HISTORIA CLNICA DIAGNSTICO INTEGRAL

MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL VICTOR LARCO HERRERA

1. FILIACIN
a) Nombre:
b) Edad:
c) Sexo:
d) Estado Civil:
e) Grado de instruccin:
f) Ocupacin:
g) Lugar de nacimiento:
h) Lugar de procedencia:
i) Tiempo que vive en Lima:
j) Nombre del familiar o acompaante
k) Grado de parentesco:
l) Domicilio Distrito:
2. NOTA DE ENFERMERA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
S.P. (Sntoma principal):
T.E. (Tiempo de enfermedad):
F.C. (Forma de comienzo
Evolucin del cuadro clnico
3.1 Episodios previos
Ubicacin cronolgica:
Factores desencadenantes:
Caractersticas clnicas:
Circunstancias biolgicas y psicosociales coincidentes:
Tratamientos:
Grado de recuperacin:
3.2 Episodio actual
Datos biolgicos
Sueo:
Apetito:
Orina:
Deposicin:
Peso:
4. HISTORIA PERSONAL
a) Embarazo:
b) Parto:
c) Relacin madre-nio:
d) Alimentacin:
e) Desarrollo psicomotor:
f) Hbitos sociales:
g) Enfermedades y accidentes:
h) Rasgos neuropticos:
i) Hbitos nocivos
 . Alcohol:
. Tabaco:
. Drogas
. Otros
Trastornos del hbito
j) Historia educacional
. Primaria:
. Secundaria:
. Superior:
k) Educacin laboral:
l) Actividad laboral:
m) Historia psicosexual:
n) Relaciones sociales:
o) Religin:
p) Servicio militar:
q) Delincuencia record policial:
r) Vida familiar:
s) Personalidad:
5. HISTORIA FAMILIAR

6. DATOS SOCIOECONMICOS Y DE VIVIENDA

7. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES

8. PERSONALIDAD PREVIA

EXAMEN MENTAL

Anotar los datos positivos que presenta el paciente

A. Aspectos Generales
1) Apariencia general
2) Molestia principal y manera de expresarla
3) Actitud hacia el examinador
B. Aspectos Cuantitativos
1) Colaboracin
2) Comportamiento general y actitud general
C. Trastornos de las manifestaciones de los fenmenos psquicos
1) La conducta y sus trastornos
2) La expresividad y sus trastornos
3) El lenguaje y sus trastornos
4) Vigilia, atencin y sus trastornos
5) Memoria, representacin y sus trastornos
6) Necesidades e intereses, Deseos y actitudes, sus trastornos
7) Fenmenos cognitivos y sus trastornos
8) Sensacin y percepcin, sus trastornos
9) Pensamiento y sus trastornos
10) Orientacin y sus trastornos