ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN CHF DI

RUANG IGD RSUD DR. MOCH. ANSHARI SALEH
BANJARMASIN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan

Dibuat oleh:

Nanda Fajar Rezki

P07120214068

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nanda Fajar Rezki

NIM : P07120214068
Judu : Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Pada Pasien Dengan CHF
Tempat: RSUD Dr. Moch. Anshari Saleh

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

NIP. NIP :
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN DENGAN CHF DI RUANG IGD RS DR. MOCH. ANSHARI
SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. M
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Ruangan dirawat : IGD
No. Reg : 27.xx.xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 2 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 2 Juli 2017
Diagnosa Medis : CHF
Alamat : Jl. Dahlia Kebun Sayur Rt.11 No.26 Kelurahan
Mawar

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dahlia Kebun Sayur Rt.11 No.26 Kelurahan
Mawar
Hubungan Dengan Klien : Anak

II. PENGKAJIAN FOKUS

Klien datang dengan keluhan sesak nafas kurang lebih sudah 3 hari, dan perut
klien kembung kurang lebih sudah setengah bulan. Klien mempunyai riwayat
DM dan Jantung.

III. PENGKAJIAN PRIMER

A : jalan nafas bebas, tidak ada sputum atau sekret, tidak ada bunyi nafas
tambahan.
 B : gerakan pengembangan dada simetris, pola napas tidak teratur, irama
napas cepat 30x/menit, penggunaan otot bantu nafas,saturasi o2 95%
C : Nadi teraba, tidak ada tanda sianosis, capilary refil time <2detik, tidak ada
perdarahan. Nadi 88x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg
D : Respon alert (AVPU), kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6,
pupil isokor, reflek cahaya positif
E : tidak ada cidera pada pasien

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 30x/menit
T : 36,2C
SPO2 : 95%
GCS : E4 V5 M6

2. Kepala
Kebersihan : keadaan kepala bersih
Bentuk kepala : bentuk kepala oval
Keadaan rambut : rambut berwarna hitam beruban sedikit, panjang,
tidak mudah rontok dan patah
Keadaan kulit kepala : kulit kepala kering
Nyeri kepala/pusing : tidak ada nyeri kepala
3. Mata
Kebersihan : keadaan mata bersih, tidak ada kotoran
Ketajaman penglihatan/visus : baik
Peradangan : tidak adda tanda peradangan
Sclera : sclera tidak ikterik
Pupil : kedua pupil mengecil saat terkena cahaya
dan kembali melebar jika tidak terkena
cahaya (isokor)
Gerak bola mata : gerak bola mata mampu mengikuti arah jari
petugas bergerak
Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Reflek kornea : reflek kornea berkedip saat di dekatkan
dengan kapas
Rasa nyeri : tidak ada nyeri pada bagian mata
Pemakaian alat bantu : tidak ada
4. Hidung
Kebersihan : keadaan hidung bersih
 Struktur : struktur simetris
Polip : tidak tampak ada polip
Sinus :tidak ada sinus
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi penciuman : fungsi penciuman dapat membedakan bau minyak
kayu putih dengan balsem

5. Telinga
Kebersihan : keadaan telinga tampak bersih
Struktur : struktur simetris
Nyeri : tidak ada nyeri pada bagian telinga
Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga
Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi pendengaran : dapat mendengar suara gesekan jari saat di
dekatkan di telinga

6. Mulut
Kebersihan : keadaan mulut tampak bersih
Keadaan gigi : keadaan gigi sebagian sudah tidak ada
Problem menelan : tidak ada masalah dalam menelan
Bicara : berbicara teratur dan lancar
Rongga mulut : keadan rongga mulut bersih
Fungsi mengunyah : fungsi mengunyah baik
Fungsi pengecap : dapat membedakan rasa manis dan pahit
7. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembendungan vena jugularis
Arteri karotis : 88x/menit
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran pada tiroid
Pembesaran limfe : tidak ada pembesaran pada limfe
8. Dada
Bentuk dada : bentuk dada simeteris terdapat
penggunaan otot bantu nafas
Pergerakan/pengembangan thorak : saat melakukan inspirasi dan
ekspirasi pengembangan thorak kiri dan kanan sama
Batuk : tidak ada batuk
Sputum : tidsk ada sputum
Vokal premitus : teraba di semua area permukaan
dada
Resonansi : terdengar di semua area
Bunyi napas : vesikuler
Bunyi napas tambahan : tidak ada nafas tambahan

9. Jantung
Ukuran jantung : tidak terkaji
Denyut jantung : 88x/menit
 Nyeri dada : ada nyeri dada
Palpitasi : ada palpitasi
Bunyi jantung : S3 Gallop

10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang
Bunyi peristaltik : 5x/menit
Keadaan permukaan abdomen : Asites
Pembesaran abdomen : ada pembesaran abdomen
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

11. Genitalia
Kebersihan : keadaan tampak bersih
Keadaan kelamin luar : bersih
Keadaan kandung kemih : tidak teraba penuh
Pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran kelenjar

12. Ekstremitas atas dan bawah

Struktur : simtris
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Tonus otot :
Kekakuan sendi : tidak ada kekakuan sendi
Trauma : tidak ada trauma
Nyeri : tidak ada nyeri
Pola aktivitas : pasien mampu beraktivitas dengan bantuan
minimal
Protesa : tidak menggunakan alat bantu

13. Kulit
Kebersihan : kulit nampak bersih
Struktur : struktur utuh
Turgor : kembali >2 detik jika di tekan
Warna : sawo matang
Kelembaban : kering
Lesi : tidak ada lesi
V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan di rumah, makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Di rumah : pasien makan 2 kali sehari, sahur dan buka, nafsu
makan baik, makann nasi, tidak ada pantangan,
alergi
Di rumah sakit :pasien belum ada makan di IGD
2. Eliminasi (BAB/BAK)
 Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB,
penggunaan laxantif/obat lain
Di rumah : BAB 1x sehari, warna coklat, lembek. BAK 3-4x
sehari, berwarna kuning jernih
Di rumah sakit : belum ada BAK di IGD
3. Personal Hygiene
Mandi, oral hygiene, cuci rambut
Di rumah : pasien mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 2 kali
sehari dan mencuci rambut 3 hari sekali
Di rumah sakit : pasien tidak ada mandi, sikat gigi dan mencuci
rambut di IGD

4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Di rumah : biasanya tidur 6-7 jam, tidur siang dari jam 3
sampai jam 4
Di rumah sakit : tidak ada tidur selama di IGD
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan,
mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Di rumah : bisasanya klien berkumpul dengan tetangga,
dapat melakukan aktivitas dengan mandiri
Di rumah sakit : pasien ke toilet di bantu oleh keluarga atau
petugas
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat difikirkan saat ini penyakit asma yang kambuh
Harapan setelah menjalani perawatan sesaknya hilang
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit tidak bisa beraktivitas
c. Mekanisme koping terhadap stress berzikir dan istighfar
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Anak dan suami harus
menemani pasien di IGD sampai diperbolehkan pulang
e. Pola interaksi dengan orang terdekat : baik
f. Bagaimana hubungan kien dengan tenaga kesehatan/keperawatan
selama dirawat : klien dapat bekerjasama dengan kooperatif dan
mengikuti perkataan tenaga kesehatan yang lain

VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Agama yang dianut : Islam
 Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berzikir
Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Tidak bisa sholat
VII. DATA PENUNJANG
EKG

Irama : sinus rhythm

Dengan Abnormal left axis deviation(LAD)

Rongent

Hasil : Hepatomegali
ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Minggu, 2 Juli DS : Penurunan Pola napas tidak

2017 volume paru efektif
- Klien
mengatakan
sesak nafas
dan perut
klien kembung
Klien
mempunyai
riwayat DM
dan Jantung.

DO :

-pasien tampak
sulit bernafas
-menggunakan otot
bantu nafas
-frekuensi
pernapasan
30x/menit
-tampak perut klien
asites dan
kembung.
-EKG : dengan
LAD
PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Pola napas tidak Setelah diberi 1. Atur posisi 1. Untuk

efektif tindakan klien memaksimalka
berhubungan perawatan selama senyaman n ventilasi
dengan 1x6 jam pola mungin 2. Mengetahui
penurunan nafas pasien 2. Kaji Tanda perubahan
volume paru kembali efektif tanda vital keadaan umum
,dengan Kriteria klien. klien
Hasil : 3. Berikan terapi 3. Untuk
oksigen memenuhi
- Klien melaporkan
4. Kolaborasi kebutuhan
sesak
pemberian oksigenasi
berkurang atau
nebulizer. 4. meningkatkan
hilang
5. Batasi asupan patensi jalan
- Tidak ada otot
cairan. nafas
bantu nafas
6. Kolaborasi 5. Untuk
- Frekuensi nafas :
pemberian mengurangi
12 20
diuretic. cairan yang
x/menit.
masuk
6. Untuk
membuang
cairan di
dalam tubuh
melalui
saluran kemih.
 CATATAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN

1 Minggu, 2 Juli Pola napas tidak 1. Mengatur S:

2017 efektif posisi klien
- pasien
berhubungan senyaman
mengatakan
dengan penurunan mungin : semi
merasa
volume paru fowler
sesaknya
2. Mengkaji
mulai
Tanda tanda
berkurang
vital klien :
O:
TD : 110/70
R : 30x/menit - posisi
N : 88x/menit pasien
S : 36,2oC semifowler
SpO2 : 95% - frekuensi
3. Memberikan napas
terapi oksigen 24x/menit
nasal kanul 2 - pasien
lpm sudah tidak
4. Kolaborasi menggunak
pemberian an otot
nebulizer : bantu nafas
combivent. - terpasang
5. Membatasi selang O2
asupan cairan. nasal kanul
6. Kolaborasi 2 lpm
pemberian A:
diuretic : lasix
Masalah
ampul.
Teratasi
Sebagian
P:

Lanjutkan
Intervensi 1, 2,
4, 5, 6
 CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA TANDA KET.

JAM PERKEMBANGAN
O KEPERAWATAN TANGAN

Pola napas tidak efektif 20.00 Memposisikan pasien

berhubungan dengan posisi semi fowler
penurunan volume paru

Mengkaji Tanda tanda

20.05
vital klien :
TD : 110/70
R : 20x/menit
N : 78x/menit
S : 36,5oC
SpO2 : 98%

Memberikan terapi
20.15 oksigen nasal kanul 2
lpm

Kolaborasi pemberian
20.20 nebulizer : combivent.

Membatasi asupan
20.25
cairan.

20.30 Memasang venflon

Injeksi lasix ampul