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ANAMNESE

ALISSON JORGE DOURADO 19.09.2016

IDENTIFICAO:

Nome: T. J. B. Naturalidade: Seabra

Idade: 25 anos Procedncia: V. da Conquista

Sexo: Masculino Residncia: Bairro Candeias em VCA

Cor: Branco Filiao: A. P. J

Estado Civil: Solteiro Responsvel: XXXX

Profisso: Estudante Religio: Esprita

Local de trabalho: XXXX Plano de Sade: PLANSERV

QP: Tosse h 2 dias

HDA:

Paciente relata crise de espirros, obstruo nasal, corrimento nasal aquoso, prurido ocular
e dispneia, aps exposio a alrgeno durante uma aula, quando iniciaram os sintomas.
Fez uso de Loratadina (10 mg, 8x8h), com melhora do quadro. Um dia aps, evoluiu com
quadro de tosse persistente, intensa e seca, com piora noturna. Febre baixa, no medida,
tratada com Dipirona (1g, dose nica). Atualmente, mantm o quadro de tosse, com
melhora dos demais sintomas. Fez suspenso da Loratadina, h 1 dia.

INTERROGATRIO SISTEMTICO:
Estado geral: vide HDA; nega calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteraes de peso;
edemas.

Pele e fneros: prurido no couro cabeludo; nega alteraes de textura; umidade;


sensibilidade; temperatura; palidez; rubor; cianose; ictercia; leses cutneas; dormncia;
alopecia; alteraes nas unhas.

Cabea: nega cefaleia; enxaqueca; tontura; traumas.

Olhos: vide HDA; nega dor; ardncia; lacrimejamento; diplopia; fotofobia; nistagmo;
secreo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; xeroftalmia.

Ouvidos: nega dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Nariz: vide HDA; nega dor; epistaxe; alterao do olfato;

Cavidade bucal: nega sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulceraes;
xerostomia; uso de prteses dentrias; dor ATM.

Faringe: nega dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: nega dor; alteraes na voz.

Pescoo: nega pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias; alteraes tireide.

Mamas: nega dor; ndulos, retraes; secreo papilar.

Sistema respiratrio: vide HDA; nega dor torcica; expectorao; hemoptise; vmica;
chieira; cianose.

Sistema cardiovascular: nega dor precordial; palpitaes; dispneia aos esforos; dispneia
em decbito; ortopneia; dispneia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia; cianose
progressiva; sudorese fria.

Sistema digestrio: nega alteraes do apetite; disfagia; odinofagia; pirose;


regurgitaes; eructaes; soluos; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematmese;
nuseas; vmitos; alteraes do ritmo; esteatorreia; distenso abdominal; flatulncia;
enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.

Sistema urinrio: dor lombar; nega disria; estrangria; anria; oligria; poliria;
polaciria; nictria; urgncia miccional; incontinncia urinria; reteno urinria;
hematria; colria; urina com mau cheiro;
Sistema genital: nega dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio; hemospermia;
corrimento uretral; fimose; disfunes sexuais.

Sistema hemolinfopotico: nega adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endcrino: nega alteraes desenvolvimento fsico; alteraes desenvolvimento


sexual; tolerncia a calor e frio; alteraes apetite; nervosismo; tremores; alteraes pele
e fneros; ginecomastia; hirsutismo.

Sistema osteoarticular: dor coluna lombar direita; nega dor em outras regies;
deformidades sseas; edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez
articular; limitao de movimentos; sinais inflamatrios; atrofia muscular; espasmos
musculares; cibras; fraqueza muscular; mialgia.

Sistema nervoso: nega sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha;


convulses; ausncia; distrbio de memria; distrbios de aprendizagem; alteraes da
fala; transtornos do sono; tremores; incoordenao de movimentos; paresias; paralisias;
parestesias; anestesias.

Exame psquico e condies emocionais: ornicofagia; nega alteraes de conscincia;


ateno; pensamento; memria; inteligncia; humor; alucinaes visuais e auditivas; atos
compulsivos; pensamentos obsessivos; ansiedade; angstia; sensao de medo;
claustrofobia; agorofobia; tricofagia; tiques; vmitos induzidos.

ANTECEDENTES:

Fisiolgicos: Nascido de cesrea, sem intercorrncias na gestao. Filho nico. No sabe


relatar sobre o desenvolvimento psicomotor e neural. Puberdade normal, sexarca aos 14
anos, HSM;

Patolgicos: Relata varicela e caxumba na infncia. Internado para cirurgia de


simpatectomia torcica. Vacinao em dia. Alergia a pelos, poeira e mofo. Nega traumas,
doenas graves e crnicas, transfuses, paternidade e uso de outras medicaes alm
HDA.

Antecedentes familiares: Sem histrico de doenas crnicas, genticas e neoplasias.

Hbitos de vida: Paciente com alimentao regular e diversificada com frutas e legumes.
Sem alteraes de peso. Realiza atividades fsicas dirias regulares. Atividade sexual
regular com parceiro nico. Estudante, mora em apartamento, com boas condies
socioeconmicas. Nega uso de lcool, tabaco e outras drogas, viagens, animais
domsticos e problemas familiares.
EXAME FSICO:

ECTOSCOPIA:

LOTE. Ativo e colaborativo. Corado, hidratado, eupnico, aciantico, anictrico e afebril.


BEG e nutricional. Fascies e postura atpica.

SINAIS VITAIS:

PA 120x80 mmHg/ FC 74 bpm/ FR 17 ipm/ Peso: 86 Kg/ Altura: 1,80 m / IMC:26,5


(Kg/alt2)/ Temperatura: 36,5 C/ C. Abd. 95 cm.

CABEA E PESCOO

Crnio sem alteraes. Couro cabeludo com dermatite seborreica. Cabelos


normoinplantados. Face simtrica, com sobrancelhas, olhos, nariz e orelhas de
implantao regular, ausncia de leses na pele. Ausncia de alteraes do globo ocular
e pupilas isocricas e reagentes. Pavilho auricular e membrana timpnica sem alteraes.
Narinas sem alteraes. Lbios, gengivas, lngua e mucosa jugal sem alteraes. Dentes
em bom estado. Pescoo com mobilidade preservada e ausncia de linfadenomegalias.
Tireoide de tamanho regular, indolor, sem ndulos e mvel. Ausncia de sopros
carotdeos ou turgncia jugular.

TRAX E APARELHO RESPIRATRIO

Trax atpico, sem leses na pele, eupnico e sem presena de esforo respiratrio e
circulao colateral. Sem presena de massas, expansibilidade preservada bilateralmente
e FTV uniforme. Som claro pulmonar. Murmrio vesicular bem distribudo, sem rudos
adventcios. Mamas regulares, sem presena de ndulos e secrees.

APARELHO CARDIOVASCULAR

Precrdio normodinmico. Ictus no visvel e no palpvel. Ritmo cardaco regular em 2


tempos, com BNF. Ausncia de sopros e turgncia jugular. Pulsos perifricos simtricos,
sincrnicos e amplos.
APARELHO DIGESTRIO

Abdome plano, sem presena de leses ou cicatrizes, cicatriz umbilical normoimplantada,


sem presena de circulao colateral e herniaes. Pulsao arterial e peristalse no
identificveis. Rudos hidroareos presentes e ausncia de sopros. Abdome indolor
palpao superficial e profunda, ausncia de massas e visceromegalias. Fgado e bao
impalpveis. Traube livre. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito). nus no
observado.

APARELHO GENITOURINRIO

Rins no palpveis, ausncia de ITU e dor. Genitlia regular, sem herniaes, dor,
corrimento e fimose. Testculos sem deformidades e dor.

OSTEOARTICULAR

Dor em regio lombar direita. Mobilidade prese rvada, sem dor ou crepitaes nas demais
estruturas.

MEMBROS

Ausncia de edemas, leses, sinais de insuficincia venosa ou arterial. Pulsos perifricos


palpveis, simtricos e amplos. Fneros regulares.

SISTEMA NERVOSO

Ausncia de dficits cgnitos; marcha atpica; fora muscular e tnus preservados;


ausncia de tremores; exame dos pares cranianos sem alteraes; ausncia de irritao
menngea.