FRACTURAS ABIERTAS

Andrs Felipe Villa Zapata

Residente tercer ao, Ortopedia y traumatologa UPB

Todo medico esta expuesto en algn momento de su profesin a enfrentarse a fracturas como
consecuencia de accidentes automovilsticos, heridas por armas de fuego, traumas de alta energa
entre otras. De este grupo de patologas, las fracturas abiertas juegan un papel primordial en
cuanto a la posibilidad de mejorar el pronstico de su curso natural, conociendo los principios
bsicos de su tratamiento y enfoque inicial.

DEFINICIN

Se define como fractura abierta aquellaen la cual existe una comunicacin entre el foco o el
hematoma de la fractura con el medio externo. Puede suceder de dos formas: primero una
fractura con fragmentos que lesionan musculo, fascia, tejido celular subcutneo y por ultimo piel
(mecanismo dentro-fuera), o bien, una herida (por lo general por objetos contundentes o
cortocontundentes ) desde la piel a travs de la mismas capas hasta el hueso (mecanismo fuera
dentro o directo).

IMPORTANCIA

Radica en la colonizacin con bacterias del medio externo con el hueso y la subsecuente
posibilidad de infeccin, la cual esta regulada por varios factores conocidos: el medio en el que se
produce la fractura, la conminucin de la fractura, el dao de los tejidos blandos, la respuesta del
hospedero y, con un papel protagnico, el manejo inicial efectuado.

DIAGNSTICO

El diagnostico no presenta un reto en muchos pacientes pero puede pasar desapercibido en

algunas ocasiones. Se sospecha ante una fractura en una extremidad o regin corporal asociada a
una herida en la misma regin o extremidad y se debe asumir siempre como una fractura abierta
hasta demostrar lo contrario, aunque la herida parezca distante del sitio de la fractura.

El diagnstico definitivo se hace con exploracin quirrgica la cual debe ser realizada siempre por
el especialista, pero basta con la sospecha para iniciar un manejo inicial adecuado.

Siempre se deben solicitar rayos xAP y lateral que incluyan toda la extremidad comprometida para
no pasar por alto lesiones desapercibidas y, como siempre, evaluar otras lesiones asociadas.
Siempre se debe verificar el pulso distal y la perfusin de la extremidad de manera comparativa y
anotarlo cada vez que se realice (se debe verificar perfusin cada 2 horas como mnimo), pues la
lesin vascular asociada es la complicacin ms urgente y debe siempre tenerse en mente.

CLASIFICACIN

La ms utilizada es la de Gustilo modificada por Anderson que toma en cuenta 4 factores

principales:

1. Tamao de la herida
2. Estado de los tejidos blandos
3. Contaminacin ( medio en el que ocurri la fractura o donde hubo contacto con la herida)
4. Trazo de la fractura

Con base en estos criterios se clasifica en grado I,II o III.

La clasificacin sirve como pronstico y probabilidad de infeccin:

Clasificacin Probabilidad de infeccin

GI 0-2%

GII 2-7%

GIIIa 7%

GIIIb 10-50

GIIIc 25-50% con probabilidad de amputacin del 50%

Se clasifica de la siguiente manera:

Grado I

Longitud menor de 1 cm, ocurrida en un medio no contaminado (ej.: en la casa, en la fila del
banco, el supermercado etc), mnima lesin de tejidos blandos asociada a equimosis o edema leve
y un trazo simple de fractura (este tipo de fractura por lo general se debe a mecanismos dentro
fuera o indirecto).

Grado II

Longitud entre 1 y 10 cm, contaminacin moderada (e.:j en la calle), dao moderado de tejidos
blandos y trazos con conminucin leve , transversos u oblicuos cortos

Grado III
Se subdivide en A,B o C, tienen en comn heridas mayores a 10 cm por lo general, alta
contaminacin (tierra , lodo, material vegetal) dao severo de los tejidos blandos como el ocurrido
por aplastamiento y conminucin severa.

El tipo IIIa cumple estas caractersticas pero al intentar cubrir el defecto con la piel del paciente se
logra completamente a diferencia del tipo IIIb donde se cubre parcialmente o no es posible
hacerlo. El tipo IIIc esta asociado a una lesin vascular que requiere reparacin urgente (algunas
lesiones vasculares como lesin aislada de las arterias radial o ulnar, as como de la tibial anterior,
no comprometen la viabilidad de la extremidad) independiente de su tamao o trazo de fractura.

Las heridas por arma de fuego son la excepcin y se dividen en baja velocidad (revlveres,
pistolas) donde el dao a los tejidos blandos es tan leve por la poca onda expansiva que se
catalogan como GI, y las de alta velocidad (fusiles, ametralladoras) y de carga mltiple (escopetas)
las cuales por el dao a los tejidos blandos y gran probabilidad de infeccin deben catalogarse
como G III desde el principio.

SITUACIONES ESPEC IALES

Algunas fracturas independientemente de los criterios antes expuestos se catalogan como GIII
desde el diagnostico si presenta:

-contaminacin con tierra, lodo, material vegetal

-fracturas dentro del agua o expuestas a medios acuticos como piscinas, ros, lagunas

-contacto con materia fecal

-contacto con saliva o flora bucal

-inicio de antibiticos en un tiempo mayor a 6 horas

TRATAMIENTO

La principal medida y la cual debe iniciarse lo ms pronto posible son los antibiticos. Es la
intervencin mas estudiada y la que demuestra mayor tasa de xito comparada con las dems
medidas iniciales. El antibitico debe ser intravenoso con una cefalosporina de primera generacin
(la mas recomendada es la cefazolina a dosis de 2g iv cada 8 h en toda clase de fracturas abiertas)
asociada a un aminoglicosido como la amikacina en una sola dosis al da en las fracturas tipo III. El
inicio debe ser inmediato y la duracin entre 48 y 72 horas. Msall de este periodo de tiempo no
se han demostrado mejores resultados.

Se debe iniciar toxoide tetnico segn esquema (1 dosis si no ha recibido en los ltimos 5 aos o si
no tiene esquema completo).
Se debe lavar con solucin salina hasta que se elimine la contaminacin macroscpica, el lavado
definitivo debe hacerse en quirfano independientemente de las medidas iniciales realizadas.
Toda fractura abierta debe ser remitida con urgencia al especialista teniendo en cuenta que la
parte mas importante es el manejo inicial y en especial el inicio temprano de los antibiticos

Mejorar el dolor es prioritario, esto se logra con inmovilizacin de la extremidad y analgsicos

potentes como los opioides

Cuando se est en presencia de una lesin vascular se convierte en una emergencia ya que est en
juego la extremidad del paciente por lo que debne seguir los siguientes pasos:

-anote siempre el estado vascular de la extremidad

-si lo sabe hacer, reduzca la fractura o luxacin lo cual puede mejorar la perfusin distal , siempre
anotando el estado vascular antes y despus del intento de reduccin (es importante tener en
cuenta que si no existe lesin vascular NO debe intentar reducciones cerradas ni reducir huesos
expuestos)

-no use torniquete

-la reparacin vascular debe hacerse antes de la primeras 6 horas o la probabilidad de amputacin
aumenta dramticamente

QU NO HACER?

No explore digitalmente las heridas.

Solo retire contaminacin macroscpica, no tejidos.

No se quede con pacientes con fracturas abiertas si no hay especialista en su unidad de salud.

No reduzca huesos expuestos (utilice compresas hmedas para cubrir el fragmento seo
expuesto).

No las menosprecie.

CONCLUSIONES

Las fracturas abiertas son verdaderas urgencias mdicas. El enfoque inicial y el manejo temprano
oportuno, especialmente el inicio de antibiticos, es vital para el pronstico a largo plazo. Las
heridas vasculares son emergencias que deben ser tratadas inmediatamente teniendo como meta
el preservar la extremidad.
Si se conoce la clasificacin y la importancia de la misma para predecir la posibilidad de infeccin
se puede realizar un manejo inicial adecuado para cada una teniendo en cuenta la clase de
antibitico a utilizar segn la clasificacin y el grado de urgencia con el que se debe tratar cada
una.

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