Você está na página 1de 164

UNIVALI

OBSTETRCIA
8 Perodo

MEDICINA
Pertence Amanda Steil
Sumrio
ASSISTNCIA PR-NATAL ............................................................................................................................................................ 3
DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ .................................................................................................................................................... 19
BIOTICA GESTANTES ............................................................................................................................................................ 26
ALTERAES FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ ............................................................................................................................... 32
FISIOLOGIA FETO-PLACENTRIA ............................................................................................................................................... 37
USG .......................................................................................................................................................................................... 40
AMAMENTACAO ...................................................................................................................................................................... 46
FISIOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO ...................................................................................................................................... 52
CANAL DE PARTO, FETO E MOTOR ........................................................................................................................................ 59
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO E PARTOGRAMA ......................................................................................................... 67
MONITORIZAO FETAL ........................................................................................................................................................... 75
PUERPRIO FISIOLGICO .......................................................................................................................................................... 79
DISTCIAS ................................................................................................................................................................................ 82
APRESENTAO PLVICA.......................................................................................................................................................... 90
PUERPRIO PATOLGICO ......................................................................................................................................................... 93
INFECO PUERPERAL .............................................................................................................................................................. 98
INDUO AO TRABALHO DE PARTO ....................................................................................................................................... 100
TRABALHO DE PARTO PREMATURO ....................................................................................................................................... 104
GESTAO PROLONGADA ...................................................................................................................................................... 110
SANGRAMENTO VAGINAL DO 1 TRIMESTRE ......................................................................................................................... 114
GRAVIDEZ ECTPICA .............................................................................................................................................................. 120
Doena Trofoblstica Molar MOLA HIDATIFORME............................................................................................................... 122
RUPREMA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS .................................................................................................................... 124
SANGRAMENTO NA SEGUNDA METADE DA GESTAO 3T .................................................................................................. 127
INFECES NA GESTAO DST e STORCH ............................................................................................................................ 132
VULVOVAGINITES ....................................................................................................................................................................... 132
STORCH SIFILIS, TOXOPLAMOSE, RUBOLA, CMV E HERPES VRUS ......................................................................................... 135
TOXOPLASMOSE ......................................................................................................................................................................... 137
RUBOLA .................................................................................................................................................................................... 138
CITOMEGALOVRUS CMV ......................................................................................................................................................... 139
HERPES SIMPLES ......................................................................................................................................................................... 139
PAPILOMAVRUS HUMANO HPV ............................................................................................................................................. 140
HEPATITES NA GESTAO .......................................................................................................................................................... 142
ISOIMUNIZAO RH NA GESTAO ....................................................................................................................................... 143
GESTAO MLTIPLA ............................................................................................................................................................. 146
HIPERTENSO NA GESTAO / PR-ECLAMPSIA .................................................................................................................... 148
RESTRIO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO (RCIU) ............................................................................................................ 157
USG EM OBSTETRCIA ............................................................................................................................................................. 159
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL ........................................................................................................................................ 161

2
ASSISTNCIA PR-NATAL
- O pr-natal serve para fazer uma preveno primria, e diagnosticar precocemente (preveno secundria), dar
informaco e suporte psicolgico (perguntar se a gravidez planejada ou no), assegurando, no final da gestao, o
nascimento de uma criana saudvel e a garanta do bem-estar materno e neonatal.
- nas consultas de acompanhamento pr-natal, as principais queixas das gestantes giram em torno das mudanas que
ocorrem no seu corpo, como enjoos, nuseas, ganho ou perda de peso, aumento do abdmen que gera dor em baixo
ventre, aumento da lordose, edema, entre outros
-Enfermeira autorizada para solicitao de exames pr-natais de rotina, ela que preenche a carteirinha da gestante
primariamente
- 90% das gestaes so de baixo risco

Obs: preenchimento da carteirinha


- DUM- Clculo da idade gestacional
- DUSG- Mesmo assim o clculo ser feito com a DUM
- GESTA Conta a gestao atual, GESTAO PRVIA Apenas as anteriores. Os abortos so contabilizados no nmero
de getaes.
- Os pontos vermelhos assinalados indicam fatores de risco
- INFLUENZA: S se estiver na campanha
- ANTI HBS (Hepatite B): Apenas se a gestante ainda no foi imunizada (ou seja, toda mulher adulta que j gestou deve
ser imune hepatite devido a vacinao na gestao anterior)

3
Organizao da Assistncia Pr-Natal ITAJAI
- Melhora resultados maternos e perinatais
- Preveno de agravos
- Educao para sade
- Com o inicio precoce, queremos que ela tenha atendimento frequente, consultas em menos
de 4 semanas, com equipe treinada, laboratorio disposio, referencia e contra-referencia
e o registro de estatstica.
- todo o mdico deve saber conduzir um pr-natal, principalmente porque o
acompanhamento geral feito na UBS com o mdico de famlia e a enfermeira a ACS
responsvel por realizar a busca de gestantes que no comparecem as consultas
- Em casos de gestaes de alto risco a gestante deve ser encaminhada para o CRESCEM
(centro de especialidades mdicas), e deve acompanhar a gestao com mdicos
especializados
- caso a gestante apresente uma condio que necessita de interveno rpida ou imediata
ela deve ser encaminhada para o hospital HMMKB
OBS: o CRESCEM atende apenas gestantes do municpio de Itajai; a UNIVALI tambm realiza
atendimento tercirio (especializado), porm apenas pacientes da AMFRI

Objetivos da Assistncia Pr-Natal:


Melhora dos resultados maternos e perinatais: diminuio da morbimortalidade
Preveno de agravos: diminuio de partos prematuros, bitos intrautero, doena
hipertensiva na gravidez, cardiopatias, etc
Educao em sade

Consultas:
- Adequado acompanhamento pr-natal
- Iniciar no primeiro trimestre, sendo que o ideal entre a 14 ate 17 semana no mximo
- Mnimo de 6 consultas
- No passar mais de 4 semanas por consulta
- Semestralidade de consultas:
- at 32 semanas: mensais
- de 32-36 semanas: quinzenais
- aps 36 semanas: semanais
- Primeira consulta do puerperio 42 dias aps nascimento.
- Rotinas das consultas de pr-natal: a quantidade varia de acordo com o risco

Diagnstico da gravidez: realizado a fim de iniciar precocemente a assistncia pr-natal (deveria comear nos 120
primeiros dias da gestao), identificando as patologias pr-existentes passveis de tratamento, melhorando os
resultados finais
- o teste de gravidez pedido nas consultas de acolhimento pela enfermeira; em casos de suspeita, se vier negativo,
deve ser repetido em 15 dias (falsos negativos), se positivo marca-se consulta para inicio imediato do pr-natal

Puerprio: a primeira consulta deve ser realizada at 42 dias aps o nascimento no pr-natal de alto risco deve ser
realizada at o 30 dia

Anamnese Obsttrica
1 consulta: Fazer o mais prvio possvel, ideal ser realizada at a 14S, juntamente com os exames. Identificao,
dados epidemiolgicos, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes ginecolgicos e obsttricos, dados
referentes a gestao atual (foi desejada/ planejada?) (escrever sempre que gestante para no entrar nas cotas de
exames mensais do SUS)
- nas consultas subsequentes deve-se pesquisar sinais e sintomas, verificar e cobrar exames solicitados e tratamentos
prescritos (no tomar sulfato ferroso com leite pois o leite atrapalha a absorcao do ferro)
Sempre perguntar: o bebe mexeu? Sente algo diferente? Houve perda vaginal? Gestacao planejada??
Grupos de risco

4
- Menores de 16 anos e maiores de 35 anos, sendo que as menores so mais propensas hipermese e as mais velhas
aneuploidia ambas possuem risco de Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez e abortamento.
- Questionar sobre o intervalo interpartal: menor que 2 anos prejudicial ao organismo materno por difucultar o
reestabelecimento das reservas nutricionais e impedir a recuperao das condies orgnicas alteradas da gestao.
Superior a 10 anos- exige ateno pois a paciente comporta-se como se nunca tivesse parido.

Exame Fsico exame fsico geral COMPLETO e gineco-obsttrico


Avaliar mucosas por causa de anemia
Ausculta cardiopulmonar (existem sopros funcionais durante a gravidez, pacientes que tem historia de tosse
ou asma na infancia)
Palpao obsttrica
Medida da presso arterial
Medida do peso
Verificao da presena de edema
Pulsos
BCF batimentos cardiofetais (a partir 10-12s com o sonar doppler, 20s com o pinar)
AFU: altura de fundo uterino (10-12s - acima da snfise, 16s meio caminho, 20s- cicatriz umbilical, 20-32s-
1cm=1semana)
Manobras de leopold-Zweifel (deve saber onde esta o dorso do feto para colocar o sonar)
Mobilograma o movimento fetal. O normal o feto movimentar 4 vezes em 1 hora.
Exame das mamas (na 1 consulta) realiza-se nas outras apenas se houver queixas relacionadas
- observar inverso de mamilo e orientar quanto a isso importante para a amamentao
Exame especular: paciente com queixas de perda de lquidos ou sangramentos+ alto risco + preventivo no
realizado em 2 anos (adolescentes, solteiras, mltiplos parceiros, histria prvia de DST, HIV positivo)
- CO em pacientes que esto na poca de fazer; lembrar que no se deve utilizar a escova endocervical
Toque vaginal: paciente com queixas de contraes ou perdas em consultas aps 38 semanas
Historia familiar e uso de medicamentos
Passado obsttrico: o importante a paridade (Nulpara- nunca pariu, Primpara,
Multpara (a partir de 2)) e gestaes (primigesta, multigesta-2 gestao abortos
so contabilizados). Indicaes da via de parto, intervalo interpartal (min. 2, max
10), peso dos RNs, intercorrncias gestao e parto, se teve malformacoes do
tubo neural (uso de c. Flico), trabalho de parto prematuro, doenas
hipertensivas especficas gravidez, diabetes melittus gestacional. Se teve
abortamento (falhas genticas, geralmente ocorrem no 1 trimestre) de
repeticao ou perdas tardias, cerclagem (sutura no colo para segurar gravidez).
Passado ginecolgico: quando foi ultimo preventivo,
hbitos de vida (tabagismo faz restrio de
crescimento, alem de problemas na aprendizagem da
criana de me fumante), histria vacinal (influenza,
hepatite e ttano)
Confirmar IG: 40% no sabem a DUM, ento faz se a
regra de NAEGELE

Exame OB
-Peso (calcular o ganho de peso- anotar no grvico)
-PA
-Pele e mucosas
-Mamas (olhar sempre na primeira consulta ao menos, por
exemplo, mamilo evertido dificulta a amamentao)
-Palpao e altura uterina (fazer toda consulta) anotar no
grfico
-Ausculta BF (ao menos 1min)
-Pesquisa de edema (inferior e sacra)
-Exame especular (s no preventivo)
5
-Toque vaginal (apenas se houver queixas- sangramentos ou perdas aps 38 semanas)

Outras condutas
Encaminhar para acompanhamento odontolgico
Orientao alimentar
Orientar retorno
Encaminhar para grupos de gestantes ou realizar abordagem educativa individual
Orientar sinais de emergncias que necessitam a ida para o hospital

Exames Complementares: caso tenha fatores de risco, 1T e 3T

Intervalo entre as consultas: deve ser de 10-15 dias (resultado dos exames e, se necessrio, inicio terapia), caso o
resultado dos exames no voltem aps 30 dias necessrio realizao de teste rpido (preciso mas no serve para
controle de tto -VDRL)
- At 32s: 1x ms
- 32-34s: 15-15d
- 36-42s: semanalmente
- Aps 42s encaminhar para o hospital para avaliao, caso haja vaga j fazer internao e induo parto.
Ministrio da Sade solicita 41s. Cesrias anteriores encaminho com 39s.

RETORNOS: Busca queixas, ex. obsttrico, condutas e orientaes (relativo a sintomas apresentados)

Clculo da Idade Gestacional


- a idade gestacional (IG) deve ser calculada em toda a consulta, sempre a partir da DUM

Mtodo calendrio: conta-se quantas semanas e dias passaram-se do dia da ultima menstruao da paciente
Ex: DUM dia 20/09/2003 sendo data atual 15/04/2004 olha-se no calendrio
IG = 29 semanas e 4 dias

Gestograma (disco gestacional): caso paciente no tenha certeza da DUM porm sabe-se mais ou menos a poca e o
ms, considera-se o primeiro dia da DUM dia 05 caso a gestante refira ter sido no inicio do ms, dia 15 no meio do
ms e dia 25 no final do ms
- caso a DUM seja totalmente desconhecida deve-se orientar pelo toque vaginal e altura uterina
Objetivos de indentificar crescimento fetal (oligodramnio, macrossomico, gemelar)

6
Se estiver superior pensar em erro de clculo.
At 6 semanas: sem alteraes
8 semanas: tero 2x maior que o normal
10 semanas: 3 vezes
12 semanas: tero palpvel na snfise pbica
- se conseguir palpar o tero tem no mnimo 12 semanas
16 semanas: altura uterina entre snfise pbica e cicatriz
umbilical
20 a 30 semanas: altura uterina corresponde a idade gestacional
- 20 semanas altura uterina atinge cicatriz umbilical

USG obsttrico: quanto mais precoce o usg melhor, mais precisa entre
a 6 e 12 semanas. A fase embrionria vai ate 10 semana. Usg de 1
trimestre pode errar em at 1 semana.
- 1T: comprimento crnio-caudal
- 2T comea entre 14 e 16 semanas: medida do dimetro biparietal e comprimento do fmur.
- A via transvaginal permite a identificao do saco gestacional intrauterino com 4s de gravidez.
- Aps o calculo com a DUM conhecida o 2 mtodo mais confivel deve-se sempre utilizar a IG obtida no 1 USG
da paciente, o mais fidedigno.

1 trimestre: tem por finalidade datar a gestao, com margem de erro


dentro de 5 a 7 dias, isso pode ocorrer pois embries crescem de maneira
semelhante, independente da gentica; com 10 a 14 semanas pode-se
avaliar a translucncia nucal para atestar alteraes cromossomiais (tem
que estar fininha se no tem risco para sndrome de down), alm de o local
de implantao e vitalidade fetal pelos BCF.
2 trimestre: avaliao da anatomia fetal, liquido amnitico e placenta-
morfolgica
3 trimestre: no serve para datar pois a margem de erro muito grande
avalia anatomia fetal, liquido amnitico e placenta
- erra a IG por 2-3 semanas

MS: recomenda um USG por gestante


nas gestaes de baixo risco, sendo o escolhido o do 2 trimestre,
que melhor avalia anatomia fetal, idade gestacional e placenta
- caso paciente no conhea DUM pode-se pedir 2 USG um no 1
trimestre para IG e outro no 2 trimestre
No seguido a risca, porm deve- se saber que nem toda a gestante
precisa de 3 USG durante a gestao ao contrario das gestantes
de alto risco que necessitam de 3 a 4 USG por gestao

Calculo da DDP Data Provvel do Parto Regra de Nagele


- utiliza-se a DUM soma-se 7 ao dia, e 9 ao ms (incio do ano) ou subtrai 3
(final do ano) passando o ano para o seguinte; em casos de primparas deve-
se adicionar 10 ao dia da DUM a data prev quando a gestao completa
40 semanas, sendo a data provvel do parto.

Terminologia
- Gesta: nmero de gestaes que a paciente teve, contando a gestao atual
- Para: nmero de partos gmeos apresentam 1 gestao e 2 partos; a partir da 20 semana de gestao
considerado parto vale para natimortos, abaixo de 20 semanas aborto
- Aborto: nmero de abortos (menos de 20 semanas) espontneos ou no

7
- Palpao obsttrica tem objetivo de identificar situao (maior eixo fetal em relao ao maior eixo materno, coluna
do feto em relao a me, longitudinal o transversal), posio (achar o dorso do feto em relao me), apresentao
fetal (o que esta mais prximo ao colo, se apresenta a cabeca ao colo ele esta ceflico se a nadega ele esta plvico,
crnico transverso)

Queixas mais frequentes na gravidez

Nuseas, vmitos: relao com o pico de BHCG com toxicidade tireoide- PICO (9-10s). So sintomas comuns no incio
da gestao, sem causa estabelecida sabe-se que na gravidez h diminuio do esvaziamento gstrico, alm disso
pode haver influencia do aumento de HCG e fatores psicolgicos
- Mais comum durante a manh ou aps perodos de jejum prolongados
- por conta dos vmitos e da nusea a mulher pode chegar a perder peso no inicio da gestao; deve-se orientar a
dieta adequada, com 6 refeies ao dia e alimentao a cada 4 horas devido ao aumento da insulina a gestante esta
mais susceptvel a hipoglicemias
- Evitar frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradveis, alm de evitar lquidos durante a refeio
e ingesta de slidos antes de levantar pode aliviar
- para melhorar o enjoo pode-se orientar a ingesto de biscoito de agua e sal (contem acido flico) ou prescrio de
metoclopramida ou dramin acelerar o esvaziamento gstrico

Hipermese gravdica: vmitos incoercveis, podendo levar a desidratao.

Pirose (azia): inicia geralmente a partir da segunda metade da gestao, ocorre pela diminuio da contratura da
musculatura do TGI, diminuio da presso do esfncter esofgico inferior, alm de presso sob o estomago pelo
crescimento do abdmen, devido ao aumento da progesterona.
- orienta-se evitar fumo e frituras, caf, ch preto, mates, doces, lcool, etc; a ingesto de leite frio e o fracionamento
das refeies ajuda
Pode-se prescrever omeprazol, ranitidina, anticidos ou bromoprida para acelerar esvaziamento gstrico.
OBS: orientar que a gestante deite apenas 2 horas aps as refeies

Cefaleia: a causa mais comum a tenso emocional, porm deve-se afastar a possibilidade de hipertenso (pr-
eclampsia) aps a 20 semana
- mais comum no inicio da gravidez, porm no final da gestao pode ocorrer cefaleia por hipertenso; deve-se
conversar com a paciente, sobre seus medos e tenses
Enxaqueca da gravidez: paciente com histria prvia de enxaqueca que apresenta piora durante a gestao melhora
com o uso de propranolol ou amitriptilina.
OBS: pode-se utilizar paracetamol

Edema: o edema da gestao considerado normal quando acometer apenas at os tornozelos no mximo at os
joelhos, passando disso considera-se a possibilidade de pr-eclampsia, principalmente no 3 trimestre
- quando for limitado as extremidades inferiores ocorre pelo aumento de presso na VCI e dificuldade de retorno do
sangue; deve-se orientar repouso em decbito lateral ou com membros inferiores elevados, alm do uso de meia
elstica
OBS: algumas pacientes podem apresentar edema de mos, principalmente a noite melhora com a imobilizao
-Fisiolgico
De manh: mos braos e costas (para diminuir os sintomas enfeixar mos e punho)
Noite: pernas
- Quando o edema generalizado ele se relaciona com uma exacerbao da reteno hdrica durante a gravidez. 8%
dos casos pode estar relacionado toxemia investigao clnica a procura de proteinria e hipertenso.

Flatulncias e constipao intestinal: deve-se orientar dieta rica em resduos, como frutas ctricas, verduras, mamo,
ameixa e cereais integrais, aumentar a ingesto de lquidos, evitar alimentos com alta fermentao (repolho, couve,
ovo, feijo, leite e aucar)
- pode-se ainda encorajar atividades fsicas, caminhadas, ou em casos mais graves orientar o uso de laxantes leves
(Metamucil)

8
OBS: essa condio decorre da atonia intestinal fisiolgica da gravidez inibio da motilidade m. lisa pela
progesterona.

Varizes: orientar que a gestante evite ficar em p por muito tempo, repouso frequente com elevao dos membros
inferiores; pode-se recomendar o uso de meias elsticas
- lembrar que paciente com varizes tem risco aumentado de trombose; decorre do aumento da presso venosa e
diminuio do tnus vascular
mais comum em pacientes multparas e podem ocorrer no s nas pernas, mas tambm na vulva e na vagina

Cimbras: ocorrem por alterao do metabolismo do clcio (diminuio da sua


concentrao), sendo comum a paciente tem 2 a 3 episdios durante a gestao;
mais frequente nos ltimos meses.
- Orientar a gestante a ficar em p e descala em superfcie fria, massagear o msculo
contrado e aplicar calor local. Evitar excesso de exerccios.

Cloasma: Manchas na face, Linha nigra, colorao na mama (sinal de Hunter). Orientar
que comum na gravidez e pode desaparecer aps o parto, necessrio o uso de protetor
solar para evitar que se torne permanente.

Hipotenso: leva a desmaios e perda do equilbrio, ocorre por vasodilatao, principalmente


no 2 e 3 trimestre.

Dor lombar: geralmente na regio das cristas ilacas, snfise pbica e na regio da hiperlordose; quanto mais velha e
mais filhos a paciente apresentar pior a dor perda de suporte muscular. Principalmente no ltimo trimestre.
- pode-se indicar fisioterapia, geralmente na gua (hidroginstica)
- Dor muito intensa e sem alvio, principalmente no quadril, investigar osteoporose, pois incidncia est aumentada
na gravidez.

Hemorroidas: ocorrem devido ao aumento da presso venosa pela compresso da veia cava inferior o tratamento
sintomtico.
- No tem relao com o parto normal.
- Dieta para evitar obstipao, se necessrio usar pomadas a base de anestsicos e corticoide (proctyl), ou supositrio
de glicerina.
- No usar papel higinico colorido ou spero.
- Higiene perinatal.

Sintomas urinrios: o aumento da frequncia urinaria mais comum no 1T devido a compresso vesical exercida pelo
crescimento uterino e no 3 trimestre pela insinuao fetal comprimindo a bexiga; em casos de disria e outros
sintomas relacionados deve-se investigar infeco urinaria e tratar (inclusive bacteriria assintomtica)

Tonturas e vertigens: ocorrem por instabilidade vasomotora, hipoglicemia ou hipotenso supina, principalmente no
2 trimestre; deve-se orientar quanto ao decbito lateral e no dorsal (compresso da VCI).
- diminuir perodos de jejum, evitar ambientes quentes e pouco arejados, ortotatismo prolongado.
- orientar para respirao profunda e pausada para alvio

Fadiga e desmaios: por hipoglicemia, devido ao bHCG, que causa aumento da produo de insulina. Comum no
primeiro trimestre e no final da gestao. Ingesta de alimentos de 3-3h fracionada. No fazer mudanas bruscas de
posio e evitar a inatividade. Ch ou caf com acar como estimulantes.

Leucorreia: o aumento da secreo vaginal durante a gestao normal, ocorre pela prpria ao hormonal na mucosa
vaginal, principalmente no final da gravidez devido ao aumento de estrognio, acidificando a vagina, propenso
cndida e vaginite descamativa ( pior o uso de absorventes, trocar calcinha vrias vezes ao dia) deve-se indagar
sobre as caractersticas excluindo possveis infeces vaginais (cor amarelada ou esverdeada, odor ftido, prurido
evitar uso de tetraciclina).

9
- Em caso de candidase o tto oral contraindicado, deve ser feito com azlicos tpicos por pelo menos 7 dias. Em
caso de Gardnerella ou Trichomonas, o tratamento de escolha o metronidazol, devendo ser evitado no 1T da
gravidez.

Sialorreia: paciente cospe o tempo inteiro


- Dieta igual para nuseas e vmitos
- Deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia
- Utilizar antiemetico para auxlio

Falta de ar/ dificuldade para respirar: comum devido ao aumento do tero. Caso haja fatores de risco solicitar ex
complementares.

Dor nas mamas: apenas no incio da gravidez

Palpao Obsttrica
- Tem por objetivo identificar a situao, posio e apresentao fetal; deve-se comear por cima pelo fundo do
tero e descer com as mos pela lateral, tentando sentir onde est o dorso do bebe (ausculta do BCF); palpa-se at
embaixo na regio da snfise pbica, e tentar identificar o que est sendo apresentado cabea ou pelve, se consegue
movimentar ou no
Situao: longitudinal, transverso ou obliquo
Posio: direita ou esquerda (em relao ao dorso)
Apresentao: plvica ou ceflica
Manobra de Leopold

Medida da altura uterina


- Tem por objetivo identificar o crescimento fetal e diagnosticar desvios da
normalidade atravs da relao entre a altura uterina (AU) e a idade
gestacional (IG)
AU: medida da borda superior da snfise pbica at o fundo do tero sentido
na palpao
- importante que seja registrada a altura uterina em cada consulta pr-natal,
sendo colocada no grfico e analisada
Acima da linha superior do grfico:
pode ser erro de calculo da idade gestacional,
porem deve-se avaliar a possibilidade de fetos
polidramnios, macrossomias, gemelares, mola
hidatiforme, miomatose uterina e obesidade
Abaixo da linha inferior: feto morto,
oligodrmnio, restrio do crescimento fetal,
malformaes fetais
Nesses casos h necessidade de avaliao
medica, USG se possvel e retorno em 15 dias;
ou ainda encaminhar paciente para
ambulatrio de alto risco

10
Presso Arterial
- Considera-se alterada se acima de 140x90mmHg ou aumento de 30mmHg na presso sistlica ou 15mmHg da
diastlica
- Em gestantes com PA acima de 140x90mmHg e abaixo de 160x110mmHg deve-se colocar a paciente em repouso,
decbito lateral esquerdo e aps uns minutos verificar novamente a PA
Investigar sinais de pr-eclampsia, como edema, cefaleia, escotomas
Controle da PA
Encaminhar para pr-natal de alto risco
- o uso de anti-hipertensivos indicado a partir da PA 160x100mmHg em pacientes sem HAS
crnica (antes da gestao) utiliza-se metildopa
OBS: jamais utilizar diurticos risco de oligodramnios Estocoma

Medida de Peso
- Durante o 1 trimestre esperada tanto uma perda de 2 a 3kg devido a nuseas e vmitos, quanto um ganho de 1 a
2kg; caso paciente perca mais de 10% do peso ou apresente hipermese deve-se internar
- A partir do final do 1 trimestre espera-se um ganho de
peso de 0,45kg por semana, mais ou menos 1 a 2kg por ms
10 a 11kg no total
- Quanto mais obesa a paciente, menos peso ela tem que
ganhar

Aumento sbito de peso ou edema: sempre pensar na possibilidade de doena hipertensiva da gestao e realizar
controle da PA; investigar antecedentes e sintomas de pr-eclampsia.

Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF)


- Tem por objetivo constatar o ritmo, a frequncia e a normalidade dos batimentos; deve-se auscultar no quadrante
inferior em fetos ceflicos e no quadrante superior em fetos plvicos
- Audveis atravs do sonar doppler entre 12-16 semanas
- Atravs do pinnar a partir de 20 semanas
FC normal de 120 a 160bpm
Taquicardia: deve-se afastar sinais de alerta, como febre, taquicardia materna e uso de medicaes deve-se lembrar
que a FC fetal aumenta com os movimentos fetais, o feto pode ter acabado de se mexer
- quando houver suspeita de sofrimento fetal deve-se indicar CTG e avaliao mdica; em casos de persistncia da
taquicardia encaminha-se paciente para ambulatrio de alto risco. Bebe que mexe mais mais taquicrdico.
Bradicardia: afastar sinais de alerta, como bradicardia materna e uso de medicaes, porm lembrar que pode haver
bradicardia fisiolgica por imaturidade do SNC do feto
- com persistncia deve-se encaminhar ao ambulatrio de alto risco

Sinais de boa vitalidade


Aumento transitrio da FCF aps contrao uterina
Movimentao fetal
Estmulos mecnicos
11
Movimentao Fetal
- perceptvel a partir da 20 semana
Mobilograma: pedir para que a gestante conte os movimentos fetais em casa
Normais: 4 movimentos por hora, 10 movimentos por noite
Anormal: menos de 4 movimentos por hora, 12 horas sem movimento encaminhar para alto risco ou pedir
USG obsttrico

Diminuio da percepo dos movimentos


Insuficincia placentria
Isoimunizao Rh
Malformao fetal congnita
Atividade materna excessiva
Uso de medicaes, lcool, nicotina

Exame Odontolgico
Programa educativo, preventivo e curativo: as gestantes aprendem a fazer higiene bucal adequada, recebem
orientaes sobre dieta e causas de cries, alm de ter noes a respeito da alta probabilidade de transmisso dentes
spticos e suas complicaes podem levar a bacteremia e trabalho de parto prematuro
- queixas de dor de dente so comuns encaminhar a odontologia

Orientao Alimentar
- deve ser realizada anamnese detalhada dos hbitos alimentares da paciente, identificando e corrigindo os erros em
termos de quantidade e qualidade na ingesto alimentar
- O crescimento requer energia e calorias adicionais necessrio acrscimo de 10% sob a quantidade alimentar pr-
gestao; quando a ingesto materna reduzida a menos de 1500 calorias ao dia, as reservas de gorduras so
mobilizadas, podendo haver cetose com passagem de corpos cetonicos para o feto, levando a repercusses do
desenvolvimento neurolgico dietas so contraindicadas durante a gestao
- o aumento total de peso durante a gestao de 10 a 12kg; gestantes que iniciam o pr-natal com peso acima da
curva do percentil 115 no necessitam ganhar mais do que 7,5kg em toda a gestao; outras excees:
Adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar aproximadamente 1kg a mais do que o estabelecido pela
norma
Gestantes com menos de 140cm devem ganhar em torno de 9 a 9,5kg

Ganho sbito de peso: consiste no ganho de mais de 500g em uma semana, deve ser considerado um sinal precoce de
edema conduzir investigao para pr-eclampsia

Peso insuficiente para altura da gestante: deve-se investigar


Histria alimentar
Hipermese gravdica
Infeces
Parasitoses
Anemias
Doenas debilitantes

Peso superior para altura acima do percentil 115


Obesidade
Edema
Feto polidrmnio
Macrossomia fetal
Gravidez mltipla

Orientaes
Fracionar a dieta 6 refeies ao dia evitando hipoglicemia
12
Aumentar ingesto de fibras e lquidos evita intestino preso
Enjoos e vmitos: alimentos sem temperos e pastosos
No consumir bebidas alcolicas

Tabagismo, lcool e drogas ilcitas


- todas so contraindicadas durante a gestao e no so seguras em nenhum nvel; existe associao com ocorrncia
de abortos espontneos, descolamento de placenta, ruptura prematura de membranas, parto pr-termo, restrio de
crescimento intrauterino

Exames (marcar na carteirinha e no pronturio)


1 trimestre 1 consulta
Hemograma
o Hb normais mais que 11g/dl. Abaixo de 11 anemia ento trata parasitoses e repe ferro elementar
(sulfato ferroso profiltico 30, teraputico 60-90). Depois do tratamento repete o exame, se melhorar
continua o ferro, se no melhorar tem que ir pra pr-natal de alto risco.
o Hb menor que 8g/dl vai para pr-natal de alto risco como exemplo pacientes HIV.
ABO-Rh
- se Rh negativo pedir Rh do parceiro (hoje no se pede mais). Pede se a mae negativa, da faz o COOMBS
(busca igG contra RH+, no caso de compartilhamento de seringas ou imunizao gravidez prvia) mensal, se
for negativo no tem problema, se for positivo tem que encaminhar. IGg da me ultrapassa a placenta e destri
as hemcias do feto, causando uma anemia muito forte, levando ao bito por falncia cardaca. Caso o nenm
for negativo ela precisa tomar imunoglobulina.
Glicemia de jejum normal menor que 85mg/dl (adulto normal 99mm/dl) rastreamento + > teste
diagnstico: tolerncia glicose 75g (50 apenas rastreamento) 2h acima de 140.
VDRL (sfilis) se positivo tratar com penicilina benzatina 2,4 milhoes 3 semanas (apenas penicilina eficaz,
por isso no se solicita mais penicilina para outras situaes pois est em falta mundialmente) trata como
sifilis terciaria, (tratar o casal sempre!!); se negativo repetir trimestral e no parto.
EQU e cultura: pegar bacteriuria assintomtica, ITU pois principal causa de morte materna e risco de parto
prematuro no Brasil.
TSH
Anti-HIV: obrigatrio, fazer no primeiro e terceiro trimestres, caso positivo encaminhar para o cerege.
Preventivo se no estiver em dia; no usar escova endocervical
USG obsttrico: 3 exames (exceto em alto risco) marcar sempre data legvel, quantas semanas estava pela
DUM, IG pelo USG.
Sorologia para hepatite (anti-Hbs, HbsAg e HCV)- 2 trimestres
Rubola e toxoplasmose: 3 trimestres para ver se no soroconverteu (fora da gravidez geralmente benigna,
mas pode causar malformaes. Solicita igG e igM, Se for igG positiva e igM negativa imune, IgM e IgG
negativo suscetvel, passar informaes de cuidado)
Mobilograma: 12 horas de ausncia de movimentos
Exame odontolgico: as bacteremias fazem trabalho de parto prematuro, sangramento de gengivas.
Malria: apenas em reas endmicas
Ttano: segunda dose j produz IgG (que o que passa pela placenta imunizando a criana)

Sorologia hepatite: preciso que a paciente tenha anti-Hbs reagente; caso no tenha indica-se vacina para hepatite.

13
Sorologia rubola: no vacino durante a gravidez, apenas no puerprio pois o ideal 3 m antes da gestao.

Sorologia febre amarela: vrus atenuado, vacino apenas se estiver em reas endmicas.

Sorologia toxoplasmose
IgG positivo IgM negativo: infeco passada, paciente imune
IgG negativo IgM positivo: pr-natal de alto risco
IgG positivo e IgM positivo: pr-natal de alto risco
IgG negativo e IgM negativo: repetir no 3 trimestre

2 trimestre
Glicemia de jejum a partir da 20 semana
VDRL se susceptvel
Coombs indireto em paciente Rh negativo a partir da 24 semana
Hemograma
Parcial de urina + urocultura
TTGO 75mg
Toxoplasmose se IgM e IgG negativos no 1 trimestre

3 trimestre
Hemograma
HbsAg
HIV 32 a 34 semanas
Toxoplasmose se negativo antes
VDRL
Glicemia de jejum
14
Coombs indreito
Parcial de urina e urocultura
Rastreamento para estreptococo B: 35 a 37 semanas cultura da vagina e perneo; deve ser realizado em toda
a gestante; se positivo tratar

Rastreamento Diabetes Gestacional: quando a glicemia de jejum vier inferior a 85mg/dL sem a presena de fatores de
risco, no realizado o rastreamento apenas controla-se e pede-se glicemia de jejum no 2 e 3 trimestre tambm.
- paciente com glicemia de jejum acima de 85mg/dL ou abaixo de 85mg/dL com pelo menos 2 fatores de risco positivos,
considera-se rastreamento positivo e deve-se solicitar o TTGO entre 24 e 28 semanas de gestao
Menor que 110 em jejum e menor que 140 em 2 horas
s considerado positivo frente forte suspeita clinica
repete-se na 32 semana de gestao
Acima de 110 em jejum e acima de 140 em 2 horas
diabetes gestacional
Glicemia acima de 126mg/dL diabetes gestacional
Fatores de Risco
Idade superior a 25 anos
Obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao
atual
Deposio central excessiva de gordura corporal
Histria familiar de diabetes em parente de 1 grau
Baixa estatura
Crescimento fetal excessivo, polidramnios, hipertenso
ou pr-eclampsia na gravidez atual
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal,
macrossomia ou diabetes gestacional

Tipagem Rh se a paciente for Rh negativa


Solicitar tipagem sangunea para o pai se o pai for
Rh negativo no precisa de Coombs
Solicitar teste de coombs indireto
Coombs indireto negativo: repetir a cada 4 semanas
a partir da 24 semana
Coombs indireto positivo: significa que a me tem
anticorpos anti-D encaminhamento para pr-
natal de alto risco

Urina Interpretao do EQU e conduta


Leuccitos acima de 10/campo = urocultura
Leuccitos acima de 10/campo + nitritos ou
bactrias = tratamento
Parcial positivo e urocultura negativa = pensar em DST
Menos de 10 leuccitos por campo e anamnese positiva = urocultura e tratamento
- aps realizar o tratamento deve-se sempre pedir urocultura de controle

Proteinuria: presena de traos repetir em 15 dias; presena de traos associadas a hipertenso ou edema
considerar pr-eclampsia
- macia (acima de 3,5g): considerar doena renal

Piria: solicitar urocultura com antibiograma

Hematria: excluir sangramento vaginal quando isolada; se acompanhada de piuria, solicitar urocultura
- encaminhar para nefrologista se for excluda infeco urinaria e sangramento vaginal
15
Cilindrria: encaminhar para pr-natal de alto risco

Bacteriuria: mesmo que assintomtica deve ser tratada


Nitrofurantona 100mg 4 vezes ao dia por 10 dias
Ampicilina ou amoxicilina: 500mg 4 vezes ao dia por 10 dias
Cefalexina: 500mg 4 vezes ao dia por 10 dias

Pielonefrite aguda: encaminhar para centro de referncia para internao pode levar a sepse e trabalho de parto
prematuro

Sulfato Ferroso e cido Flico


- O acido flico pode ser utilizado at 2 meses antes da gestao e deve ser indicado at o final do 1 trimestre ele
atua impedindo que haja deficincia na formao do SNC do feto; aps a embriognese j no tem mais benefcios
- O sulfato ferroso iniciado mais tarde; em gestantes sem anemia, ou seja, com Hb acima de 11g/dL utiliza-se a
dosagem de rotina
60mg Fe elementar (300mg de sulfato ferroso) + 5mg cido flico
- longe das refeies e com suco de laranja, a partir da 20 semana

Paciente com Hb entre 8g/dL e 11g/dL classificada com anemia leve deve-se tratar parasitoses e prescrever 120 a
240mg de Fe elementar
- quando a anemia for moderada (Hb abaixo de 8g/dL) deve-se pedir parasitolgico de fezes e tratar parasitoses
presentes; tratar anemia com 900mg de sulfato ferroso ao dia e repetir nova dosagem de Hb em 30 ou 60 dias
Aps 60 dias: se houve queda ou ausncia de melhora, encaminha-se a paciente para o pr-natal de alto risco e
hematologia; se houve melhora mantm o tratamento at a Hb atingir 11g/dL fazendo-se a manuteno com as doses
normais

Vacinao antitetnica
- Tem como objetivo prevenir o ttano neonatal e proteger a mulher contra o ttano acidental; se a paciente no tiver
comprovante de vacinao deve-se repetir o esquema desde o inicio.

Gestante no vacinada
1 dose: precoce
2 dose: 60 dias aps a 1
3 dose: 60 dias aps a 2 dtPA (junto com a coqueluche, para prevenir o nenm no primeiro ano de vida,
pois causa de bito), caso a famlia tenha condies vacinar os avs, bab e pais.
Reforos 10-10 anos

Gestante vacinada: completar o esquema bsico de 3 doses


Ultima dose h menos de 5 anos: no precisa vacinar
Ultima dose h mais de 5 anos: faze reforo
Se recebeu 1 dose: aplicar mais duas
Se recebeu 2: aplicar mais uma

Encaminhamentos
Para pr-natal de alto risco Malformaes fetais
Antecedentes obsttricos Gestao aps 41 semanas de evoluo
Aborto de repetio (mais de 3) Gestao gemelar
Parto prematuro Placenta prvia
Diabetes gestacional prvio
Doena hipertensiva da gestao
Doenas sistmicas crnicas Para maternidade
Ps-internao hospitalar Gestante em trabalho de parto: contraes e
Bolsa rota dilatao
16
Rotura prematura de membranas Feto morto
Sangramento vaginal aps realizao do Pielonefrite
exame especular Aps 40 semanas, com diminuio da
Crise hipertensiva: PA cima de 160x110mmHg movimentao fetal pelo mobilograma

Alojamento conjunto
Assim que ocorrer o parto
Incentiva amamentao e diminui resistncia da mesma
Aumenta vinculo entre me e bebe
Diminui mortalidade neonatal
Fim do 4 periodo do trabalho de parto, observar sangramento vaginal, tamanho uterino, membros inferiores,
cicatriz, mama

Alta hospitalar
Parto normal: em 24 horas
Cesrea: 48 horas
Mastite: aps 5 dias
TVP: aps 2 dias estimular deambulao precoce, principalmente se paciente fez cesrea

2
DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ
- Se a mulher encontra-se na menacme (perodo frtil) e sexualmente ativa est susceptvel a engravidar, mesmo
que faa uso de anticoncepcionais ou outros mtodos contraceptivos
- No existe gravidez sem sinais de gravidez (Preceito de Magalhes) toda gravidez provoca sinais e alertas no corpo
feminino, sendo que o 1 sinal consiste no aumento da circulao ao redor do blastocisto nidado no tero sinal da
decdua
- Perimenopausa (>LH hipofisario), uso de drogas, uso de antidepressivos, anovulao, pseudociese (gravidez
psicolgica), mola hidatiforme simulam a gravidez
- betaHCG aparece no inicio da gravidez, assim que ocorre a nidao, produzido pelo sinciotrofoblasto (mantido pela
progesterona) e tem seu pico na 10 semana. Ele continua a existir em toda a gravidez, mas em dosagem baixa. No
final da gravidez seu nivel pode subir um pouco e pode provocar nuseas.
- betaHCG faz a funo da placenta, pois no comeo da gravidez no tem placenta. Ele impede a destruio do corpo
luteo (corpo amarelo), que produz progesterona, o grande alimento do feto. O corpo lteo mantido pelo beta HCG
at a 10 semana, depois a placenta que assume a funo de segurar o bebe.

1. Evidencia presuntiva: normal no sentir nada. Atraso menstrual (mais precoce), nuseas, poliria, alterao do
muco cervical (fluido), alteraes mamrias (congesto, dor, tubrculo de Montgomery), colostro, rede de Haller
(varizes nos seios), sinal de Hunter (aurola secundria, segunda pigmentao periareolar). Sensibilidade emocional
exacerbada, anorexia, exacerbao ou perverso apetite (pica ou malacia, desejo de comer coisas estranhas).
Alteraes cutneas: cloasma (melasmas em gravidas), lnea nigra que a hiperfuno do lobo anterior da hipfise,
(linha Alba vira lnea nigra), lanugem (pelo na testa da grvida) ou sinal de halban. Rubor facial e palmar (ao
estrognica).
- Vescula vitelina hcg dependente, o primeiro rgo do saco gestacional, tem funo de organogenese, formao
de sangue, sexualidade. Ela fica fora da cavidade amnitica. Embrio aparece entre 6 e 7 semanas

Sinais e Sintomas
- Fome fora de hora
- Nuseas com ou sem vmitos, principalmente pela manh
- Alteraes mamrias, mastalgia
- Poliria
- Sonolncia e cansao
- Averso ou desejo por alimentos
- Alterao no paladar e olfato
- Priso de ventre
- Variao do humor tristeza (devido a progesterona)
- Desmaios
- Temperatura basal elevada

Primeiros sinais: antes do atraso menstrual a mulher pode referir mastalgia e aumento da frequncia miccional
(poliuria), aps observa-se o atraso menstrual
Fadiga devido ao aumento de progesterona, leva a hipoglicemia e hipotenso (dilatao da artria uterina)
- mulher sonolenta
Suaves clicas e sangramentos: 7 a 14 dias ps-nidao
- Aps a fecundao (juno entre o vulo e o espermatozoide), que normalmente ocorre na tuba uterina (ampola), o
ovo ou embrio formado demora cerca de 7 dias para migrar at o tero - na cavidade uterina, onde encontra-se sob
a forma de blastocisto, ocorre o fenmeno de nidao
- o sinciciotrofoblasto, uma regio especfica do blastocisto, responsvel pela liberao da gonadotrofina corinica
(HCG) ir originar a placenta; sendo assim, apenas aps a nidao e a liberao deste hormnio, que o diagnstico
da gravidez pela dosagem do beta-HCG pode ser realizado
- No incio da gravidez ocorre um aumento da vascularizao ao redor do blastocisto nidado, fenmeno conhecido
como reao decidual imagem esbranquiada ao USG ao redor do blastocisto
- a confirmao de uma gravidez s ocorre mediante a ausculta dos batimentos cardacos do feto

19
Diagnstico Hormonal
Gonadotrofia Corinica (HCG): uma glicoprotena com alto teor de carboidrato, consiste em um hormnio
sintetizado pelo sinciciotrofoblasto, que est presente tanto no plasma quanto na urina materna; composto por duas
subunidades:
Alfa: comum a vrios hormnios
Beta: especifica da gonadotrofina corinica s apresenta na gravidez (pode ser encontrado mesmo se a
menstruao no atrasar)
OBS: existem algumas doenas autoimunes que podem deixar a frao beta positiva em mulheres no grvidas
- A produo deste hormnio maior no incio da gravidez, atinge seu pico na 10 semana de gestao (100mil UI) e
depois reduz gradativamente
- Funo principal: manter o corpo lteo, responsvel pela produo de progesterona at a formao da placenta - a
progesterona mantm os nveis de HCG elevados, o que necessrio para a manuteno da gestao
- aps a 14 semana de gestao, o corpo lteo involui e a progesterona passa a ser produzida pela placenta
- falso-positivo pode acontecer no climatrio, proteinria, em uso de psicotrpicos

Outras Funes: a dosagem de HCG tambm utilizada para


Identificar morte ovular e gravidez ectpica: nveis mantm-se altos por um tempo
*Na gravidez ectpica o HCG quantitativo tem nveis irregulares e na mola hidatiforme apresenta picos, por isso o
enjoo.
Diagnstico e acompanhamento de neoplasias trofoblsticas gestacionais (quem tem mola hidatiforme tem
mais enjoo que gravidez normal, pois tem mais beta hcg)
OBS: todos os testes diagnsticos visam identificar o HCG na urina ou no sangue
Falso positivos: no caso de uso de psicotrpico, proteinuria, e mulheres no climatrio
Fasol negativos: em urinas de baixa densidade na 1 ou 2 semana do atraso e durante o 2 trimestre, atualmente so
bem raros

Tipos de Testes para Deteco de HCG


Biolgicos: Ascheim-Zondek, Friedman e Galli-Mainini( em desuso esses testes usavam animais)
Imunolgicos:
- prova de inibio da aglutinao do ltex (teste lmina)
- prova de inibio da hemaglutinao (leitura 2h)
- hemaglutinao passiva reversa: apresenta maior sensibilidade; positiva com apenas 1 a 3 dias de atraso
menstrual
Rdio imunolgicos RIA
Teste ELISA enzima immunosorbent assay
Teste de farmcia
OBS: a frao BETA do HCG detectada no soro da mulher de 8 a 9 dias aps a fertilizao
O exame beta hcg de sangue feito utilizando 2,4ml de sangue venoso

Exame de farmcia:
- Detecta a sub-unidade beta-Hcg na urina ou no sangue materno
- TIG urina 25000Ul/L
- Pode ser feito 2-3 dias aps a falha na descida da menstruao

Elisa: sensibilidade > 40-50Mui/ml

PICO BETA-HCG: Entre 8-10 semanas. 10s corpo lteo invului, porm o b-hcg continua sendo produzido, aumentando
aproximadamente a 36s. (por isso nuseas durante o inio e final da gestao)

Liberao do HCG em Diferentes Situaes: a morte embrionria pode ser causada por uma deficincia de
progesterona (corpo lteo insuficiente), o que leva a uma reduo na produo de HCG nestes casos, h uma
produo decrescente deste hormnio durante a gestao

20
- a produo de HCG na gravidez molar maior do que na gravidez normal h uma produo crescente deste
hormnio durante a gestao (acima do normal)
- na gravidez ectpica a liberao de beta-HCG irregular no h uma grande reduo na produo, mas seu
aumento pequeno (abaixo do normal)
Curva irregular = gravidez ectpica
Nveis muito altos = mola hidatiforme
Queda abrupta = morte fetal

FALSOS POSITIVOS:
-Perimenopausa - > LH Hipofisrio
-Uso de drogas antidepressivos
-Anovulao
-Pseudociese: problema emocional, por ingesto de ar causa o estufamento da barriga, simulando uma
gravidez
-Mola hidatiforme

Sinais de Presuno
Relao sexual sem preservativo
Referencia de 1 ou 2 atrasos menstruais primeira hiptese sempre gravidez
Paciente menstruou, porm com muito menos sangue do que o normal: possvel gravidez ectpica
Falha no anticoncepcional
Teste de farmcia positivo

1. Evidencia presuntiva (exame clnico h possibilidade)


- Atraso menstrual (+ precoce) (> 10s j probabilidade) - Nuseas (70%)
- Poliuria
- Alterao do muco cervical torna-se mais fluido, quem tem aumenta, quem no tem
aparece
- Alteraes mamrias aumento volume, congesto, mastalgia, tub de Montgomery
(parece acne ao redor do mamilo) acentuadas, colostro (sada de lquido amarelo), rede
venosa de Haller, Sinal de Hunter (arola secundaria)
- Sensibilidade emocional exacerbada
- Anorexia
- Exacerbao, perverso = pica ou malcia (desejos alimenticios)
- Alteraes cutneas = cloasma-vibices (mais em mulheres morenas,
pigmentao no rosto), linea nigra, lanugem ou sinal de Halban
- Rubor facial e palmar

2. Sinais de probabilidade
2 semana: sinal de Hartmam ou Long e Evans - sangramento que ocorre 7
a 8 dias aps a fecundao, devido a implantao do blastocisto no tero e a formao de neovasos
- nuseas e vmitos (2 a 12 semanas) os vmitos corriqueiros na gravidez so conhecidos como mese gravdica,
enquanto vmitos que interferem na vida da gestante e necessitam de internao so conhecidos como hipermese
gravdica

3 semana: sinal de Osiander - aumento do tero e pulso da artria vaginal no fundo de saco sentido no toque

4 semana
Sinal de Chadwick-Jaquemier: colorao violcea da mucosa da vulva

21
Sinal de Kluge: colorao violcea das paredes da vagina
Sinal de Godel: amolecimento e cianose do colo uterino
- a colorao violcea da mucosa vaginal e vulvar ocorre em funo da
liberao de vasodilatadores (prostaglandinas, prostaciclinas e NO) a fim de
promover a dilatao dos vasos locais para melhor nutrio do embrio

4-5 semanas
Sinal de Von Fernwald: amolecimento acima do stio de
implantao
Sinal de Piskacek: amolecimento e abaulamento
localizado do corpo uterino
Sinal de Nobile-Budin: abaulamento do fundo de saco
lateral
Sinal de Landin: amolecimento do istmo

6 semana
Polaciria
Alteraes mamrias: ingurgitamento, arola secundria, escurecimento da arola, mastalgia e tubrculos de
Montgomery

6-8 semanas
Sinal de Hegar: amolecimento do colo o amolecimento precoce, sendo notado
ao simples palpar ou toque bimanual; revela-se pelo amolecimento do istmo e
da poro supra-vaginal
Postulado de Goedel: o colo normal tem a consistncia do nariz, enquanto o colo gravdico
tem a consistncia dos lbios
Rede de Haller: aumento das veias da mama.
Sinal de piskacek: abaulamento e amolecimento da zona de implantao
(bochecha da dor de dente)
Sinal de nobile-budin: tero globoso ocupa os fundos do saco
Sinal de Lading: amolecimento localizado do istmo
Sinal de Von fernwald: amolecimento acima do sitio de implantao
Sinal de jaquemier kluge: cor de vulva e vagina arroxeada
Alteraes anatmicas cervicais

7-8 semanas: sinal de McDonald - apreenso do tero gravdico ao toque bimanual; sinal ligado a embebio gravdica
local

11-13 semanas: fuso da decdua parietal e capsular o saco gestacional formado por duas membranas que esto
separadas no inicio da gravidez e posteriormente se unem.

12 semana: o tero passa de plvico para abdominal pode comear a aparecer a barriga; na segunda gravidez o
crescimento da barriga bem mais rpido, pois os msculos j esto distendidos
DBP (dimetro biparietal) no USG, pois iniciou a formao ssea
- incio das contraes de Braxton-Hicks: o tero se contrai desde o inicio da gravidez, provocando clicas; as
contraes de Alvarez so de baixa intensidade (2-3mmHg), enquanto as de Braxton-Hicks so mais intensas (at
10mmHg) e so uteis para acomodar o feto
- BCF (batimento cardaco fetal)

22
14 a 16 semana
Sinal de Puzos: rechao fetal (tocando joga o embrio pra cima e na volta ele bate)
Sinal de Rasch: piparote da ascite (faz vibrao de uma lado e capta a onda do outro
lado)
Escurecimento das arolas
Colostro
Cloasma ou vbices: ocorrem principalmente na face, em mulheres mais morenas;
so escurecimentos presentes na face devido a sensibilidade dos melancitos estimulados pelo estrognio

18 semana: percepo de MMFF (movimentos fetais) em multparas pelo examinador a percepo pela gravida no
confivel

20 semanas
MMFF (movimentos fetais) em primparas
tero ao nvel da cicatriz umbilical
Linha negra
BCF (batimento cardaco fetal) pelo estetoscpio de Pinard

24 semanas
Curvamento ou lordose da coluna vertebral materna
Marcha anserina

Outros Sinais de Presuno


Sonolncia ou cansao durante a noite e o dia
Fraqueza e tontura
Alterao do muco cervical: torna-se fluido
Aumento da temperatura: progesterona termognica
Aumento da secreo vaginal: mulheres que no tem corrimento passam a ter durante a gestao, enquanto
as que j apresentavam corrimento, aumentam ainda mais a produo de muco
Sensibilidade emocional exacerbada
Rejeio a cheiros comuns: caf, cigarro e perfume
Anorexia, exacerbao e perverso : pica ou malcia
Alteraes cutneas: lanugem na face (sinal de Halban), linha nigra, rubor facial e palmar (alteraes
estrognicas)
Dor no baixo ventre a partir do dia da ovulao: a dor persistente aps a ovulao; acompanhando a dor,
ocorre distenso do baixo ventre e aumento ou incio do corrimento

3. Sinais Positivos ou de Certeza


MMFF (movimentos do feto) sentidos pelo examinador
BCF (batimento cardaco fetal, consegue ouvir a partir de 12 semanas presente: no confundir o BCF com o
pulso artico ou ilaco da me. Sinal de boero (foco artico mais contundente, pulso paradoxal) morte fetal.
(lembrar de sempre pegar o pulso da me para comparao)
Visualizao do feto: o USG deve ser solicitado quando a gestante se encontra na 5 semana de gestao ou
aps 1 semana de atraso menstrual, j que o saco gestacional e a reao tecidual (decdua) ocorrem apenas
na quinta semana.
Pinard
Sonar-doppler
USG
- a 1 estrutura a aparecer aps o saco gestacional a vescula vitelina. Com 6 semanas o embrio apresenta
movimentao cardaca; com 9 semanas comea a formao ssea na face e com 12 semanas o crnio est pronto

23
Diagnstico Ultrassonogrfico
- possibilita com grande preciso o diagnstico de gravidez nas
duas primeiras semanas de falha menstrual
- quanto menor a idade gestacional, melhor a ultrassom
- Menstruao atrasada 5 semanas (gravidez de 4 semanas)
-Vescula vitelina a primeira imagem que pode ser observada
no USG

Qual a importncia de saber a idade gestacional?


-Evita-se situaes iatrognicas
-Ex. realizar parto cesreo em prematuros
-Uso de medicamentos
-Evitar RX

Gestograma (clculo da idade gestacional)


DUM ultima menstruao (atraso menstrual) 20-30%
Aumento do volume uterino: at 12s cresce 1cm por semana, com 14-16 semanas o tero passar a ser
abdominal, aps cresce 4 centmetros por ms se sabe o ms da DUM, multiplica-se por 4 e obtm-se altura
uterina
- 20 semana: altura da cicatriz umbilical
- 8 e 9 ms: queda de ventre
USG: na 5 semana pode-se visualizar o saco gestacional como um halo ecognico, na 6 semana o saco
vitelnico e um pequeno embrio. No primeiro trimestre mede da cabea a nadega do feto.

Clculo da DPP (Data Provvel do Parto)


Regra de Wahl: utilizada para gestante de primigestos
(1 gestao) adiciona-se 10 dias ao dia da DUM e 9
meses ou subtrao de 3 meses do ms da DUM
Regra de Naegle: a partir da 2 gestao adiciona-se
7 dias ao dia da DUM e 9 meses ou subtrao de 3
meses do ms da DUM

24
Passar de ms para semanas x4,5

SEMANAS TAMANHO UTERINO


At 6 semana No ocorre alterao
8 semana Dobro do tamanho normal
10 semana 3x tamanho habitual
12 semana Ocupa toda a pelve palpado na snfise pbica
16 semana Entre snfise pbica e cicatriz umbilical
20 semana Cicatriz umbilical
A partir de 20 semanas Relao aproximada apenas, no muito fiel
medir com fita mtrica

Perodos da Gestao
Ovo: usado para designar produto da concepo no perodo inicial ou qualificar o conjunto embrio+feto+anexos em
qualquer fase da gravidez
Embrio: at o final da 8 semana termino da embriogenese (ao benfica do cido flico)
Feto: a partir da 8 semana at o nascimento

Outros conceitos relacionados


Aborto: produto de gravidez interrompida at 20s, menor 500g.
Parto prematuro: antes de completar 37 semanas

Diagnsticos Diferenciais
Pseudociese: gravidez psicolgica; ocorre atraso menstrual, distenso abdominal, mulher sente movimentos
fetais que so, na realidade, movimentos peristlticos; h trabalho de parto
Leiomiomas (os mucosos podem parir)
Cistos de ovrio: cistoadenoma mucinoso cresce rpido e forma massa cstica complexa com trabculas
Gravidez ectpica
Fecalomas
Ascite
Bexigoma
Adiposidade
Hematomtrio: sangue endometrial retido no tero por estenose do orifcio cervical externo
Processo inflamatrio dos anexos
Mola hidatiforme

25
BIOTICA GESTANTES
- biotica consiste na tica aplicada, que integra a tica prtica e abrange os problemas relacionados com a vida e a
sade

Aspectos importantes: a gravidez consiste em uma transio existencial para a mulher, com mudanas fsicas e
emocionais importantes principalmente na primeira gestao, que gera a primeira vida que depende inteiramente
da mulher
- existem necessidades e expectativas, que podem gerar conflitos no atendimento mdico
Gestaes desejadas: situaes inesperadas como , doenas maternas, riscos maternos-fetais, aborto ou
malformaes aceitao de um bebe no perfeito
Gestao indesejada: no interromper medicaes, como uso de ltio

Direitos Sociais da Gestante


Atendimento preferencial (no esperar)
Queixas morais ou fsicas podem ser encaminhadas para a delegacia da mulher, incluindo desrespeito aos seus
direitos
Direito ao pr-natal de qualidade, parto humanizado e assistncia de qualidade gratuita

Direitos a Assistncia a Sade


Direito a acompanhante, abaixo de 18 anos, idoso e purpera, o hospital tem que disponibilizar cadeiras e comida
para o acompanhante.
- como previsto pelo Ministrio da Sade, a parturiente apresenta o direito de optar pela presena de um
acompanhante, seja ele quem for amigo, parente, pai da criana opo dela; na realidade, pode ser at mais de
um acompanhante (quantos desejar), porm alguns servios no aceitam mais de um amigo/familiar na sala de parto
Esse direito valido apenas para pacientes de baixo risco pacientes na UTI no tem esse direito, e ele pode ser
violado em casos de complicaes; o mdico assistente pode determinar a retirada do acompanhante caso haja risco
de vida pelo feto ou me
- a responsabilidade do pr-natal do municpio em que a paciente habita o parto deve ser, preferencialmente,
realizado no seu municpio; os que no apresentam condies para tal devem apresentar vinculo com cidades vizinhas,
disponibilizando servio de ambulncia 24 horas para a gestante

Toda gestante tem direito a


Acesso ao atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio
Conhecer e ter assegurado o acesso a maternidade em que ser atendida com direito a acompanhante
Acompanhamento pr-natal e cursos para gestantes
Receber informaes sobre testes diagnsticos avanados( mesmo que o SUS no pague ela tem direito de
saber que esses exames existem) que podem ser utilizados em uma pessoa mesmo que o SUS no pague
- deve-se sempre solicitar todos os exames necessrios, mesmo que no financiados pelo governo; a gestante tem o
direito de ter todas as informaes sobre sua gestao e sobre o parto sistema de informao do governo consiste
no Data SUS e Sispr-natal (panfletos)
obrigatria, em qualquer internao, os dados do carto SUS da paciente (mesmo que seja atendimento particular),
para conter os dados do municpio de origem
Rede cegonha: pacientes que ganham seus filhos com parteiras, foram treinadas para ressucitacao pr-natal, hospital
mais prximo, partograma, ausculta de bcf por pinar. Assegurando a paciente a um usg na gravidez e acesso do pr
natal de alto-risco. Subsidio dos exames bsicos. Para o municpio receber essa quantia a paciente deve ter 6 consultas
de pr-natal e uma consulta de puerprio. Fase 1 do pr-natal bsico, fase 2 do pr-natal de alto-risco.

Humanizao do parto: garante o acompanhamento da paciente durante todo trabalho de parto, parto e puerprio.
Termo erroneamente usado, com inicio com campanhas de obstetrizes
Inicio do termo violncia obsttrica, o certo seria praticas obsttricas inadequadas
Questionamento humanizao do parto, no interveno , autonomia em escolher a via de parto
Doulas acompanham trabalho de parto( escolhidas pela paciente, ou fornecidads pelo hospital). No profisso,
sem regulamentao e so cursos diversos, no considerado pos graduacao no considerado nada. Todo hospital
26
tem que aceitar a presena da doula se a paciente quiser, ela no contada como acompanhante, no permitido
para a doula, fazer medicao, examinar a paciente, fazer diagnostico, intervir na conduta medica.

Todo RN tem direito a assistncia neonatal de forma humanizada e segura.


O trabalho de parto deve fluir normalmente, no deve fazer intervenes desnecessrias( como kristeller que empurra
a barriga da me quando bebe vai sair, uso desnecessrio de ocitocina em alta quantidade no trabalho de parto o
fator associado para paralisia cerebral.
O bebe pode no ser tocado e limpo s na barriga da me, o pediatra que determina
A paciente deve ficar na posio que ela julgar melhor
Aspirar os bebes so praticas desnecessrias, podendo entrar em apneia. Passar sonda nasogastrica( s 10% precisa
dessas prticas)
Tpt ambiente tem que ser 26 graus. Mesmo na cesrea deve ser assegurado o contato direto com a me, para comear
amamentao mais precoce, mes tem mais sucesso em amamentar e amamentam por mais tempo
Esperar de 1-3 min para fazer o clampeamento do cordao, para diminuir a anemia na primeira infncia, e melhor a
oxigenao do RN.
O contato pele a pele deve sempre ser empregado, manter a temperatura, maior estabilidade respiratria, nenhuma
emcubadora aquece tanto quanto o seio da me. Aps uma hora o bebe comea a procurar o seio da me
No deve tomar banho ate 6 horas, pois o vernix deve sair normalmente e espontaneamente. Nos primeiros dias no
deve usar sabonete e perfume, pois no sente o cheiro da pele da me e tem uma suco mais difcil
Amamentao na primeira hora de vida, o mais precoce possvel
O colostro que o primeiro leite, da vrios ac para o bebe e praticamente gordura
CREDE e uso de nitrato de prata para evitar infeco de clamdia no olho j foi abolido em vrios locais pois no tem
evidencia cientifica.
Disfuno de assoalho plvico devido episiotomia
Pessoa com plano de sade faz mais cesrea e no recebe ocitocina.

Esterilizao Voluntria
- pode ser realizada em paciente acima dos 25 anos de idade e/ou com pelo menos 2 filhos vivos(se paciente tiver 17
anos e 8 filhos no pode fazer a laqueadura, vale para o homem e mulher, a laqueadura no momento do parto
proibida por lei, a no ser que a paciente tenha um risco de vida para uma futura gravidez, testemunhado em relatrio
escrito e assinado por dois mdicos. A lei prev q pode ser feito a laqueadura quando tem 3 ou mais cesareanas
sucessivas. E s 42 dias aps o aborto), sendo que, quando a paciente estiver casada/unio estvel, o parceiro deve
assinar um termo de consentimento no permisso, apenas para registrar de que est sendo informado
Alm disso, deve ser observado um prazo mnimo de 60 dias( deve ser assinado 60 dias de fazer o procedimento) entre
a manifestao da vontade e a realizao do procedimento, perodo no qual deve ser propiciado ao paciente acesso a
servios de regulao da fecundidade (informao sobre outros mtodos contraceptivos), aconselhamento por equipe
multiprofissional visando desencorajar a esterilizao precoce

Exceo: paciente que apresenta risco de vida prprio ou do feto em futuras gestaes, como pacientes cardiopatas
graves podem ser esterilizadas mesmo sem filhos ou com menos de 25 anos
- nesses casos deve haver relatrio escrito e assinado por dois mdicos

Consentimento da paciente: condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da
vontade em documento escrito e firmado, aps informao a respeito dos riscos cirrgicos, possveis efeitos colaterais,
dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes
- a laqueadura pode levar a diminuio ou perda da vascularizao ovariana, com leso e perda de folculos (depende
de cada paciente circulao colateral), assim, h risco de desenvolvimento de menopausa precoce; normalmente
essas pacientes entram no climatrio 10 anos aps a cirurgia
- em alguns casos pode haver complicao com necessidade de histerectomia por hemorragia ou ainda necessidade
de uso de hormnios exgenos

27
Contraindicaes absolutas: vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto,
exceto os casos de comprovada necessidade devido ao risco de vida por cesarianas sucessivas anteriores (no est
determinado o nmero)
- o procedimento de esterilizao pode ser realizado apenas 42 dias aps o parto ou aborto

Punio ao mdico infrator


Pena: recluso de 2 a 8 anos e multa
- a pena aumentada em um tero se a esterilizao for praticada:
Durante perodos de parto ou aborto (salvo exceo supracitada)
Com manifestao da vontade de esterilizao expressa durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de
discernimento por influencia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental
temporria ou permanente
Atravs de histerectomia ou ooferectomia
Em pessoa absolutamente incapaz sem autorizao judicial
Atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao
- caso o mdico deixe de notificar as autoridades sanitrias as esterilizaes cirrgicas realizadas a pena inclui deteno
de 6 meses a 2 anos e multa

Abortamento
O abortamento no Brasil ilegal
Me no tem o direito de fazer aborto mesmo que criana esteja com problemas incompatveis vida ou com
deformaes. A no ser na anencefalia que ela pode interromper a gravidez a qualquer hora e no precisa o pai da
criana assinar.
No estupro no necessrio boletim de ocorrncia, a mulher tem o direito.
Paciente com risco muito grande de morrer ou ter uma grande morbidade no parto que deixar sequelas irreversveis(
como pacientes com Ca que precisem fazer a radioterapia)
- considerado aborto quando realizado/sofrido em gestaes com menos de 20 semanas acima disso considerado
parto
- no Brasil aborto crime para quem faz e quem consente, sendo que o aborto sem consentimento ou forado
considerado crime mais grave
Sigilo mdico: o mdico deve escrever no pronturio da paciente se houve tentativa, complicaes, etc, porm no
pode denunci-la esse pronturio acessado pela direo administrativa do hospital, que tem direito de denunciar
a paciente (no considerado quebra de sigilo raramente acontece)
- pode ser solicitada a quebra de sigilo atravs de mandato judicial, nesses casos o mdico obrigado a falar, porm
ele pode solicitar que seja revelado apenas para o juiz e ningum mais
OBS: importante o registro devido a possveis complicaes em procedimentos feitos para regularizar a condio de
sade da paciente ps-tentativas
Em casos de estupro, se a paciente contar em at 72 horas deve-se realizar o tratamento preventivo para HIV, sfilis,
clamdea e indicar uso da plula do dia seguinte; se a paciente contou aps 72 horas h indicao formal para aborto
permitido por ordem judicial
OBS: lembrar que nenhum mdico obrigado a realizar o aborto, mesmo que previsto por lei
Menores de idade: vedado ao mdico revelar sigilo para pais ou responsveis, desde que o menor apresente-se
capaz de conduzir o problema por meios prprios
- se houver necessidade de consentimento dos pais/responsveis para realizao de procedimento, o mdico ainda
assim no pode revelar o sigilo deve-se incentivar a paciente a contar

Cdigo penal
- aborto provocado pela gestante, ou com seu consentimento: provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem
lhe provoque leva a pena com deteno de 1 a 3 anos
- aborto provocado por terceiros: provocar aborto, sem o consentimento da gestante leva a pen com recluso de 3 a
10 anos
- provocar aborto com consentimento da gestante leva a pena com recluso de 1 a 4 anos

No se pune o aborto por:


28
Necessidade no h outro meio de salvar a vida da gestante; deve existir relatrio assinado por 3 mdicos
Gravidez resultante de estupro
- paciente acima de 18 anos pode realizar o procedimento sem necessidade de BO ou exame mdico-legal
Anencfalos

Avano cientfico frente a lentido do processo jurdico: fetos anencfalos so diagnosticados a partir de 13 semanas,
porm o aborto feito aps 20 semanas em casos de gestao avanada deve-se induzir o parto, colocar RN em
tenda de O2 at bito
- em casos de outras malformaes incompatveis com a vida no h permisso para realizao do aborto; o aborto
eugnico no permitido no brasil

Direitos Trabalhistas
- toda a gestante tem o direito de faltar ao trabalho por ocasio de seu acompanhamento pr-natal, no sendo
necessria a apresentao de atestado mdico, apenas documento de comparecimento; a gestante retorna as
atividades no perodo posterior se trabalha o dia inteiro, faz consulta de manha e retorna a tarde
Estabilidade no emprego por at 5 meses ps-parto, ou seja, 1 ms aps licena a maternidade
- toda gestante tem o direito de mudar de funo ou de setor de trabalho quando apresenta risco potencial a sua
sade ou do concepto para isso deve haver atestado medico comprovando tal necessidade; no permite-se reajustes
salariais

Licena a maternidade: a gestante pode iniciar a licena ainda gravida, a partir do 8 ms de gestao nesses casos
h necessidade de percia mdica para comprovar a gravidez, ou aps o nascimento do bebe nesses casos apresenta-
se a certido de nascimento como comprovante
- so concedidos 120 dias de licena 32 semanas, que tambm devem ser fornecidos a mulheres que adotam
crianas, no importando a idade da mesma; algumas empresas fornecem 6 meses de licena, o que fica a critrio de
cada estabelecimento
O pai apresenta 5 dias de licena aps o nascimento do bebe contando final de semana; e caso haja morte materna,
o pai no ganha direito a licena
OBS: caso o bebe morra a me ainda pode retirar os dias de licena
- ao retornar as atividades, durante a amamentao, a me tem o direito de sair duas vezes ao dia durante 30 minutos,
nos primeiros 6 meses
Caso a empresa tenha mais de 40 mulheres funcionarias, a me no precisa retornar para a casa, podendo amamentar
no trabalho

Mortalidade Materna
Toda morte que ocorre at um ano depois do parto ou aborto (se foi atropelada antes de um ano considerada morte
materna)
- a mortalidade materna esta entre as 10 principais causas de bito de mulheres em idade frtil na maioria dos pases
da amrica latina
600 mil mulheres morrem anualmente por problemas relacionados a gestao
Morte materna: morte de uma mulher durante a gestao, parto ou dentro de 1 ano aps o termino da gestao,
independente da localizao ou durao da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela
gravidez, ou por medidas tomadas em relao a ela, incluindo acidentes e incidentes
Morte Obsttrica Direta: complicaes da prpria gravidez; so 100% evitveis e correspondem as mais
comuns. PRE-ECLAMPSIA, INFECCOES PUERPERAIS GERALMENTE POR ABORTOS PROVOCADOS
- ocorreu apenas porque a mulher ficou gravida, se no tivesse engravidado no teria vindo a bito
Morte Obsttrica Indireta: doenas existentes antes do inicio da gravidez que so agravadas devido a condio
cardiopatias, DM, HAS.
Morte no obsttrica: incidentes ou acidentes apesar de ser considerado morte materna no entra nas
estatsticas. Paciente que foi atropelada, queimou no incndio.

Coeficiente de morte materna:


O numero de mulheres que morreram a cada 1

29
corresponde ao risco de uma mulher morrer por uma causa relacionada ao ciclo gravdico-puerperal; dada pelo
nmero de mortes a cada 100mil nascidos vivos
Fator de correo: valor estabelecido pelo ministrio da sade que estima a subnotificao das mortes maternas( no
caso de Itaja)
2,04 para morte materna
1,154 para nascidos vivos

Morte materna no Brasil: morrem aproximadamente 5mil mulheres a cada ano devido a problemas ligados a gravidez,
parto e puerprio, sendo que 98% dessas mortes podem ser evitadas se as condies de vida da mulher e qualidade
dos servios de assistncia a sade fossem melhores

Fatores causais no Brasil


1 lugar: pr-eclmpsia e suas complicaes
2 lugar: infeces puerperais e gestacionais
3 lugar: sndromes hemorrgicas
- esses dados mudam de acordo com o nvel econmico de cada pais em pases desenvolvidos a 1 causa de morte
TEP.
2008 implantou o projeto em Itaja e diminuiu drasticamente a morte materna
78% das mulheres morrem no puerprio
A maioria multpara, ento sobra crianas sozinhas, fazendo um grande impacto social

Maternidade segura: a meta universal da assistncia obsttrica a sade materna e infantil, o gerenciamento de risco
averigua como o erro mdico ocorreu e melhora os resultados, pelo impacto causado na equipe a assistncia precria
responde pela maioria das mortes maternas e mortes neonatais no mundo

Avaliao do risco
Pr-natal detalhado fator chave
Identificao dos fatores de risco pr-gestacionais
Datao precisa
Comemorativos das gestaes anteriores
Identificao de riscos genticos
Triagem para infeces
- a qualidade dos sistemas de pontuao de risco pode ser questionvel, sistemas de alto risco tem baixo valor
preditivo e 50% das complicaes ocorrem na ausncia de fatores de risco
Pr-natal detalhado com adequada coleta de informaes pode identificar gestaes de risco, porm o mdico deve
estar sempre preparado para eventos no esperados

Medicina Baseada em Evidncias: muitas praticas so adotadas ausncia de evidencias que comprovem sua eficcia
real, porm a MBE tornou-se mais aceita na obstetrcia
- encontra-se larga variao de acordo com os sistemas de sade muda de acordo com o pas (EUA, Reino Unido,
Angola, etc)

Erros em Medicina: a cultura mdica espera a perfeio maioria dos mdicos no admite ter errado, e evita-se uma
abordagem sistemtica do problema; alm de que, o medo de processos silencia discusses

Equipe de Assistncia Obsttrica


Gestante
Famlia
Equipe de sade: obstetras, consultores, enfermagem
- a estratgia do profissional frente a mulher grvida deve ser de escutar, encorajar e estabelecer confiana; antecipar
potenciais problemas, discutir sobre opes e estabelecer plano aceitvel, permitir senso de controle, abordar os
mitos de maneira profunda

30
Deve-se estabelecer relacionamento com o parceiro e familiares antes do perodo intra-parto; avaliar normas culturais
e expectativas, dinmica familiar, encorajar participao em grupos de gestantes e reconhecer ansiedade ou
insatisfao
- o obstetra deve estar prontamente disponvel, consultor com disponibilidade, respeitar as indicaes dos membros
da equipe e treinar para procedimentos de emergncia
- deve-se resolver conflitos pessoais, presses competitivas, convices fixas sobre habilidades e papis, preconceitos
e recursos inadequados

5 Cs
Compaixo
Comunicao
Competncia
Caracterizao (documentao)
Confisso

31
ALTERAES FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ
- Entende-se por fecundao a unio do pro-ncleo masculino (acrossomo) 23c, causando destruio da zona
pelcida do ocito 23c e juno das sequncias genticas 46c.
- Zigoto- clula com 46c. Primeira clivagem (2d aps
fecundao) da clula por mitose (2c com 46c) Mrula
Blstula se organiza e forma a blastocele blastocisto
sofre nidao no endomtrio atravs das clulas de sua
periferia (citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto este vai
penetrando no endomtrio at entrar em contato com as
reas vasculares, este tambm produz HCG) como o
corpo lteo se mantm pelo HCG as quantidades de
progesterona encontram-se elevadas, propiciando um
endomtrio gravdico o sinciotrofoblsato da origem
placenta (alta atividade endcrina, diretamente em
contato com a circulao, mantendo comunicao entre
a me e o nenm. Estes hormnios geram algumas
alteraes fisiolgicas no corpo da mulher).
Placenta (alantocondrial, discoidal,
desciduada e hemocorial contato direto entre
a circulao placentria entre o feto e a
circulao materna). Transferncia de gases,
excreo e balano hdrico, reabsoro e funo
endcrina (hormnios proteicos Hcg (manter o
corpo lteo progesterona, pico no 3m, depois
involui aps 12s onde a placenta comea a
exercer sua funo), Hpl -lactognio placentrio
(como se fosse hormnio de crescimento, faz o
bebe crescer), Hct, ACTH (no tem funo
especfica), esteroides (estrognio estriol- na
menopausa- estroma- gravidez- e estradiol- na menacme- e progesterona). Atuam tanto no compartimento fetal
quanto materno. A evoluo da gravidez depende da correta funo destes hormnios.
- A formao da placenta muda o endomtrio materno decduas
Basal endomtrio abaixo da placenta
Capsular- entre concepto e cavidade uterina
Parietal- endomtrio sem alterao celular com o trofoblasto, ficam os restos aps a decida da placenta no
parto
- Primeira alterao fisiolgica causada pela gravidez a amenorreia (pois o endomtrio mantido para ocorrer a
fecundao).
Alteraes Fisiolgicas
tero: peso> 20x (hipertrofia da camada muscular) estrognio (hiperplasia e
hipertrofia) progesterona (relaxamento, acomodao do feto) Istmo se
incorpora ao corpo (sinal do apagamento).
Altura 35-26cm (40cm em caso gemelar)
Colo macio e vascularizado
Formao segmentar
Colo uterino: edema, a crvice torna-se amolecida e arroxeada. O muco
cervical torna-se mais viscoso e mais espesso, no se cristaliza. O incremento na
produo de progesterona refuz a concentrao de sdio nas secrees cervicais. Surge um tampo mucoso de
proteo que eliminado nos dias que antecedem o parto.
Ovrio: aumenta pouco de volume, ocorre a manuteno do corpo lteo e a parada na ovulao
Mamas: aumentam de tamanho vascularizao
Escurecimento das aurolas proliferao dos ductos
Tubrculos de Montgomery

32
+ em casos que ocorria dor e desapareceu subitamente investigar aborto +
Hemodinmicas/ hematolgicas: inicio precoce, motivo de queixas frequentes, podem dificultar o diagnstico de
cardiopatias. Sndrome hipercintica comea a ocorrer no 1T da gestao.
- A FC materna aumenta 10-15bpm
- Diminuio da RVP (progesterona, estrognio e prostaglandinas) hipotenso, varizes MMII (nvel mnimo
20s)

- Corao aumenta (hipertrofia e hiperplasia) e desvia para a cima e para a esquerda devido a elevao do
diafragma pelo crescimento uterino. Pode ocorrer sopros hiperfonese de b1 e b3 audivel em 80%
- Tendncia a reteno urinria
- Presena de sopros sistlicos extrassstoles e desdobramento da primeira bulha (ECG no se altera)
- Dbito cardaco: aumenta 30-50% (mximo na metade 2T) no fim da gestao ele maior na paciente em
decbito lateral e durante o trabalho de parto e puerprio.
- Aumento volume sanguneo 30% e da FC (10-20%) pessoal normal cerca 6L, na gravidez 10L
- PA: queda leve na PS e acentuada na PD (10-15mmHg), principalmente no 2T, posies para verificao
(principalmente em decbito dorsal, necessrio ver vrias posies)
- Presso venosa: devido a compresso do tero gravdico o retorno venoso dificultado, aumentando a
presso venosa em cerca de 3x nos MMII, responsvel pelo edema e varicosidades.
Aumento da massa eritrocitria: mais lentamente (40-50%), porm ela possui hemodiluio, segundo OMS >
11g/dl j considerado anemia Fe 2,5 mg/dia- 6,6)

- Aumento dos fatores de coagulao (detectado no terceiro ms) Aumento dos fatores de coagulao VII, VIII,
IX e X, diminuio dos fatores XI e XIII estabilizadores da fibrina, aumento de D-dmero
- Protena C e S, antitrombina III: no se alteram (paciente com deficincia desses fatores podem apresentar
histria de abortos de repetio)
- Fibrinogenio (ajudam a combater os riscos de hemorragia na dequitao placentria, porm, produzem um
estado de vulnerabilidade TVP, TP e coagulao intravascular disseminada)
- Queda de plaquetas
- Risco de CID: profilaxia com heparina

Anemia fisiolgica: ocorre devido a hemodiluio, e h necessidade de uso de ferro exgeno durante o 2 e 3
trimestre
1 trimestre: Hb at 12g/dL
2 trimestre: Hb at 10g/dL
3 trimestre: Hb at 11g/dL
Classificao da anemia
Leve: Hb entre 10 e 10,99
Moderada: Hb entre 7 e 9,99
Grave: Hb abaixo de 7 padro utilizado para indicao de transfuso sangunea
Reposio de ferro: 30 a 60mg/dia no 2 e 3 trimestre, durante toda a amamentao ou pelo perodo de 2 a 3 meses
caso no haja amamentao
- a amamentao consome ferro, principalmente para produo do leite
OBS: tomar sulfato ferroso longe das refeies, com suco de laranja e nunca com leite (Ca quelante)

33
Perda volmica no parto
Parto normal: de 500 a 700mL
Cesrea: 700 a 1000mL
Glbulos Brancos: a gestante apresenta uma leucocitose fisiolgica as custas de neutrfilos maduros (com desvio a
esquerda); isso ocorre pois durante esse perodo os neutrfilos sofrem alteraes de funo e atuam evitando a
rejeio do feto, o que tambm confere a imunossupresso da gestante fica mais susceptvel a infeces
Leuccitos de 8 a 12 mil na gestao
At 25mil no parto e puerprio
Normalizao at o 6 dia ps-parto
Plaquetas: h diminuio das plaquetas devido ao seu consumo e a hemodiluio, porm devem sempre ser mantidas
acima de 100mil
- a gestante prepara-se para sangrar, assim consome plaquetas, porm o tempo de sangramento mantem-se
inalterado, alm disso h aumento do VHS devido ao aumento da produo de fibrinognio
Gastrointestinais
- Diminuio da presso do esfncter esofgico inferior
- Diminuio da mobilidade intestinal
- Esvaziamento gstrico lentificado
- Constipao intestinal, pirose
- Aumento hemorridas
- Aumento da capacidade de reteno de liquido
- Funo heptica: apesar de no haver alterao morfolgica do fgado pode ter alteraes nas enzimas
hepticas, FA duplica, albumina plasmtica est reduzida aumento saturao colesterol e prevalncia de litase
Respiratrias
- Mais pronunciadas em torno da 37s e retornam ao normal aps o parto
- Principais sintomas: sensao de dispneia (< tolerncia a exerccios), taquicardia e alteraes na ausculta
cardaca
- Trato respiratrio sup: hiperemia e congesto, epistaxe com frequncia, acmulo de secrees e
predisposio infeces como sinusite
- Trato resp inferir: restrio da expansibilidade, aumento do dimetro transverso (2cm), aumento permetro
torcio(5-), elevao diafragma (4cm)
- < capacidade residual funcional e volume expiratrio de reserva. Capacidade vital mantida. FC deveria ser
normal.
- Gasometria: aumento do consumo de O 20-30%
- Ventilao pulmonar est mais eficiente
- Maiores concentraes alveolares de O e PO, mas compensado por maior excreo de bicarbonato pelos
rins, facilitando o transporte de CO fetal para a circulao materna alcalose respiratria compensada

34
Metablicas
- Ganho de peso na gestao: mdia de 12,5kg
- Aporte calrico adicional >200-300 kcl/dia e aumento de massa corporal
- Necessidades proteicas aumentadas
- Estado potencialmente diabetognico, gestao se caracteriza por leve hiperinsulinemia hipoglicemia
jejum e hiperglicemia ps-prandial (estrognio e progesterona estimulam a secreo endgena de insulina)
- J no 2T ocorre aumento dos hormnios contrarreguladores (hormnio lactogeio placentrio e cortisol),
aumentando os cidos graxos licres, causando uma diminuio da resposta a glicose estado diabetogenico.
- Lipoproteinas, adipoproteinas e lipdios totais encontram-se aumentados
Metabolismo eletroltico
- Rins aumentam de volume. Dilatao calicial, plvica e ureteral. Tendncia a estase (infeces, bacteriria
assintomatica, clculos). Elevao em cerca de 50% ritmo de filtrao glomerular. Glicosria aminocidria
(fisiolgicas)
- Reteno de sdio em funo do aumento de lquido amnitico, da expanso do LEC e crescimento fetal
- Clcio e magnsio diminudos
- Iodo diminudo
- Reduo concentrao de ureia e creatinina
Tireoide: aumento de tamanho, tendncia a elevao de seus hormnios. T3-t4 so normais (levemente aumentados
no incio da gravidez). TSH o melhor marcador, comum hipotireoidismo.
- o TSH diminui por conta do pico de betaHCG. Quando acontece o pico do beta com 10 semanas, h uma diminuio
do tsh, pacientes que usar puran, diminuem um pouco a dose da medicao.
- Aumento da paratireoide: hiperplasia da glndula para corrigir a hipocalcemia. Hemodiluicao do ferro e do clcio.
Pancreas: hiperplasia das cel beta pancreticas com aumento na produo de insulina (hipoglicemia-cetonria)
Hipofise: FSH e LH encontram-se suprimidos (quase indetectveis), elevao do ACTH e aumento discreto da prolactina
(aumenta mais significativo aps expulso da placenta). Ocitocina aumenta no final da gestao causando as
contraes para o trabalho de parto, vasopressina TSH no se modificam. Hipfise aumenta de tamanho: anterior
prolactina, produo do leite.
Reflexo de ferniso: estmulo no colo do tero de arco reflexo para liberao de ocitocina da neurohipfise que
passa a atuar nas regies onde h receptores de ocitocina -mamilos e tero-. produzida durante toda a gestao,
mas no atua devido a presena de ocitocinase que a destri, com a evoluo da gestao vai aumentando a
quantidade de receptores ocitocina no tero e diminuio da ocitocinase reposio 7-8s, no funciona bem- quanto
maior a quantidade de ocitocina sinttica na paciente posso causar efeito txico de reteno. (cuidar com relao
sexual durante a gravidez)
Alteraes trficas
- Pigmentao aumentada (mamilos, axilas, perneos, linha nigra)
- Vascularizao: eritema palmar -telegectasias
- Estrias: abdome mamas- quadril (cuidar da alimentao e hidratao da pele)

35
- Hipersecreo glndulas sebceas: ao da progesterona, pele mais oleosa, predisposio a queda capilar e
aparecimento de acne.
Osteoarticulares

- Aumento de peso desestabiliza o equilbrio


materno, alterando o centro de gravidade para frente,
assim, a gestante assume uma atitude involuntria de
lordose lombar
- Marcha tpica anserina, com passos curtos e
lentos, sustentao alargada
- Com a alterao da coluna vertebral
compresses radiculares e lombalgia
- Dor devido a frouxido das articulaes snfise
lgica; alm disso pode ser referido desconforto e
dormncia em membros superior, devido a compresso
nervosa, sendo comum o desenvolvimento de sndrome do
tnel do carpo paciente refere dormir com a mo
pendendo da cama
- No pescoo faz hipercifose
Placenta: funciona como um rgo e uma de suas funes a produo hormonal sua funo endcrina inicia em
torno de 10 - 12 semanas, antes disso os hormnios so produzidos pelo corpo lteo e sinciciotrofoblasto; placenta se
completa no final do 1 ms
Hormnios
HCG: similar ao LH gonadotrofina corinica mantem o corpo lteo vivo produzindo progesterona, enquanto
essa funo no exercida pela prpria placenta
HCS e HCT (similar ao TSH)
Hormnios esteroides estrognio e progesterona
hpl(similar a hormnio hipofisrio prolactina e GH)
ACTH coronionico
Hormnio paratireoide (similar ao paratireiode hipofisario
- essa produo hormonal melhora e alivia a sobrecarga sobre o sistema endcrino da mulher
So modificaes tanto locais quanto sistmicas.

DHEG Doena Hipertensiva Especfica da Gestao: ocorrem em pacientes j hipertensas antes da gravidez que
apresentam piora do quadro no 3 trimestre, ou em pacientes normotensas que desenvolvem a hipertenso no 3
trimestre
- pacientes j hipertensas, que mantem-se hipertensas, no apresentam DHEG

Emoes: aumento da sensibilidade paciente chorosa, ansiosa, etc


- maior acurcia no olfato
- labilidade emocional
- doenas psiquitricas: tendncia a depresso ou psicoses pioram na gravidez ou no puerprio.

36
FISIOLOGIA FETO-PLACENTRIA
- a chance de um casal engravidar na poca frtil da mulher de 12% e a chance
do bebe nascer vivo 4%
- deve-se estudar medicina fetal por ser uma parte importante para o
entendimento da obstetrcia e para aplicao da
medicina preventiva o feto um paciente
tambm!
- o desenvolvimento humano inicia-se com a
gametognese e fecundao 90% das
fecundaes ocorrem a nvel da ampola da tuba
uterina, por isso o local mais incidente de
gravidez ectpica
- o vulo fecundado leva em torno de 4 a 5 dias para percorre a tuba, perodo no qual
sofre segmentao 2 clulas que se transformam em 4, depois 8 e assim por diante;
ao atingir 16 clulas denomina-se a estrutura de mrula que evolui para blstula
(blastocisto) estrutura que chega na cavidade uterina para nidao

- a nidao ocorre devido ao trofismo das clulas externas do blastocisto pelas


clulas endometriais elas se colam, e a partir dai a blstula divide-se em:
Sinciciotrofoblasto: ir originar a placenta, ele produz o beta hcg!
consiste em uma clula tronco nica gigante que se divide e forma
diversa estruturas especificas
Trofoblasto: desenvolve o feto.
1 semana antes da mulher perde a menstruao j pode ter um bhcg
positivo)
- o sinciciotrofoblasto invade a parede uterina e os vasos maternos (inicio da
vida 10 dias aps fecundao), at as artrias espiraladas, modificando a
parede dessas estruturas (substitui o endotlio do vaso) diminuindo a
resistncia e alargando os vasos, o que melhora o fluxo sanguneo e a
aderncia, com menores riscos de descolamento (abortos)- alm da invaso,
clulas especficas crescem e se diferenciam, formando o bolo placentrio
- a partir da invaso do sinciciotrofoblasto inicia-se a produo de betaHCG para sustentao da gravidez e preveno
de abortos
Pico de betaHCG: 9 a 10 semana (1000 UI) antes disso quem mantem a gravidez a progesterona
produzida pelo corpo lteo
- o betaHCG ainda estimula produo de progesterona at a formao da placenta, que assume esse papel

37
OBS: pacientes com insuficincia do corpo lteo podem ter histria de
abortos de repetio, pois no h produo de progesterona suficiente para
impedir a menstruao e manter a gravidez
- os nveis de betaHCG aumentam progressivamente durante a gestao,
em geral dobram a cada 24 horas, porm o feto s passa a ser visvel ao
USG quando o nvel de betaHCG atinge pelo menos 1500UI antes disso
no adianta solicitar USG
- o que se faz , a partir de um betaHCG menor, de 200UI por exemplo,
calcular em que dia essa concentrao atinge 1500UI (teoricamente), e
solicitar o USG a partir dessa data
1500UI de betaHCG = aproximadamente 4 semanas de amenorreia
*b-HCG eleva levemente os nveis de T3 e T4, e por feedback, o TSH cai.
fisiolgico.
- A causa principal da no nidao adequada, so fatores imunolgicos e
depois endcrinos:
- STB 5 OU vCTB responsvel pelo crescimento da massa da placenta
- evCTB 7 Invade os vasos da arterola do endomtrio, fazendo o fluxo
placentrio ser de baixa resistncia. Substitui a camada do endotlio e da
musculatura da artria, se comportando como uma veia, fazendo com que
o leito placentrio tenha alto fluxo e baixa resistncia, se comportando
como uma varize.

- Tufos vasculares vem e se ramificam e so longos, j na pr-eclampsia os tufos so curtos


- Em bebs que morrem no tem quase ramificao nenhuma
- Paciente grvida quando tem bhcg acima de 25. Tumor de ovrio pode produzir hormnio, raro produzir a frao
beta do hcg, podendo no exame dar um falso postivo

38
Fatores que contribuem para o seguimento da gestao
30%
- Receptividade do endomtrio
Nascidos
- Material gentico defeituoso
20%vivos
Abortos
- Sistema imunolgico aceitar o hospedeiro (maioria dos abortos)
- Invaso trofoblastica adequada 10% OFIU
10% Perda Ps
Implantao
DUPLA LESO: celular e vascular
30% Perda Pr Implantao

TOTAL FECUNDADOS

39
USG
- Para ver a gravidez no USG tem que ter um bHCG maior que 1500UL, para ter saco gestacional e vescula vitelina
precisa de pelo menos 4 ou 5mil UL de bHCG.
- Assim que tiver o bHCG positivo j vai ter umas 3 semanas, o termino do fechamento do tubo neural ocorre por 3
semanas, por isso deve usar acido flico dois meses antes de engravidar.
- 6 semanas j tem batimento cardaco no USG transvaginal.
- Com 8 semanas o embrio j se movimenta, se ele no se movimentar o cordao umbilical no cresce.
- A partir de 11-12 semanas j consegue ver grandes ms formaes como anencefalia, ausncia de membro.
- Melhor mtodo de acompanhar a gestao
- 1 trimestre = definir idade gestacional, numero de fetos e local de nidacao (ectopia)
- 2 trimestre = anatomia do feto (dobro de liquido em relao ao tamanho do feto)
- 3 trimestre = crescimento e bem-estar fetal
Desenvolvimento do feto
3-4 semana: desenvolvimento do SNC e sistema circulatrio o aparecimento dos vasos e corao deve ser
precoce pois, a partir de 10 semanas a nutrio do feto dada via placenta
8-9 semana: inicio do coto dos membros superiores antes dos inferiores; a idade gestacional ideal para
contagem de membros

40
Primeiro Trimestre: Idade gestacional, nidao e nmero de embries. E o melhor
perodo para realizao do USG a fim de datar a idade gestacional a margem de erro
pequena, em torno de 5 dias; se o USG for realizado at a 11 semana deve-se comparar
a IG com a conferida pela DUM caso a diferena seja de at 5 dias a DUM esta correta,
caso seja maior, a IG correta a do USG
- o USG nessa fase tambm avalia o nmero de fetos (gemelares, etc), gravidez tpica
ou no (principalmente em pacientes com histria de gravidez ectpica) e observa a
imagem do corpo lteo lembrar que, um corpo lteo definido e bem vascularizado no
suficiente para diagnstico de sua eficcia, necessria a concentrao de
progesterona dosada no sangue da paciente
OBS: s se pede dosagem de progesterona em pacientes com histria de abortos de
repetio e insuficincia do corpo lteo
- Calcular a dpp para 40 semanas, pela ig do usg!
- Se pessoa toma pilula ela no tem menstruacao e sim sangramento de escape por
privacao hormonal, entao tem que ir para o usg,
- Se o usg no de 12 semanas e sim de 20, ai a margem de erro de 2 semanas, de
terceiro trimestre de 4 semanas.
- Se pessoa no sabe a dum ou toma pilula tem que pedir usg de urgncia!

Outros parmetros avaliados pelo USG


IG, nmero de fetos, gravidez tpica, corpo lteo
Comprimento do colo uterino: diagnstico de possvel incompetncia istmo-cervical devido a colo muito curto
Frequncia cardaca fetal
Tamanho do saco gestacional relao com tamanho do feto
- com 11 a 14 semanas o feto j est formado, e pode-se identificar anomalias, sendo a melhor fase para contagem de
dedos depois disso o feto toma uma posio de flexo, com sobreposio das estruturas

Translucncia nucal: fazer rastreamento de aneoploidias. A regio dorsal do feto revestida por um liquido,
geralmente mais concentrado na regio da nuca (onde pode normalmente ser visualizado); sua medida pode sugerir
algumas informaes
- a sua ausncia sugere anomalias congnitas, tendo forte relao com a trissomia do cromossomo 21 Sndrome de
Down; assim, apesar de no ser padronizado, pode ser utilizado como screening para gestaes de baixo risco,
podendo sugerir o pedido de um caritipo fetal; teoricamente gestantes de alto risco (acima de 35 anos) devem
realizar caritipo fetal de rotina no feito no Brasil devido ao alto custo, porm protocolo nos Estados Unidos

41
- quando estiver aumentado, existem relatos de associao com cardiopatias graves e maiores riscos de morte sbita
intrauterina, alm de outras anomalias
OBS: lembrar que o resultado do USG depende muito de quem realiza
- para garantir um bom resultado existem alguns parmetros:
Feto com 45 a 84mm (11 a 14 semanas)
Em perfil perfeito
Medir as bordas internas 3 vezes e utilizar a maior medida, com ampliao da imagem
O normal at 3mm
- indicado em paciente acima de 35 anos, obesas mrbidas, diabticas

PAPP-A: protena A (frao do beta-HCG) produzida pelo trofoblasto, encontra-se baixa nas gestaes de sndrome de
Down no feito no Brasil pelo custo
Rastreamento
- Idade materna
- USG (translucencia nucal, osso nasal, ducto venoso e outros)
- PAPP-A
Rastreamento de todas as gestaes (vantagens)
Datar a gestao
Diagnstico de gestaes inviveis
Determinar corionicidade
Diagnstico de malformaes graves

Segundo Trimestre: anatomia, pois tem bastante liquido em volta do bebe. Inicia-se a diferenciao do SNC, que se
completa apenas no 1 ano de vida (principalmente formao dos sulcos e giros cerebrais o feto apresenta apenas
o inicio do giro da insula)
Prematuridade iatrognica: cientificamente comprovado que bebes nascidos de
cesreas programadas, com trabalho de parto induzido, apresentam menor QI do
que bebes nascidos com 40 semanas alm disso, 23% deles desenvolvem autismo
- possvel identificar o sexo do bebe a partir da 12 semana semana em que se
completa a diferenciao da genitlia externa, ao contrrio da interna que se
completa em torno da 20 semana
- formao do Lanugo: capa que envolve o feto a pele se forma apenas no final do
2 trimestre ou inicio do 3
USG no 2 Trimestre
Ainda til para avaliao da IG margem de erro aumenta para 7 a 10 dias
Melhor observao da anatomia fetal corao, dedos, face, lbios
Observao da placenta local de insero e quantidade de liquido amnitico
Tamanho do feto e possveis restries de crescimento
SNC inicio do giro da insula
Avaliao do colo uterino (incompentencia istmo-cervical)
- o USG escolhido pelo MS devido a maior possibilidade de diagnsticos de malformaes fetais

Terceiro Trimestre: crescimento para pacientes que o exame fisico esta alterado ou
tem problemas de crescimento e fatores de risco. Fora isso no tem motivo para
fazer usf de 3 tri. Nesse perodo h diminuio da quantidade de liquido amnitico
e diminuio do espao o feto realiza flexo dos membros e do tronco, o que
dificulta a observao da anatomia, e aumenta margem de erro de diagnostico da
IG (pode errar em at 4 semanas) s se observam alteraes muito grotescas
- o USG indicado apenas para avaliao do bem estar e crescimento fetal, assim
s pedido em pacientes nas quais existe risco de restrio de crescimento (mes
fumantes, uso de drogas ou lcool) ou em fetos que possam crescer demais (diabetes gestacional)
- em pacientes sem riscos a medio da altura uterina fidedigna para avaliao do bebe

42
OBS: em pacientes com deformidades de face, membros etc pode-se sugerir o USG 3D, no qual os pais podem
visualizar a criana completamente, melhorando a aceitao ao nascimento pela diminuio do choque
- Bem estar fetal, crescimento fetal, lquido amnitico, placenta, pessimo para ver anatomia.

Desenvolvimento da Placenta
- Placenta se implanta em qualquer lugar onde cai o blastocisto e tiver mais trofismo para sua nidacao. Geralmente no
fundo do utero.
- conforme o feto se desenvolve, a placenta tambm sofre transformaes e amadurece; anatomicamente, o cordo
umbilical, composto de duas artrias e uma veia (veia sangue oxigenado; artrias sangue desoxigenado), insere-se
no centro da placenta, e emite vasos que se ramificam e penetram no endomtrio/placenta at as artrias maternas
separao do sangue materno e fetal por uma fina membrana que permite algumas trocas
- as arterolas maternas apresentam baixa presso de circulao, assim banham o espao interviloso para promover
as trocas atravs da membrana pelos processos de:
Difuso simples: oxignio
Difuso facilitada: sais - glicose
Transporte ativo: albumina
- glicemia do feto em torno de 20 a 30% menor que a
glicemia materna
Pinocitose: IgG, ferro e macromolculas
- essa membrana no permevel a todas as substncias, por
exemplo, no h difuso de heparina, TSH, IgM, fatores de
coagulao, etc
- o sangue materno precisa chegar na placenta com baixa presso
por isso a importncia da invaso do sinciciotrofoblasto, com
alterao e dilatao dos vasos; se esse processo no ocorre
corretamente ou se a me desenvolve hipertenso, esse sangue chega com muita presso e pode levar a leso da
placenta, abortos, descolamento etc Pr-eclampsia

Funo da placenta
Metabolismo de glicognio
Transporte de nutrientes
Secreo endcrina
- Hormnios: HCG, HPL (anti insulnico), HCT (tireotrofina corinica), CCACTH (corticotrofina corinica) e
hormnios esteroides (estrgeno e progesterona mantem o tero sem contratilidade, fase de repouso)

Placentao inadequada (ALTA RESISTENCIA): ocorre quando as arterolas maternas no so capazes de preencher
adequadamente o espao interviloso com sangue, alta resistncia vascular descolamento de placenta
Se o segmento mal vascularizado o trofoblasto procura vaso, mesmo que seja fora do tero.
- So chama de placenta aps 14 semanas!
- Placentas prvias no existiam h tempos atras pois no faziam cesareas e no fumavam
- Placenta baixa aquela que o bordo inferior da placenta no toca o orificio cervical interno, mas fica a distncia de
2 cm no mximo.
- Para fazer diagnostico de placenta baixa ou placenta previa so depois de 31 semanas, se no subiu - ate 31 semanas
entao ela no sobe mais
- se placenta marginal no subiu ainda evitar grandes esforcos como sexo para no sangrar
- Se ela for completa ela no sobe

Textura da Placenta possveis estruturas


identificadas ao USG
Lagos placentrios
Cistos placentrios com liquido denso
Movimento ao USG 2D
Sem fluxo

43
Hematomas
Cistos placentrios com liquido denso
Sem movimento
Sem fluxo
Corioangiomas tumores mais comuns da placenta
Tumores slido-cisticos
Com fluxo

Algumas alteraes da placenta


Implantao anmala indicao de cesrea
Placenta com lobo acessrio, bilobada
Descolamento prvio sangramentos: diagnostico CLINICO no pelo USG
Insero vilamentosa do cordo insere-se na extremidade (em raquete), torna-se
frgil e facilmente rompvel, risco de deixar placenta dentro do tero
Placenta prvia: ocorre quando a placenta esta embaixo
do feto e em cima do colo interno;
- o que manda a placenta parar de invadir uma
determinada concentrao de oxignio
- indicao absoluta de cesaria, pois a me pode morrer
devido a grande perda sangunea no parto
- vaza prvia
Causa: cesrea anterior, fumo, curetagens com leso da
parede

- Graus de maturidade da placenta: I a III s visualizado no USG, no tem diferenciao clnica nem histopatolgica

Circulao Fetal
- no feto a circulao invertida o sangue arterial chega pelas veias
e o venoso sai pelas artrias; o sangue oxigenado pela placenta chega
atravs da veia umbilical se fosse uma artria seria necessria a
presena de uma bomba para propulsionar o sangue, atravs da veia
o sangue corre por capilaridade
Da veia umbilical o sangue atinge o fgado e desviado para o sistema
arterial atravs de shunts atinge a Veia Cava Inferior (VCI) atravs do
ducto venoso, que apresenta certa propulso afim de evitar refluxo
(semelhante a uma artria); da VCI esse sangue oxigenado atinge o
trio direito (AD)
- do AD, a maior parte do sangue desviada para o trio esquerdo (AE)
pelo forame oval, segue para o ventrculo esquerdo (VE), aorta e
circulao sistmica fetal; uma parte do sangue, que chega ao
ventrculo direito (VD) segue para a artria pulmonar, porm devido a
alta resistncia da circulao pulmonar fetal (pulmo repleto de
liquido), esse sangue desviado para a aorta atravs do ducto
arterioso dali segue para circulao sistmica
- o sangue oxigenado deve ser levado principalmente para o crebro
e corao, so os rgos que mais precisam de oxignio; o pulmo,
fgado e rim apresentam mnimo metabolismo e no necessitam de
tanta oxigenao suas funes so basicamente realizadas pela placenta
OBS: o tronco braquiocefalico e artrias coronrias tem origem antes do ducto arterioso, assim o sangue que vai para
o crebro e corao apresenta maior saturao menos mistura de sangue
- aps a distribuio para o corpo o sangue retorna a placenta atravs das artrias umbilicais

44
Aps nascimento: o nascimento leva ao fechamento desses shunts
Ducto venoso: fecha-se na hora do clampeamento do cordo umbilical, forma o ligamento redondo do fgado
Ducto arterioso: fecha-se alguns dias (2-3) aps o nascimento; tem fluxo intensamente diminudo com o inicio
da respirao diminuio da presso pulmonar e aumento da presso sistmica; se ficar patente pode no
causar sintomatologias
- origina ligamento arterioso entre artria pulmonar a aorta
Forame oval: fecha-se algumas horas ou dias aps o nascimento devido ao aumento de presso no corao
esquerdo; pode permanecer patente sem sintomatologias
- em alguns pacientes com anomalias cardacas graves pode-se utilizar medicao que mantem o forame oval
aberto, melhorando oxigenao do crebro
Artrias umbilicais: formam pregas cutneas

Lquido Amintico
- muito importante a presenca pois ausencia pode causas problemas de crescimento
e problemas pulmonares
- Constitui uma barreira contra infeces
- Realiza o controle da temperatura
- Torna o movimento fetal livre
- Ate 20 semanas o crescimento do liq devido a placenta, depois por causa do feto,
que deglute e produz urina que joga para dentro da cavidade amnitica.
- a produo de liquido amnitico depende inteiramente da diurese fetal a partir do 2
trimestre; medido nos quatro quadrantes e soma-se tendo um total em ml (abaixo
de 5 oligo )
- Amniocentese: diagnostico de patologias fetais

Polihidramnio: aumento do liquido amnitico


Diabetes gestacional (feto mimetiza diabetes pela hiperglicemia que recebe da
me e tem poliria)
Feto que no consegue deglutir por alteraes do TGI ou SNC
Idioptico

Oligohidrmnio: diminuio de liquido amnitico


Feto que no excreta liquido diminuio da diurese por diversos motivos, dentre eles anomalias
genitourinarias

Cordo Umbilical:
- Insero Fetal
- Insero Placentria
- Vasos (1 veia e 2 artrias): pode apresentar apenas uma artria e no ter problemas, porm nesses casos deve-se
investigar anomalias genitourinrias associadas
- procurar por anomalias na base do cordo anomalias neurolgicas

Colo Uterino:
- considerado um anexo e deve ser analisado nos USG (via transabdominal) pacientes com colo uterino curto,
principalmente menor que 1cm, podem apresentar incompentencia istmo-cervical, levando a abortos de repetio
- o diagnostico importante pois existem medidas para prevenir o aborto, porm ele deve ser feito no 2 trimestre
a partir da 31 semana no h fundamento em pesquisar

45
AMAMENTACAO
- polimastia (aumenta chance de cncer)
- produo de leite acinos
- o cncer acontece nos acinos

FISIOLOGIA DA GLANDULA MAMRIA E LACTAO


- as mamas correspondem a anexos cutneos glndulas sudorparas especializadas, assim seu sistema ductal
apresenta origem na ectoderme (epitlio apcrino glandular), enquanto o tecido conjuntivo (ligamentos de cooper) e
adiposo, responsveis pela sustentao, originam-se da mesoderme
- o tecido mamrio confere densidade as mamas quanto mais jovem a paciente mais densa a mama; com o passar
do tempo ocorre liposubstituio do parnquima, pela transformao do tecido conjuntivo que se atrofia e da espao
ao tecido adiposo, que aumenta

Anatomia das mamas


- as mamas localizam-se acima do musculo peitoral maior (contato ntimo com a fscia), entre o 2 e 7 espao
interocostal, sendo o mamilo normalmente localiza-se na altura do 3 EIC dependendo da paciente
formada por pele, tecido adiposo e tecido glandular (parnquima) o parnquima se divide em lobos formado por
lbulos; de cada lobo origina-se um ducto, existindo em torno de 20 ao total, que se juntam formando o seio lactfero
que drena para o mamilo
- ao final de cada lbulo (estruturas que formam os lobos) existe uma unidade ducto-glandular composta por acinos e
ramificaes dos ductos local de produo da secreo mamaria, e local do aparecimento da maioria das doenas
da mama

Etapas do desenvolvimento mamrio diviso em quatro principais perodos


Perodo embrionrio/fetal: etapa evolutiva em que a mama sofre as primeiras influncias hormonais e se desenvolve
Infncia: perodo de repouso quantidade de hormnios pequena e no afeta o tecido mamrio
Menacme: segunda etapa evolutiva inclui a puberdade at o inicio do climatrio, perodo ao qual a glndula esta
sujeita a um aumento da influencia dos hormnios sexuais e se desenvolve
- inclui ciclos menstruais, gestao e lactao
Climatrio (e menopausa): perodo de senescncia; consiste em uma etapa involutiva a mama constituda
basicamente por tecido adiposo
OBS: a mama s apresenta desenvolvimento completo aps uma gestao inteira, incluindo lactao!

Classificao Clnica de Marshall e Tanner: utilizada para diagnostico de puberdade e


prognostico da mama da paciente

Estagio 1: inicio da menacme; ausncia de pigmentao areolar, projeo da papila e sem


tecido glandular palpvel
Estgio 2: mama e papilas elevadas (broto mamrio), dimetro da arola aumentado e
presena de tecido glandular palpvel
Estgio 3: caractersticas de mama adulta porm com volume reduzido mama e arolas
maiores, mama e papila no mesmo plano e pigmentao areolar presente
Estgio 4: arola e papila se expandem, e ocorre a formao de uma elevao secundria da
arola e da papila
Estgio 5: mama adulta contorno suave e arredondado, desaparecimento do montculo
secundrio surgido no estagio 4

Desenvolvimento das Mamas


Nascimento e Infncia: as formaes tbulo-alveolares praticamente inexistem, porm se houver algum estmulo
hormonal j so capazes de produzir secrees algumas crianas podem apresentar descarga mamilar de secreo
- os ductos so rudimentares e prvios ligao da papila com a parte interna da mama; a papila j contem os 20
stios

46
Condio da mama na infncia: hipogonadismo-hipogonadotrfico repouso da mama na infncia, no h pico
hormonal nessa fase da vida

Puberdade ao Climatrio: na puberdade ocorre amadurecimento do eixo hipotalmico e aumento da produo dos
hormnios sexuais (principalmente estrgeno), o que leva a formao dos caracteres sexuais secundrios, porm
ainda sem a menstruao caracterizando ciclos anovulatrios
- a liberao de prolactina faz com que haja aumento dos receptores de estrgeno na mama, propiciando seu
crescimento linear e ramificao do sistema ductal, proliferao do epitlio de revestimento dos ductos, aumento do
tamanho e da pigmentao da arola e papila
Aps essa fase iniciam-se os ciclos bifsicos com a menarca, inicio da produo de progesterona que atua no
desenvolvimento ductal e na formao de componentes alveolares
- o desenvolvimento pleno da mama ocorre apenas aps gestao completa, pois durante a mesma ocorre aumento
de insulina, cortisol, T4 (tiroxina) e GH todos atuam na mama de alguma maneira

Climatrio a senescncia: ocorrem fenmenos involutivos, com diminuio das estruturas glandulares por
degenerao e alteraes trficas do epitlio (atrofia)

Ciclo Gravdico-Puerperal: aumento das concentraes de HCG, HPL (hormnio lactogenico placentrio), GH,
hormnios tireoidianos, cortisol e insulina

1 trimestre: ocorre maior atuao do GH, com proliferao epitelial intensa, expanso do sistema ducto-alveolar
inclusive substituindo o tecido adiposo mama comea a se preparar para lactao
- nessa fase a paciente apresenta muitas queixas de dor e desconforto nos seios

2 trimestre: a proliferao continua sendo gradativa porm em menor intensidade do que no 1 trimestre, o que faz
com que as queixas de dor nos seios diminuam
- h inicio da secreo de produtos especficos do leite sendo que algumas podem at mesmo exteriorizar;
histologicamente identifica-se colostro na luz dos alvolos, que iniciam a dilatao

3 trimestre: ocorre aumento do fluxo sanguneo, com hipertrofia das clulas mioepiteliais (localizadas ao redor dos
cinos, quando contraem estimulam a ejeo do leite), maior evidencia das veias subctuneas Rede de Haller
- o complexo areolo-papilar aumenta e torna-se pigmentado (colorao marrom/vinhosa), as papilas tornam-se eretas
e os tubrculos de Morgani mais evidentes
OBS: algumas pacientes podem apresentar inverso de mamilo dificuldade de amamentao

Hormnios: os nveis de estrgeno e progesterona so crescentes


Prolactina: comea a se elevar na 8 semana
- chega a 200-300ng/mL no momento do parto (a termo)
- ocorre aumento da concentrao de estrgeno e progesterona, o que provoca uma reduo de DOPA pelo
hipotlamo essa reduo leva a inibio do fator inibidor da prolactina, o que permite o aumento da produo desse
hormnio
A insulina que esta sendo produzida pelo pncreas tambm atua induzindo o crescimento ductal e propiciando a
formao de novos ductos
O T4 auxilia na acelerao do metabolismo celular, preparando a mama para lactao
O cortisol e GH atuam em paralelo, promovendo um sinergismo com os outros hormnios e estimulando sua ao
O HPL (secretado pela placenta) atua na preparao da mama para a produo de leite e compete com os receptores
de prolactina

Mama no Ps-parto aps o nascimento e dequitao (retirada da placenta)


- com a dequitao h queda na concentrao de estrognio, progesterona e HPL no organismo da mulher; alm disso
h aumento da prolactina (que esta reduzida durante o trabalho de parto)
Aes da prolactina: capacita as clulas alveolares para secreo, induz aumento do nmero de receptores e estimula
sntese de RNA para sntese de protenas do leite

47
Lactopoiese manuteno da secreo do leite: a prolactina responsvel pela produo do leite e a ocitocina pela
sua ejeo por isso ao iniciar a amamentao a mulher pode queixar-se de clica (contrao uterina outra ao da
ocitocina)
Liberao da ocitocina: receptores sensoriais na base da papila e no interior da arola ativam o arco aferente dos
nervos torcicos (IV, V e VI) por isso a importncia da suco do bebe; esses nervos tem contato com razes dorsais
dos nervos espinais e levam estmulos para os ncleos supra-ticos e para-hipotalamicos, que induzem liberao de
prolactina pelo bloqueio do PIF (fator inibidor de prolactina)
- esse efeito hipotalmico de inibio do PIF mediado por dopamina alguns medicamentos que aumentam a
concentrao de dopamina podem inibir a lactao; caso seja proposital (necessrio em algumas gestantes que no
iro amamentar) deve-se orientar o esvaziamento do seio apenas 1 vez e inicio da medicao pois a manipulao do
seio para esvaziar induz a produo de ocitocina
OBS: s esvazia novamente se houver muito ingurgitamento
Liberao prolactina: estimula aferente encontra o hipotlamo e bloqueia o fator
bloqueador de prolactina. Gerando um efeito hipotalmico mediado pela dopamina e a
serotonina favorece os picos de liberao da prolactina pelo bloqueio de dopamina.

Anomalias da Glndula Mamria


S. Pollan
Mastognese anmala: inclui agenesia mamria congnita Sndrome de Pollan: amastia,
atelia e amasia (no tem formao da glndula mamaria, musculo peitoral maior e do
complexo areolopapilar)
- glndulas mamrias ectopias: durante a embriogenese, na superfcie ventral do embrio
forma-se a linha lctea, que involui nas suas extremidades formando as mamas apenas na
parte superior do trax; em alguns casos pode haver persistncia dessa linha em alguns
locais com formao de glndulas mamrias (polimastia - +comum na regio axilar) ou
mamilos ectpicos (politelia + comum linha lctea) e poliaureolotelia.
Endocrinopatias Hormonais
Hipomastia: desenvolvimento incompleto da mama, originando mamas de pequeno volume; as
causas incluem:
Distrbio do eixo
Falncia ovariana
Esteroidogenese anmala produo irregular de estrgeno
Falncia dos receptores hormonais
Conduta mdica inadequada uso medicaes hormonais na infncia

Telarca Precoce: aparecimento das mamas antes dos 8 a 9 anos, tem relao com puberdade precoce e
hipersensibilidade das glndulas mamrias
- caso o desenvolvimento precoce no seja manejado de maneira adequada, pode no progredir

Hipertrofia mamria: mama com volume acima de 500ml, etiologia variada, pode ocorrer por distrbios
endocrinolgicos dos receptores mamrios, mas geralmente tem causa gentica

Ginecomastia: mamas aumentadas no homem, tem diversas causas, entre elas


Psicolgica
Endocrinolgica aumento de estrognio
Idioptica
- pacientes etilistas crnicos, que fazem uso de anabolizantes e maconha, com tumores de hipfise ou tumores de
testculo costumam apresentar ginecomastia; uma srie de medicaes para tratamento de patologias cardacas
(digitlicos, metildopa e inibidores de ala) favorecem a ginecomastia
O tratamento unicamente cirrgico

Mastite Puerperal

48
- Consiste em infeces do tecido mamrio que ocorrem durante o perodo de amamentao, tendo etiologia
relacionada com a estase do leite torna-se meio de cultura ideal para crescimento de bactrias.
- mais comum no perodo inicial da amamentao, quando a produo de leite pela mulher muito grande e o bebe
acaba no consumindo se deixar esse leite parado o tempo todo ali, sem nunca esvaziar pode haver ingurgitamento
e predisposio a infeces
OBS: infeces de mama fora do perodo de lactao tem relao com cncer de mama

Agentes etiolgicos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus beta-hemolticos: houve diminuio da incidncia devido a
realizao do rastreamento da presena dessa bactria
nas gestantes a partir de 34 semanas se for positivo ela
j tratada
Agentes de formas mais graves: bactrias gram negativas (E. coli,
pseudomonas e serratia) e bactrias anaerbicas (bacteroides)

Incidncia: acomete de 2 a 10% das purperas que amamentam,


em geral ocorre na 2 a 4 semana do perodo ps-parto, e em
segundo lugar no desmame, principalmente quando precoce
aps o 6 ms a incidncia menor

Classificao
Intersticial: o agente infeccioso penetra no tecido mamrio atravs de leses/fissuras no mamilo, dissemina-se via
linftica e leva ao acometimento extenso da mama tecido conjuntivo e gorduroso
Forma mais frequente: 98%
- caso no haja controle com as medidas iniciais e uso de antibiticos pode ser necessria a drenagem da mama em
centro cirrgico; para isso deve-se esperar haver flutuao e aparecimento de um ponto de drenagem

Parenquimatosa: o agente penetra atravs do ducto e segue seu caminho, atingindo lobos separadamente infeco
mais localizada (hiperemia local) em que pode haver possibilidade de puno e aspirao da secreo, associada a
antibioticoterapia
Casos raros 2%

Fatores predisponentes
Volume mamrio: mamas de grande volume tem maior risco de infeco local em regio de sulco infra-
mamrio
Paciente HIV positiva: incidncia aumenta para 15 a 20% devido a imunossupresso
Mastite em gestao anterior
Fadiga materna
Pele frgil: primparas e pacientes com pele clara
Mamilos umbilicados, planos, pequenos, invertidos e semi-invertido: dificuldade de pega do RN na
amamentao traumatismos
Uso de hidratantes locais durante o pr-natal: apesar de evitar estrias o hidratante deixa a pele mais fina,
predispondo a ocorrncia de infeces (os hidratantes devem conter leo de rosa mosqueta na frmula para
evitar estrias)
- orientar no passar no mamilo
Excesso de higiene mamilar
Vcios de suco do mamilo: pega errada
Fissuras, escoriaes e eroses perimamilares
Estase lctea que leva ao ingurgitamento mamrio
Ingurgitamento mamrio: conjuno de 3 fatores
- Congesto vascular
49
- Estase lctea
- Edema

Fisiopatologia: a estase do leite leva a formao de um processo inflamatrio uma das explicaes para tal o fato
de o leite funcionar como um liquido pr-inflamatrio, contendo substancias, como por exemplo quimiocinas
glicoprotenas que atuam na ativao de leuccitos e quimiotaxia, e fator inibidor de macrfagos

Quadro Clnico: a paciente apresenta e refere dor, rubor, edema, hiperemia e calor da mama, com possvel evoluo
para abscesso em 5 a 11% dos casos
- na maioria dos casos no h febre, apesar de poderem existir sintomas sistmicos, como febre, calafrios e sepse
OBS: gestante com febre sempre lembrar de endometrite

Profilaxia
Amamentao precoce e frequente, evitando ingurgitamento
- caso a gestante produza quantidades excessivas de leite (mais do que o feto consegue consumir) orientar a drenagem
da mama, at que ela esvazie; aps a drenagem, colocar gelo local (realiza vasoconstrio, o que diminui o
ingurgitamento)
OBS: pode-se realizar a drenagem sob compressas de calor, banho quente, etc melhora a dor na hora
Tcnica correta de amamentao
Expor as mamas ao sol (10 minutos ao dia) ou a abajur de 40W (com 2 palmos de distancia das mamas 20cm)
Higiene mamilar ps-mamada com o prprio leite esperar secar
Casca do mamo papaia sob o mamilo, que tem ao cicatrizante local
Evitar lavar mamilos com frequncia exagerada
Manter mamilos secos; evitar a aplicao de cremes e protetores descartveis e de tecidos
Auto-exame das mamas: verificar pontos de ingurgitamento e fissuras
Uso de suti adequado: retificao dos ductos, evitando estase
recomendado o uso das conchas, para manter os mamilos secos
Favorecer o escoamento lcteo em mamas ingurgitadas Ocitocina nasal (Syntocinon spray), 10 minutos antes
das mamadas

Tratamento: deve-se orientar a paciente a no suspender a amamentao e, inclusive, iniciar a mamada pela mama
afetada aps ordenhar at o esvaziamento completo
- para mes que no estiverem amamentando deve-se realizar a ordenha at o desaparecimento do quadro clnico
Suti adequado, compressas frias aps mamada
No suspender a amamentao
Aplicao compressas frias

Abscessos mamrios: no h necessidade de suspender amamentao


Frio local
Elevao das mamas retificao dos ductos evitando estase
Ordenha manual a cada 3 horas
USG para confirmar diagnostico de suspenso da amamentao
Caso o leite contenha pus, suspender a amamentao comprometida
Avaliar a necessidade ou no de
- drenagem cirrgica apenas com presena de flutuao
OBS: em pacientes com prtese que seja acometida pela infeco, a mesma deve ser retirada e aguardar 3 meses para
reposio

Antibioticoterapia: deve-se introduzir o antibitico precocemente realizar tratamento ambulatorial por 7 dias
Cefalexina 500mg a cada 6 horas
Cefamox 500mg a cada 12 horas
Pacientes alrgicas: Cindamicina 300mg a cada 6 horas
Suspeita de anaerbio ou associao: Metronidazol 400mg a cada 8 horas
50
51
FISIOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO
- o parto definido como um aumento na contratilidade do miomtrio ou, mais precisamente, uma mudana no
padro de contrao: vo de irregulares com baixa frequncia (fracas) para contraes regulares, de alta frequncia e
intensidade
- o parto melhor definido fisiologicamente como a liberao de sinais inibitrios sobre o miomtrio mais do que um
processo ativo mediado por sinais estimulantes da atividade uterina
- considerado parto todo o feto nascido a partir de 20 semanas idade gestacional menor que 20 semanas
considerado aborto; quando no se sabe a idade gestacional deve-se basear pelo peso do RN abaixo de 500g
aborto, e acima parto
- antigamente se pensava que o parto era estimulado pelo inicio da produo de ocitocina na mulher, hoje sabe-se
que impossvel que tal hormnio atinja concentraes to altas em to pouco tempo a ocitocina esta presente no
corpo materno desde o inicio da gravidez, porm existem efeitos inibitrios uterinos que impedem sua ao sobre o
miomtrio, evitando partos prematuros; durante a gestao esses efeitos inibitrios diminuem, at chegar a um
momento X em que a ocitocina atua o suficiente sobre o miomtrio induzindo o trabalho de parto
- essa a explicao do porque a mulher pode amamentar enquanto estiver grvida a amamentao requer secreo
de ocitocina para ejeo do leite, porm essa ocitocina no atua no tero gravdico, devido aos efeitos inibitrios;
recomenda-se comear o aleitamento no final da gestao para produo necessria de colostro para o RN que est
chegando

Quem determina o parto


- o parto ocorre em resposta aos sinais desencadeados pelo feto quando esse atinge um determinado tamanho ou
maturidade. Esse sinal traduzido pela mae (volume uterino), pelo feto (restries de nutrientes) ou pela placenta
(aumento...)
- quando o feto atinge um determinado tamanho e maturidade principalmente da glndula adrenal e hipotlamo, o
aumento da secreo hormonal produzida e lanada na circulao materna estimula o hipotlamo da me, que produz
e libera maiores quantidades de ocitocina, produzindo o pico necessrio para o parto
- Alm da ao hormonal, acredita-se que o tamanho do feto, traduzido na me pelo volume uterino, e o inicio da
restrio de nutrientes, pelo aumento da demanda fetal, tambm so fatores estimulantes distenso do tero e da
placenta leva a diminuio dos fatores inibitrios uterinos
Informao gentica: sabe-se que uma mulher que j teve um parto prematuro apresenta maiores chances de ter um
segundo bebe prematuro assim existe uma predisposio gentica de cada mulher envolvida
OBS: existem outros inmeros fatores relacionados que no podem ser muito bem explicados por exemplo, sabe-se
que meninas nascem antes que meninos, principalmente em primerias gestaes, alm disso, fetos anencfalos, se
no interrompida a gravidez, podem chegar a uma idade gestacional de 45 a 46 semanas, devido a falta de produo
hormonal hipotalmica e hipofisria
- Pesquisa de gene para trabalho de parto prematuro. Se tem Irma com trabalho de parto prematuro risco de 40%. Se
a mae teve seu parto prematuro tem risco de 60%. Com isso acreditamos que existe um predisposio gentica. As
pesquisas mostram que o genoma fetal interfere, e se o feto masc ou feminino.
- Quando o click acontece o feto produz grande quantidade de corticoide que diminuem os fatores inibitrios na
placenta (que impedem durante toda a gravidez o trab de parto prematuro) a placenta pode diminuir os fatores por
imaturidade ou distenso uterina.

Aes do feto sobre a me: pelo seu crescimento e produo hormonal, gradativamente o feto leva a diminuio
hormonal da placenta, aumento dos hormnios nas circulao materna e aumento do tamanho uterino todos esses
fatores levam a diminuio da inibio da ocitocina; existe uma relao de feedback positivo entre tais alteraes, e
ao de todas elas leva ao trabalho de parto

Fases do Parto Referente as contraes (durante toda a gravidez o miomtrio passa por fases)
Fase 0: corresponde a 95% da gestao nesse estgio o miomtrio relativamente quiescente e a crvice uterina
rgida; nessa fase no existem contraes efetivas de trabalho de parto, porm existem contraes fisiolgicas que
induzem o crescimento uterino (qualquer msculo para crescer precisa contrair)
OBS: alguns mdicos indicam a massagem uterina para estimular o crescimento em fases iniciais

52
- a partir da 30 semana principalmente aps a 32, a gestante inicia com as contraes de Braxton-Hicks so
contraes indolores que massageiam o feto e preparam o segmento inferior do tero para o parto, diminuindo a
espessura da sua parede (no inicio da gestao a parede uterina do segmento inferior espessa, e no final torna-se
fina como papel)
- Hormnios: progesterona, inibidores de prostaglandinas, inibina, relaxina, oxido ntrico impedem a contrao
uterina
- a progesterona atua impedindo a entrada de clcio dentro das clulas (miorrelaxante)
Hormnios ocupam celula impedindo os receptores de ocitocina de se ligar. Ao preventiva para parto prematuro
dar progesterona para paciente que tem fator de risco. Conforme o tero vai crescendoo hormnio vai diminuindo e
os receptores de ocitocina comeam a aparecer

Fase 1 Ativao (Latente): contraes aumentam em frequncia de 5 em 5 depois 10 em 10 mas so irregulares.


Muitas vezes a paciente vai ao hospital com falso trab de parto (para ser trab de parto tem que ser no mnimo 2
contracoes em 10 minutos) ocorre a distenso da crvice; o resultado da remoo das foras inibitrias e gerao
de foras mecnicas que atuam sobre o miomtrio uterino a ativao resulta na expresso de protenas associadas
a contraes uterinas, como conexina, prostaglandinas e receptores para ocitocina
- quando a gestante entra em trabalho de parto, inicia com contraes irregulares que as vezes doem as vezes no,
mudam de durao e o intervalo no regular no interna-se a paciente nessa fase pois, alm de poder durar 24
horas, poder cessar e voltar 1 semana aps, a fase de ativao pode ser confundida com o falso trabalho de parto
assim, com essas caractersticas a gestante que foi ao hospital volta para casa e orientada a voltar quando iniciar a
fase 2
OBS: durao acima de 24 horas fase latente prolongada
- Hormnios: aumento do estradiol e prostaglandinas, com diminuio da progesterona e hormnios/fatores
inibitrios
Internamos a paciente acima de 3 cm de dilatao, mas pode ocorrer distocia cervical onde o colo do tero no dilata
(geralmente quando fez alguma cirurgia no colo e ele no dilata).
Queda brusca de progesterona e os receptores de ocitocina comea a responder.

Fase 2 Ativa: fase das contraes fortes; ocorre a contrao sincrnica estimuladas pelas prostaglandina e pela
ocitocina as contraes so regulares, geralmente 2 a 3 em 10 minutos, com durao de 35 a 45 segundos. A dor
depende de cada paciente intensidade moderada a alta, tornam-se cada vez mais frequentes e longas contraes
efetivas (duram mais que 40 segundos e o tero fica extremamente duro)
- nessa fase que a paciente internada
- Hormnios: aumento das prostaglandinas e ocitocina. Zero de progesterona e zero de inibio
Hipfise libera ocitocina em pulsos por isso as contraes so ritmicas

Fase 3: ocorre aps a expulso do feto e corresponde a involuo do tero (era do tamanho de uma melancia e fica
do tamanho de um melo em 2minutos. O tero faz uma hipercontracao para parar de sangrar) esta associada com
a liberao neuroendcrina de ocitocina
- o tero grande e placenta repleta de sangue, sofrem contraes indolores que levam a altura uterina passar de 35cm
para 20-25cm em alguns instantes
- Hormnios: ocitocina, fatores de coagulao principalmente VIII, IX e X, fibrinognio e fibrina atuam na coagulao
das artrias espiraladas e espao interviloso
Pico de recepertores de ocitocina, proposital, pois quando nasce h uma descagar grande ocitocina srica que faz o
tero se contrair
- Formao do globo de pinar. O tero encontra-se na cicatriz umbilical evita hemorragia ps parto. Ele diminui de
acordo com o tempo, 14 dias ele tem 14cm, com 45 dias ele j se torna plvico novamente, ento no palpvel. A
ocitocina que provm da amamentao mantm as contraes uterinas ps parto, caso a gestante no amamente em
30 dias essa ocitocina j diminui sua concentrao, possibilitando a ovulao novamente.

53
Receptores Envolvidos so receptores acoplados a
protena G
Ocitocina e prostaglandinas F2alfa (alfa
adrenrgicos): liberao de clcio e induo da
contrao do miomtrio uterino
Receptores beta-adrenrgicos: estimula
formao de AMPc e o relaxamento do miomtrio
esto mais ativados na fase 0, e diminudos na
fase 2 e 3. Usa para tratar trabalho de parto
prematuro.
- drogas beta-adrenrgicas so utilizadas em
pacientes com trabalho de parto prematuro
Receptores alfa-adrenrgicos: inibem formao
de AMPc e estimulam a contrao do miomtrio
aparecem a partir da fase 1 e esto aumentados
na fase 3

Maturao Cervical

Colo do tero um tubo comprido e grosso, ento na fase de maturao cervical o colo fica amolecido pois
constitudo de colgeno e elastina, aumentando a gua, na mulher no grvida ele fibroso e na grvida gelatinoso.
Na grvida ele curto, amolecido e afina, para quando as contraes regulares comecem ficar fcil dele abrir
- a crvice possui uma extensa matriz extracelular constituda de colgeno, elastina e proteoglicanos, alm de
musculatura lisa, fibroblastos, clulas epiteliais e vasos sanguneos
- a maturao da crvice caracterizada pela dissociao do colgeno por ao das prostaglandinas diminuio da
sua concentrao e aumento da quantidade de gua; o resultado uma matriz mais frouxa, oferecendo baixa
resistncia, com deformao das fibras de colgeno quando expostas a tenso essa frouxido pode ser sentida no
toque (colo amolecido)
- essas alteraes (amolecimento e encurtamento do colo afinamento do colo)
ocorrem devido a ao das prostaglandinas, alm do peso da cabea fetal sobre o
colo; colos muito duros tem dificuldade de relaxar e dilatar
- nas primegestas, a maturao cervical ocorre de maneira mais lenta, podendo
levar dias, ao contrario de mulheres multparas, nas quais o processo ocorre mais
rapidamente 2h sem analgesia e at 6h com analgesia (prof espera 4h)
- multparas cujo ultimo parto ocorreu a mais de 7 anos e pacientes que fizeram
cesrea eletiva SEM entrar em trabalho de parto, comportam-se como
primegestas - multiparas que realizaram cesrea, porm tiveram dilatao e
entraram em trabalho de parto, tambm apresentam facilidade de maturao
cervical nas prximas gestaes at 2h
- Dilatao Total: 10cm

Miomtrio
tero que do tamanho de uma pera fica do tamanho de uma melancia.
O momento de estiramento e tenso mxima esta ligado ao trabalho de parto por isso quem tem gmeos tem mais
chance de trabalho de parto prematuro.
- existem 3 fases do crescimento uterino durante a gestao
Fase 1: ocorre no 1 trimestre e corresponde a hiperplasia uterina aumento do nmero de clulas, regulado por
fatores endcrinos

Fase 2: ocorre no 2 trimestre e corresponde a hiperplasia e hipertrofia das clulas uterinas aumento de tamanho
que acompanha o crescimento fetal

54
Fase 3: final da gestao 3 trimestre, o tero no tem mais como crescer, havendo lentificao do seu processo de
crescimento, assim o feto cresce mais rapidamente; alm disso, nveis altos de progesterona so essenciais para o
crescimento uterino, e no final da gestao a progesterona comea a diminuir, o que resulta em uma discordncia
entre o crescimento fetal e uterino
- essa discordncia faz com que o tero sofra estiramento e distenso, ficando tensionado, o que tem intima relao
com a induo do trabalho de parto um estimulo para produo de ocitocina, alm disso, o miomtrio fica mais
fino ao estiramento, ficando mais susceptvel a ao hormonal
- sabido que o tamanho uterino influencia no trabalho de parto, principalmente porque mulheres gravidas de gmeos
ou fetos polidrmnios, apresentam maiores chances de apresentar partos prematuros

Contraes e Ocitocina
Pr-parto: a partir de 32 semanas iniciam as contraes de Braxton-Hickes normalmente a cada hora, e aps
36 semanas podem ocorrer a cada 10 minutos
Perodo de dilatao: contraes rtmicas mesma frequncia, durao e intensidade
No parto e ps-parto: contraes muito fortes para expulso e aps para involuo uterina
- a distenso do miomtrio e da vagina, associados a presso da cabea do bebe sobre a crvice (sinal de Fergunson),
provocam um aumento da frequncia de disparo de neurnios sensoriais localizados na medula espinhal; essa
informao sensorial chega at o ncleo supra-ptico ou paraventricular do hipotlamo atravs de vias
somatosensoriais a estimulao dos neurnios magnocelulares induz a liberao de ocitocina na neurohipofise, e
aps sua liberao na corrente sangunea (sinal de Fergunson).
- O reflexo da medula espinhal faz a ocitocina ser iberada em pulsos, e a maior liberao ser na liberao do feto.
H uma grande liberao de ocitocina durante a amamentao
- o estrognio induz a expresso de receptores para ocitocina no miomtrio uterino; a interao entre a ocitocina e
seu receptor eleva a concentrao de clcio intracelular, o que estimula contrao das fibras musculares
- a ocitocina tambm age estimulando a sntese de prostaglandinas (ajudam nas contraes) e amplifica a intensidade
e a frequncia das contraes uterinas
OBS: ocitocina o principal hormnio, apesar do importante papel das prostaglandinas, elas por si s no conseguem
induzir o trabalho de parto
Conforme a prostaglandina e ocitocina so liberados, h aumento dos receptores

Processo de feedback do parto: estrognio induz aparecimento de receptores de ocitocina no miomtrio a ocitocina
do feto e da hipfise materna age nesses receptores e iniciam contraes uterinas e a produo de prostaglandinas
- as prostaglandinas, alm de estimularem mais contraes uterinas, estimula maior liberao de ocitocina
- a presso da cabea fetal sobre a crvice estimula vias neurossensoriais que atingem o hipotlamo e estimulam
produo de ocitocina quanto mais ocitocina, mais contrao, mais o feto pressiona o colo uterino

Contrao uterina: a contrao uterina inicia-se nos cornos superiores do tero, que funcionam como marcapassos; a
contrao percorre o tero, sendo mais intensa no fundo uterino (onde podemos sentir com a mo sobre o ventre da
gestante) e diminuindo de intensidade conforme se aproxima do colo uterino
- em pacientes cuja intensidade da contrao maior na parte inferior do tero, existem complicaes no parto
OBS: mais intensa no fundo uterino por essa regio ser mais grossa e apresentar mais receptores
- a contrao di pois leva a estimulo das razes lombossacras ao contrario das contraes de Braxton-Hickes, que
no tem o poder de estimular as razes nervosas, por isso so indolores

Estgios Clnicos do Parto (comeam na faze ativa contraes de 2-3 em 10 minutos)


- teoricamente, o trabalho de parto inicia quando houver dilatao de 3 centmetros do colo uterino, associada a 2 ou
3 contraes a cada 10 minutos, com durao de 40 segundos
OBS: um conceito terico gestante com contraes efetivas e 2cm de dilatao pode estar em trabalho de parto,
no precisa esperar chegar a 3cm em todas as pacientes (depende de cada caso)

1 estgio: contraes efetivas de 1-2cm ate 10 cm. inicio do trabalho de parto, com contraes regulares e rtmicas,
dilatao da crvice uterina. Ruptura do saco amnitico.
- termina quando houver dilatao completa (10 cm)

55
2 estgio: inicia quando h dilatao completa (10cm) e
termina com a expulso do feto; so contraes fortes e
regulares, de frequncia aumentada e mais dolorosas. Demora
de 1 a 2 horas. Rotao interna, descida, expulso do colo
ceflico, rotao externa, expulso ombros. Se mulher estiver
com bloqueio raquidiano ou subdural pode durar ate 6 horas.

3 estgio: expulso da placenta (com contrao do tero) e


das membranas a placenta retirada com uma leve trao,
ficando presa pelas membranas, que devem ser torcidas at se
desprenderem (nunca puxar pode ficar membrana dentro do
tero). Deixar o cordo umbilical 1-3min (previne anemias).
Deixar o nenm junto a me sem roupa aquecimento.
Lembrar de cobrir a cabea pois por ali que perde calor.
Contato pele a pele 1 hora.
- no h dor nessa fase
Bebe nasce com a cabea fletida com queixo no peito para diminuir o diametro

4 estgio: involuo uterina aps sada da placenta primeira hora, onde a paciente apresenta maior risco de
hemorragia, deve ter uma avaliao medica por todo esse tempo. o perodo que mais acontece complicaes
obsttricas (principalmente hemorragias)
Se a mulher amamentar logo aps o parto a chance de hemorragia diminui bastante devido liberacao de ocitocina

O parto
- com o trabalho de parto o bebe comea a descer e se encaixa de lado no canal de parto (com o corpo em perfil), com
o pescoo flexionado e comea a descer; aps isso necessria uma rotao da cabea fetal, para conseguir passar
pelo canal, chama-se rotao interna o bebe fica de frente pode ocorrer antes ou depois da dilatao
- aps a rotao interna possvel sentir o occipito do bebe no toque vaginal
- quando o bebe comea a aparecer pede-se para me comear a fazer fora antes disso as prprias contraes
empurram o bebe
OBS: pede-se para me empurrar antes quando se quer acelerar o trabalho de parto, por exemplo, quando h
mecnio, trabalhos demorados, etc
- quando o bebe comea a sair deve-se ter cuidado com o perneo materno, para no romper, e avaliar a necessidade
de uma episiotomia para no haver o rompimento
- para o bebe nascer necessria uma hiperflexo da cabea nesse momento a cabea do bebe esta para fora, porm
os ombros esto presos na bacia, e no deve-se puxar, pois o dimetro dos ombros de 14 cm e o canal tem apenas
10,5cm no vai vir se puxar e vai machucar o bebe; nessa hora, aps se ter visualizado a sombrancelha do bebe,
pede-se para me parar de fazer fora

56
- nessa fase o bebe volta para posio que estava no comeo do parto se ele
estava virado para direita, volta para direita ( bom saber qual era sua posio
inicial para ajudar o feto nessa rotao externa); aps a rotao necessrio
ajudar o beber e tirar primeiro um ombro, empurrando o bebe para baixo, e
depois o segundo ombro puxando o bebe para cima; depois que sair os ombros
ele sai sozinho
- no necessrio fazer fora o bebe faz sozinho, porm precisa de ajuda para
desengatar os ombros nessa hora que pode haver luxao de ombro
OBS: bebes de mes diabticas apresentam dimetro grande de ombro bebe
nadador; pode fazer distcia de ombro
- durante essa passagem do bebe pelo canal, h compresso do trax, o que faz
com que haja eliminao de secreo pelo nariz e boca do bebe restos de
lquidos que saem das vias areas melhorando o processo de respirao ps-
parto; bebes que nascem de cesrea tem mais risco de aspirao pois no
passam por essa compresso
- aps o nascimento coloca-se o bebe sobre o ventre da me e liga-se o cordo
umbilical; com uma leve trao realiza-se o parto da placenta e aps, para retirar
as membranas (placenta fica presa por elas dentro do tero), deve-se realizar a
toro delas at que saiam se puxar pode romper e ficar pedaos de membrana
dentro do tero
* partograma

Posio mais fcil para o paciente passar na bacia OTE,

A vera obsttrica(bacia media que correponde as espinhas isquiaticas) tem 10,5 cm que o plano zero de De Lee

Mecanismo de rotao interna que ocorre a partir de 8-10cm quando ele chega

O bebe tem que nascer em ocipito anterior ou ocipto posterior se no ele no nasce

Episio deve ser evitada pq sangra mais, faz mais leso de musculatura, principal risco de incontinncia urinaria no
climatrio. Da mais dor no puerperio do que lacerao, tem mais chance de infeco.

Atendimento habitual:

- Admisso em trabalho de parto, a paciente era separada da famlia. Era realizado a tricotomia e enteroclisma (hoje
em dia no mais necessrio), sem roupa com a paciente deitada em uma enfermaria conjunta com outras gestantes.
A paciente no era informada sobre o que iria ocorrer, sentia muita dor e passava por tudo em jejum. Os profissionais
eram desconhecidos. O beb nascia e logo era levado da me. Tudo isso gerava sofrimento e desamparo.

Assistncia ao parto:

- Pode ser domiciliar (prof contraindica), centro de parto normal ou hospitalar. Hoje em dia existem sutes para a
realizao dos partos (LDR- labor and delivery room), podendo ser realizado uma vigilncia do bem estar fetal. A OMS
respeita a escolha informada das mulheres.

Profissional que assiste o parto:

- Mulheres de baixo risco podem ser assistidas por enfermeiras obsttricas ou parteiras. Possuem menor risco de
episiotomia e parto instrumental. Maior chance de parto espontneo e controle pela partiriente e maiores chances de
se iniciar o aleitamento materno.

- Pacientes de alto risco so assistidas pelo mdico em ambiente hospitalar para a identificao e tratamento precoce
de complicaes.
57
Dieta:

- No justificada a restrio de lquidos e alimentos durante o trabalho de parto, devendo ser encorajada. Jejum
apenas quando h certeza de cesariana.

Realizao de edema: metalise no demonstrou diferenas nas taxas de infeco puerperal.


Tricotomia: em teoria reduz a infeco e favorece a realizao da sutura, segundo reviso sistemtica no mostrou
diferena na morbidade febril materna, no sendo recomendada de rotina.

Deambulao: a posio vertica diminui em 1h o TP e a analgesia, sendo indicada. Porm respeita-se as preferncias
da paciente. Ela aumenta a sensao de controle da mulher e o conforto e facilita o suporte contnuo do
acompanhante.

A puno venosa e infuso de lquidos s deve ser realizada com indicaes especficas como tratamento da
hipotenso, manejo de emergncias hemorrgicas e uso de analgesia.

58
CANAL DE PARTO, FETO E MOTOR
O feto quando normal e com apresentao ceflica
- durante o parto o feto o objeto que percorre o trajeto, impulsionado pelo motor que o tero; est em posio
cilndrica, com braos e pernas fletidos, para diminuir seu volume

Ossos do crnio
2 ossos frontais
2 ossos parietais
2 ossos temporais
1 osso occipital
1 osso esfenoide
1 osso etmoide

- os ossos so separados por tecidos membranosos (suturas e fontanelas) que permitem seu acalvagmento e
amoldamento, diminuindo o permetro ceflico durante o parto.

Suturas e Fontanelas
Sagital: entre os dois ossos parietais
Metpica interfrontal
Coronria: entre ossos frontais e temporais
Lambdoide: entre occipital e parietais
Temporal: entre parietais e temporais
- as suturas mais importantes correspondem a sagital e lambdoide, pois so as que formam as fontanelas reas
membranosas no ponto de convergncia de 3 ossos ou mais

So duas principais fontanelas:


Bregmtica: fronte anterior; a maior, tem conformao losangular, circundada pelos ossos frontais e parietais
- sentida em fetos defletidos
Lambdoide: occipito posterior; a menor pequena fontanela, delimitada pelos parietais e pelo occipital
- sentida ao toque em fetos com apresentao ceflica, fletidos

Referncias fetais
Occipito: sutura lambdoide
Sutura sagital

Dimetros fetais
Occipito-mentoniano (OM): 13 a 13,5cm maior dimetro anteroposterior
Occipito-frontal (OF): 12 cm occipito at raz do nariz
Suboccipito-frontal (SOF): 10,5cm suboccipito at bossa frontal
Suboccipito-bregmtico (SOBr): 9,5cm suboccipito ao bregma
Biparietal (BP): 9,5cm distancia entre os ossos parietais
- o dimetro mais utilizado; o que se encaixa no plano 0 de DeLee
Bitemporal (BT): 8cm
Bimalar (BM): 7cm

Relao do feto com a bacia e com o tero


- Fase ativa: internamento paciente pois ela vai ganhar o nenm. Dilatao de 1cm por hora geralmente, dura
aproximadamente 10h. Realizar toque vaginal para verificar a atitude fetal e o tamanho dilatao (3cm)
- Fase latente: sintomas premonitrios, contraes (de brexton hiks no so as contraturas do parto, servem para
manter o tnus uterino e iniciar a preparao do tero para o trabalho de parto porm variante, normalmente uma
por hora a partir desse momento), sentimento beb encaixado, fisgadas abaixo da vagina, incmodo e dor. Para ser

59
caracterstica de trabalho de parto e dilatao as contraes precisam durar mais que 40s, necessrio 3 em cada 10min,
precisa de ritmo.

SITUAO FETAL: relao entre o maior eixo do beb com o maior eixo da me
-Longitudinal
Ceflico: sinclitismo ++: sutura sagital encontra-se bem no
centro da cabea do nenm, deixando espao igual entre o pbis e
o promontrio, assinclitismo caracterstica de uma cabecinha
levemente horizontalizada anterior -mais espao para posterior- ou
posterior mais espao sobrando anterior- neste caso ocorre um
pouco de dificuldade pois a cabea do nenm bate no osso, pode ser
facilitada pela posio de ccoras ou por um empurrozinho com os dedos da cabea
para a posio correta, muito problemtico em bebs grandes
Plvico: completo ou pelvipodlica beb com bunda e ps flexionados para
baixo, incompleta ps para cima, apenas a bunda encosta na pelve, incompleta com
variedade de ps ou joelhos mais comum em bebs pequenos e prematuros
*Quando ocorre apresentaes com membros no pode ser realizado o parto normal
sempre indicar cesariana
* No indicao de cesrea absoluta, mas relativo, neste caso geralmente
se faz
-Transversa
-Oblqua

POSIO FETAL
Relao de dorso ou cabea fetal com lado direito ou esquerdo da me ( onde escuta o BCF, regio mais cheia e
resistente da mulher)
1. Esquerda
2. Direita

APRESENTAO FETAL
- Regio fetal que se loca/ insinua-se la embaixo
- Longitudinal ceflica (96%) ou plvica (em trabalho de parto a dilatao ocorre
muito rpido) (3-4%)
- Transversa: crmica ou de espduas

ATITUDE FETAL vista pelo toque vaginal, atravs das suturas ou localizao dos
rgos, cuidar com os orifcios que se confundem
- Fletida (95%) posio protetora, nesta posio, a cabecinha do nenm encontra-se em menor dimetro pra sada
- Defletido cabea erguida (1%) (I bregma-II fronte-III no nasce em parto
normal devido ao alto dimetro occiptonaso-IV face)

ALTURA APRESENTAO
- Planos de DeLee: dimetro biespinha isquitica ou linha interespinhosa,
achar atravs do toque plano 0, dai para baixo valores positivos, para cima
valores negativos.

60
Planos de Hodge no usa mais
*Distcia: erro naquele momento, motora/dilatao/descida paciente dilata mas
o paciente no passa do 0 DeLee, devido Desproporo Cefalo Plvica ou
macrossomia.
++ +2: beb coroa, percebe-se o topo da cabecinha do nen pela vagina.
* Se chegar ao +1 no tem DCP porm se ele for macrossmico acontece o efeito
tartaruga, a cabecinha do beb vai e volta, tambm ocorre em circular de cordo
pode ter problema de bito pois o nen pode ter hipxia
* Distcia de ombro: cabea sai porm o ombro fica em bebs macrossmicos
*Pimigesta dilata e desce ao mesmo tempo
*Multigesta dilata e depois desce

VARIEDADE DE POSIO
- Pontos de referncia da apresentao e o ponto de referncia da pelve.
- O giro da cabea da criana aps a sada geralmente o dorso fica contra-lateral ponta do nariz, depois tirar o ombro
anterior e o posterior.

CONTRATILIDADE UTERINA
- Clula miometrial atravs de membranas excitveis
- Tono: menor presso intra-uterina registrada entre duas contraes
- Intensidade ou amplitude: aumento da presso IU provocada pela contrao medida atravs da linha de base ou
tono (30-50mmHg). maior nas camadas superiores do tero e diminui a medida que alcana as regies interiores
- Frequncia: nmero contraes a cada 10min
- Atividade Uterina: onda contrtil no tero e sua durao no fundo uterino (tocometria, p amnitico, intramiometrial,
placentria)

TRPLICE GRADIENTE DESCENDENTE


Onda contrtil com programao descendente e com maior durao no fundo uterino

FIBRA MIOMETRIAL
< 30s: contraes de baixa intensidade em reas restritas. Braxton-hicks ocasionais
>30s: cerca de 1h: indolores e incoodenadas

PARTO:
- Contraes intensas e coodenadas
- Inicial: 30mmHg e frequncia 2-3 10
- Final: 40mmhg e frequncia 4 -10
- Expulsivo 50mmhg e 5 em 10
- No mximo s pode ter 6 contraes por 10 minutos, caso contrrio no tempo de recuperao e o bebe pode
sofrer hipxia pois nesse momento ocorre contrao de todos os vasos, no oxigenando. Nesse caso dilui a quantidade
de ocitocina atravs de soro fisiolgico
- Aps o parto continua contraes rtmicas para a expulso placentria
- Puerprio segue com contraes 1 em cada 10min, a suco mamaria tbm estimula. O globo de pinar faz com que os
msculos todos fiquem contrados e no haja hemorragias (aps 1h perca de no mximo 1l de sangue), 2 ampolas
profilticas de ocitocina muita sede- de rotina para evitar sangramentos e complicaes pos parto.

CLINICA
Palpao percebidas a palpao so maiores que 10mmhg
A durao clinica mais curta que a durao real
At 15mmhg a contrao indolor

61
CONTRAESS UTERINAS
- Progesternona: produzina pela placenta, diminui a sensibilidade da cel
miometrial ao estmulo contrtil e impede o descolamento placentrio durante
a gestao
- Dilataao: amadurecem o colo no pre-parto.
- TP: dilatao do colo dependente da contratilidade
- Descida e expulso fetal: puxos so simultneos as metrossstoles, nesse
momento a paciente deve fazer um puxo (trancar o ar no peito e empurrar como
fora evacuatria)
- Descolamento da placenta: grande retrao uterina, desinseo placentria
- Hemostase puerperal: contraes com globo de pinar

MECANISMO DO PARTO
1. Insinuao
2. Descida
3. Desprendimento da cabea
4. Rotao externa
5. Desprendimento do ombro

Diagnstico da posio e apresentao do bebe - Manobra de Leopold-Zweifel: so quatro principais manobras


1: com as mos espalmadas delimitar o fundo do tero
2: deslizando as mos para os lados, espalmadas, movimentar a barriga e sentir as partes do feto delimitar
a posio do dorso
3: com uma mo em pina na regio suprapubica delimitar se o polo fetal esta insinuado (encaixado fixo)
ou no (mvel)
4: ver ocupao da pelve por trs da paciente colocar as mos por baixo da barriga e sentir se tem cabea
do bebe ou no

- ainda realiza-se o toque vaginal e a ausculta do BCF

Variedades de posio: o bebe pode se apresentar em diferentes posies na hora do parto, elas so classificadas de
acordo com o ponto de referencia principal do bebe o occipito (lambda). SE FOR PELVICO A REFERENCIA O SACRO
E NO O OCCIPTO.

62
- a melhor posio a occipito abaixo do pbis (OP) occipito-pbis
OP: occipito-pubis
OEA: occipito-esquerda anterior
ODA: occipito-direita anterior
OEP: occipito-esquerda posterior
OS: occipito-sacro
ODA: occipito-direito anterior
ODT: occipito-direito transverso
ODP: occipito-direito posterior
OBS: pode ser abreviado como OIEP occipito-iliaco-esquerdo posterior
A Bacia
- forma o canal de parto (sseo e mole), que tem a forma de um J estende-se do tero at a fenda vulvar

Ossos Trajeto duro


- a bacia formada por trs principais ossos
Ilaco (isquio, ileo e pbis)
Sacro
Cccix
- quanto mais acentuadas as espinhas isquiticas do osso ilaco mais irregular
considerada a bacia da mulher; quanto menos protusas as espinhas forem, mais perfeita
e ginecoide a bacia, ideal para o parto normal
- a diviso anatmica da pelve dada pela linha arqueada direita e esquerda do pbis (linha pectnea), promontrio e
snfise pbica acima disso existe a pelve superior, ou falsa pelve (que no participa do parto), e abaixo, a pelve
inferior ou verdadeira

Articulaes
Snfise pbica
Sacroilaca
Sacrococcgea
- a articulao sacrococcgea rebatida durante o parto, permitindo o alargamento do canal em
aproximadamente 2-3cm retropulsso do sacro
- durante a gravidez h relaxamento e distenso dessas articulaes, principalmente por ao de
um hormnio chamado relaxina nutacao e contranutacao

Pelve verdadeira (Obsttrica): corresponde a regio que vai da parte superior do pbis at o
promontrio sacro, e da parte superior do pbis at o cccix apresenta diversos dimetros
diferentes anteroposteriores (conjugatas) e transversos
Conjugado anatmico: regio mais superior do pbis at promontrio sacro (11cm)
Conjugado verdadeiro (obsttrico): regio mais posterior do pbis at promontrio sacro
(10,5cm)
Conjugado diagonalis: regio mais inferior do pbis at promontrio sacro (12cm)
Transverso mximo: entre espinhas isquiticas (13,5cm)
Transverso mnimo

- Bacia ginecoide: 50% tpica, feminina, forma arredondada, espinha citica


romba, melhor prognostico
- Bacia androide: 20% atipica, masculina o estreito supeirior triangular
- Bacia antropoide: 25% bacia dos macacos, o estreito superior elptico e
alongado no sentido anteropost. O dimetro transverso reduzido
- Bacia platipeloide-5% achatada no sentido anteropost
- Pelves assimtricas: no se enquadram em nenhum tipo acima.

Conjugatas
63
todo dimetro antero-posterior
- conjugatas anatmica +- 11cm (linha do promontrio at a regio suprapubica)
- conjugata obsttrica +- 10,5 11cm(linha que sai da parte posterior do pubis at o
promontorio)
- conjugata diagonalis +- 12cm mais importante; podemos tocar e medir no exame
fsico; no pertence a nenhum estreito (vai do promontrio at a parte inferior do pbis,
consegue medir no toque vaginal com dedo em gatilho, quando no toca no sacro que
tem pelo menos 11 cm)
- conjugata exitus +- 9-11 cm (s aparece no momento do parto devido ao deslocamento
do sacro)

Conjugata exitus: dimetro anteroposterior formado durante o parto e que existe apenas durante ele; corresponde
ao deslocamento do cccix, alargando o conjugado anatmico
OBS: a conjugata diagonalis pode ser medida pelo toque vaginal com a mo em gatilho o 1 dedo engatado no pbis,
o 2 e 3 dedo no devem tocar o sacro se tocar, quer dizer que menor que 12cm e o feto no consegue passar

Estreitos regioes mais angustiadas e passiveis de impedir ou Dificultar a passagem do feto


Estreito superior: o que divide a pelve em superior e inferior, e abriga os dimetros AP conjugata obsttrica (mais
importante), Tranverso e Obliquos
Estreito mdio: entre superior e inferior estende-se de S4 at as espinhas isquiticas(nas bacias ginecoides quase
no so tocadas), abriga o dimetro transverso mximo (entre espinhas isquiticas, 10,5cm entre as espinhas)
Estreito inferior: regio delimitada pela parte mais inferior do pbis at a maior proeminncia do cccix lateralmente
delimitado pelas tuberosidades isquiticas, sendo o principal dimetro o bituberoso (entre as duas tuberosidades)
- revestido pelo diafragma plvico, composto pela musculatura da regio.
Vai desde a arcada pbica at o cccix.
Conjugada exitus(9,5-11,5cm devido ao desloacamento do cccix)

Quadriltero de Michaelis: pontos de reparo localizado na regio lombar central da


mulher
Superior: apfise espinhosa da 5 vertebra lombar
Inferior: pice da fissura intergltea
Laterais: fossetas de vnus (parte posterior das espinhas ilacas pstero-
superiores)
OBS: apenas um ponto anatmico!

Avaliao plvica exames complementares: nenhum exame substitui a avaliao clinica criteriosa o menos mau
dos instrumentos empregar a prpria mo (Conceito de Pinard)
Rx: pouco utilizado
TC e RNM: reservados para casos especiais
USG: pouco adequado pois no avalia bem estruturas sseas
Pelvimetria: avaliao dos dimetros internos da bacia, p/ toque vaginal
Capacidade-forma-inclinacao

IMPORTANTE: Pelvimetria clnica: realizada na 37 semana para diagnostico de incompatibilidade da pelve com o feto
Medida da conjugada diagonalis: manual com toque em gatilho (12cm e com 1,5 cm de espessura do osso do
pube, teremos a medida da conjugata vera obsttrica com 10,5cm)
Apreciao das espinhas citicas: quando rombas (o ideal) so difceis de serem palpadas
Apreciao das paredes plvicas devem ser paralelas
Apreciao das curvaturas do sacro: deslizando os dedos sobre o sacro
Apreciao do dimetro biisquitico(10cm)
Apreciao da mobilidade do sacro

64
Trajeto Mole Bacia Mole: Composio
Segmento inferior do tero colo uterino e vagina istmo e colo associados formam a regio chamada
segmento.
Regio vulvoperineal: musculatura do infundbulo-perneo-vulvar (diafragma plvico propriamente dito)

Assoalho plvico (Diafragma plvico): separa a cavidade plvica das estruturas perineais o que esta acima do
diafragma pelve, e abaixo perneo (uretra, vagina, reto). Da passagem na regio anterior, a uretra, vagina e reto e
formado pelos msculos levantadores do anus e isquicoccigeo
- composto por msculos que se originam na espinha isquitica
Musculo levantador do anus: pubococcgeo e isquiococcigeo
Msculo ileococcgeo

Perneo Diafragma urogenital: abaixo do diafragma plvico composto


por 6 msculos 3 primeiros so anteriores e os 3 ltimos posteriores
Isquiocavernoso
Bulbocavernoso lateral a vulva o mais seccionada na
episiotomia
Transverso superficial
Levantadores do anus (squio e pubococcigeo)
Esfncter externo do nus
Isquiococcgeo
- os msculos seccionados na episiotomia so: mm bulbocavernoso e transverso superficial

tero estudo do motor


Caractersticas da contratilidade uterina
Tnus uterino a presso miometrial em repouso de 10mmHg. Menor intensidade registrada entre duas ou
mais contraes(VN:8mmhg)
Frequncia: nmero de contraes em 10 minutos( VN de 3-5 contracoes em 10 min)
Intensidade: maior valor pressrico durante a contrao( aperta bola de tnis, bola de ping pong e madeira),
tambm tem relao com a dor, teoricamente a mulher refere dor quando passa 20-30mmhg
Durao: tempo entre inicio e final da contrao em segundos mximo de tempo de 50 segundos devido
a velocidade da onda de propagao; no existe contrao de 2 minutos por exemplo( VN de 40-60segundos)

Atividade uterina: em unidades Montevidu


Trabalho uterino: soma das intensidades de todas as contraes durante o trabalho de parto
Trplice gradiente descendente: consiste na fisiologia da contrao uterina inicia nos cornos superiores e propaga-se,
sendo mais intensa no fundo e menos intensa no colo uterino
- sndrome de Shikele: contrao invertida, incompatvel com parto natural

Contrao durante a gestao: as contraes ocorrem durante toda a gravidez, tanto para massagear o feto, quanto
para preparar o tero para o parto afina a camada do segmento inferior do tero, e para estimular o crescimento
uterino
Tipo A: descrito por Alvarez! So imperceptveis para me e examinador, so percebidas no usg( que podem
dar o diagnostico de miomatose pelo embolamento) 10 a 20 contraes em 10 minutos, de 1 a 2mmHg
isoladas, localizadas e presentes em toda a gravidez

65
Tipo B: Braxton-Hicks raras at 28 semanas, iniciam aps a 30 e so mais comuns aps 32; intensidade at
20mmHg de 2-4 vezes por hora (acima disso contrao de parto). O objetivo movimentar o liquido
amnitico.
No parto
Frequncia: 2 a 3 a cada 10 minutos
Intensidade: 30 a 40mmHg
Durao: 30 a 40 segundos
Atividade uterina: 80 a 120UM
Velocidade: 2cm/s percorre o tero em 15s
Perodo expulsivo

5 contraes a cada 10 minutos, durao de 70 segundos e intensidade de 50 a 100mmHg (ajuda da me)

Funes da contratilidade uterina


Manuteno da gravidez
Dilatao do colo uterino
Descida e expulso do feto
Descolamento da placenta
Hemostasia puerperal
Prevencao de hemorragias
secundamento
Trplice gradiente descendente: contrao uterina caminha de cima para baixo. mais intensa no corpo uterino do

66
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO E PARTOGRAMA
- no existe gestao sem risco toda a gestao classificada em baixo ou alto risco, devido as alteraes que
ocorrem no corpo da gestante
O ideal que toda a gestante evolua at o final da gestao com maturidade para enfrentar o parto, isso conseguido
atravs do pr-natal adequado, porm no Brasil 30% das mulheres no fazem o acompanhamento pr-natal
- o objetivo da assistncia ao parto obter mes e recm-nascidos sadios, com o mnimo de interveno mdica
compatvel com a segurana.
- O diagnstico incorreto do trabalho de parto um dos fatores de risco para o trmino deste em parto cesreo a
gestante internada em falso trabalho de parto, passa muito tempo no hospital, trabalho de parto muito longo e
extenuante, podendo culminar em uma cesrea
- Trabalho de parto: contrao de fibras miometriais frequentes e regulares (2-3 em 10min) dilatao cervical +
expulso do feto atravs do canal de parto.
- Bolsa rota: a bolsa estoura, mas no tem contraes se espera para o incio das contraes ou comea a induo
do processo
- Pacientes em aproximadamente 37 semanas orientar a procura do hospital quando sentir contraes de 5-5min,
dolorosas, com durao de 1-1,5min lembrar sempre de trazer a carteirinha do nenm, as roupas necessrias. Se
verificar a presena de sangramento ou de um lquido escuro, procurar mais rapidamente o hospital. Tampo mucoso,
liberado com o incio da abertura uterina, porm no sinal de trabalho de parto, pode ser liberado 1 semana antes.
- Estudo mecnica do parto: feto objeto, bacia trajeto, contrao motor.
* Cabea derradeira: nenm em AP plvica, aps a retirada do nenm o tero pode afunilar no pescoo, prendendo a
cabea.
* Torciclogo e luxao congnita de quadril: mais comum em AP plvica
*PF: Dorso esquerdo mais comum e seguro
*Manobras de Leopold- Zweifel:

ltima manobra: ao puxar para cima a criana possvel verificar se o feto est mvel ou bem encaixado.
Situao fetal, apresentao fetal e posio fetal em relao me

Perodo Pr-Monitrio ou Pr-Parto


- inicia entre a 30 e 36 semana de gestao, durando dias ou at mesmo semanas nesse momento que deve-se
identificar que a gestante no esta em trabalho de parto verdadeiro, e no deve ser internada o ideal incentivar a
deambulao da paciente e dar alta
No pr-parto ocorrem algumas alteraes caractersticas que auxiliam na identificao do perodo

Descida do fundo uterino: 1 ms antes ocorre a queda do ventre o tero afunila e desce, havendo diminuio da
altura uterina (pode ir de 36cm para 32cm por exemplo) e aplanamento da barriga gestante consegue apoiar objetos
em cima
- ocorre em torno de 30 dias antes do parto; pode causar dor a paciente devido a presso na pelve isso, associada
ao aumento das contraes de Braxton-Hickes pode fazer com que a paciente pense que esta entrando em trabalho
de parto

67
Formao do segmento (JUNCAO DO COLO COM O ISTMO): ocorre incluso do istmo uterino ao colo uterino, formando
uma pra e era uma maca regio fica mais arredondada

Perda da rolha de Schereder: perda de muco eliminado com raias de sangue consiste no prvio tampo mucoso
antibacteriano que protege o feto; o sangue no abundante

Apagamento do colo: ocorre amolecimento, apagamento e centralizao do colo uterino


Culmina na fase de prodromos ou fase latante, so contraes irregulares e no h dilatao do colo uterino.
No momento de internar ainda.
desaparecimento do cone, ao toque observa-se flacidez da regio, diminuio do comprimento e aumento do
dimetro dilatao
- nas pacientes multparas a dilatao ocorre junto com o apagamento, porm nas primegestas ocorre primeiro o
afinamento (apagamento) do colo e depois a dilatao; isso ocorre pois a dilatao inicia no OCI e segue para o OCE
primegestas tem o OCE fechado, diferente das multparas que j sofreram dilatao antes
OBS; primegesta em trabalho de parto referido com colo duro e espesso mandada para casa, ainda tem que afinar
o colo para depois comear a dilatao
- a quantificao do apagamento dada em porcentagem: 50, 80 e 100% - no final o colo fica da espessura de uma
folha de papel

Fase Latente
- paciente apresenta contraes irregulares, de durao e frequncias variveis, pouco dolorosas, e pode apresentar
dilatao de at 3cm em menos de 1,2cm/h normalmente apresentam dilatao de 1 polpa digital (1cm)
Pode haver sangramento e perda de liquido pela rotura da 1 membrana; o colo pode estar grosso ou apagado em 50-
80%
- a durao da fase curta, entre 14 e 20 horas (pode durar alguns dias) menor em multparas; no h recomendao
para internar a paciente, porm na maioria dos casos elas so admitidas por questes socioeconmicas
a fase em que deve-se ficar acompanhando e ter o timing de mandar a paciente para a sala de parto
OBS: pode ser realizada analgesia e alta da paciente
Nas primigestas duram 20 horas e nas multparas menor que 14 horas

Fase ativa Trabalho de Parto Verdadeiro


Acelerao inclinao mxima desacelerao
Padro contractil regular e doloroso a cada 3-5 min
- ocorre modificao no padro das contraes elas tornam-se regulares e frequentes, de maior durao 1 a cada
3 ou 5 minutos, com mais de 20mmHg(comea a sentir a clica) de intensidade; ocorre acelerao das contraes at
6cm de dilatao, aps elas estabilizam at o momento do parto, e depois caem (ainda existem para involuo uterina,
porm ocorre uma desacelerao abrupta)
OBS: o perodo deve ser identificado e a internao deve ser feita nesse momento
Em primigestas dura 6 horas
Primigesta primeiro apaga e depois dilata
Na multigesta dilata e apaga o colo ao mesmo tempo
Multpara dura 3 horas.
Dilatao: rpida ocorre em torno de 1,2cm por hora; o toque deve ser realizado a cada duas horas multparas
podem ir de 6cm para 10 em pouco tempo
- o colo est fino e apagado
1 polpa digital: 1 cm
2 polpas digitais: 3cm
Aps abre-se os dedos para medir a dilatao
Perda do muco sanguinolento, rolha de shereder que denuncia que esta acontecendo a dilatacao

Admisso da parturiente
Avaliao do mvel (feto), trajeto de parto e motor (tero)
Estabelecer IG
Anamnese
68
Exame fsico e obsttrico da paciente
Tricotomia (questionvel)
Enteroclisma enema opaco com lavagem intestinal; tambm questionvel
Alimentao: deve ser basicamente liquida, chocolates o ideal
Higiene
Puno venosa e analgesia
Partograma
- a partir do momento em que a gestante entrou em fase ativa, o principal exame a ser feito a ausculta do bebe
(BCF); a cada 30 min
OBS: cardiotocografia exame que relaciona as contraes uterinas com a atividade fetal, no realizado em toda a
gestao

Anamnese obsttrica: rpida partos anteriores, diurese, hipertenso, diabetes e outras possveis complicaes

Exame fsico: peso, altura, PA, FC, FR a cada 60 minutos (sinais vitais)

Exame obsttrico
Dinmica uterina: nmero de contraes em 10 minutos
Posio fetal (manobra de Leopold)
Palpao abdominal: abdmen compressvel durante contrao indica contrao fraca ou moderada
Toque vaginal: dilatao, partes moles, partes duras e perneo avaliar todo o canal de parto, vulva e vagina
- conjugata diagonalis, distancia entre espinhas citicas. Modificacoes plsticas do colo uterino (posio,
consistncia, dilatao e apagamento(pode ser grosso, mdio e fino))
BCF a cada 30 minutos
Situao das membranas(bolsas dgua): ntegras ou rotas pode haver ruptura parcial; so duas membranas
(mnio e crion); quando ntegras podem estar protusas (ideal) ou planas
- REM: ruptura espontnea das membranas
- RAM: ruptura artificial das membranas
Apresentao fetal: ceflica, plvica ou transversa toque. Planos de De Lee.
Altura da apresentao: planos de DeLee

Alteraes plsticas do colo uterino


Posio do colo: posterior (para baixo), centralizado ou anterior (para cima)
- conforme o trabalho de parto o colo se anterioriza
Consistncia: amolecida, firme ou dura, ou meio termo
Dilatao: 0 a 10cm
- lenta at 6cm depois mais rpida
Apagamento do colo em porcentagem
Ideal: colo amolecido, centralizado, apagado (100%), dilatado e fino

Fases Clnicas do parto

1 fase Dilatao:1T: contraes ainda so variveis. A dilatao lenta, em menos 1,2cm/h e colo dilatado em
menos 3cm, tem funo de amolecimento, apagamento e inpicio da dilatao cervical. A durao de cerca de 14h se
multpara e at 20h se nulpara (mdia 8h), nesse perodo deve-se estimular a deambulao e alimentao da paciente
(doces aucares de rpida absoro para evitar hipoglicemias)
- no prender a paciente no leito; pode ser acompanhada por pessoa da sua preferencia.
2T: acelerao, inclinao mxima, desacelerao
Perodo de dilatao rpida, >1,2cm/h, contraes so regulares e dolorosas = 1 contrao a cara 3-5mn. Colo fino e
apagado. necessrio que o obstetra faa a dinmica de avaliao das contraes a cada 1-2h, colocando a palma da
mo em cima do fundo uterino para realizar a contagem das contraes. No final deste processo a paciente apresenta
cerca de 10cm de dilatao, aps isso ocorre desacelerao das contraes para iniciar o perodo expulsivo.
- Intensidade das contraes cerca de 20-60mmHg
69
- Durao das contraes: 30-90s (no pode durar mais do que isso hipertonia hipoxemia)

CONDUTA ADMISSO GESTANTE


- Anamnese: histrico, momento atual, avaliar a carteirinha pr-natal
- Exame clnico: PA, peso, batimentos, respirao
- Exame obsttrico: BCF, AFU, DU, TV: dilatao, grau apagamento (encurtamento), posio (quanto mais posterior
menor o TB, processo ativo bem anterior), consistncia colo, bolsa, altura apresentao
- Carteirinha pr natal: necessrio profilaxias?
- Deixar a gestante confortvel, deseja tomar banho?, colocar camisola e internar

Monitoramente bem-estar fetal:


- Cardiotocografo: mede as contraes e os BCF, indicado em caso de bolsa rota, contraes sem dilatao, pacientes
de alto risco, IG > 40s
-Baixo risco: 30/30min (1), 15/14min (2) necessrio para diagnstico de sofrimento fetal (contar 1min, antes
contrao, durante contrao e aps a contrao DIP 1- desacelerao durante a contrao, fisiolgico. DIP2-
desacelerao aps a contrao, pode ser patolgico, relao com sofrimento fetal)
Avaliao contraes:
-1/1h
SV maternos:
-4/4h
Toque Vaginal
-1/2h (bolsa rota eu evito o toque, pacientes que esto com muita dilatao fazer mais rapidamente)
Dieta
- Lquida em fase de expulso j
Posio materna
- Livre (mas indicado que fiquem mais ativas)
Amniotomia: rompimento da bolsa amnitica, se ela no rompe expontneamente geralmente ocorre no final do
trabalho de parto. Caso esteja muito difcil o TP talvez o rompimento da bolsa auxilie no processo. Avaliar sempre a
imagem do liquido.
Analgesia: massagem, banho quente, iosina, buscopan, dipirona, doletina, plazil. Anestesia clssica (epidural ou raqui).

2 fase Expulso: perodo de tempo indeterminado, inicia com a dilatao de 10cm e vai at a expulso do feto

3 fase Dequitao: fase aps a expulso do feto at a retirada da placenta

4 fase - Greenberg: primeira hora aps o parto formao globo pinar

Mecanismo do parto
Insinuao do feto quando o dimetro biparietal encontra-se no plano 0 de DeLee entre as espinhas isquiticas
Flexo da cabea: quando feto coroa, sai e flete o pescoo obstetra realiza manobra para impedir que essa flexo
seja muito brusca
Descida com rotao interna: feto roda para permitir passagem dos ombros pelo canal
Restituio com rotao externa: j no canal, o feto rotacional e volta a posio inicial que estava dentro do tero
(para esquerda ou direita); nesse momento deve-se despreender o ombro superior do canal
Expulso completa

Partograma de Philpot

70
- consiste em uma tabela com um grfico
e espao para anotar condutas e
medicaes, utilizada para avaliar o
trabalho de parto da paciente; deve ser
iniciado no inicio da fase ativa do parto.
Preconiza a simplicidade do manejo e a
utilidade prtica imediata facilita a
observao do trabalho de parto e
diagnostica distopicias.

Cada divisria horizontal corresponde a


1h e na vertical a 1cm de dilatao. Ao
lado esquerdo verifica-se a posio de DeLee.
O partograma relaciona a dilatao do colo com o tempo em horas e com a posio do feto em relao aos planos de
DeLee
- com a admisso da paciente inicia-se a 1 hora, e marca-se com um triangulo a sua dilatao nesse momento, por
exemplo: paciente chegou (1 hora) com 3cm de dilatao (marcado no grfico com triangulo preto)
Ao lado do triangulo marca-se a posio da fontanela lamboide (posterior) em relao aos planos de DeLee ideal em
fetos ceflicos; em fetos plvicos a referencia outra (qual?...)

Linha de alerta: (1h seguinte) caso as marcaes atinjam a linha de alerta deve-se submeter a gestante a avaliao
mais criteriosa e especializada quer dizer que algo esta errado, ou ela no esta dilatando o suficiente, ou no
apresenta contraes ideais, h dilatao e contrao porm o bebe no evolui nos planos de DeLee, entre outras
possibilidades

Linha de Ao: 4h depois, se as marcaes atingem a linha de ao h indicao para se apressar o parto e retirar o
feto mais rpido possvel at mesmo com indicao de cesrea se for necessrio

- Partograma e toques vaginais: realizados a cada hora-2h, no pice da contrao, respeitando em cada anotao o
tempo expresso no grfico. Avalia-se dilatao, altura de delee, posio, bolsa e cor do LA.
- Anotar as contraes uterinas, BCF, dilatao cervical, altura da apresentao fetal, infuso de lquidos, adm de
drogas e anestsicos
- Nos partos de evoluo normal, a curva da dilatao cervical se processa sobre a linha de alerta ou sua esquerda
(zona 1).
- Curva de dilatao cervical ultrapassa a linha de alerta/ ao (zonas 2 e 3)

Manejo ativo do trabalho de parto


Internao da paciente
Ruptura da bolsa amniotomia (pode ser realizada ou no ideal quando paciente tem dilatao de 8cm)
Administrar ocitocina
Analgesia
Anlise dos BCF
Cardiotocograma
- o manejo faz com que a chance de cesrea caia de 11 para 5%

Insinuao flexo
Descida rotao interna
Desprendimento deflexo
Restituio (rotao externa) desprendimento dos imbros ant e post

Perodo Expulsivo 2 fase


Primiparas 60 min e multparas 30 min

71
- o ideal que o perodo expulsivo dure de 10 a 15 minutos, porm pode chegar a durar at 1 horas em algumas
pacientes, principalmente em casos de bebes defletidos; menor em multparas e maior em primegestas
Ideal que esteja pelo menos no plano +4 de De Lee.

Caractersticas
4 a 5 contraes em 10 minutos, de 70mmHg
Puxos maternos: a caracterstica da contrao muda ao observar a paciente, alm de sons de dor ela faz
fora
Inicia-se com a dilatao total da crvice 10cm at o desprendimento fetal

Prolongado em Nulparas: > 3h com analgesia > 2h sem analgesia


Multparas: com analgesia > 2h e sem analgesia > 1h

Sala de parto: a paciente colocada em posio de Laborie-Duncan decbito dorsal com pernas flexionadas e
abduzidas
Parto ccoras: banco
Parto cama: pr parto
Campos: colocam-se campos cirrgicos, sendo o 1 retangular colocado embaixo das ndegas da paciente cobrindo o
recipiente que colhe os fluidos e a placenta
- os outros campos so colocados sobre as pernas e abdmen da paciente sempre verticalizados, com o maior
comprimento caindo para os lados!

Manobra de Ritgen-Olshaulsen:
PODE SER FEITA COM OU SEM COMPRESSA, FAZENDO PRESSAO FORTE PARA NO OCORRER LACERACAO DO PERINEO.
UMA MAE PROTEGE O POLO CEFALICO E MAO DIREITO FAZENDO TOQUE RETAL
o canal de parto forma um J pelo qual o bebe deve
passar, porm a cabea do feto dentro do tero esta
voltada para trs regio do anus, e ele pode ter
dificuldade para encontrar o canal de parto; o
obstetra pode realizar um toque retal e direcionar a
cabea do feto para o canal
- realiza-se a manobra modifcada direciona-se a
cabea do bebe sem o toque retal, e protege-se a
cabea quando ela aparece, evitando flexo brusca e
consequncias, como hemorragias intracranianas
OBS: sempre proteger o perneo da mulher e avaliar necessidade de episiotomia
- em alguns casos pode ser necessrio a utilizao de instrumentos para auxiliar a sada da cabea do bebe
Frceps (BIPARIETOMALOMENTONIANA)
Vcuo-extrator

Manobra de Robert:
aps sada da cabea, o feto realiza a rotao externa virando para o mesmo lado em que estava dentro do tero;
deve-se apenas auxiliar o bebe nesse movimento, ele faz sozinho, porm aps necessrio desprender o ombro do
canal de parto
- pegar o pescoo do bebe em V com dois dedos, tracionar a cabea para baixo e desengatar o 1 ombro, e depois
para cima, desengatando o 2 ombro
OBS: a possvel complicao leso do plexo braquial paralisia de Erb-Duchene (leso de C5 e C6)

Episiotomia:
muito raro fazer atualmente
BREVE ANESTESIA NO NERVO PUDENDO PROXIMO A ESPINHA ISQUIATICA
deve ser realizada quando o obstetra notar que o perneo esta se tornando plido e esbranquiado injeta-se
anestsico local a 3cm da frcula (ponto de King) e anestesia o nervo pudendo; aps existem trs tipos de inciso
72
Mediana (MELHOR CICATRIZA MAS MAIS PERIGOSA POIS PODE LESAR CECO E SIGMOIDE)
Mdio lateral: mais utilizada, CORTA O BULBOCAVERNOSO.
Latero-lateral: a que mais desestabiliza a anatomia plvica difcil de suturar
- secciona-se pele, tecido subcutneo, musculo bulbocavernoso e fscia, musculo superficial transverso do perneo
normalmente no se atinge os mm elevadores do anus e suas fscias
Quando no se faz episiotomia: ocorre muita laceralao no perneo, caso pegue
alguma musculatura e esfncter anal realizar rafia.
Fio: categut simples ou categut cromado

Manobra de Kristeller: consiste na aplicao de presso sobre o fundo uterino para


ajudar na sada do feto no deve ser utilizada, proscrita, pode lesar o feto e o
tero, alm de no ser eficaz
OBS: na pratica ainda observa-se sua aplicao

Procedimentos importantes
Circular de cordo (cortar o cordo): o ideal cortar o cordo quando cessarem os batimentos cardacos,
porm em algumas situaes especiais deve ser feito logo aps o nascimento eritroblastose fetal, me HIV
positiva
Apreeno do concepto
Coletar sangue do cordo para anlise do pH (no necessita ser feito sempre), principalmente em casos de
sofrimento fetal
Secar o RN impedir perda de calor por evaporao
Aspirar boca e nariz: caso de asfixia ou mecnio
Colocar RN sobre o ventre materno para contato ntimo pele com pele
Estimular amamentao ainda na sala de parto
Lquido amnitico meconial ou apgar menor que 7 avaliao do neonatologista
Clampear o cordao em 1 minuto (se demorar ate 3 min o RN ganha at 80ml de sangue), se mae tiver alguma
doena clampear o cordao na hora.

Perodo de Dequitao 3 fase


- inicia com o final da expulso do feto e termina com a retirada da placenta; a maioria (85%) das placentas descolam
em 5 minutos aps o parto, e em casos que no ocorre o descolamento dentro de 30 minutos considera-se placenta
retida
Utiliza-se ocitocina profiltica, j na fase em que o bebe passa com os ombros pelo canal do parto, para estimular a
contrao uterina, involuo do tero e descolamento da placenta.
Trao controlada do cordao: traciona solta

Manobra de Freund: realizar presso na regio supra-pbica para expelir a placenta nesses casos, com a fora, o
tero empurrado para cima

Manobra de Crede: realizar presso sobre o fundo uterino a fim de descolar a placenta diferente da manobra de
Kristeller para sada do feto; nesses casos o tero empurrado para baixo e pode aparecer no canal vaginal (prolapso)

Manobra de pescador ou Fabre: tracionar levemente o cordo umbilical para retirada da placenta

Manobra de Jacob-Dublin: aps a retirada da placenta, ela fica presa pelas membranas; deve-se realizar a toro das
mesmas at que fiquem resistentes e possa-se puxar para desprende-las se puxar sem torcer pode ficar membrana
retida dentro do tero

Tipos de Dequitao
Baudeloque-Shultze (75%): placenta implanta-se no fundo do tero, e quando desce faz uma forma de
guarda-chuva invertido, retendo o cogulo assim no h sangramento

73
Baudeloque-Duncan (25%): ocorre sangramento da placenta antes de ela dequitar (sair do tero),
normalmente por estar implantada nas paredes uterinas laterais
- a minoria dos casos e esta relacionada a apresentaes anmalas, pode gerar resduos

Sinais de Descolamento de Placenta


Sinal de Schroeder: elevao do fundo uterino em 2 a 3cm pela no dequitao da placenta
Sinal de Calkins: tero com forma discoide ou globosa
Sinal de Strassmann: ausncia de propagao do fundo do tero at o cordo umbilical
Sinal de Kustner: elevao do tero sem movimentar o cordo
Sinal de Fabre: pescador puxa-se o cordo umbilical e palpa-se o fundo do tero

Sinais de expulsao da placenta


Sinal de Ashfeld: cordo tracionado levemente e alonga alongamento do cordo, quer dizer que ainda esta
preso na placenta presa ao tero
Sinal de Calman ou Mieckuliz-Radecki: sensao de peso retal peso na regio anal referido pela me.
Gestante acha que vai evacuar na mesa
Sinal de Hochenbichler: rotao do cordo
Sinal de Garber: identificao da placenta ao toque vaginal normalmente no frnice vaginal posterior

4 perodo Greemberg
- perodo da primeira hora aps o parto; o perodo em que ocorrem a maioria das mortes maternas, principalmente
por hemorragia
Estabilizao dos sinais vitais maternos e hemostasia uterina.

Miotamponamento: contrao prolongada do tero, endurecimento do abdmen


Trombopatmponamento
Indiferena miouterina
Contrao miouterina fixa

Globo de segurana de Pinard:


Enrijecimento do tero aps a sada da placenta.
tero endurecido, consistncia lenhosa e sem sangramento vaginal
- aps o trabalho de parto as contraes desaceleram porem continuam presentes, so as contraes dos Tortos,
principalmente por ao da ocitocina (amamentao), atuando na involuo uterina; a gestante refere clicas

74
MONITORIZAO FETAL
- Pele nasce descamada quando o bito maior que 24h.

- Antes da segunda guerra mundial foi descoberto por um ortopedista que a paralisia cerebral na criana ocorre devido
ao trabalho de parto ineficiente, fato este que at hoje perdura em 10% dos casos. A partir da segunda guerra, devido
a presena de sonar dos submarinos, foram desenvolvidos mecanismos de ultrassom e sonar para auscultar os
batimentos cardacos do nenm dentro da barriga da me. Com o desenvolvimento do Sonar tambm surgiu a
Cardiotocografia.

- Cardiotocografia se espalhou por toda a europa na dec de 70. um mtodo biofsico no invasivo de avaliao do
bem estar fetal. Consiste no registro grfico de frequncia cardaca fetal e das contraes uterinas. classificada em
cardiotocografia anteparto (quando realizada antes do incio do trabalho de parto) e intraparto principalmente para
investigar os casos de paralisia cerebral, porm, como sabemos hoje que 90% das paralisias no se relacionam com o
parto, a investigao no teve sucesso.

- O aparelho basicamente a mesma coisa que um sonar, porm os batimentos so registrados em uma folha de
papel, sendo passvel de avaliao o ritmo cardaco durante 30min basicamente um ECG fetal. Durante o registro no
intraparto fica na parte de cima os BF e embaixo as contraes uterinas podendo ser feita comparaes.

A cardiotoco utilizada no SUS em casos selecionados.

- Corao do feto consegue espelhar o estado de oxigenao do crebro, os receptores de oximetria encontram-se no
AD (sangue oxigenado que entra a partir da porta tornam-se inativos aps o nascimento), quando po2 baixa de 25%
so enviados estmulos para o crebro diminuir a FC. Quando no h oxignio preciso proteger crebro, corao e
suprarrenais. O correto comportamento da FC fetal depende de dois fatores bsicos: no estado de normoxia dos
centros cerebrais cardioacelerador (simptico) e cardiofrenador
(parassimptico), situados no diencfalo. Tudo isso depende da integridade da
inervao do corao.

- Quando o feto possui leso grave no SNC (anencefalia) no tem esse


mecanismo ntegro. Me com febre alta durante muitas horas pode causar uma
paralisia cardaca no feto, perdendo tambm a resposta mecanismo.
Importante verificar para no ocorrer processos culpando o trabalho de parto.

- Posio da me interfere no resultado, quando em decbito dorsal ocorre diminuio na presso, como o beb
percebe com facilidade ele demonstra bradicardia. Deve ficar semisentada.

- Uma p do cardiotoco encontra-se no local de medida dos BF (colocar gel, pois transmitido pelo som) e outra no
fundo do tero para medir as contraes, onde se iniciam evitar o posicionamento acima da rea umbilical.

- Podem ser repouso ou anteparto: sem contraes, estimulao acstica, 20min, no reativa -> at 40min. Se o feto
estiver bem reativo nos primeiros 10min no preciso estender o exame.

- Ou estresse intraparto: quando a paciente est em trabalho de parto, provocando contraes. realizada durante
o tempo que for necessrio, dependendo da gravidade da situao.

75
- Estmulo sonoro na cabea do feto: acorda o feto para facilitar o decorrer do exame (quando ele est dormindo o
exame possui interferncias). Provoca uma dor no tmpado do bebe como uma otite mdia.

GRFICO CONTRAES

Paciente s sente dor no pico

BASES PARA TRAADO DA CTG

- O traado centrado na atividade cerebral da criana, possui alta sensibilidade


porm baixa especificidade (quando o feto est bem, no h dvidas, mas quando
o traado no bom nem sempre isso referido no beb em 50% falso).

- A placenta seria o pulmo do beb, pois la onde ocorre a troca de oxignio se tiver alguma patologia,
interferente.

- Traqueia do beb seria o cordo umbilical se houver obstruo tambm interfere no traado

- A hipotenso materna gera risco fetal

- Hemorragia

- Doena microvascular

- Compresso ou estiramento de cordo

Classificao traado

Reativo (quando a cardiotocografia demonstra uma boa oxigenao cerebral fetal), suspeito e patolgico (at
que se prove o contrrio o bebe est em hipxia - patologias maternas ou fetais, alteraes na ausculta da FCF com o
sonar, intercorrncias no trabalho de parto- mecnio por ex)

Achados constantes do traado: FC e variabilidade muito importante, espelho da atividade cerebral do feto.
(sempre referir)

FC basal: ser determinada em 10min de traado continuo (para ser obtida uma mdia pois muito varivel
beat to beat), determinada pelo sistema vagal, depende da IG, estado fetal e estado materno.

NORMAL: 110-160bpm

TAQUI: acima 160 ( muito difcil ser um sinal de hipxia, algumas causas podem ser febre materna,
taquicardia materna, drogas vagolticas- atropina-, beta-simpatomimticos terbutalina-, fetais: hipertireoidismo,
anemia, insuf cardaca, arritmias) - no determina urgncia

BRADI: abaixo 110 (Pode ser leve 100-110, severa - <100. At que se prove o contrrio causada por hipxia)

Variabilidade: Maior FC Menor FC = variabilidade

AUSENTE (dano cerebral irreversvel - gravssimo)

MIN: <5 (Grave, porm necessrio excluir que o nenm est dormindo). At que se prove o contrrio
hipxia e acidose, podem ser tbm anormalidade fetal do snc, sepsis fetal, BAV, prematuridade extrema - SNA inativo
at 24s, a maturao s ocorre aps 28s- e medicaes barbitricos morfina usada na anestesia raquidural,
tranquilizantes e anestsicos, beta bloqueadores, ansiolticos, peptidina usada para dor trabalho de parto, maconha)
76
MODERADA: 6-25 (Perfeito)

ACENTUADA >25 (no patolgica, geralmente um beb que se mexe muito)

Achados variveis ou ocasionais (alteraes na FC basal): aceleraes (ligadas ao bem estar fetal boa reserva de
oxignio devido a movimentao e compensao do parassimptico) tem que ter uma subida de mais de 15bpm por
pelo menos 15s.

Desaceleraes (mltiplas causas, pode estar ligada a hipxia, compresso do cordo, hipotenso materna) diminuir
15bpm em pelo menos 15s.

DIP 1- o pico de contrao coincide com o da desacelerao muito frequente, quando o paciente encontra-se no 0
de de lee. O nadir (ponto mnimo da curva descendente) tem que corresponder ao pico da contrao, configurando-
se em uma alterao mecnica empurro o beb, reflexo vasovagal, bradicardia. muito raro tornar-se to constante
a ponto de desenvolver hipxia > 6 contraes 10.

DIP 2- desacelerao ocorrem aps a contrao sempre patolgica durante a contrao as artrias espiraladas
tambm se contraem, diminuindo a oxigenao para o feto. Quando esta criana j tem poucas reservas de oxignio,
durante a contrao ele perde totalmente a oxigenao, que demora cerca de 10-20s no trio direito, e os receptores
demoram mais cerca de 10s para enviar estmulos para o SNC tomar providncias imediatas para evitar os sinais de
hipxia (infarto heptico, miocrdico, supra-renal, insuficincia renal aguda e necrose intestinal- encefalopatia,
hipoxio isqumica- muito difcil a sobrevivncia e muitas sequelas). fundamental a presena do neopediatra aps o
parto, pois cada 5s de demora da ressuscitao cardiopulmonar interfere na morbimortalidade da criana.

DIP varivel: no se correlacionam com as alteraes de forma peridica e em vrias formas e intensidade. Boa
forma de V, sobe bem rpido, acontece no pico contrao e tem boa variabilidade.

PATOLOGICO: variabilidade menor que 5, FC menor que 100, bradicardia e DIP 2.

O que fazer? Primeiramente ter calma para achar uma causa que possa ser consertada imediatamente. Reposicionar
a paciente, parar com a ocitocina, obter um acesso venoso e administrar oxignio (mscara: 5l/s, cateter 2L/s). Fazer
toque para descartar um prolapso de cordo. Preparar a sala em caso de necessidade de cesariana de urgncia.

Se o traado melhorar: parar para repensar.

LEVES: menos 30s e nunca abaixo 80, moderadas abaixo de 80 e severas abaixo de 70 em 60s.

CAUSAS HIPOXIA:

Excesso de contraes uterinas (beb no tem tempo para fazer oxigenao devo diminuir a ocitocina atravs de
diluio com infuso de SF), anestesia regional (se me tiver hipotenso severa), doena microvascular, descolamento
de placenta, anemia fetal ou materna severa, hipxia materna (crise asmtica severa).

REATIVA: FC basal normal (110-160), presena de aceleraes (2 em 20min se tiver 2 em 10min j posso parar o
traado), variabilidade normal (acima de 5 por minuto) e ausncia de desaceleraes.

CARDIOTOCO ANTEPARTO

Muitos estudos nos ltimos 3 anos no indicam a realizao do exame, pois pode dar uma falsa impresso para a
paciente e mdico de que h reatividade, porm, durante o trabalho de parto pode ocorrer hipxia.

Indicao: me HAS, DM, >41s.

77
CARDIOTOCO NO REATIVA representa mal estado fetal em 50% dos casos -> realizar provas complementares

Experincia fundamental para interpretao dos traados.

78
PUERPRIO FISIOLGICO
Seis 8s ps-parto
Fator de risco:
Fenmenos tromboemblicos
Grandes multparas
Parto cesrea e transfuso de sangue so mais preditivos para tromboembolismo precoce e no tardio
Diabetes mellitus
Obesidade

- Corpo da mulher retorna a situao do estado pr-gravdico. 42 dias para o corpo voltar ao normal.
- Inicia-se uma a duas horas aps a sada da placenta, quanto mais a mulher amamentar mais tarde ela vai ter ovulao.
- Essa transformao tem a funo de reestabeler o organismo no perodo de 40 dias.

- Imediato: do primeiro ao 10 dia


- Tardio: dura ate 45dias
- Remoto: depois de 46 dias

Manifestaes involutivas e fisiolgicas:

- tero: atinge a cicatriz umbilical aps o parto regredindo em torno de 1 cm ao dia (1000g). Na primeira semana o
peso do tero se reduz pela metade -500g. Entre o 7-10 dias o tero j no mais palpvel. Em torno do 15 dia ele
se torna novamente intraplvico e volta as dimenses pr-gravdicas dentro de 4semanas (100g).
Contraes uterinas vigorosas no ps parto imediato respondem pela hemostasia da ferida placentria, contribuindo
para a diminuio do sangramento (Globo de Pinard)
Obs: mulheres que amamentem tem uma involuo uterina + acelerada pois a ocitocina induz as contraes uterinas.

-Colo do tero: Acompanha as mudanas do corpo uterino. Em torno de 12h a crvice pede
seu aspecto pregueado de ps parto e comea a se estreirar, o colo adquire mais espessura e
reconstitui a endocrvice. 2 dias aps o parto ainda h passagem de 1 dedo pelo colo, em 7
semanas ele j est fechado. Edema de estroma e infiltrao celular podem persistir 3-4m. O
OCE jamais retorna a conformao original, assumindo aspecto em fenda transversa.

- Endomtrio: Duas camas da decdua basal permanecem remanescentes.


Camada superficial: sofre necrose e eliminada sob a forma de lquios
Camada basal (interna): adjacente ao miomtrio e responsvel pela regenerao do endomtrio, que se completa
at o final da terceira semana-25dias (6s para a cimpleta regenerao stio de insero)

- Vagina: pequenas laceraes (rea grande vascularizao) equimoses, porm, cicatrizao rida, em
torno de 5-6dias.
- Crise vaginal: 15d, epitlio atrfico devido descamao (lactantes mantem a vagina atrofica por mais
tempo)
- Carnculas mirtiformes: pequenas salincias que surgem nos remanescentes do hmen roto.

- Funo ovulatria: Se no houver amamentao, retorno da atividade em 6 a 8 semanas. Se amamenta


varivel.

- Mamas: Inicia a atividade secretora (aumento das glndulas por hipertrofia dos vasos sanguneos, clulas
mioepiteliais e tecido conjuntivo, depsito de gordura, reteno de gua e eletrlitos). Colostro j deve estar presente
no momento do parto. Apojadura (descida do leite) ocorre entre 1-2 dias ps parto. Estimular que ocorra na sala de
parto para estimular a liberao de prolactina e ocitocina.

- Trato urinrio: Bexiga tem capacidade aumentada (estmulos hormonais e ausncia de compresso pelo tero
gravdico), ureteres dilatados superdistenso, esvaziamento incompleto, resduo urinrio. Regridem em torno de

79
2-8s mas podem persistir por 3m. Risco maior de infeco urinria. Fluxo plasmtico rena, TFG e CC retornam ao
normal 5d.

- Alteraes CV: descompresso aorto-cava leva ao aumento do DC e do VP em cerca de 10%. Retorno ao nvel pr-
gravdico em 2s. Regresso do edema gravdico diminui a reteno lquida. Varizes e hemorroidas tambm
desaparecem.

- TGI: retorno das vsceras abdominais para posio original. Melhora esvaziamento gastrico
Mulheres submetidas a cesrea deve-se observar leo paralitico pela manipulao da cavidade abdominal.

- S. respiratrio: Padro respiratrio reestabelecido

- Alt. sanguneas: ateno para mobilizao prolonga. Leucocitose no puerprio pode ser 25mil, mas reduz a metade
em 48 h e no 5-6 dia j volta ao valores habituais. Sistema de coagulao ativado devido ao sangramento do parto,
nas primeiras horas ps parto ocorre consumo dos FC para promover o tamponamento da cavidade uterina, aps 2d
retorno aos nveis normais.

ASPECTOS CLNICOS:
O quarto perodo do parto: so as primeiras duas horas aps o parto, fazer
vigilncia, risco de complicao.
SV: 15/15min
Palpao uterina para verificar hemorragia (Globo Pinard) SE
NO Massagem uterina
Verificar presena de laceraes colo e vagina, ruptura uterina ou
restos placentrios.
No imediato: bastante sono, pela inadequada hidrao e alimentao e
esforo.

- Dor: devido as contraes, no devem durar mais do que 1s. Congesto


vasos plvicos, varizes e vcios posturais tambm podem causar dor
analgsico.

- Lquios

- Perda de peso: reduo de 5-6Kg. Peso anterior normalmente se reestavelece aps 6m (varia da paciente)

- Temperatura: pode aumentar nos primeiros dias PP devido amamentao. Conferir a T retal e bucal para
comparao.

- Membros inferiores: Devem ser examinados diariamente para verificar edema e dores. Se unilaterais sugerem
comprometimento venoso. Estimular a deambulao precoce. Se paciente com risco trombtico (>35, SAF,
multiparidade, obesa, vlvulas mecnicas e HP) pode ser feito uso de heparina profiltica.

- Distrbios de humor: So comuns devido as alteraes hormonais e a alterao do ritmo e ciclo circadiano.

- Pele seca e queda de cabelos podem ocorrer

80
ORIENTAES
- Estimular deambulao precoce
- Estimular o banho de chuveiro. No h necessidade de antisspticos. Deve permanecer o curativo descoberto a partir
do 2 dia
- Recomendado uso de suti
- Inspecionar regio perineal com ateno aos loquios. Edema equimose e hematomas implica a aplicao de frio local
- Pesquisar tvp olhando as panturrilhas

ALTA: aps 24h e 48h para cesreas


No pode dar alta antes de checar tipagem sanguinea, sorologia para sifilis e HIV.

REVISO PUERPERAL: deve ser marcada em torno de 7-10 dias de puerperio no postinho
E a nova avaliao entre 30-42dias. nesse momento que deve resolver anticoncepo.
Ideal recomendar que no tenha relacao nessas 6 semanas.

EPISIOTOMIA

CEFALEIA PS-RAQUI: piora na postura ortosttica, acompanhada de tonturas, nuseas, vmitos, dist. visuais, dor
interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos. Conduta: repouso leito, hidratao (para melhorar a diferena de
presso) e analgsicos.

81
DISTCIAS
- Consiste no parto difcil perturbao, dificuldade no parto, com progresso anormalmente lenta do trabalho de
parto, distrbios no mecanismo do parto
- No ocorrncia da dilatao e/ou descida
- Parto Vaginal: canal (bacia e partes moles), mvel (feto e anexos) e fora (contraes)
- No mundo 40% das cesrias so indicadas na fase latente do trabalho de parto
- Segundo Friedmann: Nulpara pode demorar 20h e Multpara 14h.

2 a 4 horas de TP sem dilatao


1 hora de TP sem descida fetal
Despropores cfalo-plvicas
Desordens de demora ou parada

- O mecanismo do parto ocorre pela integrao de trs fatores o feto (mvel), o trajeto (bacia) e o motor (contraes
uterinas)
- Velocidade de dilatao na fase ativa do TP (>3cm e >3 contraes de 40mmHg em 10)
Nulpara: 1,2cm/h
Multpara: 1,5cm/h
- Perodo expulsivo (puxos)
Nulpara: 40min
Multpara: 20min

Trajeto: estende-se do tero at a fenda vulvar, com trs estreitamentos anulares orifcio cervical, diafragma plvico
e stio vaginal
Partes moles: segmento inferior do tero, cervice, vagina, regio vulvoperineal
Cintura ssea: pequena pelve ou pequena bacia (pelve verdadeira)

Definies Classificao de Friedman (1978)


- fase latente prolongada: > 20 horas em primegestas e > 14 horas em multparas descartar falso trabalho de parto,
estimular a deambulao e sedao)
- fase ativa prolongada: ultrapassa linha de alerta no partograma
Dilatao do colo <1cm/ h
Contrao ineficaz: hipoatividade, hiperatividade e hipertonia
DCP
- parada secundria do trabalho de parto
Colo inalterado em 2h, no ocorre dilatao cervical e 30% corresponde a DCP

Fatores Favorecedores
Diagnstico incorreto de trabalho de parto
Restrio ao leito
Admisso hospitalar precoce
Monitorizao fetal eletrnica contnua ansiedade da me
Analgesia peridural impede movimentao adequada, relaxa assoalho plvico e prejudica rotao interna

Diminuio da prevalncia se:


Maior integridade da equipe (mdicos e enfermeiros)
Induo por estgios do TP: primeiro amadurecer o colo e depois induzir as contraes
Apoio emocional
Amniotomia apenas se progresso anormal do TP
Optar por analgesia alternativa: banhos mornos, deambulao, apoio fsico e emocional
Evitar posicionar a gestante para os puxos muito cedo, pois pode cans-la e no consegue forar na hora
necessria

82
Classificao
1. Fase ativa prolongada: vel. Dilatao <1cm/h ou 1,2cm/h
2. Parada secundria da dilatao
3. Parto precipitado (curva dilatao muito rpida)
4. Perodo expulsivo prolongado (>4h)
5. Parada secundria da descida (> 2 toques)

Distcias maternas
- Distcias de trajeto: patologias e consideraes do canal do parto, alteraes da morfologia da pelve e quadriltero
de Michaelis
- Distcias funcional: alteraes uterinas contraes ineficientes, alteraes na dilatao
- Distcias de partes moles
- A avaliao feita atravs do partograma, considerando as contraes, posio fetal (planos de DeLee) e dilatao
cervical

Distcias fetais
- Tamanho
- Distcia anexial liquido amnitico, placenta e crion

ANORMALIDADES DO 1 PERODO
1. DCP
2. Parada de progresso (dilatao/ descida)
3. Fase ativa prolongada: atividade uterina inadequada (hipoatividade, hiperatividade ou hipertonia), posio anmala,
falha na dilatao, parada secundria da descida ou da dilatao (disfuncional)

Conduta
- Avaliar a atividade uterina (at 3 contraes de 40mmHG em 10)
- Amniotomia antes do diagnstico de parada da progresso
- Ocitocina: ao menos 4h se contraes inadequadas/ 6h se contraes adequadas
- Paciente em posio verticalizada ou horizontal
- Analgesia
- Uso do partograma

ANORMALIDADES DO SEGUNDO PERODO


- Duante a fase expulsiva, a me deve ser avaliada com clnica e cardiotocografia e incentivada a realizar puxos tardios
- Nulpara: 2h s/ anestesia e 3h com
- Multpara 1h s/ anestesia e 2h com

Distcias do Motor: Uterinas ou Funcionais


- Correspondem a alteraes que comprometem a normalidade da contrao uterina durante o parto, podendo ocorrer
por diversos motivos
Oligossistolia
Polissitolia
Taquissistolia uso indiscriminado de ocitocina
Segmento inferior hipertnico (juno do istmo com colo) Classificao de Goffi Modificada
Esforo muscular precrio paciente no colabora 1. Distcia por hipoatividade
- Responde bem a ocitocina, RAM
Incoordenao dos marca-passos uterinos
2. Distcia por hiperatividade
- A contrao fisiolgica do tero ocorre em uma frequncia de 2 a 3 a cada - Sem obstruo (parto precipitado)
10 minutos, sendo que a presso mnima para haver induo da dilatao da - Com obstruo (risco de rotura uterina)
pelve, de 15mmHg alteraes da frequncia e intensidade levam a 3. Distcia de dilatao
distcias funcionais 4. Distcia por hipertonia
- Trplice gradiente descendente: contraes iniciam e so mais intensas no - Impede a dilatao
fundo uterino e se propagam, diminuindo de intensidade, para o segmento - Hipxia fetal
- Risco de DPP
inferior
83
Disfuno uterina hipertnica: o tnus basal uterino est aumentado, h impedimento da dilatao geralmente
menos que 2cm; pode levar a hiperdistenso uterina e DPP, com anxia fetal
- Geralmente ocorre na fase latente do trabalho de parto

Disfuno uterina hipotnica: as contraes apresentam-se em frequncia menor e o tero facilmente depressvel
durante sua ocorrncia normalmente o tero torna-se endurecido durante a contrao
- Ocorre geralmente durante a fase ativa do trabalho de parto, com dilatao acima de 4cm, assim responde bem ao
uso de ocitocina

Incoordenao dos marca-passos: pode corresponder a distrbios de primeiro grau prprios do marca-passo, ou de
segundo grau quando o estmulo para contrao ocorre em qualquer regio do tero

Sndome de Shikelli: coordenao invertida, a contrao mais forte no segmento inferior do tero do que no fundo
de baixo para cima

Distcia por hipoatividade: trabalho de parto lento, deve ser diferenciado do falso trabalho de parto; aps o diagnstico
a conduta consiste em uso de ocitocina e amniotomia

Distcia por hiperatividade: pode ocorrer com ou sem obstruo do canal; atividade uterina exacerbada com aumento
da frequncia e intensidade das contraes
Sem obstruo: pacientes grandes multparas parto taquitcito ou precipitado, no h distcia, o beb nasce
rapidamente e pode haver lacerao perienal
- chamado de bebe voador
Com obstruo: risco de rotura uterina

Polissistolia: mais de 5 contraes em 10 minutos causa pode ser idioptica ou ter relao com uso de ocitocina em
excesso
- o excesso da contrao leva ao colabamento das artrias uterinas e do cordo umbilical, o que cursa com diminuio
do fluxo sanguneo e oxigenao fetal, com sofrimento do feto, que evolui com bradicardia DIP II
OBS: ocorre na distcia hipertnica

Hiperestimulao: acima de 5 contraes em 10 minutos, contraes com durao acima de 2 minutos ou com
intervalo menor que 1 minuto
- ocorre na superdistenso uterina, como na gravidez gemelar e fetos polidrmnios

Taquissistolia: mais de 5 contraes em 10 minutos, sem alterao do BCF


Distcia de dilatao
Incoordenao: partes distintas do tero que se contraem independentemente
- 1 grau: atividade assincrnica dos marca-passos ondas contrteis anormais, trplice gradiente descendente
ausente, estados hipertnicos, inverso da contrao, anis de constrio

Classificao das distcias funcionais

84
Ondas contrteis normais (trplice presente): oligossistolia ou polissistolia
Ondas contrteis anormais (trplice ausente): estados hipertnicos, inverso da
contrao, anis de constrio

Conduta: medidas gerais de orientao, apoio, bola, massagem, banho e deambulao


- Amniotomia
- Correo da posio anmala sob analgesia
- Ocitocina
-Frceps e vcuo-extrator
- Cesrea

- Manobra de Deventer-Muller: pressionar o fundo do tero e avaliar a descida do polo ceflico 1cm- bom prognstico

Distcias de Trajeto Duro Bacia


- Qualquer alterao na forma, dimenses ou inclinaes podem levar a distcias; para o seu diagnstico deve ser
realizada a pelvimetria clnica na 37a semana de gestao, avaliando compatibilidade
fetal com o trajeto

Vcio plvico
Conjugata vera menor que 10 cm
Dimetro biisquitico menor que 9,5cm
Dimetro bituberoso menor que 8cm

Bacia viciada: pode ser causada por acidentes, osteomielite, entre outras alteraes; geralmente a
paciente j apresenta alterao da marcha, e o diagnstico precoce
Desproporo cfalo-plvica: ocorre quando a apresentao fetal no passa pelo estreito mdio,
diferente de distcias de colo, quando no h dilatao

Distcias de Trajeto Mole


Distcia cervical colo no dilata
Vagina: septos completos ou incompletos, atresia
Vulva: condilomas, cistos, atresia, leses ou tumores inflamatrios
Mioma: atrapalham a sada fetal quando localizados no colo uterino
Hmen com trabcula: pode percorrer todo o canal vaginal, dividindo-o em dois

Distcias do Colo
Rigidez: alterao da extensibilidade, com dureza e resistncia a fibronectina responsvel pelo relaxamento e
apagamento do colo uterino
Primegestas: colo apaga e depois dilata
Cervicites
Cauterizaes prvias (estenose cervical)
CA de colo uterino
Miomas
Edema
- dificulta ou impede a dilatao

Aglutinao: justaposio das bordas do orifcio cervical externo; o colo sofre apagamento completo, tornando-se
delgado, porm ao toque percebe-se depresso puntiforme circunscrita por anel resistente
Anel de Bandell endurecimento do segmento, impede progresso e dilatao
- a conduta consiste em movimentao em aspiral e presso local com os dedos, desfazendo as bridas resolve na
maioria dos casos
- associar uso de buscopam e meperidina; a manobra de ferguson compresso do reto levando a dilatao e liberao
de ocitocina, pode ser til para estimular descolamento das membranas aderidas ao segmento inferior
85
Edema: observado em partos prolongados, leva a compresso do colo entre a apresentao e a pelve, dificultando ou
impedindo a dilatao se persistente pode levar a necrose dos tecidos cervicais

Distopias: expanso desigual do segmento inferior, predominando na maioria das vezes na parede anterior, desviando
o colo para trs alterao espontnea causada principalmente por retroverso uterina

Distcias de Vagina: consiste principalmente na presena de septos que podem obstruir o orifcio cervical externo
Longitudinais (+comum) ou transversais nem sempre impedem o parto
Completos ou incompletos: indicao de cesrea

Distcias de Vulva: geralmente no so dificuldades considerveis ao desprendimento da apresentao fetal, sendo


que a resoluo se encontra na episitomia maioria dos casos
Varizes
Cistos e abscessos das glndulas de Bartholin
Condilomas acuminados (quando j foi tratado no interfere, porm em
primoinfeces de terceiro trimestre pode haver contaminao do feto)

Tumoraes prvias: dificulta ou impede a progresso do mvel


Miomas uterinos, principalmente de segmento inferior
Cistos e tumores de ovrio

Distcia Fetal
- a descrio do feto dentro do tero dada pela sua
apresentao (ceflica, plvica, cormica), atitude
deflexo da cabea, situao (transversal, oblqua
ou longitudinal) e posio dorso a direita ou
esquerda
Obs.: 65% dos fetos apresentam posio a esquerda,
o que facilita o parto devido a maior facilidade do
feto em realizar a rotao interna

Tipos de distcia fetal


De apresentao: fetos ceflicos grau 2 e 3, plvicos ou cormicos, OT baixa, cabea alta e mvel, OP persistente,
A-P alta
- ceflico grau 1: bregma como ponto de referencia
- ceflico grau 2: fronte
- ceflico grau 3: face
De atitude fetal deflexo em grau 1, 2 ou 3
De situao: fetos transversais cesrea
De volume: fetos GIG, despropores cefalo-plvicas, gemelares

Causas
Anomalias de volume fetal: macrossomia, malformaes
Mostruosidades: anencefalia geralmente paciente no entra em TP
Situaes anmalas: verso interna ou externa
Apresentaes anormais: plvico ou cormico
Situaes anormais
- mais comum: distcia de ombro

Segundo gemelar situao especial: at o stimo ms apresentam-se pelvicos, a apresentao definida mais
tardiamente (a partir da 37s)

86
- Caso o segundo apresente-se transverso deve-se realizar a verso
interna, pegando o p anterior do bebe
Valva de Doyen
Cateter O2
- Existe a possibilidade de o primeiro apresentar-se plvico e o
segundo ceflico, nesses casos pode ocorrer o engavetamento
encastoamento ou cabeas encravadas as cabeas se prendem e
dificultam o parto

Distcia Anexial
- As mais importantes se relacionam com o cordo umbilical e a placenta; o prolapso do
cordo ocorre quando esse encontra-se preso entre a parede vaginal e cabea fetal,
levando a compresso dos vasos e diminuio da oxigenao fetal.
- Cordo curto: Dificuldade de progresso, bradicardia, rotura, desinsero do
cordo, DPP, inverso uterina
- Cordo longo: aumento do risco de prolapso

- Nesses casos deve-se realizar um toque, descomprimindo o cordo, e tentar


recolocar o mesmo para dentro do tero geralmente no se consegue, e deve-se
prosseguir com cesrea; nesse meio tempo o mdico devem continuar empurrando
a cabea fetal para cima, descomprimindo o cordo.

- Manobra de Mathes: colocar a paciente em posio genupeitoral, para evitar


distcias anexiais

- Fator predisponente: mulher com dilatao que rompe bolsa faz brusca
diminuio da presso intra-tero, levando a propulso e prolapso do cordo
quando romper a bolsa deve encaminhar-se diretamente ao hospital

Desproporo Cfalo-Plvica
- Ocorre quando o dimetro do polo ceflico fetal no consegue encaixar e passar pela pelve da mulher; principalmente
em fetos grandes, mulheres de baixa estatura e com histria de fraturas de pelve
- Primegestas: a cabea fetal se insinua antes ou at a proximidade do parto, a progresso lenta e arrastada, mesmo
com adequada contratilidade uterina
comum a distcia de rotao, quando o feto no consegue rodar para posio OP (occipito-pubis), geralmente
levando a partos difceis, com formao de bossa serossanguinea.

Diagnstico: observao do trabalho de parto com parada da progresso na fase ativa partograma auxilia no
diagnstico
- sinal de farabeuf: avaliao da descida fetal a cada 30 minutos ou 1 hora, identificando a posio da cabea, se est
baixa, no estreito mdio ou alta
- toque palpatrio de Muller: avaliao cabea fetal
- manobra de Hillis: suposio do tamanho fetal pela palpao

SITUAO APRESENTAO PONTO DE LINHA DE SMBOLO


REFERNCIA ORIENTAO
Longitudinal Ceflica Fletida Occipital Lambda Sutura sagital O
Defletida Bregma Bregma Sutura B
(grau I) sagirometablica
Fronte (II) Glabela Linha metpica N
Face (III) Mento Linha facial M
Plvica Plvica Crista Sulco interglteo S
sacrococcgea

87
Transversa Crmica Acrmio Dorso A

Riscos de macrossomia fetal: macrossomia define-se como RN apresentando peso acima de 4000g (4kg) ou percentil
acima de 90 (p90)
Distcia de ombro
o Traumas no parto: leso de plexo braquial, fraturas de clavcula e mero, encefalopatia hipxica,
encefalopatia isqumica, bito neonatal
Obesidade na infncia e adolescncia

Distcias de Ombro
- Ocorre parada da progresso na fase ativa devido a impatao do ombro anterior na pelve, ocorre em 0,2% dos casos,
e em 50% desses h morte fetal por hipxia 5 min aps a liberao da cabea

Fatores de risco
Distcia de ombro prvia
Macrossomia
DM gestacional
IMC acima de 30 (obesidade)
Multiparidade
Ps-data (>500g por semana)
Induo do parto
Primeiro estgio prolongado
Para secundria
Segundo estgio do parto prolongado
Estmulo com ocitocina
Parto vaginal assistido frceps

Complicaes
Maternas: Fetais:
Hemorragia ps-parto Leso de plexo braquial paralisia de Erb-
Laceraes de perneo Duchene (C5 e C6)
Infeco puerperal Fratura de clavcula e mero
Encefalopatia isqumica e hipxica
bito neonatal

Conduta: deve-se colocar a paciente com as ndegas na borda da cama, realizar episiotomia para ampliar o canal e
pedir para parturiente parar de empurrar no usar fora excessiva; sempre solicitar ajuda
Aplicar leve trao no polo ceflico tentando liberar ombro anterior McRobert
Passar sonda de alvio se paciente estiver com bexiga cheia s
Ampliar rotao externa da cabea
Presso suprapbica Tcnica de Manzatti
Hiperflexo dos MMII posio de McRoberts ou Manobra de Woods
o Juntas reduzem o dimetro biacromial
Presso nos ombros em direo ao esterno fetal
Jaquemier

88
Distcias de ombro biacromiais: ocorre quando o feto est em apresentao ceflica, porm
a mo sai primeiro, para que o parto possa ocorrer deve-se reposicionar o brao do bebe Manzatti
atravs de manobras especficas

Sinal da tartaruga: ocorre nas distcias de ombro quando a cabea j saiu, porm o bebe
tende a voltar para o plano 0 de DeLee, levando a distenso do perneo

Manobras: caso o intervalo de tempo entre a exteriorizao da cabea e dos ombros for
superior a 60 segundos, h necessidade de realizao de manobras

Tcnica de Manzatti: realizar presso suprapubica com a palma da mo auxiliando no abaixamento


do ombro anterior mais utilizado em distcias biacromiais

Posio de McRoberts: remoo das pernas da paciente do apoio e realizar hiperflexo dos
membros inferiores aumentando a superfcie plvica flexo das coxas sobre o abdmen Gaskin

Manobra de Woods: colocar mo atrs do ombro posterior tentando rod-lo em 180

Manobra de Rubin II: inserir os dedos atrs do ombro anterior tentando rod-lo em direo
ao trax fetal semelhante a manobra de woods

Manobra de Gaskin: parturiente em posio de quatro apoios, auxilia o desencravamento do


ombro anterior

Manobra de Jaquemier: introduzir a mo dentro da vagina e rodar o ombro posterior para a concavidade do sacro

Manobra de Ahlfeld e Barnun: rodar o feto em 180 - transforma ombro anterior em posterior

ltimos casos
Clidotomia: fratura deliberada da clavcula anterior ltimos casos
Zavanelli: empurrar a cabea de volta para o tero e seguir com cesrea
Sinfisiotomia: seco da cartilagem fibrosa da snfise pbica sob anestesia geral

- Iniciar chamado de ajuda para realizar as manobras (30s cada uma)


- No fazer Kristeller

89
APRESENTAO PLVICA
- Apresentao fetal com ponto de referncia na crista sacrococcgea e linha de orientao sulco interglteo
- Ocorre em 3 a 4% dos casos, e a escolha da via do parto depende da posio do bebe, peso, idade gestacional, pelve
adequada, presena de malformaes entre outros aspectos
- 90% dos casos evoluem para cesrea, porm o procedimento no previne todas as morbidades do parto plvico

Fatores de Risco
Prematuridade
Multiparidade
Malformaes congnitas fetais
Tumores uterinos
Polidrmnios e oligodrmnios
Vicios plvicos
Gemelares
Brevidade de cordo
AP plvica prvia
Insero anmala da placenta
CIRU

Classificao
Completa pelvipodlica: bebe sentado apresentando ndegas e ps; melhor de todas para o parto
Incompleta (agripina), bebe apresenta apenas as ndegas, com as perninhas para cima
Incompleta modo p contraindicao para parto vaginal
Incompleta modo joelho

Obs.: a associao com prolapso de cordo ocorre em 0,5% nas incompletas, 5% nas completas e 10% nas incompletas p/joelho

Consideraes importantes
Nunca romper as membranas
Acesso venoso com ocitocina no perodo expulsivo
Estimular puxos da parturiente apenas aps 10cm de dilatao
Evitar trao

Verso Externa Leon: consiste na transformao da apresentao plvica em ceflica mediante suave manipulao
do abdmen materno
- Deve ser realizada aps 37 semanas de gestao antes disso h chance de o
bebe virar sozinho
Tcnica: colocar paciente em posio de trendelemburg (30min) ou decbito
lateral com dorso fetal para cima
Elevao das ndegas
Evoluo
Fixao trendelemburg invertido
- em pacientes Rh negativos indica-se administrao de imunoglobulina antiRh aps procedimento, pelo risco de DPP,
rotura uterina, hemorragia feto-materna, isoimunizao, parto pr-termo e sofrimento fetal
Obs.: geralmente se obtm sucesso

O parto plvico Manobras


- A dificuldade do parto plvico crescente ao contrrio do parto ceflico, onde o mais difcil acontece antes a
passagem da cabea, no parto plvico a cabea passa por ltimo, aumentando o grau de dificuldade

1. Manobra de Thiessen: compresso do perneo impedindo o nascimento por 2 a 3 contraes, garantindo a dilatao
do colo e realizando parto em bloco

90
Bracht
2. Manobra de Bracht: utilizada para liberar o ombro e a cabea, aps a sada das pernas e da
pelve do beb segurar o bebe pela pelve com ambas as mos e levantar o dorso em direo ao
abdmen materno; xito em 80% dos casos
OBS: enquanto isso a assistente faz presso suprapbica

3. Manobra de Rojas rotao axial do feto: utilizada em bebs


com braos defletidos, ou seja, elevados para cima da cabea;
rodar o feto transformando o ombro anterior em posterior
- pode ser utilizada na falha da manobra de Bracht Rojas

4. Manobra de Pajot: utilizada para liberar os braos por trs da cabea, Pajot
quando eles esto a frente ou atrs, elevados segurar os braos em
pina com o polegar e o dedo mdio e tracionar
- faz com que os membros deslizem sobre a face do feto e so liberados
um de cada vez

Manobra oscilatria de Deventer-Muller: realizar movimentos alternados de abaixamento do tronco fetal, ou seja,
movimentos pendulares, virando e puxando
- manobra menos utilizada

Cabea derradeira: cabea do bebe tranca no pbis mais frequente em fetos prematuros e em
partos mal conduzidos; para liberao utiliza-se manobra de Rojas ou Mauriceau, precisando ou
no do auxilio do Frceps de Piper
- uso de anestsicos que relaxam a crvice uterina, ou ainda incises de Durshen incises no
colo uterino com tesoura reta

Manobra d Mauriceau: obstetra posiciona o ventre do feto


Frceps de Piper sobre seu antebrao, com os dedos indicador e mdio dentro
da boca do bebe, e com a outra mo encaixa no pescoo e
realiza movimentos de flexo da cabea para sua retirada Mauriceau

Outras manobras
FIST: soerguer as espduas do feto chocando o occipito com o pbis
Praga mauriceau ao contrario, para bebes que nascem com o dorso para baixo
Liverpool + McRoberts: elevar o feto pelos ps junto com a hiperflexo das coxas sobre o abdmen da mulher
Wiegand-Martin-Winckel: Mauriceau associada a presso sobre o baixo ventre materno
Champetier de Ribes: dois auxiliares comprimindo o ventre materno e segurando o feto, enquanto obstetra
pressiona a base do crnio para cima com a mo em frcula no pescoo

- Em fetos muito grandes ou muito pequenos, e fetos primognitos, deve-se considerar cesrea; o ideal para parto
plvico entre 2 e 4kg

Complicaes da dequitao
Ruptura de cordo curetagem
Reteno de placenta: quando no h dequitao 30 minutos ps-parto

Complicaes do 4 perodo 1 hora aps a dequitao


Lacerao ou desgarros
Ampliao da episiotomia
Atonia uterina

91
Indicaes de Cesrea para Partos Plvicos
Feto com menos de 1500g ou mais de 4000g
Prematuros
Cesrea anterior
Primegestas
Vcio plvico
Amniorrexe prematura
Malformaes fetais compatveis com a vida
Parada da progresso do parto
Gemelar com 1 feto em apresentao plvica
Procidncia de membranas

92
PUERPRIO PATOLGICO
- puerprio consiste no perodo logo aps o parto e dequitao da placenta, e divide-se em imediato e tardio
Precoce: at 24h aps o parto
Puerprio verdadeiro: 1 hora aps o parto perodo de maior incidncia de complicaes, sendo a principal
hemorragias, at 10-12 dias
Puerprio tardio: at 42 dias aps o parto
Aps 30 dias a paciente j ovula e pode engravidar

Consulta puerprio UBS


30-40 dias
- Cesariana: Primeiro momento 8-10 dias retirada de pontos cesariana- palpar tero, involui? Metade caminho entre
a snfise pbica e a cicatriz umbilical
- Em caso de parto normal paciente s volta de 30-40 dias (a maternidade pode ligar pra UBS marcando o retorno ou
algum parente pode ir at a UBS com a cateirinha pr-natal e pede consulta nota de alta hospital solicita consulta
30-40dias puerprio)- consulta muito importante pois o fechamento do pr-natal (s acaba nesta consulta), se a
paciente no for nesta consulta o pr-natal fica sem fechamento, neste caso o municpio no recebe o incentivo
financeiro de realizao do pr-natal completo (8 reais) e o municpio classificado como pr-natal inadequado nas
pesquisas do data-SUS.
- Pesquisar: lquios (tem que tipo de perda vaginal, geralmente amarela clara), anticoncepo (estimular o uso de
plula progesterona ou amamentao endomtrio proliferativo), colher citologia onctica, observar cicatriz cesariana
e perneo ( interessante comentar com a paciente sobre estas observaes para evitar insegurana na paciente). Em
relao a relaes sexuais questiona se foi feita e se ela tem feito anticoncepo (progesterona- desogestrel,
depoprovera-medroxiprogesterona IM (AC: perda significativa de libido ganho ponderal para pacientes com IMC 26/30
~10kg por ano, uso mximo por 2 anos pois leva a osteoporose), ou DIU) pois ela pode estar comeando a ovular
aumenta ro intervalo interpartal pois intervalos pequenos causam riscos na gravidez de crescimento inadequado IU
feto, risco de anemia, mnimo 18meses entre os partos. Desencorajar o uso de frmulas (apenas em caso de beb com
baixo peso que necessita de reposio). Orientar a paciente que as primeiras relaxes sexuais sero difceis pois a
vagina encontra-se atrfica, podem ocorrer fissuras ou dores devido a lubrificao diminuda, pode ser feito uso de
lubrificantes, porm importante esperar parar os sangramentos para no propiciar infeces. USG no necessrio
a no ser que tenha ocorrido complicaes.

COMPLICAES
Puerprio precoce: hemorragias (mais comum nas primeiras 24h) ou descompensao doenas maternas
(cardiopatias, IR, epilepsia)
Puerprio verdadeiro: maior risco infeco puerperal
++ So as 3 principais causas de morte materna no Brasil

Hemorragia Ps-Parto: Acontecem principalmente na primeira hora puerprio ou nas primeiras 24h.
alm de ser a principal complicao do puerprio, pode ser evitvel 100% das vezes, assim ocorre por iatrognias e
falhas mdicas ou da instituio em que a gestante se encontra
No parto ocorre aumento de volume intravascular (>70%) e aumento dos fatores de coagulao. At 2l no ocorrem
repercusses hemodinmicas.
Causa mais frequente de morte materna no mundo e tem sofrido aumento relevante devido ao nmero elevado de
cesarianas aumenta em 30% (duas cesreas aumenta em 50%) o risco de placenta prvia em uma gestao posterior,
causando hipotenia uterina no lugar onde implantada, maior risco de hemorraria.
*Na hora da hemorragia a hemoglobina no cai no hematcrino, apenas percebido depois de um tempo.
Definio: perda sangunea superior a 600mL durante o parto normal ou superior a 1000mL em partos cesreas a
perda sangunea normal dos partos normais gira em torno de 200-400mL e do parto cesrea 800mL
- caso no se tenha conhecimento da perda sangunea, a hemorragia pode tambm ser definida por uma queda da
hemoglobina superior a 2g ou hemoglobina srica inferior a 9mg/dL sempre analisar o hemograma da paciente e
comparar a hemoglobina atual com a ultima hemoglobina do pr-natal
O diagnstico permite a interveno mdica, com medidas reanimatrias que impem o choque e o bito da paciente

93
Fatores de Risco devem ser identificados na internao da parturiente
- tero muito distendido: apresentam maior risco de hemorragia pela maior dificuldade de
contrao uterina ps-parto, impedindo a hemostasia adequada das artrias espiraladas, com maior incidncia de
atonia uterina
- placenta prvia: corresponde as placentas que tem insero em locais no propcios para o seu desenvolvimento no
tero; a maioria das placentas insere-se no fundo uterino, onde h maior musculatura do rgo, as placentas prvias
tem insero mais baixa, onde a musculatura uterina no apropriada e a contrao ps-parto no eficaz para
promover hemostasia
- placentas acretas: situao na qual a placenta se implanta invadindo estruturas alm do endomtrio miomtrio,
serosa e at mesmo rgos adjacentes; predispe sangramentos durante o parto
- descolamento prematuro de placenta (DPP): o sangue perdido durante o descolamento se infiltra no miomtrio
uterino, impedindo a contrao adequada micitos e eficaz no ps-parto
- inverso uterina tero inverso: a inverso uterina ocorre quando, durante a dequitao da placenta, as manobras
realizadas levam a protruso uterina pela vagina; ao ser recolocado dentro do abdmen o tero perde sua
contratilidade, cursando com hemorragia
- traumas: presena de hematomas de vulva; a paciente apresenta um sangramento e o vaso sangrante no
localizado por estar dentro do hematoma deve-se abrir a paciente, identificar e suturar o vaso, impedindo choque
- rotura uterina: ocorre principalmente em pacientes com cesreas prvias associado a intensas contraes uterinas,
levam a rotura da parede do tero e cursam com morte fetal em praticamente todos os casos
Pode ocorrer no fundo, regies laterais ou pelo uso de frceps lacerao uterina e leso da artria cervical (colo) e
no trajeto vaginal
- Gemelares, diabetes e polidramnio: teror muito grandes, dificultando a contrao uterina
- Apresentaes anormais

Outros
Miomas uterinos: o prprio mioma impede a contrao adequada do tero
Partos distcitos: partos plvicos
Partos de longa durao grandes perodos expulsivos
Laceraes vaginais
Principais Causas
Atonia uterina leva ao sangramento no local de insero da placenta
Reteno de restos placentrios dentro do tero
Traumas
Sangramento do stio placentrio: hipotonia/atonia e reteno dos tecidos

Conduta: frente a suspeita clnica de hemorragia, pelo excesso de sangramento, deve-se sempre lembrar que a perda
volmica da gestante ocorre rapidamente, assim a mnima suspeita j indicao para manejo ativo da paciente
- a primeira medida consiste na reposio volmica, portanto deve-se providenciar 2 acessos venosos bons, que
permitam reposio de grandes volumes, e em seguida observar as alteraes hemodinmicas presso arterial,
frequncia cardaca, tremores e palidez

Palpao uterina: aps o parto, as contraes uterinas so responsveis por promover a involuo do tero, assim ele
deve se encontrar abaixo da cicatriz umbilical e apresentar consistncia endurecida caso o tero esteja adequado,
descarta-se atonia uterina

Observao do canal de parto: caso a palpao exclua a hiptese de atonia uterina deve-se observar o perneo e canal
de parto, procurando por laceraes ou leses que possam estar sangrando se forem identificadas devem ser
corrigidas, e caso no haja alteraes deve-se chamar o anestesista e pensar em abrir a paciente

Procura por restos placentrios: situao pouco comum, e quando ocorre geralmente vem acompanhada de atonia
uterina, sendo identificada no primeiro passo da conduo da paciente; quando a atonia corrigida a paciente
continua sangrando, indicando que existe tecido placentrio sangrante dentro do tero

94
Distrbios de coagulao: caso todas as outras hipteses sejam descartadas deve-se pensar que talvez a paciente
apresente alguma discrasia sangunea, porm normalmente a paciente j tem histria e o distrbio conhecido
- deve-se coletar o sangue para anlise, porm, logo aps a coleta j se pode observar se houve coagulao no
recipiente, caso no haja coagulao pensa-se no diagnstico de Sndrome HELLP, ocorre devido a doena hipertensiva
da gestao, caracterizando-se por hemlise, alterao das enzimas hepticas e plaquetopenia
+ Paciente sangra mais que 600ml pedir acesso venoso bilateral para repor lquido repor 3x a mais do que perdeu
com Soro Fisiolgico (1/3 ficar no intra vascular e 2/3 extravascular) e medicao uterotonicos, responsveis pela
contrao uterina.
Resumindo
Primeira hiptese atonia uterina, identificada pela palpao
Na ausncia de atonia pensar em laceraes do trajeto
Na ausncia de laceraes solicitar anestesista e verificar presena de restos placentrios
Ultima hiptese: distrbios de coagulao

Atonia Uterina: ocorre quando o tero no apresenta capacidade adequada de contrao, identificada pela palpao
tero amolecido e aumentado (acima da cicatriz umbilical)
- o primeiro passo consiste na massagem uterina para estimular as contraes, associada a aplicao de ocitocina EV
e outras medicaes que estimulam contrao
Ocitocina EV 60 a 80U/L leva cerca de 2 minutos para agir sobre o tero- cada ampola tem 5U (at 10U em
bolos, depois no soro)
- pode ser injetada diretamente na musculatura uterina, principalmente em partos cesrea se parto normal,
utiliza-se agulha de raqui
Metilergonovina EV, IM ou intra-tero (segunda escolha) droga vasoconstritora, geralmente utilizada IM (6-
8min) devido ao alto risco de IAM (pico hipertensivo- acima de 40 anos cuidar pois pode causas vasoconstrio
coronrias).
Prostaglandina E2 (PGE2): atua na contrao uterina e aplicada diretamente no tero, porm no est
disponvel no Brasil muito eficaz e cara (cerca de 600 dlares)
Prostaglandina E1 (PGE1 Misoprostol) 1000mg VR (demora 4h pico na corrente sangunea): uso para
profilaxia de outras atonias, uso intra vaginal 24h.

Manejo Ativo do 3 perodo recomendaes da OMS para profilaxia de hemorragias


- o 3 perodo do trabalho de parto inicia com a expulso completa do RN e termina com a dequitao da placenta,
durando em torno de 30 a 40 minutos; durante esse perodo deve-se ficar atento a complicaes em pacientes com
fatores de risco, devendo-se sempre realizar a profilaxia (em pases subdesenvolvidos ou lugares remotos com
escasses de sangue e derivados), reservar bolsas de sangue, ter ocitocina preparada e SF para reposio de volume
FR: sobredistencao uterina, atonia anterior e multiparidade
Profilaxia
Reserva de sangue
Ocitocina preparada
SF reposio de volume

Manejo Expectante: consiste em aguardar a parada das pulsaes do cordo para seco, orientar os puxos da
paciente apenas aps os sinais de desprendimento da placenta e somente tracionar o cordo quando a placenta
estiver na vagina

Manejo Ativo: consiste em administrar ocitocina IM- 6/8min durao de 1h profilaxia (meia vida maior que EV-60s
tratamento) aps o desprendimento dos ombros do beb no parto normal, aguardar em torno de 1 a 3 minutos para
seco do cordo e imediatamente aps tracionar a placenta e realizar manobras de dequitao
OBS: em pacientes de alto risco no aguarda-se 1-3 minutos, secciona-se o cordo logo aps o nascimento
- massagem uterina: realizar movimentos de fora para dentro, estimulando a contrao uterina nunca de dentro
para fora, pelo risco de inverso uterina; caso a medida no seja eficaz pode-se realizar a massagem uterina bimanual,
atravs da introduo de uma mo dentro do canal de parto e com a outra no abdmen massagear o tero prensado
entre as mos

95
Laceraoes: realizar sutura

Inverso Uterina: consiste em uma invaginao do fundo uterino em sua prpria cavidade, atingindo o colo uterino e
podendo se exteriorizar pela vagina
- deve-se ter cuidado nas manobras de dequitao da placenta, pois ao puxar o cordo umbilical pode-se levar a
inverso uterina

Quadro clnico: hemorragia que pode resultar em choque hipovolmico, alm da perda da eficcia das contraes
uterinas para involuo do tero atonia uterina

Conduta
Anestesia da paciente para insero uterina na cavidade abdominal
Compresso do fundo uterino exteriorizado com os dedos, inserindo-o na cavidade abdominal
Massagem uterina por perodo prolongado, caso contrario ocorre extruso novamente
Uso de relaxantes musculares pode-se tambm aplicar SF no tecido uterino, afim de amolecer
Caso as manobras no sejam eficazes deve-se realizar histerectomia

Complicaes
Isquemia
Obstruo da artria uterina
Hemorragia puerperal por coagulopatia

Tratamento Alternativo da Hemorragia


- as terapias alternativas devem ser consideras em pacientes que no respondem ao tratamento tradicional
reposio de volume, sangue (3 vezes o perdido), plasma (2 vezes o perdido) e plaquetas
A evoluo para coagulao intravascular disseminada consiste em uma das complicaes, e nesse caso deve-se
administrar fibrinognio
- a histerectomia no a melhor opo nos casos de hemorragia incontrolvel, principalmente pela instabilidade da
paciente e grande perda volmica deve ser a ultima alternativa, ou ser realizada apenas aps estabilizao do quadro

Tamponamento uterino: consiste no tamponamento da regio da insero da placenta, impedindo o sangramento


em pases desenvolvidos, onde h disponibilidade, utiliza-se uma fita especial que secreta fatores de coagulao locais,
enche-se a cavidade uterina com a fita, deixando um pedao para o meio externo, retira-se em 24 horas se a paciente
ainda apresentar sangramento, opta-se pela histerectomia
- no Brasil, utilizam-se compressas estreis amarra-se uma na outra, formando uma fita, enche-se o tero e deixa-
se um pedao para o meio externo; se houver sangramento ser percebido na compressa externa; realizar
antibioticoprofilaxia 24h o perodo para troca.

Balo de Bacre: consiste em um balo colocado na cavidade uterina e inflado, tamponando a cavidade apresenta
uma extremidade aberta que permite a identificao de sangramentos ocultos
- no apresenta muita eficcia para compresso do fundo uterino. No Brasil foi inventado um mecanismo parecido
com uma camisinha.

Ligadura da artria uterina: mais facilmente realizada em partos cesreos; diminui em 80% o suprimento uterino,
geralmente melhorando o quadro de hemorragia
- a irrigao uterina feita pelas artrias colaterais

Ligadura da artria ilaca interna: deve ser realizada na altura pouco antes da emisso dos ramos indicada para
pacientes que no apresentaram melhora com ligadura da artria uterina, ou que apresentam pelve sangrante

Sutura de B-Lynch: amarrar o tero com suturas longitudinais, pois a vascularizao horizontal, interrompendo em
80% o suprimento uterino a sutura realizada com fios absorvveis, assim aps um tempo reabsorvida e preserva
o tecido uterino
- mais eficaz do que a ligadura da artria uterina
96
OBS: circulao colateral atravs das artrias ovarianas

Embolizao: pode ser feita na artria uterina ou ilaca interna, porm o procedimento oferece riscos de leso da
artria, e caso ocorra necessita-se de laparotomia
- paciente deve estar estvel, com TAP e KTTP normais

Histerectomia: ltima opo de tratamento para hemorragia ps-parto; aumenta muito o risco de morte da paciente,
que se encontra hemodinamicamente instvel

Placenta Acreta
- consiste na invaso da placenta alm do endomtrio, dificultando sua dequitao e predispondo as hemorragias ps-
parto
Placenta acreta: penetra inteiramente na decdua e superficialmente no miomtrio
Placenta increta: penetra at o miomtrio (camada muscular)
Placenta percreta: ultrapassa o miomtrio e atinge a serosa transfixa o tero
- durante a dequitao, mesmo com a trao do cordo, a placenta no solta, e geralmente a paciente evolui com
complicaes, como hemorragias os restos de placenta no miomtrio impedem as contraes uterinas de involuo
e hemostasia

Conduta: a condio identificada pelo USG, assim indica-se cesrea para retirada do feto e em um segundo
momento, geralmente aps 40 dias, programa-se procedimento para retirada da placenta geralmente curetagem
- pode-se adotar conduta expectante, a placenta pode ser reabsorvida dentro de 6 meses

97
INFECO PUERPERAL
-Principal causa de morte materna no puerprio verdadeiro
- Endometrite a mais comum, seguida de infeco episiotimia e da cicatriz cesariana
- varivel de acordo com as condies da localidade, do hospital e dos procedimentos
- A incidncia 8x maior com cesaceana
- Etiologia multibaciteriana: utilizar ABT amplo espectro
- Comum abcessos tubo ovarianos e de ligamentos do tero
- Raramente ocorre disseminao via sangunea com exceso do estreptococcus.
- Disseminao linftica a mais frequente

Fisiopatogenia
Quando ocorre nas primeiras 24h estreptococcus. A maioria ocorre 5 dias aps com multibactrias. (invade
miomtrio- ligamento largo e abcesso invadindo tero ovrio e trompas).
Pode ocorrer tambm aps um aborto (principalmente os provocados) e curetagem.

Diagnstico essencialmente clnico: febre, dor abdominal intensa no usual e com dor em cima da barriga em posio
antilgica. EX fsico: tero no contrado, em cima da cicatriz umbilical (deveria estar 5cm abaixo), pode ou no ter
loquios ftido (- estreptococccus e gram positivos + em gram negativos). Cicatriz pode ou no estar acometida.
Laboratrio com leucograma desvio a esquerda e metamielcitos em caso de sepse. Cultura de secreo vaginal
importante.

ATB: 1 escolha clindamicina (gram positivos e anaerbios, clamdia, micoplasma e ureaplasma) e gentamicina (gram -
), ampicilina (gram +) gentamicina (-) e metronidazol (anaerbios) no pega clamdia e micoplasma (azitromicina VO)

Exames de imagem: USG plvca, abdmen, rx abdmen agudo e TC abdmen. Na presena de abcesso interveno
cirrgica. Se no tem abcesso melhora clnica deve ser 24 (dai mando para casa depois com tto 14 dias). Se no
melhorar com 24h chamar CCIH para verificar a no melhora clnica da paciente. OBRIGADORIAMENTE MELHORA em
72h.
DD: mastite puerperal, pielonefrite e trombose plvica (febre no suficiente para fazer o diagnstico)

Etiologias multibacteriana
Anaerbios
Gram positivos (estrepto, estafilo e proteus)
Gram negativos mais agressivos

Fisiopatologia: o foco inicial da infeco encontra-se dentro do tero ou da vagina, havendo expanso por
contiguidade, evoluo para sepse por disseminao linftica ou hematognica
- a disseminao para o paramtrio (regio inferior do ligamento largo) geralmente ocorre por via hematognica,
devido a infeco por S. beta-hemoltico grupo B.; a paciente geralmente necessita de interveno cirrgica

Diagnstico: clnico e laboratorial


Dor abdominal
Febre
Mal estado geral
FO (ferida operatria) pode ou no estar comprometida
Lquius purulento ou ftido
Exames laboratoriais
Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda
Cultura da secreo vaginal
Funo heptica e renal

Tratamento: a endometrite considerada uma emergncia mdica, e a paciente deve ser imediatamente internada,
iniciando-se antibioticoterapia com cobertura para gram positivo, negativo e anaerbicos esquema trplice
98
- aps a estabilizao da paciente deve-se seguir com procedimento cirrgico, geralmente necessitando de
histerectomia

Medidas gerais e especficas


Hidratao
ATB trplice: ampicilina ou amoxicilina + gentamicina + metronidazol
- cobertura para clamdea: clindamicina
USG plvico e abdominal
Rx e TC
Exames gerais funo renal e heptica
- os exames de imagem tem finalidade de excluir outros diagnsticos, como abscessos de parede ou outros rgos
Mesmo com a TC normal, o tero pode apresentar infeco, e a sua retirada salva a vida da paciente na maioria dos
casos

99
INDUO AO TRABALHO DE PARTO
- o corpo feminino capaz de realizar o parto mesmo sem a mulher receber informaes ou educaes sobre o
processo
Induo: a induo ao trabalho de parto consiste no desencadeamento de contraes uterinas, com a finalidade de
efetuar o parto antes da parturio espontnea
- no aceitvel a induo do trabalho de parto por comodismo do obstetra ou escolha da gestante
Conduo: consiste em estimular ou reforar o trabalho de parto em casos de inrcia uterina, quando o trabalho de
parto foi espontaneamente iniciado, porm h necessidade de interveno do obstetra durante o processo
- a tecnologia auxilia muito o homem na medicina, porm faz com que alguns instintos sejam deixados de lado o
aporte tecnolgico torna os partos menos eficazes
Obs: a induo do parto consiste em procedimento aceitvel e recomendvel sob o ponto de vista mdico e humano; utilizao
de SF no consiste em induzir o parto
- Idealmente, toda a equipe profissional deve estar motivada para os benefcios de um parto vaginal,
comparativamente a cesrea

Condies de aplicabilidade:
- Presena de profissionais adequados
- Instalaes adequadas para (1) infuso endovenosa, (2) monitorizao fetal e (3) realizao de procedimentos em
caso de urgncia
- AP: cfalo plvica
- Afastar macrossomia e DCP
- Avaliao do ndice de Bishop

Score de Bishop determina a adequao do colo para induo do trabalho de parto


0 1 2 3
1. Dilatao 0 1-2cm 3-4cm 5-6cm
2. Esvaecimento 0-30% 40-50% 60-70% 80-100%
3. Altura da apresentao -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Planos de DeLee
4. Consistncia Firme Mdia Amolecida -
5. Posio Posterior Medianizada Anteriorizada -

Pontuao
9 ou mais: mnima chance de fracasso da induo
5 a 8 pontos: fracasso em 5% dos casos
0 a 4 pontos: fracasso em 20% dos casos
Obs.: acima de 5 geralmente s se conduz o trabalho de parto com ocitocina; abaixo a necessidade do uso de misoprostol aumenta

Sucesso da induo depende:


Obteno de contratilidade uterina adequada diretamente relacionada com o estado inicial do colo uterino
e a idade gestacional
Dilatao progressiva do colo
- o parto induzido atravs de mtodos para preparo cervical e mtodos farmacolgicos

Indicaes para trmino de gestao


Maternas:
S. hipertensivas Fetais:
DM Morte fetal
Gestao prolongada (>41s) Abortamento inevitvel, incompleto ou retido
Corioamnionite M formao incompatvel com a vida
Incompatibilidade sangunea (Rh) Restrio do crescimento

ETAPAS
100
1. Preparo cervical podem ser mecnicos ou farmacolgicos
Mtodos Mecnicos
Laminrias: bastes que quando umedecidos em gua sofrem dilatao; so inseridos no interior do colo
uterino promovendo a dilatao
- pode ser de material sinttico ou naturais, a base de guas marinhas
Sonda de Foley Mtodo de Krause: (em caso de cicatriz uterina prvia)
- Utilizao de sonda com 14 a 18U, introduzida atravs de espculo e inflada com cerca de 30mL de
gua, promovendo liberao de PGD em decorrncia da separao entre crio e decdua, provocando
dilatao do colo uterino
- Deixar no local at soltar ou no mximo 24h
- Se no houver resposta ocitocina
- CI: placenta prvia, sangramento uterino, ruptura de membranas, cervicite
Estmulo mamrio: orienta-se a gestante a estimular as mamas, promovendo liberao de ocitocina para
auxiliar na contrao uterina
- pode-se acariciar o abdmen tambm
Infuso salina no espao extra-amnitico: utilizada nos casos de morte fetal
Acupuntura: eletroestimulao de pontos especficos na regio plantar, sem agulhas, estimulando a contrao
uterina

Mtodos Farmacolgicos
Ocitocina: substncia tero-tnica, promove contrao uterina
Prostaglandinas E2 (PGE2): gel intravaginal de alto custo Mifeprestone ou Dinoprostone
Misoprostol (PGE1): prostaglandina sinttica que estimula contrao uterina e dilatao do colo
Hialuronidase: 20mil U por injeo intra-cervical no existe no Brasil

Mtodos para induo do colo


Mtodo de Ferguson: consiste no descolamento da membrana amnitica, realizado principalmente em
multparas com dilatao e que no esto em trabalho de parto
- risco de sangramento em pacientes com placenta prvia
Rotura artificial de membranas (RAM): atravs de pina ou com os dedos induz rapidamente o TP
Ocitocina EV
Prostaglandina sinttica misoprostol
Induo seriada: uso de ocitocina em bomba de infuso durante 10 a 12 horas por dia, com descanso noturno,
pelo perodo de 2 a 3 dias
- no mais utilizado, hoje o misoprostol amadurece o colo mais rapidamente

Misoprostol Citotec ou Prostkos


- Consiste em um anlogo sinttico da prostaglandina E1 (PGE1), antigamente utilizado via oral para casos de bito
fetal, obtendo-se a expulso do feto em 100% dos casos aps, em 1991 a medicao foi utilizada para gestantes com
fetos vivos
Apresentao: 25 e 200g VO ou via vaginal (mais comum) repete-se em doses crescentes com intervalo de 4 a 6
horas
- Posologia usual: 25ug 4/4h (mx 6 tomadas)
Obs.: 200 g dose utilizada para abortos retidos (menos de 20 semanas)
- Atua preparando o colo uterino, o que no obtido pela ao da ocitocina atua apenas nas contraes uterinas;
sempre utilizado quando Bishop abaixo de 5
- Controle hemorrgico por atonia uterina
Contraindicao: no deve ser utilizado em paciente que j apresenta contrao, pelo risco de hipertonia;
multiparidade e cirurgia uterina anterior
- Sinal de sofrimento fetal: remover miso com SF e administrar tocoltico (terbutalina ou salbutamol)

Ocitocina extrato da hipfise posterior

101
- Hormnio sintetizado pelos ncleos supra-ptico e paraventriculares do hipotlamo, armazenado e secretado pela
hipfise

Histria
1895 Oliver e Schafer descreveram a atividade hormonal da hipfise posterior ou neuro-hipfise
1909 Willian Blair Bell informou os primeiros estudos para induo do parto
1906 Sr Henry Dale usou a ocitocina em gatas grvidas
1943 incio da infuso EV de Ocitocina por Pale
1953 Vicent du Vigneaud sintetizou um produto idntico a ocitocina animal, e em 1995 recebeu o premio
Nobel

Funes
Estimula atividade eltrica e contrtil da musculatura lisa
Regula concentraes de clcio livre intracelular
Estimula clulas receptoras miometriais a iniciarem contraes
Promove liberao de prostaglandinas

Ocitocina sinttica x natural: a ocitocina natural atravessa a barreira placentria e protege as clulas cerebrais pois
leva a diminuio do consumo de oxignio fetal; a ocitocina sinttica no atravessa a placenta, no protegendo o feto
e, alm disso, no existe consenso em sua dosagem para obteno de atividade uterina adequada
- a sensibilidade uterina a ocitocina aumenta no decorrer da gestao, sendo que seu pico ocorre entre 32 e 36
semanas
- O uso prvio de prostaglandinas (misoprostol) prepara o colo, assim necessita-se de uma menor dose de ocitocina

Estmulos que liberam ocitocina


Estimulao das mamas
Estmulos sensoriais provenientes do trato genital inferior
Reflexo de Ferguson: estiramento cervical e vaginal ao deprimir o assoalho plvico e dilatar o colo, a
parturiente apresenta estimulo nervoso que chega ao hipotlamo, promovendo maior liberao de ocitocina

Tcnicas de uso (Bishop >6)


1 ampola de 5UI em 500mL de SF bomba de infuso
Vigilncia materna: sinais vitais PA, FC, FR, Temperatura a cada 30 minutos
Observao das contraes uterinas
Cardiotocografia
- caso seja utilizado misoprostol, deve-se aguardar 4 horas para iniciar a ocitocina

Efeitos Adversos
Uterinos Maternos
Taquissistolia: mais de 5 Ansiedade Fetais
contraes em 10 Intoxicao hdrica Sofrimento fetal
minutos hormnio semelhante ao Hiponatremia
Hipertonia: contrao ADH, atua retendo Na e Ictercia
prolongada com gua Hemlise: consequente a
obstruo dos vasos Edema pulmonar hiponatremia pelo
placentrios Lacerao do trajeto estufamento das
Descolamento de plvico hemcias
placenta (DPP) Aumento do ndice de
Reteno placentria cesreas

Contraindicaes do uso
Despropores cfalo-plvicas
Situao e apresentao fetal desfavorvel
Urgncia obsttrica com indicao de cesrea
102
Sofrimento fetal com parto no iminente presena de mecnio
Hipertonia uterina
Hipersensibilidade ao frmaco
Prolapso do cordo
Placenta prvia: deve-se romper a bolsa levando a compresso da placenta pelo polo ceflico do bebe,
evitando a ocorrncia de sangramentos

Contraindicaes relativas
Prematuridade
Cirurgias uterinas anteriores (cesreas)
Hiperdistenso uterina fetos grandes ou polidramnios
Grandes multparas
Carcinoma invasor de colo
- a infeco pelo vrus da herpes s contraindica o parto normal caso a primo-infeco ocorrer no 3 trimestre; herpes
crnico pode realizar parto normal = no consenso

Conduta na presena de sofrimento fetal Hipertonia


Manter gestante em decbito lateral esquerdo (DLE)
Hiperoxigenao materna O2 6L por 20 minutos
Suspender de imediato a infuso de ocitocina
Uso de tocolticos medicamentos que promovem relaxamento uterino
- terbutalina, ritrodina e sulfato de magnsio meia ou 1 ampola SC diluda em 9mL de SF, ou infuso EV lenta
- betamimticos tambm pode ser utilizados

Inibio da contrao uterina: toclise


- Utilizada para preveno de parto prematuro
- B- adrenrgicos como salbutamol, terbutalina (antes de 32s: risco de fechamento precoce do ducto arterioso)

103
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
- Recm nascido prematuro consiste em todo RN vivo com menos de 37 semanas de gestao ou menos de 259 dias;
antigamente era considerado prematuro do RN com peso abaixo de 2500g independente da idade gestacional
atualmente esse RN considerado a termo, quando IG acima de 37 semanas, e PIG (pequeno peso para IG)
- Sempre solicitar parcial de urina (infeco urinaria pode causar PP), hemograma, cardiotoco
- a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal
- RN <32s: distrbio funcional SNC, prejuzo neuromuscular, cognitivo, visual e auditivo ao longo da vida
- Doenas diagnosticadas na fase pr-natal influenciam na taxa de prematuridade

Classificao
Prematuro extremo: 20 a 27 semanas
Prematuro moderado: 28 a 31 semanas
Prematuro leve: 32 a 36 semanas
Prematuro: menos de 37 semanas
Obs.: antes de 20 semanas considerado aborto

Fisiopatologia
- Causas: infeco (local- Clamydia/ distncia- PNM), inflamao, isquemia
C3,C4,C5 envolvidos
- Outras causas: ativao prematura do hipotlamo hipfise adrenal (liberao de cortisol). Hemorragia decidual,
distenso uterina patolgica (gemelar e polidramnio)

Etiologia:
- Ruptura prematura de membranas:
Infeco genital- colo encurta e abre, bactria sobe e membranas descem pela vagina
Parto ocorre 2-7 dias aps rotura
- Corioaminionite: ATB+ resoluo gravidez (geralmente aps rotura, mas a membrana tambm pode estar ntegra)
- Infeces do TGU: processo inflamatrio a distncia encurta o colo
- Tabagismo
- Uso de drogas

Diagnstico do trabalho de parto prematuro


Contraes regulares: 1 5, ou 2-3 10, de intensidade acima de 20mmHg, com durao superior a 40
Modificaes cervicais dilatao acima de 2cm
Apagamento do colo em pelo menos 80%
Gestante com menos de 37 semanas de IG
Polo ceflico solicitando colo (bem encaixado)
Invaginao de membranas
- Falso TPP: contraes irregulares, sem modificaes no colo uterino
- 75% dos TPP so espontneos, e 25% so induzidos devido a doenas maternas, como DHEG, oligodramnio severo,
entre outras possibilidades
Complementares: HMG; EQU+TSA; USG; exame a fresco do contedo vaginal

Complicaes Relacionadas
Sndrome da dificuldade respiratria (SDR)
Sepse
Hemorragia intracraniana
Enterocolite necrotizante
Morte neonatal
- 75% das mortes neonatais esto relacionadas a fetos prematuros principal causa de morbimortalidade neonatal,
juntamente com tocotraumatismos e anxia, levando a leses cerebrais
- a produo de surfactante suficiente e eficaz apenas a partir da 34 semana de gestao, assim fetos que nascem
antes dessa IG no produzem surfactante suficiente, impossibilitando expanso pulmonar adequada SDR

104
Obs.: TP a partir da 34 semana de gestao no so inibidos
Diagnstico do risco e preveno
Estratgias de preveno
Estagio I: anlise de fatores de risco
Estgio II: tero irritvel frequentemente acompanhado de ITU
Estgio III: trabalho de parto reversvel, com contraes uterinas e dilatao cervical
Estgio IV: trabalho de parto irreversvel

Marcadores de Prematuridade
Placentrio fetal
- Alteraes hormonais
- Incompetncia cervical
- Sangramento vaginal (placenta previa e descolamento prvio de placenta)
- Amniorrexe prematura (ruprema = rotura da bolsa sem estar em TP)
- Malformaes fetais
- Restrio de crescimento uterino

Cervical uterina: amputao do colo, malformaes uterinas, miomas, infeces, doenas maternas, cirurgias na
gravidez ou exames invasivos, fatores geneticos, fatores iatrogenicos.

Primrios (Fatores socioeconmicos, epidemiolgicos e psicolgicos)


Gravidez planejada ou no, cuidada ou no
Hbitos de vida
Histrico da me, famlia
Desnutrio
Idade materna
Estresse fsico e psicolgico
Tabagismo e uso e de drogas

Secundrios ( ideal pr-natal)


Dilatao cervical precoce
Contraes uterinas
Sangramento no 2 trimestre

Marcadores modernos: devem ser observados em gestantes sintomticas e assintomticas


Monitorizao das contraes (cardiotocografia, dinmica uterina)
USG de colo uterino
Marcadores bioqumicos: fibronectina dentro da vagina

Marcadores Clnicos: caractersticas maternas e obsttricas


Idade
Altura: gestantes abaixo de 140cm apresentam hiperdistenso uterina, predispondo TPP
Peso
Desnutrio
Tabagismo e drogas
Fatores ambientais

Histria Obsttrica
Paridade
Abortos ou prematuros anteriores
Gemelaridade
Malformaes fetais
RCIU

105
Amniorrxis prematura

Complicaes antes ou durante a gestao


Malformaes uterinas
ITU de repetio (tero irritvel)
Hemorragia de 2 trimestre
Infeces
Oligodrmnios ou polidrmnios
Cirurgias abdominais ou de colo uterino

Preveno 1: a realizada por todo mdico. Consiste na avaliao do colo uterino no 2T. Rastreamento clnico com
controle da PA, glicemia, ITU de repetio, PP prvio, drogas e leucorreia. USG tramsvaginal: entre 22-24s deve
apresentar 30mm de colo, <20mm alto risco para PP. Dosagem de fibronectina > 50ng indica probabilidade de estar
em PP.

Preveno 2: realizado no hospital e pr-natal de alto risco. Pacientes com risco ou histria de PP devem fazer
abstinncia sexual para evitar o risco de infeco. Cerclagem cervical: incompetncia istmo-cervical. Progesterona:
colo curtoou PP anterior potente AI- posologia vaginal.

Preveno 3: quando o PP j no mais evitvel. Realizada em hospital o objetivo postergar o parto: permitir o uso
de CE e toclise.

Tratamento
- Os tocolticos drogas relaxantes do miomtrio, no reduzem a mortalidade perinatal, apenas atrasam o parto por
46 a 72 horas, possibilitando o uso dos corticoides. Apresentam diversos efeitos colaterais, por isso devem ser
utilizados com cautela em pacientes com diagnstico confivel
- O uso de corticoides reduz a morbimortalidade perinatal pela acelerao da maturao fetal cursos repetidos de
corticoide alteram o crescimento fetal

Progesterona Natural Micronizada: utilizada em cpsulas vaginais de 100 a 200mg, de 1 a 2 vezes ao dia durante a 16
at 36 semana de gestao
- indicada principalmente na presena de colo irritvel, pois atua provocando o relaxamento da musculatura uterina
progesterona miorrelaxante
Reduz em 40 a 50% a incidncia de TPP, com exceo das gestaes gemelares

Toclise (inibio de trabalho de parto)


Contraindicaes relativas
HAS Contraindicaes absolutas
DM Sofrimento fetal e bitos
Ruptura prematura de membrana Anomalia incompatvel com a vida
Nefropatia crnica Corioamnionite (febre, com hemograma
CIUR infeccioso, com cultura positiva)
Polidrmnios DHEG grave (cura para dheg o parto)
Dilatao acima de 4cm DPP e placenta prvia
Maturidade pulmonar comprovada a partir Hemorragia materna
de 34 semanas

Tocolticos

1. Betamimticos (beta-agonistas) aumentam AMP cclico e promovem relaxamento da musculatura uterina. a


primeira escolha no Marieta. Barato porm com muitos efeitos colaterais.
Salbutamol

106
Terbutalina
Ritodrina
- Efeitos colaterais maternos: nuseas, tremor, arritmias, edema agudo de pulmo, IAM, hiperglicemia
- Efeitos colaterais fetais: taquicardia, hiperinsulinismo, hipocalcemia, hipotenso e hipoglicemia
- Contraindicaes: doena cardaca, HAS e gestaes mltiplas

2. Sulfato de magnsio: relaxante da musculatura uterina indicado principalmente para gestantes com hipertenso
pr-eclampsia ou eclampsia. Deixamos s para casos de pr-eclampsia, faz profilaxia de convulso
- Efeitos colaterais: reduz reflexos (patelar e poplteo), edema agudo de pulmo, tetnia, paralisia muscular,
hipotenso
- Contraindicao: alterao da funo renal, DR

3. Bloqueadores de canais de Clcio Nefidipina: anti-hipertensivo que no provoca alteraes da presso arterial
quando utilizado em pacientes com TPP. Principal escolha no Brasil (muito eficaz entre 32-37s)
- Efeitos colaterais: hipotenso, falncia cardaca, cefaleia consequncias da vasodilatao
- Contraindicaes: bloqueios de conduo cardaca

4. Inibidores de prostaglandinas Indometacina: antiinflamtrio administrado VR ou VO, geralmente em fetos


polidramnios, pois atuam reduzindo a quantidade de lquido amnitico. No muito usado. Recomendado <28s.
- Efeitos colaterais: constrio do ducto arterioso, hipertenso pulmonar, oligodramnios, hipertenso intracraniana
- Contraindicaes: IG aps 32 semanas, pois provocam fechamento precoce do ducto arterioso

5. Antagonista da ocitocina Atosiban (padro ouro): nica medicao que atua inibindo diretamente a ocitocina, tem
alto custo e poucos efeitos colaterais nuseas, cefaleia, vmitos, hipotenso e taquicardia. Tem alto custo porem
no utilizada, s para pesquisa.

6. Beta-agonistas: Terbutalina: no alteram o coeficiente de prematuridade, porm adiam o trabalho de parto em 2 a


3 dias, tempo suficiente para administrao e atuao de glicocorticoides. No inibem realmente, s atrasam alguns
dias.

No existe uma tocolitico ideal


Evitar em gestaes gemelares maior risco de edema pulmonar
Diminui complicaes pulmonares e neurolgicas do RN
Bloqueadores de clcio provoca efeito de equilbrio circulatrio materno

Controvrsias da Toclise
Grande quantidade de drogas, porm, sem reduo na prematuridade
No comprovada nenhuma melhoria individual na infncia com seu uso
Progresso de tecnologia em UTI neonatal pode suplantar os benefcios individuais
Toclise apenas funciona por 48 horas

Corticoterapia: podem ser utilizados em todos os fetos entre 24 e 34 semanas de gestao que estejam em risco de
parto prematuro; sua administrao independe da raa, gnero ou disponibilidade de surfactante pulmonar fetal.
Diminui em ate 60% a membrana hialina, menor gravidade na SAR.
- Betametasona ou Dexametasona (so os nicos que atravessam a barreira placentria)

Indicaes
Uso de tocolticos sempre associar corticoides
RUPREMA em gestaes de 30 a 32 semanas, na ausncia de sinais clnicos de corioamnionite
- presena de corioamnionite consiste em contraindicao para corticoterapia, pois o parto deve ser feito
imediatamente.

Contraindicaes
Necessidade de parto imediato sofrimento fetal, infeces

107
Possibilidade de cursar com efeito adverso na me

Benefcios para RN
Melhora sobrevida
Diminui em 40 a 60% a ocorrncia de SDR (doena da membrana hialina)
Reduo nas taxas de morte celular
Diminuio da incidncia de hemorragia intra e periventricular
Menos casos de enterocolite necrotizante
- No existem benefcios especficos para a gestante, a no ser os relacionados com o bem estar do RN

Atuao: ligam-se ao DNA celular e estimulam a produo de RNA mensageiro (RNAm), modulando a produo de
protenas, interferindo em diversas funes celulares e produo de tecidos maturao de tecidos
- em cada tecido apresentam uma ao diferente
Estimulam maturao celular
Aumentam produo de surfactante pelos pneumcitos II

Efetividade
Reduo da incidncia de SDR a efetividade ocorre 24 horas aps a administrao da 1 dose, estendendo-se
por 7 dias
Reduo da mortalidade neonatal efetividade antes de 24 horas da 1 aplicao, devendo-se repetir a dose
dentro de 24 horas
- Deve-se considerar o uso de tocoliticos para retardar o parto e permitir o curso completo da corticoterapia; o
aumento da ao dos corticoides sobre as clulas pulmonares tem inicio de 6 a 8 horas aps a 1 dose, com pico em
48 horas

Estudos experimentais
Hidrocortisona por cordocentese: insero de agulha na artria umbilical, introduzindo diretamente a
medicao, sem efeito na maturao do RN
Betametasona intra-amnitica: matura o pulmo e aumenta a mortalidade
Corticoterapia IM no feto: sem alteraes do crescimento fetal e cerebral

Segurana do uso
Gestaes mltiplas
Diabetes no contraindicao; monitorar paciente por 5 dias, com TTGO
CIUR: no contraindicao

Dose ideal
Betametasona: 2 doses de 12mg IM com 12 e 24 horas
Dexametasona: 4 doses de 6mg IM a cada 12 horas
Obs.: ambas apresentam a mesma efetividade para preveno de SDR
- Mltiplos cursos de corticoides levam a reduo da incidncia de SDR, porm se administrado antes de 26 semanas
pode levar a reduo do peso e permetro ceflico do RN, alm do aumento da mortalidade

Uso a longo prazo


At 2 cursos de corticoide no interferem negativamente
Novo curso de corticoide quando o anterior foi realizado h mais de 14 dias provoca reduo da mortalidade

Sulfato de Magnsio
4g EV em 30 minutos dose de ataque
1g/hora EV at o parto ou por no mximo 24 horas
- atua realizando neuroproteo fetal, sendo indicado caso a IG seja menor que 31 semanas; deve-se administrar
corticoides em associao
Monitorar me com dosagens dos nveis sricos
- antdoto: gluconato de clcio
108
Monitorar parto cardiotocografia contnua
Ateno para o potencial de depresso neurolgica e apneia do RN

Profilaxia contra Streptococo beta-hemoltico grupo B


- Deve ser pesquisado no 3 trimestre atravs da cultura de secrees da regio do fundo de saco e regio retal, devido
ao alto risco de septicemia neonatal e trabalho de parto prematuro, inferior a 35 semanas de gestao

Coleta da Cultura swab no tero inferior da vagina e na regio retal; deve ser realizada entre 35 e 37 semanas

Profilaxia caso a cultura seja positiva, ou caso a cultura negativa tenha sido realizada h mais de 5 semanas,
independente da via de parto
- duas opes:
Penicilina G cristalina 5 milhes UI EV dose de ataque, seguida por 2,5 milhes UI EV a cada 4 horas at o
parto
Ampicilina 2g EV seguida de 1g EV a cada 4 horas at o parto
Pacientes alrgicos: cefazolina ou clindamicina

Fatores de Risco
Colonizao materna intraparto
Febre intraparto
Antecedentes de infeco invasiva por GBS
Raa negra
Mes jovens
RUPREMA de longa data
IG menor que 37 semanas

Consideraes gerais da assistncia ao TPP


Avaliao da vitalidade fetal
Via de parto: cesrea consiste na melhor via para RN extremamente prematuros (menos que 1500g) so
muito frgeis e no suportam a hipxia sofrida pelo parto normal
- a apresentao o principal determinante da via de parto prematuros plvicos devem nascer por cesrea
Amniotomia tardia: deixar a bolsa romper espontaneamente ou romper apenas com 8cm de dilatao
- Ideal: nascimento com bolsa ntegra; protege contra leses enceflicas
Rapidez da dilatao no necessria dilatao completa, pois o tamanho do feto menor
Episiotomia ampla sempre indicada em TPP para diminuir a compresso do polo ceflico
Frceps baixo ideal no utilizar
Desprendimento do polo ceflico cuidar com o chicote (hiperextenso da cabea), pelo maior risco de
hemorragia intracraniana

Limite de sobrevida
RN acima de 24 semanas ou 600g
Para cada RN sobrevivente entre 500-600g so gastos 1 milho de dlares

109
GESTAO PROLONGADA
- Ps-termo, serotina, protrada e retardada

CONCEITOS
- Termo inicial: 37 semanas at 38 semanas e 6 dias
- Termo: 39 semanas at 40 semanas e 6 dias
- Termo tardio: 41 semanas at 41 semanas e 6 dias
- Ps-termo: 42 semanas ou mais
- Ultrapassou 42 semanas ou 294 dias (42 semanas + 1 dia)
- Risco maior de aumento da PA
- Relacionada a mortalidade perinatal, risco dobra depois de 42s e quadruplica aps 44s
- Ps-datismo: passa da DPP, mas termo ainda (40 semanas + 1 dia)
- 70% das gestaes passam da DPP
- A maioria das primigestas passam das 40 semanas (DPP + 3 dias)

EPIDEMIOLOGIA
- Mortalidade perinatal dobra aps 42 semanas e quadriplica aps 44 semanas
- 3 a 14% (variao deve-se falta de IG bem definida)
- ndice aumenta na ausncia de USG
- Primparas idosas
- Histria de gestao prolongada

Fatores de Risco
Fetais
- Principal mortalidade perinatal
- Sofrimento fetal Maternos
- Aspirao de mecnio - Aumento de ndice de cesariana principalmente de
- Natimortos emergncia
- Hipoglicemia - Aumento do risco de distcias no parto
- Aumenta risco de macrossomia (depois que passa de 42 - Aumento do risco de atonia uterina
semanas o beb aumenta 500g a
cada semana) e distocia ombro

Fatores Interferentes
- Reduo do processo de distenso progressiva uterina por influncia hormonal deficincia estrognica
- Excessiva atividade endcrina placentria (de progesterona)
- Adenomiose
- Funo endcrina fetal
- Deficincia de substncias endgenas estimuladoras da contratilidade uterina como prolactina e ocitocina
- Colo estentico
- Fator cervical
- Idade materna avanada em primparas

AVALIAO DIAGNSTICA
Clnica
- IG e DUM (DPP deve ser conhecida)
- DUM discordante do USG: pesquisar os MF, irregularidades menstruais, lactao, ACO
Imagem
- USG: no 3 trimestre til para vitalidade fetal e LA (atravs de marcadores indiretos de vitalidade fetal)

CLASSIFICAO DE CLIFFORD
- Concepto ao nascer com 3: (1) pele seca, (2) unhas longas, (3) cabelos abundantes, (4) ausncia de vrnix caseoso

Fatores de Agravo

110
- Presena de mecnio
- Mecnio no sinnimo de sofrimento fetal
- Problema consiste na aspirao meconial, podendo cursar : PNM intersticial, quando fluido (lobo superior direito); Asfixia
neonatal, quando espesso (adere-se nos alvolos e brnquios). Condio que pode gerar a hipertenso pulmonar resistente
- Indica: febre, hipotenso severa da me, maturao fisiolgica intestinal (40s + 6d)
- 2 trimestre: infeco, fibrose cstica

CONDUTA
- 40 semanas (termo): inicia-se investigao de vitalidade (Quem determina o mdico que realizou o PN)
- 41 semanas e 1 dia (termo tardio)
- Itaja: preconiza-se interrupo (no sinnimo de cesrea) da gravidez
- Induo demora entre 24-48h
- Interrupo eletiva determinada pelo mdico que realizou o PN
- Interrupo de urgncia determinada pelo plantonista
- Aps 42 semanas o prognostico fetal piora muito

INVESTIGAO DE VITALIDADE FETAL


I. Ausculta cardaca fetal durante 1 minuto
II. Altura uterina
III. Mobilograma: quantificao dos MF
- 12 movimentos/ dia ( 4 movimentos em 1h)
- Falsos-positivos pois realizado por percepo materna
- Final da gravidez no se deixa muito em decbito devido ao risco de bradicardia
IV. Estimulo vibro-acstico
- Aps estmulo dever ter acelerao por at 15 segundos
- Buzina em cima do polo ceflico do beb que provoca uma dor parecida com dor da
otite mdia, fazendo com que o beb se movimente
- Ficar com a mo na barriga da paciente, auscultar BCF e buzinar por 10 a 15s

V. Perfil Biofsico Fetal (PBF)


- Devido ao tempo que demanda (> 20min), perdeu espao para o US-doppler
- A necessidade de investigao da vitalidade baseada em certas condies, como:
- Placenta mais velha tm risco de ser insuficiente, levando (1) oligoindrminio e/ou (2) hipxia
fetal, condies que levam ao sofrimento fetal e, potencial morte perinatal
- Hipxia gera vasoconstrio perifrica fetal, com hipofluxo renal, levando a oligria
Parmetros
- Tnus fetal: flexo das mos e do tronco sobre as pernas
- Diminudo pode indicar hipxia grave
- Movimentos fetais: pelo menos 2 movimentos fetais em um perodo de 20 min
- Movimentos respiratrios (> 1 em 20min): US v os arcos e pulmo se mexendo
- ndice de LA: curva que depende da IG (nico aproveitado atualmente)
- 90% do LA urina fetal
- Medido nos 4 bolses (quadrantes) livre de partes fetais e cordo umbilical, somado e divido, gerando um ndice que colocado na
curva de percentil
- Diminudo: insuficincia placentria, vasoconstrio renal (menor FG e urina)
- CTG
Score
- Cada item positivo vale 2, se negativo zero
- Total de 10: score 08/10 a termo indica interrupo da gravidez
- Probabilidade de o beb morrer maior quanto menor for o perfil biofsico

VI. Dopplerfluxometria Fetal


- Melhor para definir insuficincia placentria e consequente hipxia
- No consegue definir alteraes metablicas

112
- Indicao: a termo
- Local: a. umbilical, ACM
VII. Maturao placentria
- Grau de maturao vai dizer se h mais ou menos risco

INTERRUPO DA GESTAO
- Fatores contra:
- Induo: aumento risco cesariana
- Resultado final na gestao ps-data no muda se induo ou
expectante
- Fatores a favor:
- No houve diferena entre cesariana e parto normal
- Conduta expectante teve pior prognstico fetal
- MS: 41 semanas
- HMMKB: 41 semanas e 5 dias
- Induo s vale para me saudvel e beb saudvel
- Certificar-se da vitalidade fetal e monitorar parto
- Metanlise diz que induzir < 42 semanas: (1) menor sofrimento fetal, (2) menos cesariana, (3) menor ndice de aspirao meconial
Indicao
- Cardiotocografia suspeita, no reativa, patolgica
- Perfil biofsico fetal 08/10 ou 06/08
- Alteraes no Doppler: oligoidrmnio
- Diminuio significativa dos movimentos fetais
- Macrossomia fetal a fim de evitar distcias
Provas de Vitalidade
- Normais: aguardar at 41 semanas ou 41 semanas e 5 dias (HMMKB)
- Anormais: interromper imediatamente
- Via de parto depende das condies obsttricas

113
SANGRAMENTO VAGINAL DO 1 TRIMESTRE
- Consiste na principal complicao da gravidez, sendo extremamente comum entre as gestantes (50% dos casos
terminam antes das 12s), porm no fisiolgico e deve ser investigado
- A primeira hiptese abortamento e ameaa de aborto, gestao ectpica e gestao molar antes da 14 semana
Obs.: lembrar que 7 a 14 dias aps a nidao pode ocorrer um pequeno sangramento relacionado a implantao do embrio

ABORTO
- OMS: perda gestacional antes da 20 semana de gestao; quando a IG no conhecida, considerado aborto expulso
de feto menor que 500g ou 21cm de comprimento crnio-caudal

Microabordamentos: ocorrem logo aps uma nidao ineficaz por diversos motivos; incluso dentro da incidncia dos
aborto ps-fertilizao, nos quais na maioria dos casos a mulher nem sabe que est grvida (antes da amenorreia).

Incidncia
15 a 20% das gestaes diagnosticadas
62% a partir da fertilizao gestao no diagnosticada
30% das gestaes terminam com fetos vivos a termo

Etiologia
- a principal causa dos abortamentos correspondem as cromossomopatias que levam a graves malformaes fetais 50
a 60% dos casos, sendo a principal trissomia do cromossomo 16, seguida pela S. Turner
A segunda causa corresponde a doenas maternas graves, entre elas:
Trombofilias
Doenas imunolgicas (LES): causa de microabortamentos pela hostilidade do endomtrio
DM descompensa > 300mg/dL
Hipotireoidismo: presena de autoanticorpos antiTRAb e antiTPO (pesquisar em abortos de repetio)

Outras causas
Traumatismos: muito raro. incomum abortamento por trauma no 1 trimestre, pois o miomtrio ainda
bastante espesso (pode ocorrer ruptura uterina, mas mesmo assim raro.
Infeces: rubola, citomegalovrus, herpes, toxoplasmose, parvovrus, listeriose, brucelose. Tambm causa
rara. TORCH
Sfilis a infeco que mais causa aborto; as outras no costumam gerar abortamento.

Quadro clnico:
- Atraso menstrual + -hCG positivo (urina ou no sangue - >50). Obrigatrio.
Paciente que chega com sangramento e diz que antes estava em
amenorreia: pedir -hCG.
- Sangramento vaginal de intensidade variada. Geralmente moderado e precede a
dor.
- Dor: mais frequente quando aborto em curso, forte, paciente em posio antlgica.
- Febre: s em aborto infectado. Pacientes em uso de misoprostol para aborto
podem apresentar febrcula como efeito colateral.

114
Formas clnicas:
- Ameaa de aborto: o feto ainda est vivo e ocorre em horas/dias. AU
adequada ou pouco aumentada para IG e o colo est endurecido/fechado. Pode
ter sangramento por relao sexual que lesiona o colo uterino. Pode ou no ter
rea de descolamento.

- Aborto inevitvel: paciente chega mal na emergncia. Colo permevel o que


sai material. Pode detectar material.

- Aborto completo: clica parecida com a clica intestinal vo ao banheiro e perdem material; colo aberto fecha em
1-2 dias; tero de tamanho normal; US mostra ausncia de embrio/feto no tero. Geralmente j passou o sangramento
maior e as clicas piores. tero pode chegar diminudo.

Diferena entre inevitvel e completo: completo j eliminou todo o material.

- Aborto incompleto: j eliminou algum tecido, mas no completamente podendo infectar. O colo uterino est aberto.
Faz curetagem por causa do sangramento, que menor do que no aborto inevitvel. Diferenciar de completo por USG.

- Infectado: geralmente paciente relata tentativa de aborto com Misoprostol ou outros materiais; FEBRE, odor ftido e
dor ao toque (com defesa abdominal) com sangramento varivel. Leucocitose. tero menor ou igual para a idade
gestacional.

- Retido: feto morto (ausncia de BCF) diferenciar de ameaa de aborto. A apresentao de sintomas ocorre em 30 dias.
60% dos casos evoluem para abortamento completo. Colo fechado. O tero no est to aumentado para a idade
gestacional. O grande auxlio o USG.

# Orientar para evitar relaes sexuais, independentemente do tipo de aborto.


# CIVD no tem relao com aborto retido.

MATERIAL
FORMA CLNICA HEMORRAGIA DORES TERO / COLO
ELIMINADO
Pequena e/ou sada de muco Ausentes ou pouco
AMEAA DE ABORTO No = IG / fechado
na calcinha intensas

ABORTO INEVITVEL OU
Mdia a intensa Mdia intensidade Geralmente no = IG / aberto
EM CURSO
Teve grande sangramento e < IG / permevel e
ABORTO COMPLETO Pouco intensas Sim
depois diminuiu depois fechado

ABORTO INCOMPLETO Abundante Mdia intensidade Parte do ovo < IG / permevel

ABORTO INFECTADO Pequena secreo ftida Intensa Varivel < IG / permevel


ABORTO RETIDO Ausente No No < IG / fechado

Exame fsico:
- Estado geral: palidez e hipotenso no aborto incompleto ou em curso.
- Sinais vitais: temperatura (febre).
- Exame abdominal: irritao, defesa - DD com gravidez ectpica.
- Exame especular: origem do sangramento, colo, presena de restos ovulares.
115
- Exame de toque: colo (aberto ou fechado), tamanho do tero (compatvel com IG ou no), dor. s vezes sente material
ao toque vaginal.
- bom tambm saber a cor, se ativo ou no o sangramento (h aqueles em que se seca com a gaze e logo sangra de
novo).

Diagnstico:
- Clnico: exame fsico.
- Na maioria das vezes o diagnstico ameaa de aborto.
- Evolutivo:
USG
- Na dvida pedir US, de preferncia transvaginal, para melhor visualizao.
- Aborto completo: endomtrio < 15mm (fino), sem restos ovulares, homogneo.
- Aborto incompleto: tecido heterogneo distorcendo o endomtrio, que fica espessado.
- Ovo anembrionado: saco gestacional (SG) > 10mm sem vescula vitelina ou SG >18mm sem embrio
geralmente por trissomia (absoro do embrio ocorre muito rpido). Gestao triploide que pode tornar-se uma
mola. obrigado encaminhar ao anatomopatolgico para fazer o diagnstico.
o Se tiver vescula vitelnica j no anembrionado.
- Aborto retido: comprimento craniocaudal (CCN) > 6mm sem BCF ou CCN < 6mm sem alterao em 7 dias. Pode
se solicitar um -hCG quantitativo. Embrio bem formado, mas sem batimento cardaco. Se no houver reas de
descolamento, devido a cromossomopatias.
o A partir de 6 semanas obrigatrio haver BCF.

Hormonal:
o -hCG quantitativo: diminudo na ectpica; na tpica deve dobrar a cada 24-48h. Nem sempre auxilia e
caro. Auxilia no aborto retido ou idade gestacional errada. Muito exacerbado em caso de mola
hidatiforme.
necessrio -hCG de pelo menos 1500 UI para o diagnstico de gestao intra-uterina pelo USG.
o Progesterona srica: pedir se suspeitar que o sangramento seja por deficincia de progesterona. $$
Dopplerfluxometria

Tratamento:
- Ameaa de abortamento
Repouso relativo, abstinncia sexual (mnimo 7 dias).
Antiespasmdico e analgsico.
o Dactil-OB hesperidina + vitamina C
Progesterona natural microlizada - profilaxia para trabalho de parto prematuro, no tem contraindicao, pode
dar flatulncia e distenso abdominal.

- Aborto inevitvel ou em curso:


At 12 semanas: dilatao e curetagem uterina ou vcuo-extrator.
Aps 12 semanas: esvaziamento uterino (deixa o concepto sair) e curetagem ou vcuo-extrator. Misoprostol 200-
800 mg.

- Aborto completo: no necessita esvaziamento. No precisa fazer nada e pode comear anticoncepo.
Prescrio de ACO para uso imediato com orientao para no engravidar dentro de 3-6 meses para dar tempo
de o corpo se recompor.
- Aborto retido: incompleto

116
Expectante: Se a paciente no quer fazer curetagem, pode-se tomar conduta expectante evolui para aborto
completo em 80-95%. Essa utilizao maior nos pases desenvolvidos.
Deixar internada para que no tenha relao sexual (pode infectar) e porque pode ter grandes hemorragias.
Misoprostol (no muito usado por causa dos efeitos colaterais); ocitocina (tero de 1 trimestre geralmente
responde bem, mas ajuda na curetagem de qualquer forma)
Aspirao a vcuo
Curetagem uterina: como primeira opo principalmente pelas prprias condies scio-econmicas.
Cobertura com ATB antes de mexer no tero para evitar sepse
Se me Rh- tem que fazer isoimunizao

- Aborto infectado:
Antibioticoterapia de largo espectro esquema trplice:
1. Clindamicina (pega Chlamydia) / Metronidazol (anaerbios)
2. Amicacina/Gentamicina
3. Ampicilina/Penicilina
o ATB 1 para depois fazer curetagem evitar embolia bacteriana. Clinda e genta p/ pegar clamydia e
mycoplasma
Ocitocina para contrao uterina
Sangue, reposio de volume.
Laboratrio: cultura do material, leucograma.
Esvaziamento uterino. Nunca realizar a curetagem antes do ATB pode causar um bacteremia evoluindo para
sepse ou originar um mbolo bacteriano.

- Esvaziamento uterino medicamentoso/mecnico:


Misoprostol: 200 a 800ug dose nica a cada 24h. Contra-indicado em
pacientes que j realizaram cesareana ou possuem cicatriz, risco de ruptura
pelas contraes.
Orientao da paciente, NPVO, CSVR, acesso venoso, hemograma, tipagem
sangnea (importante por causa do Rh).
Curetagem uterina
Aspirao a vcuo
AMIU (aspirao manual intra-uterina): at 12 semanas gestao (de preferncia at
10 semanas), com utilizao de cnulas; geralmente para vtimas de estupro.
o Usa sedao leve. Usada nas clinicas legais de abortamento.
AMIU
Complicaes:
- Infectado: obrigatoriamente T>37,8C. a 2 causa de - Perfurao uterina: geralmente por aborto provocado.
morte materna em pases em desenvolvimento Por curetagem, uso de agulha de tric. Aumenta
(especialmente onde o aborto proibido) infeco. Por isso tem que abrir a cavidade e avaliar. Se
- Trade ps-aborto: dor, sangramento e febrcula. Tudo a perfurao foi feita durante a curetagem, parar, dar
deve diminuir aps retirado o concepto. ATB e acompanhar.
- Hemorragia - Restos ovulares
- Atonia - Leso vesical
- Lacerao cervical: geralmente por aborto provocado. - Leso intestinal

Seguimento:
- Reviso em 30-40 dias: verificar se j menstruou.
117
- Sempre que se faz curetagem, mandar o material para anatomopatolgico: auxilia no diagnstico de trombofilias.
Restos placentrios
Decdua: ectpica ou aborto completo.
Endometrite focal: tratamento para DIP.
Vilos hidrpicos: casual.
Mola hidatiforme: seguimento.

Diagnsticos Diferenciais pelo resultado do anatomopatolgico


Gravidez ectpica: a gravidez ectpica leva a produo de progesterona
e betaHCG seriado (aumenta apenas 60%- no tanto quanto a gravidez
normal) tambm, assim h espessamento do endomtrio, porm de
maneira diferenciada, sendo identificado no exame reaes de rias
stela (no pseudosaco gestacional) endomtrio gravdico sem tecido
trofoblastico, tpico de gravidez ectpica. A falha na produo de
progesterona leva ao descolamento do trofoblasto, que pode gerar um
sangramento pelo canal vaginal ou para a cavidade plvica, caso evolua
para ectpica rota e romper pode levar um abdome agudo (principal
causa de morte no primeiro trimestre)
- Pode ocorrer em qualquer lugar da trompa, porm o lugar mais comum na ampola (98%), pois a causa mais
comum a baixa motilidade da tromba por aderncias ou modificaes dos clios.
- tem aumentado significativamente seu nmero devido s gestaes assistidas
- principal causa DIP assintomtica em idade frtil, endometriose, presena de DIU, ectopia prvia (principal
FR pedir USG de urgncia) e miomas.
- paciente no procura pelo sangramento, mas sim devido a
dor nas FI.
- atraso menstrual porm com sagramento regular, massa
anexial, pr-rutura, dor mobilizao do colo e choque.

Ex. fsico: defesa abdominal e massa anexial


Culdocentese: puno do fundo de saco (+ caso venha com
sangue)
USG transvaginal
DD: DIP, apendicite, toro cisto ovariano, cisto hemorrgico,
aborto e patologias do trato urinrio
- Se houver aborto tubreo, uso o bet para acompanhar.
Geralmente em 60-90 dias ocorre regresso da trompa.
Esperar 6 meses para tentar engravidar novamente.
- Ectpica em evoluo (preciso intervir, laparoscopia ou laparostopia), tecido trofoblastico multiplicando-se
com alto risco de ruptura.
- Rota organizada: presena de sangue em pelve e abdome
- Induo medicamentosa de aborto tubreo: metrotrexato: clculo pelo oncologista para quantidade atravs
da idade gestacional, peso paciente e BHCG. Fazer prova de funo heptica e renal antes de administrar.
Pode ser feito at duas doses, aps isso precisa ter queda de BHCG. Paciente precisa ser internada pois pode
ocorrer necrose do tecido, causando muita dor abdominal. No posso utilizar em pacientes com anemias
transfusionais, alrgicas ou com insuficincia heptica e renal, supresso de MO.
Indicado para pacientes com com gestao no rota, BCF negativo, sem dor excruciante.
Conduta expectante: beta menor que 1000
Molstia trofoblastica gestacional
Patologia cervical na gestao
Placenta Prvia
- Parcial ou total
- Complicaes: risco de histerectomia, transfuso sangunea, hemorragia anteparto, sepse, tromboflebite,
hemorragia intraparto e pos parto
- Morbimortalidade pela prematuridade, RCIU (restrio de crescimento intra-utero), anemia fetal, hipxia
118
- Fatores de risco: idade materna avanada, multipariedade, gestaes mltiplas, cesria(s) previa(s) (fator
mais importante), curetagem previa, tabagismo, cirurgia uterina, cocana
- Fisiopatologia: deciduao deficiente, e o ovo busca outros locais para oxigenao e nutrio; segmento
uterino inferior aumenta de 0,5cm na 20 semana para mais de 5 cm no termo
- Diagnstico: sangramento indolor aps 24 semanas com sangue vermelho vivo, tende a se repetir, agravando
a cada semana; tero de consistncia normal e indolor; toque no deve ser realizado; padro ouro: USTV
- Conduta: expectante; 75% dos episdios so auto-limitados, repouso, aguardar termo, entre 26 e 34 semanas
fazer corticoterapia.
- Conduta ativa quando tiver sgto intenso, vitalidade comprometida, maturidade fetal maior que 37 sem:
cesrea eletiva com 37 semanas

Acretismo Placentrio
- Acreta: placenta aderida de forma anormal no tero. Normalmente so placentas previas
- Increta: placenta invade o miometrio
- Percreta: placenta invade a serosa
- Fatores de risco: placenta previa, idade avanada, multiparidade, defeitos endometriais, mioma submucoso
- Diagnstico: hemorragia grave, risco de bito materno, hematria se percreta (na bexiga), USG, RNM,
anatomopatolgico (padro ouro)
- Complicaes: hemorragia intensa, CIVD, SARA< IRA, histerectomia e morte materna
- Conduta: histerectomia, cesrea programada entre 36-37 sem aps comprovao de maturidade pulmonar

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


- Placenta descola antes do trabalho de parto, antes da expulso do feto
- Acontece geralmente aps a 20 semana
- Fatores de risco: hipertenso (sempre pensar), amniorrexe prematura, trombofilias, cocaina, tabagismo, DPP
prvio, multiparidade, cesrea previa, idade avanada, rpida descompressa uterina (acontece em parto
gemelar), mioma ou anomalia uterina placentria
- Em 20% a hemorragia oculta
- Complicaes: morte fetal, TPP, problemas neurolgicos, RCIU
- Fisiopatologia: anormalidades vasculares e placentrias, insuficincia placentria, invaso trofoblastica
deficiente, DHEG, trauma
- Diagnstico: sangramento vaginal, dor sbita e intensa no abdome, contraes, taquissistolia/hipertonia
- USG (no da tempo de fazer)
- Conduta: se o feto for vivel realizar parto cesariano; se o feto no for vivel, fazer amniotomia, conduo
de TP

Insero velamentosa do cordo


- vasos fetais inserem diretamente na membrana e no na placenta

Vasa previa

119
GRAVIDEZ ECTPICA
- consiste em toda gestao com implantao e desenvolvimento do vulo fecundado fora da cavidade endometrial,
sendo o local mais comum a tuba uterina, e dentro dela a ampola da tuba, por ser o local de ocorrncia da fertilizao
Tubria: 98% - 80% na ampola
Abdominal: 1,5%
Ovrios: menos de 1% - ocorre quando o espermatozoide fecunda o vulo entre
as fimbreas, e o zigoto cai no ovrio
Colo uterino: menos de 1%

Incidncia
1 a 2% de todas as gestaes
5% das reprodues assistidas

Etiologia
- Geralmente ocorre em trompas que perderam o epitlio responsvel pela conduo do ovcito II ou zigoto para
cavidade uterina (so estruturas imveis); o principal fator de risco consiste em gestao ectpica prvia
DIP
Salpingite prvia
Infeco por clamdea, abscessos tubrios
Anatomia modificada epitlio ciliar; ocorre no tabagismo
Usurias de DIU maior chance de salpingite subclnica
Tumores anexiais
Endometriose

Evoluo aps a implantao do embrio a gravidez continua e h crescimento, algumas evoluem para abortamento
espontneo, porm outras podem cursar com rompimento da tuba uterina e morte materna
- com a evoluo da gestao a mulher inicia com dores abdominais intensas devido a distenso da cpsula da trompa
dor visceral
Sangramentos: o betaHCG produzido pela gestao ectpica irregular, crescendo
em porcentagens menores que o betaHCG normal, isso leva a uma estimulao
incompleta do endomtrio, que cresce e descama, levando a sangramentos
instabilidade
- paciente refere sangramento h dias e muita dor a queixa principal consiste na
dor, enquanto em pacientes com quadro de aborto preocupam-se mais com o
sangramento, a dor no to intensa

Quadro clnico
Dor abdominal e plvica
Atraso menstrual
Sangramento irregular
Massa anexial
Ruptura irritao peritoneal
Dor a mobilizao do colo
Choque
- se a gravidez continuar evoluindo, pode-se at mesmo identificar BCF, porm o
rompimento ocorre em 100% dos casos no interrompidos, levando a abdmen
agudo hemorrgico e possvel bito da paciente gravidez ectpica consiste na
principal causa de bito por hemorragia no 1 trimestre
Caso a paciente aborte espontaneamente no existe o risco de rompimento, assim pode-se aguardar a resoluo
espontnea aps a morte fetal h queda do betaHCG e absoro do tecido local

Diagnstico

120
- a avaliao do betaHCG fundamental, pois determina a conduta um betaHCG isolado no define conduta, deve
ser comparado com exame prvio
Diminuio do betaHCG: aborto tubrio resoluo espontnea
Elevao do betaHCG a concentrao cresce, porm no dobra os valores como na gestao tpica, indica
necessidade de interveno
- exemplo: elevao de 500 para 800 em 24-48 horas

Outros exames
Exame fsico: defesa abdominal e massa anexial
Culdocentese: aspirao FS posterior
USG deve ser realizado se betaHCG superior a
1500UI

Diagnstico Diferencial
DIP
Apendicite
Toro de cisto ovariano
Cisto hemorrgico
Aborto
Patologias do trato urinrio

Tratamento
Conduta expectante: pode ser realizada na presena de aborto tubrio confirmado com BCF negativos e queda
progressiva do betaHCG
BetaHCG abaixo de 1000UI e descrescente
Imagem anexial menor que 3cm
Sem presena de liquido livre
Paciente estvel com sintomatologia fraca
- deve-se reavaliar o betaHCG dentro de 48 horas, e aps controle semanal at negativar; realizar USG

Tratamento medicamentoso medicaes que provocam o aborto tubrio, e aps h reabsoro do tecido
Metrotexato dose por kg/m2
Dose nica; repetir caso betaHCG no reduza em 25%
- repetir o betaHCG dentro de 2-3 dias, deve ter reduzido, acompanhar at negativar; orientar que a mulher no
engravidar dentro de 6 meses a 1 ano realizar anticoncepo com ACO de moderada dosagem
Obs: em casos de uso de MTX ambulatorial orientar bem a paciente, em casos de rotura deve-se intervir cirurgicamente

Contraindicaes
Massa acima de 2,5cm
Presena de BCF no funciona
Muita sintomatologia muita dor indica pr-rotura
BetaHCCG maior que 2500UI
Paciente transfudida
Sensibilidade a droga
Doena heptica ou renal
Supresso da medula ssea
- dosar TGO, TGP e creatinina!

Interveno cirrgica: atravs da laparotomia ou videolaparoscopia realiza-se abertura da trompa, retirada da massa
e rafia da trompa
Salpingectomia: deve ser realizada quando a gravidez rota ou quando h comprometimento extenso da tuba; deve-
se orientar a paciente de que o risco de ocorrncia de uma 2 gestao ectpica nessa tuba alto, e se ela optar pela
salpingectomia, deve ser realizada

121
Doena Trofoblstica Molar MOLA HIDATIFORME
- consiste em uma neoplasia do trofoblasto degenerao hidrpica, hierplsica ou anaplsica, considerada benigna,
porm com potencial de metstase, geralmente curvel mesmo em estgios avanados, apresentando baixos ndices
de morbimortalidade
OBS: prognstico bom mesmo com doena a distancia metstase pulmonar

Fatores prognsticos
Tipo histolgico
Extenso da doena
Nvel de betaHCG
Durao da gestao
Stios metastticos

Etiologia: no totalmente conhecida, tem relao com defeitos genticos que levam a aneuploidia ou triploidia
- relao com sistema imunolgico materno deprimido, com agresso trofoblstica aumentada

Classificao

Mola hidatiforme
Completa: placenta com hiperplasia generalizada, sem feto
Incompleta: hiperplasias focais, presena de feto, porm esse geralmente apresenta triploidia e no vinga
- em raros casos o feto diploide
Mola invasora

Coriocarcinoma: mais agressiva

Tumor trofoblstico de stio placentrio

Mola Hidatiforme
- ocorre degenerao do trofoblasto levando a formao de diversas vesculas placenta em cacho de uva, com
crescimento extremamente rpido, altura uterina no condiz com IG, e elevao desproporcional do betaHCG
OBS: mximo do betaHCG em gestao 100mil nas molas pode estar em 500-600mil
Elevao do betaHCG
Mal estar
Tireotoxicose pelo estimulo acentuado a tireoide
Vmitos constantes
Aumento da PA pr-eclampsia
- a pr-eclampsia pode ocorrer apenas a partir da 20 semana de gestao, porm nas molas pode estar
presente antes

Mola completa
vulo anmalo sem carga gentica, fecundado por 1 ou 2 espermatozides
46XX ou 46XY
Vilos hidrpicos sem vasos sanguneos
Sem embrio apenas placenta hiperplsica

Mola parcial
Fecundao de um vulo com dois espermatozoides
Triploidia 69XXX ou XXY
99% evolui para aborto espontneo
1% dos casos com fetos viveis feto diploide e placenta triploide, quadro de mosaicismo
Vilos normais diferente da mola completa (hidrpicos)

122
Degenerao com hiperplasias focais

Mola invasora
Invade miomtrio, origina metstases ou ambos
Pode evoluir com gravidade
Na maioria dos casos tem resoluo espontnea

Coriocarcinoma
Doena maligna derivada do trofoblasto
Ausncia de vilos
Metstases frequentes

Tratamento deve ser realizada a aspirao via vaginal com aspirador eltrico devido a quantidade abundante de
contedo 2 a 3 litros; geralmente a mulher necessita de transfuso sangunea
OBS: a curetagem no realizada por ser demorada nesses casos e haver maior risco de perfurao dos vasos, levando
a disseminao da neoplasia
- esvazia-se todo o contedo e realiza-se seguimento com dosagem de betaHCG, que deve zerar, e caso volte a subir
indica presena de metstases ou no retirada completa da mola

Elevao do betaHCG
USG para identificao de restos molares que voltaram a crescer
TC crebro
Rx trax
- em casos de metstases realiza-se quimioterapia

Mola incompleta com feto normal rarssima porm ocorre, e consiste em um impasse no tratamento
Seguimento da paciente
BetaHCG semanal at zerar, aps beta anual
No engravidar por 1 ano
Uso de ACO de mdia dosagem
- paciente no pode utilizar DIU
Metstases quimioterapia com poliquimioterapicos (varias drogas)
- s no responde a quimioterapia nos casos de coriocarcinoma

123
RUPREMA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
- Amniorrxis prematura (RUPREMA) consiste na perda de lquido amnitico pela rotura da membrana amnitica e
corinica, antes de iniciado o trabalho de parto, independente da idade gestacional
- Perodo de latncia: intervalo entre a amniorrxis e o incio do trabalho de parto; considerado prolongado se
exceder 12-24 horas
- As membranas e o lquido amnitico funcionam como uma barreira protetora ao feto, principalmente contra a flora
bacteriana vaginal, permitindo o crescimento e desenvolvimento seguro do feto
25% dos partos com IG menor que 37 semanas
60% dos partos acima de 32 semanas

Funes do lquido amnitico


Facilitar movimentao fetal, desenvolvimento osteomuscular
Deglutio e mico sistema urinrio e TGI
Proteo imunolgica
Flutuao do cordo umbilical
Desenvolvimento pulmonar
Proteo: traumas externos, compresses durante contrao uterina, contaminaes

Incidncia
Rotura iatrognica por amniocentese (1:100) ou fetoscopia (3 a 5%)
Rotura espontnea
- 10% do total de nascimentos
- 8% gestaes a termo
- 3% gestaes pr-termo
- menos que 1% durante o 2 trimestre

Fatores de Risco
Baixo nvel socioeconmico
Sangramento do 3 trimestre
Tabagismo alterao da oxigenao tecidual
Conizao
Cerclagem
Colo uterino curto menor que 25mm no 2 trimestre
Gemelaridade e prolidrmnios, por hiperdistenso uterina
Inflamaes e infeces corioamnionite, vaginose bacteriana, infeces genitais
- a principal causa relacionada so as infeces do trato genital da mulher, principalmente por E. coli, gardnerella,
streptococo grupo B, gonorreia, entre outros

Consequncias
Maternas sepse ou atonia uterina Fetais
Corioamnionite Prematuridade SDR
Endometrite Infeco neonatal: onfalite, conjuntivite, sepse
Bacteriana bito neonatal por prematuridade ou
infeco
Sequncia de potter: Hipoplasia pulmonar
(oligodramnios por muitas semanas)
Hipxia e asfixia por compresso do cordo
umbilical

Diagnstico Avaliao das gestantes: deve-se determinar a idade gestacional, avaliar a presena de infeces
maternas ou fetais, a vitalidade fetal e a necessidade de internao

124
- 90% dos casos apresentam diagnstico clinico perda de lquido amarelado ou claro
(semelhante a urina), com confirmao atravs do exame especular, identificando-se o
escoamento de lquido pelo OCE
No se deve realizar toque vaginal exceto em pacientes em TP, devido ao risco de
infeco
- toque s aps exame especular
No usar gel ou vaselina
Manobra de Tarnier: elevao da apresentao fetal

Exames laboratoriais dvida diagnstica


Teste do papel de Nitrazina: fita que avalia o pH, se ficar azul indica pH bsico e ruptura
de membrana
- o pH vaginal normal acido, o liquido amnitico bsico
Teste da cristalizao da secreo vaginal: coleta de liquido do fundo de saco, colocar em lmina se cristalizar
indica ruprema
Teste do fenol vermelho sulfato azul de Nilo 1%
Prova do forro
Alfafetoprotena

USG: analisa a quantidade de liquido amnitico medir maior bolso vertical de LA em cada um dos quatro quadrantes
e depois somar
Oligodramnio maior bolso vertical menor que 2cm

Diagnstico Diferencial
Malformaes fetais
Insuficincia placentria
Ps-datismo
Uso de medicaes

Conduta
- deve-se avaliar a presena de infeces maternas ou fetais, e caso sejam confirmadas deve-se interromper a gestao
independente da IG

Fatores de risco para infeco


Mais de 6 toques vaginais no TP
TP acima de 12 horas
Rupreme a mais de 24 horas
Cultura para streptococo grupo B positiva
Lquido meconial
Taquicardia materna ou fetal
tero irritvel
Secreo purulenta pelo OCE
Leucocitose

Avaliao da vitalidade fetal: atravs da cardiotocografia e perfil biofsico fetal movimentos respiratrios; a ausncia
deles precede em 24 a 48 horas a infeco ovular

Tratamento
- gestante com IG inferior a 36 semanas deve-se adotar conduta expectante, observando o bem estar materno e fetal,
porm caso a IG seja maior que 36 semanas deve-se realizar a conduta ativa, com induo ao parto ou cesrea
Infeco ovular: interromper gestao
Ao clampear o cordo umbilical deve-se iniciar com antibioticoterapia
Ampicilina 2g EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5mg/kg EV a cada 8 horas + Metronidazol 500mg EV a cada
8 horas
125
Se cultura para strepto positiva ou desconhecida: penicilina cristalina 5 milhes de unidades de ataque e 2,5
milhes EV a cada 4 horas at o nascimento

Tratamento conservador
Repouso e hidratao abundante
Uso de corticoide se IG entre 24 e 36 semanas betametasona 12mg IM a cada 24 horas
- CI em casos de corioamnionite
ATB profiltico: penicilina cristalina 5000000UI EV cada 4 horas
- a termo: apenas se BR acima de 12 horas
Cultura de secreo vaginal
USG obsttrico na internao e a cada 2 semanas
Hemograma, PCR e urocultura a cada 3 dias
Cardiotocografia a cada 3 dias

Conduta de acordo com o FREITAS


IG menor que 26 semanas: depende do caso
IG entre 26 e 34 semanas: conduta expectante
IG acima de 34 semanas: conduta ativa

Quatro Perguntas ASLO


1. As membranas esto rotas?
2. A paciente est em trabalho de parto?
3. H prematuridade?
4. H fatores de risco associados?

126
SANGRAMENTO NA SEGUNDA METADE DA GESTAO 3T
Importante fazer o exame vaginal para verificar:
- Causas obsttricas: placenta previa, descolamento prematuro de placenta, rotura do seio marginal, rotura de vasa
prvia e rotura uterina.
- Causas no obsttricas: sistmicas (coagulopatias), cervicais (ectopia, plipos, cncer) e vaginais (laceraes,
vaginites, varizes e tumores)

- Os casos mais comuns correspondem a:


Placenta Prvia
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
- Correspondem aos dois principais diagnsticos que devem ser pensados frente ao sangramento de 2 ou 3 trimestre

Diagnstico: USG

Placenta Prvia: placenta com implantao anmala, prxima ao orifcio cervical,


podendo ou no recobri-lo, aps 28 semanas de gestao, identificada por USG
- a placenta consiste em rgo fundamental para o desenvolvimento fetal, tendo
capacidades endcrinas, assumindo papel renal, pulmonar, intestinal e na
depurao de metablicos
Apresenta duas faces: materna (cotildones) e fetal

Classificao
Placenta baixa: prxima ao colo dista at 7cm, sem cobrir o OCI
Placenta centro-parcial: recobre parcialmente o OCI
Placenta centro-total: reocobre OCI, posicionada na frente da apresentao
do colo
- nica indicao absoluta de cesrea
Placenta marginal: borda placentria margeia o OCI em at 2cm

Complicaes
Histerectomia principal
Transfuso sangunea
Hemorragia ante-parto
Sepse
Tromboflebite
Hemorragia intraparto
Hemorragia ps-parto
Morbimortalidade perinatal por prematuridade, RCIU, anemia fetal ou hipxia

Fatores de risco
Idade materna avanada
- 0,03% em nulparas dos 20 aos 29 anos e 0,25% com mais de 40 anos
Paridade: 0,2% em nulparas e 5% em multparas
Gestaes mltiplas
Cesreas prvias: fator mais relacionado, aumentando em 4,5 vezes, sendo que 4 cesreas previas aumentam
em 44 vezes a chance
- a incidncia est aumentando em decorrncia do aumento do nmero de cesreas
Curetagem prvia
Tabagismo
Cirurgia uterina miomas
Cocana devido a vasocontrio

127
Fisiopatologia: diversos fatores podem levar a decidualizao (placentao) deficiente, fazendo com que o ovo busque
outros locais para oxigenao e nutrio
- Ocorre aumento do segmento inferior do tero, de 0,5 cm na 20 semana de gestao, para at 5cm na poca do
parto

Diagnstico: deve ser suspeitado em pacientes com sangramento vivo, indolor, sbito, progressivo e intermitente aps
a 24 semana de gestao
Toque vaginal contraindicado deve-se realizar o exame especular que visualiza a origem do sangramento
Menos de 10% das pacientes so assintomticas
- o tero apresenta consistncia normal e no encontra-se dolorido; lembrar que o episdio de sangramento tende a
se repetir com agravamento contnuo

Exames
USG padro ouro; a partir de 28 semanas-34 semanas. O transvaginal o ideal, mas depende muito do
operador para no cutucar a prpria placenta.
RNM alternativa para um USG inconclusivo e avalia o risco de acretismo

Tratamento depende da IG, intensidade da hemorragia e presena de trabalho de parto


- Conduta expectante: 75% dos episdios so autolimitados, assim deve-se colocar a paciente em repouso, com acesso
venoso, controlando o sangramento e correo da anemia
- aguarda-se a gestao atingir e poca a termo
26 a 34 semanas: corticoterapia para maturao do feto (a partir de 24 semanas j pode ser feita)
Toclise questionvel (inibir o trabalho de parto)
Estudos sugerem segurana com o controle domiciliar do sangramento.
- Cesariana: > 37s com sangramento intenso e sofrimento fetal, nos casos de DPP total ou parcial, TP
- Parto Normal: DPP marginal ou lateral com sangramento leve e feto em boa vitalidade

Conduta ativa indicaes:


Sangramento intenso
Vitalidade comprometida
Maturidade fetal com IG acima de 37 semanas
- consiste na preparao de acesso venoso, controle do dbito urinrio (acima de 30mL/h), e programar cesrea eletiva
com 37 semanas nos casos de placenta prvia com centro total

Acretismo Placentrio
- Consiste na placenta que invade estrutura uterina alm do endomtrio; o principal fator de risco consiste em cesreas
prvias
Placenta acreta: aderida de forma anormal no tero
Placenta increta: invade o miomtrio
Placenta percreta: invaso da serosa, podendo se estender para rgos como bexiga

Fatores de risco principal a cesrea, seguida de:


Placenta prvia (aumenta 50 vezes mais o risco)
Gestantes acima dos 35 anos
Multiparidade
Mioma submucoso

Diagnstico: paciente com quadro de hemorragia grave durante a dequitao ou at no consegue tirar, com risco de
bito materno
- placenta percreta com invaso da bexiga leva a hematria
USG: massa placentria heterognea, perda de definio entre miomtrio e placenta. Vasos anecoicos.
Ausncia de rea hipoecoica entre bexiga e placenta.
RNM o diagnstico definitivo
128
Complicaes
Hemorragia intensa
CIVD
SARA
IRA
Morte
Histerectomia

Conduta: existe indicao para cesariana eletiva(36-37sem) ou aps comprovao de maturidade pulmonar fetal (so
testes invasivos como a amniocentese), e se necessrio pode-se prosseguir com histerectomia

Descolamento Prematuro de Placenta


- definido como separao abrupta da placenta de insero normal antes da expulso do feto acima de 20 semanas
- Leva a um quadro de sangramento, geralmente de origem materna porm pode haver perda sangunea fetal, escuro
e associado a contraes uterinas e sofrimento fetal, diferente da placenta prvia
- 0,5-10% das gestaes
- Mortalidade peri-natal atinge at 20%
Morte fetal com 50% de descolamento (no precisa descolar
tanto pra ele morrer)

Fatores de risco
Hipertenso - maior associao ( aciente faz um pico
hipertensivo, tem AVC, iam ou ate descola a placenta)- 5x maior
risco
Cesrea prvia em casos de placenta prvia
Amniorrxis prematura
Trombofilias hereditrias
Cocana
Tabagismo cada mao ao dia aumenta em 40% o risco
DPP prvia (10x mais chances)
Multiparidade
Cesrea prvia
Idade materna avanada
Rpida descompresso uterina (em parto de gmeos, o tero ta
mto grande e contrai mto quando nasce o primeiro ento descola
a placenta do segundo)
Miomas
Anomalias uterinas

Complicaes (em 20% no tem sangramento)


bito fetal
Trabalho de parto prematuro TPP
RCIU (pela hipoxia)
Problemas neurolgicos e paralisia cerebral
(pela hipoxia)

Fisiopatologia
Anormalidades vasculares placentrias
Insuficincia placentria crnica
Invaso trofolstica deficiente
DHEG doena hipertensiva especfica da gravidez
Traumas

129
Diagnstico clnico, atravs da queixa de sangramento vaginal, dor abdominal intensa sbita no presente na
placenta prvia, associao com contraes (tero contrado que no relaxa) podendo haver taquissistolia e hipertonia
uterina e com isso o feto faz sofrimento fetal agudo. Hemorragia oculta (20%), sendo absorvido pelo miomtrio
levando ao tero de Couvelaire ou apoplexia tero placentria, HAS, choque hipovolmico CIVD (muita hemorragia
ou hemorragia oculta), sofrimento fetal e aumento da altura uterina e bolsa das guas tensas (sangramento oculto
que comprime)

USG ele no serve, pois no da tempo, so serve para os casos que no tem sangramento e ve que tem um
cogulo retroplacentrio. Ou para descolamento prematuros crnicos.

tero de Couvelaire: quando o sangue atravessa o tero e atinge a serosa, ele fica azulado pois o sangue que atravessa
o miomtrio que embebida em sangue.

Conduta
Hospitalizao imediata
Monitorizao SV da me
Hemorragias intensas ou sinais de choque reposio volmica
Interrupo imediata da gestao atravs da via mais rpida (quando j em trabalho de parto parto normal,
se no - feto vivo e vivel- cesariana-, caso j esteja morto e a me em boas condies induo parto normal)
Avaliao de hematcrito e plaquetas
Reposio de fibrinognio se abaixo de 150
TAP aumentado
TTPA
PDF acima de 20
Tipagem sangunea
Dbito urinrio acima de 30mL/h

Feto vivel parto cesrea o mais rpido possvel! Faz


anestesia geral pra ser mais rpido.
Feto invivel
Amniotomia com isso diminui a rea de
sangramento
Conduo do trabalho de parto, que nesse caso
melhor que seja parto normal.
Interrupo pela via mais adequada

COMPARANDO OS CASOS MAIS COMUNS:

SINAL DPP PP
Incio Sbito e grave Insidioso, piorando a cada
episdio
Hemorragia Oculta em 20% dos casos Visvel, indolor
Sangue Escuro (detalhe que serve Rutilante
para prova e no para vida)
Sofrimento fetal Grave e precoce (as vezes o Ausente ou tardio
feto j chega em Bradi)
Hipertonia Tpica (tem contrao) Ausente (tero normal)
Hipertenso Tpica Rara
Estado materno Anemia sem relao com Anemia pelo sangramento
sangramento
Amniotomia Diminui a hemorragia No altera hemorragia
Metrossstole Diminui hemorragia Aumenta hemorragia
USG Pode ser normal Diagnstico de certeza

130
Rotura uterina: separao completa das cacmadas uterinas com sada de parte
ou todo feto da cavidade uterina.
- a maior causa de mortalidade materna
- incidncia 1/2000 partos (porm muito rara)
- geralmente ocorre durante o TP

Fatores desencadeantes
Hipercontratilidade uterina
Cicatriz uterina (mais de uma cicatriz j pode ser indicao de cesariana)
Parto obstrudo (macrossomia fetal, DCP)

Tratamento: sutura ou histerectomia (em casos mais graves)

Diagnstico:
- Iminncia de rotura: hipertonia uterina com sofrimento fetal e sinal de Bandl-
Frommel (hiperdistenso do sigmento inferior tero forma um anel)
- Rotura instalada: abdome agudo, sangramento vaginal, parada total das
contraes consequentemente para a dor, deformidade abdominal, bito
fetal, Sinal de Clarke (crepitao subcutnea devido a entrada de ar pela
vagina para o peritneo) e Sinal de Freund (piora do sangramento vaginal com
mobilizao do feto).

Insero velamentosa de cordo outra causa de sangramento no 2 ou 3


trimestre de gestao; ocorre quando os vasos fetais se inserem diretamente
nas membranas. Gelia de Wharton (faz a proteo dos vasos)

Vasa prvia: relao com insero velamentosa do cordo, com vasos a frente da
apresentao; principal fator de risco consiste na placenta baixa. Alem dos vasos serem
velamentosos, eles passam
Na frente da apresentao.
Exanguinao
Grave sofrimento fetal
No h geleia de Wharton substncia gelatinosa dentro do cordo umbilical

Rotura do seio marginal: espao


do extremo perifrico do espao
interviloso sangramento de
pequena quantidade, prognstico
bom, sem sinais de hipertonia

131
INFECES NA GESTAO DST e STORCH
VULVOVAGINITES
- correspondem aos processos inflamatrios ou infecciosos que acometem a regio do trato genital situada abaixo do
orifcio cervical externo do colo uterino; o principal sintoma referido pelas pacientes a leucorreia qualquer secreo
vaginal que no seja sanguinolenta

Fatores de proteo natural


Microflora endgena
Predomnio de aerbios
Metablitos da microflora
Metablitos do hospedeiro
Estrognio
pH cido 3,8 a 4,2: mantido cido devido a produo de perxido de hidrognio pelos lactobacilos
decompe glicognio em cido lctico

Fatores que alteram o ecossistema natural


Antibiticos
Hormnios
Duchas vaginais
Medicamentos
Relaes sexuais
DST
Stress, vesturio, clima

Secreo vaginal normal: deve ser inodora, de colorao clara ou esbranquiada, consistncia viscosa ou no, com
aspecto homogneo ou levemente turvo (elementos grumosos)
- ao laboratrio o pH deve ser cido e com mnima quantidade de leuccitos

Diagnstico
Clnico
Exame a fresco
pH
Teste de odor
Cultura classificao do agente etiolgico

Candidase: corrimento branco aderente a parede vaginal, com caracterstica de leite coalhado associado a colpite
difusa eritema e prurido devido a irritao local
75% das mulheres apresentaram um episdio de candidase na vida, principalmente devido a alteraes
imunolgicas ocorrem na gravidez
Etiologia: cndida albicans em 80 a 92% dos casos
Quadro clnico: prurido, ardncia, corrimento branco grumoso inodoro, dispareunia de introito vaginal, disria
externa, eritema e fissuras vulvares, escoriaes no so sintomas patognomnicos
Diagnstico laboratorial
Citologia a fresco com KOH 10%: presena de hifas e esporos
pH vaginal normal
Cultura especfica para cndida albicans e no-albicans nos casos de recorrncia

Tratamento mudanas de hbitos: evitar vestimentas apertadas, sintticas ou molhadas, cosmticos genitais,
sabonetes e cremes que no respeitam pH vaginal, perfumes e substancias irritantes, substncias ctricas, aucares,
alm de incentivar o cuidado com a higiene local adequada
- no h necessidade de convocar o parceiro, a no ser que esse apresente queixas

Tratamento vaginal tpico


132
Butoconazol creme 2% dose nica
Clotrimazol, Miconazol, tioconazol, isoconazol..
- no se recomenda tratamento via oral durante a gravidez; o tratamento para pacientes HIV positivas igual, com
mesma resposta
Deve-se SEMPRE tratar na gestao devido a associao com parto prematuro no usar medicao VO, assim como
na lactao

Vaginose Bacteriana: consiste na desordem mais frequente do trato genital inferior em mulheres na idade frtil,
grvidas e no grvidas, sendo a causa mais prevalente de corrimento vaginal ftido
- ocorre a perda da flora vaginal normal de lactobacilos devido a alcalinizao local, e infeco por Gardnerella vaginalis
na maioria dos casos, podendo haver associao com outros micro-organismos, como bacilos e cocos gram positivos
ou negativos, M. hominis, ureaplasma, entre outros
A recorrncia grande, pois aps a perda dos lactobacilos difcil reestabelecer a flora normal da mulher

Fatores desencadeantes
Tabagismo
No uso de preservativos
ACO
Tampes retidos
Duchas constantes
Adereos sexuais
Mltiplos parceiros ou troca frequente

Quadro clnico: paciente apresenta corrimento vaginal homogneo e ftido, sem associao com quadro inflamatrio
- os parceiros no precisam ser convocados, apenas nos casos de recorrncias aps falhas teraputicas

Diagnstico clnico e laboratorial


Teste sniff adio de KOH a secreo, liberando aminas e odor caracterstico
pH acima de 4,5
Clue cells no exame a fresco
Whiff teste positivo

Tratamento: metronidazol ou clindamicina creme 2%


- realizar exame para tricomonase, devido a alta taxa de associao

Gestantes: a infeco tem relao com complicaes obsttricas, como RUPREMA, TPP e amnionite ou endometrite
ps parto cesrea

Tricomonase: infeco por Trichomonas vaginalis protozorio, sendo considerada uma DST, assim deve haver
notificao do parceiro; alta taxa de transmisso (70%) e facilita infeco pelo HIV
Quadro clnico: paciente refere intensa descarga vaginal amarelo-esverdeada, bolhosa e espumosa, podendo ser
acinzentada e acompanhada de odor ftido, lembrando peixe podre; alm disso pode haver inflamao, com prurido
eventual
Outros sintomas: sinusiorragia (sangramento durante ato sexual) e dispareunia

Exame fsico: colo em aspecto de morango, devido a acentuada distenso dos capilares e micro-hemorragias pelo
intenso processo inflamatrio
OBS: pode haver confuso com leses por infeco pelo HPV
- a doena tem relao com displasia de colo sempre realizar o exame ginecolgico
Colpite focal
Aspecto de couro molhado
Aspecto trigide (Schiller)
Colo em framboesa

133
Complicaes obsttricas: RUPREMA, TPP, amnionite, endometrite ps parto cesrea

Diagnstico a infeco sistmica, no apenas local; realizar exame a fresco com observao direta do parasita
pH geralmente acima de 5 ou 6
Teste das aminas positivo

Tratamento
Metronidazol 2g VO em dose nica ou 250mg a cada 8 horas por 7 dias ou 400mg a cada 12 horas por 7 dias
Secnidazol ou Tinidazol 2g VO dose nica
- na gestao o metronidazol pode ser utilizado apenas a partir do 2 trimestre

Gonorria Endocervicite purulenta: infeco pelo gonococo (Neisseria gonorrhoeae); durante a gestao leva a
complicaes obsttricas, como abortamento, gestao ectpica, TPP, RUPREMA, corioamnionite, infeco puerperal
ou neonatal e baixo peso ao nascer

Tratamento
Ceftriaxone 250mg IM dose nica OU
Azitromicina 2g VO dose nica
- conduta obsttrica: deve-se realizar cesrea em casos de infeco ativa no tratada at o momento do parto

Clamdea: o rastreamento pr-natal pode prevenir a infeco neonatal conjuntivite, pneumonias, entre outras
- o exame para diagnstico o teste ELISA especfico para clamdea, sendo que o principal grupo de risco so gestantes
abaixo dos 25 anos

Complicaes
RUPREMA
Prematuro
Conjuntivite
Pneumonia
Doena pulmonar obstrutiva
Morte sbita no 2 ou 3 trimestre ainda no confirmado

Tratamento
Azitromicina 1g VO dose nica
Eritromicina 500mg a cada 6 horas por 7 dias
Amoxicilina 500mg a cada 8 horas por 7 dias
- o parceiro deve ser notificado e tratado tambm!

Doenas consideradas DSTs


Sfilis
Gonorreia
Cancro mole
Linfogranuloma venreo
Clamdea
Donovanose
Micoplasma
Herpes simples
HPV
ADIS
Escabiose
Pediculose pubiana
Molusco contagioso

134
STORCH SIFILIS, TOXOPLAMOSE, RUBOLA, CMV E HERPES VRUS
SFILIS DA GESTAO

- corresponde ao cancro duro, avariose, dudengara, doena do mundo, mal da santa eufmia, mal de Npoles, mal
de Frana zzz; infeco por Treponema pallidum

No Brasil, a prevalncia das gestantes em torno de 3,5 a 4% - segundo MS; corresponde a uma infeco
transplacentria em qualquer fase ou estgio da gravidez, e a transmisso vertical em gestantes no tratadas de 70
a 100%; em gestantes tratadas pode haver transmisso em 30% dos casos

Consequncias
Aborto ou bito fetal
Morte neonatal
RN com sfilis congnita
Baixo peso
RCIU
TPP, prematuridade

Evoluo: a infeco considerada recente com at 1 ano de evoluo aps a primo-infeco, aps esse perodo
considerada sfilis tardia
Pode ser classificada tambm em primria, secundria ou terciria, de acordo com o tempo de evoluo e quadro
clnico da paciente

Diagnstico: atravs da anamnese identifica-se a exposio sexual de risco, e as queixas do paciente de acordo com a
fase da doena
Leso primria: cancro duro corresponde a porta de entrada do treponema no organismo
Ulcera de fundo limpo, indolor e de bordos duros, com remisso dentro de 2 a 4 semanas
Adenomegalia satlite
Gestao pode mudar as caractersticas do cancro duro

Sfilis secundria: aps 4 a 8 semanas o paciente desenvolve sintomas devido a disseminao sistmica do treponema,
com uma grande diversidade de alteraes rosola sifiltica, alopecia, condilomas (DD com HPV), leses palmo-
plantares

Sfilis terciria Neurossifilis: ocorre aps anos de evoluo, com sintomas neurolgicos, cardacos, alteraes
cutneas, dentre outras

Fases da Sfilis

Sfilis latente
Silncio clnico
Sorologia positiva

Sfilis tardia
Manifestaes cutneas: ndulos e gomos
Alteraes cardiovasculares: aortite, aneurisma, estenose coronria
Alteraes nervosas: meningite, tabes dorsalis
- o risco de transmisso vertical menor devido a pequena quantidade de espiroquetas circulantes no sangue materno

Diagnstico
VDRL
FTA-ABS
135
Tratamento na gestao
- na gestao difcil definir o tempo presumvel da doena, assim deve-se sempre tratar como sfilis latente mais
de 1 ano de evoluo
Penicilina benzatina 2400000UI IM 1 dose por semana por 3 semanas
- dose total: 7200000 UI
Se paciente no estiver fazendo dessensibilizao tratar com eritromicina 500mg VO a cada 6 horas por 21 dias

Tratamento inadequado
Medicao que no seja penicilina
Tratamento para fase errada da doena
Tratamento 30 dias antes do parto
Ausncia da queda de ttulos
Parceiro no tratado
- 14% das gestantes podero apresentar falhas no tratamento, com repercusses no RN

Dicas
Na ausncia de testes confirmatrio deve-se considerar qualquer ttulo de VDRL reagente desde que a
paciente no tenha sido tratada inadequadamente antes
Fase secundria a primeira dose deve ser feita em ambiente hospitalar pelo risco de choque anafiltico
Aleitamento cuidado com leses mamrias
50% dos RN so assintomticos ao nascimento
Primeiros sintomas: 3 meses de vida

136
TOXOPLASMOSE
- consiste em uma infeco por um protozorio unicelular Toxoplasma gondii, transmitida atravs da ingesto de
carne crua ou mal passada, contato com animais (gatos), ingesto de leite e queijo no pasteurizados
As sorologias para toxoplasmose so realizadas de rotina durante o exame pr-natal, sendo que s considera-se a
paciente protegida quando IgG for positivo e IgM negativo; caso IgM seja positivo deve-se tratar a paciente, e caso
ambas sejam negativas, deve-se repetir os exames no 3 trimestre

Quadro clnico: geralmente assintomtica no adulto, porm pode levar a febre, mialgia, fadiga e linfadenomegalia

Infeco aguda na gravidez: transmisso vertical ocorre em 30 a 40% dos casos, sendo que h relao inversa entre a
severidade da doena e idade gestacional quanto menor a IG mais severo o quadro
1 trimestre: morte fetal, abortamento e sequelas neurolgicas
3 trimestre: consequncias leves para o feto

Exames
Sorologia
Puno liquido amnitico (PCR)
USG

Sorologias
IgG positiva e IgM negativa: paciente imune
- IgG positiva em 1-2 semanas, pico com 12 semanas e permanece positivo para o resto da vida
IgM positivo: tratamento e repetir exame em 3 semanas
- IgM positiva em dias, podendo permanecer positiva por 2 meses a 1 ano
IgG e IgM positivos teste de avidez para IgG

Teste avidez IgG


Acima de 60%: infeco com mais de 12 semanas
Menor que 30%: infeco com menos de 12 semanas

USG: diagnstico de alteraes tardia e geralmente irreversveis


Microcefalia com ou sem hidrocefalia
Macrocefalia com hidrocefalia
Calcificaes cerebrais
Ascite fetal
Alteraes de fgado e bao

Tratamento
- caso os exames indiquem infeco fetal negativa, deve-se repetir dentro de 4 semanas; nesse meio tempo manter
espiramicina 3g/dia em 3 tomadas at pesquisa da infeco fetal
Efeitos colaterais: GI, vertigens e calafrios
Caso haja infeco: associar sulfadiazina, pirimetacina e cido folnico
USG mensal
OBS: pacientes com Rh negativos devem receber Ig

Seguimento
Hemograma materno a cada 15 dias
Monitorar anemia
USG a cada 2 semanas

137
RUBOLA
Sndrome por rubola: Microcefalia, CAP e Catarata
- doena autolimitada de boa evoluo no adulto, porm na gestante apresenta risco de transmisso vertical
Vrus Rubvrus
Rara em pases desenvolvidos devido ao esquema de vacinao
Diagnstico: cerca de 85% das grvidas so IgG positivas

Sndrome da rubola congnita (SRC)


Aborto
Prematuridade
Microcefalia, cardiopatia, alteraes auditivas e retardo mental
Acometimento de rgos isolados
SRC ampliada: miocardite, hepatite, prpura, alteraes sseas, RCIU e bito

Ms da Infeco Acometimento Fetal


1 10-40%
2 20-25%
3 10-20%
4 6-7%
5 0,5%
- o risco de transmisso extremamente pequeno aps o 5 ms

Infeco aguda
Clnica
- o quadro clnico na gestante discreto, e at 30% das pacientes podem ser assintomticas
Febrcula
Exantema maculopapular centrfugo
Acometimento cervical; artralgia
Perodo prodrmico: mal estar, febrcula, cefaleia, ardor conjuntival
OBS: 1 semana antes do aparecimento do exantema paciente j transmite vrus pela orofaringe

Diagnstico
Hemograma: aumento de linfcitos infeco viral
ELISA IgM positivo
- realizar a partir do enxatema; pico em 2-3 semanas e diminuio aps 6-8 semanas
IgM e IgG positivos: teste de avidez de IgG
- acima de 60% infeco com mais de 12 semanas; abaixo de 30% infeco com menos de 12 semanas

Conduta: gestante IgG positiva vacinar a gestante no puerprio; no pode engravidar 1 ms aps a vacina
- nunca vacinar gestantes

Diagnstico Infeco Fetal


Biopsia vilo-corial para PCR
Amniocentese entre 12 e 14 semanas para PCR
Cordocentese aps 16 semanas
Hemograma
IgM fetal e PCR
USG: hidrocefalia, microcefalia, defeito cardaco, hepatoesplenomegalia, catarata, RCIU oligodramnios
dependendo da fase da infeco
- aps procedimento invasivo, caso a me seja Rh negativa deve-se administrar imunoglobulinas
Diagnstico confirmado: discusso detalhada com os pais, encaminhar para pr-natal de alto risco
OBS: existem meios para aborto eugnico legalmente

138
CITOMEGALOVRUS CMV
- CMV consiste em um herpesvrus, pode permanecer latente no organismo e ser reativado esporadicamente

Diagnstico
IgM positivo
Isolamento do vrus na urina ou saliva

Meios de infeco
VO ou contato com secrees
Maioria dos pacientes assintomticos
Incubao por 4 a 12 semanas

Infeco fetal: ocorre via transplacentria em 30 a 40% dos fetos 10% dos RN apresentam a infeco; o quadro
clnico varia de assintomtico at malformaes incompatveis com a vida

Manejo
No existe tratamento durante a gestao
USG a cada 15 dias
Suporte a famlia
Consulta mdica para aconselhamento

HERPES SIMPLES
- infeco causada pelo herpesvrus hominis (HSV); um DNA vrus com subtipos 1 e 2, sendo que o subtipo 2 est mais
relacionado a recidivas

Infeco primria caso primeiro contato ocorra durante o 3 trimestre e existam leses ativas no momento do parto,
deve-se realizar cesrea, pois o risco de transmisso fetal de 50%
- em gestantes com episdio no primrio infeco recorrente, no h associao de trabalho de parto prematuro
com as leses

Diagnstico
- clnico: colpite vesicular bolhosa, ulceras de colo e vagina, cervicite herptica com necrose do epitlio cervical
Colposcopia e colpocitologia
Imunofluorescencia direta
Tratamento
Aciclovir 200mg a cada 4 horas por 5 dias

Achados no USG relacionados a herpes


Microcefalia
Hidranencefalia

139
PAPILOMAVRUS HUMANO HPV
- virose mais comum de transmisso sexual; 8 a cada 10 mulheres sero infectadas pelo HPV
Incubao: 3 semanas a 8 meses; geralmente 3 meses
Agentes etiolgicos
Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44
Intermedirio: 33, 35, 51, 52
Alto risco: 16, 18, 31, 39, 45, 56, 58, 59, 68

Tipos 16 e 18
70% dos Ca de colo de tero
40-50% dos canceres vulvares
70% dos canceres vaginais

Tipos 6 e 11: verrugas genitais (90%)

Diagnstico a conduta clnica ditada pelo grau de alterao celular


Citologia e histologia: coilocitose
PCR
Captura hbrida

Tratamento: a maioria dos casos das verrugas genitais so tratadas com cido tricloractico 40 a 90%, semanalmente
com aplicao no consultrio pelo mdico
- o objetivo a remoo completa das leses; que tambm pode ser realizada pela crioterapia
Alta clnica: 6 meses assintomtica

Medicao CI na gestao: Podofilotoxina e Imiquimod

Vacina
Bivalente: previne HPV de alto risco
Quadrivalente: HPV de alto e baixo risco previne condilomas

Esquema
1 dose
2 dose aps 2 meses da 1
3 dose aps 6 meses da 1

Parto: no h evidencias cientficas para se indicar a via de parto cesariana, assim ela recomendada em casos de
condilomas gigantes que obstruem o canal de parto

GESTAO E HIV
- o tratamento fundamental em todas as gestantes HIV positivas, seja o diagnstico feito antes ou durante a
gestao, pois o uso de Zidovudina leva a reduo da transmisso vertical do vrus

Fatores maternos TV
Estgio da doena
Estado nutricional
Resposta imune
Carga viral, gentipo viral, fentipo
Exposio do feto a secrees
Amamentao: colostro, durao e inflamao

Fatores obsttricos
Estgio de desenvolvimento placentrio
Leso de barreira
140
Idade gestacional
Resposta imune e gentica fetal
Integridade da pele e mucosas

Triagem anti-HIV: o rastreamento feito no 1 e 3 trimestre, atravs da realizao de 2 testes ELISA com tcnicas ou
kits diferentes
Confirmao: com segunda amostra, atravs de Western Blott ou IFI

AZT Profiltico
Durante gestao
Iniciar aps 14 semanas de gestao
Dose: 300mg 2 vezes ao dia VO

Durante trabalho de parto


Dose ataque: 2mg/kg na 1 hora EV
Manuteno: 1mg/kg/hora EV

Recm-nascido
Iniciar terapia 8 a 12 horas aps o nascimento
Dose: 2mg/kg a cada 6 horas durante 6 semanas

Avaliao clnica
Carga viral (PCR-RNA)
Contagem de CD4
Avaliao trimestral de CD4 e CV

Efeitos adversos do ARV na gestao


Efavirenz: malformaes
Indinavir: hiperbilirrubinemia e nefrolitase
Amprenavir: contm solues no metabolizadas pelo feto
Hidroxyureia: teratognico
Disfuno mitocondrial

Parto
- caso carga viral esteja acima de 1000 cpias, ou seja desconhecida, e idade gestacional seja superior a 34 semanas,
recomenda-se cesrea eletiva
- carga viral abaixo de 1000 cpias ou indetectvel, idade gestacional inferior a 34 semanas, aguardar por parto normal

Parto Vaginal: administrar AZT EV desde o inicio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical, mesmo
nas mulheres que no trataram com AZT VO durante a gestao
- a ligadura do cordo deve ser realizada imediatamente aps expulso do RN, e contraindica-se procedimentos
invasivos durante a gestao e o trabalho de parto
- evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por mais de 4 horas ou em trabalho de parto prolongado
sempre que possvel, manter a bolsa integra at o perodo expulsivo

141
HEPATITES NA GESTAO

Hepatite A: diagnstico atravs de sorologias e tratamento com imunoglobulinas at duas semanas aps o contgio

Hepatite B
HBsAg + e HBeAg - : risco de 20% infeco
HbsAg + e HbeAg + : risco de 70 a 90% infeco
OBS: HbsAg pode ser detectado no leite materno de mes positivas

Transmisso vertical: ocorre tanto na doena materna aguda quanto crnica, com risco de 5 a 10% pela placenta e 90
a 95% no momento do parto
1 e 2 trimestre: 10% chance de infeco do RN
3 trimestre: 70% de chance de infeco do RN

Preveno: gamaglobulina hiperimune nas primeiras 12 horas nos RNs de mes positivas, podendo ser administrada
a vacina at 7 dias aps
Vacina: nascimento, 1 ms, 6 meses
- amamentao: no traz riscos adicionais para o RN desde que tenham recebido a Ig 12 horas aps o nascimento

Hepatite C: a transmisso ocorre quase sempre que no momento do parto, porm o risco menor do que nos casos
de hepatite B; a transmisso intrauterina ocorre em pacientes com altos nveis de HCV
- risco de infeco de 6% em monoinfectadas e de 16% caso haja co-infeco pelo HIV
No h mudana da doena durante a gestao, o curso clnico pode at tornar-se mais brando durante esse perodo;
no aumenta o risco de anormalidades fetais ou complicaes perinatais, porm nas infeces agudas aumenta o risco
de prematuridade

Parto vaginal e aleitamento materno: no so contraindicados

Triagem: indicada no acompanhamento pr-natal a fim de realizar o diagnstico precoce; em muitos casos a mulher s realiza
o exame durante esse perodo
Tratamento: as drogas utilizadas para tratamento da hepatite C so contraindicadas durante a gestao, alm disso no existem
formas eficazes de prevenir o risco de transmisso vertical

142
ISOIMUNIZAO RH NA GESTAO
- corresponde a doena hemoltica perinatal do RN e aloimunizao materna; ocorrem em mes Rh negativas com
filhos Rh positivos
Caucasianos e bascos: maior incidncia de Rh negativo
Chineses e japoneses: menor
Prevalncia de 5% no Brasil
O contato do sangue materno-fetal pode ocorrer durante a gestao microtransfuso pela mistura dos sangues, o
que at pouco tempo achava-se que no acontecia durante a gestao, mas sim apenas no parto

Sistema Rh: composto por mais de 50 genes brao curto do cromossomo1, apresentando diversos antgenos que
correspondem a lipoprotenas na superfcie da hemcia; todos os antgenos podem levar a doena hemoltica, porm
na grande maioria dos casos ocorre atravs do antgeno D o mais comum e o nico para qual existe a vacina

Fisiopatologia
- ocorre passagem do sangue fetal para a circulao materna, devido ao rompimento de pequenas arterolas fetais
inseridas na placenta; o contato estimula o sistema imunolgico materno que desenvolve anticorpos contra o
antgeno-D da hemcia fetal; inicialmente anticorpos IgM, que no atravessam a barreira placentria, assim no h
risco para o feto, porm aps so formados anticorpos IgG, que atravessam a barreira e podem danificar o feto em
uma segunda gestao
A mistura do sangue materno-fetal durante a gestao pequena, e sem a presena de traumas a possibilidade de
estimulao do sistema imunolgico materno muito baixa, porm aumenta com a progresso da gestao
1 trimestre: 3%
2 trimestre: 15%
3 trimestre: 45%
Durante o parto: 64% de chance de contato sanguneo

Hemorragia feto-materna: eventos que podem propiciar o contato sanguneo


Placenta prvia
DPP
Aborto
Amniocentese e outros procedimentos obsttricos, como cordocentese, biopsia de vilo corial, verso externa
Cesrea
Curetagem
Trauma
Sangramento gestacional
Uso de drogas

Anemia fetal: quando presentes na circulao materna, os anticorpos anti-D IgG atravessam a barreira placentria, se
ligam a hemcia fetal e promovem hemlise, desenvolvendo anemia hemoltica, com aumento da bilirrubina indireta,
que pode ser identificada no liquido amnitico devido sua excreo pelo sistema urinrio
Dosagem do LA: deteco do grau de hemlise
- com a evoluo do quadro e aumento da gravidade da anemia, o bebe desenvolve hepatesplenomegalia, pela maior
produo de hemcias no sistema extra-medular, alm da ictercia devido ao aumento da BI
Casos mais severos: desenvolvimento de hipertenso portal, aumento da placenta, ascite, hepatoesplenomegalia, ICC,
fetos polihidramnios e hidropsia fetal edema generalizado
OBS: bebe com hidropsia fetal deve sempre nascer por cesrea

Diagnstico
Tipagem sangunea materna no pr-natal paciente Rh negativo tem risco
- mes O com filhos A ou B podem apresentar incompatibilidade

143
ABO, e nesses casos raramente h desenvolvimento de incompatibilidade Rh, pois na circulao materna j existem
anticorpos contra os antgenos A e B, e h hemlise da hemcia fetal antes de haver estimulao do sistema
imunolgico contra o sistema Rh
Histria materna: cirurgias, abortos, gestaes, transfuses

Teste de Coombs
Indireto: pesquisa de anticorpos no soro materno; realizado na rotina do pr-natal, e se positivo preciso quantificar
ttulos
Abaixo de 1:16: realizar coombs indireto mensal at 28 semanas
Acima de 1:16: avaliao fetal
OBS: se negativo no 1 trimestre raramente positiva, porm deve ser realizado na rotina de todos os trimestres
Direto: realizado no RN - analise de anticorpos ligados a hemcia fetal

Resultados falso positivos: contaminao da amostra, sepse, reticulcitos, contaminao com ons metlicos, uso de
metildopa (anti-hipertensivo gestacional)

Teste de Kleihauer-Betke: utilizado para dosar a quantidade de sangue fetal na circulao materna
1 a 2%: normal
Acima de 2%: risco de aloimunizao
- sempre deve ser realizado na suspeita de hemorragia, traumas maternos, sangramento vaginal, entre outros
quantidade de sangue que passa para a circulao materna que determina a intensidade da reao

Consequncias no feto
Anemia hemoltica aumento da bilirrubina com ictercia
Risco de kernicterus: impregnao de BI nos ncleos da base, com dano ao SNC
Hidropsia fetal
Morte fetal

Sinais de agravamento da anemia fetal


Espessamento da placenta: 1 sinal
Duplo contorno na bexiga, estmago e vescula biliar
Aumento da hidrocele
Aumento da circunferncia abdominal
Hepatomegalia
Derrame pleural ou pericrdico
Anemia importante sem hidropsia

Cordocentese
- exame guiado por USG que pode determinar a tipagem sangunea fetal precocemente, atravs da puno do cordo
umbilical
H risco de hemorragia feto-materna e aumento da sensibilizao, risco de perda fetal de 1 a 2%; assim na maioria
dos casos um procedimento evitado
- pode ser utilizada como meio para transfuso fetal nos casos de anemia severa
Vacina profiltica antes do procedimento em mes Rh negativas

Conduta
Encaminhar para pr-natal de alto risco
Repetir ttulos mensalmente
- T abaixo de 1:32 geralmente no causam problemas

T acima de 1:64
Dopplerfluxometria da artria cerebral mdia: existe aumento do fluxo em fetos com anemia
Amniocentese
OBS: antigamente utilizava-se a densidade tica do LA e a espectrometria do LA no so mais utilizados
144
Tratamento
- so realizadas transfuses intratero que previnem a anemia e a morte fetal; podem ser iniciadas logo ao diagnstico
ou a partir de 20-24 semanas
Consiste na injeo de hemcias Rh negativas lavadas, na concentrao de 60%, atravs da cordocentese - volume de
50mL a partir da 24 semana, aumentando de acordo com a idade gestacional
Sedao da me e do feto
Puno na base do cordo umbilical
Transfuso diria at Hb chegar a 11g/dL
Objetivo: correo da anemia, inibio da eritropoiese fetal permite segurar a gestao at 35-36 semanas para
desenvolvimento de maturidade pulmonar

Indicaes para transfuso


Hemoglobina fetal abaixo de 10g/dL
Espectometria com DDO em zona 3 ou 2 (ictercia)
Hidropsia fetal

Parto
- geralmente programado para interrupo em torno de 37 semanas, sendo que a ultima transfuso deve ter sido
realizada no mximo 2 semanas antes do parto
Neonato: pelo menos uma sesso de fototerapia

Preveno: aplicao de imunoglobulina na me melhor opo, impede a formao de anticorpos maternos;


realizada na 28 semana de gestao e pode-se repetir com 34 semanas, em casos de traumas ou riscos de
sangramentos
Rhogan: ao mxima em 72 duras com durao de 4 semanas
- 300g sangramentos de 30mL
No Brasil realiza-se a profilaxia apenas no puerprio, aps o parto, no durante a gestao!

Profilaxia ps-parto
Coletar sangue materno 30 minutos aps o parto
Aplicao de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas aps o parto, se RN Rh positivo
- pode ser realizada at 14-28 dias
Dose de 30g padro para ps-parto, procedimentos ou morte fetal
- aborto com menos de 12 semanas: 50g
- aplicao IM!

Efeitos colaterais da imunoglobulina


Hepatite
Doena de Creutzfeldt-Jacob
Cefalopatia espongiforme bovina: apenas na amrica do norte

Cuidados perinatais com o RN


Fototerapia
Exsanguineotransfuso
Imunoglobulina 500mg/kg 2 horas apos nascimento reduz necessidade de EXST

145
GESTAO MLTIPLA
1 a 2% dos nascimentos aumentando incidncia devido as tcnicas de reproduo assistida
10-14% da mortalidade perinatal
Aumento em 5 a 6 vezes o risco de mortalidade

Incidncia
30% monozigticos
35% dizigticos do mesmo sexo
35% dizigticos de sexos diferentes
Gestaes triplas e quadruplas: muito raras

Fatores de Riscos
Histria familiar materna
Multiparidade
Idade avanada acima de 37 anos
Uso de indutores da ovulao (tcnicas de fertilizao)

Determinao da corionicidade
- os fetos podem ser classificados de acordo com sua zigoticidade, que se fere ao ovo gemelares podem ser oriundos
de um ovo (monozigticos) ou dois ovos diferentes, fertilizados por dois espermatozoides diferentes (dizigticos)

Fetos monozigticos: so classificados de acordo com o nmero de placentas e de bolsas amniticas


Dicorinicos (duas placentas) ou monocorinicos (uma placenta)
Diaminticos fetos podem apresentar uma placenta, porm duas bolsas amniticas; ocorre quando o ovo
divide-se bem no inicio da segmentao
Monoamniticos: obrigatoriamente monocorinicos, quando a diviso ocorre mais tardiamente
Fetos monocorinicos apresentam mais complicaes

Fetos dizigticos: cada feto provm de um ovo (por poli ovulao) e um espermatozoide, assim so obrigatoriamente
dicorinicos cada um tem sua placenta, e apresentam gentipos e fentipos diferentes

Determinao da corionicidade: realizada atravs do USG no pr-natal, em torno da 6 a 8 semana apresentam


100% de sensibilidade
Sinal lambda: fetos dicorinicos e dizigticos
- visualizado no 1 trimestre da gestao e desaparece na 20 semana; antes do lambda pode-se identificar
dois sacos gestacionais separados
Sinal T: indica placenta nica (monocorinico) e dois amnios (diamnitica) monozigticos monocorinicos e
diamniticos

Conceitos
Toda gestao monocorinica monozigtica
Gestao dicorinica pode ser monozigtica ou dizigtica; se os sexos forem diferentes obrigatoriamente
dizigtica
- dicorinica com sexos iguais 77% de chance de no serem idnticos
Todas as gestaes dicorinicas so diamniticas
- apenas 1% das gestaes so monocorinicas e monoamniticas
Quando no possvel a identificao da membrana que separa os dois amnios no USG deve-se pensar que ou ela no
foi visualizada pelo operador, ou ento os fetos so monoamniticos, e nesse caso indaga-se STT sndrome
transfusor-transfundido, onde h passagem excessiva de nutrientes para um feto (hidropsia fetal), e o outro recebe
pouco nutriente, apresentando pouco crescimento

Consequncias da gestao gemelar

146
- a me sofre alteraes fisiolgicas mais intensas na gestao, com maior expanso da volemia, aumento do dbito
cardaco, entre outras relacionadas com maior pico de betaHCG no sangue
H aumento da incidncia de todas as complicaes da gestao, exceto ps-datismo e macrossomia
Principais complicaes
Ruprema: geralmente no 1 gemelar, associada a prolapso de cordo
Prematuridade principal complicao
RCIU: ocorre em 25% dos casos
Discordncia de crescimento fetal
Parada do desenvolvimento embrionrio e aborto
bito fetal
Malformaes
Anomalias cromossmicas
Sndrome da transfuso feto-fetal (SFF = STT) feto doador anmico e feto receptor com pletrio e ICC, risco
de bito para ambos
- complicao exclusiva de gestao monoamnitica
- a durao mdia da gestao de 35 semanas, e o parto prematuro o principal fator relacionado as taxas de
morbimortalidade no existem medidas preventivas, a nica que pode ser instituda a corticoterapia entre 24 e 34
semanas de gestao
OBS: trigmeos normalmente tem parto em torno de 32 semanas

Diabetes mellitus: no existe confirmao da associao entre gestaes mltiplas e o desenvolvimento de DM


gestacional

Gmeo acrdico: comunicao arterio-arterial entre circulao umbilical dos dois gemelares, com um dos fetos
acrdico recebendo o sangue do outro feto
- o feto com corao, doador, geralmente vem a bito por IC ou TP pr-termo, assim o tratamento consiste na ocluso
do cordo umbilical do feto acrdico

Acompanhamento
Pr-natal de alto risco, com maior nmero de consultas
3 trimestre: provas de vitalidade fetal USG com doppler ou cardiotocografia
No h recomendao quanto aos intervalos de USG, porm devem ser frequentes

Parto os riscos so aumentados aps 38 semanas devido a maior mortalidade perinatal, assim recomendado
antecipar
- se o primeiro gmeo for ceflico indica-se parto normal, se for plvico cesrea

147
HIPERTENSO NA GESTAO / PR-ECLAMPSIA
Principal causa de morte materna
Primeira causa de morte fetal
Elevadas taxas de prematuridade
40 a 50% das internaes caracterstico de pas em desenvolvimento, pois quanto mais pobre a populao,
maior o numero de internaes relacionadas a essas complicaes
Tem relao com a associao entre RCIU e parto prematuro maior causa de morbimortalidade do RN

Epidemiologia
7,5 a 10% das gestaes no Brasil principalmente primigestas
Sul do Brasil: 10% - associao com baixas temperaturas, maior incidncia nos meses de inverno do que no
vero

*Na pr-eclmpsia tem que internar ou ento visitar a gestante 2 vezes na semana

Fatores vinculados
Baixa condio socioeconmica por no realizar pr-natal
Baixa escolaridade por no realizar pr-natal
Qualidade do pr-natal
Primegestao teoria imunolgica, principalmente em pacientes idosas
Doenas clnicas concomitantes: diabetes, obesidade, gestaes mltiplas
- a assistncia pr-natal adequada essencial, pois o importante atuar na preveno e impedir que a gestante tenha
presso alta durante a gestao, mantendo-a gravida pelo maior tempo possvel

Hipertenso Arterial
PAS >= 140 ou PAD >=90mmHg
-Medio com esfigmomanmetro de mercrio
- Mnimo de 2 medidas de PA, repouso
- Obesas: usar o manguito especial

Proteinria significativa
- Excreo de 300mg ou mais de pretenas em 24h (150mg um valor de referncia para adultos em geral)
- Medida da relao protena/creatinina >= 0,3
- >= 1g/L em fita reagente

Proteinria gestacional
- Proteinria significativa, no associada a sinais de pr-eclmpsia ou doena renal
- Pode ser manifestao inicial da PE

Classificao
Hipertenso arterial crnica: paciente j apresentava hipertenso antes da gestao ou at a 20 semana,
controlando PA com medicao ou MEV. Geralmente HAS essencial. HAS secundria: renal (rara). Associao
com sobrepeso/ obesidade. Histria mrbida familiar +.
+ Mola hidatiforme: paciente pode apresentar hipertenso no incio da gestao (antes das 20s)
DHEG- Pr-eclmpsia: paciente no tinha hipertenso, iniciou o pr-natal com PA normal, porm no 3
trimestre comea a apresentar nveis elevados de PA
- Pode ser leve (mesmo leve pode evoluir para eclampsia): no ultrapassando 160/110, funo renal
normal (exceto proteinria), fgado normal
- Grave (pr-eclampsia): Sndrome HELLP, com esteatose heptica (fgado gorduroso)
uma sndrome cursando com hipertenso aps a 20s de gravidez acompanhada de pelo menos 1
sinal clnico, laboratorial ou hemodinmico de hiperrreatividade endotelial vascular como:
Proteinria significativa ou relao P/C
Disfunes orgnicas maternas
o Creatinina >= 1,02 (Adulto >1 e na Grvida> 0,8)
148
o Disfuno heptica: transminases 2x maior que basal
o Complicaes neurolgicas: escotomas, estado mental alterado, cegueira, hiperrreflexia
com clnus, viso turva, diplopia, US Doppler A. oftlmica materna com pr> 0,78
o Complicaes hematolgicas: plaquetopenia, CIVD, hemlise
o Estado de antiangiognese (mais a nvel cientfico): PIGF <36pg/ml ou relao sFit-
1/PIGF> 85 estas pacientes encontram-se com fatores antiangiognicos (ou seja, que
no estimula a formao dos vasos) menores que as grvidas sem a doena
o Disfuno uteroplacentria: RIUC assimtrico, doppler umbilical alterado e doppler
uterina alterado
o HAS GRAVE: >160/110mmHg
o Critrios: cefaleia importante, sintomas visuais (sinais de iminncia), dispneia, dor torcia,
sat O2 <97%, plaquetopenia, coagulopatia, creatinina >1,2, cido rico elevado (>4.5),
epigastralgia, alteraes exames hepticos, oligodrmnio, RCIU, US Doppler umbilical com
fluxo diastlico ausente ou reverso
Sinais de eminncia (ateno no PS): diplopia, escotomas, cefaleia e epigastralgia
- Evoluir para eclampsia: pr- eclampsia grave que culmina com alteraes cerebrais convulso tnico clnica
ou coma
Hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia sobreposta: paciente tinha PA e piora o quadro durante a
gestao
Hipertenso gestacional: diagnstico retrospectivo, s pode ser feito aps o parto, quando pode-se dizer que
houve apenas hipertenso durante a gestao, sem a presena de outras complicaes como alteraes
laboratoriais, parto prematuro, sintomas ou proteinria.

Fatores de risco
-Evidncia forte (Quadros mais graves costumam ocorrer perto das 28-30s quanto mais tarde aparece melhor)
Primigestao
DM
Gestao gemelar
HMF de PE
HAS crnica (ao menos 5% delas)
PE em gestao anterior
Hidropsia fetal (no imune)
Gestao molar
Nova paternidade (no reconhecimento da carga gentica do pai)
SAAF
- Evidncia mdia ou fraca
Idade (extremos), ganho excessivo de peso, IMC >= 25,8, homem de risco (mulher anterior deste paceiro teve
PE), inseminao artificial
+ A cura da pr-eclmpsia s acontece com o parto

Etiologia
- No exatamente conhecida; algumas mulheres desenvolvem e outras no, algumas mulheres apresentam em uma
gestao e no na prxima ou na anterior, mesmo o filho sendo do mesmo parceiro

Fatores relacionados
M placentao
Fatores genticos existe histria familiar associada
Fatores imunolgicos
Fatores inflamatrios
Trofoblasto excessivo
Doena vascular materna
- todos esses fatores se correlacionam, principalmente com a m placentao, que leva a uma diminuio da perfuso
tero-placentria

149
Isquemia placentria: hipoperfuso com diminuio do fluxo placentrio e suprimindo fetal, associado com invaso
trofoblastica inadequada

Disfuno endotelial: resposta exagerada a substncias vasconstritoras e diminuio de substncias vasodilatadoras,


com perda da integridade vascular e aumento da permeabilidade, ativao da cascata da coagulao

Gentica: em pacientes com histria familiar positiva existe risco maior de desenvolver pr-eclampsia na 1 gestao
Fisiopatologia: a isquemia placentria que leva a disfuno endotelial e hormonal, tendo relao com fatores
imunolgicos e genticos, culminando com vasoespasmo arteriolar generalizado que leva a hipertenso sistmica
O dano inicia sempre na placenta; quando j existe presso arterial elevada deve-se assumir dano placentrio no
a hipertenso que lesa a placenta, mas sim o contrrio a alterao placentria que gera a hipertenso

Teoria da hipertenso: quando o embrio encontra o endomtrio para nidao, ocorre invaso do trofoblasto nas
arterolas espiraladas, com substituio das clulas musculares das artrias por clulas trofoblsticas, diminuindo a
resistncia desses vasos, favorecendo a dilatao para melhor prefuso da placenta e do feto circulao de baixa
presso, com consistncia venosa das artrias
- quando ocorre a HAS na gestao h indicio de que existe deficincia nesse processo de invaso trofoblstica, levando
ao aumento da resistncia desses vasos, com maior presso no fluxo e dificuldade de perfuso
Geralmente tem relao com processo imunolgico que leva a m diferenciao dos trofoblastos e invaso ineficaz,
desenvolvendo um sistema de alta presso quando a placenta cresce a um tamanho adequado pode-se identificar
uma deficincia vascular
Artria uterina: capaz de transmitir o estado da placenta atravs de um doppler da artria uterina, pode-se medir
a resistncia vascular de toda a placenta
DHEG: presso est aumentada na artria uterina

Fisiopatologia
- Doen sistmica, sem causa definida
- Menifestaes inflamatrias sistmicas maternas e fetais
- Disfuno endotelial e vaso espasmo da circulao sistmica perifrica
Duas hipteses:
M adaptao imunolgica
o Exacerbao da reao materna a presena aloencerto semi heterlogo, reao inflamatria tipo 1
predominante. Incompatilibidade gentica pelo HLA (herana paterna) pelos linfcitos NK (me)
- O sistema de alta presso leva a hipoperfuso placentria, e o organismo entende como se no houvesse presso
suficiente (o contrrio do que realmente ocorre), e ativa mecanismos que levam ao aumento de agentes vasoativos,
com vasoconstrio e hipertenso sistmica tentando melhorar a perfuso placentria por um aumento de fluxo
com a vasocontrio
Ativao da coagulao:
Vasoespasmo trombocitopenia
Hipertenso Leso capilar
Convulses Edema Principais rgos atingidos
Oliguria (nefrite) Proteinuria Crebro
DPPNI Hemoconcentrao Rins
Isquemia heptica Fgado

150
Predio
US Doppler das artrias uterinas (20-24s)
- Identifica pacientes de maior risco clnico
- Alto valor preditivo negativo
- ndice de pulsatilidade alterado (acima de p95%) em combinao ou no com a persistncia da incisura
protodiastlica nas a. uterinas.
- Operador dependente

Diagnstico
Paciente sem hipertenso arterial prvia, com:
Duas medidas maiores que 140x90mmHg
Uma medida acima de 150x110mmHg

Paciente com hipertenso anterior


PA diastlica acima de 110mmHg
- Sempre que encontrada uma PAD acima de 110mmHg trata-se a paciente como um quadro de pr-eclampsia at que
se prove ao contrrio pode ser apenas uma crise hipertensiva, mas deve ser tratada

Fundoscopia ocular: exame que faz a diferenciao entre a crise hipertensiva e a pr-eclampsia, pois na pr-eclampsia
a gestante faz alteraes especficas do fundo de olho, com achados como espasmos e outras alteraes sutis
- deve ser feito por oftalmologista

Alteraes laboratoriais
Hemlise
Alterao das enzimas hepticas
Plaquetopenia

152
Proteinuria
cido rico: tem correlao positiva com lesoires leito placentrio, grau de hemoconcentrao e
glomeruloendoteliose capilar glomerular (doena renal da pr-eclmpsia). Normal adulto 6, na gravidez
4.5

QUADRO DE AVALIAO
Proteinuria: pode ser fisiolgica na gravidez, assim como a glicosria, pois durante a gestao existe hiperfuso renal,
com maior perda
Acima de 300mg em 24 horas: patolgico
Acima de 3g em 24 horas: DHEG grave
- ajuda a definir se DHEG ou no; paciente com hipertenso crnica que apresenta aumento da proteinuria durante
a gestao indica doena grave se manter uma proteinria abaixo de 300mg desde o inicio, provavelmente o
aumento da PA no momento apenas crise hipertensiva

DHEG grave
PA acima de 160x120mmHg
Proteinria acima de 3g em 24 horas
Acometimento de rgos alvo
Eclampsia presena de convulso
RCIU, oligodramnio
- sempre analisar o bebe e a me, pois a hipertenso pode ser de origem fetal ou materna; a me pode apresentar
apenas PA elevada sem nenhum outro sinal, porm se houver alterao fetal, como RCIU e oligodramnio classificado
como grave
Sempre avaliar compartimento fetal!

Acometimentos de rgos alvo


Perda progressiva da funo renal: oligria
Disfuno heptica: aumento de TGO e TGP
Hemolise microangioptica: aumento de BD, LDH, esquiscitos
Plaquetopenia (abaixo de 100 mil)
IC, Edema pulmonar, Hemorragia retiniana, exsudatos, edema de papila

Trade clssica
Hipertenso
Proteinria
Edema (devido a hipoalbuminemia srica)- mas pode no ocorrer
- O edema no entra mais como critrio diagnstico, pois pode ser fisiolgico em muitas gestaes, principalmente
nos ps e mos, porm pode ocorrer at as coxas em pacientes mais obesas; sua avaliao ainda til para indicar
prognstico da paciente
OBS: edema que no passa do joelho geralmente linftico, porm pacientes obesas podem apresentar edema at as
coxas, portanto so necessrios outros critrios diagnsticos

Eclmpsia
- Convulses tnico-clnicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, no causada por epilepsia ou
doena convulsiva, podendo ocorrer na gestao, parto e puerprio
Ocorre apenas aps 20 semanas, sendo que na suspeita diagnstica considera-se eclampsia at que se prove o
contrrio

Pr-natal: essencial para diagnstico precoce da doena, permitindo medidas de controle de PA e impedimento de
DHEG grave com evoluo para eclampsia
- mortalidade materna triplica em pacientes com histria de eclampsia

Quadro Clnico
Aumento da presso arterial
153
Edema: visvel ou oculto
- edema oculto: pacientes obesas mrbidas, sedentrias (muito tempo deitada), visto principalmente por
um aumento de peso importante em pouco tempo
Edema de face muito importante
Exames laboratoriais com alteraes
Alteraes hepticas fatais sndrome HELLP
Alteraes renais
Alteraes fetais fatais
Infarto, necrose da placenta

Tratamento (conferir slides)


- o principal a preveno, tentando impedir que a paciente desenvolva agravos, o que atingido com diagnstico
precoce, controle da presso evitando crises hipertensivas e controle do crescimento fetal
Acompanhamento no pr-natal de alto risco
USG semanal

Internao: sempre na DHEG grave


Avaliar gravidade da doena
Determinar conduta adequada expectante ou interrupo da gestao (no CI parto normal, apenas no
caso de hematoma heptico devido a doena)

Avaliao fetal
USG
Doppler
CTG

Avaliao materna
HMG completo com plaquetas
Coagulograma
Creatinina
Acido rico
Proteinria de 24 horas
TGO e TGP
LDH
Bilirrubinas
Ureia
Gasometria arterial
- exames laboratoriais indicam melhor a gravidade da doena do que o quadro clinico; o diagnostico laboratorial
essencial

Conduta
- Gestao aps 36 semanas: em casos leves ou graves h indicao de parto, tratamento de picos hipertensivos,
preveno das convuls~es nas formas graves, avaliao grau comprometimento materno fetal, interrupo da
gestao (preferencialmente com induo) prestar ateno pois tem maior resito de hipxia no parto
- Gestao 33s at 36s: internao, objetiva alcanar IG mais prxima de termo evitando riscos materno-fetais,
tratamento dos picos hipertensivos, preveno de eclampsia, confuta conservadora/interrupo (aps 24h de
observao).
Se leve- conservadora at 36s (controle SV, PA, peso, diurese, laboratrio 1-2x/s, BCF, bem estar fetal semanal
ou + USG doppler semanal e cardiotocografia. Se grave: indicao de parto; a mortalidade fetal baixa e a cura da
me ocorre apenas com a retirada da placenta
Se grave- interrupo
Corticoide at 34s, parto previsto prximas 24-48h (betametasona 12mg IM repetir em 24h mx. 24mg

- Gestao abaixo de 33 semanas:


154
- Conduta expectante: estabilidade materno-fetal, atentar para sinais de descompensao

- Interromper a gestao frente a


Sofrimento fetal
Sndrome HELLP
Edema pulmonar
PA difcil controle
Creatinina >= 1,5 ou oligria
Suspeita de DPP, ruprema ou incio TP
CIVD
Eclampsia
Alteraes da vitalidade fetal (COMPLETAR)
Danos em rgo alvo com risco materno

Controle da HAS: pode ser feito ambulatorialmente ou atravs da internao da paciente; as indicaes para o uso de
anti-hipertensivos so
Paciente com HAS h mais de 10 anos
Pa >= 160/110mmHg
Leso de rgo alvo pr-existente
Crise hipertensiva
Sndrome metablica
Idade materna >=40 anos
PA ideal: manter entre 140x90mmHg e 150x100mmHg no h necessidade de reduo excessiva da presso pelo
risco de bito fetal - a presso da paciente no precisa ser 120x80
+ PA melhora geralmente at 6s de puerprio

- Metildopa (500mg/ d ou no mximo 2-3g/d); nifedipina, hidralazina, pindolol, propranolol, atenolol

Crise hipertensiva: medicao endovenosa


Hidralazina 5mg EV: s utilizada para crises hipertenstivas na gestao; tem ao rpida e fugaz
- pode ser substituda pela Clonidina, geralmente quando a Hidralazina no funciona, porm a clonidina
diminui bastante o fluxo placentrio
- hidralazina tem muito mais efeito colateral (taquicardia, rash cutneo)
- Mximo 30mg
Nefedipina 10mg VO: diminui muito fluxo placentrio; paciente tem que mastigar a capsula e engolir
dificuldade de deglutio com risco de aspirao (10mg a cada 30min- mx 30mg)
Labetolol EV: no existe no Brasil, porm excelente e no diminui fluxo placentrio
Nitroprussiato de sdio: ultima alternativa, geralmente em UTI
Anti-hipertensivos uso fixo: geralmente iniciado junto com a medicao endovenosa nos casos de crise, HAS crnica e
casos graves
Alfametildopa: 250 ou 500mg
- dose mnima para efeito de tratamento: 750mg/dia
- dose mxima: 2g ao dia
Betabloqueadores: no primeira escolha, pois faz hipofluxo placentrio
Nefidipina Retard: a cada 12 horas

Preveno de convulses Eclampsia


MgSO4 (sulfato de magnsio): nico medicamento que faz a preveno adequada, extremamente eficaz e
acessvel
Usar quando sinais de iminncia de eclampsia, PE grave e eclmpsia (prevenir novas crises)
Reduz risco de morte materna, nenhum risco para o feto e reduo de 57% de risco de eclmpsia
Dose de ataque
4 a 8g (50%), diludo em 12ml AD EV em 10 minutos

155
Manuteno
Soluo EV 2g/hora OU
Esquema IM profundo: 4g a cada 4 horas (cuidar com pacientes com coagulopatia)
OBS: dose de ataque no toxica para a paciente, porm a manuteno tem risco de intoxicao e deve-se estar
atento, com dosagens peridicas
- uso IM ou EV tem mesma toxicidade e efeito
8-10 inibe reflexos tendinosos, >10 risco de parada cardiorrespiratria

Controle da paciente
Avaliar diurese (25ml/ hora)
Reflexos patelares (hiporreflexia sinal de intoxicao)
Frequncia respiratria
Mg srico: acima de 10g h indicao para diminuir a infuso
- acima de 12 g: parar a infuso pelo risco de insuficincia respiratria
Ps-parto: manuteno em 24 horas na UTI

+ Em caso de intoxicao: glucanato de clcio 1g EV, oxignio, intubao SN

Corticoide: feito para fetos entre 26 e 34 semanas para maturao fetal, possibilitando a interrupo da gestao com
menores riscos para o feto
2 doses 12mg de betametasona IM

Preveno
- AAS doses baixas (100mg/dia): populao de alto risco, incio aps 1T e cessar seu uso em 35-36s
- Suplementao de clcio (1g/dia): gestantes de alto risco e dietas pobres em clcio

HAS CRNICA
- Avaliao pr-concepciona
- Orientar perda de peso e mudanas de hbito
- Rever a medicao uso ou troca
- CI: inibidor ECA e bloq recep angiotensina
- Diurticos so controversos
- Determinar a IG precocemente
- Avaliar o comprometimento sistmico
- Aps 20s proteinuria, ac rico e exacerbaes da PA

Tratamento expectante
Internao
Repouso
Peso a cada 2 dias
Controle dos sinais vitais
BCF e movimentos fetais dirios

Complicaes

HAS grave, edema pulmo, tep e AV


Hemlise plaquetopenia CIVD
Oliguria IRA
Eclampsia edema cerebral AVE PRES
Amaurose, hemorragia retiniana e edema de papila
Disfuno heptica,

156
RESTRIO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO (RCIU)
- consiste no principal dano ao feto em pacientes com pr-eclampsia grave, porm pode decorrer de outros fatores,
como tabagismo, sndrome metablica, obesidade mrbida, diabetes prvia principalmente DM tipo I, LES ou outras
doenas imunolgicas

Definio: feto com peso inferior esperado para IG, RN cujo peso se coloca abaixo do percentil 10 para uma
determinada IG principalmente permetro abdominal
OBS: no Brasil utiliza-se mais o percentil 5, porm a tendncia usar o p10

Prevalncia
10% dos nascimentos
Elevada morbimortalidade pelo nascimento prematuro

Diagnstico
Altura uterina menor do que a esperada para IG
- diagnostica apenas 40% dos casos, e a maioria desses apresentam RCIU grave no bom para rastreamento
de risco
Paciente em risco: deve fazer USG frequente para diagnstico precoce
- importante ter calculo correto da IG, estimativa do peso fetal e percentagem de peso relacionando os dois itens

Avaliao crescimento fetal 3 medidas bsicas no USG


Circunferncia ceflica
Circunferncia abdominal: principal
Fmur
- as 3 medidas so lanadas em um programa, e obtm-se o peso estimado do bebe, que encaixado no percentil de
acordo com a IG
Percentil acima de 95: feto macrossomico
Percentil abaixo de 10: possvel RCIU
Nem todo o bebe abaixo do p10 apresenta RCIU deve-se levar em considerao o tamanho dos pais, entre outros
fatores

Doppler avaliao da vitalidade fetal: realizado principalmente em bebes que apresentam crescimento prejudicado
- bebe que no esta crescendo bem, prematuro, porm est com oxignio adequado, deve-se manter a gestao, ao
contrario de quando o bebe apresenta situao de hipxia deve-se realizar o parto, caso contrario o risco de bito
fetal alto
Os critrios biomtricos so melhores, porm quando em conjunto com PE e CA melhora os valores preditivos
do diagnstico

Exame
Alta resistncia: sstole grande e distole e pequena
Baixa resistncia: sstole pequena e distole grande
- a resistncia medida dentro de um ciclo cardaco, atravs da mensurao de ondas e relao com outros valores
em formulas especficas; o ideal apresentar baixa resistncia, indicando boa oxigenao fetal

Artrias uterinas: refletem a hipoperfuso placentria pode ocorrer por obstruo do vaso, devido a invaso
trofoblastica inadequada, ou ainda por outros materiais, como gordura, clcio ou trombos
- diminuio da luz do vaso em comparao com o vaso saudvel, levando ao aumento da resistncia das artrias que
refletida na artria uterina
Doppler na artria uterina
Normal: sstole baixa e distole grande
Alta resistncia: sstole alta e distole baixa patolgico
- nem todas as pacientes com resistncia aumentada fazem RCIU ou pr-eclampsia, porm 60% dessas pacientes fazem
40% levam gestao normal - no se sabe exatamente o mecanismo
157
Artria umbilical: vaso de mdio calibre que deve apresentar resistncia vascular mdia, porm geralmente abaixo de
50%
- quando apresentam alteraes patolgicas pode-se observar diminuio progressiva da distole da artria, indicando
alterao da placenta e hipxia fetal
Diminuio da onda diastlica
Distole zero
Distole reversa: quando atinge a distole reversa h certeza de que o bebe est doente, porm no se deve
esperar chegar a esse estgio
Essa diminuio progressiva da distole indica hipxia fetal e deve-se interromper a gestao entre a distole zero e a
distole reversa momento descoberto atravs da anlise do ducto venoso

Doppler da artria cerebral mdia: antes de ocorrer a distole reversa h diminuio da presso na a. cerebral mdia,
devido a vasodilatao cerebral frente a hipxia
- essa vasodilatao tambm ocorre nas adrenais e artrias do miocrdio, porm essas so de maior dificuldade para
o diagnstico no so muito bem vistas no USG
Esse achado indica que deve-se realizar o parto se a gestao for a termo; caso o bebe seja pr-termo deve-se avaliar
o ducto venoso para encontrar o momento antes de ocorrer a distole reversa

Ducto venoso sua avaliao pode indicar a necessidade do parto em gestaes prematuras, devido ao feto estar
prestes a entrar em distole reversa, indicando hipxia com leso fetal
- o ducto venoso apresenta sstole, distole e onda venosa; quando h aumento da resistncia e reverso da onda A
(na distole), encontra-se o momento certo, antes da distole reversa, para realizar o parto
Parmetro: aumento da resistncia do ducto venoso
Parto
- nos fetos com RCIU no existe definio adequada para o parto, porm se a idade gestacional passou de 34 semanas
com RCIU grave, deve-se interromper a gestao
Bebes entre 25 e 30 semanas apresentam maior mortalidade por prematuridade, assim a conduta mais difcil de ser
decidida deve avaliar cada caso individualmente
Conduta individualizada e o bebe deve permanecer o maior tempo possvel dentro do tero

Via de parto: em bebes com hipxia, doppler ou CTG alterada, escolhe-se a cesrea, pois sua resistncia a hipxia
baixa e as contraes levam a diminuio da oxigenao
- bebe com IG acima de 34 semanas e sem sinais graves, avalia-se o Bishop Score, e as vezes pode ser possvel o parto
vaginal

158
USG EM OBSTETRCIA
- O USG foi desenvolvido em 1950 e um mtodo utilizado at hoje; funciona com o princpio de emisso de um pulso
ultrassnico, com frequncia superior a 20mil Hz acima da frequncia audvel ao homem

Transdutor: nome dado a qualquer objeto que transforme um tipo de energia em outra; contm cristais em sua
superfcie que emitem uma onda sonora de determinada frequncia, se choca as estruturas do corpo materno e
retornam ao transdutor, formando imagem a partir do som
- a superfcie do transdutor convexa, permitindo ampliao da janela e maior rea de alcance das estruturas, j que
os cristais atingem uma maior superfcie corporal; atualmente utilizam-se transdutores de multifrequncias variam
de 3 a 6 Hz
Utiliza-se um gel entre a superfcie do transdutor e a pele da paciente, pois o ar impede a propagao do som na
gestao, o lquido amnitico contribui para a propagao, possibilitando a visualizao do feto
- solicita-se a bexiga cheia para o USG abdominal, pois amplia a janela favorecendo a propagao do som; no USG
plvico a bexiga deve estar vazia

Formao da imagem: o transdutor atua como emissor e receptor, decodifica o som e forma imagens no monitor em
escalas de cinza a intensidade da cor varia de acordo com a intensidade do som
Os ecos so traduzidos em imagens e ocasionalmente a sons audveis pelos humanos como no doppler

USG 3D Evoluo: auxilia na visualizao do feto, porm no trouxe nenhuma melhora diagnostica ou para laudo do
USG, apenas esttico
- descartar lbio leoporino ou malformaes de face; porm no substitui o USG 2D convencional

Indicaes do USG Obsttrico

1 trimestre
Datar a gestao atravs do dimetro biparietal
Visualizar nmero de fetos

USG rotina 2 e 3 trimestre


Apresentao fetal
Volume de lquido amnitico
Atividade cardaca
Posio da placenta
Medidas biomtricas do feto, pesquisa anatmica
Colo uterino e anexos maternos
USG morfolgico: exame detalhado da anatomia fetal
Dopplerfluxovelocimetria

Primeiro trimestre at 11 semanas e 6 dias


5 semanas: reao decidual marca hiperecognica no tero que corresponde a infiltrao do trofoblasto no
miomtrio
5-6 semanas: vescula vitelnica
6 semanas: imagem linear ecognica do embrio
7 semanas: embrio com BCF presente
8 semanas: embrio maior, pode haver movimentos e o BCF facilmente audvel
9 semanas: inicio da calcificao pode ser chamado de feto
11 semanas: ainda no h calcificao completa, principalmente da calota craniana
12 semanas: ossificao completa do crnio e da coluna

Datao da gestao: at o final do 1 trimestre 11 semanas e 6 dias, a datao da gestao feita atravs da medida
do comprimento cabea-ndega (CCN)
At 20 semanas: dimetro biparietal

159
A partir de 20 semanas: comprimento do fmur

Ducto venoso: a presena da onda A (distole) no 1 trimestre indica malformao cardaca fetal geralmente
presente em fetos triploides

Transluscncia nucal: exame deve ser realizado entre 11 e 14 semanas de gestao, com o feto medindo em torno de
84mm; corresponde a formao linftica, que formada atrasada em fetos trissmicos, assim h aumento da
transluscencia nesses fetos

USG Perfil
Avaliar presena do osso nasal 85% dos trissmicos no apresentam osso nasal

Avaliao do Crnio
Corpo caloso observado como dois riscos paralelos hiperecognicos ao USG; a presena do seio do cavo
pelcido denuncia a presena do corpo caloso
Tlamo: triangulo que envolve o 3 ventrculo
Cerebelo: visto na forma de um 8
Dimetro biparietal
Corte biparietal: presena do seio do cavo pelcido (corpo caloso), no se v o cerebelo

Clculo do Peso realizado atravs da circunferncia abdominal, sendo classificado como PIG, AIG ou GIG
Regra de Hedlock: relao entre comprimento do fmur e circunferncia abdominal
Relao entre o dimetro biparietal e circunferncia abdominal

Corao
- verificar a presena das quatro cmaras cardacas (ventrculos maiores e trios menores), alm dos septos e vlvulas
Vlvula mitral: mais apical que tricuspede; determina o lado esquerdo do corao
Direito: vlvula tricuspede

rbitas: so mesurveis atravs do dimetro orbital interno e externo

Abdmen
Bolha gstrica
Ducto venoso formato de V
Vrtebras

Coluna vertebral: visualizada em todos os planos e cortes, a partir da 9 semana calcificao

Mos
- durante o exame de USG deve-se identificar a mo do feto aberta pelo menos uma vez, indicando normalidade da
formao
Fetos que permanecem com as mos fechadas durante toda a gestao podem apresentar trissomias

Placenta o diagnstico da sua posio essencial, diagnosticando possveis placentas prvias insero anmala
Sexo fetal
- antes da diferenciao do sexo pode-se observar o falo, que indica que o bebe ser menino ou menina
Falo com ponta longitudinal: menina
Falo com ponta transversal: menino
Pode-se dizer o sexo fetal em torno de 12 a 16 semanas de gestao, sendo que com 18 semanas visualiza-se
perfeitamente a genitlia externa

160
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
- Sullivan rastreamento da diabetes na gravidez no intuito de descobrir a diabetes tardiamente, chegou a concluso
de que h risco de desenvolver diabetes tipo II se no tratada aps a gestao mudanas na alimentao e estilo de
vida para evitar a doena Gravidez um estado hiperglicmico.

Intolerncia a carboidratos resultando em hiperglicemia de severidade varivel cujo incio e/ou diagnstico
ocorrem durante a gestao a paciente poderia ser diabtica antes da gravidez e descobrir durante o pr-natal.

- Pacientes que j so previamente diagnosticadas no entram no grupo de diabetes gestacional, pois no foi causado
pela gestao
- At hoje no existe uniformidade mundial em relao ao diagnstico, manejo e interrupo da gestao, pois no
existem estudos suficientes para embasar uma melhor conduta

Fisiopatologia
- a diabetes pode ocorrer devido a uma insuficincia na produo de insulina
(herana gentica, idade, outras doenas endcrinas associadas) pelas clulas
beta-pancreticas (DM tipo I) ou por resistncia perifrica a mesma (DM tipo II); a
diabetes gestacional se comporta de maneira semelhante a DM tipo II
(resistncia) (obesidade, fumo, medicaess- antirretrovirais)
Com a gestao h aumento do beta-HCG (na 10 semana mais ou menos),
que atua nas clulas pancreticas induzindo a produo de muitos
hormnios (T3-T4- hiperemese gravdica), entre eles a insulina por isso
hipoglicemias com sncope so mais comuns no incio da gestao; a
gestante deve comer a cada 2 ou 3 horas para manter a glicemia
- essa hiperinsulinemia ocorre, pois no incio da gestao o embrio necessita de
pouca energia, assim o corpo atua aumentando secreo de insulina para armazenar
gordura durante o 1 trimestre (ao da insulina)
Pacientes sem nuseas ou vmitos em excesso engordam mais no 1
trimestre
Diabticas prvias geralmente interrompem o uso de hipoglicemiantes orais
nessa fase, pois com seu uso h muita hipoglicemia
No final da gestao existe aumento da resistncia a insulina pela liberao
de hormnios e substncias anti-insulnicas (estrognio, progesterona e latognio placentrio), assim h
aumento da glicemia para aumentar a disponibilidade de glicose para o feto nos ltimos 2 meses de gestao
o feto precisa de muito mais energia, cresce de 1,5 a 2kg ( a fase de maior crescimento) quanto maior o
tamanho da placenta, mais
hormnios so secretados.
GESTAO DIABETOGNICA

- o rastreamento feito a partir de 24


semanas, pois no inicio, em torno de 12
semanas, haver hipoglicemia pela maior
produo fisiolgica de insulina
- Conforme a gestao progride h
exacerbao desses mecanismos, assim o
diagnostico pode ser feito apenas no 3
trimestre e no no 2 - a gestao
considerada diabetogenica por si s,
devido a esses mecanismos

Metabolismo dos carboidratos na gestao


Aumento de insulina: aps ingesta, mantedo-se basal constante. Se no houver ingesta ocorre metabolismo de
lipdeos. Hipoglicemia comum 4-6h aps alimentao, mesmo na diabtica.

161
- Paciente com carga de trabalho grande preciso fazer uma carta de recomendao para a empresa liberar no mnimo
15min para lanche. Deve ser utilizado CO complexos.
Estrognio
Progesterona
Cortisol
HLP hormnio lactognico placentrio
Hormnio do crescimento placentrio
- sua ao leva ao acumulo de gordura no incio da gestao para ser utilizada no final da gestao

Aumento insuficiente da insulina


Herana gentica: mulheres no obesas, sem alteraes antes da gestao; apresentam pncreas suficiente
para vida cotidiana, porm frente a sobrecarga da gestao ele no da conta de produzir insulina suficiente
Idade
Outras doenas endcrinas associadas: hipotireoidismo, obesidade, tabagismo
Uso de medicaes
- AZT e antirretrovirais: aumentam resistncia perifrica a insulina; paciente em uso de medicao
antirretroviral deve ser submetida ao rastreamento mesmo sem fatores de risco
- o aumento da insulina ocorre aps ingesta de carboidratos, mantendo um valor basal de insulina mais alto,
principalmente no 1 trimestre; se no houver ingesta h metabolismo de lipdeos

Fatores de risco
Idade acima de 25 anos
IMC acima de 27
Estatura menor que 1,50m
Histria pessoa de diabetes gestacional com intervalo
euglicemico
Histria familiar de DM em parentes de 1 grau insufi.
Pancretica gentica
Multiparidade
Diabetes em gestao prvia
Feto prvio com mais de 4kg ao nascimento
bito fetal intrauterino inexplicado
Grupos tnicos: hispnicos, negros, ndios americanos e
asiticos

Rastreamento Positivo chance de DMG questionrio fatores de risco primeira consulta


Glicemia de jejum acima de 85mg/dL (risco pois as pacientes apresentam hipoglicemia no incio da gestao)
Glicemia ps-prandial acima de 140mg/dL
TTGO com 50g alterado (no usado no Brasil - $, desgosto, tempo)
- submeter essas pacientes ao mtodo diagnstico

Diagnstico Brasil e OMS (24s TTGO)


2 glicemias de jejum acima de 110mg/dL
TTGO com 75g acima de 140mg/dL (aps1- 2 horas)
- se glicemia de jejum for maior que 110mg/dL no h necessidade de realizar TTGO, apenas repetir em um segundo
momento
- se 2 glicemia de jejum for menor que 110mg/dL porm maior que 85mg/dL indica-se o TTGO
- se houver fator de risco deve se realizar TTGO

2 rastreamento: terceiro trimestre


Esquema
1 consulta com rastreamento positivo: solicitar TTGO ou repetir glicemia de jejum
Rastreamento negativo: repetir glicemia de jejum aps 24 semanas
2 rastreamento positivo: TTGO
162
2 rastreamento negativo: no h indicao para TTGO
Glicemia de jejum acima de 110mg/dL repetir, se manter acima de 110mg/dL = DMG, no precisa de TTGO

Estudo HAPO Hiperglicemia e Desfechos Adversos da Gestao (2008) Brasil e OMS no adoraram os critrios pois
aumentariam muito o custo de pr-natal e no ocorreria uma assistncia adequada $$, aumentaria em 20% os
diagnsticos.
- Estudo realizado em 15 centros e 9 pases, com mais de 25 mil mulheres (com fatores de risco e sem) formando um
grupo heterogneo, multinacional, multicultural e multitnico, com vrios tipos de dieta- Brasil UNIFESP e UNICAMP
- Foi realizado TTGO 75g e glicemia de jejum em todas as pacientes a partir de 24-32s, porm se concentraram em
observar os desfechos das gestaes

163
Desfechos primrios insatisfatrios
Macrossomia
Cesariana por macrossomia
Hipoglicemia neonatal
Hiperinsulinemia no RN peptdeo C no cordo (p90)
- pode-se dosar insulina no liquido amnitico tambm (pr-natal)
- o beb apresenta risco para o resto da vida de desenvolver diabetes ou tornar-se um obeso mrbido
De acordo com o desfecho da paciente e do bebe procurou-se na histria passada algum indcio diferente do TTGO,
que seria indicativo de rastreamento

Desfechos secundrios
Trabalho de parto prematuro
Distcia de ombro/tocotraumatismo
Bebe obeso prega cutnea acima do 90 percentil
Hiperbilirrubinemia
Pr-eclampsia
Necessidade de UTI neonatal

Resultados
- Desfechos primrios tem relao direta com resultado alterado do TTGO, porm alguns desses desfechos tambm
tinham TTGO normal
- Hiperglicemia materna no momento nico, mas sim contnuo ao longo da gestao e influenciada por diversos
fatores as vezes no momento do teste no teve hiperglicemia, porm a paciente hiperglicmica
- Mesmo pacientes com TTGO normal fizeram DMG apresentaram desfechos primrios, podendo ter hiperglicemia
no vista nos exames
- Relao contnua de nveis glicmicos mais altos e aumento na frequncia de desfechos primrios e secundrios-
necessrio o tratamento e consequentemente o diagnstico
- Relao entre os nveis glicmicos maternos e os resultados fisiolgicos fetais
- Admitem que ter dificuldade para readaptar os critrios da Diabetes Gestacional

Sugesto de rastreamento tratar o diabetes gestacional como uma condio de hiperglicemia e no apenas um TTGO
alterado
- Apontaram que desde o estabelecimento dos critrios diagnsticos muita coisa mudou, a dieta das pacientes
principalmente, alm de o objetivo do diagnstico da DMG, ento era preciso se adaptar

Certeza: paciente com DMG apresentam desfecho neonatal e perinatal desfavorvel, por isso ela deve ser tratada
sempre que diagnosticada, e o diagnstico deve ser feito o mais precocemente possvel

Controvrsia: em relao aos desfechos secundrios, fator de vis podem estar ligados a assistncia do parto e do RN,
no necessariamente diretamente ligados a DMG
- Estudos recentes mostram que graus leves de hiperglicemia j levam ao pr-natal desfavorvel
- Relao custo-benefcio, pois a DMG precisa de pr-natal de alto risco, com acompanhamento de nutricionista,
psicloga, entre outras medidas que careiam o pr-natal; para alguns pases invivel, e com esse novo rastreamento
aumenta o nmero de gestantes diagnosticadas

Rastreamento Positivo DM prvia


Glicemia de jejum acima de 126mg/dL
Hb glicada acima de 6,5%
Glicemia aleatria acima de 200

Rastreamento positivo DMG


Glicemia de jejum abaixo de 92mg/dL = NEGATIVO
Glicemia de jejum entre 92 e 125mg/dL: DMG
TTGO aps 1 hora acima de 180mg/dL

164
TTGO aps 2 horas acima de 153mg/dL

Rastreamento negativo: jejum abaixo de 92mg/dL


- realizar TTGO 75g com 24 a 28 semanas, analisar valores com 1h aps ou 2h aps
1h aps: DMG se maior que 180mg/dL
2h aps: DMG se maior que 153mg/dL

Riscos para a me:


- DHEG
- Parto prematuro
- Atonia urerina
- Cesria
- Maior ganho de peso
- Itu
- Cetoacidose diabtica

Riscos para o feto


- Hiperinsulinemia fetal
- Macrossomia fetal
- Hipxia fetal: acidose ltica e bito
- Cetoacidose materna: risco aumentado de bito fetal

Consequncias da DMG para o beb


- Transporte de glicose para o feto ativo estimula a produo de insulina - glicose fetal de 130 j alta
- Mes com hiperglicemia apresentam Hb glicada mais alta glicose tem impossibilidade de se ligar ao oxignio, assim
existe menor oferta de O2 para os fetos
Ao final da gestao, ou na presena de hiperglicemia materna h grandes chances de eventos hipxicos agudos, alm
de que bebs macrossmicos devido a DMG apresentam maior necessidade de oxignio
Maior risco de bito sbito por no suportar hipxia como os bebs de tamanho normal
O risco a hiperglicemia ou a cetoacidose materna; a hipoglicemia geralmente no causa dano ao feto
Melhor marcador de vitalidade fetal a Hb1c materna (<6,5)

Tratamento controle da glicemia (deve ser antes de 32s)


- Em pacientes com diabetes puramente gestacional, sem muitos fatores de risco, na maioria dos casos consegue-se
controlar com dietas especiais para diabetes e exerccios fsicos
Dieta: 1800 a 2000 calorias ao dia
Exerccios fsicos: natao, hidroginstica, academia ou caminhadas ao redor da quadra por 30 minutos aps
uma refeio
Controle glicmico peridico

Perfil glicmico: realizar semanalmente no posto de sade (4-5 dias de incio da dieta)
Jejum
2h ps-caf da manha
2h ps-almoo
2h ps-lanche da tarde ou janta
OBS: pacientes em insulinoterapia podem pegar o aparelho no posto e levar para casa durante a gestao
- em pacientes com perfil inadequado (principalmente frente a emagrecimento) pode haver a necessidade de
insulinoterapia e hipoglicemiantes orais, como glibenclamida e metformina sempre lembrar que o padro ouro a
insulina, pois ela controla a glicose mais rapidamente (de um dia para o outro), enquanto os hipoglicemiantes orais
levam 2 semanas para atingir a euglicemiam, possuem desfecho desfavorvel devido a oscilaes
Glibenclamida: causa muita hipoglicemia materna, pois tem ao prolongada no tem sido muito utilizada,
porm controla melhor a glicose
Metformina: mais utilizada, no faz hipoglicemia

165
- Em algumas pacientes com perfil no to alterado pode-se tentar iniciar com hipoglicemiante e se no controlar
passar para insulina
- Se a paciente se recusar a utilizar a insulina pode ser feita uma associao com os medicamentos fazer uma
anotao no pronturio sobre a recusa
- Lembrar de sempre explicar a paciente que se o tratamento for adequado durante a gravidez o tratamento
provavelmente no ir persistir aps a gestao
- DM II prvio a gestao: manter quando a paciente j usava previamente a gestao, explicar a possibilidade de ter
que iniciar insulinoterapia

Particularidades do Pr-natal
Sem insulina e com bom controle: consultas a cada 15 dias e perfil semanal
Com insulina e bom controle: consultas a cada 10 dias e perfil a cada 3 dias
Com insulina e controle moderado: consulta semanal e perfil dirio
Controle muito ruim, dependendo da IG consulta 2 vezes por semana ou se possvel internao

Exames laboratoriais
Rotina
Perfil glicmico
Hemoglobina glicada
Observar sinais de DHEG: proteinuria, creatinina e cido rico
- ateno para pacientes com sndrome metablica

Controle com USG


1 trimestre: definir idade gestacional importante, pois o termino da gestao programado
2 trimestre: morfolgico tem que ser feito, pois se paciente engravidou com hiperglicemia tem maior
chance de malformao fetal, principalmente cardaca e defeito de tubo neural
3 trimestre: controle de crescimento fetal circunferncia abdominal (prognostico de macrossomia fetal)
- rastreamento de macrossomia e polihidramnios
- Paciente diabtica e beb > 4kg- nadador (acmulo de gordura no dorso e nos ombros) cesria por risco de
distcia de ombro

Quando interromper a gestao


DMG com bom controle e sem macrossomia: 40 semanas
DMG com insulina e bom controle: 39 semanas
DMG descompensado: pode ser necessria internao e avaliao individualizada de cada paciente no
existe protocolo
- Sempre procurar compensar antes de fazer o parto
- DHEG: internar para corticoterapia
- observar doenas concomitantes

Insulinas
NPH: a noite apenas se jejum alterado
Regular pico de at 2hs e dura at 6hs. Usar 30min antes de comer.
- o esquema utilizada apresenta ao de mdio e longo prazo, o que no ideal, pois na DMG a hiperglicemia ocorre
entre 1 e 2 horas aps as refeies, assim o ideal seria a ultra-rpida, que apresenta pico 1h ps-prandial, porm no
fornecida pelo SUS
Dose: geralmente inicia com dose para 50% do peso

DM prvia
- DM Tipo I: paciente deve estar euglicemia para engravidar, pela menor taxa de malformao
- Controle rigoroso na gestao
- Equipe multidisciplinar
Ideal: consulta com endocrinologista, porm raro conseguir
USG: mandatrio no 1 trimestre, morfolgico no 2 trimestre e o USG do 3 trimestre

166
Prognstico
- As pacientes com melhor prognstico so as que no apresentam DM prvia e que conseguem controlar a glicemia
com dieta e exerccios fsicos
- Pacientes que realizam insulinoterapia e esto bem compensadas tambm apresentam bom prognstico, porm
ainda h risco de bito fetal intrauterino
- Paciente descompensada: diversos riscos, necessidade de controle rgido e as vezes, internao, com pior prognstico

167

Você também pode gostar