No.

Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Pilihlah jawaban yang paling tepat menurut anda dengan memberikan tanda silang (X) pada salah
satu pilihan jawaban yang tersedia

Demam yang tidak diketahui penyebabnya

1. Apa yang Anda tahu tentang demam?

a. keadaan suhu tubuh diatas normal, yaitu diatas 38oC (2)
b. Keadaan tubuh panas (1)
c. Keadaan tidak enak badan (0)
2. Apakah anda pernah mengalami demam dalam waktuu yang lama?
a. Tidak (0)
b. Tidak ingat (1)
c. Ya (2)
3. Apa yang Anda tahu tentang demam yang tidak diketahui penyebabnya?
a. Demam > 38 Celsius lebih dari 2 minggu, sudah diperiksakan ke petugas kesehatan(2)
b. Badan panas biasa (1)
c. Tidak pernah dengar(0)
4. Menurut Anda, apa yang menyebabkan demam?
a. Sering keluar malam (1)
b. Infeksi Bakteri atau virus (2)
c. Terlalu banyak aktivitas (0)
5. Apa yang biasanya anda lakukan saat demam terjadi?
a. Dibiarkan saja (0)
b. Istirahat yang cukup (1)
c. Segera berobat ke puskesmas/dokter/petugas kesehatan terdekat (2)
6. Bila Anda pernah mengalami demam dalam waktu yang lama (lebih dari 2 minggu) apa yang akan
anda lakukan?
a. Berobat ke puskesmas/dokter/petugas kesehatan terdekat (2)
b. Minum obat panas yang dijual di warung secara bebas (1)
c. Dibiarkan saja sampai sembuh (0)
7. Menurut anda, bagaimanakah cara mengatasi demam?
a. Segera berobat sejak demam terjadi (2)
b. Dikompres dengan air dingin (1)
c. Dibiarkan saja (0)
8. Bagaimana cara anda dalam mencegah terjadinya demam ?
a. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan serta makan-makanan yang bersih (2)
b. Tidak tahu (0)
c. Menghindari keluar malam dan aktitas terlalu berat (1)
9. Darimana sumber air yang Anda gunakan untuk sehari-hari?
a. Sumur bor atau PDAM (2)
 b. Membeli dari pemasok air, tidak tahu asalnya darimana (1)
c. Sungai (0)

10. Dimana Anda melakukan aktivitas MCK ?

a. Kamar mandi umum (1)
b. Kamar mandi (2)
c. Sungai (0)