Evoluciones de Piso Noviembre

Nombre y Apellido: Adalberto Gonzalez
4/12/2012
Edad 19 Aos Oft-Ncr Cama 4
1:00 pm
Fi: 29/09/12
Evolucin De Neurociruga
Dres: Lopez Vera Rivera Garca
Dh: 68 Das Ds: 66 Das

Idx: 1.- Hidrocefalia Cuadriventricular Secundaria A Craniectoma Descompresiva
Derecha + Durotoma + Drenaje De Contusin Frontal Y Temporal Derecha Por Tce
Severo C/C Contusin Frontal Y Temporal Derecha + Hsa Postraumtica + Edema
Cerebral Difuso En Postoperatorio Tardo De Colocacin De Sdve A Frasco Artesanal
2.- Infeccin Del Tracto Urinario 3.- Sindrome Anmico
Neuroinfeccion por Staphylococcus Aureus
Tto: Fluconazol - Ceftriaxone
S: Familiar Refiere Verlo En Iguales Condiciones Niega Fiebre, emuntorios normales
O: Paciente En Delicadas Condiciones Generales, Con Traqueostomo, Sonda

Orogstrica, Afebril, Ligera Palidez Cutneo-Mucosa, Orina Clara En Cistoflow
Sv: Fc: 74 X Fr: 19 X
Piel: Lesiones Papulosas Tipo Acn En Torax Y Miembros Superiores

Cabeza: Defecto Oseo Frontotemporoparietal Derecho Deprimido, Herida Quirrgica
Sin Signos De Flogosis, Escaras Occipitales Grado I Sin Signos De Flogosis, Ojos:
Estrabismo Divergente Derecho, Pupilas Isocoricas De 4mm De Dimetro
Hiporreactivas A La Luz Sistema Derivativo Permeable, Con Salida De Lcr Claro
Cardiopulmonar: Ruidos Cardiacos Rtmicos Sin Soplo, Ruido Respiratorio Presente,
Sin Agregados.
Neurolgico: Estado Vegetativo Persistente, Apertura Ocular Espontanea, Pupilas
Descritas, Con Respuesta De Extensin Anmala Ante Estimulos Nociceptivos,
Reflejo Corneal (+) Bilateral, Sensibilidad Conservada, Hipertonia Generalizada,
Reflejos Osteotendinosos, Estilorradial, Cubitopronador Bilateral 2/4 Bicipital Y Patelar
Bilateral 3/ 4, Aquileano I/Iv. Glasgow: Ro: 4 Rv: 1 Rm: 2 7/11 Puntos Babinski (-).
Plan: En Revista Mdica Se Decide: Asociar Antibioticoterapia: Meropenen- Vancomicina,

Solicitar Cultivo y antibiograma de LCR.
Nota de procedimiento: previo asepsia y antisepsia posicin decbito supino se procede a

realizar Toma de muestra para estudio de LCR. Se obtienen 6 cc de LCR claro sin
sedimento Se realiza lavado intratecal con Amikacina y Vancomicina. Se culmina
procedimiento sin complicaciones
Adalberto Gonzalez
3/12/2012
19 Aos Oft-Ncr Cama 4
11:00 AM
Fi: 29/09/12
Actualizacin Ordenes Medicas
1. Mantener A Cargo De Ncr

2. Dieta Que Aporte 1600 Kcal Con Formula Polimerica A Travs De Sng Dividido
En 8 Tomas De 200 Cc Cada 2 Horas
3. Hp: 2500 Ml Sol 0,9% A Pasar Ev A 35 Gotas X + 20 Meq De Kcl Al 7,5% En
Cada Frasco
4. Solucin Base: 500ml De Sol 0,9% + 3 Cc De Benutrex + 1 Ampolla De Vitamina
C + 1 Ampolla De Acido Flico A Pasar Ev A 14 Gotas X
5. Gluconato De Calcio Al 10%: Diluir 10cc En 10 Cc De Sol 0.9% A Pasar Ev Cada
8 Horas
6. Arcalion: 200mg Vo Bid
7. Omez: 40 Mg Ev Od
8. Breinox: 800 Mg Vsng Od
9. Epamin: 100mg Ev Cada 8 Horas
10. Atenol: 25 Mg Vsng Cada 12 Horas
11. Badoten: 1 Tab, Via Sng Cada 8 Horas
12. Provicar: 10cc, Via Sng, Cada 12 Horas
13. Milax: 1 Medida Diluida En Vaso De Agua Via; Sng, Od (9:00 Pm)
14. Nebulizaciones: Alovent: 20 Gotas + 3 Cc Sol 0,9% Cada 6 Horas
Budecort: 20 Gotas + 3 Cc Sol 0,9% Cada 8 Horas
15. Dolomax: 100mg Ev Cada 8 Horas Sos Dolor
16. Dipirona: 1 Amp Ev Cada 8 Horas Sos Temp 38,5 C
17. Irtopan: 10 Mg Ev C/8h Sos Vomitos
18. Citoquimico y Cultivo de LCR
19. Control De Signos Vitales: Ta Por Turno De Enfermera Y Anotar
20. Avisar Eventualidad
Alejandro Vasalo
Edad: 36 Aos Oft- Ncr Cama 26

4/12/2012 Fi: 21/11/2012
1:00 pm
Dres: Lopez Vera Rivera Garcia
Dh: 19 Das Ds:15 Dias
Idx: 1.- Enfermedad Degenerativa Discal Hernia Discal Centrolateral Derecha L4-
L5 sindrome Facetario
Tto: Ketoprofeno dipirona dexametasona
S: Paciente refiere persistencia de sintomatologa dolor lumbar intenso. NIEGA

fiebre nauseas vomitos u otros
O: Paciente En Regulares Condiciones Generales, Afebril, Hidratado, Eupneico,

Buena Coloracin Cutneo Mucosa
Sv: Fc: 79 X Fr: 16 X
Cabeza: Normocefalo
Cardiopulmonar: Ruidos Cardiacos Rtmicos Sin Soplo, Ruido Respiratorio
Presente Sin Agregados,
Abdomen: Blando depresible no doloroso sin megalias
Neurolgico: Consciente, Orientado En 3 Planos, Lenguaje Coherente
Pupilas Isocricas De 2,5 Mm De Diametro con buena respuesta a la luz ,,
Moviliza Miembros Superiores E Inferior izquierdo Con Fuerza Muscular De Fm
5/5 Puntos En Sus Tres Segmentos en miembro inferior derecho 3/5 marcha
paretica derecha, lassegue positivo a los 30 grados bragard positivo Bonnet
positivo chiray positivo marcha en talon positivo , Sensibilidad hipoestesias en
dermatoma L5 derecho, ROT Bicipital, Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y
Aquileano Bilaterales 2/ 4, , Babinski (-)
Plan: en revista mdica con Dr. Valera se decide:
Mantener Indicaciones. Posible turno quirrgico para realizacin de Discectoma

L4-L5
Alejandro Vasalo
36 Aos Oft- Ncr Cama 26

3/12/2012 Fi: 21/11/2012
10:00 AM

2. Dieta Completa
3. Solucin Base: 500ml De Sol 0,9% + 3 Cc De Benutrex + 10 Mg De Acido
Flico + 1 Amp De Vitamina C Ev A Razn De 7 Gotas X Od
4. Dolomax: 100mg Ev Cada 8 horas
5. Dipirona: 1 g IV cada 6 horas
6. Zaldiar: 1 tableta vo cada 8 horas
7. Neurixa: 150 mg VO OD
8. Irtopan: 10 Mg Ev Cada 8 Horas Sos Vomitos
9. Omez: 40mg Ev Od
10. Control De Signos Vitales
Pastor Perez

30/11/2012 Fi: 23/11/2012
1:00 pm
Dres: Vasquez Lopez Vera Rivera
Dh: 9 Das Ds: 9 Das
Idx: 1.- HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA DE HAKIM
S: Paciente Quien Refiere sentirse bien niega cefalea, nauseas vmitos u otros
tolera via oral

Sv: Fc: 82 X Fr: 12 X
Cabeza: Normocraneo
Presente Sin Agregados
Neurolgico: Consciente Orientada En Tiempo, Espacio Y Persona,
Obedece Ordenes, sencillas y complejas Lenguaje Coherente, Pupilas
Isocoricas De 2,5 Mm De Diametro con buena respuesta a la luz , Moviliza Sus 4
Extremidades Con Fm: en miembros superiores 5/5 Puntos En Sus 3 Segmentos
y 4/5 en miembros inferiores en sus tres segmentos , Sensibilidad Conservada,
Rot Bicipital, Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4,
Nistagmo (-) Dismetra Izquierda , Adiadococinesia izquierda.
Plan: En Revista Medica Se decide ALTA MEDICA

Carlos Cortez
20 Aos Pastor Perez

HORA 44 Aos Oft- Ncr Cama 16
29/11/2012 Fi: 23/11/2012
11:00 AM Fi: 18/09/2012

2. Dieta Completa
3. Somazina: 1 g IV cada 12 horas
4. Omez: 40mg Ev Od
5. Lisilet: 10 mg VO cada OD
6. Atorvastatina: 80 mg VO OD
7. Dolomax: 100mg Ev Cada 8 Horas
Jose Luis Davila
22/11/2012
43 Aos Fi: 05/11/2012
1:50 PM
Oft-Ncr Cama 3
Dres: Valera Gonzales Vera Rivera Matos
Dh: 16 Das
Idx: 1.- 1. Enfermedad Degenerativa Discal Lumbo Sacra: Hernia Discal L3-L4 L4-L5 L5-
S1
Tto: Solucin Analgsica
S: Paciente Refiere Sentirse Regular, Refiere Insomnio. Niega Fiebre, Vomitos.

Persiste Con Dolor Lumbar
Ex. Fisico. Ta: 100/60 Mmhg Fc: 80 X Min Fr:16x

Paciente En Estables Condiciones Generales, Normotermico, Hidratado Cabeza:
Normocefalo, Normocraneo, Pupilas Isocoricas Normorreactivas De Aproximadamente 2
Mm De Dimetro, Moe Presente, Cardiopulmonar: Ruidos Cardiacos Rtmicos, Sstole Y
Distole Silentes, Mv Presente Simtrico, Sin Agregados. Abdomen: Ruidos Hidroaereos
Presentes, Blando, Depresible No Doloroso. Dolor Lumbar A La Palpacin De Masas
Centrales Y Paravertebrales. Miembros: Simtrico. Neurolgico Conciente Y Orientado. En 3
Planos, Lenguaje Coherente Pupilas Descritas, Reflejo Corneal Presente, Automatismo
Respiratorio Conservado, Motor: Moviliza 4 Miembros, Fuerza Muscular 5/5 En Sus
Segmentos Proximales , Medios Y Distales En Miembros Superiores, E Igualmente 5/5 En
Segmentos Proximales ,Mediales,Distales En Miembro Inferior Sensibilidad: Conservada
En Miembros Superiores. Hipoestesias En Dermatoma L3 L4 L5 Ys1 Izquierdo, Rot: Presentes
+2 Patelar Bilateral, Marcha En Punta De Pies (Positivo)Punta Positivo Talon Lasegue
Positivo Izquierdo Bragard Positivo Izquierdo
Plan: En Revista Medica Con Dr Vasquez Se Decide:
Mantener Solucin Analgsica

Canalizar Ayuda Econmica Y Social Para Adquisicin De Material
Solicitado Para La Ciruga
Solicitar Frmacos Para Realizacion De Bloqueo Facetario Y Epidural En
Quirofano
Jose Luis Davila
19/11/2012
43 Aos Fi: 05/11/2012
1:50 PM
Oft-Ncr Cama 3

2. Dieta Completa
3. Solucion Analgsica: 500 Cc Solucin 0,9% 2 Ampollas De Notolac, 2
Ampollas De Dolomax, 3 Cc Lidocana, 8 Mg Dexametasona, A Pasar
Via Ev A Razn De 14 Gotas Por Minuto
4. Omez: 40mg Ev Od
7. Dipirona: 1 Gr Ev Cada 6 Horas Sos Fiebre
Yannileth Dorante

30/11/2012 Fi: 9/11/2012
1:30 PM
Dh: 19 Das
Idx: 1.- Loe Cerebral Temporoparietal Izquierdo: Glioblastoma Multiforme

Complicado Con Edema Cerebral. Hipertension Endocraneana En Postoperatorio
De Exceresis
S: Paciente Refiere Sentirse Bien, Tolera Via Oral, Emuntorios Normales,Iega

Fiebre
Sv: Fc: 80 X Fr: 14 X
Cabeza: Normocefalo Herida Quirrgica Limpia Y Seca Sin Signos De

Flogosis
Cuello: Movil
Neurolgico: Consciente Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona,
Obedece Ordenes, Lenguaje Coherente Bradilalica Bradipsiquica Orientada En
Tiempo Persona Y Espacio , Pupilas Isocricas De 2,5 Mm De Diametro, Moviliza
Sus 4 Extremidades Con Fm: 4/5 Puntos En Sus 3 Segmentos, Sensibilidad
Conservada, Rot Bicipital, Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y Aquileano
Bilaterales 2/ 4 Sin Alteracin De Nervios Craneales, Tolera La Bipedestacin
Con Ayuda Y Aumento De La Base De Sustentacin Afasia Transcortical
Sensitiva , Marcha No Evaluable
Plan: En Revista Medica Se Decide:
1. ALTA MEDICA
.
Yannileth Dorante

29/11/2012 Fi: 9/11/2012
1:30 PM

2. Dieta Completa
3. Cefotaxima: 1gr Iv Cada 8 Horas
4. Amikacina: 500 Mg Iv Cada 12 Horas
5. Omez: 40mg Ev Od
6. Epamin: 100 Mg Iv Cada 8 Horas
7. Dexametasona: 8 Mg Iv Cada 8 Horas
10. Somazina: 1 G Iv Cada 12 Horas
11. Vigilancia Del Estado Neurolgico.
Antonio Escobar
45 Aos
4/12/12
1 Pm
EVOLUCIN MDICA
Dh: 164 Das Dr. Lopez Dr Vera Dra Rivera Dra Garcia
Idx:. Neuroinfeccion Ventriculitis, Absceso Cerebral Neurocisticercosis
Subjetivo: Familiar Refiere Verlo Igual Niega Fiebre.
Examen Fsico: Paciente En Condiciones Generales Delicadas, Hidratado, Afebril Al Tacto,

Eupneico. Fc: 82 X Fr: 15 X.Normocfalo, Cicatriz Herida Quirrgica Sin Signos De Flogosis
Ni Secrecin, Se Evidencia Orl: Traqueostomo Viable Permeable Y Funcionante con salida
de secreccion amarillenta no fetida periestomal, Cardiopulmonar: Ruidos Cardiacos
Rtmicos, Normofoneticos Sin Soplos Murmullo Vesicular Audible En Ambos Campos
Pulmonares Con Agregados Bulosos Bibasales Bilaterales Modificables Con La Percusion.
Abdomen: Ruidos Hidroareos Presentes, Blando, Depresible, No Doloroso, Sin Megalias
Miembros Sin Edema. Escara Grado 1 En Tobillo Derecho Se evidencia Escara grado II en
regin sacra izquierda Neurolgico:Secuelar Estuporoso No Obedece Ordenes Apertura
Ocular Al Dolor , Pupilas: Normorreactivas A La Luz 3 Mm De Dimetro. No Se Evidencia
Alteracin De Pares Craneales. Motor: Moviliza 4 Extremidades Ante Estimulo Doloroso
Fuerza Muscular No Evaluable Sensibilidad Presente Al Estimulo Nociceptivo. Rot +1/+4
Bicipital, Tricipital, Rotuliano Y Aquileo Bilateral. Marcha No Evaluable Por Condicin Del
Paciente
Plan: En Revista Mdica con Dr. Valera se decide:
1. Evaluacin por infectologa

2. Interconsulta por el servicio de Medicina Interna para Traslado a su Servicio
3. Omitir antibioticoterapia
Antonio Escobar
46 Aos.
rdenes Mdicas:
4-12-12
11:00am
1.- Mantener En Sala.
2.- Dieta Liquida, Licuada, Doblemente Colada, Hiposdica, Hipograsa, Con

Protenas De Alto Valor Biolgico 1,5g/Kg/Da, Con Aporte Calrico De 2400
Kcal/Da, Repartidas En Tomas De 300cc Cada 4 Horas.
3.- Hidratacion Parenteral: 2000 Cc Solucion Al 0,9% Alterna Con 0,45 % Con
Dextrosa Al 5 % Ev A Razn De 28 Gotas Por Minuto Pasar En 1 Frasco 3 Cc De
Benutrex Mas 10 Mg De Acido Flico Mas 10 Meq De Sulfato De Magnesio Mas 30
Meq De Kcl
5.- Clexane : 40 Mg Sc Od
6.- Coversil 5 Mg Vo 8:00am
7.- Omeprazol 40 Mg Ev Od.
8.- Tensomax : 30 Mg Via Sng Od
9.- Irtopan:1 Amp Ev Cada 8 Horas Sos Vmito.
10.- Somazina 1 G Iv Cada 12 Horas.
11.- Epamin: 100 Mg Iv Cada 8 Horas
12.- Dolomax 100 Mg Cada 8 Horas Sos Dolor.
13.- Lab: Hc, Glic, Creatinina, Electrolitos Sericos.Tp Tpt
14.- Nebuloterapia : Con Alovent 20 Gotas Mas 3 Cc Solucin 0,9 % Cada 4 Horas Y
Budecort 20 Gotas Mas 3 Cc Solucin Al 0,9% Cada 8 Horas
15.- Gynodaktarin Colocar En Cavidad Oral Tid Antes Del Lavado
15.- Control De Signos Vitales.
16.- Avisar Eventualidad.

Paciente: Marlene Paba
Edad: 58 Aos
Ubicacin:Cama 12
EVOLUCION DE NEUROCIRUGIA
4/12/2012
1 pm
Drs Vasquez Lopez Vera Rivera
Dh: 8 Dias
Dx: Cervicobraquialgia. Enfermedad Degenerativa Discal Cervical: Hernia Discal
Centrolateral derecha C4-C5 C5-C6 C6-C7
Tto: KETOPROFENO
S: Paciente Refiere Sentirse bien niega fiebre tolera via oral emuntorios normales
refiere parestesias en dermatoma C7 Y C8 izquierdo, refiere dolor lumbar
moderado
O: Al Examen Fisico: Fc: 88x, Fr: 14, Paciente En Regulares Condiciones
Generales, Afebril, Hidratada, Normocraneo, Ojos: Pupilas Isocoricas, 3 Mms De
Dimetro, Reactivas A La Luz, Orl Sin Alteraciones, Cp: Ruidos Cardiacos
Ritmicos, Normofoneticos, Mv (+) En Ambos Hemitorax, Abdomen Blando,
Depresible, Rshs (+), Neurologico: Consciente, Orientada En Tiempo, Espacio Y
Persona, Obedece Ordenes sencillas y complejas funciones cerebrales generales
y especificas conservadas, Lenguaje Coherente, Moviliza 4 Extremidades, Fuerza
Muscular 5/5 En Sus 3 Segmentos, maniobra de spurling izquierda positiva
traccin cervical positiva, hoffmann negativo escape del dedo negativo, babinski
negativo Lhermitte negativo, Maniobras De Lassegue (+) Izquierda, Gowers
Bragard (+) Izq, Scardi (-) Izq, Farjestan (-) Izq, Psoas (-) Izq, Marcha Talon
Dolorosa Izquierda, Marcha En Puntilla (-), Hipoestesia En Dermatomas C7 Y C8
L3 y l2. Rot: Bicipital, Tricipital, Rotuliano Y Aquileo Ii/Iv.
Plan: En revista medica con Dr Valera se decide: Indicar Dieta. Posible turno
quirurgico para el jueves 6 de diciembre de 2012
Paciente: Marlene Paba
Edad: 58 Aos
Ubicacin:Cama 12
ORDENES MEDICAS DE NEUROCIRUGIA
29/11/2012
HORA: 3: 10 PM
1) Mantener En El Servicio
2) Dieta Completa
3) Solucion Analgesica: 500 Ml De Sol 0,8% + 2 Ampollas De Ketorolac+
Dipirona, Ev, Cada 12 Horas A Razon De 14 Gotas X
4) Solucion Base: 500 Ml De Sol 0,9%+ 3 Cc De Benutrex+ 1 Amp Acido
Folico+1 Amp De Vitamina C, Ev A Razon De 7 Gotas X, Od
5) Omeprazol: 40 Mg, Ev, Od
6) Irtopan: 10 mg IV cada 8 horas SOS VOMITOS
7) Control De Sv
8) Avisar Anormalidad.
Eugenio Vergara
17 Aos
12/11/12
1:00 Pm
Nota De Ingreso A Neurocirugia
Mc: Cefalea Y Vomitos

Ea: Se Trata De Paciente Masculino, De 17 Aos, Natural Y Procedente De
Portuguesa Quien Refiere Eas Hace 3 Meses Aproximadamente , Cefalea
De Alta Intensidad Posterior, Concomitante Vomitos, Motivo Por El Cual Es
Traido A Este Centro Donde Se Decide Su Ingreso
Antecedentes Personales: Niega Hta, Dm, Asma Y Alergias A
Medicamentos.
Antecedentes Familiares: Niega
Habitos Psicobiologicos: Ocupacion: Trabajador En Secadoras, Alcohol
Ocasional.
Paciente Quien Es Ingresado Por Emergencias Y Se Resuelve Quirrgica
Para Colocacin De Sdvp De Presin Alta
Examen Fisico De Ingreso: Fc: 86x, Fr: 16x, Paciente En Regulares

Condiciones, Afebril, Hidratado, Cabeza: Normocraneo, Reservorio Valvular
Renitente, Ojos: Pupilas Isocoricas, 3 Mms, Reactivas A Las Luz, Orl Sin
Alteraciones, Cp: Ruidos Cardiacos Rtmicos, Murmullo Vesicular (+),
Abdomen Blando, Depresible, Rshs (+), Neurologico: Conciente, Vigil,
Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona, Bradilalico, Bradipsiquico,
Lenguaje Poco Fluido, Moviliza 4 Extremidades, Fuerza Muscular 5/5 En
Sus 3 Segmentos, Maniobra Cerebelosas: Dismetra Derecha,
Adiadococinesia Derecha, Marcha Con Lateropulsion Hacia La Derecha,
Rot: Bicipital, Tricipital, Rotuliano Y Aquileo Ii/Iv.
Nota: Se Evalua Rmn Cerebral Evidenciando Imagen Isointensa En T1 E

Hiperintensa En T2, En Hemisferio Cerebeloso Derecho, Con Obliteracin
Parcial Del Iv Ventriculo, Dilatacin De Resto De Sistema Ventricular.
Idx: 1) Loe En Fosa Posterior: Hemisferio Cerebeloso Derecho

2) Hidrocefalia Obstructiva Secundaria A 1 Derivada Con Sdvp De
Presion Alta.
Jose Escobar
Edad: 50 aos
Numero de Historia : 96-67-99
F.I: 23/11/12
5:00 Pm
FECHA: 4 de diciembre de 2012

HORA: 2 pm
DH:11 Dias
Idx: 1) LOE CEREBRAL: TEMPOROPARIETAL:DERECHO CON
COMPONENTE ORBITARIO
Subjetivo Refiere sentirse bien niega cefalea fiebre nauseas vomitos u otros
O: Al Examen Fsico: Fc: 89x, Fr: 12x, Paciente En Buenas Condiciones,

Afebril, Hidratado, EUPNEICO vigil alerta orientado en tiempo persona y
espacio funciones cerebrales generales y especificas conservadas Cabeza:
Normocraneo,normocefalo. Ojos: Pupilas Isocoricas, 2,5 Mms, Reactivas
A Las Luz, Proptosis derecha reflejo corneal presente fotomotor y
consensul sin alteraciones Orl Sin Alteraciones, Cp: Ruidos Cardiacos
Rtmicos, Murmullo Vesicular (+), Abdomen Blando, Depresible, Rshs (+),
Neurologico: Conciente, Vigil, Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona,
obedece ordenes sencillas y complejas Gnosia Fasia y Praxia conservados
Bradilalico, Bradipsiquico, Lenguaje Poco Fluido, Moviliza 4 Extremidades,
Fuerza Muscular 4/5 En Sus 3 Segmentos,No se evidencia afectacin de
nervios craneales Movimientos oculares extrnsecos conservados , Rot:
Bicipital, Tricipital, estiloradial cubitopronador Rotuliano Y Aquileo Ii/Iv.
Plan: En Revista Medica se decide:Mantener Indicaciones

Jose Escobar
Edad: 50 aos
F.I: 23/11/12
5:00 Pm
Fecha: 4 de diciembre de 2012
2:00 Pm

2. Dieta Completa
3. Epamin: 100 mg IV cada 8 horas
4. Omez: 40mg Ev Od
6. Dexametasona: 8 mg IV cada 8 horas
8. Laboratorio: Hc, Glicemia, Urea, Creatinina, Electrolits Sericos
Richard Oviedo
18 Aos Oft- Ncr Cama 8a

4/12/2012 Fi: 25/11/2012
1:00 pm
Dres: Vasquez Valera Lopez Vera Rivera Dra. Garca
Dh: 5 Da
LOE CEREBRAL: parietal izquierdo Astrocitoma Piloctico
Tto: Dilantin Diazepam Epamin
S: Paciente Refiere Sentirse Bien, Niega Cefalea, Nauseas, Fiebre Y Vmitos

Sv: Fc: 72 X Fr: 19 X
Cabeza: Normocrneo, Cicatriz de herida quirugica limpia y seca.

Cardiopulmonar: Ruidos Cardiacos Rtmicos normofoneticos Sin Soplo,
Ruido Respiratorios Presente Sin Agregados
Neurolgico: Consciente, Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona,
Obedece Ordenes, sencillas y complejas Funciones Cerebrales Generales y
Especificas Lenguaje Coherente Y Fluido, Pupilas Isocoricas De 2,5 Mm De
Diametro, Moviliza Sus 4 Extremidades Con Fm: 5/5 Puntos En Sus 3
Segmentos, Sensibilidad Conservada, Rot Bicipital, Estilorradial, Cubitopronador,
Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Sin Alteracin De Nervios Craneales.
Marcha Sin Alteraciones.
Plan: En Revista Mdica Se Decide Mantener Indicaciones. En espera de Turno

quirrgico para resolucin.
Richard Oviedo
Oft- Ncr Cama 8

3/12/2012
1:00 PM
Actualizacin rdenes Mdicas

02. Dieta Completa
03. Omez: 40mg Ev Od
06. Epamin: 100 mg IV cada 8 horas
07. Vigilancia Del Estado Neurolgico.
Nombre: Juvenal Prieto
Edad: 54 Aos
Ubicacin: Cama 9
Numero de Historia : 966814
4/12/12
1:00 Pm
Dres: Valera/Lopez/Rivera Garcia

DH: 15 DIAS
DX: Sindrome de Lesin Medular Incompleta: LOE PARAVERTEBRAL
IZQUIERDO CON INFILTRACION INTRARAQUIDEA EXTRADURAL
EXTRAMEDULAR EN POSTOPERATORIO DE LAMINECTOMIA
DESCOMPRESIVA T8-T9
S: Paciente Quien Refiere Sentirse Bien, Sin Embargo REFIERE PARESTESIAS

EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES, incontinencia Urinaria
O: Al Examen Fsico: Fc: 86x, Fr: 17x Paciente En Estables Condiciones

Generales, Normotermico, Hidratado eupneico. Ojos.- Pupilas Isocoricas
De 2mm con buena respuesta a la luz. Reflejo Fotomotor Y Consensual
Presente Movimientos oculares extrnsecos conservados. Cardiopulmonar:
Ruidos Cardiacos Rtmicos, Sstole Y Distole Silentes, Mv Presente
Simtrico, Sin Agregados. Abdomen: Globoso generalizado con abundante
panculo adiposo Ruidos Hidroaereos Presentes, Blando, Depresible,
Doloroso. Miembros: Sin Edema, Neurolgico: Conciente Y Orientado En
Persona, Desorientado En Espacio Y Persona, Obedece Ordenes, sencillas y
complejas Pupilas Descritas, Reflejo Corneal Presente, Automatismo
Respiratorio Conservado, Rot Normorreflexicos, Tono Muscular
Conservada. Fuerza Muscular 5/5 En los 3 Segmentos en miembros
superiores, En miembros inferiores FM: 2-1-1 izquierdo 3-2-1 derecho ROT:
II/IV bicipital tricipital rotuliano y aquileo bilateral Presentes +2.
Sensibilidad: Nivel Sensitivo T8 herida qx limpia y seca
Plan: En Revista Medica SE DECIDE:
Interconsulta Medicina Fisica y Rehabilitacin

Interconsulta con Nutricion y Dietetica
Interconsulta con Urologia
Nombre: Juvenal Prieto
Edad: 54 Aos
Ubicacin: Cama 9
Numero de Historia : 966814
30/11/12
11:00 Pm
1. Mantener en el Servicio
2. Dieta Completa
3. Omeprazol: 40 Mg, Ev, Od
4. Cefacidal 1 g IV cada 12 horas
5. Dolomax: 100 mg IV cada 8 horas
6. Irtopan: 10 mg IV cada 8 horas
7. Dexametasona: 8 mg IV cada 8 horas por 3 dosis
8. Control De Sv
Nombres y Apellidos:Jose Loyo
Edad: 38 Aos
Ubicacin:Cama 13
34/12/12
1:00 Pm
Evolucion De Neurocirugia
Dres: Valera Vasquez Lopez Rivera

Dh: 3 Dia DHS: 1 dia
Idx: Trauma Raquimedular Cervical Frankel D complicado con

Anterolistesis C6-C7 Grado III
Tto: Sintomatico
S: Paciente refiere sentirse bien, niega fiebre niega nauseas vomitos

u otros
O: Al Examen Fisico: Fc: 83x, Fr: 16x Paciente En Buenas Condiciones

Generales, Normotermico, Hidratado Cabeza Normocefalo, normocraneo,
eupneico consciente alerta vigil orientado en tiempo persona y espacio.
Ojos: Pupilas Isocoricas Normoreactivas, de 3mm B con buena respuesta a
la luz Visin Y Movimientos Normales. Cardiopulmonar: Ruidos Cardiacos
Rtmicos, Sstole Y Distole Silentes, Mv Presente Simtrico, Sin Agregados.
Abdomen: Ruidos Hidroaereos Presentes, Blando, Depresible, No Doloroso.
Miembros: Sin Edema, Neurolgico Conciente Y Orientado En Los Tres
Planos, Lenguaje Articulado , Coherente Y Fluido, Atento, Colaborador Con
El Examen, Obedece Ordenes. Activo; Pupilas Descritas, Reflejo Corneal
Presente, Movimiento Oculares Y Vision Normal, Normotrofico, Rot
Normorreflexicos +2 En Todos Sus Segmentos, Muscular Tonica. Fuerza
Muscular en miembros superiores e inferiores 5/5 En Todos Los
Segmentos, Sensibilidad Conservada.
Plan: En revista medica se decide alta mdica

Nombres y Apellidos:Jose Loyo
Edad: 38 Aos
Ubicacin:Cama 13
30/11/12
1:00 Pm
1. Mantener en el Servicio
2. Dieta Completa
4. Dolomax: 100 mg IV cada 8 horas
5. Irtopan: 10 mg IV cada 8 horas SOS dolor
6. Control De Sv
Madisson Colmenarez
23/10/2012
12:00 PM
Fi: 10/10/12
Dres: Valera/ Lopez / Lugo/ Escalona
Dh: 13 Das
Idx: 1.- Postoperatorio Tardio De Exeresis De Meningioma Transicional

Complicado Con Fistula Contenida De Lcr
Tto: Sintomatico
S: Familiar Refiere Verlo En Iguales Condiciones Con Tos Hmeda, Niega Fiebre
Y Vomitos.
O: Paciente En Regulares Condiciones Generales Afebril, Ligera Palidez

Cutneo-Mucosa
Sv: Fc: 82 X Fr: 14 X
Cabeza: Defecto Oseo Frontotemporoparietal Izquierdo Con Aumento De

Volumen, Herida Quirrgica Sin Signos De Flogosis
Presente
Neurolgico: Consciente, Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona.
Lenguaje Coherente Y Fluido, Apertura Ocular Espontanea, Con Pupilas
Isocoricas, Normorreactivas A La Luz 2,5mm De Dimetro. Motor: Moviliza 4
Extremidades Con Fm 5/5 En Segmento Proximal, Medio Y Distal. Sensibilidad:
Sin Alteraciones. Rot +2/+4 Bicipital, Tricipital, Rotuliano Y Aquiliano Bilateral. Sin
Alteraciones De Pares Craneales. Marcha Con Aumento De La Base De
Sustentacin.
Plan: Pendiente Evaluacin Por Neumonologia El Dia De Hoy

Madisson Colmenarez
22/10/2012
11:00 AM
Fi: 10/10/12
7. Mantener En El Servicio
8. Dieta Completa Hasta Las 9pm Luego Absoluta
9. Epamin: 100mg Ev Cada 8 Horas
10. Acetab: 250 Mg Vo Cada 8 Horas
11. Madecassol: 30mg Vo Cada 8
13. Rowetos: 7.5ml Vo Cada 8 Horas
14. Cefonax: 1 Tab Vo Cada 12 Horas
15. Quexel: 1 Tableta Vo En El Desayuno Y En La Cena
16. Preparar Para Pabellon
a. Aseo Y Rasurado De Cuero Cabelludo
b. Tipiaje
c. Concentrado Globular Para Acto Quirurgico (2uds)
d. Asegurar 2 Vias Perifericas
e. Bajar A Las 6am
17. Control De Sv
18. Avisar Anormalidad.
Gonzalo Suarez
30/10/2012
12:00 PM
Fi: 17/10/12
Dres: Lopez / Lugo/ Escalona
Dh: 13 Das
Idx: 1.- Loe Etmoidonasal Con Extensin A Fosa Anterior En Regin Frontal
Derecha, Extradural En Postoperatorio Mediato ( 5 Dias) De Exeresis De Loe
Tto: Ceftriaxone, Metronidazol, Sporasec (4dias)
S: Familiar Refiere Verlo En Iguales Condiciones, Niega Fiebre Y Vomitos.
O: Paciente En Regulares Condiciones Generales Afebril, Ligera Palidez

Cutneo-Mucosa
Sv: Fc: 82 X Fr: 16 X
Cabeza: Aposito De Herida Quirrgico Seco

Presente
Neurolgico: Consciente, Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona.
Lenguaje Coherente Y Fluido, Apertura Ocular Espontanea, Con Pupilas
Isocoricas, Normorreactivas A La Luz 2,5mm De Dimetro. Motor: Moviliza 4
Extremidades Con Fm 5/5 En Segmento Proximal, Medio Y Distal. Sensibilidad:
Sin Alteraciones. Rot +2/+4 Bicipital, Tricipital, Rotuliano Y Aquiliano Bilateral. Sin
Alteraciones De Pares Craneales. Marcha Sin Alteraciones.
Plan: En Revista Medica Se Decide Mantener Indicaciones.

Gonzalo Suarez

25/10/2012 Fi: 17/10/2012
12:00 PM

02. Dieta Completa
03. Calcort: 30mg Vo Od
07. Tegretol: 300mg Vo Cada 12 Horas
Yamileth Daza

29/10/2012 Fi: 22/10/2012
11:00 AM
Dres: Vasquez / Lugo / Escalona/ Quero
Dh: 7 Da
Idx: 1.- Fistula De Lcr Anterior Postraumtica
Tto: Sintomatico
S: Paciente Refiere Sentirse En Mejores Condiciones A Pesar De Persistir

Cefalea De Leve Intensidad, Niega Sabor Salado Al Deglutir, Nauseas, Fiebre Y
Vmitos

Sv: Fc: 88 X Fr: 12 X
Cabeza: Normocrneo, Cicatriz En Regin Frontal, Sin Salida De Liquido

Claro A Travs De Fosa Nasal Izquierda Al Realizar Prueba De Reservorio
Neurolgico: Consciente, Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona,
Obedece Ordenes, Lenguaje Coherente Y Fluido, Pupilas Isocoricas De 2,5 Mm
De Diametro, Moviliza Sus 4 Extremidades Con Fm: 5/5 Puntos En Sus 3
Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Sin Alteracin De Nervios Craneales.
Marcha Sin Alteraciones.
Plan: En Revista Mdica Con Dr. Vasquez Se Decide Realizar Puncion Lumbar
Yamileth Daza

29/10/2012 Fi: 17/10/2012
1:00 PM

2. Dieta Completa
3. Acetab: 1 Tab Vo Cada 8 Horas
4. Madecassol: 1 Tab Vo Cada 8 Horas
5. Lasix. 10 Mg Ev Cada 12 Horas
6. Omez: 40mg Ev Od
8. Dexametasona: 8mg Cada 8 Horas X 3 Dosis
10. Lab: Hematologia Completa; Qs, Vsg, Pcr
Nelly Alvarado
8-11/2012 39 Aos Oft- Ncr Cama 25
11:50 AM Fi: 15/10/2012
Dres: Lopez Moreno Rivera Matos
Dh: 24 Das
Idx: 1.- Espondilodiscitis Lumbar L3-L4 2.- Pseudotumor Cerebri Derivado Con
Sdlp 3.- Obesidad Grado Ii
Tto: Clindamicina + Meropenem (23 Dias)
S: Paciente Refiere Sentirse En Mejores Condiciones Por Presentar Mucha

Mejora De Dolor Lumbar, Niega, Cefalea, Vmitos, Fiebre, Evacuaciones Y
Micciones Presentes
O: Paciente En Regulares Condiciones Generales, Afebril, Hidratada, Eupneica,

Examen Fsico: Sv: Ta: 110/70mmg Fc: 84x Fr: 12x
Cabeza: Normocraneo
Trax Simtrico, Normoexpansible. Murmullo Vesicular Audible, En
Ambos Hemitrax, Sin Agregados. Ruidos Cardiacos Rtmicos,
Normofonticos. Sin Soplos.
Abdomen Blando, Depresible, No Doloroso.
Extremidades Simtricas, Eutrficas Sin Edema.
Neurolgico: Consciente, Orientado En Tiempo Espacio Y Persona,
Lenguaje Fluido Y Coherente, Obedece rdenes, Apertura Ocular
Espontnea Pupilas Anisodiscricas: Derecha De 2 Mm De Dimetro
Normorreactiva Izquierda Discorica De 3 Mm De Diametro Hiporreactivas,
Moviliza Espontneamente Las 4 Extremidades, Fm: 5/5 En Segmentos
Proximales, Medios Y Distales De Las Extremidades Superiores E
Inferiores. Rot: Ii/Iv Bicipital, Tricipital, Patelar Y Aquiliano Bilateral,
Sensibilidad Superficial Y Profunda Conservada. Marcha A Pasos Cortos,
Pares Craneales Indemnes.
Plan: Mantener Indicaciones

Nelly Alvarado

8/11/2012 Fi: 15/10/2012
1:20 PM
Actualizacin De Ordenes Medicas

2. Dieta Hipocalrica, Hiposodica Con Seleccin De Hidratos De Carbono
3. Solucin Analgsica: 500ml De Sol 0,9% + 2 Ampollas De Notolac + 1
Ampolla De Dipirona + 4 Ml De Dexametasona A Pasar Ev A 14 Gotas
XCada 12 Horas
4. Clindamicina: 900 Mg Ev Cada 6 Horas
5. Meropenem: 2 G Ev Cada 12 Horas
6. Omez: 40 Mg Ev Od
8. Enalapril: 20mg Vo Bid
9. Adalat Oros: 60mg Vo Od
10. Glucofage: 850mg Vo Despus Del Desayuno Y Almuerzo
11. Eutirox: 50mg Vo Od
12. Laboratorios: Hc, Qs, Pcr- Vsg
Elvis Rodriguez

23/11/2012 FI:: 31/10/2012
11:00 AM
Dres: Vasquez Rivera Matos
Idx: 1.- Enfermedad Degenerativa Discal Lumbosacra Hernia Discal L5-S1

Central Extruida Y L4-L5, En Postoperatorio De Discectomia L5-S1
Foraminotomia L5-S1, L4-L5 Izquierda
S: Paciente Quien Refiere Cefalea De Moderada Intensidad, Niega Vomitos Y

Fiebre

Sv: Fc: 82 X Fr: 12 X
Cabeza: Normocraneo
Obedece Ordenes, Lenguaje Coherente, Pupilas Isocoricas De 2,5 Mm De
Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Marcha Conservada Sin Alteracione S
Plan: En Revista Con Dr. Lopez Se Decide Mantener Indicaciones

Elvis Rodiguez

19/11/2012 Fi: 18/09/2012
11:50 AM

2. Dieta Completa Hasta Las 9 Pm De Hoy
3. Hidratacion Parenteral: 500 Cc Solucin Al 0,9 % Iv Cada 6 Horas A 28
Gotas Por Minuto Durante Diata Absoluta
4. Omez: 40mg Ev Od
7. Preparar Para Quirfano Maana Y Bajar Al Llamado
8. Tipiaje
9. Concentrado Globular Para Acto Quirugico: 2uds
10. Aseo Y Rasurado De Area Quirrgica
11. Asegurar 2 Vias Perifricas Permebles
12. Bajar A Las 6 Am A Qx
Jose Antonio Pia

26/11/2012 Fi: 2/11/2012
1:00 pM
Dres: Vasquez Lopez Vera Rivera Matos
Idx: 1.- Loe Cerebral Parietoccipital Derecho: Neuroinfeccion Por Cistecercosis
S: Paciente Quien Refiere Sentirse Bien, Niega Vomitos Y Fiebre

Sv: Fc: 82 X Fr: 12 X
Cabeza: Normocraneo
Orl: Nariz Mesorrina, Septum Mas O Menos Central Cornetes Inferiores
Eutroficos Sin Rinorrea Mucosa Oral Humeda Amigdalas Ii/Iv
Presente Sin Agregados. Abdomen Blando Depresible No Doloroso
Obedece Ordenes, Sencillas Y Complejas Lenguaje Coherente,Funciones
Cerebrales Generales Y Especificas Conservadas Pupilas Isocoricas De 2,5 Mm
De Diametro, Moviliza Sus 4 Extremidades Con Fm: 5/5 Puntos En Sus 3
Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Marcha Conservada.
Plan: Alta Medica

Jose Antonio Pia

22/11/2012 Fi: 2/11/2012
1:00 pm

2. Dieta Completa
3. Ceftriaxone 1 G Iv Cada 12 Horas
4. Metronidazol: Omitir
5. Vancomicina : 500 Mg Iv Cada 6 Horas
6. Dexametasona 8 Mg Iv Cada 8 Horas
7. Albendazol: 600mg Vo Cada 12 Horas
8. Omez: 40mg Ev Od
12. Avisar Eventualidad2
Nombres Y Apellidos:
Edad:
Cama
Fecha:
Hora:
Actualizacion
1. Mantener Hospitalizado A Cargo De Neurocirugia

2. Dieta Absoluta A Partir De Las 9 Pm De :.
3. Hidratacin Parenteral: 500 Cc Solucin Al 0,9% Iv Cada 6 Horas A Razn De 28 Gotas
Por Minuto, Durante Dieta Absoluta
4. Cefacidal: 1g Iv 30 Min Antes De Acto Quirrgico
5. Irtopan: 10 Mg Iv Cada 8 Horas, Sos Vomitos
6. Omeprazol: 40 Mg Iv Od
7. Tipiaje Sanguineo Orden Firmada
8. Concentrado Globular: 2 Ud Iv Para Acto Quirrgico
9. Bajar A Pabelln Al Ser Llamado.
10. Preparar Para Acto Quirrgico Maana
a. Cateterizar 2 Vias Perifricas Permeables Numero 16-18
b. Aseo Y Rasurado De Area Quirurgica
Jose Antonio Castillo

30/11/2012 Fi: 16/11/2012
1:00 pm
1. Hidrocefalia Derivada Con Sdva. Cuarto Ventriculo Atrapado.

2. Infeccion Respiratoria Baja Adquirida En La Comunidad Por Germen
Atpico
3. Desequilibrio Hidroelectrolitico Y Acido Base Acidosis Respiratoria
Compensada. E Hipokalemia
4. Endocarditis Bacteriana
S: Paciente Cuyo Familiar Refiere Verlo En Mejores Condiciones Generales,

Niega Fiebre, Con Mejora De Disnea,
O: Paciente En Regulares Condiciones Generales, Afebril, Hidratado, Disneico

Taquipneico
Sv: Fc: 117 X Fr: 25 X
Cabeza: Normocraneo Reservorio De Sistema Valvular Renitente

Presente Con Agregados Bulosos Bilaterales A Predominio Derecho, Y
Crepitantes En Tercio Medio Y Superior De Ambos Hemitorax
Neurolgico: Consciente Vigil Bradilalico Bradipsiquico, Obedece Ordenes,
Lenguaje Coherente, Pupilas Isocoricas De 2,5 Mm De Dimetro Con Buena
Respuesta A La Luz Movimientos Oculares Extrnsecos Conservados , Moviliza
Sus 4 Extremidades Con Fm: 5/5 Puntos En Sus 3 Segmentos, Sensibilidad
Conservada, Rot Bicipital, Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y Aquileano
Bilaterales 2/ 4, Dismetria Asinergia Disdiadococinesia.
Plan: En Revista Mdica Se Decide:
1. Solicitar evaluacin por el servicio de Medicina Crtica UCI TRM S

2. Evaluacion por Residente de Guardia de Neurocirugia
3. Rx de Torax PA
4. Laboratorios: HC, PCR, VSG, Procalcitonina,
Jose Castillo

29/11/2012 Fi: 16/11/2012
11:50 AM

2. Cabecera De La Cama A 30 Grados
3. Dieta Lquida, Hipercalorica E Hiperproteica 2100 Kcal 1500 Cc Al
Dia Por Sng Repartidas En 8 Tomas De 180 Cc Cada 2 Horas
4. Hidratacion Parenteral: 500 Cc Solucin Al 0,9 % Alterna Con
Solucuin 0,45% Iv Cada 6 Horas A 28 Gotas Por Minuto.
5. Kcl Al 7,5 % 17,5 Meq En Cada Frasco De Solucin De Hidrtacion
Parenteral
6. Gluconato De Calcio 10 Cc En 10 Cc De Solucin Al 0,9 % Iv Cada
12 Horas
7. Ceftazidima : 2 G Iv Cada 8 Horas
8. Vancomicina: 500 Mg Iv Cada 6 Horas
9. Amikacina: 500 Mg Diluidos En 100 Cc De Solucin 0,9 % Iv Cada 12
Horas
10. Oxigeno Por Venturi Al 30%
12. Nebuloterapia Con Alovent 20 Gotas Mas 3cc Solucin Al 0,9%
Cada 20 Min Por 3 Veces Luego Cada 4 Horas Y Budecort 20 Gotas
Mas 3 Cc Solucin 0,9 % Cada 6 Horas
15. O2 Hmedo A Razn De 5 Lts Xmin Entre Nebulizaciones
16. Aspiracion De Gleras Cada 2 Horas
Jose Abraham Cornelys

4/12/2012 Fi: 9/11/2012
1:00 pm
EVOLUCIN DE NEUROCIRUGA
Idx: 1.- Loe Ventricular En Asta Posterior De Ventrculo Izquierdo Y Cavum En

Lnea Media, olo Frontal: Neurocisticercosis?? 2.- Miocardiopata Chagsica En
Postoperatorio De Craniotomia Osteoplastica Mas Exceresis De Loe
Intraventricular complicado con hemoventriculo
S: Paciente Quien Refiere Sentirse Bien Niega Fiebre Nauseas Vomitos U Otro
Tolera Via Oral Emuntorios Normales

Sv: Fc: 90 X Fr: 17 X
Cabeza: Normocraneo herida quirrgica limpia y seca

Neurolgico: Consciente Orientado En Tiempo, Espacio Y Persona,
Obedece Ordenes, Lenguaje Coherente, Bradilalico Bradipsiquico Pupilas
Isocoricas De 2,5 Mm De Diametro, Moviliza Sus 4 Extremidades Con Fm: 5/5
Puntos En Sus 3 Segmentos, Sensibilidad Conservada, ROT: Bicipital,
Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4,
Plan: En Revista Con Dr. Valera se decide mantenr indicaciones

Jose Abraham Cornelys

4/12/2012 Fi: 9/11/2012
1:00 pM

3. Dieta Completa Hiposodica
4. Cefazolina: 1 G Iv Cada 12 Horas
5. Amikacina: 1 G Iv
6. Omez: 40mg Ev Od
8. Acetab: 250 Mg Vo Cada 8 Horas
10. Albendazol: 2 Tab Vo 7 Am 3 Pm Y 1 Tab Vo 10 Pm.
11. Solumedrol: 1 g IV STAT
12. Dexametasona: 8 Mg Ev C/8 Horas
Jose Alvarez

4/12/2012 Fi: 9/11/2012
11:00 AM Dres: Vasquez Lopez Vera Rivera Garcia
Nota de Ingreso a Piso De Neurociruga
Se trata de paciente masculino de 21 aos de edad quien posterior a

hecho vial presento perdida de la
Idx: 1.- Traumatismo Craneoencefalico Severo Cerrado Complicado Con

Hematoma Subdural Temporal Izquierdo En Postoperatorio Tardio De
Craniectomia Descompresiva Mas Drenaje De Hematoma Mas Infeccion De
Herida Quirugica Por S. aureus
S: Familiar Refiere Verlo En mejores condiciones generales niega fiebre tolera via
oral emuntorios normales

Sv: Fc: 70 X Fr: 20 X
Cabeza: Aposito De Herida Quirrgica Con Secrecin Amarillenta No

Fetida
Neurolgico: Vigil Alerta Poco Colaborador, Obedece En Forma
Intermitente Ordenes Sencillas Apertura Ocular Espontanea, Pupilas Isocoricas
De 3 Mm B Con Buena Respuesta A La Luz Moviliza Sus 4 Extremidades Con
Fm: 5/5 Puntos En Sus 3 Segmentos, Sensibilidad Conservada, Rot Bicipital,
Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Marcha No
Evaluada Por Condiciones Del Paciente
Plan Mantener Indicaciones
1. .Evaluacin por el servicio de Infectologa

2. Asociar Vancomicina
Jose Alvarez

29/11/2012 Fi: 9/11/2012
11:00 AM

3. Dieta Hiperproteica.
4. Vancomicina: 500 Mg Iv Cada 6 Horas
5. Omez: 40mg Ev Od
8. Sinogan: 25 Mg Vsng Bid
9. Haldol: 1 Amp Ev C/8 Horas Sos Agitacin
10. Nebuloterapia Con Budecort: 30 Gotas Mas 3 Cc Solucin 0,9 % Cada 12
Horas Y Alovent 30 Gotas Mas 3 Cc Solucin Fisiolgica Cada 8 Horas
Henry Duran

4/12/2012
Fi: 26/11/2012
11:00 am
Dres: Vasquez Dr Lopez Dr. Vera Rivera Dra Garcia
Dh: 8 Das Ds: 8 Das
Idx: 1.- Trauma Raquideo Fractura por Aplastamiento de L1 complicado con Sindrome
de Cono Medular
S: Familiar Refiere Verlo En Mejores Condiciones Mas Activo, mejora de la fuerza

muscular en miembros inferiores niega fiebre persiste con dolor lumbar
O: Paciente En Regulares Condiciones Generales, Afebril, Hidratado, Eupneico, Buena

Coloracin Cutneo Mucosa
Sv: Fc: 89 X Fr: 14 X
Cabeza: Normocefalo normocraneo Fascie simetrica

Neurolgico: Vigil Alerta Colaborador, orientado en tiempo persona y espacio,
Obedece Ordenes Sencillas Apertura Ocular Espontanea Moviliza Espontaneamente
Miembros Superiores E Inferiores , Pupilas Isocoricas De 3 Mm B Con Buena Respuesta
A La Luz Movimientos oculares extrisnsecos conservados Moviliza Sus 4 Extremidades
Con Fm: de 5/5 en miembros superiores y de 4/ 5 en miembros inferiores En Sus 3
Segmentos, Sensibilidad hipoestesias en dermatoma L2 Y S3 izquierdo, Rot Bicipital,
Estilorradial, Cubitopronador, Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Esfinter anal
atnico con ausencia de reflejo bulbocavernoso Marcha No Evaluada Por Condiciones
Del Paciente
Plan: En revista medica con Dr. Vasquez se decide en espera de Material Solicitado. De
no contar con el mismo para el da 5 de diciembre de 2012 se egresara.
HENRY DURAN
29-11 2012 HORA 2 pm

2. Dieta Completa
3. Omez: 40mg Ev Od
Jesus Aldana

4/12/2012 FI:: 31/10/2012
11:00 AM
Dres: Valera Vera Rivera Garca
Dh: 6 Das
Idx: 1.- Defecto Oseo Fronto temporoparietooccipital izquierdo en postoperatorio

de craneoplastia complicado con necrosis del colgajo
S: Paciente Quien Refiere sentirse bien, Niega Vomitos Y Fiebre

Sv: Fc: 82 X Fr: 15 X
Cabeza: Normocraneo herida quirugica limpia y seca con area de necrosis

en regin parietal
Obedece Ordenes, Lenguaje Coherente, Pupilas Isocoricas De 2,5 Mm De
Patelar Y Aquileano Bilaterales 2/ 4, Marcha Conservada Sin Alteracione S
Plan: En Revista Con Dr. Valera se decide Mantener Indicaciones

Elvis Rodiguez

19/11/2012 Fi: 18/09/2012
11:50 AM

17. Dieta Completa Hasta Las 9 Pm De Hoy
18. Hidratacion Parenteral: 500 Cc Solucin Al 0,9 % Iv Cada 6 Horas A 28
Gotas Por Minuto Durante Diata Absoluta
22. Preparar Para Quirfano Maana Y Bajar Al Llamado
23. Tipiaje
24. Concentrado Globular Para Acto Quirugico: 2uds
25. Aseo Y Rasurado De Area Quirrgica
26. Asegurar 2 Vias Perifricas Permebles
27. Bajar A Las 6 Am A Qx

Evoluciones de Piso Noviembre

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Nombre y Apellido: Adalberto Gonzalez

Dres: Lopez Vera Rivera Garca

Dh: 68 Das Ds: 66 Das

Neuroinfeccion por Staphylococcus Aureus

Tto: Fluconazol - Ceftriaxone

S: Familiar Refiere Verlo En Iguales Condiciones Niega Fiebre, emuntorios normales

O: Paciente En Delicadas Condiciones Generales, Con Traqueostomo, Sonda

Sv: Fc: 74 X Fr: 19 X

Piel: Lesiones Papulosas Tipo Acn En Torax Y Miembros Superiores

Plan: En Revista Mdica Se Decide: Asociar Antibioticoterapia: Meropenen- Vancomicina,

Nota de procedimiento: previo asepsia y antisepsia posicin decbito supino se procede a

Actualizacin Ordenes Medicas

1. Mantener A Cargo De Ncr

Edad: 36 Aos Oft- Ncr Cama 26

Dres: Lopez Vera Rivera Garcia

Dh: 19 Das Ds:15 Dias

Tto: Ketoprofeno dipirona dexametasona

S: Paciente refiere persistencia de sintomatologa dolor lumbar intenso. NIEGA

O: Paciente En Regulares Condiciones Generales, Afebril, Hidratado, Eupneico,

Sv: Fc: 79 X Fr: 16 X

Plan: en revista mdica con Dr. Valera se decide:

Mantener Indicaciones. Posible turno quirrgico para realizacin de Discectoma

36 Aos Oft- Ncr Cama 26

Actualizacin Ordenes Medicas

1. Mantener A Cargo De Ncr

44 Aos Oft- Ncr Cama 16

Dres: Vasquez Lopez Vera Rivera

Dh: 9 Das Ds: 9 Das

Idx: 1.- HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA DE HAKIM

O: Paciente En Regulares Condiciones Generales, Afebril, Hidratado, Eupneico,

Sv: Fc: 82 X Fr: 12 X

Plan: En Revista Medica Se decide ALTA MEDICA

20 Aos Pastor Perez

11:00 AM Fi: 18/09/2012

Actualizacin Ordenes Medicas

1. Mantener A Cargo De Ncr

Dres: Valera Gonzales Vera Rivera Matos

Tto: Solucin Analgsica

S: Paciente Refiere Sentirse Regular, Refiere Insomnio. Niega Fiebre, Vomitos.

Ex. Fisico. Ta: 100/60 Mmhg Fc: 80 X Min Fr:16x

Plan: En Revista Medica Con Dr Vasquez Se Decide:

Mantener Solucin Analgsica

1. Mantener A Cargo De Ncr

38 Aos Oft- Ncr Cama 18

Dres: Vasquez Lopez Vera Rivera

Idx: 1.- Loe Cerebral Temporoparietal Izquierdo: Glioblastoma Multiforme

S: Paciente Refiere Sentirse Bien, Tolera Via Oral, Emuntorios Normales,Iega

Sv: Fc: 80 X Fr: 14 X

Cabeza: Normocefalo Herida Quirrgica Limpia Y Seca Sin Signos De

Plan: En Revista Medica Se Decide:

38 Aos Oft- Ncr Cama 18

Actualizacin Ordenes Medicas

1. Mantener A Cargo De Ncr

Idx:. Neuroinfeccion Ventriculitis, Absceso Cerebral Neurocisticercosis

Subjetivo: Familiar Refiere Verlo Igual Niega Fiebre.

Examen Fsico: Paciente En Condiciones Generales Delicadas, Hidratado, Afebril Al Tacto,

Plan: En Revista Mdica con Dr. Valera se decide:

1. Evaluacin por infectologa

1.- Mantener En Sala.

2.- Dieta Liquida, Licuada, Doblemente Colada, Hiposdica, Hipograsa, Con

6.- Coversil 5 Mg Vo 8:00am

7.- Omeprazol 40 Mg Ev Od.

8.- Tensomax : 30 Mg Via Sng Od

9.- Irtopan:1 Amp Ev Cada 8 Horas Sos Vmito.