V Curs de cures

intensives
cardiolgiques en el
pacient crtic
Hemorragia en el paciente cardiolgico.
Dr. P. Torrabadella.
Hemorragia en el paciente cardiolgico. Una revisin de los conceptos
actuales . Dr. P. Torrabadella.
 Resumen
1. Justificacin

2. Que es la hemorragia masiva

3. Trada letal: hipotermia, acidosis y coagulopata

4. Fluidos: cristaloides isotnicos y probablemente balanceados

5. Umbral transfusional

6. Ratios CH respecto a PFC

7. Plaquetas, concentrados de factor protrombnico, fibringeno y tranexmico

8. Angioradiologa, desmopresina, calcio

9. Comparacin con otras guas: Documento Sevilla 2013, Foro de debate.

Seguridad 2015, Guas europeas 2013 y las European Anaesthesiology
Guidelines. CC 2013.
 Qu es una hemorragia masiva?

v La definicin de HM es arbitraria y de escaso valor clnico.

Entre las ms habituales se encuentran:
prdida >150 ml/min por ms de 10 minutos
prdida de un volumen sanguneo en 24 h
hemorragia mayor que precisa transfusin de 4 CH en una hora
prdida de 1-1,5 volemias en 24h
prdida del 50% de la volemia en 3h
hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una
TM
 Comit de expertos de la SEDAR, SEMICYUC, y SETH

Transfusin masiva

v En adultos, transfusin masiva (TM) puede ser definida

como la transfusin de la mitad de un volumen sanguneo
en 4 horas, o ms de un volumen sanguneo en 24 horas (el
volumen sanguneo de un adulto es aproximadamente de 70
ml/Kg)

v Para poder cuantificarlo y compararlo, la definicin ms

ampliamente aceptada es la de la administracin de al
menos 10 unidades de CH en las 24 h que siguen al inicio
del tratamiento
Hemorragia Transfusin
masiva masiva
Cuando estamos ante una hemorragia masiva?
 Parmetros para detectar TM
v En parmetros de laboratorio dficit de bases >6mEq/l, la Hb <11g/dl y el
pH <7,25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y
se incluyen en varias de las escalas predictivas

v Davenport, en 300 pacientes traumticos us la tromboelastometra

rotacional para identificar la coagulopata y predecir la necesidad de TM.
La amplitud del cogulo a los 5 minutos, 35 mm, detect el 71% de los
pacientes que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo
de protrombina superior a 1,2

v Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la

tromboelastometra rotacional como con la tromboelastografa (TEG)
 Recomendacin

v Recomendacin 2 : Para la identificacin temprana de pacientes

traumticos beneficiarios de una activacin del protocolo de
transfusin masiva, se sugiere utilizar el TASH (puntuacin de corte
15), preferentemente asociado a la disminucin de la firmeza del
cogulo en la tromboelastometra rotacional o en el TEG, en el caso
de que estn disponibles (2C)
Katrancha ED. Trauma-Induced Coagulopathy CCN 2014
 Valoracin de la hemoglobina durante
la hemorragia

v La Hb tarda en equilibrarse cuando se est en la fase aguda

de la hemorragia

v No es lo mismo decidir transfusin en un paciente en la

fase aguda de la hemorragia que cuando ya no hay
evidencia de sangrado:
Si est sangrando activamente se pasar sangre
independientemente de la cifra de Hb
Si ya no sangra se intentar mantener una Hb lo ms baja
posible
En la fase aguda si la cifra de Hb es muy baja las plaquetas
hacen cogulo de mala calidad
Activacin protocolo
B.O.F.
Escala ATLS (Advanced Trauma Life
Support)
 Escala ATLS (Advanced
Trauma Life Support)

v Recomendacin 5 : La clasificacin del shock hemorrgico de la

ATLS para la valoracin de la extensin de la hemorragia
mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y
ausencia de requerimientos de laboratorio (B)
Trada letal
 Trada letal

v La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia,

acidosis y coagulopata (triada letal) agrava el pronstico.
Ms recientemente, se han aadido la hipoxia y la
hiperglucemia como factores tambin agravantes del
pronstico.
Bloody Vicious Cyvcle
 Hipotermia
v Hipotermia es T <35C

v La media de temperatura en las primeras 24h del

traumatismo est por debajo de 34C en el 34% de los
pacientes y que esta temperatura es un factor de riesgo
independiente de muerte en los pacientes que reciben
bajas ratios de CH/Plasma, no as en los que reciben
ratios altas
 Recomendacin para la
hipotermia
v Recomendacin 7 : En los pacientes con hemorragia masiva, se
recomienda la rpida aplicacin de medias que eviten la prdida
de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por
encima de 35C (1B). De entre las medidas para evitar la
hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusin rpida para
todos los fluidos que se administren durante una transfusin
masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpreo en
pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardaca
(2C)
 Fluidos en la HM
v En la prctica clnica al paciente con hemorragia grave
e hipotensin se le administran fluidos intravenosos
precozmente. Se deben emplear cristaloides con
preferencia isotnicas, evitando las soluciones
hipotnicas como el Ringer Lactato

v Dentro de las soluciones cristaloides isotnicas se

recomienda el uso de cristaloides balanceados en los
que la cantidad de cloruro est en los lmites
fisiolgicos (96-106 mEq/l)
 Recomendaciones
v Recomendacin 8 : Se recomienda la terapia precoz con fluidos
en el paciente con hemorragia grave e hipotensin, empleando
preferentemente cristaloides isotnicos en lugar de coloides (1A)

v Recomendacin 9 : Se recomienda evitar las soluciones

cristaloideas hipotnicas tipo Ringer Lactato en pacientes con
traumatismo craneoenceflico grave (1C)

v Recomendacin 10 : Se sugiere valorar la administracin de

soluciones hipertnicas en pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave (2B) y en pacientes con lesiones penetrantes
en el tronco (2C)
 Coloides
v El papel de los coloides en la expansin de la volemia del
paciente con HM es motivo de controversia y debate. La
administracin de determinados coloides (hidroxi-etil-
almidones (HEA)) se ha asociado recientemente a dao
renal y aumento de la mortalidad en pacientes spticos,
pero no en el contexto de la administracin como
reposicin de volumen en una hemorragia

v Para limitar los efectos adversos, si se administran HEAs,

se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50 ml por Kg
en 24 horas en funcin del tipo de almidn, debindose
realizar un seguimiento de la funcin renal durante 90 das
 Coloides

v Recomendacin 11 : En el caso de que el clnico decida

administrar coloides, se recomienda utilizar una dosis dentro de los
lmites establecidos para cada solucin y paciente (1B)
Umbral transfusional
Decisin de transfundir:
umbral

Umbral de Hb Si
No
Tal vez
Trigger transfusional en HM
v Tanto la gua europea como la gua australiana, sugieren,
de forma general evitar transfundir concentrados de
hemates con cifras de hemoglobina superiores a 10 g/dl.
Aunque, se debera considerar de forma especial a los
pacientes de bajo peso, y ancianos

v En ciertos escenarios como la ciruga cardiaca y pacientes

con cardiopata isqumica, se deben conseguir cifras de
hemoglobina superiores a 9 g/dl. Sin embargo en pacientes
que han alcanzado la estabilidad clnica se debe considerar
una terapia transfusional ms restringida, a cifras de
hemoglobina de 8 g/dl
 Trigger transfusional en HM
v No transfundir un nmero mayor de CH que los
necesarios para aliviar los sntomas de la anemia o para
volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7
a 8 g/dL en pacientes no cardacos estables) (Sociedad
Espaola de Hematologa y Hemoterapia)

v No se deben transfundir CH en crticos

hemodinmicamente estables no sangrantes, sin
afectacin cardiolgica y/o del sistema nervioso central
con una concentracin de hemoglobina superior a 7
g/dL (Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica
y Unidades Coronarias).
 Recomendaciones de
transfusin de CH en TM
v Recomendacin 21: Se sugiere que los protocolos de transfusin en
HM deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las
comisiones de hemoterapia de cada hospital, como un protocolo
consensuado interdisciplinar, y analizando su eficacia y seguridad de
forma peridica (2C)

v Recomendacin 22 : En el contexto de una HM se recomienda

considerar la transfusin precoz de concentrados de hemates. Como
gua para la misma se recomienda considerar la evolucin tanto de
parmetros clnicos (TA, FC, IS) como de laboratorio (Hemoglobina
(Hb), lactato, exceso de bases (EB)), evitando la transfusin en base a
determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situacin
clnica del paciente (1B)
 Hb deseables

9-10
pacientes de
CC y CI bajo peso, y
ancianos

8-9
pacientes bien
perfundidos y
estables

pacientes

7-8 estables no
cardacos ni
neurolgicos
Ratios
 Protocolos de TM:
Ratio CH/Plasma
v El uso de proporciones altas de CH/Plasma (<2:1) en
pacientes traumticos con alto riesgo de recibir una TM
(TASH score15) se asociaba significativamente a un
aumento de la supervivencia (OR 2,5 (1,6-4))

v Pero en pacientes con menor riesgo de TM (TASH

score<15), el uso de proporciones altas no mejoraba la
supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo
de fallo multiorgnico (47% vs 38%)

Borgman MA et al. The effect of FFP:RBC ratio on morbidity and mortality in trauma
patients based on transfusion prediction score. Vox Sang. 2011;101(1):44-54
 Ratios (CH:PFC:CP)

v Aunque se han sugerido beneficios en estrategias

transfusionales con proporciones fijas (1:1:1 2:1:1), no se
ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras.
En algunas situaciones la utilizacin de relaciones con
proporciones fijas puede causar complicaciones. Debera
explorarse en ms detalle el perfil beneficio/riesgo del
protocolo de transfusin 1:1:1 en los pacientes con
traumatismos graves.
 Recomendacin sobre
ratios
v Recomendacin 23: Se sugiere manejar la HM con una alta
proporcin de plasma fresco y plaquetas en relacin con los
concentrados de hemates, porque parecen observarse mejores
resultados especialmente en los pacientes politraumatizados
(mejora de la supervivencia y de la prevencin y control de la
coagulopata) (2C)
Plaquetas
 Plaquetas
v Recomendacin 25: Se recomienda la administracin de
concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas
por encima de 50 109/l en paciente traumticos (1C)

v Recomendacin 26: Se sugiere la transfusin de plaquetas para

mantener recuentos por encima de 75 x 109/l en pacientes con
sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50 x
109/l (2C)

v Recomendacin 27: Se sugiere el mantenimiento de un recuento

de plaquetas por encima de 100 109/l en pacientes con
sangrado masivo y traumatismo craneal (2C)
 Dosis de plaquetas
v Recomendacin 28: Se sugiere una dosis inicial de cuatro a ocho
concentrados de plaquetas (equivalentes a 1 - 2 pooles). La
cadencia de administracin debe ajustarse en funcin de la
persistencia de la hemorragia, las cifras alcanzadas con la dosis
inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia
(2C)
 Concentrados de CP (1)
v Recomendacin 31: En el contexto de una hemorragia masiva, se
recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombnico en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina K
para la reversin rpida de su efecto (1C)

v Recomendacin 32: En el contexto de la hemorragia masiva, en

pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina k,
no se recomienda el empleo de CCP como primera opcin para la
correccin de la coagulopata, pudiendo emplearse en pacientes
seleccionados en funcin de la urgencia del tratamiento y la
disponibilidad de PF (1C)
 Concentrados de CP (2)
v Recomendacin 33: Se recomienda disponer de la determinacin
plasmtica de Fibringeno por el mtodo funcional (Clauss) cuando se
indique el uso de complejo protrombnico en hemorragia masiva, para
valorar su nivel plasmtico y administrarlo en caso necesario, (1C)

v Recomendacin 34: Se recomienda la administracin de vitamina K (10

mg) intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con
anticoagulantes tipo antivitamina K (1C). Se recomienda no administrarla
en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un
anticoagulante oral de accin directa (1C)
 Concentrados de CP (y 3)

v Recomendacin 36: Se sugiere utilizar con precaucin los

complejos protrombnicos en pacientes con hemorragia masiva que
amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de ciruga urgente
no demorable y que presentan alto riesgo trombtico, sugirindose
como dosis mxima 20-25 UI/kg (2C)
 Fibringeno

v Recomendacin 37 : Se recomienda el mtodo de determinacin

de fibringeno por el mtodo de Clauss o mediante FIBTEM en el
Rotem o el Functional Fibrinogen en el TEG para finalidades
diagnsticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo
clnico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva (1C)
 Fb nivel a conseguir y
dosis
v Recomendacin 38 : Dado que la adecuada firmeza del cogulo
slo parece lograrse a partir de una concentracin de fibringeno
plasmtico superior a 2 g/l, se recomienda administrarlo cuando
no se alcance dicho umbral o la FIBTEM-MFC en el ROTEM
sea inferior a 7 mm (1C)

v Recomendacin 39 : Se sugiere una dosis inicial de 25-50 mg/kg

de concentrado de fibringeno cuando no se alcance el umbral
recomendado del mismo (2C)
 Empleo de FVIIa
recombinante

v Recomendacin 40: No se recomienda el factor VIIa como

medida rutinaria de primer nivel, en el tratamiento de la
hemorragia masiva (1B)
 Antifibrinolticos:
a. tranexmico
v Recomendacin 41: Se recomienda la administracin precoz (en las tres
primeras horas) de cido tranexmico en pacientes con hemorragia
masiva secundaria a trauma. La dosis inicial recomendada es de 1 g en
10 minutos seguida de una infusin intravenosa de 1 g en 8 horas. La
administracin ms tarda (ms de 3 horas despus del traumatismo),
no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con
hemorragia (1A)

v La eficacia del ATX para reducir la hemorragia y la necesidad de

TSA, en ciruga cardaca, obstetricia y ginecologa, ciruga
urolgica, traumatismos y ciruga urgente ha sido ampliamente
demostrada, pero no en ciruga de transplante heptico o
hemorragia digestiva.
 Tcnicas de angio-radiologa
intervencionista

v Recomendacin 42: Se recomienda la valoracin de medidas sin

transfusin como la angioembolizacin o la utilizacin de
procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia
masiva en pacientes seleccionados siempre que estn disponibles
(1B)
 Potenciacin de la
agregabilidad plaquetar

v Recomendacin 43: Se recomienda valorar la administracin de

desmopresina (0,3 g/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad
de von Willebrand (1C)

v Recomendacin 44: Se sugiere valorar la administracin de

desmopresina (0,3 g/kg) en pacientes sangrantes urmicos o
tomadores de aspirina (2C)
 Calcio

v Recomendacin 45: Se recomienda monitorizar los niveles

plasmticos de calcio en el paciente sangrante (1C)

v Recomendacin 46: Se sugiere mantener los niveles plasmticos

de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en
caso de hipocalcemia (Ca<0,9 mmol/l) (2B)
Situaciones especiales
 Resumen Hemomas
1. Reduccin progresiva del umbral transfusional hasta 8 g/dl

2. Fluidos: cristaloides isotnicos, con menos cloro y probablemente

balanceados

3. Utilizacin ms frecuente de Fi de CCP

4. Fi si < 2g /l

5. Ratios CH:PFC (1:1:1 2:1:1), no se ha conseguido demostrar que

unas sean mejores que otras

6. Plaquetas si <50x 109/l

7. Tranexmico si 1 g en 10 y despus un 1g/8 h EV

Recomendaciones de manejo y
comparacin con otras guas ya
existentes
 Otras guas
v Foro de debate. Seguridad de las alternativas a la transfusin alognica en el paciente quirrgico y/o
crtico. Med Intensiva 2015

v Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusin de
Sangre Alognica. Actualizacin.
Med Clin (Barc). 2006-2013

v Guas europeas: Mangement of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated
european guideline. 2007, 2010, 2013

v Management of severe peri-operative bleeding. European Anaesthesiology Guidelines. CC 2013

v Guyatt GH. Methodology for the Development

of Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines. Chest 2012

v 2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Blood Conservation Clinical Practice Guidelines. Ann Thorac Surg 2011;91:94482

v Guas Australianas 2011.

Leal-Noval SR,
et al. 2013.
Documento
Sevilla de
Consenso sobre
Alternativas a
la Transfusin
de Sangre
Alognica.
Actualizacin.
Med Clin
(Barc). 2013
 Foro de debate
Seguridad de las alternativas a la transfusin
alognica en el paciente quirrgico y/o crtico
Reynoso
 European
Anaesthesiology
Guidelines.
CC 2013
Gua Hemomas Foro de Documento European Gua
(2015) debate Sevilla Guidelines Anestesia
(2015) (2013) (2013) (2013)
Trigger Hb 8-10 g/dl 7-8 g/dl en no 7-9 g/dl (8-10 7-9 g/dl 7-9 g/dl
cardacos cardacos)

Plasma (PFC) En principio slo Riesgos de ETEs Posible uso de Plasma o CCP 25-30 UI kg-1
CCP CCP si ACO con CCP CCP en vez de PFC Fibringeno en ACO. Tambin
sin ACO y TC largo

Plaquetas 50 109/l Criterio restrictivo No se define 50 109/l 50 109/l

Fluidos Cristaloides Evitar hipotnicas Cristaloides Cristaloides Cristaloides

cristaloides balanceados y ricas en Cl isotnicos y sol
balanceadas

Ratio FFP/RBC 1:1:1 2:1:1 No se define Dudas sobre 1:1:1 2:1 o 4:3 >2:1 slo si riesgo
(CH:PF:CP) de TM

Nivel Fi g l-1 >2 No se define 2 1.5-2.0 1,5-2,0

Dosis de Fi 25-50 mg Kg-1 No se define 2-4 g EV 3-4 g EV 25-50 mg kg-1

Crioprecipit No se define No se define Efectos adversos y 50 mg/kg No dar (solo si no

dosificacin difcil hay Fi)

Tranexmico 1 g en 10 y 1 g/8h Precaucin 1 g en 10 y 1 g/8h 1g 20-25 mg/kg

 To take home
1. Las guas ms actualizadas son: Hemomas 2015, el Foro de debate.
Seguridad 2015, Documento Sevilla 2013 y European
Anaesthesiology Guidelines CC 2013

2. Se hace incapi en una reduccin progresiva del umbral

transfusional

3. Fluidos: cristaloides isotnicos y probablemente balanceados

4. Abandono del crioprecipitado, progresiva disminucin del PFC y

utilizacin ms frecuente de Fi de CCP (pendiente de seguridad)

5. Ratios CH/PFC/plaquetas altas

6. Tranexmico si