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TEMA DE PROYECTO:
CASO CLNICO DE DERRAME PLEURAL
MATERIA:
IMGENES DIAGNSTICAS
DOCENTE:
DRA. HYPATIA ELISA DOMNGUEZ ZAMBRANO
PARALELO:
"B"
ESTUDIANTES:
ESCOBAR LOZANO LEYDI ALEXANDRA
GMEZ INTRIAGO JAIME ANDRS
LOOR VALENCIA SHEILA ESTEFANIA
MARISCAL LOOR MARIO DANIEL
MENNDEZ CEDEO IRVINS JOEL
PALADINES MOREIRA LUIS ISRAEL
PRRAGA GARCA ROBERTH ANDREY
Una clasificacin general de la Patologa Pleural est marcada por los Derrames Pleurales,
Neumotrax, Hemotrax, Quilotrax y Tumores Pleurales. En esta introduccin se establecen
algunas guas generales de actuacin en clnica, y en el resto del captulo se consideran en detalle
particularmente aquellos procesos de inters para la prctica del diagnstico y tratamiento
intensivo.
Mujer de 41 aos, natural de Brasil, con residencia en nuestro pas desde hace 14 aos y de
profesin masajista. Destacaba entre sus antecedentes personales haber sido fumadora de 3 cig/da
desde los 15 a los 20 aos y haber sido intervenida de vari-ces de miembros inferiores. No refera
hbito enlico ni consumo de sustancias txicas, ni historia laboral de exposicin a asbesto o radn,
ni contactos conocidos con tuberculosis. La paciente acudi a Urgencias, tras llevar
aproximadamente 3 meses con un dolor en costado derecho, que haba sido diagnosticado en varias
ocasiones de lumbalgia mecnica, y no haba mejorado con la medicacin antiinflamatoria pautada.
En los ltimos das se haba aadido disnea de esfuerzo, no refera tos, ni expectoracin, ni
sndrome constitucional, ni tampoco cambios del hbito deposicional, ni otra sintomatologa. En la
exploracin fsica destacaba una marcada disminucin del murmullo vesicular en hemitrax
derecho con disminucin de las vibraciones vocales, el resto era normal. En la radiografa de trax
se apreci un derrame pleural derecho extenso (Fig. 1A). El ECG mostr ritmo sinusal con bajo
voltaje y eje desviado a la derecha, con pobre crecimiento de la onda R en precordiales. El
sistemtico de sangre mostr una leucocitosis de 12.790/ ml con neutrofilia de 79% y la bioqumica
un GOT 51 U/l, GPT 52 U/l y fosfatasa alcalina de 125 U/l, resto dentro de la normalidad. Se
decidi el ingreso de la paciente en el Servicio de Neumologa con el juicio clnico de derrame
pleural masivo a estudio. Se realiz una toracocentesis diagnstica de 130 ml de lquido claro con
glucosa de 82 mg/dl, pro-tenas de 4,4 g/dl, ADA de 19,U/l, un recuento celular de 1.060
hemates/mm3 y 310 leucocitos/ mm3, con 66% de linfocitos y un 4% de clulas mesoteliales; la
citologa del lquido pleural fue negativa. La fibrobroncoscopia revel en el rbol bronquial
derecho luces muy reducidas, especialmente a partir del intermediario, por intensa compresin
extrnseca, sin apreciarse otra patologa endobronquial. Se analizaron los marcadores tumorales
resultando elevados el Ca 19,9 de 12.327 U/ ml (0-37) y CEA: 438.73 ng/ml (0-3) La tomografa
axial computarizada (TC) de trax confirm el extenso derrame pleural derecho, aprecindose en
regin paramediastnica anterior una imagen sugestiva de calcificacin, as como atelectasia
compresiva del pulmn derecho, con calcificaciones en su interior (Fig. 2). Se realiz una
toracoscopia con biopsia mostrando pleura parietal y visceral infiltrada por un adenocarcinoma.
Tras el drenaje del lquido pleural se observ un pulmn atrapado o incarcerado por la infiltracin
tumoral que impidi la realizacin de pleurodesis (Fig. 1B). Se realizaron los siguientes exmenes
complementarios en busca del tumor primario: mamografa y ecografa ginecolgica, que fueron
normales, la TC abdomen revel una lesin de 2,5 cm en segmento III heptico, probablemente
metastsica y la resonancia magntica de columna cervical y dorsal, una lesin del cuerpo vertebral
D11, sugestiva de metstasis.
DIAGNSTICO
COMENTARIO
Con respecto al tratamiento del DPM debe realizarse pleurodesis qumica, preferiblemente
con talco y a travs de toracoscopia. En nuestro caso se desestim la posibilidad de realizar
pleurodesis tras drenaje torcico, debido a la existencia de un pulmn atrapado. El trmino pulmn
atrapado describe la existencia de atelectasia persistente con incapacidad del pulmn para
reexpandirse tras la evacuacin de un derrame pleural. Se origina por la aparicin de una capa
fibrosa sobre la pleura visceral, en el contexto de una inflamacin pleural crnica. Esta capa fibrosa
produce una restriccin del parnquima pulmonar subyacente, generando presiones negativas
pleurales ms altas dentro del espacio pleural. Algunos estudios refieren que cuando la presin
pleural est por encima de 19 cm H 2O tras evacuar 500 cc y el pH del lquido pleural es inferior a
7,20 son dos indicadores de pulmn atrapado.
CONCLUSIONES:
El derrame pleural es una condicin que exige la determinacin del diagnstico etiolgico,
ya que el manejo y el pronstico dependen directamente de la causa subyacente. Con la excepcin
del derrame pleural bilateral en presencia de insuficiencia cardiaca, es necesario realizar una
toracentesis diagnstica en los casos de etiologa no definida para establecer la diferencia entre un
transudado y un exudado. La identificacin de un lquido pleural como exudado obliga a realizar
otros anlisis complementarios.
ANEXOS:
A B
FIGURA 2
Figura 1. Radiografas posteroanterior de trax que muestran: (A) Derrame pleural masivo
derecho. (B) Neumotrax ex vacuo originado por existencia de un pulmn atrapado.
Figura 2. TC trax que muestra derrame pleural y atelectasia comprensiva del pulmn derecho.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
Rodrguez - Panadero F, Anthony V. Pleurodesis: state of the art. EurRespir J 1997; 101:
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therapeutic thoracentesis for malignant pleural effusions. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:
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Pien GW, Gant MJ, Washam CL, Sterman DH Use of an implantable pleural catheter for
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