Você está na página 1de 17

CURITIBA 2015

Protocolo para
o Atendimento s
Pessoas em Situao
de Violncia sexual
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

SUMrio

Agradecimentos...............................................................................................................................................3
Apresentao.................................................................................................................................................... 4
Justificativa.........................................................................................................................................................5
A ateno integral s pessoas em situao de violncia............................7
Acolhimento...........................................................................................................................................................7
Atendimento Clnico........................................................................................................................................ 8
Notificao dos Casos.................................................................................................................................... 9
Recursos Humanos........................................................................................................................................... 9
Materiais e Equipamentos............................................................................................................................. 9
Solicitao e Coleta de Exames..................................................................................................10
Contedo vaginal..............................................................................................................................................10
Sangue.....................................................................................................................................................................10
Exames Forenses..............................................................................................................................................10
Anticoncepo de emergncia (AE) e Profilaxia das IST e HIV.................12
Anticoncepo de emergncia (AE)....................................................................................................12
Infeces Sexualmente Transmissveis .............................................................................14
Infeces Sexualmente Transmissveis No Virais........................................................................15
Infeces Sexualmente Transmissveis em Crianas...................................................................15
Hepatites Virais...............................................................................................................................................16
HIV....................................................................................................................................................................................18
Esquemas de Administrao.......................................................................................................... 20
CONTINUIDADE DO CUIDADO..................................................................................................................23
Ateno Integral s Pessoas em Situao de Violncia Sexual.........24
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................................................................27

1
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Michele Caputo Neto


Secretrio de Estado da Sade
Agradecimentos
Sezifredo Paulo Alves Paz
Diretor Geral

Mrcia Huulak Agradecemos a todos os profissionais que contriburam para a organi-


Superintendente de Ateno Sade zao do cuidado s pessoas em situao de violncia e, em especial,
ao Professor Dr. Rosires Pereira de Andrade e equipe do Servio de
Maria Cristina Fernandes Ferreira Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual do Hospital de Clnicas.
Departamento de Promoo da Sade O Professor Dr. Rosires precursor deste trabalho no Estado, ao estru-
turar este servio e incluir esta discusso no processo de formao dos
alunos da Universidade Federal do Paran.

Equipe de Elaborao
Mrcia Huulak
Maria Cristina Fernandes Ferreira
Hellem Luciana Damrat Tchaikovski

Equipe de Reviso
Servio de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual
/ Maternidade Hospital de Clnicas
Departamento de Tocoginecologia / Setor de Cincias da Sade
Universidade Federal do Paran
Professor Dr. Rosires Pereira de Andrade
Dra. Cla Elisa Lopes Ribeiro
Professor Dr. Denis Jos Nascimento
Psiclogo Juarez Medeiros
Assistente Social Maria Cristina Dias de Lima
Enfermeira Sorau Mattioli

Centro de Medicamentos do Paran (CEMEPAR)


Farmacutica Margely Nunes de Souza
Farmacutico Frederico Alves Dias

Coordenao Estadual de DST/AIDS, Hepatites Virais e Tuberculose


Pedagogo Francisco Carlos dos Santos
Enfermeira Mara Carmen Ribeiro Franzaloso

2 3
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Apresentao Justificativa

A organizao de servios de ateno s vtimas de violncia sexual re- A Organizao Mundial de Sade (OMS, 2002) define violncia como o
quer o trabalho de equipes multiprofissionais, articuladas a outros servi- uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou uma ameaa, contra
os das redes de ateno sade e de proteo social. si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulta ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte,
Aos profissionais de sade cabe a discusso dos procedimentos a serem
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
realizados e o atendimento qualificado. A acolhida, a capacidade de escu-
ta, a garantia de sigilo e o respeito s escolhas so condutas que precisam A violncia sexual resulta em grande impacto na sade fsica, psquica e
ser rotineiramente trabalhadas. na vida produtiva das vtimas e demais membros da famlia, produzindo
vulnerabilidades e insegurana. As pessoas agredidas vivenciam situaes
Os encaminhamentos de um servio a outro, obrigando a pessoa que so-
de medo, pnico, fragilidades emocionais e perda da autonomia.
freu a violncia a repetir a histria vrias vezes, resultam em demora no
atendimento, na realizao da contracepo de emergncia e na profilaxia No Paran, esse impacto tambm evidenciado na anlise dos dados epi-
das IST e do HIV. demiolgicos realizada pela Secretaria de Estado da Sade.
Independente de qual servio seja a porta de entrada para o atendimento De janeiro de 2009 a junho de 2013 foi notificado1 um total de 29.891 ca-
s violncias sexuais, os procedimentos devem obedecer a uma mesma sos de violncia domstica, violncia sexual e/outras formas de violncias
lgica, seguir orientaes pr-definidas e, mais do que isso, cada servio no Estado. Ao se analisar as notificaes ocorridas, segundo sexo, nesse
co-responsvel pelo atendimento. Encaminhar a outro servio (outro pon- perodo, observa-se que o maior nmero de casos notificados diz respeito
to de ateno das Redes de Sade) conforme a necessidade apresentada ao sexo feminino (em quase todas as faixas etrias), num total de 19.911
no significa passar o problema adiante e deixar de responsabilizar-se por casos notificados (66,7%).
ele. Ao contrrio, importante discutir com outras equipes e garantir a
Em relao ao tipo e natureza da violncia notificada e sexo, observa-se
continuidade do cuidado.
que a violncia fsica, a violncia psicolgica/moral e a violncia sexual
A ateno violncia sexual exige disponibilizao de recursos especia- tm maior ocorrncia no sexo feminino, enquanto a negligncia/abando-
lizados em perodo integral, o que implica a articulao dos servios lo- no ocorre mais com o sexo masculino e predominante na infncia e na
calizados em cada municpio e nas regies de sade. Portanto, a siste- adolescncia.
matizao do processo de trabalho um instrumento importante para
Quanto violncia sexual, a grande maioria das notificaes no sexo
viabilizar o cuidado humanizado, que propomos com as aes descritas
feminino e, destas, a maior ocorrncia refere-se ao estupro (72%), incluin-
neste protocolo.
do a a categoria de atentado violento ao pudor. A faixa etria de maior
ocorrncia de estupros de 10 a 19 anos, seguida da faixa etria de 20 a
29 anos, ou seja, so mais atingidas as faixas que correspondem infncia
e juventude das mulheres.

1 Considerar como dados preliminares do SINAN os referentes a 2012 e 2013.

4 5
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

A violncia sexual, cuja compreenso remonta a uma trama de razes pro-


fundas, produz consequncias traumticas e indelveis para quem a sofre.
A ateno integral s pessoas em
Por atravessar perodos histricos, naes e fronteiras territoriais, e per- situao de violncia compreende
mear as mais diversas culturas, independente de classe social, raa-etnia
ou religio, guarda propores pandmicas e caractersticas universais. as seguintes dimenses:
(Ministrio da Sade, 2012).
Em crianas e adolescentes, este tipo de violncia tem freqentemente,
como agressores: companheiros das mes, pais biolgicos, avs, tios, pa-
drinhos, bem como mes, avs, tias e outras pessoas que deveriam de-
sempenhar papel de proteo, afeto ou confiana. Nesta faixa etria, a Acolhimento
anamnese e exames (clnico e pericial) podem requerer dos profissionais O acolhimento da pessoa em situao de violncia deve permear todos os
habilidades de acolhimento prprio idade para levantamento do hist- locais e momentos do processo de produo do cuidado, diferenciando-se
rico e realizao do exame. Em muitos casos a criana pode entender da tradicional triagem. O acolhimento representa a primeira etapa do atendi-
que a realizao do exame pode representar um castigo por ter contado mento e nele so fundamentais: tica, privacidade, confidencialidade e sigilo.
uma histria de abuso.
A pessoa dever ser acolhida em ambiente reservado assim que sinaliza o
importante determinar prioridades de atendimento, encaminhamento e fato que a levou a procurar atendimento. Neste momento pode-se observar
o preenchimento da Ficha de Notificao Individual de Violncia Interpes- se existe a presena de alguma pessoa que possa coibir o relato (seja fa-
soal/Autoprovocada. miliar ou profissional do servio) e verificar a possibilidade de entrevista na
presena de outro tcnico ou sem o familiar muitas crianas podem estar
sendo abusadas pelos prprios acompanhantes, ou estes so coniventes.
O acolhimento poder ser feito pelo Enfermeiro, Assistente Social ou Psi-
clogo (ou outro tcnico capacitado e com habilidades para atendimento
pessoa vtima de abuso sexual). Para fins de prioridade e encaminhamento,
o profissional dever confirmar o tempo decorrido entre a violncia sexual
e a procura pelo atendimento. Dados como uso de preservativo pelo agres-
sor, tipo de agresso (com contato de fluidos ou no), meio empregado
(para verificao de uso de substncia qumica que impossibilitasse a pes-
soa de resistir) e, caso mulher em idade frtil, se usa algum mtodo con-
traceptivo, devero ser questionados garantindo agilidade para profilaxias.
Estas informaes preliminares devero ser registradas em pronturio para
que a pessoa no necessite repetir vrias vezes o fato ocorrido. Cabe aos pro-
fissionais informar sobre os procedimentos e medidas que sero realizadas.

Em posse do breve histrico e dos dados pessoais da pessoa em


situao de violncia, aciona-se a delegacia de referncia para
solicitao de exames periciais (Leses Corporais, Ato Libidinoso,
Conjuno Carnal e/ou Toxicolgico) e a nomeao como perito
ad hoc do mdico que ir atender a pessoa.
6
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Atendimento Clnico Notificao dos Casos


Considerando o momento de medo e ansiedade e o histrico de sade, A Portaria GM/MS n 1.271, de 6 de junho de 2014, define a Lista Nacio-
o levantamento de dados do abuso dever ser o mais breve e pontual nal de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade
possvel. No cabe aos profissionais emitir opinies prprias ou levantar pblica nos servios de sade pblicos e privados em todo o territrio
curiosidades pessoais sem interesse clnico. nacional. Nesta, a violncia sexual e a tentativa de suicdio passam a ter
notificao imediata (24 horas) para a Secretaria Municipal de Sade.
A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (2012) e o Decreto Presidencial
n 7958, de 13 de maro de 2013, dispem sobre os registros que devem
constar em pronturio:
Recursos Humanos
A Portaria GM/MS n 485 de 1 de abril de 2014, que redefine o funciona-
Local, dia e hora aproximados da violncia sexual e do mento do Servio de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Se-
atendimento mdico no Hospital de Referncia. xual no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), em seu art. 7 define
a equipe dos Servios de Referncia para Ateno Integral s Pessoas
Histria clnica detalhada, com dados sobre a violncia sofrida.
em Situao de Violncia Sexual, sendo: mdico clnico ou mdico em
Tipo(s) de violncia sexual sofrido(s). especialidades cirrgicas; enfermeiro; tcnico em enfermagem; psiclogo;
assistente social; e farmacutico.
Forma(s) de constrangimento empregada(s).
Tipificao e nmero de agressores.
Materiais e Equipamentos
Exame fsico completo, inclusive os exames ginecolgico e
urolgico (devendo registrar a presena ou ausncia de sinais e So os mesmos utilizados no atendimento ambulatorial em ginecologia e
sintomas de DSTs, tais como: leucorrias, leses verrucosas, leses obstetrcia (mesa clnica/ginecolgica, biombo, foco de luz, lenol, tubos
ulceradas, etc). para coleta de sangue e lminas, espculo e pinas), podendo ser inclu-
Obs: Os registros em itlico foram includos pela SESA/SAS/DEPS;
dos colposcpio e aparelho de ultrassonografia. Compem os materiais
para coleta de vestgios e exame de leses corporais: rgua, requisies
Descrio minuciosa das leses, com indicao da temporalidade especficas, rascunhos de laudos, termo de exibio e cesso, swabs, tu-
e localizao especfica. bos de sangue com e sem anticoagulante, frasco de urina, envelope de
Descrio minuciosa de vestgios e de outros achados no exame. papel para armazenamento de vestimentas e/ou objetos (papel higinico,
calcinha, cueca, absorvente ntimo, etc), livro de protocolo e cmera fo-
Identificao dos profissionais que atenderam a vtima, com letra togrfica (a critrio do profissional mdico) para registros de leses e/ou
legvel e assinatura. posterior discusso de caso.
Preenchimento da Ficha de Notificao Compulsria de violncia Sugere-se livro de anotaes prprias para registro dos atendimentos nas
domstica, sexual e outras violncias. situaes de Violncia Sexual.

8 9
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Solicitao e Coleta de Exames da agresso ex: swab sub-ungueal, regio entre seios, intergltea, ou outras
superfcies corporais com relato de ejaculao por parte do agressor).
Outros Materiais: absorvente, papel higinico, vestes ntimas (calcinhas,
cuecas, soutiens) e roupas em geral.
Estes exames de interesse Mdico Legal somente podero ser analisados
Contedo vaginal pela Diviso de Laboratrios do IML/Curitiba ou Sees deste Instituto au-
torizadas. As normas de coleta, identificao, preservao/acondiciona-
Exame bacterioscpico (Clamdia, Gonococo e Trichomonas).
mento e encaminhamentos sero as adotadas pela Diviso de Laborat-
Cultura para gonococo, PCR para Clamdia se possvel descrever se tem rios do IML/PR Manual de Procedimento Operacional (DL/IML/Curitiba).
presena de espermatozides no material.
Exames Laboratoriais:

Sangue ADMISSO 2 SEMANAS 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES


Contedo
Anti HIV; Hepatite B (HbsAG e anti Hbs); Hepatite C (anti HCV); Sfilis; Vaginal
Transaminases; Hemograma e b-HCG (para mulheres em idade frtil).
Sfilis
Para os exames de HIV, Hepatite B e Sfilis sero realizados testes rpidos.
Anti-HIV
O teste HIV confirmatrio e os demais sfilis e hepatite devem ser en-
caminhadas amostras ao LACEN (Laboratrio Central do Estado) para Hepatite B
(HbsAg)
confirmao diagnstica. O Hospital de Referncia deve estar cadastrado
no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) com profissional respon- Hepatite C
svel por receber e anexar o laudo ao pronturio. Hemograma. Se uso Se uso
Glicose, uria, profiltico de profiltico de
creatinina, medicao medicao
As coletas dos exames no devem retardar o incio da profilaxia. TGO, TGP, antiretroviral antiretroviral
bilirrubinas
direta e
Exames Forenses indireta
-HCG Repetir
Os exames laboratoriais de interesse mdico legal so realizados pelo Obs: poder
mdico perito ad hoc e subsidiam a investigao e identificao do(s) ser realizado
agressor(es), assim como, a elaborao de laudos periciais. So eles: nas unidades
de ateno
Sangue da pessoa agredida (para possvel posterior confronto de DNA, para primria de
dosagem alcolica/toxicolgica e -HCG para mulheres em idade frtil). sade.
Urina para anlise toxicolgica.
Fonte: MINISTRIO DA SADE: Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Swabs para pesquisa de sangue, espermatozide e PSA (antgeno prosttico Sexual contra Mulheres e Adolescentes: Norma Tcnica; 2012.
especfico), nas seguintes regies: vagina, boca, vulva, nus e pnis (esfrega- Fonte: MINISTRIO DA SADE: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Profilaxia An-
tirretroviral Ps-Exposio de Risco Infeco pelo HIV: Verso para divulgao; 2015.
os de regies excepcionais podem ser realizados, dependendo do histrico

10 11
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Anticoncepo de emergncia (AE) Mtodos de Anticoncepo de Emergncia Hormonal

e Profilaxia das IST e HIV MTODO DOSE VIA POSOLOGIA


Levonorgestrel 0,75 mg de 02 comp. em dose nica
(Primeira escolha) levonorgestrel
Oral
1,5 mg de levonorgestrel 01 comp. em dose nica

Anticoncepo de emergncia (AE) Anticonceptivos 0,05 mg de etinil- 02 comp. 12/12 hs


hormonais orais estradiol + 0,25 mg de (total de 04 comp)
A AE est indicada para todas as mulheres e/ou adolescentes (que j
combinados levonorgestrel/ comp. Oral
apresentem sinais de puberdade e no estejam na menopausa) que te- (segunda escolha)
nham sofrido violncia sexual, atravs de contato certo ou duvidoso com 0,03 mg de etinil- 04 comp. 12/12 hs
estradiol + 0,15 mg de (total de 08 comp)
smen, independente do perodo do ciclo menstrual em que se encon-
levonorgestrel/ comp.
trem. desnecessria a AE quando h o relato de uso prvio de mtodo
contraceptivo de levada eficcia (contraceptivo hormonal oral CHO, im-
plante, adesivo, anel vaginal ou injetvel; DIU; laqueadura), porm deve-se Fonte: MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Sexual contra Mulheres e Adolescentes: Norma Tcnica, 2012.
considerar o estado de orientao e concentrao da pessoa, em funo
do trauma causado pelo abuso.
A pessoa vtima de abuso sexual deve ser orientada quanto ao uso de
Nos casos de prtica de ato libidinoso em que no haja possibilidade de
preservativos nas relaes sexuais subseqentes violncia at que se-
contato de smen com a regio genital da mulher, a AE poder ser desne-
jam descartadas possveis contaminaes. No momento do atendimento
cessria. Porm, em relatos confusos de agresso, rebaixamento de nvel
emergencial a pessoa pode no dispor de interesse em ouvir sobre ativi-
de conscincia, cognio prejudicada, histria de intoxicao exgena no
dade sexual futura, desta forma, poder receber apoio e informao nos
momento da agresso ou dvidas com relao ao tipo de prtica sexual
atendimentos posteriores nas Unidades de Ateno Primria Sade ou
aplicada, deve-se considerar o uso da AE.
no Hospital de Referncia.
A AE deve ser administrada o mais precocemente possvel, dentro das
primeiras 72 horas aps o abuso.

Se a mulher buscar primeiro a Unidade de Ateno Primria


Sade a AE, poder ser administrada, devendo ser informado ao
Hospital de Referncia.

Anti hemticos podero ser utilizados. Repetir a dose se o vmito


acontecer nas primeiras 2 horas aps a administrao. Se persistir
vmito ou inconscincia, a via vaginal est recomendada.

12 13
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Infeces Sexualmente Infeces Sexualmente Transmissveis No Virais

Transmissveis Nos casos de abuso crnico ou quando houver uso de preservativo duran-
te todo o crime sexual, a profilaxia de ISTs no virais no est recomenda-
da, porm, a avaliao dever ser individualizada. O acompanhamento da
pessoa em situao de violncia deve ser realizado nas Redes de Ateno
Sade (APS, CAPS) e de Proteo Social (Conselhos de Direitos, CREAS,
entre outros).
Durante a violncia sexual a pessoa experimenta a sensao de ameaa
vida, logo aps, pode sentir-se culpada por no ter reagido, envergo-
nhada e angustiada em relao as consequncias do ato sexual. Grande Infeces Sexualmente Transmissveis em Crianas
parte das pessoas dispe de acesso informao sobre HIV e outras ISTs,
Na maioria dos casos de abuso crnico em crianas, estas so submetidas
gerando um estado de ansiedade e temor por poder ter risco de adquirir
a prticas diferentes da penetrao vaginal, anal ou oral, no as expondo
alguma doena venrea, sendo a infeco pelo HIV cercada de grande
ao contato contaminante com o agressor. Nestes casos, a profilaxia no
estigma. Considerando a ampla gama de infeces sexualmente trans-
est indicada, porm o ciclo de violncia deve ser interrompido e o con-
missveis (ISTs), a profilaxia ps-violncia sexual contemplar os agravos
texto ser avaliado e individualizado.
mais prevalentes, de repercusso clnica de relevncia e est indicada em
situaes de exposio com risco de transmisso, mesmo no sendo ob- Uma cpia da ficha de notificao deve ser encaminhada ao Conselho
servadas leses. Tutelar.
Para avaliao do risco de infeco deve-se considerar:

PROFILAXIA DAS ISTS NO VIRAIS EM VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL


Tipo de material biolgico envolvido. IST Medicao Posologia
Tipo de prtica sofrida (penetrao anal, oral, vaginal). Adultos e adolescentes Crianas e adolescentes
com mais de 45 Kg, com menos de 45 Kg
Nmero de agressores. incluindo gestantes
Tempo de exposio (crcere privado / sequestro / abuso Sfilis Penicilina G 2,4 milhes UI, IM, (1,2 50 mil UI/kg, IM, dose
crnico). benzatina milho UI em cada nica (dose mxima
glteo) total: 2,4 milhes UI)
Condio himenal: hmen ntegro ou com rotura (cicatrizada ou
Gonorria Ceftriaxona 500 mg, 1 ampola, IM, 125mg, IM, dose nica
recente, nica ou mltiplas).
dose nica
Presena de traumatismos genitais. Infeco por Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, 20mg/kg peso, VO,
Idade. Clamdia VO, dose nica (dose dose nica (dose
total 1g) mxima total 1 g)
Suscetibilidade.
Tricomonase Metronidazol* 500mg, 4 comprimidos 15mg/kg/dia, divididas
Leses prvias em mucosas. VO, dose nica (dose em 3 doses/dia, por
total 2g) 7 dias (dose diria
Presena de IST. mxima 2g)

14 15
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Notas: violncia nos casos de no imunizao, esquema vacinal desconhecido ou


Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos incompleto das vtimas. A gestao no contraindica a imunizao com
medicamentos acima, deve-se utilizar drogas alternativas. Para maiores vacina ou soro, em qualquer idade gestacional.
informaes, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Infeces
Sexualmente Transmissveis, disponvel no link: http://conitec.gov.br/images/ A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para imunobiolgi-
Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_IST_CP.pdf . cos especiais - Cries.

A administrao profiltica do metronidazol e as alternativas pode ser


postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao Vacina anti-Hepatite B: aplicar IM em deltide - 0, 1 e 6 meses aps
medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver prescrio
a violncia sexual em pessoas no imunizadas previamente ou sem
de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
conhecimento de vacinao prvia. A IGHAHB est indicada para
*No poder ser utilizado no primeiro trimestre de gestao. pessoas no vacinadas, com esquema vacinal incompleto ou que
desconhecem estado vacinal.
Fonte: MINISTRIO DA SADE: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Infeces Sexual-
mente Transmissveis Relatrio de Recomendao, 2015. Nos casos de violncia sexual em gestantes: vacinar o recm-
nascido (RN) o mais precocemente possvel (nas primeiras 12 a 24
horas de vida) associar IGHAHB em grupos musculares separados.

Hepatites Virais O risco de transmisso vertical baixo para hepatite C, exceto se existe
coinfeco com HIV, porm no existem medidas profilticas especficas.

A imunoprofilaxia contra a hepatite B deve ser considerada nos casos em


que haja suspeita ou confirmao de exposio da vtima ao smen, san-
gue ou outros fludos corpreos do agressor; pois pessoas com esquema
vacinal completo no necessitam de reforo ou uso de imunoglobulina
humana anti-hepatite B (IGHAHB). Nos casos em que no haja contato
com fludos, o agressor seja vacinado ou use preservativo durante todo
o ato de violncia sexual ou nos casos de violncia crnica (geralmente
intrafamiliar), a imunoprofilaxia contra hepatite B no est recomendada.
O incio da profilaxia est indicado nos casos de dvida, desconhecimento
do estado vacinal ou esquema vacinal incompleto e no deve estar con-
dicionada a coleta e anlise de exames. A primeira dose da vacina contra
hepatite B deve ser administrada na ocasio do atendimento e as doses
posteriores realizadas nas unidades de ateno primria sade, aps
anlise dos exames de primeira consulta.
A IGHAHB poder ser administrada em at, no mximo, 14 dias aps a vio-
lncia sexual, mas recomenda-se aplicao nas primeiras 48 horas aps a

16 17
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

HIV Recomendaes de Profilaxia para HIV Ps-Violncia Sexual


Violncia sexual *A falta de mdico infectologista
ocorrida em menos no momento do atendimento
de 72 horas, sem uso emergencial vtima de abuso
Recomendada
de preservativo, via sexual no deve protelar o incio
anal e/ou vaginal, da quimioprofilaxia.
Os fatores de risco para contaminao pelo HIV nas situaes de violncia
com ejaculao.
sexual, alm das condies j descritas nas infeces sexualmente trans-
missveis no virais, dependem da carga viral em que se encontra o agres- Penetrao oral com Avaliar presena de leses em
sor, do incio precoce da profilaxia ARV (antirretroviral) quando indicada, Individualizar ejaculao. mucosa oral, conhecimento do status
deciso sorolgico do agressor e desejo de
das condies de sade da vitima, presena ou no de outras infeces
vtima em receber a profilaxia.
sexualmente transmissveis, idade da vitima (adolescentes e idosos so
mais vulnerveis). Penetrao oral sem
ejaculao.
A profilaxia ARV do HIV considerada abordagem protocolar de emer-
Uso de preservativo
gncia nos casos de violncia sexual com contato de fluidos do agressor
durante toda
e deve ser iniciada idealmente nas primeiras 02 horas, ou, no mximo em agresso sexual.
72 horas (aps este intervalo no existem evidncias para a indicao) e o
Agressor sabidamente Ver Protocolo Clnico e Diretrizes
esquema teraputico deve ser mantido por quatro semanas consecutivas.
HIV negativo. Teraputicas para Profilaxia
Caso seja possvel a identificao sorolgica do agressor e este seja nega-
Antirretroviral Ps-Exposio de
tivo para HIV, a quimioprofilaxia poder ser interrompida ou no iniciada. No recomendada
Risco Infeco pelo HIV/MS,2015
Nos casos de estupro por pessoa desconhecida, deve-se considerar como
Abuso sexual sofrido Avaliao para acompanhamento
soropositivo o agressor. Porm, resultados falso-negativos devem ser ana-
h mais de 72 horas. clnico e laboratorial e preveno
lisados dentro da condio clnica e contexto epidemiolgico do agressor.
de outros agravos
O esquema medicamentoso nos casos em que o agressor sabidamente
soropositivo e est em tratamento dever ser indicado por especialista, Abuso crnico pelo *Mas necessrio interromper
mesmo agressor. o ciclo de agresso, avaliar
porm, at o atendimento deste profissional, a profilaxia deve ser iniciada
o contexto e individualizar a
considerando o esquema recomendado. indicao da profilaxia.
Nos casos de abuso crnico, com exposio repetida ao mesmo agressor,
a profilaxia no est indicada, devido s possibilidades de contaminao Fonte: MINISTRIO DA SADE: Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
j terem ocorrido. Porm, o ciclo de violncia deve ser interrompido e o Sexual contra Mulheres e Adolescentes: Norma Tcnica; 2012.
contexto ser avaliado e individualizado. MINISTRIO DA SADE: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Profilaxia Antirretro-
viral Ps-Exposio de Risco Infeco pelo HIV, julho de 2015.
Adaptado por SESA/SAS/DEPS, agosto de 2015.

18 19
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Esquemas de Administrao ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PROFILAXIA DE TRANSMISSO DE HIV


EM CRIANAS PESO MENOR QUE 30 KG
Medicamento Apresentao Via de administrao Posologia
Zidovudina Soluo oral 180mg/m2/dose,
(ZDV) 10mg/ml de 12/12h
VO
Cpsula Dose mxima:
Devem ser apoiados no uso de medicao antirretroviral com elevada 100mg 300mg/dose
potncia de supresso viral, baixo potencial de toxicidade, baixo custo
Lamivudina Soluo oral 4 mg/ kg 12/12h
e posologia cmoda, facilitando a adeso. Assim como, a pessoa deve
(3TC) 10mg/ml Dose mxima:
ser orientada quanto aos efeitos adversos esperados. A medicao sinto- Comprimidos 150 mg 12/12h
mtica poder ser utilizada para controle dos sintomas e adequaes ao 150mg VO
padro alimentar podem ser necessrias. > 12 anos: 150 mg
12/12h ou 300 mg em
dose nica diria
Esquema Preferencial Lopinavir / Soluo oral Crianas < 2 anos:
Ritonavir 80mg/20mg/ 300 mg/m2 12/12h
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PROFILAXIA DE TRANSMISSO DE HIV mL
EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM PESO MAIOR QUE 30 KG (LPV/r) Crianas > 2anos:
Medicao Apresentao Via de administrao Posologia Comprimidos: 230 mg/m2 12/12h
VO
200mg/50mg Dose mxima: 200mg
Tenofovir (TDF) 300 mg
01 comp. 1 X ao (LPV/r) 12/12h
+ VO
dia, por 28 dias
Lamivudina (3TC) 300 mg
Adolescentes: 400 mg
ou 12/12h
Tenofovir (TDF) 300 mg 01 comp. 1 X ao OBS: (1) Superfcie corporal (m2) = (Peso x 4)
dia, por 28 dias + 7 Peso + 90 (2) Peso em kg = 2 x idade + 8
Associado
VO
Fonte: MINISTRIO DA SADE: Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Lamivudina (3TC) 150 mg 02 comp. 1 X ao Sexual contra Mulheres e Adolescentes: Norma Tcnica, 2012.
dia, por 28 dias
Associado
Nas situaes de necessidade de ajuste da dose ou modificao do esque-
Atazanavir/ritonavir ATV 300 mg 01 comp. ao dia
(ATV/r) por 28 dias
ma medicamentoso, recomenda-se que seja feita por mdico com experi-
Associado ncia em manejo antirretroviral.
VO A pessoa que inicia o uso de antirretrovirais para fins profilticos deve re-
ritonavir 100 mg 1 comp.
ceber informao sobre a importncia do uso correto das medicaes at
termoestvel ao
o trmino do tratamento e que os efeitos colaterais esperados, tais como
dia por 28 dias
a possibilidade de ictercia, de curso benigno, no devem interromper o
Fonte: MINISTRIO DA SADE: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Profilaxia An- prosseguimento da PEP. importante tambm informar a pessoa que o
tirretroviral Ps-Exposio de Risco Infeco pelo HIV, 2015. uso do antirretroviral no esquema de PEP (que representa um curto pe-
rodo de tempo), pode implicar menor risco da ocorrncia de efeitos ad-

20 21
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

versos, comparado com o uso prolongado dos medicamentos na terapia


antirretroviral.
Continuidade do Cuidado

Esquema ALTERNATIVO
Nos casos em que o TDF no tolerado ou contraindicado, a combinao A pessoa agredida sexualmente, aps ser atendida em situao emergen-
de AZT + 3TC est recomendada. cial no hospital, dever ser encaminhada para continuidade do cuidado
em uma unidade de ateno primria sade, ou, outro servio da rede
de ateno sade conforme a necessidade apresentada. Neste contexto
Tenofovir (TDF) contraindicado: importante o atendimento individual e familiar.
AZT +3TC + ATV/r
Entre os atributos da APS esto a longitudinalidade e Integralidade do
cuidado, a focalizao na famlia e a orientao comunitria.
Tambm com durao de 28 dias As equipes possuem espao privilegiado para a identificao dos casos
de violncia pela abrangncia de aes na Unidade de Ateno Primria/
Sade da Famlia, no domiclio e na comunidade, ou seja, pelo envolvimen-
ATV/r contraindicado: to dos profissionais com as aes de sade individual e coletiva desenvol-
TDF + 3TC + LPV/r vidas no territrio.
TDF +3TC + AZT
No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a intro-
duo da profilaxia das ISTs no virais em situaes de violncia sexual,
Pessoas que utilizam medicaes que interfiram com a acidez gstrica e ao contrrio da profilaxia para infeco pelo HIV, que 72 horas. Es-
faro uso da PEP devem ser questionadas quanto ao uso de: inibidor de tas situaes devem ser clinica e individualmente avaliadas. A pessoa que
bomba de prton (por exemplo, o omeprazol), situao em que o uso do procura atendimento aps as 72 horas do abuso dever ser atendida pela
atazanavir est contra indicado ou uso de antagonista de receptores de Unidade de Ateno Primria em Sade e realizar os exames de investiga-
H2 (a ranitidina, por exemplo), devendo a administrao entre a dose de o de ISTs/HIV e atualizao do estado vacinal no primeiro atendimento,
receptores de H2 e o ATV/r ter intervalo o maior possvel, preferencial- independentemente do tempo decorrido.
mente 12 horas.
Contra-indicaes ou recomendaes de outros esquemas podero ser
encontradas nos documentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Terapu-
ticas para Profilaxia Antirretroviral Ps-Exposio de Risco Infeco
pelo HIV 2015 (disponvel no Link: http://www.aids.gov.br/sites/default/
files/anexos/publicacao/2015/58167/_p_pcdt_pep_hiv_versao_para_
divulgacao_23julho201_30887.pdf e Protocolo Clnico e Diretrizes Tera-
puticas para manejo da infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes
(disponvel no Link: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/pu-
blicacao/2014/55939/08_05_2014_protocolo_pediatrico_pdf_36225.pdf).

22 23
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Criana, Adolescente, Jovem, Mulher, Homem, Idoso.

Ateno Integral s Pessoas em Pontos de Ateno Sade


Situao de Violncia Sexual
Acolhimento

Atendimento Clinico (Registro em Pronturio)

AT 7 2 H ORAS AP S 72 H ORAS

Realizao de Anticoncepo de Emergncia (quando for o caso)


Realizao de Exames
Realizao de Exames Laboratoriais
Laboratoriais e Prolaxias
Prolaxia HIV / DST

Solicitao de requisio de exame pericial


para autoridade policial/ exame clnico pericial

Coleta de Vestgios de Violncia Sexual Noticao Compulsria de Violncia

Atendimento Psicolgico

Orientaes e encaminhamentos sobre a Denncia da Violncia Sexual

Consulta de Retorno para Acompanhamento e Resultado de Exames

S IM Diagnstico de Gravidez NO Diagnstico de SDT/AIDS

Tratamento DST/AIDS
Observaes: Deseja dar continuidade a gravidez
e Acompanhamento Psicologico
Pontos de Ateno Sade: UAP/USF, UPA / 24 horas, Centro de Especialidades, Hospitais.
S IM NO
A interrupo da gravidez ser realizada nos hospitais de referncia das Macrorregies de
Sade conforme pactuaes estabelecidas. Atendimento pela Equipe
Pr Natal na UAPS e
Multiprossional
O tratamento dos casos de HIV positivo ser realizado nos SAEs, conforme Protocolo do Acompanhamento Psicolgico
Interrupo da gravidez
Ministrio da Sade.
O acompanhamento psicossocial ser realizado nas UAPS com apoio do NASF e / ou nos
Centros de Ateno Psicossocial CAPS. Vericar interesse da me em car com Acompanhamento
a criana ou encaminhar para adoo Clnico e Psicolgico
Fonte: SESA/SAS/DEPS agosto de 2015

24 25
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual

Nomeao do Mdico Perito ad hoc


Referncias BIBLIOGRFICAS

Recebe as requisies de exames: Realiza:


Conjuno carnal. Exame clnico e ginecolgico
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa
Ato libidinoso. detalhado (descrio em
Leses corporais. pronturio e rascunho de laudos) Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Dosagem alcolica e/ou Coleta de exames para ns Transmissveis. Braslia, 2006. (Srie Manuais, n. 68).
toxicolgica, conforme de sade
histrico, interesse policial Coleta de vestgios BRASIL. Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade. Depar-
ou avaliao clnica. tamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para terapia
antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008 Suplemento III -
Tratamento e preveno. Braslia, 2010.
O mdico perito ad hoc conclui BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
o(s) laudo(s) e o IML de Referncia mento de Aes Programticas Estratgicas. Norma Tcnica: Preveno
faz a digitao e a liberao dos
mesmos. O laudo liberado pelo O Hospital detm a guarda e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulhe-
sistema Celepar e encaminhado provisria do material da cadeia res e adolescentes. Braslia, 2012.
pelo IML Delegacia solicitante. de custdia (entregue pela vtima
ou coletado dela). BRASIL. Decreto Presidencial n 7.958, de 13 de maro de 2013. Estabelece
diretrizes para o atendimento s vtimas de violncia sexual pelos profis-
sionais de segurana pblica e da rede de atendimento do Sistema nico
P r een c h er p ro to co lo d e
en t r eg a / r ec eb imento P reencher pr ot ocolo de de Sade. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF,
entr ega/r ecebim ent o 14 mar. 2013. Seo I, n 50. p 1 - 2.
BRASIL. Lei n 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispe sobre o atendi-
O IML recebe o material, realiza
anlise laboratorial e emite os laudos O material coletado (devidamente mento obrigatrio e integral de pessoas em situao de violncia sexual.
laboratoriais. Os laudos sero identicado e com requisies Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 02 ago.
enviados pelo IML de Curitiba s preenchidas corretamente) ser 2013. Seo I, n 148. p 1.
sees Regionais do IML, que entregue ao prossional da
encaminharo os mesmos aos Regional de Sade para transporte BRASIL. Portaria Ministerial n 485, de 1 de abril de 2014. Redefine o fun-
Hospitais de Referncia. at o IML de Curitiba.
cionamento do Servio de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia
Sexual no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial [da Re-
P reencher p ro to c o lo d e
pblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 02 abr. 2014. Seo I, n 63. p 53.
entreg a/rec eb imento
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade Depar-
tamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em Crianas e Adoles-
centes. Braslia, 2014.

26 27
P rotocolo para o A tendimento s
P essoas em S itua o de V iol ncia sexual

BRASIL. Portaria Ministerial n 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lis-


ta Nacional de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos
de sade pblica nos servios de sade pblicos e privados em todo o
territrio nacional e d outras providncias. Dirio Oficial (da Repblica
Federativa do Brasil), Braslia, DF, 9 jun. 2014. Seo I, n 108. p 67 - 69.
BRASIL. Portaria Ministerial n 2.415, de 7 de novembro de 2014. Inclui
o procedimento atendimento multiprofissional para ateno integral s
pessoas em situao de violncia e todos os seus atributos na tabela de
procedimentos, medicamentos, rteses/prteses e materiais especiais do
SUS. Dirio Oficial (da Repblica Federativa do Brasil), Braslia, DF, 10
nov. 2014. Seo I, n 217. p 55.
BRASIL. Portaria Interministerial n 288, de 25 de maro de 2015. Estabele-
ce orientaes para a organizao e integrao do atendimento s vtimas
de violncia sexual pelos profissionais de segurana pblica e pelos profis-
sionais de sade do Sistema nico de Sade (SUS) quanto humanizao
do atendimento e ao registro de informaes e coleta de vestgios. Dirio
Oficial (da Repblica Federativa do Brasil), Braslia, DF, 26 mar. 2015.
Seo I, n 58. p 50.
BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Incorporao de Tec-
nologias no SUS. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Infeces
Sexualmente Transmissveis: Relatrio de Recomendao. Braslia, 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Depar-
tamento de DST, Aids, e Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Profilaxia Antirretroviral Ps-Exposio de Risco
Infeco pelo HIV. Braslia, 2015.
PARAN. Secretarias de Estado da Sade e da Segurana Pblica. Reso-
luo Conjunta SESA/SESP n 03 de 13 de agosto de 2014. Define parceria
entre as Secretarias de Sade e Segurana para atendimento integral s
pessoas em situao de violncia sexual. Dirio Oficial Executivo (Poder
Executivo Estadual). Curitiba, PR, 18 ago. 2014. Ed. 9271. p 132-133.

28 29