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Capítulo 05 - O Paciente Violento

Steven E. Hyman
I. A avaliação e o manejo de pacientes violentos e potencialmente violentos são
tarefas importantes na psiquiatria de urgência. Deve ser enfatizado que a maiori
a dos indivíduos violentos na nossa sociedade não tem doenças mentais, nem podem
ser classificados como pacientes.
A. Pacientes. Os indivíduos violentos que surgem nos domínios do médico são:
1. Aqueles com um distúrbio psiquiátrico diagnosticável.
2. Aqueles com distúrbio neurológico ou orgânico que resulta em violência.
3. Aqueles que percebem seus atos e impulsos violentos como indesejados (ego-dis
tônicos) e que demandam auxílio psiquiátrico.
4. Aqueles que estão intoxicados ou em síndrome de abstinência.
B. Aqueles que não têm doença mental ou que não podem ser ajudados por intervenç
ões psiquiátricas são melhor manejados por autoridades legais.
II. A Abordagem ao Paciente Violento
A. Generalidades. A avaliação de urgência de um paciente que ameaça usar de viol
ência ou que realizou uma ação violenta é complicada por diversos fatores:
1. Pode haver grande pressão sobre o médico, exercida pela equipe médica do seto
r de emergência ou de serviços externos, para que ele intervenha rapidamente, o
que dificulta uma avaliação detalhada.
2. Os pacientes violentos habitualmente causam emoções intensas. Na maioria das
vezes provocam medo, mas também podem provocar raiva no examinador. É importante
que o examinador preste atenção em sua reação subjetiva ao paciente.
a. O grau de medo subjetivo sentido pelo médico pode indicar o potencial de viol
ência do paciente e, portanto, ser útil na formulação de um julgamento clínico.
b. A consciência do medo também deve levar o médico a assegurar que sejam provid
enciadas medidas para sua segurança física (p. ex., acesso à porta, presença de
pessoal da segurança). Se essas medidas não puderem ser obtidas, o médico deve c
almamente pedir licença e voltar apenas quando elas estiverem disponíveis.
c. O médico deve assegurar que o medo ou raiva subjetiva não interfira com a obj
etividade (p. ex., levando a medidas punitivas).
3. A avaliação da violência tem implicações legais com conseqüências profundas s
obre o futuro do paciente. Por isso, é importante realizar a avaliação cuidadosa
mente e documentar todos os dados e também o raciocínio clínico.
B. Redução do risco para a equipe clínica
1. Armas. Uma entrevista não deve ser conduzida na presença de armas.
a. Quando um paciente está armado, a avaliação só deve continuar quando a arma f
or entregue. É útil perguntar ao paciente por que ele sente necessidade de carre
gar uma arma; a resposta pode ajudar o médico a solicitar que a arma seja entreg
ue. Quando um paciente perigoso recusa-se a entregar a arma, o médico deve pedir
licença da sala e permitir que a segurança do hospital ou a polícia lide com a
pessoa. Quando um paciente armado e supostamente perigoso tenta deixar a sala de
emergência antes de ser avaliado, a equipe deve notificar a polícia, em vez de
ir em busca do paciente por si mesma.
b. As áreas de entrevista e reclusão devem estar livres de objetos que possam se
r usados como armas (p. ex., cinzeiros, canetas, abajures).
2. Os pacientes violentos não devem ser entrevistados em salas apertadas, princi
palmente se estão agitados e necessitam deambular. A sala de entrevistas não dev
e ser em local isolado. Deve ser equipada com um alarme ou ``botão de pânico que e
steja facilmente ao alcance do entrevistador. Não deve ser possível trancar a po
rta da sala de entrevista pelo lado de dentro.
3. O paciente e o examinador devem tomar posições de modo que ambos tenham acess
o à porta. Um paciente paranóide ou com controle enfraquecido não deve sentir-se
acuado.
4. Decidir se as pessoas que acompanham o paciente têm influência estabilizadora
ou desestabilizadora. Aquelas que pareçam ser provocantes ao paciente (p. ex.,
policiais fardados e talvez familiares) devem deixar o recinto. Se, porém, guard
as fardados são as únicas pessoas de segurança disponíveis, eles devem permanece
r em local próximo.
5. Dar atenção ao discurso e à atividade motora do paciente. Indicações de violê
ncia iminente são:
a. Fala exaltada, ameaçadora e imprecativa.
b. Tensão muscular aumentada, como sentar na borda da cadeira ou agarrar os braç
os.
c. Hiperatividade, como deambular permanentemente.
d. Bater portas ou derrubar móveis.
6. A equipe deve ser treinada em procedimentos de urgência, incluindo contenção.
Os médicos devem tentar acalmar os pacientes verbalmente, mas quando estes estã
o muito agitados para serem acalmados pelo diálogo, devem-se usar contenções (Qu
adro 5-1).
C. Técnicas de entrevista
1. Demonstre preocupação. O paciente não deve ser humilhado ou sentir-se rejeita
do. As demandas do paciente devem ser tratadas de forma direta. Deve-se permitir
que o paciente faça algumas escolhas, como onde gostaria de se sentar. Uma ofer
ta de alimento pode ajudar a acalmar um paciente agitado.
2. Desenvolver algum rapport com o paciente antes de perguntar especificamente s
obre violência. Ao falar a respeito de violência, as perguntas devem ser diretas
e honestas.
3. Assegurar ao paciente que você fará o que for possível para ajudá-lo a manter
o controle de seus impulsos violentos. Coloque limites de modo firme, mas não a
meace ou demonstre raiva. A colocação de limites pode envolver conversação, seda
tivos ou, quando necessário, contenção física.
4. Com pacientes paranóides ameaçadores, a entrevista é melhor conduzida quando
o entrevistador e o paciente estão vendo o problema juntos. Não confronte isto é
, este não é o momento de dizer ao paciente que ele está delirando. Fique atento
para o fato de o paciente ter começado a incorporar você em seu sistema de delí
rio; se isso ocorrer, há risco elevado de você ser agredido por ter-se tornado p
arte do que o paciente percebe como ameaçador. Dê ao paciente espaço físico adeq
uado. Os pacientes paranóides podem sentir-se ameaçados com distâncias interpess
oais normais.
III. A Avaliação
A. Estado psíquico do paciente e diagnóstico psiquiátrico
1. Deve ser feita uma tentativa para diagnosticar qualquer distúrbio psiquiátric
o grave, o que terá implicações importantes para o tratamento a longo prazo. Dis
túrbios psiquiátricos e neurológicos graves que podem ser subjacentes a atitudes
violentas incluem mania, depressão, esquizofrenia, abuso de drogas, distúrbios
da personalidade, distúrbio de estresse pós-traumático, distúrbio de déficit da
atenção, retardo mental, lesões cerebrais, delirium, demência e distúrbios convu
lsivos parciais complexos.
2. Em relação ao risco a curto prazo de violência, determinados estados psíquico
s podem ter mais importância do que a doença psiquiátrica subjacente. Esses incl
uem:
a. Estados paranóides de qualquer etiologia, incluindo pacientes geriátricos (cu
jo potencial para violência freqüentemente é desprezado).
b. Pacientes com alucinações que ordenam a violência.
c. Pacientes intoxicados por álcool ou drogas, principalmente cocaína ou outros
estimulantes, fenciclidina (PCP) e depressores do sistema nervoso central (SNC)
e pacientes com síndromes de abstinência, principalmente de álcool ou outros dep
ressores do SNC.
d. Pacientes com delirium, principalmente se estão em agitação.
e. Pacientes maníacos, principalmente se estão paranóides ou irritáveis em vez d
e eufóricos.
3. Os médicos freqüente e incorretamente desconsideram a possibilidade de violên
cia em pacientes deprimidos.
a. Os pacientes deprimidos podem estar irritáveis e agitados.
b. Alguns pacientes extremamente deprimidos cometem homicídio e depois suicídio
devido a idéias delirantes ou para poupar aos outros o que eles acreditam ser al
guma fatalidade pior.
c. Mulheres com depressão puerperal grave podem tentar matar seus filhos.
B. A história pregressa de violência do paciente provavelmente é o fator de prev
isão mais confiável quanto ao potencial atual de violência. Isso não é verdade,
é óbvio, se o paciente nunca apresentou as condições psíquicas atuais (p. ex., a
ausência de uma história de violência anterior não é importante se o paciente e
stá paranóide pela primeira vez).
1. Sob que circunstâncias o paciente foi violento no passado?
2. Qual é a freqüência da violência? Se episódica, qual é a duração e qual o com
portamento do paciente entre os episódios?
3. Qual é a intensidade da violência? Pode ser útil perguntar ao paciente qual f
oi a atitude mais violenta que ele já teve. De que meios o paciente se utilizou
para realizar o ato de violência?
4. Obter uma história pregressa de prisões (juvenis e adultas).
5. Perguntar por uma história de distúrbios ao dirigir automóveis (como brigas c
om outros motoristas ou infrações de trânsito múltiplas).
C. O modo de encaminhamento é uma fonte importante de informação.
1. Observe quem trouxe o paciente ao setor de emergência.
a. Sozinho? Família ou amigos? Polícia?
b. Obter todos os dados disponíveis de terceiros que acompanharam o paciente. (I
sso freqüentemente é feito com maior segurança com o paciente ausente.)
2. O que levou o paciente aos cuidados psiquiátricos?
a. O paciente teme a violência?
b. O paciente tem intenção de atos violentos?
c. O paciente está violento atualmente?
d. Já ocorreu algum ato violento?
D. Quem são as pretensas vítimas, se houver?
1. A violência pode ser dirigida a indivíduos ou grupos específicos, ou pode ser
difusa e pouco específica.
2. Quando bem dirigida, as pretensas vítimas são facilmente acessíveis? (Cap.10)
, seç. II.B sobre o dever de alertar vítimas em potencial.)
E. Que meios o paciente tem para cometer um ato violento?
1. O paciente fez um plano?
2. O paciente possui armas que saiba utilizar? O paciente adquiriu recentemente
equipamento letal? O paciente é treinado em artes marciais?
F. Que estresses ambientais predispuseram o paciente à violência? O que o pacien
te fez em circunstâncias semelhantes no passado?
G. A qualidade de autocontrole do paciente deve ser observada.
1. O paciente deseja controlar-se e, se tal, ele é capaz de fazê-lo?
2. O paciente está sendo controlado por defesas frágeis? É importante não ignora
r as ameaças de violência feitas por tais pacientes.
H. Além de avaliar a natureza e a qualidade do autocontrole do paciente, o médic
o deve avaliar as restrições externas do comportamento do paciente (p. ex., quan
do o paciente é uma criança, os pais são capazes de controlar as atitudes violen
tas?).
I. As características demográficas do paciente fornecem ao médico uma idéia do n
ível basal de violência no grupo social do paciente. É evidente que esses dados
estatísticos não permitem que o médico faça previsões a respeito de cada pacient
e. Características de grupos com risco elevado de atitudes violentas são:
1. Sexo masculino.
2. Faixa etária entre 15 e 24 anos.
3. Pobreza.
4. Baixo nível educacional; poucas capacidades profissionais.
5. Não brancos (nos EUA).
6. Ausência de raízes (reduzida estabilidade no emprego, muitas mudanças, ausênc
ia de laços familiares).
J. Uma história de maus-tratos e negligência na infância é fator de risco para a
violência.
K. O exame físico deve ser feito quando possível, mas não deve ser forçado em um
paciente extremamente agitado ou paranóide até este ter sido controlado.
1. Quando já tiver ocorrido ato violento, o paciente deve ser examinado quanto a
lesões recentes.
2. Examinar as cicatrizes de lutas e lesões por armas de fogo e branca.
3. Examinar as mãos e o rosto em busca de evidência de fraturas antigas.
4. Realizar um exame neurológico. Excluir lesões cranianas ou qualquer doença ne
urológica aguda.
IV. Manejo Agudo dos Pacientes Violentos
A. Indivíduos agitados, ameaçadores; iminência de violência. O paciente violento
que está agudamente agitado requer intervenções que restaurem seu autocontrole.
1. Conversar e oferecer sedativos será útil.
a. Os membros da equipe do sexo oposto podem ser tranqüilizadores, principalment
e quando o paciente tem preocupações homossexuais.
b. Quando o paciente relata temor de perder o controle, deve-se reconhecer que e
ste é um estado desagradável.
c. Quando o paciente não tem consciência do quanto ele está ameaçador e irado, o
médico deve ajudá-lo a reconhecer o que está ocorrendo sem usar a confrontação.
2. Devem ser colocados limites com firmeza, porém sem raiva. Os pacientes que te
mem perder o controle respondem bem à colocação de limites, mas se a equipe não
colocá-los com tranqüilidade, o paciente pode vê-los como uma confirmação de que
ele já está perigosamente fora de controle.
3. Os pacientes que se recusam a falar e cuja agressividade começa a aumentar de
vem ser colocados em contenção física (ver Quadro 5-1).
B. O paciente combativo, ativamente violento
1. Nesta fase, as intervenções verbais são ineficazes, e apenas tornam o pacient
e mais irado.
2. A contenção física é necessária.
3. Uma vez realizada a contenção, deve ser administrada sedação parenteral tão l
ogo seja possível.
V. Intervenções Farmacológicas Agudas
A. Quando o paciente está apenas moderadamente agitado, podem ser oferecidos sed
ativos orais. Em casos de agitação extrema ou violência real, as apresentações p
or via oral são de ação muito lenta e devem ser usadas medicações IM ou EV.
B. Para agitação leve a moderada, os benzodiazepínicos VO geralmente são eficaze
s. Pode ser administrado lorazepam (Lorax) 1-2 mg, ou diazepam (Noan, Kiatrium,
Diazepam), 5-10 mg. O diazepam tem a vantagem de ter o início de ação mais rápid
o de todas as drogas benzodiazepínicas orais.
1. Raramente, os benzodiazepínicos podem, de forma paradoxal, desinibir um pacie
nte, podendo potencialmente estimular violência. Para minimizar os riscos dessas
reações, é prudente evitar benzodiazepínicos em pacientes com história de abuso
de depressores do SNC ou uma história anterior de agitação induzida por benzodi
azepínicos. Para tais pacientes a administração de uma droga neuroléptica, como
haloperidol (Haldol, Haloperidol) 5 mg, em concentrado líquido para absorção ráp
ida, é preferível.
2. Para pacientes com agitação após o uso de benzodiazepínicos, haloperidol, 5 m
g IM, repetidos a cada 20-30 minutos de acordo com a necessidade, deve ser sedat
ivo.
C. Para pacientes intensamente agitados ou violentos, a medicação deve ser admin
istrada IM ou EV.
1. A primeira opção para uma sedação rápida e confiável com efeitos colaterais m
ínimos é um benzodiazepínico administrado por via parenteral. Dos benzodiazepíni
cos, o lorazepam provavelmente é melhor absorvido por via IM; o diazepam pode se
r absorvido se administrado no músculo deltóide, que é bem perfundido. O clordia
zepóxido é absorvido de modo errático, quando o é, por via IM e não deve ser adm
inistrado por essa via. Para pacientes extremamente agitados, muitos médicos adm
inistram lorazepam, 1-2 mg EV lentamente. Quando os benzodiazepínicos são admini
strados por via EV, isto deve ser feito lentamente, para minimizar os riscos de
depressão respiratória.
2. Alternativamente, o haloperidol, 5 mg, pode ser administrado IM ou EV (o uso
EV não tem a aprovação da Food and Drug Administration). Esse agente não é tão c
onfiável quanto o benzodiazepínico, mas é eficaz em muitos pacientes. A dose pod
e ser repetida a cada 20-30 minutos. Quando um paciente não respondeu a duas dos
es, vale a pena acrescentar lorazepam. A associação é em geral extremamente efic
az e pode ter menos efeitos colaterais do que doses elevadas de apenas um agente
. Quando administrada cuidadosamente, o maior risco é a supersedação.
3. Para pacientes psicóticos, um neuroléptico, ou neurolépticos, associado a ben
zodiazepínico é o tratamento de escolha (Cap.19).
D. O sucesso durante a situação aguda de qualquer das drogas descritas nesta seç
ão não é uma indicação para prescrição a longo prazo.
VI. Pelos Dados Obtidos no Exame, Freqüentemente é Possível Reconhecer Padrões d
e Violência.
A. Quando a violência é devida a um distúrbio psiquiátrico grave, como mania, o
tratamento de longa duração será determinado pelo diagnóstico específico, mas o
manejo breve, do tipo descrito acima, pode ser necessário nesta situação.
B. Na ausência de um distúrbio psiquiátrico grave, é útil pensar sobre os pacien
tes violentos em termos de violência crônica ou episódica, personalidades super
ou subcontroladas, e aqueles que apresentam violência bem direcionada ou difusa
(isto é, violência dirigida a uma determinada vítima ou agressão generalizada).
1. Indivíduos cronicamente violentos e subcontrolados. Na ausência de um distúrb
io psiquiátrico grave, esses pacientes freqüentemente são do sexo masculino com
um estilo agressivo de ``macho , algumas vezes com evidentes características anti-s
ociais e com histórias freqüentes de abuso de álcool e drogas. Geralmente há uma
história de problemas que se iniciaram na adolescência, com gazetas, delinqüênc
ia e fracasso escolar. Freqüentemente há uma história de comprometimento cogniti
vo e leves sinais neurológicos. Muitos desses indivíduos sofreram maus-tratos ou
os presenciaram durante a infância. Há com freqüência histórias de crimes de ad
ultos e quase sempre brigas comuns. É essencial abordar esses pacientes com a co
mpreensão de que a violência pode ser culturalmente adequada para eles. Se este
for o caso, a intervenção psiquiátrica é extremamente difícil. O tratamento psiq
uiátrico bem-sucedido requer que o paciente comece a sentir a violência como ego
-distônica por ter um impacto negativo sobre sua vida.
2. Violência episódica
a. Indivíduos que parecem supercontrolados. Quando há uma única crise de extrema
violência, o médico deve examinar o paciente cuidadosamente quanto à presença d
e ideação paranóide. Em sua ausência, considerar que esses pacientes freqüenteme
nte são personalidades inadequadas e supercontroladas sob estresse. Sua crise ge
ralmente ocorre como uma surpresa. O manejo demanda que os estresses que levaram
à frustração e à raiva reprimidas sejam explorados para que o paciente possa ev
itar outras crises. É importante que o encaminhamento para tratamento seja feito
no momento da ocorrência.
b. Crises de violência intermitentes sob a forma de iras explosivas breves com d
irecionamento específico.
(1) Freqüentemente há uma história de comportamento normal entre os episódios, o
casional perda de contato com a realidade durante as crises, estados tipo pós-ic
tais após os episódios e uma história de desinibição extrema com o uso de bebida
s alcoólicas. Muitos desses indivíduos têm histórias de maus-tratos ou negligênc
ia na infância e desajuste social. Alguns têm uma história prévia de distúrbio n
eurológico.
(2) Na ausência de um distúrbio psiquiátrico importante diagnosticável, o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais, Quarta Edição (DSM-IV) denomin
aria essa condição distúrbio explosivo intermitente (Quadro 5-2); outras autorid
ades a denominariam síndrome de descontrole episódico. Essas são denominações de
scritivas que não representam diagnósticos validados. Conforme sugestão do DSM-I
V, esse é um diagnóstico de exclusão; uma pesquisa detalhada deve ser feita quan
to a distúrbio psiquiátrico maior, principalmente distúrbio de personalidade ant
i-social ou limítrofe (borderline), distúrbios de abuso de drogas, mania, distúr
bios mentais orgânicos ou distúrbio de estresse pós-traumático.
(3) Quando é diagnosticado um distúrbio neuropsiquiátrico específico, o tratamen
to específico pode ocasionar o término da violência de modo eficaz, principalmen
te nos casos de distúrbios afetivos, onde o tratamento com freqüência é extremam
ente eficaz. Quando um distúrbio convulsivo é diagnosticado, há indicação para t
ratamento anticonvulsivante, mas ele pode não evitar a violência, se for devido
a distúrbio de personalidade interictal da epilepsia de complexo parcial. Psicot
erapia e farmacoterapia sintomática ainda serão necessárias.
(4) Quando é diagnosticado distúrbio explosivo intermitente, ou quando há violên
cia episódica residual após tratamento de outro distúrbio psiquiátrico, será úti
l tratamento psicológico e farmacológico.
(a) Para pacientes intermitentemente violentos, é essencial a disponibilidade de
contato com o médico em momentos de estresse. Esses pacientes podem fazer excel
ente uso do setor de emergência para auxílio na recuperação do controle de seus
impulsos.
(b) Especialmente quando há uma história de agitação com uso de bebidas alcoólic
as ou outros depressores do SNC, esses pacientes não devem receber prescrições d
e benzodiazepínicos devido aos riscos de agitação ou abuso.
(c) O uso raro, de acordo com a necessidade, de neurolépticos sedativos, como cl
orpromazina (Amplictil), 25-50 mg, ou tioridazina (Melleril), 25-50 mg, pode ser
útil quando o paciente sente que o risco de violência é elevado. Os principais
riscos imediatos são hipotensão postural ou distonias. Os pacientes não devem re
ceber dosagens tão elevadas que tornem provável o parkinsonismo ou a discinesia
tardia.
c. Quando a violência é episódica, porém não direcionada, considerar retardo men
tal, demência, lesões cerebrais ou intoxicação. O icto de convulsões parciais co
mplexas pode tornar os pacientes agressivos, mas isso é raro e quando ocorre é m
ais provavelmente no contexto de uma tentativa de restringir a liberdade de movi
mentos do paciente.
(1) Quando há presença de comprometimento cognitivo, o manejo da violência episó
dica é um difícil processo empírico. Freqüentemente deve ser utilizada uma assoc
iação de agentes farmacológicos e manobras comportamentais.
(2) No uso de agentes farmacológicos, o médico deve freqüentemente ``andar na co
rda bamba entre agravar a violência e obnubilar adicionalmente o sensório do pacie
nte. (Os pacientes com distúrbios mentais orgânicos são com freqüência singularm
ente sensíveis aos efeitos colaterais dos agentes psicotrópicos sobre o SNC.)
(a) O uso de propranolol foi descrito para violência episódica em pacientes com
síndromes cerebrais orgânicas. Estas foram geralmente observadas em séries não c
ontroladas de pacientes; na maioria dos casos os pacientes continuaram recebendo
outras substâncias medicamentosas, incluindo neurolépticos, além do propranolol
. As doses eficazes de propranolol foram elevadas, variando entre 40 e 520 mg/di
a, geralmente divididas em duas doses diárias. A melhor prática é elevar as dosa
gens lentamente, conforme a necessidade; os principais efeitos colaterais são hi
potensão e bradicardia. Bloqueadores beta-adrenérgicos devem ser evitados em pac
ientes com asma; mesmo agentes beta1-seletivos podem causar problemas em doses e
levadas. O propranolol não é eficaz em situações de emergência.
(b) O lítio (em níveis de 0,8-1,0 mEq/litro) e a carbamazepina (Tegretol) foram
reconhecidos como úteis em tais pacientes. Testes empíricos regulares são indica
dos para pacientes cuja violência é incontrolável de outra forma. Da mesma forma
que o propranolol, nenhum desses agentes é útil em uma emergência.
VII. Efetuar uma intervenção envolve a avaliação do médico quanto ao risco de a
violência continuar ou recorrer. O grau de periculosidade do paciente determinar
á o quão restritiva deve ser a intervenção. Esse tipo de avaliação é extremament
e difícil, demandando a integração de todos os dados obtidos no exame, incluindo
a reação subjetiva do médico ao paciente.
A. Se parecer pouco provável que as atitudes violentas cessarão no setor de emer
gência ou se parecer provável que elas recidivarão em um período breve, sendo co
nsideradas pelo médico como passíveis de intervenção psiquiátrica, a hospitaliza
ção em uma unidade fechada será necessária. Quando a violência não está relacion
ada a um distúrbio psiquiátrico, devem ser convocadas as autoridades legais.
B. Se a causa da violência aguda é considerada como tendo curta duração (como a
intoxicação alcoólica), o paciente pode ser mantido no setor de emergência enqua
nto puder ser contido com segurança.
C. O caso do paciente que já teve uma atitude violenta ou que tem impulsos viole
ntos, mas que atualmente não está agressivo, é mais complexo. A determinação do
risco de violência futura demanda que o médico julgue a severidade dos impulsos
violentos do paciente em relação a seus controles internos e externos. É importa
nte relembrar como esse paciente agiu antes em circunstâncias semelhantes.
1. Os pacientes que apresentam impulsos violentos e que se acalmam podem ser man
dados para casa, considerando-se que não há risco de agravamento.
a. Quando as circunstâncias que precipitaram a violência não foram alteradas, os
pacientes não devem voltar àquele ambiente sem tratamento.
b. O acompanhamento posterior é o elemento essencial na prevenção da violência e
m pacientes que estejam bem o suficiente para voltarem para casa. O paciente dev
e ser encorajado a retornar ao setor de emergência caso os impulsos violentos re
corram. Ademais, deve ser feito um encaminhamento para tratamento posterior. As
chances de adesão são aumentadas se for apresentado ao paciente um planejamento
elucidativo, de preferência com uma hora de consulta para follow-up marcada; pod
e ser útil entrar em contato com o paciente após a dispensa do setor de emergênc
ia, para assegurar que o encaminhamento foi seguido.
2. Quando o paciente é incapaz de controlar seus impulsos violentos, está psicót
ico ou parece ter risco elevado de violência contínua ou recorrente, há necessid
ade de hospitalização em uma unidade fechada. É preferível que a admissão seja v
oluntária. Deve-se deixar claro ao paciente que a decisão de hospitalização não
é punitiva.
Leituras Sugeridas
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