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PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE I

Clara Silva Freitas

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


- Obstruo inrreversvel/permanente
- Diferente da asma que uma obstruo temporria
- Hemoglobina aumentada pelo estmulo crnico da hipxia na produo de eritrcitos
- Pulso paradoxal est presente no DPOC e no tamponamento cardaco.
- Gasometria de um pcte c/ DPOC compensada: pH = 7,4 / pCO2= 70 / HCO3- = 40/ pO2 = 64
- Gasometria de um pcte c/ DPOC descompensado: pH = 7,25 / pCO2= 80 / HCO3- = 40/ pO2 = 54
- Infeco respiratria viral a principal causa de descompensao do DPOC
- Cor do catarro o principal indicativo da descompensao do DPOC
- Bactrias que mais comumente causam descompensao do DPOC: 1 o Heemofilos, 2o Pneumococco, 3o Moraxela Catarrales
- Esquema de TTO: Clavulin 500mg de 8/8h (10 dias) + Azitromicina 500mg 24/24h (5 dias)
- O diagnstico do DPOC espiromtrico!! Avalio pelo ndice de Tifenald VC TENTA, TENTA RESPIRAR, MAS TIFERROU!!
(CvF/Vf1) ---> (para DPOC ele vem < 70)
- Vf1 aponta o estadiamento do DPOC
- Inspira bem, mas o paciente tem bronco-espasmo expiratrio.
- Quantos anos preciso fumar para ter DPOC, em mdia: 40 anos/mao
- Quando o pcte apresenta deficincia de alfa-1-tripsina = tem sintomas semelhantes a DPOC com 5 anos/mao e apresenta
cirrose bebendo pouco.
OBS: Quantos anos preciso fumar para ter CA, em mdia: 30 anos/mao
TRATAMENTO: reduo do tabagismo aumenta a expectativa de vida em qualquer grau da DPOC + fisioterapia respiratria +
mudana dos Hbitos de Vida ----> PARA TODOS OS PCTES COM DPOC
- Tratamento bsico para DPOC = beta 2 de longa durao (uso para todos os pacientes acima do grau 2!!! Os beta 2 de longa
durao tem o sufixo METEROL

Grau 2: beta 2 de curta durao + beta 2 de longa durao + tratamento bsico


Grau 3: corticoide inalatrio + beta 2 de curta durao + beta 2 de longa durao + tratamento bsico
Grau 4: Corticode oral + corticoide inalatrio + beta 2 de curta durao + beta 2 de longa durao + tratamento bsico
Critrios de
oxigenioterapia de uso
domiciliar:
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1. pO2 < 55
2. Saturao < 88%
3. hematcrito > 55
4. Sinais de cor
pumonale

Quais as teraputicas reduzem


mortalidade no DPOC:
1. Parar de fumar
2. O2 > 12h em uso
domiciliar. PQ: baixo
O2 e alto CO2 nos
alvolos --->
vasoconstrio de
arterolas pulmonares
---> o uso de O2
reduz, portanto, a vasocrostio pulmonar ----> reduo na presso do ventrculo direito ----> menos insuficincia cardaca
direita (cor pumonale)
3. Transplante pulmonar
4. Cirurgia pulmonar para retirar reas de enfisema
OBS: enfisema a destruio dos alvolos diagnosticada no RX
5. Vacinao para gripe sazional e gripe A (anual), Pneumococco e Haemofilos (a cada 5 anos vacino!)

Analise ECG c/ DPOC:

Ritmo regular, no sinusal (originado abaixo do n sinusal), frequncia 100 bpm (taquicardia), eixo desviado para a direita, onda P
alta (sobrecarga de trio direito), intervalo PR curto (normal ou com pr excitao), amplitude de QRS normal, largura de QRS
normal, predominncia normal, voltagem normal (D1+D2+D3 <15 quadradinhos), intervalo QT normal, segmento ST nivelado, onda T
normal.

Diagnstico: sobrecarga de trio direito + DPOC.

OBS: deve ser o ECG de um paciente com DPOC magro (pink pluf) porque no aparece ar interpondo o eletro (voltagem normal). Se a
voltagem ficar diminuida penso o contrario, torax globoso que tem mais ar interpondo e diminuendo a voltagem do ECG
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ASMA
- Tratamento
bsico para asma = beta 2 de curta durao
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- doena obstrutiva aguda

Pode evoluir para obstruo irreversvel se houver remodelamento


Diagnostico clinico dispneia, sibilncia, tosse seca e opresso torcica mais presente noite
Avaliao funcional = ESTADIAMENTO espirometria, VEF1, Peak flow (aumento do PEF > 15% aps beta2 agonista de ao rpida ou
prednisona por 2 semanas)
- Prova broncodilatadora com epirometria (B2 antagonista de ao rpida)
- Espirometria aps medicao controlada ou aps acompanhamento aumento de > 20% no VEF1 ou aumento > 250ml
aps 2 semans de prednisona (30-40 mg/dia)

Gravidade da crise asmtica


LEVE MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
CLINICA Sem dispneia Com dispneia Frases incompletas Sonolncia
Sibilos Pulso paradoxal Murmrio vesicular
abolido
PEAK FLOW Acima 50% Acima 50% Entre 30-50% Abaixo de 30%
GASOMETRIA Alcalose respiratria Alcalose respiratria Alcalose respiratria Acidose

Peak flow critrio de internao > abaixo de 50% interna

Drogas de remisso da crise


- Beta 2 de curta durao
- Brometo de ipatrpio
- Corticoide oral ou sistmico (completar 10 dias de corticoide oral)

Tratamento de manuteno
- Beta 2 de curta durao
- Brometo de ipatrpio
- Corticoide inalatrio
- Beta 2 de longa durao

Classificar pela gravidade tratamento de manuteno da asma

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE PERSISTENTE


MODERADA GRAVE
SINTOMAS Menos de 1 por 1 por semana Mais de 1 por Todos os dias da
NOTURNOS semana semana semana
SINTOMA DIURNO Menos de 2x/semana Mais de 2x/semana Dirio Continuo
TRATAMENTO B2 curta B2 de curta B2 de curta B2 de curta
Corticoide Corticoide Corticoide
inalatrio inalatrio inalatrio
B2 longa B2 longa
Corticoide oral
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PNEUMONIA
- Interno o paciente com pneumonia PAC
- Aps 48h de interao - pode ser hospitalar
- Aps 4 dias = pneumonia hospitalar
- Diagnstico imunolgico: lobar ou alveolar, intersticial,
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- Procuro por broncograma areo no RX (no lugar que aparece branco procuro por manchas pretas = pneumonia! o que
difere de um derrame pleural na imagem
- Staphylococcus ---> causam pneumonias graves
- Diagnstico de pneumonia clnico!
- Fao sempre RX para avaliar complicaes!!! E no o diagnstico. Ex: atelectasia, derrame pleural, pneumotrax
- Adolescentes pagam MICO, ento a bactria deles na pneumonia Mycoplasma
- Exame Padro-ouro para pneumonia = biopsia de pulmo
- Exame de imagem Padro-ouro para pneumonia = tomografia
- Broncopneumonia: consolidao de regies de vias areas de grosso calibre
- Legionellose (pneumonia do ar-condicionado): bactria atpica legionella. Pneumonia extremamente agressiva + diarreia +
vmitos + hiponatremia + infeo de pulmo c/ febre sem taquicardia (sinal de Faget). Diagnstico: teste do antgeno
urinrio (TAU) ---> peo para fazer xixi na urina. RX: padro intersticial. Transaminase elevada. TTO: levofloxacina.
OBS: 4 doenas cursam com o Sinal de Faget: legionellose, febre amarela, meningococcemia e febre tifoide.
OBS: o normal da febre : a cada 1oC de aumento da temperatura aumenta-se 20bpm na frequncia cardaca!!! Quando isso no
acontece = sinal de Faget.
- Klebsiela pneumoniae: pneumonia grave, comum no diabtico e alcolatra. RX: Pneumonia do lobo pesado. Pneumonia
de Freelander.
- Estafilococcus: comum haver derrame pleural. Pneumonia em pulmo ferrado ---> DPOC, sequela de TBC e fibrose cstica.
Padro segmentar. Maior causador de pneumatocele.
- Pneumatocele
- Pneumonia com derrame pleural: derrame pleural para-pneumnico. Pode ser complicado (ex: empiema): TTO c/ dreno de
trax. No-complicado, no precisa drenar! Altura mnima para poder puncionar derrame pleural: >10ml ----> coleto para
saber se complicado ou no! Pedir para verificar no liquido: LDH, glicose, leuccitos e bacterioscopia. Diagnstico de
pneumonia complicada pelos achados no derrame pleural:
1. LDH >1000
2. Glicose < 40
3. Leuccitos > 100.000 OU
4. Bacterioscopia
- Pneumonia por anaerbios: pneumonia polimicrobiana. TTO: Flagil (Metronidazol), tem que ATB que mata aerbio e
anaerbio. Comum em etilistas, dentes com pouca higiene. Ausencia de dentes fator PROTETOR!!
- Quem causa abcesso pulmonar

PNEUMONIA COMUNITRIA

- CRUB 65: Confuso mental, FRespiratria (30irpm), Uria (40), PA (90x60). Comum no velhinho que est do Crub

PNEUMONIAS FNGICAS
- HISTOPLASMAMOSE: Histoplasma capsularum. comum em mineiros, que esto nas batcavernas com muitos morcegos
(fezes do morcego c/ histoplasma). TTO: Vonoconazol (batman no voa com asas, voa com anzol")
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CNCER DE PULMO
- Cigarro aumenta a incidncia de TODOS os canceres de pele
- Tipos histolgicos mais comuns: 1o lugar = Carcinoma escamoso e 2o = Adenocarcinoma
- Principal fator de risco: tabagismo (risco alto para cncer a partir de carda tabgica de 20 maos/ano).
- No existe screening para CA de pulmo, mas se existisse hoje seria TC de trax

EPIDEMIOLOGIA:
- o cncer que mais mata homens
- Segundo que mais mata mulheres (perde para Ca de mama)

QUADRO CLNICO:
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COMPRESSO
COMPRESSO SNDROMES
SNDROMES
TUMORAL
TUMORAL PARANEOPLSICAS
PARANEOPLSICAS

SIADH (hiponatremia)
Tosse
+ comum: oat cell

Sndrome de Cushing (ACTH ectpico)


Hemoptise
+ comum: oat cell

Hipercalcemia (peptdeo PTH-like)


Dispnia
+ comum: escamoso

Dor torcica Osteoartropatia pulmonar hipertrfica


(dedo em baqueta de tambor)
+ comum: adenocarcinoma
Sndrome de Pancoat
+ comum: escamoso Eaton-Lambert
+ comum: oat cell

Sndrome de Horner
+ comum: escamoso

Sndrome da Veia Cava Superior


+ comum: oat cell

- Sndrome de Pancoast: tumor epidermide de pulmo. Tu no pice do pulmo --> dor no ombro + dor na face
ulnar do brao + eroso dos 1o e 2o arcos costais
- Sndrome de Horner: leso de gnglios simpticos cervicais. Miose + ptose paloebral + enoftalmia + anidrose
facial ipsi-lateral. + comum:
- Sndrome da Veia Cava Superior (oat cell): tumor cresce muito, em posio central e comprime a VCS.
Circulao colateral no 1/3 superior torcico. Turgncia jugular patolgica.
OBS: 2 Ca de pulmo do ptose palpebral: epidermode e
CNCER DE PEQUENAS CLULAS/ oat cell (25%)
- PIOR progntico
- Oat-cell (avenocelular)
- Geralmente centrais!!
- Tendncia a ser mais central no trax
- o cncer de pulmo de pior prognstico
- Origem neuroendcrina, ou seja, as clulas neoplsicas secretam muitos mediadores/hormnios: muita
sndrome paraneoplsica. Penso sempre que vem nas questes cncer com clulas compatveis com marcadores
neuroendcrinos.
- Menor sobrevida em 5 anos
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- Responde ruim quimioterapia


- METASTASE: o estadiamento exige TC de abdome (para ver supra-renal e fgado). Os principais stios, so:
1. Supra-renal
2. Fgado
3. Osso (quando h leso ssea ---> libera clcio no sso ----> hipercalcemia ----> mimetiza sintomas de
diabetes, como: polidipsia, poliria)
4. SNC

CNCER DE NO PEQUENAS CLULAS (75%)


Adenocarcinoma (35%): aderramo-carcinoma. Ca mais perifrico. 2 o tipo histolgico mais comum. o que mais
apresenta derrame pleural. Mais comum em mulheres. + perifrico!!
Epidermide (escamoso ou espinocelular 30%): o cncer que mais cavita!! DD: tuberculose. 1 o tipo histolgico mais
comum. Ca mais central e tende a subir para o pice! o que mais causa Snd. de Pancoast e de Horner. Mais comum em
homens fumantes.
Grandes clulas (anaplsico 10%): mais pefifricos, e podem cavitar. Mais comum em mulheres.

NDULO PULMONAR SOLITRIO (NPS)


- Quanto mais velho maior a chance do NPS ser cncer!!
- Caractersticas de malignidade no NPS: calcificao e densidade!
- Qual a importncia da presena e dos padres de calcificao do ndulo pulmonar solitrio (NPS) em relao ao
risco de malignidade ? ? central: padro
- Grupos de risco de cncer: antecedentes de tabagismo, ndulo > 2cm, idade > 50 anos,
- Qual o papel do PET-Scan na avaliao do NPS ? leses malignas tem maior metabolismo e, portanto, coram mais
no PET. prefervel usar o PET ao invs da TC para suspeitar se a etiologia maligna ou benigna.
- Diagnstico: biopsia!!!
- Doena que mais causa NPS benigno: tuberculose!
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HIPERTENSO PULMONAR
FATORES DE RISCO
- Hipertenso pulmonar essencial
- Falncia de VE
- Doenas pulmonares (ex: DPOC, asma, distrbios respiratrios do sono, outras condies associadas
hipoxemia) --> HAP secundria a doena pulmonar
- Doena da Membrana Hialina
- Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
- Diversas (Wegener)
OBS: esquistossomose a causa mais prevalente de HAP (tipo 1) em todo o mundo!
QUADRO CLNICO
- Dispnia, dor torcica atpica e sncope
- Falncia de VD: edema de MMII, turgncia jugular, derrame pleural

DIAGNSTICO
- PSAP = medida indireta
- Cateter de Swan-Gans
- TC: se o dimetro da aorta ascendente for maior que o dimetro do VD = hipertenso pulmonar!! O normal a
terem o mesmo dimetro.
- RNM
- ECG: onda P apiculada, desvio do eixo para direita, alterao da predominncia, padro S1Q3T3. Grande chance
de cair na prova!!!!
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Clara Silva Freitas

TRATAMENTO
- Depende da causa...
Grupo 1 = hipertenso pulmonar essencial
Grupo 2 = falncia de VE
Grupo 3 = doenas pulmonares (ex: DPOC, asma, distrbios respiratrios do sono, outras condies associadas
hipoxemia) --> HAP secundria a doena pulmonar
Grupo 4 = TEP. Devido ocluso tromboemblica crnica do proximal ou vasculatura pulmonar distal.
Grupo 5 = outras... (ex: anemia falciforme, exerccio-induzida).

TUBERCULOSE PULMONAR
- Determinantes da invaso pulmonar: infectividade da fonte (fator mais importante)!!
- Principal causa de ndulo no canceroso!
- O que mais importante fazer com uma pessoa infectada com tuberculose para ela no transmitir? ? TRATAR!!
No isolar! Quem tem caverna pulmonar transmite mais
- Fator ambiental: raio ultravioleta inativa o bacilo! Locais ensolarados e ventilados ajudam no tratamento.
Mscara cirrgica no paciente evita transmisso de troca a cada 4hrs. A mscara ideal a N95!
- Transmisso da tuberculose por aerossol (fica mais tempo disperso no ar)! No gotcula (ex: gripe)
- Tosse prolonga o principal sinal que fala a favor de TB!!
- Sintomatologia: febre, emagrecimento, sudorese noturna, tosse com hemoptoicos...
- Broncoespasmo e fibroatelectasia no ps-TTO p/ TB comum, paciente foca chiando como se fosse asmtico.
- Vacina BCG: previne contra os tipos mais letais de tuberculose: miliar e menngea. No entanto, pessoas
vacinadas e no-imunossuprimidas podem sim ter a forma de tuberculose ps-primria. Ainda no existe
vacinao para essa forma da doena
- No RX: o apagamento das linhas paratraqueais ---> pensar em ----> tuberculose ganglionar e linfoma (aumento
dos linfonodos paratraqueais)!!
- Meio de cultura para TBC: lowenstain gensen ou bac-tec (mais moderno) corado com Zel Nilsen!

FISIOPATOLOGIA
- 1o defesa contra o bacilo: neutrfilo (ineficaz!)
- 2o defesa contra o bacilo: macrfago (parcialmente eficaz! Formando as clulas epitlioides) ----> formao de
caseum. Principal doena granulomatosa com formao de caseum a TB!
- Evoluo ---> forma crnica (com transmisso e destruio de parnquima pulmonar)
- TBC primria: imunidade celular deficiente, principalmente crianas)

COMPLICAES DA TBC PRIMRIA:


- Atelectasia (manifestao radiolgica mais comum em < 2 anos, principalmente em anterior do logo superior e
medial do lobo mdio)
- PNM tuberculosa: rompimento do linfonodo para o alvolo
- TB pleural (complicao da TBC primria + comum no adulto)
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- Formas graves da TBC: TB miliar no pulmonar, extra-pulmonar! Por esse motivo no preciso isolar o
paciente (+ comum em crianas que no tomaram a vacina BCG), disseminao hematognica.
- Sempre que a TBC for EXTRA-pulmonar = isolamento do paciente!
- Leso em pice pulmonar ---> pensar em ----> cncer e TBC!
- Mais comum no lado direito (maior a chance de aspirao ir para esse lado) e pice (regio mais ventilada do
pulmo, visto que o bacilo aerbio)

DIAGNSTICO
- Rastreio dos infectados: PPD (mantoux, determina infeco passada/resposta contras o bacilo)
- TBC NO ADULTO: clnica (tosse > 3 semanas) ----> BAAR (exame do escarro em 2 amostras coletada na primeira
consulta e no outro dia de manh). Se ele no consegue escarrar ---> nebulizao com SF 0,9%.
- TBC NA CRIANA: clinica (tosse > 3 semanas) + RX alterado ---> lavado gstrico!! Passa uma sonda nasogstrica
para pegar o lavado do estmago para diagnstico de TBC pulmonar!! Por que ela no vai escarrar...
- Falso positivo de BAAR para tuberculose: nocardia, rodococcos

TRATAMENTO
- RISCO DE TRATAR PNM C/ Levofloxacino: possui efeito bacteriosttico no bacilo. Ai se ao invs de pneumonia for
TBC a infeco melhora, mas NO CURA! Atrasando o diagnstico de TBC.
- Controle do TTO: BAAR mensal (se no puder ser feito, fazer a cada 2 meses)
- Cura: > 2 BAAR negativos!! (um na fase de acompanhamento e outro no final do TTO)
- Falncia (BAAR no fim do TTO): BAAR positivo aps 4 meses de tratamento

EFEITOS COLATERAIS (+ cai em prova de TBC)


- todos os esquemas podem causar intolerncia gstrica (40% dos casos), MAS primeiro devo excluir hepatite
medicamentosa (DD: paciente ictrico, transaminase > 3x o normal). Se a dor no melhorar, instruir a tomada
dos frmacos no momento da alimentao.
- RIP so hepatotxicas, suspendo se: sintomtico c/ TGO/TGP > 3x OU assintomtico c/ TGO/TGP > 5x OU se pcte
ictrico.
- Rifampicina: alergia no rim ---> nefrite intersticial
- Isoniazida: neuropatia perifrica, LES (sndrome lpus like)
- Pirazinamida: hiperuricemia, gota, rabdomiolise
- Etambutol (etambutOLHO): alterao visual, neurite ptica ---> por isso, proibida para < 10 anos!
- Estreptomicina: leso renal e auditiva, como todos os aminoglicosdeos. (ex: gentamicina)
- No paciente com hepatotoxicidade: 1o tiro todas as drogas, 2o reinicio o RE e aguardo 7 dias, se no subir
transaminase ----> 3o reinicio a Isoniazina aguardo 7 dias, se no subir transaminase -----> 4 o reinicio a
Pirazinamida e avaliar!
- Nas gestantes: RIPE + piridoxina 50mg/dia (deficincia de B6 para o neonato grave! Pode causar crise
convulsiva)
- No paciente com cirrose: estreptomicina + etambutol + oxacilina por 12 meses
- Nefropata: reajustar doses de acordo com clearance
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- HIV/AIDS: trocar esquema retroviral para efavirenz (Efeito colateral + comum do efavirenz = doena psiquitrica e
teratognese)
- Pacientes em uso de anticoncepcional oral: usar outro mtodo contraceptivo ( risco de TVP)

PREVENO/ CONTROLE
- Tratar doente bacilfero (medida mais importante)
- Busca ativa dos contactantes
- Investigao dos contactantes:
1. Bebe filho de me com TBC: isoniazida por 3 meses e no vacino (trato como se ela tivesse TBC) ---->
depois de 3 meses, fao o PPD do beb ----> Se PPD>5mm = continuar isoniazida por mais 3 meses e no
vacinar!
2. > 10 anos: devo fazer PPD (se reator > 5mm ----> RX trax ----> se suspeito = investigar BK ----> se
normal: isoniazida por 6 meses. Se PPD < 5 devo repetir em 8 semanas e se continuar < 5mm = alta para
o paciente.
3. Se HIV/AIDS = profilaxia com Isoniazida