 ou mais picos, sendo possvel ava- sanguneo cerebral fornece importantes informaes sobre
liar a latncia entre eles. eventos fisiopatolgicos no trauma de crnio e no acidente

98
CUIDADOS COM O PACIENTE NEUROLGICO NA UTI

isqumico cerebral. Para a avaliao deste parmetro, te- do acoplamento entre velocidade de fluxo e intensidade de
mos os seguintes mtodos disponveis: fluxo baseia-se em 2 premissas: o fluxo e a velocidade de
fluxo so proporcionais somente se o dimetro arterial per-
A - Doppler transcraniano manecer constante, e se o fluxo sanguneo nas artrias da

MEDICINA INTENSIVA
As ondas do ultrassom so utilizadas para avaliao da base do crnio for proporcional ao fluxo nas camadas cor-
velocidade do fluxo sanguneo cerebral nas artrias da base ticais do crebro. Ambas carecem de suporte adequado da
do crnio e na poro extracraniana das artrias cartidas literatura. Porm, o Doppler transcraniano (DTC) ainda tem
internas. Estas ondas so aplicadas por intermdio do osso seu lugar na monitorizao neurolgica, principalmente em
temporal, da rbita e do forame magno. Em cerca de 10% combinao com outros mtodos.
dos pacientes, principalmente em mulheres idosas, a qua- Aps hemorragia subaracnidea, o DTC tem boa sen-
lidade da insonao ruim, em virtude do espessamento sibilidade na deteco de vasoespasmo, por identificar o
sseo. Quando as ondas entram em contato com as clulas aumento na velocidade de fluxo no segmento arterial com
do sangue em movimento, so refletidas com frequncia e vasoespasmo pela reduo do dimetro. A avaliao isola-
velocidade diferentes das iniciais em direo ao sensor. Es- da do valor da velocidade de fluxo tem uma especificidade
tas mudanas de direo e de frequncia so exemplos do prxima de 100% na deteco de vasoespasmo, porm a
efeito Doppler e dependem da direo e da velocidade do sensibilidade limitada.
fluxo sanguneo. A velocidade do sangue aumenta durante No trauma de crnio grave, o DTC em associao com
a sstole e diminui durante a distole, e as clulas no centro outras medidas de perfuso cerebral permite a identifica-
do vaso tm maior velocidade do que as da periferia, pro- o de hiperemia cerebral ou de vasoespasmo. A elevao
duzindo um espectro de velocidades de fluxo que lembra progressiva da PIC tambm pode ser identificada pela mu-
a forma da curva de presso da monitorizao invasiva da dana no padro da curva de fluxo. No entanto, no pode
presso arterial. ser utilizado em substituio monitorizao contnua da
PIC, pois fatores como autorregulao do fluxo cerebral, va-
soespasmo ou estenose proximal de cartida podem alterar
as medidas do DTC, independentemente do valor da PIC. Na
morte enceflica, o DTC apresenta uma forma caractersti-
ca de velocidade de fluxo, que consiste em fluxo sistlico
intracraniano de pequena intensidade e sada de fluxo na
fase diastlica (fluxo retrgrado). A sensibilidade do exame
para morte enceflica acima de 90%, e a especificidade
de 100%.

B - Monitorizao de oferta e consumo de oxig-


nio cerebral
O correto balano entre oferta e o consumo cerebral
de oxignio determina a funo cerebral adequada. Apesar
de o fluxo cerebral influenciar este balano, o seu valor nu-
mericamente adequado no assegura uma oferta suficien-
te para preservar a funo, devendo ser interpretado em
conjunto com as medidas de oferta e de consumo. Medidas
diretas de consumo cerebral no esto disponveis beira
do leito. No entanto, formas indiretas permitem uma ava-
liao mais prxima da realidade metablica cerebral. Por
exemplo, a atividade metablica cerebral cortical respon-
svel por 50% do consumo de oxignio; a ausncia induzida
Figura 6 - Dopplerfluxometria de artria cartida interna com es-
de atividade eltrica cerebral ao EEG garante a reduo do
tenose (A), e de artria cartida sem obstruo (B), demonstrando
aumento da velocidade de fluxo no vaso com estenose consumo na mesma proporo. Nos ltimos anos, a mo-
nitorizao cerebral foi direcionada avaliao de ndices
A associao entre velocidade de fluxo cerebral e fluxo globais de perfuso e de metabolismo cerebral, utilizando
cerebral propriamente dito indireta e sofre vrias limita- o DTC e a oximetria de bulbo da jugular. No entanto, as mo-
es tcnicas e fisiopatolgicas. A limitao tcnica ocorre dalidades recentemente introduzidas, como a medida da
na determinao da velocidade de fluxo, pois a acurcia da presso parcial tecidual de O2 cerebral e a microdilise, ofe-
medida depende do ngulo de insonao, o que pode de- recem novas oportunidades por fornecerem informaes
terminar resultados variveis entre repeties de exame. sobre uma rea especfica do crebro. Portanto, a combina-
As limitaes fisiopatolgicas ocorrem porque o racional o da monitorizao regional com a global pode oferecer

99
MEDI C I N A I NTENSIV A

a melhor informao disponvel para o direcionamento do cerebral por elevao da PIC. Convulso e febre tambm
tratamento. Alm disso, a introduo de exames de neuroi- podem determinar a queda da SjO2. Sua elevao pode re-
magem funcional de melhor aplicao clnica contribui para presentar perda da autorregulao da perfuso cerebral ou
complementar a monitorizao neurolgica multimodal. de shunt cerebral associado a fstulas arteriovenosas ou da
A monitorizao da saturao venosa de bulbo de jugular microcirculao.
(SjO2) a mais utilizada. A monitorizao da SjO2 faz que consigamos diferenciar
a) Bulbo de jugular entre hipertenso intracraniana (HIC) com hipoperfuso e
HIC com hiperemia; leva otimizao da hiperventilao e
A avaliao da saturao da hemoglobina no bulbo da
da PPC; determina o prognstico (no caso de valores baixos
veia jugular (SjO2) realizada por meio de amostras de san-
de SJO2). utilizada em TCE grave (Glasgow <9) com HIC e
gue colhidas de cateter localizado no bulbo da veia jugular
possui as mesmas indicaes de monitorizao de PIC. Pos-
interna ou por metodologia de avaliao contnua da sa-
sui algumas restries, como as anatmicas, ou seja, pode
turao da hemoglobina por meio de cateteres com fibra
no detectar isquemia regional nem isquemia em rea ce-
ptica. O valor da SjO2 determinado pelo Fluxo Sanguneo
rebral, que drenada para a jugular oposta e tem a possi-
Cerebral (FSC), pela saturao arterial de oxignio e pela
bilidade de no ser detectada, assim como pode sofrer ele-
taxa de extrao cerebral de oxignio (Taxa Metablica Ce-
rebral TMC). A equao de Fick relaciona estas variveis vao artificial por contaminao com sangue extracerebral
da seguinte forma: TMC = FSC x CavO2 cerebral. A diferena (nos casos de FSC baixo).
arteriovenosa de O2 cerebral (CavO2) depende do contedo
arterial de O2. O contedo sanguneo de O2 depende, prin-
cipalmente, do valor da hemoglobina e da saturao de O2
do sangue. Considerando-se o valor da hemoglobina cons-
tante, o contedo sanguneo de O2 depende principalmen-
te da saturao da hemoglobina. Considerando o contedo
arterial da hemoglobina constante, o valor da saturao do
sangue em bulbo de jugular pode ser utilizado para anali-
sar o balano entre a oferta e o consumo de O2 cerebral.
A extrao cerebral de O2 e o valor da SjO2 continuaro os
mesmos enquanto houver acoplamento entre as mudanas
na TMC e as ocorridas no fluxo sanguneo cerebral. Quando
o consumo superar a oferta, ocorrer aumento da extrao
e queda da SjO2. Tanto a SjO2 quanto oximetria cerebral
utilizam a tcnica de oximetria por reflexo para determinar
a saturao da hemoglobina. A oximetria por reflexo ba-
seia-se no princpio de que a luz infravermelha penetra por
vrios centmetros nos tecidos, e a hemoglobina o tecido
que determina a maior parcela de absoro. Vrias crticas
podem ser aplicadas a este mtodo. A avaliao global do
equilbrio entre oferta e consumo pode no detectar a pre-
sena de pequenas reas isqumicas corticais em virtude
de a massa tecidual no alterar significativamente a SjO2. A
mistura com o retorno venoso extracraniano tambm pode
mascarar alteraes no balano entre oferta e consumo.
A drenagem venosa cortical realizada preferencialmen-
te pela veia jugular dominante (geralmente a veia jugular
direita), enquanto a drenagem de estruturas subcorticais
realizada pela veia contralateral. Apesar das crticas, o m- Figura 7 - Posicionamento correto da ponta do cateter de monitori-
todo parte integrante da monitorizao multimodal do zao da SjO2 (linha do mastoide ou borda superior de C-1)
paciente neurolgico grave. Vale ressaltar que a monitori-
zao da SjO2, da PIC e da presso arterial mdia e o uso b) Presso intracraniana
de potenciais evocados, so parte integrante da abordagem De acordo com os princpios de Monro (1783) e Kellie
da monitorizao multimodal. Valores entre 55 e 75% para (1824), o crebro se encontra numa cavidade ssea no ex-
a SjO2 so considerados normais. A reduo da SjO2 repre- pansvel; o parnquima cerebral incompressvel; o volu-
senta um aumento na taxa de extrao de O2, geralmente me de sangue na cavidade craniana mantido constante e
determinado por hipxia sistmica, baixo fluxo cerebral por necessria uma drenagem contnua de sangue venoso da
hipotenso, vasoespasmo ou queda da presso de perfuso cavidade craniana para que haja espao ao contnuo fluxo

100
CUIDADOS COM O PACIENTE NEUROLGICO NA UTI

de sangue arterial. Leses no SNC, como TCE ou AVC (isqu- A monitorizao da PIC pode ser realizada de forma con-
mico ou hemorrgico ou HAS) podem levar a aumentos da tnua, nos permitindo visualizar as curvas da PIC. Tal curva
PIC, com repercusses hemodinmicas e neurolgicas gra- possui 3 componentes gerados pela pulsao arterial do cr-
ves e fatais. Diante disso, a monitorizao da PIC faz parte culo de Willis e do parnquima cerebral.

MEDICINA INTENSIVA
da monitorizao neurolgica dita multimodal. Seu objetivo
principal o controle da PIC, de forma que no ocorra a
temvel e deletria HIC.
O valor normal da PIC menor do que 10mmHg. Valo-
res acima de 20mmHg por mais de 10 minutos, necessitam
de avaliao e provavelmente de tratamento. Na interpre-
tao de seus valores, devemos sempre considerar os exa-
mes clnicos e tomogrficos, alm da medida da Presso de
Perfuso Cerebral (PPC), que a diferena entre a Presso
Arterial Mdia (PAM) e a PIC.
PPC = PAM - PIC

Para tal monitorizao, so usados cateteres de fibra p-


tica, cateteres de polietileno ou silicones preenchidos com Figura 9 - Curvas da PIC e seus 3 componentes
fluido e conectados a transdutores de presso, podendo ser No TCE, as indicaes da monitorizao de PIC so: Glas-
posicionados em diferentes locais (Tabela 4). gow <9 com tomografia de crnio anormal (hematomas,
Tabela 4 - Posies dos cateteres para monitorizao da PIC, van- contuses, edema, compresses) e Glasgow <9 com TC cr-
tagens e desvantagens nio normal associado a 2 ou mais dos seguintes:
Posio Vantagens Desvantagens - Idade >40 anos;
Padro-ouro; permite - PAS <90mmHg;
drenagem de LCR para - Postura anormal.
Intraventri- Invasivo; altas taxas
diminuio da PIC;
cular de infeco. A monitorizao da PIC traz as seguintes vantagens:
permite zeragem do
sistema. diagnstico e tratamento precoces de hipertenso intra-
Medida de presso craniana, limite do uso indiscriminado de tratamentos
Intraparenqui- Baixas taxas de infec-
local e no global no para reduzir a PIC, muitas vezes iatrognicos, permisso
matoso o.
SNC. de drenagem de liquor (se em posio intraventricular),
Subaracni- Baixas taxas de infec- permisso de determinao da PPC, anlise das curvas de
Acurcia limitada.
deo o. PIC (complacncia do crebro), auxlio na determinao do
Baixas taxas de infec- prognstico e possibilidade de melhorar o resultado final
Epidural Acurcia limitada.
o; fcil insero. do tratamento.
As principais complicaes da monitorizao da PIC
so: colonizao bacteriana/infeco (5 a 10%), hemato-
mas (1,4%), hematomas requerendo abordagem cirrgica
(0,5%), obstruo e mau funcionamento (10 a 30%).
c) Presso de Perfuso Cerebral
a diferena entre a PAM e a PIC. Trata-se de um deter-
minante do FSC, podendo ser usado como alvo teraputico.
Existem controvrsias quanto ao valor alvo, sendo que a
Brain Trauma Foundation determina como alvo teraputico
uma PPC acima de 60mmHg, apesar de existir controvrsia
em relao a isso. Existem grupos que preconizam uma PPC
acima de 50mmHg. No foi comprovado nos estudos que o
uso de um valor como alvo teraputico leva melhora do
prognstico do TCE grave. O que se sabe que a monitoriza-
o da PPC diminui a incidncia de episdios de hipotenso,
que um determinante de mau prognstico. Para se manter
Figura 8 - Monitorizao da PIC: (A) conexo com dreno; (B) ponto uma PPC alvo, utilizar quando necessrio, solues cristaloi-
zero; (C) ajuste para drenagem e (D) reservatrio de liquor des, coloides e/ou drogas vasoativas, como a noradrenalina.

101
MEDI C I N A I NTENSIV A

d) Capnometria metro. A utilidade do mtodo reside no seu emprego como


Sabe-se que a presso de CO2 leva a alteraes no Fluxo forma de deteco precoce de mudanas na oxigenao ce-
Sanguneo Cerebral (FSC), de modo que aumentos na PaCO2 rebral. No um bom instrumento de avaliao absoluta da
levam vasodilatao cerebral (aumento do FSC e aumento saturao venosa de O2.
da PIC) e diminuies da PaCO2 levam vasoconstrio ce-
rebral (queda do FSC e diminuio de PIC). A partir destes
dados, a PaCO2 deve ser monitorizada de forma contnua
em pacientes com leses do SNC, devendo-se, a princpio,
mant-la em nveis normais (em torno de 35mmHg). Po-
rm, existem situaes clnicas em que poderemos utilizar
a capnometria como uma ferramenta para obtermos um
valor adequado de PIC e, consequentemente, de PPC, por
meio do uso criterioso da induo da hiperventilao.
Devemos saber que a hiperventilao prolongada ou
profiltica deve ser evitada devido induo de isque-
mia por queda no FSC. Uma queda na PaCO2, ao redor de
25mmHg, pode levar a uma vasoconstrio cerebral com
diminuio de 40% no FSC. Figura 10 - Oxmetro cerebral
Podemos considerar o uso de hiperventilao naqueles
pacientes com deteriorao neurolgica sbita e/ou nos
pacientes com HIC refratria a outras medidas. C - Microdilise
A tcnica de microdilise in vivo consiste na introduo
4. Novas tcnicas de monitorizao neu- de um cateter de 0,2 a 0,6mm de dimetro composto por
uma membrana semipermevel numa regio especfica do
rolgica crebro, geralmente o crtex frontal. Quando colocado, o
cateter perfundido continuamente com uma soluo de
A - PO2 cerebral dilise geralmente inica e semelhante ao plasma com ve-
Enquanto a SjO2 fornece informaes a respeito do ba- locidade de 0,1 a 2L/min. No tecido, os solutos presentes
lano global entre oferta e consumo de oxignio, a presso no interstcio se difundem no sentido do cateter de acor-
parcial de O2 no tecido cerebral (pcO2) fornece informaes do com o gradiente de concentrao. Consequentemente,
sobre o balano regional cerebral. A medida direta da pcO2 numa situao ideal, a concentrao do soluto mensurada
pode ser realizada por meio do implante de eletrodos de na soluo recuperada (dialisato) pelo cateter representa a
Clarke modificados, que fornecem informaes de uma re- mesma concentrao intersticial daquele soluto. Portanto, a
gio pequena e especfica de um crebro metabolicamen- microdilise cerebral um mtodo que permite a determi-
te heterogneo. Quando o eletrodo colocado em regio nao da concentrao de solutos de baixo peso molecular
de tecido cerebral normal, h boa correlao com a SjO2, (molculas pequenas e neurotransmissores) no interstcio.
inclusive na avaliao prognstica caso ocorram perodos O mtodo permite a anlise quantitativa das concentraes
prolongados de hipxia tecidual. No TCE, consenso man- de glicose, glicerol, piruvato, lactato e de neurotransmisso-
ter valores acima de 25mmHg de O2 tecidual. Nas demais res como aspartato e glutamato. No entanto, apesar de v-
patologias, os valores so indeterminados. rios estudos demonstrarem boa correlao do mtodo com
a deteco de hipxia ou de isquemia e atividade convulsiva
B - Oximetria cerebral em situaes de acidentes vasculares isqumicos, vasoes-
A oximetria cerebral foi desenvolvida para avaliar de pasmo cerebral, hemorragia menngea, trauma e epilepsia,
forma no invasiva a adequao da oxigenao cerebral. o mtodo no livre de crticas, pois a determinao de
O sensor normalmente colocado sobre a pele da regio valores normais para tais marcadores ainda no existe. A
frontal. A luz emitida por meio do escalpe e do crnio, interpretao de variaes moderadas destes marcadores
chegando ao crtex cerebral, onde sofrer reflexo pela ainda precisa de melhor definio, e o posicionamento do
hemoglobina (saturada e insaturada). Como cerca de 80% cateter em tecido lesado ou tecido saudvel, determina re-
do volume sanguneo cerebral se encontram no territrio sultados diferentes dos marcadores analisados. A frequn-
venoso, a saturao de oxignio cerebral representa basi- cia adequada de monitorizao destes parmetros tambm
camente a saturao venosa desta regio (SvcO2). Geral- no determinada. Portanto, o uso deste mtodo ainda
mente, os dispositivos comercialmente disponveis utilizam restrito a poucas instituies.
a monitorizao bilateral da regio frontal do crebro. No A Tabela 5 mostra, de forma sucinta, alguns parmetros
foram estabelecidos valores de normalidade para este par- desejveis num paciente com leso em SNC.

102
CUIDADOS COM O PACIENTE NEUROLGICO NA UTI

Tabela 5 - Parmetros desejveis


- PAM = 90 e 110mmHg;
- PVC = 8 a 15cmH2O ou PCP (Presso Capilar Pulmonar) >10mmHg;

MEDICINA INTENSIVA
- PaCO2 = 35mmHg;
- PaO2 >95mmHg ou SatO2 >96%;
- SjO2= 55 a 75%;
- PIC <20mmHg;
- PPC >60mmHg;
- Hb >10 ou Ht >30%.

Figura 11 - Manejo de pacientes com HIC

5. Resumo
Quadro-resumo
- Como nenhuma metodologia de monitorizao neurolgica consegue isoladamente determinar a real condio clnica do paciente ou
seu prognstico, a monitorizao multimodal visa, por meio da anlise integrada dos dados obtidos por vrias modalidades de moni-
torizao, proporcionar um retrato mais exato do estado clnico do doente, permitindo uma estratgia teraputica mais adequada;
- Quando a oferta de O2 ao crebro fica abaixo do consumo, h perda funcional neurolgica da rea acometida. Como a disfuno
ocorre antes de haver perda da integridade celular neuronal, a monitorizao da funo neurolgica fornece sinais precoces da oferta
inadequada de O2 e proporciona a oportunidade de correo do problema existente, evitando a leso irreversvel;

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MEDI C I N A I NTENSIV A

- Entre todas as modalidades de monitorizao, o exame neurolgico do paciente acordado a que melhor permite avaliar as condies
funcionais do SNC;
- A monitorizao da PIC est indicada em todos os pacientes com suspeita de HIC, principalmente nos casos de TCE com Glasgow <9,
com TC anormal ou fatores de risco como idade, posturas anormais ou hipotenso;
- A PPC deve ser mantida acima de 50 a 60mmHg por meio da expanso volmica adequada e uso de drogas vasoativas;
- Valores de SJO2 abaixo de 55% indicam isquemia enceflica global;
- A avaliao por potenciais evocados ou por eletroencefalografia cerebral fornece dados a respeito de apenas uma parte de todo o SNC
(crtex e algumas vias neuronais);
- A atividade cortical cerebral consome metade da oferta de O2 ao crebro. O restante serve apenas para manter a integridade celular
de todo o SNC;
- Novas tcnicas de monitorizao neurolgica, como microdilise e saturao cerebral de O2, carecem de maior comprovao em
trabalhos clnicos para serem integradas na rotina de cuidados ao paciente neurolgico. No entanto, so promissoras e somam novas
informaes estratgia de monitorizao neurolgica multimodal.

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