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Sommaire
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
E
N VOLUTION permanente, les politiques sociales naissent de la volont
de ltat de rpondre des problmes sociaux jusque-l pris en charge
par des initiatives prives. Elles constituent un domaine particulier des
politiques publiques, dfinies par la mise en uvre par ltat dun disposi-
tif destin prendre en charge un problme ou une situation conomique,
politique ou sociale ncessitant une intervention sous forme dencouragement, de
soutien, de cadrage, de contrle, de prvention ou de protection.
Les politiques sociales refltent et contribuent faire voluer les rapports entre
ltat et la socit civile, entre la puissance publique, les individus et les groupes
sociaux. Elles identifient des populations ou des problmes types puis des rponses
sous forme de prestations, dactions de prvention ou dinterventions. Elles naissent,
se dveloppent, sadaptent lvolution des besoins ou tombent en dsutude.
De nouveaux besoins sociaux sont rgulirement reconnus comme relevant de la
solidarit nationale et de lintervention de la puissance publique.
En France, les politiques sociales se construisent depuis le XIXe sicle. Elles sappuient
sur les interventions antrieures de ltat dans le domaine de lassistance aux
indigents et de la rpression des populations considres comme dangereuses
(vagabonds, indigents valides...) et sur celles de lglise qui rpond depuis des
sicles son devoir de charit en accueillant orphelins, malades, vieillards...
Lanalyse des premires grandes lois sociales du XIXe sicle montre que leur vote
a toujours t prcd dun dbat entre partisans du libralisme et partisans de
lintervention publique. Tout au long du XXe sicle, de tels dbats se drouleront
pour dterminer le degr souhaitable dintervention afin de rpondre tel problme
jug crucial sans porter atteinte aux relations sociales et conomiques, au droit des
personnes et la sphre prive.
Sous une surface un peu lisse, les politiques sociales sont traverses par de
nombreux courants, des conflits idologiques, des luttes dinfluence, des logiques
dominantes, des enjeux politiques et conomiques... Rsultats de ces influences
multiples et contradictoires, elles ne constituent jamais un ensemble homogne
et cohrent. Elles sont le produit de leur poque et des volutions successives qui
viendront modifier leurs structures, adapter leurs finalits aux besoins du temps
ou redfinir leurs moyens, au risque parfois de perdre du sens ou de crer des
empilements hasardeux. De mme, elles ne rendent jamais totalement compte de
la complexit des ralits sociales auxquelles elles sadressent, recourant une
INTRODUCTION
Toutes les politiques sociales sont dfinies en faveur dune population, au titre de
la prvention ou de la lutte contre un flau social et autour des consquences
des risques lis aux tapes de la vie, aux comportements personnels, culturels et
sociaux, au travail et au dveloppement conomique et social. Elles peuvent tre
2 universelles ou spcialises :
Fond sur un principe duniversalit, le systme de protection sociale concerne
toute personne rsidant sur le sol franais, confronte lun de ces risques :
maladie, maternit, vieillesse, accident du travail ou invalidit. Il est destin,
partir dun principe fondateur de redistribution des richesses, amliorer les
conditions de vie de lensemble de la population. Il se traduit essentiellement par
des allocations et prestations et se complte de dispositifs sanitaires et sociaux tels
que ceux de prvention gnrale sadressant toute la population et contribuant
cette approche universelle .
Les politiques sociales spcialises sont dfinies par une population ou une
problmatique limites soit par le nombre de personnes concernes, soit par
la porte des problmatiques cibles. Elles visent prendre en charge des
risques spcifiques certaines populations considres comme fragiles ou
insuffisamment armes, de manire temporaire ou durable, pour affronter les
conditions de participation la vie conomique et sociale du pays. Systme de
compensation dingalits, elles traduisent une conception de laction positive
(ou discrimination positive) en faveur de ces populations identifies. Elles se
dcomposent en aide sociale dfinie par un cadre lgal et en action sociale
volontaire ou extralgale, dcide par une collectivit publique au-del de la loi.
Introduction
3
Chapitre 1
Architecture
des politiques
sociales
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
PLAN DU CHAPITRE
1. Fondements et principes 7
Solidarit 7
Discrimination positive 10
Accs aux droits 14
Rfrences juridiques 18
2. Cadre et comptences 19
La Scurit sociale, pilier de la protection sociale 19
Aide sociale et action sociale 28
Rfrences juridiques 37
6. Bibliographie 84
Fondements et principes 84
Cadre et comptences 84
Le rle phare des dpartements 85
Un tat qui se dsengage 85
Le nouveau pilotage de laction sociale 86
1 Architecture des politiques sociales
1. FONDEMENTS ET PRINCIPES
Libert, galit, fraternit, les principes de la Rpublique pourraient tre les principes
fondateurs des politiques sociales, sous rserve dy ajouter la justice sociale et
dlargir la notion de libert. Depuis les annes 1940-1950, les politiques sociales
sappuient plus explicitement sur des principes de solidarit et daccs aux droits.
Ces principes font suite ceux de charit et de bienfaisance qui animaient laction
des sicles prcdents. Ils donnent aux politiques sociales une lgitimit qui les
affermit et les rend oprantes. Derrire luniversalit du dispositif de protection
sociale, la discrimination positive peut galement tre considre comme un angle
de lecture des principes fondateurs des politiques publiques tout en tant un concept
discutable et souvent contest.
Solidarit
La solidarit est au fondement du systme franais de protection sociale : solidarit
entre les gnrations pour le rgime des retraites, solidarit nationale en direc-
tion des personnes dfavorises, solidarit de proximit travers laide sociale
dpartementale ou laction communale.
La solidarit apparat en tant que mode daction publique par opposition la
charit apporte au nom didaux religieux ou politiques. Elle sen diffrencie
par son caractre lgal qui lui donne une puissance universelle. Ce nest pas un
jugement moral qui dtermine laccs au bnfice la solidarit mais une situation 7
objective, identifie dans des textes lgaux et rglementaires. Cette rationalisation
juridique sort laction sociale de la subjectivit.
la fin du XIXe sicle, le sociologue mile Durkheim sinterroge sur les fondements
du consensus qui prennise les socits et notamment sur la perte des liens
Dunod Toute reproduction non autorise est un dlit.
(lanomie) dans les socits modernes industrielles. Selon lui, par une loi de
complexification croissante et sous linfluence du facteur dmographique, les
socits passent de la prdominance de la solidarit mcanique celle de
la solidarit organique . La solidarit mcanique trouve sa place dans les socits
primitives dans lesquelles les individus obissent aux mmes croyances et sont
lis par le sentiment de leur ressemblance. La pression collective y est forte et les
comportements dviants sont rprims. Au fur et mesure que se diffrencient
les rles sociaux, la nature du lien social se transforme et conduit une solidarit
organique, caractrise par la diffrenciation et lindividualisation amenant une
complmentarit des rles et des fonctions lintrieur du systme social. Les
manquements ces formes de solidarit entranent la ncessit de rparer le
prjudice.
Le processus de complexification des systmes sociaux gnre constamment
de nouvelles formes de solidarit, pour maintenir un minimum de conscience
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
La solidarit oppose les notions dgalit et dquit. Lorsque lgalit des droits
ne peut tre mise en uvre en raison de la situation de la personne ou de son
environnement, le concept dquit permet dentreprendre une action discrimina-
toire, fonde sur la reconnaissance dun besoin spcifique. La solidarit vise ainsi
compenser des ingalits lies la naissance, lge, lorigine, ltat de sant...
Elle nagit pas sur la cause mais sur ses effets. La question qui se pose porte sur les
conditions plus ou moins favorables de lenvironnement socio-conomique, lies
ltat de la socit. Ltat doit-il se substituer aux rgulations qui soprent par le
systme de loffre et de la demande ? Les tenants du libralisme et de ltatisme
sopposent sur cette question. Mais au-del des dbats, le systme franais est
fond sur des quilibres entre les deux approches, plus ou moins avantages selon
les forces en prsence.
En 1945, la notion de solidarit est complte par lide de modernisation du
pays en permettant aux individus ou groupes sociaux de sadapter aux grandes
1 Architecture des politiques sociales
Les tudes montrent cet gard la fragilit des personnes isoles, des familles
monoparentales sans liens familiaux de proximit, des jeunes mis la porte de
leur famille ou issus de familles fortement dstructures. Le lien familial constituant
une matrice du lien social, sa fragilisation accrot les risques et les effets de la
pauprisation ou de la dpendance.
En parallle, la solidarit reprend le chemin de la charit prive, orchestre par les
associations caritatives et humanitaires. Les Franais sont gnreux et rpondent
aux appels lancs en faveur des pauvres, des malades, des exclus. Certains voient
l lchec du systme de protection sociale et une remise en cause fondamentale
dun travail social fond sur le professionnalisme. Dans les annes 1980, la notion
de solidarit retrouve sa force. lchelle internationale, le syndicat polonais
Solidarnsc, qui rassemble autour de lui un large mouvement social contre le
rgime communiste, remet cette notion sur le devant de la scne. En France, le
gouvernement socialiste qui accde au pouvoir en mai 1981 cre, pour la premire
fois, un ministre de la Solidarit nationale, confi Nicole Questiaux.
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
Discrimination positive
Le terme de discrimination positive est la traduction franaise du terme amricain
daffirmative action. La discrimination positive consiste mettre en uvre de
10 faon volontariste les conditions dune galit entre les individus en conduisant
des actions en direction des personnes dfavorises par leur ge, leur sexe,
leur appartenance une minorit, leur handicap, leur lieu dhabitation. Selon
les conceptions en prsence, lgalit sera galit des droits, des chances ou des
rsultats. Dans la conception anglo-saxonne, lgalit des chances prime. Elle se
traduit par la possibilit dune russite individuelle et dune juste comptition entre
les individus. Dans la conception franaise, lgalit des rsultats est sous-jacente
avec la recherche dune rduction des ingalits dans les conditions de vie et dune
justice sociale redistributive.
Aux tats-Unis, la discrimination positive sest traduite notamment par le systme des
quotas en faveur des minorits, principalement noires (afro-amricaines) et chicanos
(latino-amricaines). Ses dtracteurs lui reprochent de ne pas tenir suffisamment
compte de la russite individuelle pour trop favoriser la russite collective dun
groupe ou dune minorit. On lui reproche de produire des confusions entre
minorits et daccentuer le repli communautaire. Au-del des multiples formes
que peut revtir la discrimination positive, se trouvent poses les questions de la
reprsentation de la diversit dune socit et de lintgration. cet gard, la
compenser des handicaps ou des difficults lis aux conditions physiques, mentales,
culturelles ou sociales. Si certaines de ces politiques spcialises apparaissent
toujours lgitimes, le dbat sur la parit homme-femme dans la vie politique
a montr les nombreuses implications des choix entre discrimination positive et
universalit.
Lobjectif prioritaire des politiques spcifiques est de permettre un retour rapide au
droit commun . Ainsi, les politiques de la ville sappuient essentiellement sur une
logique de discrimination positive. Il sagit de permettre des territoires identifis
des rattrapages par rapport une norme moyenne . Pourtant, de nombreux
maires se sont interrogs sur les avantages et inconvnients lis linscription de tel
ou tel quartier dans les dispositifs proposs. Fallait-il, pour obtenir des ressources
supplmentaires, identifier tel ou tel quartier ? Comment intervenir efficacement
sur les mcanismes de production de lingalit et de lexclusion sans marquer les
populations concernes ? Peut-on rduire la discrimination positive un effet de
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
2. Sueur J.-P., Demain, la ville, Rapport Martine Aubry, ministre de lemploi et de la solidarit,
fvrier 1998.
3. Belorgey J.-M., Lutter contre les discriminations, Rapport Martine Aubry, ministre de lemploi
et de la solidarit, mars 1999.
1 Architecture des politiques sociales
gnral, destin lutter contre toutes les formes de discrimination inscrites dans le
trait dAmsterdam. Lanne 2007 est dsigne anne europenne de lgalit
des chances pour tous , avec pour objectif de sensibiliser la population pour
lutter contre les attitudes et comportements discriminatoires, ainsi que dinformer
les personnes de leurs droits et obligations. Par ailleurs, la Cour de justice des
Communauts europennes dfinit la notion de discrimination indirecte qui
permet dlargir la protection des personnes concernes :
Tout critre ou toute pratique apparemment neutre susceptible dentraner un dsa-
vantage particulier pour des personnes dun sexe/dune origine/dune religion/dun
handicap/dun ge ou dune orientation sexuelle donns.
4. Origine, sant, handicap, ge, sexe, situation de famille, activit syndicale, opinion, orientation
sexuelle, conviction religieuse, apparence physique, caractristiques gntiques...
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
ses choix et cherche des quilibres. Cependant, loin des querelles philosophiques
se trouve pose la question de laccs et de lexercice des droits.
droit de faire appel contre les dcisions dadmission laide sociale lenfance.
La question de laccs aux droits est lie aux carts existants entre droits formels
et droits rels. La complexit croissante de la rglementation, le dveloppement
du partenariat dans la gestion des droits rendent plus difficiles laccs direct des
bnficiaires. La monte des exclusions, le dveloppement de la pauvret, le recours
accru aux dispositifs durgence interrogent en profondeur le systme franais de
protection sociale. Que la Scurit sociale ne puisse couvrir tous les risques et
concerner lensemble de la population, ctait une chose acquise, laide sociale
prenant alors le relais. Le RMI avait amlior la situation, notamment en matire
de couverture mdicale, travers une affiliation obligatoire des allocataires
lassurance-maladie personnelle. Cependant, au tournant des annes 1990 merge
5. Cf. Lafore R., Droit et pauvret : les mtamorphoses du modle assistanciel franais , Revue
de droit sanitaire et social, n 1, 2008, p. 111-126.
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
un problme depuis longtemps voqu par les associations : laccs aux droits et aux
soins. Professionnels et bnvoles de laction sociale constatent une recrudescence
du nombre de personnes ne connaissant pas leurs droits ou ne pouvant les mettre
en uvre. Les deux principales difficults portent sur laccs et le recours aux soins
de sant et louverture et la continuit des droits dans la dure. Les difficults poses
par la reconnaissance du domicile de secours ou la preuve dune insuffisance
de ressources sont les premiers obstacles. La recherche du bon interlocuteur, la
capacit prouver son identit et ses revenus, la domiciliation, laccs lcrit sont
autant dobstacles qui freinent laccs aux droits.
Des actions sont menes par les diffrents organismes, notamment de Scurit
sociale, pour amliorer linformation et laccs aux droits. Plusieurs volutions ont
lieu, certaines titre exprimental : un interlocuteur unique du bnficiaire pour
les diffrentes prestations et actions sociales ; une mdiation institutionnelle pour
prendre en charge la complexit de certaines situations ; des actions pour amliorer
le traitement des blocages administratifs ; le dveloppement de lexpertise juridique.
Deux lois importantes interviennent alors : en 1998, la loi dorientation relative
la lutte contre les exclusions et, en 1999, la loi portant cration de la couverture
maladie universelle.
Le 20 novembre 1989, lAssemble gnrale des Nations unies adopte lunani-
mit la Convention internationale des droits de lenfant. Elle contribue asseoir
lide que lenfant a des droits qui lui sont propres et qui ne sont pas les droits
futurs de sa vie dadulte. Un nouveau regard sur les enfants se dveloppe, fond
sur lide de leur participation la vie sociale, dune meilleure prise en compte
de leurs besoins propres et, plus rcemment, de limportance de mettre en place
16 une bientraitance leur gard. En mars 2000, la France institue le dfenseur des
enfants, autorit indpendante charge de dfendre et promouvoir les droits des
enfants et du traitement des rclamations individuelles des mineurs dont les droits
ont t viols, lorsquaucune solution na pu tre trouve par les services comptents
ou les tribunaux.
Dans les annes 1990 et 2000, trois nouveaux types de droits sont renforcs ou
dfinis : les droits des victimes, les droits des usagers et les droits opposables.
Ces dfinitions, appuyes sur des textes de lois et codifies, contribuent un
renforcement de la place du droit dans les politiques sociales. Au-del de linter-
vention sociale et parfois contre cette intervention, dont la lgitimit ou la qualit
peuvent tre contestes, ces droits constituent des instruments nouveaux destins
tre utiliss tant par les tats que directement par les personnes. Linfluence
europenne est forte dans ce mouvement qui trouve une origine anglo-saxonne.
Il sagit essentiellement de rquilibrer les places de ltat et de lindividu par le
renforcement de la capacit de ce dernier agir et se positionner face une offre de
soins ou daction sociale. Il sagit aussi, dans la vision franaise, de positionner ltat
comme garant dun quilibre rtabli entre lindividu et linstitution qui laccueille ou
qui laccompagne.
partir de 2000, les droits des victimes vont tre mieux pris en compte. Les
victimes taient jusque-l tenues la marge de la relation entre linstitution
1 Architecture des politiques sociales
une position fonde sur la relation travers le soin, laccompagnement pour une
approche formaliste qui rsumerait la relation lusager un rapport de droits et
dobligations. Malgr ces rserves et les drives possibles, les usagers du systme de
sant, du secteur social et mdico-social occupent une place nouvelle o ils peuvent
saffirmer comme des acteurs, des sujets et des citoyens incontournables, dont il est
tenu compte aujourdhui dans llaboration des nouvelles politiques sanitaires et
sociales.
Dans les annes 2000, une tape est franchie travers la dfinition de droits
opposables. Cette notion de droits opposables entend renforcer des droits sociaux
subjectifs et insuffisamment mis en uvre malgr les volonts ou les tentatives
pour cela. Dans cette logique, lopposabilit vise identifier un responsable qui
pourra rpondre devant la justice de la non-application dun droit reconnu des
individus. Il existe depuis de nombreuses annes deux droits opposables : laccs
lcole et laccs la sant, dont le premier semble bien intgr et le second plus
relativement.
COMPRENDRE LES POLITIQUES DACTION SOCIALE
La loi du 11 fvrier 2005 dfinit pour les enfants handicaps un droit opposable
dinscription dans ltablissement scolaire proximit de leur domicile. Les parents
se sont servis de ce droit pour exiger la scolarisation effective de leur enfant, la
loi comportant une ambigut entre le droit linscription scolaire et le droit de
scolarisation. Considrant ce droit de scolarisation comme opposable, certains
nhsitent pas se rendre devant la justice pour rclamer lintgration scolaire de
leurs enfants, y compris lorsquils prsentent des handicaps lourds.
La loi du 5 mars 2007 dfinit le droit opposable au logement. Le droit au logement
est inscrit explicitement dans la loi depuis 1990 mais peu effectif dans une situation
de forte pnurie de logement. Le dispositif mis en place par la loi DALO introduit
une possibilit de recours amiable puis contentieux lencontre de ltat en cas
de non-ralisation de ce droit dans un dlai fix par les textes. Cette nouvelle
approche, qui renforce le principe daccs aux droits, est cependant trs critique
dans la mesure o elle pourrait dvelopper la judiciarisation des relations entre
ltat et les citoyens sans apporter de rponses la vraie demande qui est non pas
davoir accs un droit, mais bien plus davoir accs un logement.
En 2008, la mise en place dun nouveau droit opposable est envisage concernant
la garde denfants. Ce droit permettrait aux parents dattaquer les collectivits
noffrant pas de solutions en matire de garde denfants. Ce dveloppement de la
cration de droits opposables devrait contribuer renforcer la judiciarisation des
relations entre le citoyen et les pouvoirs publics. Face aux rsistances des lus, le
gouvernement fait marche arrire.
En 2012, 1 000 structures daccs aux droits sont recenses en France : Point dac-
18 cs au droit, maison de la justice et du droit... Prvues par une loi du 18 dcembre
1998 et cres dans les annes 2000, elles permettent une information gratuite et
de proximit aux personnes victimes de violences, de discriminations, dinfractions
ou de nuisances ou rencontrant des problmes juridiques ou administratifs. Elles
reposent essentiellement sur des permanences juridiques gratuites tenues par des
avocats, des juristes et des associations spcialises. Assis sur une logique de
proximit, de nombreux points daccs aux droits ont t mis en place dans un
cadre de politique de la ville. noter la prsence de points daccs au droit au
milieu pnitentiaire, prvue par une loi pnitentiaire du 24 novembre 2009.
Rfrences juridiques
Loi du 17 juillet 1978 portant diverses mesures damlioration des relations entre
ladministration et le public et diverses dispositions dordre administratif, social
et fiscal.
Loi du 6 juin 1984 relative aux droits des familles dans leurs rapports avec les
services chargs de la protection de la famille et de lenfance, et au statut des
pupilles de ltat.
Loi du 31 mai 1990 visant la mise en uvre du droit au logement.
Loi du 29 juillet 1998 dorientation relative la lutte contre les exclusions.
1 Architecture des politiques sociales
2. CADRE ET COMPTENCES
Les politiques sociales sinscrivent dans des cadres organiss, dtermins en fonction
des champs de comptence des diffrents acteurs qui en portent la responsabilit.
La finalit est la mise en place dune politique de protection sociale cohrente et
rpondant la diversit des besoins et des problmatiques. Cependant, la difficile 19
articulation entre Scurit sociale, aide sociale et action sociale complique cet
objectif, dfini ds 1945.
patronat social et socits de secours mutuel cres par des organisations ouvrires
qui prfigurent la fois les mutuelles actuelles et les syndicats. Aprs des dbats
passionns, ltat va finalement intervenir dans la sphre prive et dans les rapports
sociaux, travers des premires politiques sociales de protection des enfants.
La loi de 1898 relative aux accidents du travail marque un tournant dans
lintervention de ltat, instituant le principe dassurance sociale. Cette loi consiste,
pour la premire fois, envisager accidents et autres preuves comme des alas de
la vie plutt que de rechercher un coupable. De la faute, on passe la couverture
dun risque. La notion de prvoyance obligatoire intervient plus tardivement. Elle fait
son apparition dans la loi de 1910 sur les retraites ouvrires et paysannes, reste
par ailleurs sans grands effets. Les lendemains de la Premire Guerre mondiale
sont marqus par un empilage de mesures. Des annes de dbats aboutissent aux
votes des lois sociales des annes 1930. Elles portent sur les assurances-maladies
et vieillesse et les allocations familiales. Elles instituent un systme hybride, entre
capitalisation et rpartition. Par ailleurs, elles ne concernent que certaines catgories
de salaris. Le rgime de Vichy napporte pas davances significatives. Il sinscrit
dans une tendance la fois paternaliste et corporatiste. Il cre toutefois un certain
nombre de mesures et de dispositifs qui seront confirms la Libration et, bien
que rforms au fil du temps, sont toujours en vigueur (la protection maternelle et
infantile, la tutelle aux prestations familiales...).
En 1942, en Grande-Bretagne, Sir William Beveridge prsente un rapport sur les
assurances sociales qui servira de base la mise en place du systme anglais et
influera sur la Scurit sociale la franaise . Il repose sur deux principes :
20 la gnralit : lassurance nationale couvre toute la population ;
luniformit : lorsque le risque se ralise, lassurance verse des prestations
indpendantes de la situation professionnelle des victimes (sans condition de
ressources), identiques quelle que soit la cause de la privation du revenu
professionnel.
(1992). La loi sur la couverture maladie universelle de 1999 ralise enfin lobjectif
de 1974.
Au tournant du sicle, lassurance-maladie couvre lensemble de la population,
la branche famille a t universalise en 1978 et toute la population active est
assujettie un rgime dassurance-vieillesse. La Scurit sociale aura mis plus de
quarante ans pour se mettre en place et demeure sujette critiques. Fonde pour
assurer la scurit matrielle des travailleurs et de leurs familles, elle se heurte dans
les annes 1980 et 90 la question du chmage et de lemploi prcaire.
Elle sappuie sur des rfrences techniques autour de la matrise mdicalise des
soins et des dpenses de sant, des conventions dobjectifs et de gestion entre
ltat et la Scurit sociale, de laccrditation et de lvaluation, des rseaux et
filires de soins et lobjectif national dvolution des dpenses dassurance-maladie
(ONDAM).
Dans les annes 2000, le contexte financier est dgrad, avec des dficits records
de la Scurit sociale qui se reproduisent dune anne lautre. En 2004, le
dficit de lassurance-maladie slevait 12 milliards deuros, soit environ 10 %
des dpenses de la branche. Un travail de diagnostic est confi en octobre 2003
au Haut Conseil pour lavenir de lassurance-maladie. Celui-ci remet un rapport
prconisant essentiellement la conjugaison de trois actions pour faire face la
gravit de la situation financire et aux perspectives de croissance des dpenses :
amliorer le fonctionnement du systme de soins et du systme de protection sociale,
ajuster les conditions de prise en charge et agir sur les recettes.
1 Architecture des politiques sociales
rendre des comptes sur des missions claires, rpondant aux priorits collectives.
Elle est prcde dune loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique
qui prvoit diffrents dispositifs de pilotage et de coordination qui sont mis en place
aux niveaux national et rgional dans les annes suivantes : confrences nationales
et rgionales de sant, Haut Conseil de sant publique, Comit national de sant
publique, plans rgionaux de sant publique, groupements rgionaux de sant
publique.
Cependant, les rformes en cours napportent que des avances partielles, portant
principalement sur un objectif de matrise des dpenses de sant et faisant peser
sur les malades la majorit des charges. Depuis 2005, les nombreuses mesures
prises contribuent la mise en place progressive mais inexorable dun systme
de sant deux vitesses, dans lequel la part des assurances prend le pas sur
la part de protection sociale, accentuant la distinction de la qualit des soins en
fonction des ressources des patients. Parmi ces mesures, de nombreuses visent
responsabiliser les patients en augmentant leur participation au financement de
leurs soins et en agissant sur leur comportement et sur celui de leurs mdecins, qui
serait lorigine dune part importante du dficit de scurit social, travers la
consommation excessive de mdicaments, linsuffisant recours aux gnriques, le
nomadisme mdical.