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Resumen
La rabdomilisis es la liberacin de componentes de msculo lesionado a la circulacin, y sus causas son muchas. La compresin directa
de un grupo muscular conduce a lesin por aplastamiento, con isquemia muscular si la tensin del tejido se eleva y excede la de perfu-
sin capilar, lo que constituye el mecanismo principal de la rabdomilisis traumtica. Una vez liberada la compresin, el tejido afectado
se reperfunde. La isquemia muscular seguida de reperfusin (lesinisquemiareperfusin) representa su mecanismo fisiopatolgico.
La intoxicacin aguda por alcohol, con la consiguiente inmovilidad y coma, es el factor etiolgico ms comn de compresin muscular
directa. Otras causas son de tipo infeccioso, metablico y gentico. La emisin de orina oscura, positiva en las tiras reactivas para san-
gre a pesar de la ausencia de eritrocitos en el microscopio, sugiere mioglobinuria y rabdomilisis. La prueba diagnstica ms rpida y
econmica es la concentracin srica de la creatina-cinasa (CK). La insuficiencia renal aguda es una de las complicaciones ms graves
de este padecimiento y ocurre en 4 a 33% de los casos, con mortalidad de 3 a 50%. La resucitacin vigorosa con lquidos es la piedra
angular del tratamiento.
Palabras clave: rabdomilisis, insuficiencia renal, sndrome compartimental.
Abstract
Rhabdomyolysis is the liberation of components of injured skeletal muscle into the circulation. There are many etiologies of rhabdomyolysis.
Direct compression of muscle leading to a local crush injury is the most common mechanism of traumatic rhabdomyolysis. Compression
causes muscle ischemia, as tissue pressure rises to a level that exceeds capillary perfusion pressure. When the compression is relieved,
the muscle tissue is reperfused. Muscle ischemia followed by reperfusion (ischemiareperfusioninjury) represents the fundamental patho-
physiologic mechanism of rhabdomyolysis. Acute alcohol intoxication with subsequent immobility and coma is the most common etiologic
factor of direct muscle compression. Other etiologies are infectious, metabolic and genetics. Dark, tea-colored urine that is dipstick positive
for blood despite the absence of red blood cells on microscopy is suggestive of myoglobinuria and rhabdomyolysis. The quickest and least
expensive screening test for rhabdomyolysis is the serum CK level. Acute renal failure is one of its most serious consequences and occurs
in 4 to 33% of cases, carrying with it a mortality rate of 3 to 50%. The vigorous fluid resuscitation is the cornerstone of the treatment.
Key words: rhabdomyolysis, renal failure, compartment syndrome.
A
unque los padecimientos que cursan con nes detalladas como consecuencia del nuevo (para
rabdomilisis se describieron a finales entonces) sndrome de aplastamiento.1-5
del siglo XIX y principios del XX, fue Rabdomilisis literalmente significa lesin del
hasta la segunda Guerra Mundial, en sarcolema del msculo esqueltico, que ocasiona libe-
Londres, que se hicieron sus primeras descripcio- racin de sus componentes en la sangre o la orina.6
La lesin muscular, independiente del mecanis-
* Jefe de terapia intensiva, Hospital General Dr. Nicols San Juan, mo de base, genera una cascada de sucesos que
ISEM Toluca, Estado de Mxico. Mdico internista adscrito al conducen a la entrada de iones de calcio extracelular
departamento de medicina interna, Hospital General de Zona
220 IMSS, Toluca, Estado de Mxico. al espacio intracelular.7 El exceso de calcio intrace-
** Jefe de la divisin de medicina interna. lular causa interaccin patolgica entre la actina y
*** Mdico residente de tercer ao de la especialidad de medicina
interna. la miosina con la destruccin final del msculo y la
Hospital General Dr. Nicols San Juan, ISEM Toluca, Estado consecuente fibrosis de la fibra muscular.
de Mxico.
A raz de los mltiples bombardeos que sufri
Correspondencia: Dr. Jess Duarte Mote. Av. Venustiano Carranza 1607, la ciudad de Londres durante la segunda Guerra
colonia Federal, CP 50120, Toluca, Estado de Mxico. Tel. (01-722) 212- Mundial se pudo describir y caracterizar al sn-
6210. E-mail: jesusdm3@hotmail.com, jesusdm3@yahoo.com.mx
Recibido: marzo, 2006. Aceptado: agosto, 2006. drome de aplastamiento, lo que tambin permiti
avance en el conocimiento de la fisiopatologa de la
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx rabdomilisis.1,2,3
(TGO) y transaminasa glutmico pirvica (TGP), si renal. La dosis de bicarbonato suele ser alta para
estas enzimas estn elevadas en ausencia de afeccin conseguir el pH adecuado. En un estudio se admi-
heptica siempre deber considerarse la posibilidad nistraron en promedio 685 mEq durante 60 horas
de rabdomilisis y vigilarse muy estrechamente las para mantener el pH por arriba de 6.5, la adicin de
concentraciones de CPK.10,25,27 acetazolamida ayuda a limitar los efectos sistmicos
Los datos clnicos de rabdomilisis se listan en el del bicarbonato.28-32
cuadro 6. stos incluyen dolor muscular, debilidad e Sin embargo, otros autores sostienen que la simple
inflamacin. Los hallazgos sistmicos se distinguen uresis forzada es suficiente para mantener la diuresis
por la emisin de orina oscura, que en ocasiones cons- de solutos y la alcalinizacin de la orina.26,32,33
tituye el primer signo, y adems puede haber fiebre y An no hay consenso sobre la utilidad del bicar-
mal estado general. bonato y manitol versus la solucin fisiolgica para
obtener nefroproteccin.26 Sin embargo, el uso de
TRATAMIENTO bicarbonato est plenamente justificado en estos pa-
cientes por la acidosis metablica e hipercaliemia con
El xito del tratamiento se basa, sobre todo, en la las que cursan.
sospecha temprana, el buen manejo quirrgico ante Se han probado tratamientos experimentales que
la posibilidad de sndrome compartimental y, en lo suponen que la lesin por reperfusin se debe slo
posible, evitar la lesin por reperfusin. Todo esto lo a la generacin significativa de radicales libres, de
ms pronto posible (en el lugar del siniestro si es el aqu que el uso de glutatin y anlogos de la vita-
caso). mina E como quelantes de los radicales libres haya
La utilidad del control enrgico hidroelectroltico probado beneficio.34,35 No obstante, si consideramos
est bien demostrada. Mantener flujo renal adecuado, otros mecanismos de lesin, la desferroxamina,35-38 los
mediante flujo urinario elevado, limita la posibilidad bloqueadores de los receptores del factor activador de
de afeccin tubular por mioglobina. Incluso algunos plaquetas y la endotelina (bosentn)39 han probado re-
autores han obviado el uso de bicarbonato y manitol ducir los efectos txicos sistmicos de la mioglobina.
mediante este control.26 El dantroleno inhibe la liberacin de calcio por el
El uso de cristaloides seguidos de manitol ha retculo sarcoplsmico y facilita el retorno intracelular
demostrado efectos favorables. Aunque la carga de del calcio y quiz sea el medicamento que limite el
manitol represente peligro en pacientes con reserva grado de lesin muscular.40
miocrdica limtrofe e insuficiencia renal establecida, La furosemida, aunque tiene tasa de xito rela-
debe usarse hasta que se logre gasto urinario ade- tivamente alta para convertir insuficiencias renales
cuado. oligricas en no oligricas, tambin tiene la desven-
El manitol promueve diuresis osmtica y lavado taja terica de acidificar la orina, lo que incrementa la
de la mioglobina en los tbulos renales. Tambin posibilidad de dao renal por mioglobina.19,26
funciona como expansor del plasma, se ha observado
que disminuye la tensin de los compartimientos (al Tratamiento de la insuficiencia renal
remover el edema local) en experimentos animales y La prevencin de insuficiencia renal aguda secundaria
constituye una alternativa para la prctica de fascio- a rabdomilisis no ha cambiado mucho a lo largo del
tomas.27 Por ltimo, tiene efecto importante como tiempo. Su manejo incluye identificacin temprana y
quelante de radicales libres. Las alteraciones de vo- tratamiento enrgico del sndrome compartimental,
lumen y electrolticas demandan vigilancia estrecha resucitacin adecuada con lquidos, correccin de la
en estos rubros. acidosis metablica, infusin de bicarbonato de sodio,
Otro punto importante en el manejo es la alcalini- remocin del tejido necrtico y uso de manitol como
zacin de la orina. Se ha demostrado que un medio agente antioxidante y diurtico. Sin embargo, este
alcalino inhibe el ciclo redox de la mioglobina y evita tratamiento no est exento de riesgos (debe limitarse
la peroxidacin, adems limita la vasoconstriccin el uso de furosemida).17,19,26
Los factores que ms a menudo se involucran en casi un tercio de los pacientes con rabdomilisis pro-
el proceso de insuficiencia renal aguda en pacientes gresarn a insuficiencia renal aguda. La hemodilisis
con rabdomilisis incluyen tasa de filtrado glomeru- ayuda a controlar el estado hidroelectroltico del
lar, acidemia, cantidad de tejido muscular lesionado paciente y la insuficiencia renal en s, y se justifica
y existencia de mioglobina en la orina. El aumento sobre todo cuando hay hipercaliemia intratable y
ligero de la cifra de creatinina implica disminucin sobrecarga de volumen y bicarbonato.20
importante en la tasa de filtrado glomerular.27 La hipocalcemia durante la rabdomilisis no
La acidemia es un factor que precipita la mioglo- debe tratarse a menos que el calcio se use como
bina en los tbulos renales, incluso acidosis leve con antagonista de los efectos txicos cardiacos de la
dficit de bases de slo -4 es suficiente para iniciar el hipercaliemia.42
depsito de los pigmentos en el rin. La cantidad Los cambios en las concentraciones de calcio se
de msculo esqueltico daado y la carga de miog- distinguen por hipocalcemia en la fase oligrica
lobina, indicados por las concentraciones sricas de de la insuficiencia renal e hipercalcemia en la fase
CPK, pueden constituir un umbral para el desarrollo diurtica, si hay hipercalcemia en la primera debe
de insuficiencia renal en pacientes crticos, como tratarse de forma intensiva, pues representa mucho
lo ha informado Beetham. 41 La mioglobinuria no mayor riesgo de complicaciones cardiopulmonares,
se relaciona con la aparicin de insuficiencia renal sobre todo si coincide con hiperfosfatemia;43 esto
aguda.26 se debe a que el calcio administrado se deposita en
Los pacientes con factores de riesgo de rabdo- los msculos lesionados y ocasiona calcificacin
milisis, dficit de bases hasta de -4 y funcin renal metastsica.44
adecuada (creatinina menor de 1.5) tienen riesgo m- La hiperfosfatemia casi siempre est presente y
nimo de padecer insuficiencia renal y en general no genera hipocalcemia por al menos dos mecanismos.
necesitan ms pruebas de laboratorio. Pacientes con Los complejos de fosfato srico se unen al calcio
valores por encima de los mencionados se encuentran y forman fosfato de calcio, que se deposita en los
en riesgo alto y necesitan abordaje teraputico ms msculos daados. La hiperfosfatemia tambin
enrgico. conduce al estado de disfuncin de la vitamina D
Sharp27 propone el catlogo de riesgo para la insufi- al inhibir las enzimas renales necesarias para su
ciencia renal durante la rabdomilisis (cuadro 7). Esta activacin.
catalogacin de los pacientes parece prometedora pero La hipercalcemia se ha informado en la fase de
el tiempo determinar su utilidad real. recuperacin y tambin induce lesin renal. Se cree
Cuadro 7. Diferentes grupos de riesgo que pueden padecer insuficiencia renal durante la rabdomilisis
FGR: filtrado glomerular renal; Cr: creatinina; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo, *p=0.002.
Se recomienda hacer una primera medicin al ingre- que puede deberse a la remocin de los depsitos de
so y una segunda a las 18 24 horas, para determinar calcio en los tejidos lesionados. Rara vez se observa
el grado de riesgo al paciente, por supuesto con ajustes en pacientes bien tratados en los cuales el fosfato
teraputicos durante su evaluacin.27 srico es bien controlado durante el periodo de insu-
No obstante el adecuado manejo en la resucitacin ficiencia renal. La acidosis lctica puede ocurrir por
y profilaxis contra la lesin renal por mioglobinuria, deplecin importante del volumen e hipotensin.
2. Se contina la misma solucin en infusin de 2 a 2. Agregar 50 mEq de bicarbonato por litro de so-
5 mL/kg/h y al mismo tiempo se administra bolo de lucin administrada (un total de 200 a 300 mEq en el
manitol al 20% de 0.5 g/kg durante 15 minutos. primer da), mantener el pH urinario arriba de 6.5 y
3. Se mantiene la infusin de manitol de 0.1 g/ prevenir el depsito de mioglobina y acido rico.
kg/h. 3. Manitol al 20%, agregar 50 mL a cada litro de
4. La infusin y siguientes bolos se ajustan para solucin administrada (1 a 2 g/kg/da a razn de 5
mantener la uresis en 200 mL/h. g/h).
5. Si a pesar de esto el pH de la orina est por debajo
de 6 y el pH srico por arriba de 7.45, se administra Manejo intrahospitalario
dosis de acetazolamida para favorecer la secrecin Se debe mantener el flujo urinario en 300 mL/h, pue-
renal de bicarbonato. den ser necesarios hasta 12 L de solucin al da (esto
6. Debe vigilarse muy estrechamente la osmolari- por el gran secuestro de lquido en las zonas muscu-
dad srica y la volemia, para evitar complicaciones. lares afectadas), debe continuarse este protocolo de
La insuficiencia renal por rabdomilisis puede manejo hasta que no haya signos de mioglobinuria
prevenirse con tratamiento pronto y enrgico de la (casi siempre al tercer da).
deplecin del volumen, y mediante flujo urinario alto
(200 a 300 mL/h) con solucin salina.49-54 OTRAS COMPLICACIONES
Algunos autores con amplia experiencia en el tra-
tamiento de estos enfermos, sobre todo en lesiones Las complicaciones de la rabdomilisis se dividen en
por aplastamiento, recomiendan agregar manitol y tempranas y tardas. La hipercaliemia grave puede
bicarbonato de sodio al tratamiento.54 deberse a la lesin masiva muscular y ocasionar arrit-
El manitol, por sus caractersticas osmticas, oca- mias graves o incluso paro cardiaco. La hipocalcemia
siona descompresin y remocin del edema de los es otra de las complicaciones tempranas y puede
tejidos lesionados. Tambin es un efectivo quelante potenciarse por la liberacin de grandes cantidades
de radicales libres de oxgeno y puede reducir la le- de fosfato desde las clulas musculares afectadas. En
sin inducida por mioglobina en el rin, mediante casi 25% de los pacientes23 hay disfuncin heptica
los radicales libres. Tericamente la alcalinizacin debida a la inflamacin del hgado por las proteasas
de la orina reduce la precipitacin de los cilindros liberadas desde el tejido muscular lesionado.
de mioglobina en los tbulos distales, sin embargo,
la alcalinizacin urinaria puede ocasionar riesgo de Cuadro 8. Complicaciones de la rabdomilisis
interfiere con la hemodinmica renal. Las concentra- 21. Better OS, Stein JH. Early management of shock and pro-
phylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis
ciones de creatinina aumentan ms rpido en pacientes
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con insuficiencia renal por mioglobinuria que en otro 22. Derek MF. Risk factors for renal failure among 72 consecutive
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AVISO IMPORTANTE
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clasificacin para agrupar a los miembros del Colegio, esta clasificacin fue presentada a votacin y aceptada en la ltima sesin
extraordinaria que se llev a cabo el da 23 de junio del 2006.
Nueva clasificacin:
Sern Colegiados quienes sean aceptados por la Secretara de Admisin y Filiales, habiendo presentado solicitud de ingreso acompaada de
copia de la cdula profesional para ejercer la medicina interna y copia de la certificacin del Consejo de Medicina Interna de Mxico.
Sern Internistas afiliados quienes hubieran sido miembros de AMIM o sean aceptados por la Secretara de admisin y Filiales, habiendo pre-
sentado solicitud de ingreso y diploma de especialidad, ttulo de especialidad o carta de terminacin del curso emitida por una institucin avalada.
Sern Mdicos asociados quienes sean aceptados por la Secretara de Admisin y Filiales, habiendo presentado solicitud de ingreso y cdula
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Ser Asociado cualquier ciudadano que sea aceptado por la Secretara de Admisin y Filiales, habiendo presentado solicitud de ingreso y una
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Ser Socio honorario cualquier ciudadano propuesto por el Consejo Directivo o cualquier colegiado, avalando la solicitud con una carta justi-
ficante y cuya designacin sea resuelta por el Consejo Directivo en sesin ordinaria. Se limita esta distincin a los individuos de alta calidad moral
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