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Anotao de Enfermagem

A enfermagem uma profisso fortemente dependente de informaes precisas e


oportunas para executar a grande variedade de intervenes envolvidas no cuidado.
Dessa forma, os registros de enfermagem so elementos imprescindveis ao processo do cuidar
e, quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada, possibilitam a
comunicao entre a equipe de sade, alem de servir a diversas outras finalidades, tais como:
ensino, pesquisas, auditorias, processos jurdicos, planejamento, fins estatsticos e outros.
Os registros realizados no pronturio do paciente so considerados como um documento
legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbudos de autenticidade. Eles
refletem todo o empenho e fora de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
aes e a segurana do paciente.
Dessa forma, para serem consideradas autenticas e vlidas as aes registradas no
pronturio, devero estar legalmente constitudas, ou seja, possuir assinatura do autor do
registro (art. 368 do Cdigo de Processo Civil CPC) e inexistncia de rasura, emenda, borro,
caractersticas que podero gerar a desconsiderao jurdica como prova documental (art. 386
do CPC). Salientamos que as declaraes constantes do documento particular, escrito e
assinado, presumem-se verdadeiras em relao a quem o assinou, fator importante na defesa
profissional em processos judiciais e ticos.

Pronturio do Paciente e Rotinas Hospitalares


o conjunto de documentos que identificam o paciente, nele sero registrados: a
evoluo da doena, o tratamento e cuidados multidisciplinares. No geral, o pronturio contm
os seguintes impressos:
Folha de identificao com os dados pessoais;
Folha de prescrio mdica que, no geral, apresenta espao para anotao de
enfermagem;
Impressos da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE);
Folha de evoluo clinica: anamnese ou histrico do paciente e sua doena, resultados
de exames de laboratrio e de imagem, termo de responsabilidade, relatrio de
operao e anestesia e registros multidisciplinares.

Resoluo Cofen 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem


Art. 25 - Art. 42 - Art. 68 - Art. 72

Como devem ser as anotaes


Sem rasuras e sem uso de corretivos;
Anotar de forma clara, correta, legvel, objetiva e completa;
Anotar com caneta azul ou preta;
Datar e colocar hora da ocorrncia nos espaos apropriados;
Assinar nome legvel abaixo do trmino da anotao, colocar carimbo com registro
profissional;
No pular linha entre uma anotao e outra;
No deixar espaos em branco;
Os estagirios devero colocar seu nome legvel, a sigla da escola e o professor dever
colocar seu nome e carimbo de identificao profissional;
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.

Admisso
a entrada do paciente no hospital. Na unidade de internao o paciente recebido por
um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com
gentileza e cordialidade para aliviar suas apreenses e ansiedades.

Nome completo do paciente, data e hora da admisso;


Procedncia do paciente;
Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Nvel de conscincia: Lucidez/Orientao;
Presena de acompanhante ou responsvel;
Condies de higiene;
Presena de leses previas e sua localizao;
Orientaes prestadas;
Nome completo e Coren do responsvel pelo procedimento.

Ex.: 25/07/14 s 11:00 hs- Paciente M.J.S., admitido no setor, deambulando, acompanhado da
me, para tratamento clnico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na
garanta", dificuldade de deglutio, hipertemia, cefalia, calafrios e "dor na nuca". SSVV:
PA=110x80mmHg; FC=74bpm; FR=15ipm; SpO2=97% e Tax=38C. Relata apresentar sono
agitado, alimentar-se pouco, no fazer uso de medicaes e no apresentar reaes alrgicas,
no ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuao e diurese dirios. Apresenta dificuldade de
verbalizar e tumefao dos gnglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mo do membro
superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Assinatura do profissional com o
nmero do COREN.

Alta
Alta Hospitalar o encerramento da assistncia prestada ao paciente no hospital. O
paciente recebe alta quando seu estado de sade permitir ou quando est em condies de
recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo
mdico.

Data e horrio;
Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas, presena de leses, nvel
de conscincia, presena de dispositivos como sonda vesical de demora, etc.);
Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional
(mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientaes prestadas;
Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
Transporte para o domicilio: da instituio ou prprio;

Ex.: 10/08/2012- 10h45min - Paciente saiu de alta acompanhado pela esposa, em cadeira de
rodas, orientado. Entregue a esposa uma sacola contendo um short preto, uma camisa branca,
uma par de chinelos e pertences de higiene pessoal. Orientado para retirada dos pontos na regio
abdominal na UBS da Vila Virginia. Entregue carto do hospital e orientado para comparecer ao
retorno no dia 10/12/12. Encaminhado pronturio e exames complementares para arquivamento
(Maria Lucia Zanetti EERP-USP).

Referncias
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-
sp.pdf

Pinto, G. B.; Silva, S. R. L. do P. T.. Procedimentos Bsicos de Enfermagem. In: Silva, G.T.R.;
Silva, S.R.L.P.T. (Orgs). Manual do Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. So Paulo: Martinari,
2017.P. 215-324.