RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN Ny.R.B DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK

DI RUANGAN ICU RSUD TULEHU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R.B
Umur : 24Thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : liang
Pekerjaan : IRT
No. RM : 0016421
Diagnose Medis : Syok hipovolemik

B. DATA PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : kesadaran menurun
2. Riwayat keluhan utama : Pasien datang pukul 14.00 dari ruang
kebidanan ,dengan gawat janin setelah dilakukan vakum ekstrasi
pasien mengalami pendarahan ke tidak sadar,akral dingin, sehingga
pasien di ahli rawat ke ruang ICU.

Airway :ada sumbatan jalan nafas oleh cairan,secret

Breathing : pada saat inspirasi dan ekspirasi ada nafas
tambahan,gurgling ( bunyi cairan seperti kumur-kumur)
Circulation :sianosis , nadi cepat( taki kardi),dispnea
Disability : kesadaran menurun somnolen
Eksposure : tidak ada bekas jahitan selain pada perinium
Full fital sign : TD:149/96mmhg
N:118x/m
R:28x/m
S:37,5C
Give comfort: kesadaran menurun GCS:10 , E3 M4 V3
Head to toe assessment: ada luka di perineum bekas jahitan
Inspection: tidak ada luka lain selain luka jahit

3. Rik fisik

KU : lemah
Wajah : pucat
 Kulit : turgor jelek

4.Data pengkajian

DS: keluarga pasien mengatakan

Anaknya sesak dan pucat

DO:

KU lemah
Ada sumbatan jalan nafas oleh cairan,secret/lendir
Bunyi nafas gurgling
Dispnea
Kesadaran menurun GCS:10 , E3 M4 V3
Pucat/sianosis
Turgor jelek
TTV TD :149/96mmhg
N:118x/m
R:28x/m
S:37,5C
HB : 12 gr/dl
Terpasang OPA (Oro pharing air way)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

makanan yang inadekuat

D. PRINSIP TINDAKAN DAN RASIONAL

1.Melakukan pemasangan NGT

Rasional :untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Persiapan Alat

a. Slang NGT
b. Spuit 50 cc
c. Perlak dan alasnya
d. Celemek
e. Bengkok
f. Plester dan gunting
g. Air matang
 h. Stetoskop
i. Handscone steril
j. Baskom beriri air
k. Jeli
l. Tisu
m. Kasa
n. Spatel lidah
o. Senter
p. Pinset anatomis
q. Susu entresol dalam tempatnya
r. Gelas dan sendok
s. Corong

Pelaksanaan
1. Tahap Preinteraksi
a. Menyiapkan alat-alat dan mendekatkannya pada pasien
b. Mencuci tangan
c. Memakai sarung tangan jika perlu
2. Tahap orientasi
a. Memberi salam dan tersenyum kepada pasien (BHSP)
b. Menginformasikan tindakan dan tujuan yang akan dilakukan
c. Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
d. Menjaga privasi pasien bila perlu pasang tirai

3. Tahap kerja
a. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
b. Mendekatkan alat-alat pada pasien
c. Mengatur posisi pasien hiperfleksi
d. Pasien yang gelisah, sebaiknya diikat tangan dan kakinya
e. Memasang perlak dan alasnya
f. Meletakkan bengkok didekat pasien
g. Membersihkan hiding terlebih dahulu bila pemberian makanan
dilakukan melalui hidung
h. Melakukan pasase udara
i. Memasang handscone
j. Menentukan letak NGT dengan cara mengukur panjang pipa dari
epigastrium sampai ke pangkal hidung kemudian bengkokkan
sampai ke pangkal telinga dan beri tanda batasnya
k. Memberikan jelly mulai dari batas tanda sampai dengan ujung
pipa NGT dan klem pangkal pipa tersebut lalu memasukkan NGT
melalui hidung secara perlahan-lahan sambil menganjurkan
 pasien untuk menelan (jika pasien sadar) dengan menggunakan
pinset anatomis
l. Menentukan apakah NGT telah benar-benar masuk ke dalam
lambung, dengan cara berikut :
Memasukan ujung selang yang di klem ke dalam baskom yang
berisi air (klem buka) dan perhatikan bila ada gelembung
mengindikasikan NGT masuk ke paru-paru dan jika tidak ada
gelembung, maka selang NGT tersebut masuk ke lambung
setelah itu klem atau lipat kembali.
Memasukan udara dengan spuit ke dalam lambung melalui
selang NGT tersebut dan dengarkan dengan stetoskop.
Apabila dalam lambung tersebut terdengar bunyi, berarti
selang NGT sudah masuk. Setelah itu, keluarkan udara yang
ada di dalam sebanyak yang dimasukkan.
Pada pasien dalam keadaan sangat payah, seperti BBLR,
tempuh cara mengaspirasi isi lambung sedikit dengan spuit.
Bila ada cairan lambung yang keluar berarti selang NGT telah
masuk ke lambung.
m. Memasang spuit atau corong pada pangkal selang NGT setelah
yakin selang NGT tersebut telah masuk ke dalam lambung
n. Memasukkan air matang sekurang-kurangnya 15 cc melalui
corong atau spuit
o. Memberikan makanan dalam bentuk cair yang tersedia.
Kemudian, bila ada obat-obatan masukkan dan beri minum lalu
klem atau tutup selang NGT tersebut
p. Melarutkan obat-obatan sebelum makanan habis bila pasien
harus minum obat
q. Membilas selang dengan air masak setelah makanan habis,
kemudian pangkal selang segera di klem
r. Memfiksasi selang dengan plester pada pipi pasien jika selang
NGT harus di pasang secara menetap

4. Tahap terminasi
a. merapikan pasien dan alat-alat
b. mencuci tangan
c. memperhatikan keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

F. TUJUAN TINDAKAN
Pemasangan NGT berhasil
Nutrisi dapat diberikan melalui selang NGT

G. HASIL YANG DIHARAPKAN

Setelah dilakukan pemasangan NGT, nutrisi dapat terpenuhi, keadaan
umum membaik.

H. EVALUASI DIRI

NGT terpasang dengan baik

Kesadaran pasien masih menurun
Pemberian susu Entrasol 100 cc