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Attie M., Cocca A., Basack N., Schwalb G., Drelichman G., Aversa L.
Unidad de Hematologa,
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
el caso de las EH severas (dficit de Espectrina Con el retorno de la funcin de la mdula sea, se
>50%), los pacientes podran permanecer anmicos normaliza el recuento de granulocitos, plaquetas
post-esplenectoma y en algunos casos requieren y reticulocitos 1.
transfusin de glbulos rojos durante intercurren-
cias infecciosas 5.
Crisis megaloblstica
Raramente ocurren durante la recuperacin de
COMPLICACIONES: ASOCIADAS A LA una crisis aplstica, por dficit de folato o durante
ANEMIA Y HEMLISIS CRNICA. el embarazo 1.
Litiasis vesicular
Una de las complicaciones ms frecuentes (21- DIAGNSTICO
63% de los pacientes). La mayora se presenta en El diagnstico de laboratorio de EH se basa
adolescentes y adultos jvenes (principalmente principalmente en la historia clnica del paciente,
entre los 10 y 30 aos), aunque un nmero signi- los antecedentes familiares, el examen fsico y los
ficativo de nios menores de 10 aos la ha desa- resultados de laboratorio: hemograma completo
rrollado. Luego de la tercera dcada de la vida, la considerando la morfologa e ndices eritrocita-
incidencia de litiasis vesicular es similar a la de la rios, recuento reticulocitario y prueba de Coombs
poblacin general. El riesgo se incrementa 5 veces Directa negativa. En ausencia historia familiar, el
en aquellos individuos que presentan co-herencia diagnstico diferencial ms importante es la anemia
con Sndrome de Gilbert. El examen regular con hemoltica autoinmune. En el caso de morfologa
ecografa a partir de los 5 aos de edad y previo a atpica, deben considerarse otras anormalidades
la esplenectoma tiene una exactitud del 96% para de membrana 5.
su diagnstico. No queda claro si aquellos adultos Durante el perodo neonatal, el diagnstico de
con EH leve deben ser examinados regularmente EH puede ser dificultoso, por lo cual es aconsejable
con ecografa para detectar clculos asintomticos, posponer la realizacin de test diagnsticos hasta
como as tampoco si stos deben ser removidos. En despus de los 6 meses de edad, momento en el
un estudio longitudinal, el 15-20% de los adultos cual la morfologa eritrocitaria genera menor con-
con clculos silentes, presentaron sntomas 1,2. fusin diagnstica 5.
TABLA 3. Parmetros diagnsticos clnicos5 den ser modificados por factores no relacionados
a defectos propios del citoesqueleto de membrana.
PARMETRO SIGNOS
Signos clnicos Esplenomegalia ( casi siempre) Otros estudios diagnsticos que deben realizarse
Indices eritrocitarios VCM, CHCM, reticulocitos, en estos casos son:
anemia 1. Test de criohemlisis: Los esferocitos son sensibles a
Morfologa esferocitos hemlisis cuando se incuban en soluciones hiper-
PCD negativa
tnicas a 0C. Tiene sensibilidad y especificidad
Evidencia de hemlisis Bilirrubina, reticulocitosis
de 94%.
2. Ectacitometra de gradiente osmtico: Mide la defor-
mabilidad intrnseca del eritrocito a travs de un
Cuando los criterios diagnsticos no son sufi- patrn de luz lser. Expresa distintas curvas de de-
cientes debe considerarse la realizacin de estudios formabilidad del eritrocito para distintas anemias
diagnsticos adicionales: hemolticas. En la EH el ndice de deformabilidad
- Test de fragilidad osmtica: Se realiza incubando, esta disminuido.
a 37 durante 24hs, eritrocitos en solucin con 3. Test de Eosin-5-maleimida: Es un estudio realizado
concentraciones hipotnicas crecientes de Clo- por citometra de flujo utilizando eosin-5- malei-
ruro de Sodio y se evidencia la menor relacin mida (EMA). Se basa en el principio de que EMA
superficie/volumen de los esferocitos y la mayor da mayor fluorescencia (entre 75 y 90%) al unirse
inestabilidad de la membrana eritrocitaria. No a la protena de Banda 3 y en menor proporcin
es capaz de diferenciar entre anemias hemolti- al unirse a antgenos eritrocitarios del grupo Kell,
cas inmunes y no inmunes ya que ambas pue- CD47 y Grupo Rh5. El canal medio de fluores-
den cursar con esferocitos en sangre perifrica. cencia (MCF) de los eritrocitos es mas bajo en
Entre un 10-20% de los pacientes con EH pre- pacientes con EH con respecto a otras anemias
sentan test de fragilidad osmtica normal5,7. Este hemolticas.(5,7) Tiene una sensibilidad de 92,7% a
estudio tambin puede ser normal en el caso de 96,1% y una especificidad >99,1%, segn distin-
dficit de hierro, de ictericia obstructiva y duran- tos autores. De este modo, la citometra de flujo
te la fase de recuperacin de una crisis aplsica con EMA supera en trminos de sensibilidad y
cuando incrementa la respuesta reticulocitaria5,7. especificidad a los dems test de screening y diag-
La sensibilidad es de 71,4% y la especificidad de nsticos, necesita poca cantidad de eritrocitos y es
74,1%7. metodolgicamente fcil y rpida de realizar7,8,9.
- Test de lisis en glicerol acidificado: Es una medi- Estos tres ltimos estudios tienen alto valor
cin de la resistencia eritrocitaria basada en el predictivo para el diagnstico de EH ya que
tiempo (en segundos) que tarda en producirse no existen en la literatura reportes de resulta-
el 50% de la hemlisis eritrocitaria cuando s- dos positivos en enfermedades no asociadas a
tos son incubados en solucin acidificada de defectos de membrana eritrocitaria o inmunes.
glicerol. El valor normal es >1800 segundos. Sin embargo, estos estudios no son especficos
En EH es 25-250 seg. Requiere escaso volumen y pueden tambin detectar desrdenes raros de
por lo que es posible de utilizar en neonatos. membrana con protena de Banda 3 aberrante
Puede detectar adems anemias hemolticas au- como la Ovalocitosis del Sudeste asitico y la Ane-
toinmunes, persistencia hereditaria de HbF, dficit mia Diseritropoytica tipo II, enfermedades que
de Piruvato Kinasa, dficit de Glucosa-6 fosfato modifican la viscosidad celular (Drepanocitosis)
deshidrogenasa, insuficiencia renal crnica en di- y enfermedades que expresan alteraciones del
lisis y Sndrome Mielodisplsico. Provee mayor transportador de cationes a nivel de membrana
tasa de precisin diagnstica que el test de fragi- con variaciones de temperatura (Criohidrocitosis)5.
lidad osmtica5. Cuando se debe seleccionar la mejor metodologa
- Autohemlisis: Busca reproducir la hemlisis de diagnstica para determinar el diagnstico de
eritrocitos luego de su incubacin a 37 C du- pacientes con EH leve o atpica, se debe siempre
rante 48 hs. en ausencia y presencia de glucosa. considerar, la sensibilidad y especificidad, el costo
Evidencia que la menor relacin superficie/vo- y la complejidad del estudio diagnstico5.
lumen aumenta la sensibilidad a la lisis eritroci- 4. SDS-Page: Identifica y cuantifica por densitometra,
taria ante distintas concentraciones de glucosa1. el dficit de protenas de membrana asociado al
Estos tres estudios tienen baja sensibilidad y es- citoesqueleto. Confirma el diagnstico de EH. Es
pecificidad. No tienen capacidad de diagnosticar costoso. No es necesaria su realizacin en la ma-
formas atpicas o leves de EH y sus resultados pue- yora de los pacientes con EH clsica, pero puede
HEMATOLOGIA l Volumen 16 - N 2, 106-113, 2012 | Actualizacin en esferocitosis hereditaria 111
ser de utilidad cuando la condicin clnica del EMA que podran ayudar al diagnstico (Nivel
paciente es inconsistente y solamente los padres o de evidencia IV, grado de recomendacin C). El
hermanos tienen diagnstico de la enfermedad5,10. test de fragilidad osmtica puede ser realizado
5. Anlisis gentico: Basado en el estudio de ADN por como estudio de soporte diagnstico, pero siempre
tcnicas de PCR o estudio genmico de ADN. Es considerando sus limitaciones.
aplicable para detectar la mutacin de protenas de 3. La confirmacin diagnstica solo estara indicada
membrana. No se realiza como estudio de scree- si los estudios de screening ofrecieran resultados
ning diagnstico5. dudosos. En este caso seria de eleccin realizar una
corrida electrofortica de protenas de membrana
Considerando lo mencionado anteriormente es con SDS-PAGE (Nivel de evidencia III, grado de
recomendable:5 recomendacin B): si el fenotipo clnico es ms
1. Pacientes con signos clnicos y de laboratorio tpi- severo que la morfologa, si la morfologa es ms
cos (esferocitos, CHCM, reticulocitosis) e historia severa que el estudio de los padres donde uno de
familiar, no requieren estudios diagnsticos adicio- los padres tiene diagnostico conocido de EH o si
nales. (Nivel de evidencia III, grado de recomen- el diagnstico no es claro antes de indicar esple-
dacin B) nectoma.
2. Si existe duda diagnstica (solo esferocitos y resto 4. El diagnstico de EH no requiere el anlisis mo-
normal) realizar test de screening de alto valor pre- lecular de los genes comprometidos (nivel de evi-
dictivo como test de criohemlisis y test de unin dencia III, grado de recomendacin B).
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