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CENTRO UNIVERSITRIO UNIVATES


PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU
MESTRADO EM AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO

EVOLUO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES DE


PESSOAS COM DIABETES TRATADAS COM POMADA BASE
DE Croton lechleri Mll. Arg.

Daniel Silveira da Silva

Lajeado, abril de 2015


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Daniel Silveira da Silva

EVOLUO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES DE


PESSOAS COM DIABETES TRATADAS COM POMADA BASE
DE Croton lechleri Mll. Arg.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-


Graduao em Ambiente e Desenvolvimento,
em nvel de Mestrado, do Centro Universitrio
UNIVATES, como exigncia para obteno do
ttulo de Mestre, na linha de pesquisa de
Espao e Problemas Socioambientais.

Orientadora: Profa. Dra. Claudete Rempel


Coorientadora: Profa. Dra. Mrcia Ins Goettert

Lajeado, abril de 2015


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Daniel Silveira da Silva

EVOLUO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES DE


PESSOAS COM DIABETES TRATADAS COM POMADA BASE
DE Croton lechleri

A banca examinadora abaixo aprova a dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao


em Ambiente e Desenvolvimento, do Centro Universitrio UNIVATES, como parte da exigncia
para obteno do grau de Mestre em Ambiente e Desenvolvimento na rea de concentrao
de Espao e Problemas Socioambientais:

Prof. Dr. Claudete Rempel - Orientadora

Univates

Profa. Dra. Mrcia Ins Goettert Coorientadora

Univates

Prof. Dr. Alexandre Rieger

UNISC

Prof. Dr. Paulo Roberto Vargas Fallavena

Univates

Profa. Dra. Ion Carreno

Univates

Lajeado, maro de 2015


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Dedido este trabalho,

queles que me incentivaram a buscar sempre mais;

Em especial minha famlia.


5

AGRADECIMENTOS

s participantes do estudo,

pela confiana depositada, por compartilharem momentos de suas vidas, pela


convivncia e reconhecimento.

minha orientadora, Dr. Claudete Rempel,

pela disponibilidade, comprometimento, auxlio para viabilizar este trabalho e


valiosa contribuio.

minha famlia,

pelo companheirismo, apoio, pacincia e compreenso. Considero famlia


aquelas pessoas que escolhemos para estar ao nosso lado,
independentemente dos elos sanguneos.

Ao Centro Universitrio UNIVATES,

pelo emprstimo de materiais utilizados no estudo, pelo financiamento, pela


disponibilidade dos laboratrios, pelo auxlio dos docentes e demais
funcionrios.

Ao Laboratrio Hermann,

em especial pela ateno e disponibilidade da Biomdica Grasiela Busch e da


Diretora Administrativa Mirian Vier Bucker. Muito obrigado!

Ao Dr. Francisco Moreira Tostes,

Pela sugesto de estudar esta temtica, pela disponibilidade.


6

s equipes dos Postos de Sade participantes do estudo,

pelo acolhimento, pelo espao, pelo material e boa vontade.

minha coorientadora Dra. Mrcia Ins Goettert,

pelas contribuies necessrias dentro de sua rea de atuao.

Aos meus colegas de trabalho,

por sempre me apoiarem e fazerem parte desta conquista.

Aos amigos, em especial Maicon Toldi, Ricieli Rosa, Cleberton Bianchini,


Dbora Pfingstag, Jos Rafael Bencio e Franciele Dietrich,

pela parceria, compreenso, apoio e descontrao.


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RESUMO

O Diabetes Mellitus (DM) uma doena crnica de alta prevalncia mundial e


com estimativas de aumento preocupante da incidncia. As complicaes
decorrentes da doena so muitas vezes incapacitantes, devido s
amputaes, e demandam um alto custo para os servios de sade pela
recorrncia e necessidade de hospitalizaes prolongadas. As lceras crnicas
de membros inferiores so umas das principais complicaes e necessitam de
tratamento adequado na ateno bsica de sade. Plantas medicinais e
fitoterpicos so alternativas de tratamento. A seiva de C. lechleri, extrada da
planta conhecida como Sangue de Drago, tem demonstrado um grande
potencial para o tratamento de feridas devido sua ao cicatrizante, alm de
apresentar propriedades anti-inflamatrias, antitumorais, antimicrobianas, entre
outras. O objetivo deste estudo foi acompanhar a evoluo de lceras crnicas
nos membros inferiores de pessoas com diabetes, cadastradas no SIAB de
Lajeado RS e submetidas a tratamento de trs meses com pomada base
de seiva de C. lechleri. Trata-se de um estudo de campo, experimental com
abordagem quantitativa, cuja amostra foi composta por quatro pessoas com
lcera crnica de membro inferior devido ao diabetes que no responderam
adequadamente aos tratamentos empregados at o incio do experimento. Os
dados foram coletados por meio de registro fotogrfico, exames laboratoriais e
um instrumento semiestruturado, no qual foi realizada a caracterizao da
amostra, avaliao dos ps e da ferida. Foram realizados curativos dirios,
precedidos de limpeza com SF morno em jato. Para a anlise dos dados foi
utilizado estatstica descritiva e os resultados descritos apresentados utilizando
mdia (desvio padro). As quatro participantes tinham agravantes para a
cicatrizao de suas feridas: diabetes, obesidade, uso de medicaes,
contaminao, tratamentos inadequados. Duas participantes apresentavam
perda de sensibilidade nos ps. Observou-se uma reduo do tamanho mdio
das feridas de 123,86 (127,69) cm para 99,74 (99,33) cm, no entanto esta
diminuio no foi estatisticamente significativa (t= 1.5573; p=0.2172). A
pomada, com 10% de seiva de C. lechleri no apresentou efeito
antimicrobiano. So necessrios mais estudos com esta seiva para determinar
qual a melhor formulao a ser utilizada no tratamento de feridas.

Palavras-chave: ateno primria sade; ferimentos e leses, p diabtico,


Croton.
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ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is a chronic disease of high worldwide prevalence with


worrying increase of estimates incidence. The complications of the disease are
often disabling due to amputations, and require a high cost to health services by
the recurrence and the need for prolonged hospitalization. Chronic lower-limb
ulcers are one of the main complications and require appropriate treatment in
the primary health care. Medicinal plants and phytotherapics are alternatives of
treatment. The sap of Croton lechleri, known as Dragons Blood, has shown a
great potential in the treatment of wounds due to its healing action, besides to
show anti-inflammatory, antitumor, antimicrobial and others properties. The aim
of this study was to follow up the evolution of chronic lower-limb ulcers in people
with diabetes, registered in SIAB Lajeado/RS/Brazil and subjected to a
treatment of three months with ointment based on Croton lechleri sap. Field
studies, experimental, with a quantitative approach, whose sample was
composed of four people with chronic lower-limb ulcers due diabetes that did
not adequately responsive to treatments employees up to the beginning of the
experiment. The data were collected by photographic record, laboratory exams
and a semi-structured instrument, where was held the sample characterization
and the evaluation of the feet and the wound. Daily dressings were performed ,
preceded by cleaning with warm saline solution in a jet. For data analysis,
descriptive statistics was used, and the described results presented using mean
(standard deviation). The four participants had aggravating factors for the
cicatrization of their wounds: diabetes, obesity, medication use, contamination,
inadequate treatment. Two participants had loss of sensation in the feet. It was
observed a reduction in the average size of the wounds of 123.86 (127.69) to
99.74 cm (99, 33) cm, however this decrease was not statistically significant
(t= 1.5573; p=0.2172). The ointment with 10% of C. lechleri sap did not show
antimicrobial effect. Further studies on this sap to determine the best
formulation for use in treatment of wounds are required.

Keywords: primary health care, wounds and injuries, diabetes mellitus, croton .
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS - Agentes Comunitrios de Sade.


DM - Diabetes mellitus.
DVP - Doena Vascular Perifrica.
HAS - Hipertenso Arterial Sistmica.
HbA1c - Hemoglobina glicada.
ICC - Insuficincia Cardaca Congestiva.
IMC - ndice de Massa Corporal.
MsIs - Membros inferiores.
ND - Neuropatia diabtica.
OMS - Organizao Mundial da Sade.
PCR - Protena C reativa.
PSF - Programa de Sade da Famlia.
R.N.I. - Relao Normatizada Internacional.
SESA Secretaria de Sade.
SIAB - Sistema Informatizado de Ateno Bsica.
SISAB - Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica (SISAB).
SPP - Sensao Protetora Plantar.
SUS - Sistema nico de Sade.
UBS - Unidade Bsica de Sade.
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LISTA DE ILUSTRAES

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Ferida da participante I no incio do tratamento

Figura 2 - Ferida da participante II no incio do tratamento

Figura 3 - Ferida da participante III no incio do tratamento

Figura 4 - Ferida da participante IV no incio do tratamento

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 IMC antes e depois do tratamento das feridas dos participantes da


pesquisa.
Grfico 2 - rea (cm) das feridas tratadas antes e depois do estudo.

Grfico 3 - rea (cm2) das feridas das quatro participantes da pesquisa no


perodo de aplicao da pomada base de seiva de Croton lechleri.

Grfico 4 - Correlao entre a mdia da rea das feridas com os dias de


tratamento com a pomada base de seiva de Croton lechleri.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificao de peso pelo IMC adaptada pela OMS.

Tabela 2 - Avaliao dos ps das participantes antes e depois do experimento


em relao a condies que acometem pessoas com diabetes.
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Tabela3 - Comorbidades das participantes do estudo.

Tabela 4 - Valores bioqumicos e Mdia (desvio padro) antes e depois do


tratamento das feridas dos participantes da pesquisa.

Tabela 5 - Resultado dos culturais coletados por meio de swab das feridas das
participantes no decorrer do experimento.

Tabela 6 - Medidas de altura e largura das feridas tratadas com pomada


base de Croton lechleri nos trs meses de experimento.

Tabela 7 - Estimativa de tempo em semanas para a completa cicatrizao das


feridas tratadas no decorrer do estudo.
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SUMRIO

1 INTRODUO 13

2 FUNDAMENTAO TERICA 17
2.1 Histrico dos conceitos de sade 17
2.2 Diabetes e tratamento de feridas 19
2.3 Croton lechleri Mll. Arg. (Euphorbiaceae) 29

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS 33
3.1 Tipo de pesquisa 33
3.2 Campo de ao 33
3.3 Populao e amostra 33
3.4 Procedimentos tcnicos 34
3.5 Mtodo de coleta de dados 35
3.6 Anlise dos dados 36
3.7 Aspectos ticos 36

4 RESULTADOS E DISCUSSO 38
4.1 Histrico Mdico 38
4.2 Avaliao dos ps 41
4.3 Avaliao das feridas 44

5 CONSIDERAES FINAIS 54

REFERNCIAS 56

APNDICES 65

ANEXOS 79
13

1 INTRODUO

O sistema de sade brasileiro se prope a atender toda a populao de


forma integral e equitativa. O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi criado
para melhorar o acesso das pessoas aos servios de sade, aproximando-os
da populao, como j feito em pases como a Inglaterra. Atualmente o
programa chamado de Estratgia de Sade da Famlia (ESF), pois visa uma
mudana do modelo assistencial vigente (BRASIL, 2003).

Em 2011 foi aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica, com o


intuito de revisar as normas e diretrizes para organizar ateno bsica, a ESF e
o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Neste contexto, a ESF
visa reorganizar a ateno bsica no pas em conformidade com os preceitos
do Sistema nico de Sade (SUS), nomeadamente a universalidade, o vnculo,
a acessibilidade, a continuidade, a integralidade da ateno, o cuidado, a
responsabilizao, a equidade, a participao social e a humanizao
(BRASIL, 2012a).

Muitos dados so gerados a partir dos atendimentos na rede bsica e


para gerenci-los foi criado o Sistema de Informao da Ateno Bsica
(SIAB). Este sistema de informao permite gerar relatrios com o intuito de
auxiliar as equipes de sade e gestores a definir medidas que atendam s
necessidades das populaes (BRASIL, 2003).

Mensalmente so cadastradas no SIAB informaes referentes ao


estado de sade da populao. Para as pessoas com diabetes, assim como
outras doenas como hansenase, tuberculose e hipertenso, so utilizadas
fichas especficas para a coleta de dados pelos profissionais da rede bsica de
14

sade. As pessoas com diabetes precisam de acompanhamento para controle


glicmico e tratamento de complicaes advindas da doena. Dentre as
complicaes do diabetes esto as leses em membros inferiores que se
desenvolvem devido s alteraes neuropticas, isqumicas e infecciosas
(BRASIL, 2003).

As complicaes advindas do diabetes demandam um alto custo para o


sistema de sade, pois alm das possveis recorrncias podem levar a
hospitalizaes, tratamentos prolongados e dispendiosos, alm de amputaes
que so muitas vezes incapacitantes. Tambm importante ressaltar os custos
indiretos envolvidos com o afastamento de pessoas do mercado de trabalho,
licenas sade e aposentadorias precoces (BARCEL et al., 2001; PARISI,
2003).

O tratamento de leses em pessoas com diabetes complexo e exige


aes multidisciplinares das equipes de sade, alm do comprometimento da
pessoa com o seu autocuidado (DEALEY, 2008). importante realizar
adequadamente uma avaliao diria dos ps, hidratao, manuteno da
umidade da pele, uso de calados apropriados, cessao do tabagismo,
adequado corte das unhas, remoo de calos, bem como o controle glicmico
(PRAZERES, 2009).

A utilizao de agentes tpicos nas leses pode auxiliar na sua


cicatrizao. A seiva de uma rvore amaznica denominada Croton lechleri
Mll. Arg. (Euphorbiaceae), conhecida popularmente como Sangue de Drago,
pode ser uma alternativa para o tratamento das feridas de pessoas com
diabetes. Este recurso, utilizado amplamente por povos onde a planta nativa,
bem como em diversos pases, devido s suas aes cicatrizantes (CAI et al.,
1991; PIETERS et al., 1992; CAI; CHEN; PHILLIPSON, 1993; CHEN; CAI;
PHILLIPSON, 1994; JONES, 2003; AZEVEDO et. al, 2008), anti-hemorrgica
(CAI et al., 1991; CAI; CHEN; PHILLIPSON, 1993), antimicrobiana (CHEN; CAI;
PHILLIPSON, 1994) e anti-inflamatria (RISCO et al., 2003).

Considerando o exposto, a questo que norteia este estudo aborda: como


a evoluo de lceras crnicas nos membros inferiores de pessoas com
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diabetes cadastradas no SIAB e submetidas a tratamento com pomada a base


de seiva de C. lechleri?

Levando em conta as consideraes feitas, o objetivo geral da pesquisa


foi acompanhar a evoluo de lceras crnicas nos membros inferiores de
pessoas com diabetes, cadastradas no SIAB de Lajeado RS e submetidas a
um tratamento por at trs meses com pomada a base de seiva de C. lechleri.

Para alcanar a proposta apresentada teve-se como objetivos


especficos:

- observar o tamanho das lceras crnicas de membros inferiores tratadas


com pomada base de seiva de C. lechleri em pessoas com diabetes
cadastradas no SIAB de Lajeado RS;

- realizar acompanhamento fotogrfico destas feridas;

- comparar a evoluo das feridas tratadas durante o estudo com dados


da literatura cientfica;

- avaliar a contaminao das feridas ao longo do experimento;

- relacionar exames laboratoriais com a evoluo das feridas.

A escolha pela temtica abordada neste estudo emergiu a partir da


participao em um projeto de pesquisa que analisou o Sistema de Informao
da Ateno Bsica (SIAB). Uma das fichas utilizadas para abastecer o sistema
traz informaes referentes s pessoas com diabetes atendidas na sade
pblica.

O interesse particular pelo tratamento de feridas, aliado a linha de


pesquisa em Espao e Problemas Socioambientais, possibilitou trabalhar com
uma temtica que envolva pessoas com diabetes, feridas e tratamento com
planta medicinal. A seiva de C. lechleri tem sido utilizada para o tratamento de
feridas tendo por base a literatura j existente. Fazem-se necessrios mais
estudos com esta temtica para determinar a eficcia em diferentes tipos de
feridas.
16

Feitas tais consideraes, destaca-se que esta dissertao est


estruturada em Introduo e mais quatro captulos. Neste captulo introdutrio,
a inteno foi contextualizar as lceras de membros inferiores em pessoas com
diabetes e o uso da seiva de C. lechleri como auxiliar no tratamento destas
feridas. Tambm so apresentados os fatores que impulsionaram a realizao
deste estudo, assim como a problemtica e os objetivos da pesquisa.

O segundo captulo subdividido em trs tpicos, no primeiro


apresentada uma evoluo dos conceitos de sade em que so trazidos
aspectos relevantes a serem considerados quando se trabalha com sade e
doena. No segundo tpico, feita uma relao do Diabetes com a ocorrncia
e o tratamento de feridas. No terceiro tpico, so apresentados os aspectos
relativos seiva do C. lechleri e seus usos.

No terceiro captulo detalhado o caminho metodolgico utilizado para


responder ao problema de pesquisa.

No quarto captulo so apresentados os resultados e discusso dos


dados obtidos e no quinto captulo as consideraes finais.

O presente estudo visa ampliar o conhecimento acerca da utilizao de


plantas medicinais no tratamento de feridas, especialmente na sade pblica. A
utilizao destes recursos pode auxiliar os profissionais de sade, haja vista a
escassez e alto custo dos materiais. Pessoas com diabetes, acometidas por
feridas crnicas, podem se beneficiar de tratamentos alternativos, desde que
comprovada a eficcia destes. Na enfermagem busca-se trabalhar com
evidncias para construir conhecimento e garantir a segurana das pessoas.
17

2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 Histrico dos conceitos de sade

O conceito de sade tem sido modificado e debatido ao longo do tempo.


No Brasil, uma viso ampliada deste conceito, emergiu a partir da VIII
Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, no ano de 1986. Nesta,
a sade, entendida como direito, assim definida:

Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das


condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e
posse da terra e acesso aos servios de sade. , assim, antes de
tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as
quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida.
(BRASIL, 1986, p. 4).

Em 1946 a Organizao Mundial de Sade (OMS) conceituou Sade


como um estado de completo bem estar fsico, mental e social e no apenas a
ausncia de doena (OMS, 1946). Esta abordagem pode ter sido considerada
avanada na poca em que foi proposta, no entanto, Segre e Ferraz (1997) a
consideram irreal, ultrapassada e unilateral. Este conceito pode ser
considerado utpico na medida em que leva a uma condio de equilibro que
no condiz com o modo de viver atual (ANDRADE, 2006; MENICUCCI, 2009)
alm de ser questionvel uma definio de perfeito bem-estar (SEGRE;
FERRAZ, 1997).

Caponi (1997) no considera a utopia como um problema, pois


entende que esta plenitude referente ao termo completo bem-estar, pode ser
vista como algo a ser buscado insistentemente. Para Dejours (1986) a maior
dificuldade estaria na definio de bem-estar, devido sua subjetividade que
impossibilita definir este conceito, j que questionvel se o bem-estar de uma
pessoa seria o mesmo que de outra em diferentes condies de vida. Sendo
18

assim, Caponi (1997, p.4) critica o conceito da OMS, no apenas pela questo
da utopia e subjetividade, mas tambm devido ao risco de ser usado
politicamente para legitimar estratgias de controle e de excluso do que
consideramos como indesejvel e perigoso.

importante ressaltar que o processo de sade e doena no


reduzido a uma evidncia natural, orgnica e objetiva, tampouco como um
estado de pleno equilbrio (YPEZ; PINHEIRO, 2002; MELUCCI, 2004). Este
processo associado s caractersticas socioculturais, ao ambiente em que as
pessoas esto inseridas e aos significados que cada uma atribui para as
questes da vida (MELUCCI, 2004).

A sade para De Medeiros, Berbardes e Guareschi (2005), no pode ser


apreendida como algo concreto ou alcanvel, tampouco como um fenmeno
abstrato. A partir de uma viso ampliada deste fenmeno, a sade abarca
formas de produzir ou recriar a vida em sua singularidade e
multidimensionalidade. Sendo assim, preciso questionar os conceitos que
privilegiam a viso fragmentada do ser humano e aqueles com carter
impositivo na forma de intervir na realidade das pessoas.

O Sistema nico de Sade (SUS) frequentemente reproduz o modelo


biomdico ao lanar mo de medidas assistencialistas baseadas no modelo
biologicista e determinista. preciso ampliar os debates acerca desta temtica
para possibilitar aes mais integradas e integrativas para a promoo e
educao em sade. importante valorizar o ser humano em sua
individualidade e multidimensionalidade, considerando o contexto em que ele
est inserido. Desta forma, possvel, inclusive, viver com sade mesmo em
uma condio de doena (DALMOLIN, 2011).

Em 1994 o Ministrio da Sade criou o Programa Sade da Famlia


(PSF), com o objetivo de aproximar os servios de sade das pessoas. Este
programa gera uma grande quantidade de dados acerca da populao
atendida e, ao longo do tempo, observou-se a necessidade de criao de um
sistema de gerenciamento destas informaes. Desta necessidade surge o
SIAB que gera relatrios teis para a avaliao e planejamento da assistncia
19

prestada (BRASIL, 2003; RIBEIRO et al., 2007).

Os dados do SIAB so obtidos a partir das visitas domiciliares realizadas


pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). So utilizadas fichas para a
coleta dos dados, sendo que a Ficha A destinada ao cadastro das famlias, a
Ficha B subdividida em B-GES (Gestantes), B-HAS (Hipertensos), B-DIA
(Pessoas com diabetes), B-TB (pessoas com Tuberculose) e B-HAN (pessoas
com Hansenase). Para o acompanhamento de crianas utilizada a Ficha C e
para o registro de atividades, procedimentos e notificaes a Ficha D. Os
dados so consolidados atravs de relatrios que podem ser gerados para que
profissionais da sade pblica e gestores possam visualizar a situao de
sade do municpio e acompanhamento das famlias, alm da produo e
indicadores para avaliao (BRASIL, 2003; FIGUEIREDO, 2010).

Os ACS utilizam a ficha B-DIA para o cadastramento e acompanhamento


mensal de pessoas com diabetes. Alm de dados de identificao, so
solicitadas informaes referentes ao cumprimento de dieta, da realizao de
exerccio fsico, do uso de insulina, da utilizao de hipoglicemiante oral e
sobre a data da ltima consulta mdica ou de enfermagem para o controle da
doena. Existe tambm um espao para observaes em que possvel relatar
a ocorrncia de bito, hospitalizao, complicaes e intercorrncias (BRASIL,
2003).

Em 2013 o Ministrio da Sade instituiu o Sistema de Informao em


Sade para a Ateno Bsica (SISAB). A partir de ento, o software e-SUS
Ateno Bsica (e-SUS AB), que substituir o SIAB, est em implantao
(BRASIL, 2013).

2.1 Diabetes e tratamento de feridas

Diabetes uma doena crnica que ocorre devido a uma


impossibilidade do corpo de produzir insulina suficiente ou o uso deste
hormnio no efetivo (HARRIS; ZIMMET, 1997). uma doena que atinge
pessoas de todas idades e condies sociais, sendo que os fatores que
dificultam o controle glicmico so a adeso ao plano alimentar, a realizao de
atividade fsica e ao seguimento da terapia medicamentosa (SANTOS, 2006).
20

Os principais tipos so o diabetes do tipo 1, o diabetes do tipo 2 e o diabetes


gestacional (BRASIL, 2006; KAHN et al., 2009; IDF, 2013).

Estimativas recentes apontam que 8,3% dos adultos no mundo, ou seja,


383 milhes de pessoas vivem com diabetes, sendo que 46% desconhecem o
diagnstico (IDF, 2013). Para o ano de 2035 a prevalncia estimada de 592
milhes de pessoas com diabetes, perfazendo um aumento de 55% (IDF,
2013).

Existem poucos dados de prevalncia e incidncia de lceras em ps


pessoas com diabetes no Brasil. Em Pernambuco foi encontrada uma
prevalncia de p diabtico em 9% dos 1.374 pessoas com diabetes
pesquisados, sendo que 25,6% destes evoluram para amputao de
extremidades inferiores (VIEIRA-SANTOS et al., 2008).

A insulina atua como uma chave que possibilita a entrada da glicose nas
clulas para produo de energia. Pessoas com diabetes no absorvem a
glicose adequadamente, sendo que ela permanece na circulao sangunea
em altas taxas (hiperglicemia) que ao longo do tempo causa uma srie de
complicaes sade (ADA, 2015). Nveis altos de glicose no sangue podem
acarretar em srios problemas de sade, aumentando as chances de adquirir
infeces, alm de afetar o corao e vasos sanguneos, olhos, rins e nervos
(KAHN et al., 2009). O diabetes envolve uma perda de qualidade de vida
importante e apresenta alta morbi-mortalidade (BRASIL, 2006).

No diabetes do tipo I ocorre a destruio das clulas beta do pncreas


por processos autoimunes ou idiopticos, fazendo com que a pessoa necessite
de terapia com insulina para sobreviver. Esta condio pode afetar pessoas de
todas as idades, porm usualmente ocorre em crianas ou adultos jovens
(BRASIL, 2006; ADA, 2015). Os sintomas apresentados so: sede excessiva,
boca seca, cansao extremo, fome constante, perda de peso repentina,
dificuldade na cicatrizao, infeces recorrentes e viso borrada. Para manter
uma vida normal com esta doena preciso combinar a terapia insulnica diria
com uma dieta saudvel, atividade fsica regular e acompanhamento por
profissionais de sade (ADA, 2015).
21

O diabetes do tipo II ocorre devido diminuio na resposta dos


receptores de glicose insulina, levando a resistncia a este hormnio. Neste
caso, o pncreas capaz de produzir insulina, porm ela no suficiente ou o
organismo no capaz de responder ao seu efeito. o tipo mais prevalente de
diabetes, ocorre mais em adultos e em muitos casos pode levar anos para ser
diagnosticado, sendo comum a descoberta da doena quando a pessoa j
apresenta complicaes. Embora as causas ainda no sejam totalmente
conhecidas, existem fatores de risco para o desenvolvimento deste tipo de
diabetes, so eles: obesidade, dieta pobre, sedentarismo, idade avanada,
histrico familiar, etnia e altas taxas glicmicas durante a gestao. Para
manter a glicemia dentro dos padres considerados normais preciso manter
uma dieta saudvel, atividade fsica regular e alguns casos precisam de
medicao oral e at mesmo insulina (ADA, 2015).

O diabetes gestacional ocorre durante a gravidez e aumenta os riscos de


complicaes, assim como o risco de desenvolver diabetes tipo 2, tanto para a
me quanto para a criana. Normalmente este tipo de diabetes desaparece
aps o parto, que muitas vezes de risco devido ocorrncia de macrossomia
na criana (KAHN et al., 2009; ADA, 2015).

A maioria das pessoas com Diabete Mellitus do tipo 2 obesa,


configurando um risco elevado de complicaes e comorbidades (SBD, 2014,
ADA, 2015). A OMS classifica o peso conforme o ndice de Massa Corporal
(IMC), considerando obesidade a partir de 30 Kg/m para adultos. Na tabela 1
apresentada a classificao do peso conforme o IMC.

Tabela 1: Classificao de peso pelo IMC adaptada pela OMS.


Classificao IMC (kg/m)
Baixo peso <18,5
Peso normal 18,5-24,9
Sobrepeso 25
Pr-obesidade 25,0 a 29,9
Obesidade grau I 30,0 a 34,9
Obesidade grau II 35,0 a 39,9
22

Classificao IMC (kg/m)


Obesidade grau III 40,0
Fonte: WHO (2000)

Conforme Gross et al. (2002) os exames laboratoriais mais comuns para


avaliar a regulao da glicemia e tambm para a investigar a suspeita de DM
so: glicemia de jejum, teste de tolerncia glicose e glicemia casual. Para
determinar se o controle da glicemia ao longo do tempo est adequado utiliza-
se o teste bioqumico de dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c). Neste
demonstrado quanto de glicose a hemoglobina incorporou nos ltimos 60 a 90
dias, que o tempo de vida das hemcias (DE BEM; KUNDE, 2006).

Marcadores inflamatrios circulantes elevados esto associados a


complicaes macrovasculares. Um dos biomarcadores mais utilizados para
avaliar a resposta aos processos infecciosos e inflamatrios a Protena C
reativa (PCR), uma protena de fase aguda cuja concentrao srica aumenta
aps a uma agresso ao organismo (MOURA, 2006).

A preveno um fator fundamental para evitar as complicaes


decorrentes do diabetes (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE P
DIABTICO, 2001; BOULTON et al., 2006, IDF, 2013). O atendimento s
pessoas com diabetes com lceras crnicas em membros inferiores,
nomeadamente nos ps, deve ser realizado com equipe multidisciplinar,
realizando abordagem educativa para pacientes, familiares e profissionais de
sade (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO, 2001).
lceras crnicas de membros inferiores so leses localizadas abaixo do
joelho e que no cicatrizam completamente em um perodo de seis semanas
(BERGQVIST; LINDHOLM; NELZEN, 1999; LIN; PHILLIPS, 2003).

A cicatrizao de feridas envolve diversas fases que se sobrepem


umas s outras, constituindo assim um processo complexo, dinmico e
contnuo (BLANES, 2004; CAMARGO, 2006; CESARETTI, 1998; DECLAIR,
2002; DEALEY, 2008; HAX, 2009). Morfologicamente este processo
identificado por trs ou quatro fases, variando conforme o autor utilizado. As
fases podem ser divididas em: inflamatria, proliferativa e de maturao/
23

remodelao (BLANES, 2004, CESARETTI, 1998; HAX, 2009; PRAZERES,


2009) ou inflamao, reconstruo, epitelizao e maturao (DEALEY, 2008).

O tratamento de feridas uma prtica bastante antiga, sendo que


existem registros de feridas infectadas na Alexandria por volta de 3000 a.C. Os
tratamentos eram realizados com a aplicao de folhas de salgueiro, levedo de
cerveja e po mofado. Ao longo dos tempos o tratamento de feridas foi
estudado e as prticas modificadas, alm de constantemente surgir novas
tecnologias e estudos sobre esta temtica (GOMES; CARVALHO, 2002).

A utilizao de terapia tpica visa possibilitar condies fisiolgicas de


reparao, de modo a proporcionar uma cura rpida atravs de limpeza,
desbridamento e cobertura (BLANES, 2004; GOMES; CARVALHO, 2002).
Atualmente existe mais de 2000 produtos para o tratamento de leses, o que
torna a deciso da escolha adequada, uma tarefa desafiadora (BLANES, 2004;
PEREIRA, 2006).

Habitualmente a procura pelos servios de sade acontece tardiamente,


quando as pessoas com diabetes apresentam feridas em estgios avanados.
Nesta condio ocorre o tratamento cirrgico, que muitas vezes incapacitante
(JORGE et al., 1999; NUNES et al., 2006). As amputaes em membros
inferiores so mais frequentes em pessoas com nvel socioeconmico mais
baixo, com pouco acesso aos servios de sade e com condies de higiene
inadequadas (SANTOS, 2006).

A manuteno da integridade da pele um fator protetor para o


desenvolvimento de leses, porm em pessoas com diabetes pode ocorrer a
diminuio ou ausncia da secreo de suor (anidrose) devido neuropatia.
Esta complicao colabora para a ocorrncia de fissuras e rachaduras que so
portas de entrada para infeces. Ainda podem ocorrer alteraes do fluxo
vascular nas plantas dos ps que aumenta o fluxo sanguneo extracapilar,
ocasionando aumento da temperatura do p (SUMPIO, 2000; BOULTON et al.,
2006).

Para diminuir a morbimortalidade relacionada ao DM preciso combinar


os tratamentos da doena vascular perifrica, tratamento cirrgico e
24

antimicrobiano s medidas preventivas e ao tratamento das leses (SANTOS,


2006). Para o sucesso no tratamento, preciso o monitoramento para evitar
infeces, realizar a limpeza da ferida e utilizar coberturas adequadas. Alm
disto, so aconselhados sapatos especiais que regulem os pontos de presso
e a retirada das calosidades (BORGES et al., 2001). importante manter o
nvel glicmico, controle da dor, desbridamento de tecidos necrticos, alvio da
presso sobre a lcera com o uso de muletas, gesso de contato ou insertos de
feltro para esta finalidade. Algumas pessoas se beneficiam do procedimento de
revascularizao com um cirurgio vascular (DEALEY, 2008, IRAJ et al., 2013).

As localizaes mais comuns para o aparecimento de leses em


pessoas com diabetes so nos dedos, sulcos interdigitais, regio medial e
distal do p. Estes locais so mais acometidos devido s presses externas
que causam atrofia muscular, calosidades em regies de apoio, ocorrncia de
pequenos cortes e fissuras que favorecem o surgimento de fungos. Alm disto,
focos de infeco em lceras prximas a proeminncias sseas podem levar a
osteomielite (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO,
2001). As lceras ocorrem devido a mltiplos fatores, tendo a correlao com
a neuropatia diabtica bem estabelecida na literatura (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO, 2001; BOULTON et al., 2006,
BAKKER; SCHAPER, 2012).

Podem ocorrer alteraes na biomecnica dos ps devido s


deformidades, mudanas no padro de marcha e mobilidade articular limitada,
fatores que causam um aumento na presso plantar. Os traumas frequentes,
devido perda de sensibilidade protetora plantar e sensao de dor, causam
calosidades que aumentam em at 30% a presso exercida no local afetado,
funcionando assim como corpos estranhos. Caso os calos no sejam
removidos, podem aparecer leses no local de presso que geralmente
evoluem com complicaes infecciosas (MALONE et al., 1989; LAVERY et al.,
2003; BOULTON et al., 2006).

A Doena Vascular Perifrica (DVP) isolada geralmente no constitui


fator de risco para o desenvolvimento de lceras, no entanto quando associada
neuropatia torna-se inclusive uma das principais causas de amputao no
25

traumtica. Esta situao favorece o surgimento de lceras e dificulta a


cicatrizao devido ao menor aporte de nutrientes e oxignio no leito da leso,
alm de favorecer processos infecciosos em virtude da diminuio do efeito da
antibioticoterapia decorrente da isquemia (BOULTON et al., 2006).

As lceras so classificadas conforme sua etiologia, podendo ser


neuroptica, vascular ou mista e so mais prevalentes em portadores de
diabetes do tipo 2. A lcera neuroptica perfaz cerca de 55% das lceras nos
ps. Ela ocorre devido Neuropatia Diabtica (ND), sendo resultante de
fatores extrnsecos ao p insensvel e intrnsecos, como o uso de calados
inapropriados e presso plantar aumentada respectivamente (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO, 2001; BAKKER; SCHAPER,
2012).

As lceras isqumicas correspondem a 10% das lceras nos ps. Neste


caso as leses ocorrem devido DVP que ocasiona obstruo ou isquemia
arterial e so identificadas pela atrofia muscular do membro inferior, p frio e
plido, podendo apresentar hiperemia paradoxal em fases mais adiantadas
(PARISI, 2003).

A lcera mista tem prevalncia de 34% e pode ser desencadeada pela


associao entre a ND e a DVP. lceras em decorrncia de fatores alheios ao
DM perfazem 1% (PARISI, 2003).

A neuropatia diabtica de causa multifatorial, sendo relacionada com


hiperglicemia de longa durao e isquemia de fibras nervosas, motoras,
sensitivas e autonmicas. Estes fatores ocasionam o espessamento das
paredes dos vasos e obstruo do fluxo sanguneo (BOULTON et al., 2006). A
maior parte das deformidades nos ps ocasionada pela neuropatia diabtica.
O comprometimento motor das fibras grossas causa fraqueza muscular que
pode ter como consequncia as retraes e deformidades nos dedos, isto
ocorre devido a atrofia da musculatura intrnseca (LAVERY et al., 2003;
BOULTON et al., 2006).

A neuroartropatia ou artropatia de Charcot caracterizada por destruio


ssea associada a um dficit sensorial e atinge principalmente as articulaes
26

dos ps e tornozelo (WUKICH; SUNG, 2006). Em torno de 29% das pessoas


que apresentam neuropatia diabtica so acometidas de deformidades
decorrentes da neuroartropatia (Charcot). importante o diagnstico precoce
desta complicao para prevenir fraturas sseas e deformidades definitivas
(CHANTELAU, 2005).

A perda da sensibilidade protetora, decorrente da neuropatia sensorial,


aumenta o risco de desenvolver lceras nos ps em decorrncia dos traumas
repetitivos que podem ser provocados por calados inapropriados e objetos
dentro dos calados (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O P
DIABTICO, 2001; JONES, 2006; BAKKER; SCHAPER, 2012).

A insuficincia vascular perifrica acontece mais precocemente em


pessoas com diabetes do que sem a doena e atinge mais frequentemente as
artrias do segmento infrapatelar. Esta insuficincia pode ocasionar isquemia
que causa ou contribui para a progresso de leses nos ps. Com a isquemia,
a neuropatia e a imunodeficincia, existe um risco maior para o
desenvolvimento de infeces extensas que, se no tratadas, podem ter como
desfecho a amputao ou at mesmo o bito (SANTOS et al., 2006).

Para avaliar a presena de DVP preciso palpar o pulso pedioso e tibial


posterior, entre outros sinais e sintomas. A artria dorsal do p costuma se
localizar na linha mdia entre os malolos e a artria tibial posterior logo abaixo
e posterior ao malolo medial (MAFFEI et al., 1995). A pessoa com diabetes
pode apresentar pulsos no palpveis em virtude das complicaes vasculares
decorrentes da prpria doena (BOYKO et al., 1999; FRYKBERG et al., 2006).

A presena de DVP em pessoas com lceras ativas retarda o processo


de cicatrizao e aumenta o risco de amputao. Explica-se esta afirmao
pela necessidade de um maior aporte sanguneo, na ocorrncia de um trauma,
para aumentar a permeabilidade capilar e assim possibilitar a chegada de
clulas de defesa e iniciar a reconstruo tecidual. Quando h uma deficincia
na circulao perifrica a cicatrizao fica prejudicada e aumenta a ocorrncia
de processos infecciosos (DEALEY, 2008).

Existem diversas classificaes para lceras do p diabtico, sendo que


27

a mais utilizada a de Wagner, descrita no Quadro 1.

Quadro 1: Classificao de p Diabtico, segundo categorizao de Wagner

Grau Caractersticas da leso


0 Sem leso
1 lcera superficial, sem envolvimento de tecidos adjacentes
2 lcera profunda, envolve msculos, ligamentos Sem osteomielite ou
abscesso
3 lcera profunda, com celulite, abscesso, osteomielite
4 Gangrena localizada (dedos, calcanhar)
5 Gangrena de (quase) todo o p
Fonte: Wagner (1981).

Em outro estudo, Milman et al. (2001) avaliaram o custo da internao


de pessoas com p diabtico em Sorocaba. O estudo demonstrou que estas
internaes so habitualmente prolongadas e de custo elevado para o sistema
de sade. Dos 23 sujeitos estudados, 15 (65%) evoluram para amputao.

O Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico (GITPD)


recomenda, para avaliar o risco neuroptico de ulcerao, utilizar teste
semiquantitativo para aferir a Sensao Protetora Plantar (SPP) e o
monofilamento de 10g, que so instrumentos de baixo custo e de fcil
aplicabilidade (NASCIMENTO et al., 2004; BAKKER; SCHAPER, 2012).

Alguns autores questionam o uso deste mtodo devido diminuio da


acurcia que ocorre aps a realizao de 500 testes. Alm disto, podem
ocorrer variaes da fora de encurvamento em decorrncia do tipo de
polmero do nilon das diferentes marcas encontradas no mercado (BOOTH;
YOUNG, 2000; BOULTON et al., 2006).

Atualmente o teste com o monofilamento realizado nos locais de maior


ocorrncia de lcera, ou seja, na falange distal do hlux, primeiro, terceiro e
quinto metatarsos. Quando a resposta for negativa, significa que a SPP est
ausente, portanto a pessoa tem neuropatia diabtica e um risco 58 vezes maior
de ulcerao (FRYKBERG et al., 2006). Para realizar o teste do monofilamento,
28

coloca-se a pessoa deitada e orienta-se que ela responda, de olhos fechados,


quando sentir a presso do filamento e onde sentiu o toque.

Para a avaliao da sensibilidade perifrica o diapaso de 128 Hz


proporciona uma eficcia semelhante ao monofilamento de 10 g (MIRANDA
PALMA et al., 2005). Ele avalia as fibras grossas, motoras e sensitivas (SBD,
2014).

Apesar de toda ferida ser contaminada por bactrias, aquelas que


apresentam uma quantidade aumentada ou infeco sistmica, atrasam o
processo de cicatrizao. Isto ocorre, pois os patgenos e as clulas
competem por oxignio e nutrientes, prolongando a fase inflamatria que por
sua vez impede que ocorra a cicatrizao. Para diagnosticar a infeco,
preciso realizar exame clnico e laboratorial (DEALEY, 2008).

No exame clnico busca-se por sinais inflamatrios, alteraes de odor,


aspecto e quantidade de exsudato, aumento de reas de necrose e friabilidade
do tecido de granulao. Alm disto, podem estar presentes sinais sistmicos
como calafrio, hipertermia, inapetncia e taquicardia (BORGES et al., 2001;
PARISI, 2003, DEALEY, 2008). Para o exame laboratorial indicada utilizao
de cultura de exsudato do leito da leso por meio de swab. Recomenda-se
coletar a amostra do tecido de granulao, sendo que onde h tecido necrtico
preciso coletar em plano abaixo para obter os patgenos causadores da
infeco, j que a necrose em si um meio de cultura. Nas feridas profundas
preciso afastar as bordas e coletar a amostra da cavidade (BORGES et al.,
2001).

Nos tecidos superficiais as leses so geralmente contaminadas por


bactrias Gram-positivas, enquanto que nos tecidos mais profundos por Gram-
negativas, como Pseudomonas aeruginosas, Echerchia Coli, Proteus sp e
Neisseria gonorrheae. Nas infeces mais invasivas esto associadas
bactrias anaerbicas como Bacteroides fragilis e Clostridium perfrigens, estas
so fortemente relacionadas amputao dos locais acometidos (SANTOS;
NASCIMENTO, 2003).
29

2.3 Croton lechleri Mll. Arg. (Euphorbiaceae)

Conforme as recomendaes da Organizao Mundial da Sade, o


governo brasileiro aprovou, em 2006, a Poltica Nacional de Prticas
Integrativas e Complementares no SUS. No mesmo ano foi aprovada a Poltica
Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos, que institui diretrizes e aes
relativas cadeia produtiva de fitoterpicos e plantas medicinais (BRASIL,
2012b).

Com o objetivo de orientar as pesquisas que tenham potencial de


elaborar fitoterpicos para o uso na sade pblica, o Ministrio da Sade
divulgou, em 2009, a Relao Nacional de Plantas Medicinais de Interesse do
SUS, conhecido como RENISUS (MUNIZ, 2013). A espcie C. lechleri ainda
est listada, porm o gnero Croton est listado, (Croton spp), alm das
espcies C. cajucara e C. zehntneri. A presena do gnero na relao, somado
aos estudos j realizados que comprovam o potencial da espcie C. lechleri,
tornam pesquisas com esta temtica relevantes.

Croton lechleri, conhecida popularmente no Brasil como Sangue de


Drago, encontrada em alguns pases da Amrica Latina como Bolivia,
Equador, Peru e no Brasil ocorre possivelmente nos estados do Acre e
Rondnia (GUPTA, 2008). uma rvore de pequeno porte que tem
crescimento rpido e amplamente distribuda nos vales amaznicos
superiores do Equador e Peru. A seiva muito adstringente e usada para tratar
feridas, como um hemosttico, para acelerar a cicatrizao e para proteger
leses de infeco (CAI et al., 1991; CAI; CHEN; PHILLIPSON, 1993).

Diversos representantes da famlia Euphorbiaceae so bem conhecidos


em diferentes partes do mundo como txicos e/ou medicinais, pois h uma
grande diversidade qumica deste grupo de plantas. Existem cerca de 1.300
espcies de rvores, arbustos e ervas do gnero Croton, distribudas em
regies tropicais e subtropicais de ambos os hemisfrios (PEREIRA et al.,
2002).

Assim como outras espcies do mesmo gnero, a citar o C.


palanostigma, C. draconoides and C. urucurana, o C. Lechleri contm uma
30

seiva viscosa e vermelha (DUKE; VASQUEZ, 1994). Devido a este aspecto,


semelhante ao sangue, a seiva conhecida popularmente como Sangue de
Drago ou Sangue de Grado em espanhol e traduzido do Ingls como
"Sangue de Drago" e "Sangue da rvore" (MILANOWSKI et al., 2002).

Estudos indicam a utilizao da seiva desta rvore para diferentes


finalidades. No Peru um poderoso adstringente usado para o tratamento de
hemorragias de rgos e feridas, alm de diarreias crnicas, no qual so
realizadas aplicaes externas ou internas, por meio de ingesto oral, enemas
ou fomentaes (GUPTA, 2008).

No Brasil a seiva fresca utilizada para acelerar a cicatrizao das


feridas e para o cncer (PIETERS et al., 1992). No Equador tambm foi
registrado o uso da seiva fresca para o tratamento de feridas, inflamaes e
cncer. Os indgenas da regio amaznica no Equador utilizam a seiva
diretamente em cortes e feridas para uma cicatrizao rpida e a resina para
aliviar a dor aps extraes dentrias. Nos casos de inflamaes alrgicas,
estudos de Cai et al (1991) recomendam tomar uma taa de suco de abacaxi
com vinte gotas de Sangue de drago. Nativos da Amaznia usam a seiva para
a cicatrizao de feridas, tratar problemas gastrointestinais e para alguns tipos
de cncer (JONES, 2003).

Existem dois mtodos para a extrao do ltex. No Brasil e na Bolvia


so realizados cortes na forma de espinha de peixe com faca Jebong,
semelhante extrao da seringueira, enquanto que no Peru a rvore
derrubada e so feitos cortes circulares. preciso uma licena emitida por
rgo do meio ambiente, estadual ou federal, para a realizao do manejo de
espcies florestais no madeireiras (AZEVEDO et al., 2008).

Alcaloides, diterpeno, e compostos fenlicos so os principais


compostos ativos encontrados no seu ltex. A taspina um alcaloide que
auxilia na cicatrizao de tecidos celulares (AZEVEDO et al., 2008). Alm da
taspina, outros compostos presentes na seiva, como proantocianidinas, podem
estar envolvidos nas aes expostas (RISCO et al., 2003). A proantocianidina
SP-303 est relacionada com o controle da diarria (FISCHER et al., 2004). A
31

seiva tem propriedades antioxidantes e imunomoduladoras (RISCO et al.,


2003). Os compostos fenlicos, em certas condies, podem promover danos
ao DNA, portanto so indicados estudos para assegurar o uso desta seiva
(ROSSI et al., 2003).

Foram estudados os componentes alcaloides de diferentes partes da


planta (flores, folhas, casca do tronco, razes, sementes e inflorescncias) e foi
encontrado isoboldina, magnoflorina, taliporfina, entre outros alcaloides.
Observou-se que o alcaloide metabolizado pela folha foi semelhante ao do
ltex. No ltex, o nico alcaloide detectado em indivduos adultos foi a taspina
(MILANOWSKI et al., 2002).

As propriedades medicinais da espcie estudada so diversas. A ao


cicatrizante da seiva do C. lechleri j est bem estabelecida (CHEN; CAI;
PHILLIPSON, 1994). Ela tambm utilizada por via oral para facilitar a
cicatrizao de lceras gstricas, reduzir o tamanho das lceras, alm de
reduzir o seu teor bacteriano (JONES, 2003). Alm disto, possui ao antiviral
(UBILLAS, 1994), antibacteriana (CHEN; CAI; PHILLIPSON, 1994),
antimutagnicas e com potencial de inibir a proliferao de clulas leucmicas
(ROSSI et al., 2003). Por fim, utilizada para alvio do inchao de picadas de
insetos (JONES, 2003) e possui forte ao anti-inflamatria (RISCO et al.,
2003).

At 2012 no havia estudos de toxicidade aguda in vivo com o C.


lechleri. Um estudo precursor realizado com camundongos demonstrou que a
planta exerce efeito txico moderado in vivo, tendo efeitos antitumorais
(ALONSO-CASTRO, 2012), propriedade j reportada anteriormente (CHEN et
al., 1994; ROSSI et al., 2003; MONTOPOLI et al., 2012).

Embora haja uma considervel produo cientfica sobre a espcie em


pases andinos da Amaznia, devido a importncia farmacutica e
consequentemente econmica (FORERO et al., 2000), no Brasil ainda so
esscassos os estudos com esta planta (ZEVALLOS-POLLITO, 2004).
32

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
3.1 Tipo de pesquisa

Para contemplar os objetivos propostos a pesquisa realizada


caracteriza-se como de campo, do tipo experimental, com abordagem
quantitativa. A pesquisa de campo objetiva obter conhecimentos e/ou
informaes sobre um problema, comprovar hipteses ou mesmo conhecer
novas relaes entre os fenmenos descobertos (MARCONI; LAKATOS, 2010).

3.2 Campo de ao

O municpio de Lajeado tem gesto plena do sistema de sade. A Rede


de Ateno Sade Municipal composta por dez ESFs, uma Estratgia de
Agentes Comunitrios de Sade (EACS), um Servio de Ateno Especializada
s DST/AIDS (SAE), um Centro de Especialidades Odontolgicas, trs Centros
de Sade, cinco Unidades Bsicas de Sade, uma Base do SAMU, trs
Centros de Ateno Psicossocial, trs Centros de Fisioterapia, uma Farmcia
Escola e um Centro de Vigilncia em Sade (Ambiental, Epidemiolgica,
Sanitria, Central de Vacinas e Sade do Trabalhador).

3.3 Populao e amostra

A populao envolvida foi composta por todas as pessoas cadastradas


no SIAB de Lajeado com diabetes e que apresentavam lceras crnicas nos
membros inferiores j tratadas convencionalmente por mais de trs meses sem
que tenha ocorrido a cicatrizao. Do total de doze cadastradas, a amostra foi
composta de quatro pessoas que se enquadraram nos critrios de incluso e
tiveram indicao de seus mdicos assistentes para participar do estudo.
33

Os critrios utilizados para a incluso no estudo foram: pessoas com


diabetes, a partir dos 45 anos de idade, que apresentavam pelo menos uma
leso crnica em membro inferior devido ao diabetes, que j a tivessem tratado
por mais de trs meses sem que tenha ocorrido cicatrizao e que aceitassem
participar do estudo. Foram excludos aqueles que no tiveram indicao de
uso da pomada devido ao tipo de ferida, conforme avaliao de seus mdicos
assistentes.

3.4 Procedimentos tcnicos

No incio e no final da pesquisa foi realizada uma avaliao completa


pelo pesquisador, tendo como base um formulrio semiestruturado (APNDICE
A) que est dividido em trs partes (caracterizao da amostra, avaliao dos
ps e avaliao da ferida). O pesquisador preencheu o formulrio com os
dados coletados junto aos participantes.

O pesquisador realizou uma avaliao da ferida com registro fotogrfico


e troca de curativo semanal. Os curativos foram realizados pelo pesquisador na
Unidade Bsica de Sade (UBS) em que os participantes residem. Nos demais
dias da semana, os curativos foram feitos pela equipe de enfermagem da UBS,
pela prpria pessoa ou por cuidadores, conforme a possibilidade e capacidade
de cada um. O pesquisador realizou a capacitao para as pessoas que
realizaram a troca dos curativos obedecendo aos princpios de antissepsia,
desta forma, garantindo a uniformidade da realizao do curativo. Tambm
forneceu o nmero de seu telefone para o esclarecimento de quaisquer
dvidas. O pesquisador realizou desbridamento instrumental, dentro dos limites
legais, nas feridas que tiveram tecidos desvitalizados (necrose).

As feridas foram limpas com soluo fisiolgica em jato e aps foi


aplicada a pomada base de C. lechleri. A cobertura foi realizada com gaze e a
fixao com atadura e/ou esparadrapo. Para a realizao dos curativos foram
utilizados os materiais disponveis nas unidades bsicas de sade,
nomeadamente soro fisiolgico, gazes, ataduras e esparadrapo. No houve
necessidade de utilizar bisturi para a realizao do desbridamento, j que foi
possvel remover os tecidos desvitalizados com pina.
34

A contaminao das feridas foi avaliada por meio de culturas do leito das
feridas colhidas por meio de swab com meio de transporte. Foram coletadas
cinco amostras de cada participante ao longo do estudo. Todas as anlises
laboratoriais foram realizadas em laboratrio de anlises clnicas do municpio
e os resultados foram entregues s participantes do estudo.

A pomada base de seiva de C. lechleri fotossensvel e foi fabricada


em embalagem que mantm a fotoestabilidade, por uma farmcia de
manipulao na cidade de Porto Velho - Rondnia. Ela comercializada em
saches de cinco ou dez gramas e foi enviada para o pesquisador pela empresa
Schwaab Company por correio.

A formulao da pomada foi 10% de seiva de C. lechleri, 1% de vitamina


E, 10% de lanolina em 10 g de vaselina slida com validade de trs meses. A
empresa responsvel pela manipulao da pomada trabalha com produtos
naturais e utiliza matrias primas de comunidades extrativistas da Amaznia.

3.5 Mtodo de coleta de dados

Os dados da amostra foram obtidos atravs das informaes contidas no


SIAB fornecidas pela Secretaria da Sade (SESA) de Lajeado a partir das
fichas B-DIA, que possuem informaes acerca de pessoas com diabetes. O
pesquisador compareceu s unidades com Estratgia de Sade da Famlia da
cidade de Lajeado - RS para saber, dentre as pessoas com diabetes, quais
possuam feridas crnicas nos membros inferiores devido doena. Assim,
foram realizadas visitas para verificar se elas encontravam-se dentro dos
critrios de incluso do estudo.

O pesquisador realizou a avaliao dos sujeitos por meio de uma Ficha


de Avaliao (APNDICE A). Na primeira parte da ficha foram coletados os
dados de identificao dos sujeitos (utilizando somente as iniciais do nome), o
histrico mdico e medidas antropomtricas (peso e altura). Na segunda parte
da ficha foram registrados os dados relativos ao exame dos ps por meio de
exame fsico e testes neurolgicos de sensibilidade com o uso do
monofilamento e diapaso. Por fim, as feridas foram avaliadas na terceira parte
da ficha quanto ao tipo, localizao, aspecto, dimenses (altura e largura),
35

presena de exsudato, odor, aspecto da pele perilesional e presena de dor


nas trocas dos curativos. Foi realizado registro fotogrfico das feridas
procurando sempre o mesmo ngulo e distncia, com fundo neutro, mantendo
o anonimato do pesquisado, identificao com a data e as iniciais em uma
rgua de papel descartvel e sempre utilizando a mesma cmera fotogrfica. A
avaliao das feridas foi realizada semanalmente, o exame dos ps e coleta de
sangue perifrico para exames laboratoriais no incio e trmino do estudo. Foi
utilizado o software AutoCAD para aferir o tamanho real da rea das feridas.

O experimento ocorreu entre os meses de julho e outubro de 2014. Os


curativos semanais, as avaliaes, a coleta de material (sangue e secreo da
ferida) e o transporte das participantes foram realizados pelo pesquisador neste
perodo.

3.6 Anlises dos dados

Os resultados obtidos nas atividades descritas acima foram analisados


por meio de estatstica descritiva e inferencial. As medidas de tendncia central
so apresentadas na forma de mdia (desvio padro).

Foi construdo um banco de dados no Excel e as planilhas criadas foram


exportadas para o software BIOESTAT 5.0 (AYRES et al., 2007). Foi utilizado o
teste t de Student para a comparao dos dados analisados. O nvel de
significncia adotado foi de 5% (p0,05). Foi aplicado o teste de Shapiro-wilk
para verificao da normalidade dos dados.

Verificou-se por meio do Coeficiente de Correlao de Pearson a relao


entre as medidas mdias da rea da ferida das pacientes e o tempo de
exposio ao tratamento. Assim foi possvel estudar a correlao entre as
medidas no decorrer do tempo (SANTOS; VIANNA; GAMBA, 2007). Tambm
foi realizado o modelo de regresso linear simples para predizer o tempo
necessrio para cicatrizao das feridas, supondo que estas assumam um
modelo linear.

3.7 Aspectos ticos

Os aspectos ticos foram respeitados de acordo com a Resoluo


36

466/2012 aprovada pelo Plenrio do Conselho Nacional de Sade (CNS) em


relao s pesquisas e testes envolvendo seres humanos. O projeto foi
submetido ao Comit de tica em Pesquisa (COEP) do Centro Universitrio
UNIVATES e aprovado sob o n 688.474 (ANEXO 1). Foi solicitada a permisso
para a realizao da pesquisa Secretaria da Sade (SESA) do municpio de
Lajeado atravs da Carta de Anuncia (ANEXO 2).

Os participantes foram esclarecidos sobre os riscos e benefcios


envolvidos na pesquisa mediante um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APNDICE B). O termo foi elaborado com linguagem clara,
objetiva, de fcil compreenso e preenchido em duas vias, que depois de
rubricadas (todas as pginas) e assinada (a ltima pgina), uma ficou de posse
do pesquisado e outra arquivada pelo pesquisador.

As participantes tiveram a garantia de anonimato, por meio da utilizao


de identificao por algarismos romanos (I, II, III e IV), e a liberdade de retirar o
seu consentimento a qualquer momento. No houve qualquer custo para a
participao do estudo, por parte dos pesquisados.

As fotografias de acompanhamento das leses so utilizadas para


ilustrar o trabalho e em futuras publicaes, conforme descrito no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.

Os documentos referentes pesquisa sero arquivados pelo perodo de


cinco anos, a contar da coleta dos dados. Os dados podero ser publicados,
preservando a identidade dos sujeitos.
37

4 RESULTADOS E DISCUSSO

4.1 Histrico mdico


Os participantes do estudo so do sexo feminino, possuem Diabetes
Mellitus do tipo 2, sendo que a participante I conhece o diagnstico h
aproximadamente quatro anos, a II em torno de dez anos, a III h cinco anos e
a IV h dois anos. O Diabetes Mellitus do tipo 2 o mais prevalente
mundialmente, representando 90 a 95% dos casos desta doena (ADA, 2015).
As participantes relataram no realizar atividade fsica, nem antes do incio do
experimento, nem depois. Todas participantes so aposentadas por invalidez
com ensino fundamental incompleto e renda familiar de 1 a 2 salrios mnimos.
Em relao faixa etria, apresentaram idade entre 45 e 66 anos, com mdia
de 58,3 (9,2) anos.

Conforme o IDF (2013) a maior parte das pessoas com diabetes


encontra-se na faixa etria entre 40 e 59 anos. Apesar de atingir todas as
classes sociais, 80% das pessoas com diabetes vivem em pases
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Todos os tipos de diabetes esto
crescendo, particularmente do tipo 2. No ano de 2013 o diabetes provocou 5,1
milhes de mortes e custou mais de 548 bilhes de dlares aos servios de
sade. O Brasil ocupa a quarta posio no ranking dos pases com maior
nmero de pessoas com diabetes entre 20 e 79 anos, com 11,9 milhes de
pessoas com a doena.

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE


(2013), Lajeado tem 71.445 habitantes. Em 2012 havia 45.784 pessoas
cadastradas no SIAB, sendo que 1.137 com diabetes diagnosticada ou
autorreferida, ou seja, em torno de 2,5% das pessoas cadastradas. Cabe uma
38

ressalva que o nmero pode ser superior ao cadastrado, uma vez que de
conhecimento das equipes da ESF que muitas pessoas apresentam sintomas e
sinais de diabetes, no entanto, no realizam os testes para identificao da
doena.

As amputaes devido ao p diabtico podem gerar aposentadorias


precoces, incapacitaes de pessoas em idade produtiva e altos custos para a
realizao de tratamentos hospitalares e reabilitao, colaborando assim para
a sobrecarga do sistema previdencirio (SANTOS et al., 2006; MIYAJIMA et al.,
2006; PITTA et al., 2005). As pessoas com diabetes tm cerca de 15% de
chance de desenvolver uma lcera ao longo da vida (JEFFCOATE; HARDING,
2003) e a possibilidade de sofrer amputao em membro inferior quinze
vezes maior do que naqueles sem a patologia (GAMBA, 2004). Mundialmente,
o diabetes responsvel por metade das amputaes no traumticas
(CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001). Segundo
Nunes et al. (2006), 55% dos doentes com diabetes que apresentam ps
ulcerados tiveram amputao de membros inferiores. Os fatores apontados que
levam a amputao foram a gravidade das leses e a idade acima de 60 anos.
As participantes do estudo se enquadrarem no grupo de risco para
amputaes, no entanto nenhuma delas sofreu amputao em decorrncia da
doena.

Antes do experimento as leses eram tratadas com cidos Graxos


Essenciais (AGE) na forma de leo pelas participantes I e II. A participante III
tratava com geleia vaginal com metronidazol e a participante IV tratava com
neomicina. Os recursos para o tratamento de lceras venosas e outras feridas
na sade pblica em uma cidade brasileira e uma portuguesa foram
comparados em um estudo que demonstrou haver uma carncia de materiais
no Brasil (SILVA; HAHN, 2012). O tratamento de lceras crnicas uma tarefa
bastante desafiadora, haja vista a complexidade das leses, carncia de
recursos e de conhecimentos especficos por parte dos profissionais
envolvidos.
Em relao ao tabagismo, as participantes II e IV no fumam, a I deixou
de fumar h 20 anos e costumava usar de 5 a 7 cigarros/dia por 10 anos. J a
participante III, relata fumar 10 cigarros/dia e fuma h 22 anos. Quanto ao
39

etilismo, nenhuma das participantes relatou o uso de bebida alcolica.

indicado, para pessoas com diabetes, realizar uma avaliao diria dos
ps, hidratao, manuteno da umidade da pele, uso de calados adequados,
cessao do tabagismo, adequado corte das unhas e remoo de calos
(PRAZERES, 2009), no entanto, as participantes da pesquisa no relataram
realizar tais procedimentos tanto antes quanto depois do experimento.

Referente aos medicamentos de uso contnuo, todas participantes


utilizavam medicao para lcera pptica, hipoglicemiante, antidepressivo e
analgsico. Alm destes, a participante I tambm usava antibitico e
medicaes prescritas por um mdico vascular para a circulao perifrica e
linftica, tratar a DVP e reduzir a claudicao. A participante II utilizava
medicao para a circulao perifrica, inibidor enzimtico (reduo de cido
rico), hipolipemiante, diurtico, anti-hipertensivos, ferro e anti-inflamatrio. A
participante III usava diurtico, anti-hipertensivos, benzodiazepnico e
progestacional. A participante IV utilizava anti-hipertensivo, diurtico e anti-
inflamatrio. O uso de todas as medicaes se manteve durante e aps o
estudo. No Apndice C so apresentadas todas as medicaes utilizadas pelas
participantes do estudo. importante frisar que algumas medicaes podem
interferir no processo cicatricional (PRAZERES, 2009).

Antes do incio do estudo, as participantes no faziam acompanhamento


nutricional. Durante o experimento, duas delas passaram a faz-lo.
Independentemente deste acompanhamento, todas perderam peso no decorrer
na pesquisa. No entanto no houve diferena estatstica no IMC, antes e
depois do experimento (t = 1,65; p = 0,20), No grfico 1 apresentado o IMC
antes e depois de cada participante, bem como o enquadramento do grau de
obesidade de cada uma.
40

Grfico 1 IMC antes e depois do tratamento das feridas dos participantes da


pesquisa.
70

60

50
IMC (kg/m2)

40

30

20

10

0
Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
Participante I Participante II Participante III Participante IV
(Grau I) (Grau III) (Grau III) (Grau II)
.
Fonte: Dados da pesquisa.

Somente a participante IV utiliza insulina NPH, sendo a nica a realizar


controle glicmico trs vezes ao dia. As demais no controlam a glicemia com
frequncia. A participante III realiza exames laboratoriais a cada seis meses e a
participante IV a cada trs meses, as outras duas no fazem acompanhamento
dos parmetros laboratoriais com regularidade.

4.2 Avaliao dos ps

Na avaliao dos ps, realizada antes do incio e ao trmino do estudo,


observou-se que nenhuma das participantes realizava a higienizao dos ps e
hidratao da pele adequadamente. Em relao ao corte das unhas, apesar
das participantes III e IV apresentarem cortes de unhas adequados no incio do
estudo, no final todas apresentavam cortes inadequados. recomendado
cortar as unhas retas (BAKKER; SCHAPER, 2012). Todas as participantes
apresentavam rarefao de pelos nos membros inferiores (MsIs). As
participantes I, III e IV relataram a presena de claudicao nas duas
avaliaes. Ao aplicar o monofilamento observou-se que as participantes I e II
apresentaram sensibilidade em ambos os ps, tanto antes quanto depois do
estudo. A participante III no apresentou sensibilidade no terceiro metatarso do
41

p esquerdo antes do experimento, mas relatou sensibilidade em todos os


locais testados ao trmino do estudo. Na primeira avaliao a participante IV
relatou sensibilidade protetora alterada no terceiro metatarso do p esquerdo e
na segunda avaliao, relatou insensibilidade no segundo e terceiro metatarso
do p direito.

A sensibilidade vibratria foi avaliada com o uso de diapaso 128 Hz.


Evidenciou-se que todas as participantes possuem sensibilidade vibratria
preservada. As participantes apresentaram os pulsos pedioso e tibial presentes
nos dois MsIs, contudo no foi possvel palpar o pulso tibial da participante I
devido localizao da ferida. Algumas condies que acometem os ps de
pessoas com diabetes foram avaliadas e so apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2: Avaliao dos ps das participantes antes e depois do experimento


em relao a condies que acometem pessoas com diabetes.

Participante I Participante II Participante III Participante IV


Condio dos ps Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
D/E D/E D/E D/E D/E D/E D/E D/E
Anidrose -/- -/- -/- -/- + /+ + /+ + /+ + /+
Leses interdigitais -/- -/- -/- -/- + /+ -/- -/- -/-
Rachaduras/fissuras + / + +/- -/- -/- + /+ -/- + /+ -/-
Descamaes +/+ +/- -/- +/- + /+ + /+ + /+ -/-
Dedos em garra -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/-
Calosidade -/- -/- -/- -/- -/- -/- + /+ + /+
Rubor -/- -/- -/- -/- -/- +/- -/- -/-
Cianose -/- -/- +/- -/- + /+ + /+ -/- -/-
Hallux valgus -/- -/- + /+ + /+ -/- -/- + /+ + /+
Onicomicose +/+ +/+ + /+ -/- -/- -/- - /+ -/-
lceras anteriores +/+ +/+ -/- -/- -/+ +/+ -/- -/-
Legenda: (D)= p direito; (E)= p esquerdo; (+)= presente; (-)= ausente.

Os nveis altos de glicose no sangue (hiperglicemia) podem acarretar em


srios problemas de sade, aumentando as chances de adquirir infeces,
alm de afetar o corao e vasos sanguneos, olhos, rins e nervos (KAHN et
al., 2009). O diabetes envolve uma perda de qualidade de vida importante e
apresenta alta morbimortalidade (BRASIL, 2006). Considerando a associao
do diabetes com outros problemas de sade, as comorbidades das pacientes
estudadas foram apresentadas na Tabela 3. Observa-se que todas as
participantes apresentam comorbidades, o que tambm influencia na
42

cicatrizao das feridas. No foram realizadas intervenes para o controle das


comorbidades.

Tabela3: Comorbidades das participantes do estudo.


Participante Comorbidades verificadas
I Varizes, colelitase no rim esquerdo.
II HAS, Dislipidemia, Varizes nos MsIs, cega do olho direito, nefropatia,
hipotireoidismo, anemia ferropriva, obesidade mrbida.
III HAS, Dislipidemia, Varizes em MsIs, catarata, obesidade mrbida.
IV HAS, varizes em MsIs, catarata, ICC.
Fonte: Dados da pesquisa.

Os valores bioqumicos dos exames de sangue realizados antes e


depois da pesquisa so apresentados na Tabela 4. No houve diferena
estatstica em nenhum dos parmetros bioqumicos analisados, antes e depois
do experimento. A R.N.I. (Relao Normatizada Internacional) de todas as
participantes de 1,00.

Tabela 4 Valores bioqumicos e mdia (desvio padro) antes e depois do


tratamento das feridas dos participantes da pesquisa.
Protena C reativa Tempo de Atividade coagulante Hemoglobina
Glicose (mg/dl)
(mg/L protobina (quick) (%) glicada HB Alc
Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
Participante I 40.00 21.00 91.00 92.00 11.30 11.30 100.00 100.00 4.80 4.80
Participante II 22.00 6.00 115.00 107.00 11.30 11.30 100.00 100.00 5.60 5.60
Participante III 22.00 17.00 179.00 133.00 11.30 11.30 100.00 100.00 7.70 7.70
Participante IV 24.00 22.00 96.00 86.00 11.30 11.30 100.00 100.00 5.50 5.50
27,00 16,50 120,25 104,50 11,30 11,30 100,00 100,00 5,90 5,90
Mdia (DP)
(8,72) (7,32) (40,51) (20,95) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (1,25) (1,25)
p 0,08 0,22 1,00 1,00 0,42
Fonte: Dados da pesquisa.
Observa-se que a participante III tem um controle do diabetes pior que
as demais, pois apresenta HbA1c acima de 7% e hiperglicemia. Conforme
Sumita e Andriolo (2008) nveis de HbA1c acima de 7% em adultos esto
associados a maiores riscos de complicaes crnicas.

Houve um decrscimo no significativo da Protena C reativa em todas


as participantes aps o experimento. O tempo de protrombina e atividade
coagulante mantiveram-se adequados e com os mesmos valores no decorrer
43

do experimento. Da mesma forma, outro estudo no observou associao entre


a neuropatia ulcerada e marcadores inflamatrios em decorrncia da amostra
limitada, porm no possvel descartar esta relao (PORCIUNCULA et al.,
2007). Em pesquisa realizada tanto em pessoas com peso normal quanto
naquelas com excesso de peso, foi encontrada uma relao similar de
marcadores de inflamao com componentes da Sndrome Metablica.
Portanto, considerando a complexidade do processo inflamatrio, no
possvel predizer a Sndrome Metablica por meio de anlise de marcadores
de inflamao isolados, pois eles desempenham papis distintos e seguem
diversos caminhos metablicos (VOLP, 2008).

O tempo de protrombina e atividade coagulante mantiveram-se


adequados e com os mesmos valores no decorrer do experimento. Acredita-se
que os testes de coagulao podem estar dentro dos parmetros normais, no
influenciando diretamente na ocorrncia de ulceraes em membros inferiores.

4.3 Avaliao das feridas

O diabetes est entre as principais doenas relacionadas ao surgimento


de feridas. preciso manter uma avaliao constante das pessoas com
diabetes, pois a hiperglicemia est fortemente relacionada neuropatia
perifrica e doena vascular perifrica. Estas complicaes vasculares esto
associadas a leses tissulares e amputaes de membros inferiores (MACIEL,
2008).

Quanto classificao das feridas tratadas durante o experimento, todas


eram lceras de etiologia venosa. Para a confirmao da classificao foram
consultados exames como Eco Doppler arterial e venoso dos membros
inferiores j realizados e discusso dos casos com mdico vascular.

A ferida da participante I (Figura 1) era extensa, envolvendo o dorso do


p e malolos do membro inferior esquerdo, apresentava bordos irregulares,
com necrose de liquefao em alguns pontos tanto no incio quanto no final do
experimento. Na classificao de Wagner, apresentou grau 2. A exsudao era
moderada no incio e leve ao trmino do estudo e de aspecto seroso, sem odor.
A participante relatou apresentar dor eventual nas trocas de curativo antes do
44

estudo e com a utilizao da pomada deixou de sentir dor. A pele perilesional


apresentava-se desidratada com reas epitelizadas, reas de
hiperpigmentao e hiperemia.

Figura 1 - Ferida da participante I no incio do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

A ferida da participante II (Figura 2) era extensa, envolvendo a poro


mdia do membro inferior direito, apresentava bordos irregulares, com necrose
de liquefao em alguns e a exsudao era leve, de aspecto seroso, sem odor,
tanto no incio quanto ao trmino do estudo. Na classificao de Wagner,
apresentou grau 2. A participante relatou apresentar dor eventual nas trocas de
curativo antes e aps o estudo. A pele perilesional apresentava-se desidratada,
com lipodermosclerose e reas epitelizadas.

Figura 2 - Ferida da participante II no incio do tratamento


45

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

A ferida da participante III (Figura 3) acometia o malolo interno do


membro inferior esquerdo, era de formato ovalado, irregular, com varizes no
leito da leso que se encontrava coberto por metade de necrose de liquefao
e metade de tecido de granulao. A exsudao era moderada inicialmente e
aps o estudo passou a leve, mantendo o aspecto seroso, sem odor. Na
classificao de Wagner, apresentou grau 2. A participante no relatou dor nas
trocas de curativo nem antes e nem aps o estudo. A pele perilesional
apresentava-se com bordos macerados, hiperemiada, descamativa,
edemaciada (+++).

Figura 3 - Ferida da participante III no incio do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

A ferida da participante IV (Figura 4), era uma lcera plana, na poro


antero medial do membro inferior esquerdo, de formato irregular, com discreta
macerao de bordos e 10% de necrose de liquefao prximo aos bordos. A
exsudao era leve, de aspecto seroso, sem odor, tanto no incio quanto ao
trmino do estudo. Na classificao de Wagner, apresentou grau 1. A
participante no relatou dor nas trocas de curativo nem antes e nem aps o
estudo. A pele perilesional apresentava-se desidratada, hiperemiada e com
reas epitelizadas.
46

Figura 4 - Ferida da participante IV no incio do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

Foram encontradas diversas culturas nas feridas assim como no


trabalho de Ferreira e Andrade (2006). As culturas encontradas durante o
perodo do experimento esto na Tabela 5. No se observa um padro de
mudana nas culturas encontradas. Este resultado diferente do encontrado
por Chen, Cai e Phillipson (1994). Porm, a concentrao utilizada de seiva foi
de 10%, outras concentraes poderiam ser testadas para verificar essa ao.
O controle da infeco e realizao de curativos com tcnicas avanadas para
o tratamento de feridas diminui o risco de amputao dos membros inferiores
de doentes com DM (GAMBA et al., 2004).

Tabela 5: Resultado dos culturais coletados por meio de swab das feridas das
participantes no decorrer do experimento.
Perodo Paciente I Paciente II Paciente III Paciente IV

Escherichia coli; Pseudomonas sp.; Staphylococcus


Inicial Staphylococuus aureus
Proteus mirabilis Serratia sp. sp

Escherichia coli ; Pseudomonas sp; Staphylococcus


14 dias Staphylococuus aureus
Proteus mirabilis Staphylococuus aureus aureus

Escherichia coli; Pseudomonas


28 dias Staphylococuus aureus Proteus mirabilis
Proteus mirabilis aeruginosa

Escherichia coli; Pseudomonas


56 dias Staphylococuus aureus Proteus mirabilis
Proteus mirabilis aeruginosa

Escherichia coli; Staphylococuus sp.;


84 dias Staphylococcus aureus Proteus mirabilis
Proteus mirabilis Escherichia coli

Fonte: Dados da pesquisa.

O custo da pomada utilizada no estudo foi em mdia de sete reais por


sach de 10 g. Esta quantidade pode ser suficiente para a realizao de at
47

trs curativos dirios, conforme o tamanho da ferida. Um estudo realizado nos


Estados Unidos apontou que o diabetes no diagnosticado foi responsvel pelo
adicional de 18 bilhes de dlares nos custos com a sade em um ano
(ZHANG et al., 2009). No ano de 2013 o diabetes provocou 5,1 milhes de
mortes e custou mais de 548 bilhes de dlares aos servios de sade (IDF,
2013).

Pessoas com diabetes sofrem um forte impacto em sua qualidade de


vida e a doena representa um alto custo para o sistema de sade (BARBUI;
COCCO, 2002). Diante dos resultados promissores e dada a cronicidade das
lceras de membros inferiores em pessoas com diabetes, a relao custo x
benefcio da pomada feita com seiva de C. lechleri pode ser interessante, por
se tratar de uma alternativa de baixo custo com potencial de ser implementada
na sade pblica. So necessrios estudos para avaliar esta relao.

Foi calculada a rea (cm) das feridas tratadas antes e depois do estudo,
apresentada no grfico 2.

Grfico 2: rea (cm) das feridas tratadas com pomada base de Croton
lechleri antes e depois do estudo.

140
119,1
120
100,88
100

80
cm2

61,95
60
43,8
40

20 12,3 13,47
8,86 6,04
0
Participante I Participante II Participante III Participante IV

rea Inicial rea Final

Fonte: Dados da pesquisa.

2
*OBS: rea (cm ) calculada atravs dos registros fotogrficos, com o software
AutoCAD
48

No houve reduo significativa na rea das feridas ao longo do


tratamento (t=1,87; p= 0,16). No entanto percebe-se que houve reduo do
tamanho de trs das quatro feridas tratadas. O aumento de tamanho da ferida
da participante III ocorreu em virtude de uma infeco importante ter acometido
o membro inferior oposto ao da ferida tratada, onde havia outra leso devido a
uma queda. No incio do experimento a lcera da participante III estava
apresentando reduo do tamanho, porm, com a infeco, a participante
apresentou febre alta, inapetncia e mal-estar por quatro dias e no procurou
atendimento mdico, o que prejudicou a evoluo da ferida considerada no
estudo. As medidas de altura e largura das feridas tratadas com pomada
base de C. lechleri nos trs meses de experimento so apresentadas na
Tabela 6. A rea da ferida das participantes I, II e IV reduziram 15%, 26% e
22% respectivamente, enquanto que a da participante III aumentou 19% no
decorrer do experimento.
49

Tabela 6: Medidas de altura e largura das feridas tratadas com pomada base de C. lechleri nos trs meses de experimento.
Participante I Participante II Participante III Participante IV Mdia (DP)
Altura Largura Altura Largura Altura Largura Altura Largura Altura
Largura (cm) rea (cm2) rea (cm2) rea (cm2) rea (cm2) rea (cm2)
(cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm)

Inicial 16,40 14,10 231,24 19,00 12,50 237,50 6,50 2,80 18,20 2,30 3,70 8,51 11,05 8,28 123,86
7 dias 16,40 14,10 231,24 19,00 12,00 228,00 6,50 2,80 18,20 2,30 3,70 8,51 11,05 8,15 121,49
14 dias 15,50 14,50 224,75 18,90 11,50 217,35 6,30 2,40 15,12 2,30 3,70 8,51 10,75 8,03 116,43
21 dias 15,00 14,30 214,50 18,90 11,40 215,46 6,60 2,50 16,50 2,30 3,70 8,51 10,70 7,98 113,74
28 dias 14,80 14,30 211,64 18,90 11,50 217,35 7,50 2,90 21,75 2,10 3,70 7,77 10,83 8,10 114,63
35 dias 14,50 14,00 203,00 18,70 11,50 215,05 7,10 3,20 22,72 2,10 3,50 7,35 10,60 8,05 112,03
42 dias 14,50 13,90 201,55 18,70 10,60 198,22 7,50 3,20 24,00 2,00 3,50 7,00 10,68 7,80 107,69
49 dias 14,50 13,60 197,20 18,70 10,50 196,35 7,40 3,20 23,68 2,00 3,50 7,00 10,65 7,70 106,06
56 dias 14,50 13,50 195,75 18,60 10,00 186,00 7,20 3,20 23,04 2,00 3,40 6,80 10,58 7,53 102,90
63 dias 14,40 13,50 194,40 18,50 9,80 181,30 7,20 3,30 23,76 1,80 3,40 6,12 10,48 7,50 101,40
70 dias 14,50 13,10 189,95 18,50 9,80 181,30 7,50 3,20 24,00 1,90 3,40 6,46 10,60 7,38 100,43
77 dias 14,50 13,20 191,40 18,50 9,80 181,30 7,40 3,10 22,94 1,90 3,50 6,65 10,58 7,40 100,57
84 dias 14,50 13,50 195,75 18,50 9,60 177,60 7,50 3,00 22,50 1,80 3,60 6,48 10,58 7,43 100,58
91 dias 14,50 13,50 195,75 18,40 9,50 174,80 7,50 2,90 21,75 1,80 3,70 6,66 10,55 7,40 99,74
Fonte: Dados da pesquisa.
*OBS: rea (cm2) calculada com auxlio do software AutoCAD.
50

possvel observar evoluo das feridas, considerando a rea (cm), no


perodo do experimento no Grfico 3. Percebe-se que as feridas da participante
I e II so maiores e apresentam uma melhor evoluo em relao s outras.

Grfico 3: rea (cm2) das feridas das quatro participantes da pesquisa no


perodo de aplicao da pomada base de seiva de C. lechleri

140

120

100

80
cm2

60

40

20

0
Inicial 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
dias dias dias dias dias dias dias dias dias dias dias dias dias

Participante I Participante II Participante III Participante IV

Fonte: Dados da pesquisa.

A evoluo das feridas foi ilustrada por meio das Figuras 1, 2, 3 e 4 dos
Apndices D, E, F e G. Devido colorao da seiva do C. lechleri, o leito das
feridas ficou mais escurecido, conforme pode ser observado nas figuras 2, 3 e
4. O aspecto da pomada aplicada na ferida de uma das participantes
demonstrado na Figura 5 do Apndice H.

Em estudo de Santos, Vianna e Gamba (2007) o Coeficiente de


Correlao de Pearson foi utilizado para estimar o tempo de cicatrizao de
feridas relacionando as medidas de mdias horizontais, verticais e de
profundidade.

Neste estudo, utilizou-se o coeficiente de correlao para determinar a


relao entre o tempo de utilizao da pomada e o tamanho das feridas.
Verificou-se, por meio do Coeficiente da Correlao de Pearson, que houve
correlao forte, negativa e significativa (r = -0,9662; p 0,05) entre as mdias
51

das medidas de rea das feridas das participantes com os dias de tratamento
com a pomada base de seiva de C. lechleri, conforme ilustrado no grfico 4.

Grfico 4 - Correlao entre a mdia da rea das feridas com os dias de


tratamento com a pomada base de seiva de C. lechleri.

140
r = -0.9662
120
100
80
rea (cm)

60
40
20
0
0 20 40 60 80 100

Dias do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa.

A correlao permite inferir que a medida que aumenta o tempo de


tratamento, diminui o tamanho das feridas, dados tambm constados no estudo
de Santos, Vianna e Gamba (2007). Fato este que sugere que, ao longo do
tempo, a pomada demonstra ter efeito sobre a cicatrizao de lceras crnicas
de membros inferiores de pessoas com diabetes.

Foi possvel estimar o tempo necessrio para a cicatrizao completa


das feridas que no apresentaram intercorrncias durante o experimento,
conforme demonstrado na tabela 7.
52

Tabela 7 Estimativa de tempo em semanas para a completa cicatrizao das


feridas tratadas no decorrer do estudo.

Modelo de Regresso Linear Tempo de cicatrizao


Simples (semanas)

Participante I y = 112.34 - 0.11X 140,27

Participante II y = 64.85 - 0.27X 34,42

Participante III y = 13.09 + 0.02X -


Participante IV y = 8.50 - 0.04X 34,03

Fonte: Dados da pesquisa.

Diante do exposto, possvel inferir que a pomada base de seiva de


C. Lechleri tem potencial para cicatrizar feridas crnicas de pessoas com
diabetes que no estejam com infeco ativa.
53

5 CONSIDERAES FINAIS

A utilizao de pomada base de C. lechleri promove uma boa evoluo


de feridas de pessoas com diabetes quando no h infeco ativa. So
necessrias medidas interdisciplinares para tratamento das feridas de
membros inferiores de pessoas com diabetes, devido sua complexidade e
soma de fatores que dificultam a cicatrizao adequada.

Existe uma correlao entre a diminuio das feridas com o tempo de


tratamento, ou seja, a utilizao da pomada ao longo do tempo tem potencial
para promover a cicatrizao de feridas crnicas em membros inferiores de
pessoas com diabetes.

No foram encontrados estudos experimentais com o uso da seiva de C.


lechleri em humanos, portanto, esta pesquisa poder colaborar com futuras
avaliaes com este recurso natural.

As feridas tratadas no presente estudo mantiveram contaminao por


microrganismos, demonstrando que a pomada utilizada com 10% de seiva no
obteve efeito antimicrobiano. Outras concentraes podem ser testadas para
avaliar este efeito.

Observou-se uma pior evoluo da ferida na participante que no


possua um controle do diabetes adequado, confirmando que preciso
controlar adequadamente o diabetes e demais comorbidades para que se
tenha uma cicatrizao adequada.

O estudo apresenta limitaes em decorrncia do tamanho amostral,


controle dos fatores externos e referentes ao uso da pomada em humanos.
54

So necessrios estudos que busquem alternativas s complicaes


decorrentes do diabetes, nomeadamente para as lceras de membros
inferiores, com grupos controlados, randomizados e com uma amostra maior.
Tambm so sugeridas pesquisas para avaliar a mutagenicidade,
genotoxicidade e o efeito na cicatrizao de feridas com o uso desta seiva em
diferentes concentraes.

A pomada a base de seiva de C. lechleri pode ser uma possibilidade


teraputica de baixo custo para o tratamento de lceras crnicas nos membros
inferiores de pessoas com diabetes. Devido ao baixo custo para a produo e
ao seu importante potencial teraputico, vislumbra-se a incluso desta pomada
em politicas pblicas de sade.
55

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64

APNDICE A

Ficha de Avaliao

Parte 1: Caracterizao da amostra


Data da avaliao:__/__/__

IDENTIFICAO
Iniciais:______
Sexo: ( )Homem ( ) Mulher
Idade: ___anos
Estado civil: ____________
Ocupao:_____________
Mora sozinho? ( ) Sim ( ) No
Tem cuidador? ( ) Sim ( ) No
Escolaridade:_____________
Renda familiar aproximada (em salrios mnimos): _____

HISTRICO MDICO
A quanto tempo tem diagnstico de diabetes? __________________________
Tipo de diabetes:____________________
Comorbidades ( )No ( ) Sim:
( ) Hipertenso ( ) Dislipidemia ( )Varizes em MsIs ( ) Disfuno ertil ( )
Oftalmopatias ( ) Nefropatias ( ) Outras: ______________________________

J sofreu alguma amputao? ( ) No ( )Sim. Onde? ____________________

Como trata de sua leso?


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tabagismo: ( ) No ( ) Sim. Descrever tempo e quantidade _______________


( ) Ex-tabagista. Descrever tempo e quantidade _______________

Etilismo: ( ) No ( ) Sim. Descrever tempo e quantidade __________________


( ) Ex-etilista. Descrever tempo e quantidade ___________________

Faz atividade fsica? ( ) No ( ) Sim. Qual ?_____________________________


Com que frequncia? ________________

Segue um plano alimentar com nutricionista? ( ) No ( ) Sim

Medidas:
Peso: ____Kg Altura: ____m IMC:____

Faz uso de medicao contnua? ( ) No ( ) Sim.


Qual?__________________________________________________________
Faz uso de insulina? ( ) No ( ) Sim. Qual (tipo e posologia)? ______________
65

Faz controle glicmico? ( ) No ( ) Sim


Como e com que frequncia?________________________________________
Faz exames laboratoriais com frequncia? ( ) No ( ) Sim
Qual?__________________________________________________________

Parte 2: Avaliao dos ps

Assinalar + (presente) e (ausente).


MID MIE
Anidrose
Leses interdigitais
Rachaduras/ fissuras
Descamaes
Dedos em garra
Calosidade
Rubor
Cianose
Hallux valgus (joanete)
Onicomicose
lceras anteriores
Amputaes prvias

Higienizao dos ps adequada? ( )Sim ( )No

Corte das unhas adequado? ( )Sim ( )No

Rarefao de pelos? ( )Sim ( )No

Claudicao? ( )Sim ( )No

Hidratao da pele adequada? ( )Sim ( )No

Monofilamento

Assinalar + (sensvel) ou (insensvel).


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Diapaso (assinalar + ou -):


( )MID ( ) MIE

Pulso pedioso (assinalar + ou -):


( )MID ( ) MIE

Pulso tibial (assinalar + ou -):


( )MID ( ) MIE

Classificao de Wagner: ________

Grau Caractersticas da leso

0 Sem leso

1 lcera superficial, sem envolvimento de tecidos adjacentes

2 lcera profunda, envolve msculos, ligamentos Sem osteomielite ou


abscesso

3 lcera profunda, com celulite, abscesso, osteomielite

4 Gangrena localizada (dedos, calcanhar)

5 Gangrena de (quase) todo o p


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Parte 3: Avaliao da ferida

Tipo de ferida:____________________________________________________
Localizao:_____________________________________________________
Aspecto:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dimenses: largura ___cm; altura___cm; profundidade___cm
Exsudao
Tipo: ( )purulenta ( )sanguinolenta ( ) serosa ( )outra:_____________________
Quantidade: Ausente ( ) +( ) ++( ) +++( )
Odor
( ) Ausente
( ) Grau1 sentido ao abrir o curativo
( ) Grau2 sentido sem abrir o curativo
( ) Grau3 nauseante
Dor nas trocas de curativo:
( ) presente ( ) ausente
Aspecto da pele perilesional:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
68

APNDICE B

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


UTILIZAO DE POMADA BASE DE SEIVA DE Croton lechleri COMO
AUXILIAR NO TRATAMENTO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES
DE PESSOAS COM DIABETES CADASTRADAS NO SIAB, LAJEADO-RS.
Voc est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima
citado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a
pesquisa que estamos desenvolvendo. Sua colaborao neste estudo ser de
muita importncia para ns, mas, se desistir a qualquer momento, isso no lhe
causar nenhum prejuzo.
O participante da pesquisa fica ciente:

I) A pesquisa ser realizada como condio para obteno do grau de


mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Ambiente e Desenvolvimento do
Centro Universitrio UNIVATES. Este estudo tem por objetivo acompanhar a
evoluo de lceras crnicas nos membros inferiores de pessoas com
diabetes, cadastradas no SIAB de Lajeado RS e submetidas a um tratamento
por at trs meses com pomada a base de seiva de Croton lechleri. Para tanto,
sero realizados curativos dirios com pomada a base de Sangue de Drago,
que a seiva de uma planta medicinal, durante trs meses ou at que ocorra a
cicatrizao da ferida.
Semanalmente ser feita uma avaliao das feridas, pelo pesquisador,
no domiclio do participante ou no posto de sade, conforme as possibilidades
e convenincia dos pesquisados. Durante a avaliao da ferida, ser feita a
limpeza da mesma e coletado material para verificar possvel infeco. No
incio e no trmino do estudo, ser realizada uma visita do pesquisador para
coleta de dados socioeconmicos, histrico mdico, avaliao dos ps e
medidas de peso e altura. Ser coletada uma amostra de sangue no incio e no
final da pesquisa para a realizao de exames laboratoriais, cujos resultados
sero informados para o pesquisado e mdico de famlia.
Ser realizado registro fotogrfico, pelo pesquisador, da evoluo das
feridas tratadas. As fotos sero feitas com fundo preferencialmente neutro, sem
identificar os sujeitos e podero ser utilizadas para ilustrar o trabalho
desenvolvido e futuras publicaes.
69

II) O(A) participante ou voluntrio(a) da pesquisa no obrigado(a) a responder


as perguntas contidas no instrumento de coleta de dados da pesquisa;
III) A participao nesta pesquisa ir submet-lo a um tratamento com uma
pomada para tratar feridas crnicas nas pernas ou ps, que no tenham
cicatrizado com os tratamentos utilizados at o incio do estudo. No lhe
causar nenhum gasto com relao aos procedimentos mdico-clnico-
teraputicos efetuados com o estudo;
IV) O(A) participante ou voluntrio(a) da pesquisa tem a liberdade de desistir ou
de interromper a colaborao neste estudo no momento em que desejar, sem
necessidade de qualquer explicao, sem penalizao e sem prejuzo sua
sade ou bem-estar fsico;
V) O(A) participante ou voluntrio(a) no receber remunerao e nenhum tipo
de recompensa nesta pesquisa, sendo sua participao voluntria;
VI) Benefcios: Acredita-se que os participantes tero cicatrizao de suas
feridas em um tempo menor do que o tempo que j esto com elas abertas. Os
participantes tero o acompanhamento semanal do pesquisador que
enfermeiro e tem experincia no tratamento de leses. O pesquisador
fornecer orientaes acerca da importncia do autocuidado para o controle do
diabetes ao longo do estudo. Por fim, estaro colaborando com a cincia, sem
ter nenhum prejuzo financeiro.
VII) Riscos: a pesquisa apresenta riscos mnimos aos participantes. Apesar de
no ter sido encontrado relatos de efeitos adversos na literatura consultada,
podem ocorrer reaes devido ao uso da pomada com a seiva de Croton
lechleri. Em caso de reaes que forem comprovadamente devido ao uso da
pomada, ser suspenso o uso da mesma e o pesquisador se responsabilizar
pelos possveis efeitos adversos da pomada, prestando esclarecimentos sobre
o quadro ao mdico da famlia dos participantes bem como custeando os
possveis tratamentos clnicos, se necessrio. Os desconfortos podero estar
relacionados ao tempo necessrio para a avaliao inicial feita pelo
pesquisador e tambm na realizao dos curativos dirios. Apesar de ser um
procedimento invasivo, a coleta de sangue venoso no causar maiores riscos,
pois esta ser realizada pelo pesquisador que um profissional da rea da
sade devidamente habilitado e com experincia.
VIII) Os riscos sero minimizados com a utilizao de Equipamentos de
70

Proteo Individual (EPIs), tcnica assptica, medidas para evitar a dor nas
trocas dos curativos, desbridamento para reduzir a chance de infeco da
ferida e acompanhamento do pesquisador.
IX) Os dados obtidos durante a pesquisa sero mantidos em sigilo pelo
pesquisador, assegurando ao() participante ou voluntrio(a) a privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa;
X) Os resultados podero ser divulgados em publicaes cientficas, mantendo
sigilo dos dados pessoais;
XI) Durante a realizao da pesquisa, sero obtidas as assinaturas dos
participantes da pesquisa e do(a) pesquisador(a). Tambm constaro em todas
as pginas do TCLE as rubricas do(a) pesquisador(a) e do(a) participante da
pesquisa;
XII) Caso o(a) participante da pesquisa desejar, poder pessoalmente, ou por
meio de telefone, entrar em contato com o(a) pesquisador(a) responsvel para
tomar conhecimento dos resultados parciais e finais desta pesquisa.
CONSENTIMENTO: Recebi claras explicaes sobre o estudo, todas
registradas neste formulrio de consentimento. Os investigadores do estudo
responderam e respondero, em qualquer etapa do estudo, a todas as minhas
perguntas, at a minha completa satisfao. Portanto, estou de acordo em
participar do estudo. Este Formulrio de Consentimento Pr-Informado ser
assinado por mim e arquivado na instituio responsvel pela pesquisa. O
pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa em Seres Humanos do Centro Universitrio UNIVATES
(Coep/Univates), que atende na sala 309 do Prdio 1 do cmpus Lajeado,
localizado na avenida Avelino Tallini, 171, bairro Universitrio, CEP 95.900-
000, Lajeado RS Brasil. Fone (51) 3714-7000, ramal 5339. Endereo
eletrnico: coep@univates.br.
Nome do(a) participante:______________________________
ASSINATURA:________________________________
DATA: __ __ / __ __ / ___
DECLARAO DE RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR
RESPONSVEL:
Expliquei a natureza, objetivos, riscos e benefcios deste estudo. Coloquei-me
disposio para perguntas e as respondi em sua totalidade. O participante
compreendeu minha explicao e aceitou, sem imposies, assinar este
consentimento. Tenho como compromisso utilizar os dados e o material
coletado para a publicao de relatrios e artigos cientficos referentes a essa
pesquisa. Se o(a) participante tiver alguma considerao ou dvida sobre a
tica da pesquisa, pode entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa
da Univates Coep, conforme descrito no item CONSENTIMENTO.
71

O pesquisador responsvel por esta pesquisa Daniel Silveira da Silva, cujo


telefone para contato (51) 93176148 e endereo eletrnico:
dsilveiradasilva@yahoo.com.br.
ASSINATURA DO PESQUISADOR RESPONSVEL
______________________________________________

Lajeado, ______ de __________________ de 2014.


72

APNDICE C
Quadro 1: Medicaes utilizadas pelas participantes do estudo
Participante Medicaes
Participante I Venalot (Cumarina 15mg, troxerrutina 90mg) 12/12h;
Cilostazol 100mg 12/12h; Omeprazol 20mg 1x; Cloridrato de
metformina 850mg 1x, Amtriptilina 25mg (se insnia);
Cefaclor 500mg 8/8h por 10 dias; Cloridrato de clindamicina
300mg 8/8h por 7 dias; Dipirona 45 gotas se dor; Tramadol
50mg se dor

Participante II Paracetamol 500mg 8/8h se dor, Alopurinol 100mg 1x,


Sinvastatina 20mg 1x, Levotiroxina 25mg, Furosemida 40mg
1x, Losartana 50 mg 2x, Propanolol 40mg 2cp pela manh e
2cp noite, Anlodipino 5 mg 2x, Metformina 850mg 1x,
Omeprazol 20mg 1x, AAS 100mg 1x, Ferro 1x/ms,
Gabapentina 300mg 2x, Amitriptilina 25mg, Diclofenaco
potssico 50mg 8/8h se dor, Diosmin CP
(Diosmina+Hesperidina) 2x.

Participante III Fluoxetina 1 pela manh 1 noite, Metformina 850mg 3x/dia,


Glibenclamida 5 mg 2cp, Furosemida 40mg 2cp,
Espironolactona 25 mg, Propanolol 40mg 2cp 3x/dia,
Losartana 50mg 1x/dia, Sinvastatina 20mg 1x/dia, Buscopam
composto se dor abdominal, Diazepam 5mg 1x,
Metoclopramida 10mg se nuseas/vmitos,
medroxiprogesterona 150mg IM 3/3meses, Paracetamol
500mg 8/8h se dor, Ibuprofeno 600mg 8/8h se dor

Participante IV Captopril 25mg 2cp 8/8h, furosemida 40mg 1x/dia, Omeprazol


20mg 1x/dia, Metformina 850mg 8/8h, Anlodipino 5g 12/12h,
Sinvastatina 20mg 1x/dia, Cilostazol 100mg 12/12h,
Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia, Imipramina 25mg
2comprimidos 1 x/dia, Paracetamol 500mg 8/8h se dor.
Fonte: Dados da pesquisa.
73

APNDICE D

Figura 5: Ferida da participante I, antes e depois do experimento.

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: antes do tratamento, direita: aps o tratamento).


74

APNDICE E

Figura 6: Ferida da participante II, antes e depois do experimento.

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: antes do tratamento, direita: aps o tratamento).


75

APNDICE F

Figura 7: Ferida da participante III, antes e depois do experimento.

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: antes do tratamento, direita: aps o tratamento).


76

APNDICE G

Figura 8: Ferida da participante IV, antes e depois do experimento.

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: antes do tratamento, direita: aps o tratamento).


77

APNDICE H

Figura 9: Aspecto da pomada base de Croton lechleri aplicada na ferida da


participante I

Fonte: Dados da pesquisa.


78

ANEXO 1
79

ANEXO 2
80

ANEXO 3

Comprovante de envio do artigo