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ANEXO N 1

DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Seores
COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente.-

El que se suscribe, Alfredo Antonio cojal del Solar, postor identificado con DOCUMENTO NACIONAL
DE IDENTIDAD N 40302069, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta
a la verdad:

Nombre, Denominacin o
Razn Social : ALFREDO ANTONIO COJAL DEL SOLAR
Domicilio Legal : AV. ALVA MAURTUA NRO. 393 CHAVALINA ICA - CHINCHA
- CHINCHA ALTA

RUC : 10403020694 Telfono(s) : 975540306


Correo electrnico : alfredo2509@hotmail.com

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 2

DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente. -

Mediante el presente el suscrito, Alfredo Antonio Cojal del Solar declaro bajo juramento:

1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccin.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento en el presente
procedimiento de seleccin.

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a


perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 3

DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DELOS TRMINOS DE REFERENCIA

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MPC/CS

Presente. -

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
dems documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece el servicio de consultora de ADJUDICACIN
SIMPLIFICADA N 015-2016-MPC/CS, de conformidad con los Trminos de Referencia que se indican
en el numeral 3.1 del Captulo III de la seccin especfica de las bases y los documentos del
procedimiento.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 4

DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORA

Seores
COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente. -

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio de consultora objeto del presente
procedimiento de seleccin en el plazo de 60 das calendario.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 6

DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL CLAVE PROPUESTO

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente. -

Mediante el presente el suscrito, Alfredo Antonio Cojal del Solar declaro bajo juramento que la informacin del personal clave propuesto es el siguiente:

DOCUMENTO N DE
N DE
NACIONAL DE TIEMPO DE FOLIO
FOLIO EN
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIDAD U CARGO ESPECIALIDAD EXPERIENCIA EN LA
LA
OTRO ACREDITADA OFERT
OFERTA
ANLOGO A
ALFREDO ANTONIO COJAL DEL SOLAR 40302069 JEFE DE PROYECTO INGENIERO
ECONOMISTA
DEIVEN JESS PALPA 45626538 ESPECIALISTA EN ECONOMISTA
SNIP
COSTOS Y
RONY ALFREDO FLORES PEREZ 40537456 INGENIERO
PRESUPUESTO
TECINA EN
ROXANA ROSARIO RODRGUEZ GARCA 44622062 TOPGRAFO
TOPOGRAFA
MIGUEL ARMANDO HINOSTROZA PREZ 21461301 DOCENTE DOCENTE

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
Importante

El postor debe presentar dentro de su oferta la carta de compromiso del personal clave con firma
legalizada, segn Anexo N 9.
ANEXO N 7

EXPERIENCIA DEL POSTOR

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

N CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
N CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA1 MONEDA IMPORTE
CONTRATO VENTA2 ACUMULADO3
PAGO
1

1
Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
2
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante de pago,
segn corresponda.
3
Consignar en la moneda establecida en las bases.
N CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
N CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA1 MONEDA IMPORTE
CONTRATO VENTA2 ACUMULADO3
PAGO
9

10

20
TOTAL

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 8

OFERTA ECONMICA
(MODELO)

Seores
COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente. -

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta
econmica es la siguiente:

OFERTA
ECONMICA[CONSIGNAR
PRECIO UNITARIO O MONTO TOTAL DE LA
CONCEPTO
TARIFA4 OFERTA ECONMICA EN
LA MONEDA DE LA
CONVOCATORIA]
Servicio para la formulacin del estudio de pre
inversin "Mejoramiento de servicios educativos
de nivel inicial en el distrito de Castrovirreyna,
provincia de Castrovirreyna Huancavelica
TOTAL

La oferta econmica incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio de consultora a contratar; excepto la de aquellos postores
que gocen de alguna exoneracin legal, no incluirn en su oferta econmica los tributos respectivos.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda

4
Solo incluir esta columna en el caso de una convocatoria bajo el sistema a precios unitarios o tarifas.
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente. -

Yo Alfredo Antonio cojal del solar identificado con documento de identidad N 40302069 domiciliado en AV. ALVA MAURTUA
NRO. 393 CHAVALINA ICA - CHINCHA - CHINCHA ALTA declaro bajo juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de JEFE DE PROYECTO para la formulacin del estudio de pre inversin
"MEJORAMIENTO DE SERVICIOS EDUCATIVOS DE NIVEL INICIAL EN EL DISTRITO DE CASTROVIRREYNA, PROVINCIA
DE CASTROVIRREYNA - HUANCAVELICA en caso que el postor ALFREDO ANTONIO COJAL DEL SOLAR, resulte favorecido
con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.

Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

A. Calificaciones

Carrera o especialidad Ingeniero civil


Universidad Universidad nacional san Luis Gonzaga de Ica
bachiller Ttulo Profesional X
Fecha de expedicin del gado de titulo 09 de mayo del 2007

B. Experiencia

Cliente o Fecha de Fecha de


N Objeto de la contratacin Tiempo
Empleador inicio culminacin
Jefe de proyecto elaboracin de perfil tcnico
Gregorio Javier CONSTRUCCIN DEL NUEVO LOCAL MUNICIPAL DE
1 29/06/2009 28/08/2009 2 meses
soto Huamani LARAMARCA, DISTRITO DE LARAMARCA
HUAYTARA - HUANCAVELICA
Gregorio Javier Jefe de proyecto en la elaboracin de estudio definitivo 25/04/2012 09/06/2012 1 mes +
2 soto Huamani MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS FUNERARIOS 14 das
DEL CEMENTERIO MUNICIPAL, DISTRITO DE SALAS
ICA - ICA
Gregorio Javier Jefe de proyecto en la elaboracin de estudio definitivo 05/11/2012 05/12/2012 1 mes
soto huamani INSTALACIN DE LOS SERVICIOS EDUCATIVOS
3 INICIAL EN LA LOCALIDAD DE YANACOLPA, DEL
DISTRITO DE SANTIAGO DE CHOCORVOS
PROVINCIA DE HUAYTARA - HUANCAVELICA
Ing. Vladimiro Jefe de proyecto del estudio definitivo reformulacin del 21/02/2013 22/03/2013 1 mes
meza morales estudio de inversin a nivel de expediente tcnico del
proyecto MEJORAMIENTO DE LA OFERTE DEL
4 SERVICIO EDUCATIVO DE LA I.E. N 22716 CARLOS
NORIEGA JIMNEZ DEL ASENTAMIENTO HUMANO
SANTA CRUZ, DISTRITO DE PARACAS-PISCO-ICA,
con cdigo Snip n 177375
Gregorio Javier Jefe de proyecto del estudio definitivo CONSTRUCCIN 13/03/2013 12/04/2013 1 mes
5 soto huamani DEL CENTRO DE PROMOCIN Y VIGILANCIA
COMUNAL HUAC-HUAS, EN EL DISTRITO DE HUAC-
HUAS, LUCANAS AYACUCHO
Arq. Evaristo Jefe de proyecto del estudio definitivo MEJORAMIENTO 26/08/2013 25/10/2013 2 mes
Benjamn Valdivia DE LOS SERVICIOS DE LA UNIDAD DE
6 Fulchi INFRAESTRUCTURA, DESARROLLO URBANO Y
RENTAS DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA
TINGUIA ICA - ICA
Gregorio Javier Jefe de proyecto del perfil tcnico INSTALACIN DEL 01/11/2013 01/12/2013 1 mes
soto huamani SERVICIO EDUCATIVO DEL NIVEL INICIAL
7 ESCOLARIZADO EN LA I.E. N 325 EN LA URB. LA
ANGOSTURA II Y III ETAPA, DISTRITO DE
SUBTANJALLA ICA - ICA
Gregorio Javier Jefe de proyecto del perfil tcnico CREACIN DEL 09/06/2014 09/07/2014 1 mes
8 soto huamani PARQUE RECREATIVO CON CERCO PERIMTRICO
EN LA URB. SAN JOAQUN II ETAPA, DISTRITO DE ICA
PROVINCIA DE ICA - ICA
Arq. Evaristo Jefe de proyecto del perfil tcnico CREACIN DE LA 14/07/2014 13/08/2014 1 mes
9 Benjamn Valdivia INFRAESTRUCTURA FSICA DEL COMIT DE
Fulchi PROMOCIN DEPORTIVA DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE LA TINGUIA ICA - ICA
Gregorio Javier Jefe de proyecto del perfil tcnico MEJORAMIENTO DEL 10/09/2014 10/10/2014 1 mes
soto huamani SERVICIO EDUCATIVO, CON TECHADO DEL PATIO
10 PRINCIPAL, EN LA I.E. N 22382 JUAN PABLO II DEL
PP.JJ FONAVI DE LA ANGOSTURA, DISTRITO DE
SUBTANJALLA PROVINCIA DE ICA - ICA
Arq. Evaristo Jefe de proyecto del perfil tcnico MEJORAMIENTO DE 16/10/2014 15/12/2014 1 mes
11 Benjamn Valdivia LOS SERVICIOS DE MAESTRANZA DE LAS
Fulchi MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA TINGUIA ICA -
ICA

Asimismo, manifiesto mi disposicin de ejecutar las actividades que comprenden el desempeo del referido cargo, durante el
periodo de ejecucin del contrato.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

..........................................................
Alfredo Antonio Cojal del solar
DNI N 40302069
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MPC/CS

Presente. -

Yo Deiven Jess Palpa identificado con documento de identidad N 45626538 domiciliado en AA. HH Santa Luisa Mz B Lt 4 San
Andrs Pisco declaro bajo juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de ECONOMISTA ESPECIALISTA EN SNIP para la formulacin del
estudio de pre inversin "MEJORAMIENTO DE SERVICIOS EDUCATIVOS DE NIVEL INICIAL EN EL DISTRITO DE
CASTROVIRREYNA, PROVINCIA DE CASTROVIRREYNA HUANCAVELICA en caso que el postor ALFREDO ANTONIO
COJAL DEL SOLAR, resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.

Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

C. Calificaciones

Carrera o especialidad economista


Universidad Universidad Nacional Hermilio Valdizan
bachiller Ttulo Profesional X
Fecha de expedicin del gado de titulo 21 de diciembre del 2011

D. Experiencia

[CONSIGNAR LA EXPERIENCIA SEGN LO REQUERIDO EN EL CAPTULO III DE LA PRESENTE SECCIN DE LAS


BASES].

Fecha de
Fecha de
N Cliente o Empleador Objeto de la contratacin culminaci Tiempo
inicio
n
Formulador de proyectos de
2 aos y 1
1 Municipalidad Provincial de Pisco inversin pblica en el marco del 02/07/2012 31/08/2014
mes
Snip
2 Municipalidad Provincial de Pisco Evaluador y seguimiento de 01/03/2012 31/03/2012 1 mes
proyectos de inversin publica
3 Municipalidad Distrital de Chincha Formulador de proyectos de pre 01/09/2014 30/09/2014 1 mes
Baja inversin en la unidad formuladora
de la municipalidad de chincha baja
4 Municipalidad Provincial de Pisco Subgerente de programacin de 05/01/2015 31/12/2015 12 meses
inversiones de la municipalidad
provincial de pisco

Asimismo, manifiesto mi disposicin de ejecutar las actividades que comprenden el desempeo del referido cargo, durante el
periodo de ejecucin del contrato.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

..........................................................
Deiven Jess Palpa
DNI N 45626538
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Seores

COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MPC/CS

Presente. -

Yo Rony Alfredo flores Prez con documento de identidad N 40537456 domiciliado en


urb. San Joaqun P#29 primera etapa Ica - Ica declaro bajo juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de Ing. Especialista en costos y presupuestos para la
formulacin del estudio de pre inversin "MEJORAMIENTO DE SERVICIOS EDUCATIVOS DE NIVEL INICIAL EN EL DISTRITO
DE CASTROVIRREYNA, PROVINCIA DE CASTROVIRREYNA - HUANCAVELICA en caso que el postor ALFREDO ANTONIO
COJAL DEL SOLAR, resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.

Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

E. Calificaciones

Carrera o especialidad economista


Universidad Universidad Nacional Hermilio Valdizan
bachiller Ttulo Profesional X
Fecha de expedicin del gado de titulo 21 de diciembre del 2011

F. Experiencia

[CONSIGNAR LA EXPERIENCIA SEGN LO REQUERIDO EN EL CAPTULO III DE LA PRESENTE SECCIN DE LAS


BASES].

Fecha de
Fecha de
N Cliente o Empleador Objeto de la contratacin culminaci Tiempo
inicio
n
Formulador de proyectos de
2 aos y 1
1 Municipalidad provincial de pisco inversin pblica en el marco del 02/07/2012 31/08/2014
mes
Snip
2 Municipalidad provincial de pisco Evaluador y seguimiento de 01/03/2012 31/03/2012 1 mes
proyectos de inversin publica
3 Municipalidad distrital de chincha Formulador de proyectos de pre 01/09/2014 30/09/2014 1 mes
baja inversin en la unidad formuladora
de la municipalidad de chincha baja
4 Municipalidad provincial de pisco Subgerente de programacin de 05/01/2015 31/12/2015 12 meses
inversiones de la municipalidad
provincial de pisco

Asimismo, manifiesto mi disposicin de ejecutar las actividades que comprenden el desempeo del referido cargo, durante el
periodo de ejecucin del contrato.

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del personal
ANEXO N 10

SOLICITUD DE BONIFICACIN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS PRESTADOS
FUERA DE LA PROVINCIA DE LIMA Y CALLAO
(DE SER EL CASO, SOLO PRESENTAR ESTA SOLICITUD EN EL ITEM [INCLUIR EN CASO
CORRESPONDA, EN PROCEDIMIENTOS POR RELACIN DE TEMS, CONSIGNANDO EL N
DEL TEM O TEMS CUYO VALOR ESTIMADO NO SUPERA LOS DOSCIENTOS MIL SOLES (S/
200,000.00])

Seores
COMIT DE SELECCION
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [015-2016-MPC/CS]

Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURIDICA], solicito la asignacin de la bonificacin del diez por ciento (10%) sobre el
puntaje total en [CONSIGNAR EL TEM O ITEMS, SEGN CORRESPONDA, EN LOS QUE SE
SOLICITA LA BONIFICACIN] debido a que mi representada se encuentra domiciliada en
[CONSIGNAR DOMICILIO DEL POSTOR], la que est ubicada en la provincia [CONSIGNAR
PROVINCIA O PROVINCIA COLINDANTE AL LUGAR EN EL QUE SE PRESTAR EL SERVICIO DE
CONSULTORA, LA QUE PODR PERTENECER O NO AL MISMO DEPARTAMENTO O REGIN].

Castrovirreyna, 02 de noviembre del 2016

...
Firma, Nombres y Apellidos del postor

Importante
Para asignar la bonificacin, el rgano encargado de las contrataciones o comit de seleccin,
segn corresponda, verifica el domicilio consignado por el postor en el Registro Nacional de
Proveedores (RNP).
Cuando se trate de consorcios, esta solicitud debe ser presentada por cada uno de los
consorciados

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