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DC UVF LD - 11.

000 9 - 21 - SET/2010

Fascculo 02
orofacial
neuroptica
1.DEFINIO

Em 1994 a Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) apresentou


uma definio de dor neuroptica (DN) como uma dor iniciada ou causada
por uma leso primria ou disfuno ou perturbao transitria no sistema
nervoso central ou perifrico. Este conceito gerou muita discusso,

DOR NEUROPTICA especialmente no termo disfuno, que poderia ser uma fonte de confuso.
Aps vrios anos, em 2008, o Grupo de Interesse em Dor Neuroptica da IASP
Joo Batista Santos Garcia props uma nova definio, dor que ocorre como uma consequncia direta
de uma doena ou leso que afete o sistema somatosensorial. Com esta
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de
nova proposta faz-se uma aluso ao fato de que DN necessita ser diferenciada
Anestesiologia da Universidade Federal do
de dor secundria a neuroplasticidade no sistema nociceptivo (sensibilizao
Maranho (UFMA).
central), como por exemplo, condies dolorosas inflamatrias que gerem
Responsvel pelo Ambulatrio de Dor do intensa estimulao nociceptiva. Ainda, DN diferente de dor musculo-
Hospital Universitrio da UFMA (HUUFMA) e esqueltica ou outra dor que ocorra indiretamente no curso de doenas
pelo Servio de Terapia Anti-lgica do neurolgicas. O termo doena refere-se a processos patolgicos espec-
Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora
ficos, como doenas autoimunes, canalopatias e o termo leso refere-se a
Belo (IMOAB).
um dano macro ou microscopicamente identificvel. A DN uma sndrome
Presidente da Sociedade Brasileira para o dolorosa crnica em que o mecanismo que gera a dor encontrado em
Estudo da Dor (SBED) em exerccio 2010. algum local das vias nociceptivas, sem inicialmente estimular os nociceptores,
contrariamente ao que acontece com a dor nociceptiva ou fisiolgica.

2. DADOS EPIDEMIOLGICOS

Dados da literatura variam, mas reportam uma prevalncia de DN em torno


de 8% da populao geral, provavelmente por conta da metodologia utili-
zada e das ferramentas para o diagnstico. Na Amrica Latina, a DN afeta
2% da populao, sendo que 15 pacientes de cada 100 que procuram auxlio
mdico por dor, sofrem de DN. Na prtica diria, os casos mais comumente
encontrados nesta regio foram lombalgia com componente neuroptico,
neuropatia diabtica, neuralgia ps-herptica, e DN como uma complicao
ps-operatria.
Apoio
Para a vasta maioria de sndromes neuropticas, no h precisa informao
sobre o percentual de sujeitos que reportem DN. Contudo, tem-se estimado
que cerca de 5% dos pacientes com leso traumtica de nervos sofram de dor e

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Dor neuroptica - Fascculo 02
que a prevalncia de neuropatia dolorosa em pacientes diabticos alcance 16%. Quando se suspeita de DN importante avaliar algumas modalidades
Em pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral, estima-se 8% de dor somatosensoriais, como o toque, a vibrao e a temperatura. Tcnicas para
neuroptica central e em torno de 28% em pacientes com esclerose mltipla. quantificar estas modalidades incluem o uso de filamentos de Von Frey,
vibrametria e equipamentos para verificar a percepo trmica de calor e frio.
3. CRITRIOS DIAGNSTICOS
Em suma, o diagnstico de DN perifrica ou central deve ser considerado

O diagnstico de DN baseado em pelo menos trs itens: somente quando a histria e sinais so indicativos de leso nervosa que afete
o sistema somatosensorial em conjunto com uma distribuio da dor
a. Descrio da dor pelo paciente e outros sintomas subjetivos (quei- relacionada de forma neuroanatmica e com anormalidades sensoriais
mao, fisgadas, choques eltricos, etc) dentro desta rea dolorosa.

b. Avaliao de sinais clnicos objetivos de disfuno nervosa ou de


testes laboratoriais que demonstrem tais alteraes. 4. SINAIS DE ALARME EM DN

c. Resposta positiva a um tratamento com frmacos que so do H sinais e sintomas que alertam o clnico para a necessidade de prioridade
manejo da dor neuroptica. na avaliao em condies mdicas mais srias. Nestes casos importante a
interveno de um especialista. Estes sinais sero divididos em bandeiras
A avaliao do paciente deve-se focalizar no grau de comprometimento do vermelhas e amarelas.
sistema somatosensorial, em dficits neurolgicos, em comorbidades do
sistema lmbico e da cognio, e finalmente, no impacto geral da dor na a. Bandeiras Vermelhas
sade e qualidade de vida dos pacientes. No se pode deixar de pesquisar a Quando h histria de:
presena de depresso, ansiedade, ideao suicida, distrbios do sono, cncer,
agitao psicomotora, desiluses, alterao de ateno e de memria,
infeco nos ltimos trs meses,
mudanas de comportamento social, etc.
terapia anticoagulante ou discrasia,
A dor neuroptica pode ser projetada, isto , pode ser percebida em um uso de sangue ou imunossupressores (ex. corticoesteroides),
territrio da inervao de um nervo lesado devido a organizao somato-
doena ssea metablica,
tpica cerebral. A distribuio neuroanatmica correlaciona-se com o nvel
significante perda de peso nos ltimos seis meses de causa
da leso e d suporte para o diagnstico de DN. Em algumas situaes, como
desconhecida,
a dor de origem central, isto mais difcil pois nem sempre h uma correlao
perda auditiva, tinidos, instabilidade postural,
adequada.
sintomas neurolgicos focais ou progressivos,
A DN habitualmente est associada a sensaes anormais espontneas e alteraes de marcha, poliartralgia, doena cardaca,
fenmenos sensoriais como parestesias e disestesias. A alodinia (sensao
sudorese noturna,
de dor aps estmulos no dolorosos) geralmente est presente, mas tam-
diabetes mellitus com pobre controle da glicemia,
bm pode ocorrer em outras condies dolorosas, tais como queimaduras
inmeras visitas mdicas sem sucesso,
de pele e artrite reumatoide.
tentativa de suicdio,

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Dor neuroptica - Fascculo 02
massa abdominal pulstil, c. Reaes inflamatrias em razes nervosas que induzem atividade
alteraes trficas na rea dolorosa, ectpica em nociceptores aferentes primrios e podem ser a causa de
alodinia e dor espontnea.
sinais de desnutrio, perda de controle esfincteriano,
d. Aumento da atividade do sistema nervoso simptico que causa maior
fraturas patolgicas com DN,
liberao de noradrenalina dos terminais simpticos e causa uma
neuropatia devido a HIV, expresso de novos receptores no neurnio aferente. O resultado
DN em crianas, exacerbao da atividade de nociceptores sensibilizados e manu-
teno de dor e alodinia.
abuso de drogas,
e. Mudanas neuroplsticas como uma consequncia de leso central ou
alcoolismo, etc.
perifrica, que iro tambm alterar o processamento da informao
nociceptiva em vrias regies cerebrais.
b. Bandeiras amarelas
Na DN, em contraste com outras condies, h usualmente uma perda do
Estas so para aviso de que h um importante componente psicossocial
impulso, que resulta em um modelo especfico no compartilhado por outras
ou disabilidade ao trabalho, que so indicativos de pobre resposta ao
dores crnicas, como a inflamatria. H uma combinao paradoxal de perda
tratamento. Tambm requerem o manejo por um especialista.
de sensibilidade e ao mesmo tempo hipersensibilidade a uma ou mais
Sintomas de depresso: importante usar escalas de avaliao
modalidades dentro da rea dolorosa.
como a de Beck,
doena ocupacional, com forte suspeita de ganho secundrio, Um grande problema na compreenso da DN a nossa inabilidade em fazer
histria de verdadeira depresso ou desordens psiquitricas, uma traduo dos sinais e sintomas para os mecanismos. O paciente refere

inconsistncia entre a queixa e o exame fsico. Entretanto, note queixas ao clnico que no se encaixam necessariamente a mecanismos
que em alguns pacientes com DN isto pode ocorrer, especficos. A razo para esta complexidade que um sintoma, por exemplo,

abuso prvio de opioides ou drogas recreacionais. a alodinia ao frio, pode ser causada por diferentes mecanismos e um
mecanismo isolado pode gerar vrios diferentes sintomas.

5. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
6. TRATAMENTO
A partir de estudos experimentais em animais e pacientes, temos atualmente
novas idias sobre os mecanismos fisiopatolgicos que esto subjacentes DN. Baseado nos mecanismos neuronais envolvidos na DN, todo tratamento
sintomtico que possa reduzir a hiperexcitabilidade nervosa de grande
Os mais importantes mecanismos so: valor. Tal hiperexcitabilidade pode ser abordada em diferentes alvos no
a. Atividade patolgica que ocorre em nociceptores ou em axnios, sistema nervoso, tais como:
que induzem mudanas secundrias no processamento central de Reduo de sensibilizao perifrica
neurnios localizados em regies espinais ou supraespinais.
Reduo de atividade ectpica
b. Perda ou reduo persistente de impulsos aferentes podem alterar a
Diminuio de sensibilizao central
modulao segmentar e descendente e causar mudanas na atividade
sinptica no corno dorsal da medula espinal, resultando em hiperex- Reduo da facilitao central
citabilidade de neurnios de segunda ordem e dor, apesar da perda
Aumento da inibio central.
de atividade.

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Dor neuroptica - Fascculo 02
H elementos que so princpios essenciais para o sucesso do tratamento da os inibidores seletivos da recaptao da noradrenalina e serotonina (dulo-
DN, entre eles podemos citar: xetina e venlafaxina) apresentam melhores resultados que os inibidores

Alvio da dor na maior quantidade possvel de pacientes seletivos da recaptao da serotonina (fluoxetina, paroxetina).

Alvio da dor o mais precocemente possvel c. Anticonvulsivantes


Alvio da dor sustentado pelo maior tempo possvel
Apresentam um efeito depressor neuronal, tanto por diminuir excitabilidade
Melhora da qualidade de vida, sono e humor
quanto por aumentar a transmisso inibitria.
Tratamento de baixo custo
A carbamazepina a medicao de escolha em neuralgia do trigmio, mas
O racional no tratamento da DN a pesquisa do mecanismo subjacente da dor tambm utilizada em outras situaes como a neuropatia diabtica.
para trat-lo especificamente. Baseado no modo de ao e alvos moleculares, A oxcarbazepina tem ao semelhante, com um perfil de tolerncia melhor
as medicaes podem ser usadas para determinar se um sintoma particular que a carbamazepina.
pode ser manejado por aquele frmaco que tem uma ao especfica.
A gabapentina age em subunidades 2delta de canais de clcio voltagem-
Vrios agentes tm sido utilizados, como opioides, anticonvulsivantes,
dependente e se mostrou eficaz no tratamento de neuropatia diabtica,
antidepressivos, antagonistas de receptores NMDA (N-metil-D-aspartato),
neuralgia ps-herptica, condies mistas de DN e dor do membro fantasma.
medicaes tpicas, etc.
A pregabalina tem ao semelhante a gabapentina, normalmente bem
a. Uso de opioides tolerada e compartilha as mesma indicaes.

Embora estes frmacos no produzam uma resposta to exuberante na DN,


d. Medicaes tpicas
estudos mostram que os opioides so efetivos em aliviar a dor em situaes como
neuralgia ps-herptica, neuropatia diabtica e outros. O tramadol o opioide mais A lidocana bloqueia canais de sdio e sua aplicao tpica est relacionada
recomendado por causa de seu efeito de inibio da recaptao de serotonina. a inibio de descargas ectpicas em fibras finas aferentes. Os adesivos de
lidocana mostraram-se bem efetivos em casos de neuralgia ps-herptica e
Um outro opioide que tem sido sugerido no tratamento da DN a metadona,
tambm em outras neuropatias perifricas focais.
pois alm de sua ao nos receptores , apresenta a propriedade de
antagonizar os receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) e a recaptao de A capsaicina mostrou benefcios tanto na neuralgia ps-herptica como na
serotonina e noradrenalina. Tem uma potncia superior a morfina, com neuropatia diabtica, porm pouco tolerada por causa da sensao de
excelente absoro pela via oral, e possibilidade de administrao menos queimao que provoca.
frequente, devido a sua meia-vida longa. A metadona produz menos nusea,
e. Outros frmacos
constipao e sedao do que a morfina. Seu efeito euforizante e a taxa de
dependncia psicolgica e fsica so menores do que outros opioides, no Combinaes de medicamentos e uso de novas opes, como canabinoides,
possui metablitos ativos e apresenta baixo custo. tem sido registrados no tratamento da DN, entretanto as evidncias so
pequenas para as recomendaes.
b. Antidepressivos
Abordagens no-farmacolgicas so descritas e aumentam seus nveis de
Estes medicamentos tem um papel bem estabelecido no tratamento de
evidncia progressivamente, tais como a neuroestimulao em vrios seg-
diversos tipos de DN. Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) e
mentos do sistema nervoso.

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7. CONCLUSO
A dor neuroptica uma condio dolorosa complexa, de difcil diagnstico e
tratamento, mas que tem sido alvo de muitas pesquisas que mostram
resultados cada vez mais promissores na busca de seu controle.
No tratamento da dor oncolgica,
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no-oncolgica e neuroptica
8. REFERNCIAS
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Adultos de 18 anos ou mais: Para a desintoxicao 15 a 40 mg por dia. CRISTLIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda. - Farm.
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pharmacologic management. Ann Intern Med 2004;140:441-451. de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 - CLASSIFICAO: VENDA SOB PRESCRIO MDICA - VENDA SOB RETENO DE
RECEITA - Reg. MS N. 1.0298.0138 - SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

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