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Med Int Mex 2007;23:47-58

Artculo de revisin

Rabdomilisis e insuficiencia renal aguda


Jess Duarte Mote,* Salvador Daz Meza,** Vctor Enrique Lee Eng Castro***

Resumen
La rabdomilisis es la liberacin de componentes de msculo lesionado a la circulacin, y sus causas son muchas. La compresin directa
de un grupo muscular conduce a lesin por aplastamiento, con isquemia muscular si la tensin del tejido se eleva y excede la de perfu-
sin capilar, lo que constituye el mecanismo principal de la rabdomilisis traumtica. Una vez liberada la compresin, el tejido afectado
se reperfunde. La isquemia muscular seguida de reperfusin (lesinisquemiareperfusin) representa su mecanismo fisiopatolgico.
La intoxicacin aguda por alcohol, con la consiguiente inmovilidad y coma, es el factor etiolgico ms comn de compresin muscular
directa. Otras causas son de tipo infeccioso, metablico y gentico. La emisin de orina oscura, positiva en las tiras reactivas para san-
gre a pesar de la ausencia de eritrocitos en el microscopio, sugiere mioglobinuria y rabdomilisis. La prueba diagnstica ms rpida y
econmica es la concentracin srica de la creatina-cinasa (CK). La insuficiencia renal aguda es una de las complicaciones ms graves
de este padecimiento y ocurre en 4 a 33% de los casos, con mortalidad de 3 a 50%. La resucitacin vigorosa con lquidos es la piedra
angular del tratamiento.
Palabras clave: rabdomilisis, insuficiencia renal, sndrome compartimental.

Abstract

Rhabdomyolysis is the liberation of components of injured skeletal muscle into the circulation. There are many etiologies of rhabdomyolysis.
Direct compression of muscle leading to a local crush injury is the most common mechanism of traumatic rhabdomyolysis. Compression
causes muscle ischemia, as tissue pressure rises to a level that exceeds capillary perfusion pressure. When the compression is relieved,
the muscle tissue is reperfused. Muscle ischemia followed by reperfusion (ischemiareperfusioninjury) represents the fundamental patho-
physiologic mechanism of rhabdomyolysis. Acute alcohol intoxication with subsequent immobility and coma is the most common etiologic
factor of direct muscle compression. Other etiologies are infectious, metabolic and genetics. Dark, tea-colored urine that is dipstick positive
for blood despite the absence of red blood cells on microscopy is suggestive of myoglobinuria and rhabdomyolysis. The quickest and least
expensive screening test for rhabdomyolysis is the serum CK level. Acute renal failure is one of its most serious consequences and occurs
in 4 to 33% of cases, carrying with it a mortality rate of 3 to 50%. The vigorous fluid resuscitation is the cornerstone of the treatment.
Key words: rhabdomyolysis, renal failure, compartment syndrome.

A
unque los padecimientos que cursan con nes detalladas como consecuencia del nuevo (para
rabdomilisis se describieron a finales entonces) sndrome de aplastamiento.1-5
del siglo XIX y principios del XX, fue Rabdomilisis literalmente significa lesin del
hasta la segunda Guerra Mundial, en sarcolema del msculo esqueltico, que ocasiona libe-
Londres, que se hicieron sus primeras descripcio- racin de sus componentes en la sangre o la orina.6
La lesin muscular, independiente del mecanis-
* Jefe de terapia intensiva, Hospital General Dr. Nicols San Juan, mo de base, genera una cascada de sucesos que
ISEM Toluca, Estado de Mxico. Mdico internista adscrito al conducen a la entrada de iones de calcio extracelular
departamento de medicina interna, Hospital General de Zona
220 IMSS, Toluca, Estado de Mxico. al espacio intracelular.7 El exceso de calcio intrace-
** Jefe de la divisin de medicina interna. lular causa interaccin patolgica entre la actina y
*** Mdico residente de tercer ao de la especialidad de medicina
interna. la miosina con la destruccin final del msculo y la
Hospital General Dr. Nicols San Juan, ISEM Toluca, Estado consecuente fibrosis de la fibra muscular.
de Mxico.
A raz de los mltiples bombardeos que sufri
Correspondencia: Dr. Jess Duarte Mote. Av. Venustiano Carranza 1607, la ciudad de Londres durante la segunda Guerra
colonia Federal, CP 50120, Toluca, Estado de Mxico. Tel. (01-722) 212- Mundial se pudo describir y caracterizar al sn-
6210. E-mail: jesusdm3@hotmail.com, jesusdm3@yahoo.com.mx
Recibido: marzo, 2006. Aceptado: agosto, 2006. drome de aplastamiento, lo que tambin permiti
avance en el conocimiento de la fisiopatologa de la
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx rabdomilisis.1,2,3

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Duarte Mote J y col.

En la actualidad se conocen muchos otros proble- Cuadro 1. Causas de rabdomilisis y mioglobinuria


mas que pueden ocasionar cuadros muy semejantes
Traumticas
en su comportamiento y fisiopatologa al sndrome Sndrome de aplastamiento, lesin por compresin, sndrome
de aplastamiento, con la consecuente rabdomilisis. compartimental y oclusin vascular.
La mayor parte de ellos de origen traumtico, como Infecciones
Bacterianas, ms a menudo enfermedad de los legionarios, es-
los que se observan en desastres naturales, accidentes treptococo, Salmonella
laborales o conflictos blicos. Virales, ms a menudo influenza
Las causas de ndole mdica (por ejemplo intoxica- Micticas (p. ej. Candida, Aspergillus)
Malaria
cin alcohlica o sobredosis de drogas, en las que la Alteraciones hidroelectrolticas
inmovilizacin prolongada, hipoperfusin localizada Hipofosfatemia, hipopotasemia, hipo o hipernatremia
y lesin muscular consecuente generan un cuadro Coma hiperosmolar y cetoacidosis
Drogas
muy parecido al de aplastamiento) son importantes
Alcohol, herona, cocana, fenilciclidina, anfetaminas, ecstasy
en medicina interna, pues algunas de ellas derivan Medicamentos
en insuficiencia renal, una de las complicaciones ms Clofibrato, estatinas, estatinas y gemfibrozil*
graves, que ocurre en 4 a 33% de los casos de rabdo- Inducida por anestsicos: halotano, succinilcolina
Neurolpticos: fenotiazinas, butirofenona
milisis e implica mortalidad de 3 al 50%.8 Hipertermia
En 1944 la mioglobina se identific como el pig- Ataque de calor
mento responsable del oscurecimiento urinario y se Hipertermia maligna
esclarece su importante funcin en la insuficiencia *Es ms probable que las estatinas y el gemfibrozil combinados
renal de pacientes con traumatismos graves,9 pues es causen la rabdomilisis que cada una por separado.
altamente nefrotxica, sobre todo en quienes sufren
deplecin del volumen.10 lesin muscular importante, y con ello el de rabdo-
milisis (cuadros 2, 3 y 4).
CAUSAS
Cuadro 2. Causas de rabdomilisis: traumticas, relacionadas con
el calor, isqumicas y por ejercicio
La base fisiopatolgica de la rabdomilisis es la des-
truccin muscular. Esta situacin puede deberse a Traumticas
varios mecanismos que alteran la integridad del sar- Descarga por rayo
Inmovilizacin
colema muscular y que luego ocasionan la liberacin
Quemaduras de tercer grado extensas
de diferentes componentes intracelulares (cuadro Lesin por aplastamiento
1). El principal causante de lesiones al rin es la Relacionadas con el calor
mioglobina. Si se daan ms de 100 g de msculo Ataque de calor
Hipertermia maligna
estriado, la capacidad de la haptoglobina para fijar Sndrome neurolptico maligno
a la mioglobina se ver rebasada, lo que ocasionar Isqumicas
su libre filtracin renal, precipitacin tubular y, por Lesiones isqumicas de las extremidades
Por ejercicio
ltimo, obstruccin.7,11 Carrera de maratn
La hemoglobinuria que sucede en los procesos de Exceso de ejercicio fsico en atletas no entrenados
hemlisis puede generar lesin renal muy similar a Ejercicio patolgico
Deterioro de la disipacin de calor
la de la mioglobinuria, sin embargo, es muy raro que
Exceso de ejercicio en personas con enfermedad por clulas
ocasione insuficiencia renal.10 falciformes
Aunque tambin es causa rara, la indumentaria que
emplean los atletas de deportes extremos en ambiente En casos en los que no hay causa evidente de rab-
hmedo puede ocasionar problemas para disipar el domilisis, o luego de procesos relativamente leves,
calor y aumentar la posibilidad de rabdomilisis. debe sospecharse base gentica (cuadro 4).
Muchos procesos infecciosos, inflamatorios, me- Se han informado cuadros (luego de ejercicio exte-
tablicos y endocrinolgicos aumentan el riesgo de nuante, prcticas militares o infecciones graves) en los

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Rabdomilisis e insuficiencia renal aguda

Cuadro 3. Causas de rabdomilisis: infecciosas, inflamatorias, FISIOPATOLOGA


metablicas y endocrinolgicas

Infecciosas El dao muscular grave debido a problemas de per-


Virales: virus de la influenza B, virus de la parainfluenza, adenovirus, fusin proporciona el fundamento fisiopatolgico de
virus Coxsackie, virus ECHO, virus del herpes simple, citomegalo- la rabdomilisis. Como ya se mencion, la lesin del
virus, virus Epstein-Barr, VIH.
Bacterianas: Streptococcus, Salmonella, Legionella, Staphylococ-
msculo estriado debida a isquemia ocasiona libera-
cus y especies de Listeria cin de diferentes compuestos intracelulares, entre
Inflamatorias ellos la mioglobina.
Polimiositis
El aplastamiento muscular es su causa ms frecuen-
Dermatomiositis
Sndrome de fuga capilar te, sin embargo, cualquier lesin que ocasione dao
Mordedura de serpiente (sobre todo en Sudamrica, Asia y frica) extenso directo (como las estatinas) o bien isquemia
Metablicas y endocrinolgicas (como en la inmovilizacin prolongada por intoxicacin
Alteraciones electrolticas: hiponatremia, hipernatremia, hipopota-
semia, hipofosfatemia, hipocalcemia etlica) culminar en rabdomilisis. El dao al msculo
Hipotiroidismo estriado y la liberacin consecuente de compuestos
Tirotoxicosis intracelulares generan una cantidad importante de
Cetoacidosis diabtica
Sndrome hiperosmolar no cetsico
radicales libres por la respuesta metablica local a la
reperfusin, lo que aumenta el grado de la lesin.
Cuadro 4. Causas genticas de rabdomilisis La isquemia muscular, cualquiera sea su causa,
inicia los procesos patolgicos estructurales en la
Metabolismo lipdico
membrana de la clula muscular, la produccin inade-
Deficiencia de la carnitina palmitoil transferasa
Deficiencia de carnitina cuada de energa por insuficiencia de oxgeno detona
Deficiencia de la deshidrogenasa CoA de cadenas corta y larga las alteraciones para mantener los gradientes inicos
Metabolismo de los carbohidratos adecuados, lo que crea un ambiente anaerobio.
Deficiencia de miofosforilasa (enfermedad de McArdle)
Deficiencia de fosforilcinasa Varias investigaciones demuestran que la duracin
Deficiencia de fosforilfructocinasa de la isquemia determinar el grado de lesin a la c-
Deficiencia de fosfogliceratomutasa lula muscular. Luego de 2 horas se observan cambios
Deficiencia de deshidrogenasa lctica (elevacin caracterstica de
la concentracin de CPK con DHL normal)
funcionales irreversibles, la necrosis ocurre a partir
Metabolismo de las purinas de las 6 horas y, por ltimo, las lesiones musculares
Deficiencia de mioadenilato deaminasa son irreversibles y muy graves si la isquemia contina
Distrofia muscular de Duchenne
durante 24 horas.10-12
que se pudieron comprobar alteraciones funcionales La reperfusin, despus de iniciadas las lesiones
de la carnitina palmitoil transferasa II (CPT II), que musculares por isquemia, aumenta el dao local, y la
limita de forma importante la produccin de energa, generacin de radicales libres de oxgeno ocasionar
y que culminan en rabdomilisis.12 una lesin mayor y ms extensa.10
En nuestro medio los traumatismos y quemaduras Los procesos infecciosos son otras causas de ra-
elctricas representan causas mucho ms frecuentes bdomilisis, en este caso el padecimiento tiene dos
y obvias de rabdomilisis. Otra causa frecuente son variantes: por invasin muscular directa o por libe-
algunas intoxicaciones (p. ej. por alcohol) en las que racin de toxinas. Estas formas se han observado en
hay alteracin prolongada del estado de alerta con infecciones bacterianas y virales.18,19
problemas evidentes de perfusin por compresin de Entre las bacterianas el agente etiolgico ms
ciertos grupos musculares.12-15 frecuente es Legionella, seguido por especies de es-
La rabdomilisis por compresin muscular con treptococo; otros menos frecuentes, pero no menos
alteraciones de la perfusin tambin puede observarse importantes, son la tularemia, la salmonelosis y espe-
en procesos quirrgicos prolongados con problemas cies de estafilococo. Entre las virales, el de la influenza
para la adecuada movilidad del paciente, como en es el ms frecuente pero tambin se observan el VIH,
operaciones urolgicas, cardiacas o torcicas.10,16,17 virus coxsackie y Esptein-Barr.

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La rabdomilisis ocasiona 7% de todas las Tambin se activan las fosforilasas dependientes de


insuficiencias renales, y entre ellas 4% necesita he- calcio, lo que degrada la membrana citoplasmtica,
modilisis.20 En caso de rabdomilisis por infeccin afecta la cadena respiratoria mitocondrial y activa
el porcentaje de insuficiencia renal aumenta de forma algunas nucleasas por la inhibicin de la respiracin
significativa, desde 25 hasta 100%.19,20 celular.
Las quemaduras por descarga elctrica la ocasionan La isquemia sostenida genera metabolismo anaero-
tanto por destruccin muscular debida a la corriente bio con disminucin importante en la produccin de
elctrica, como por la quemadura que sufren los teji- trifosfato de adenosina (ATP), que por ltimo reduce
dos; adems de los problemas de perfusin debidos al la funcin de la bomba Na/K ATPasa, lo que mantiene
frecuente sndrome compartimental. La insuficiencia la acumulacin de lquido y calcio intracelulares.
renal por rabdomilisis secundaria a quemaduras El padecimiento es un episodio quimiotctico para
por descarga elctrica se observa en cerca de 10% de los neutrfilos, los cuales generan una serie de enzimas
los casos.19-21 proteolticas que continan la lesin una vez que el
La combinacin de esteroides y relajantes muscu- proceso de reperfusin se lleva a cabo.
lares con base esteroide tambin es causa importante El dao ocasionado por la reperfusin se debe a
de rabdomilisis, aunque el mecanismo de lesin an la conversin de hipoxantina a xantina mediante la
no se define19,20 (figura 1). xantina oxidasa, lo que genera iones superxido.
Estos radicales libres darn paso a una tercera fase
de lesin, de molculas intracelulares y extracelulares,
que desencadena un proceso de peroxidacin de lpi-
dos en las membranas. Este tipo de lesin muscular es
favorecido por la presencia de iones ferrosos-frricos
en el anillo porfrico de la mioglobina.
Por ltimo, hay muerte celular y la liberacin con-
secuente del contenido intracelular hacia la circulacin
general.18-21
Las fases de la rabdomilisis son:
1. Lesin mecnica por aplastamiento (hipoperfu-
sinisquemia).
2. Reperfusin y activacin de los neutrfilos.
3. Produccin y liberacin de radicales libres.
Figura 1. Fisiopatologa de la rabdomilisis.
4. Liberacin de componentes intracelulares.
Patognesis de la lesin muscular La peroxidacin de las membranas ocasiona fuga
El buen funcionamiento de la bomba sodio-potasio membranosa que, en combinacin con las alteracio-
(Na/K) y adenosina de trifosfatasa (ATPasa) sarco- nes en la funcin de la bomba Na/K ATPasa, genera
plsmica mantiene los gradientes de concentracin edema intracelular con acumulacin de lquido inters-
tanto de sodio (Na) como de calcio (Ca) (mucho menor ticial. Estos sucesos se observan en periodos mnimos
cantidad intracelular que extracelular). de 3 horas de isquemia seguidos por reperfusin. Los
La compresin muscular y la consecuente isquemia grupos musculares ms afectados son los que estn
provocan estrs en la membrana, con apertura de cier- confinados dentro de lminas fibrosas estrechas y
tos canales transmembranales, los cuales permiten la poco extensibles, como los de piernas y antebrazos,
entrada a la clula muscular no slo de agua sino de reas donde ms a menudo se observa el sndrome
Na y Ca. Este edema intracelular y el alto contenido compartimental.
de calcio ocasionan activacin de las proteasas neu- Los signos y sntomas de este sndrome incluyen
trales citoplasmticas y posterior degradacin de las grupo muscular tenso, edematoso, doloroso y con
protenas miofibrilares. acortamiento muscular pasivo (el hallazgo ms

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Rabdomilisis e insuficiencia renal aguda

sensible); hay parestesias o anestesia, debilidad o Lesin renal


parlisis de la extremidad afectada y disminucin de Las causas de insuficiencia renal en pacientes con
los pulsos perifricos. Contra la creencia popular de rabdomilisis son variadas, entre las que se incluyen
que la existencia de pulsos descarta sndrome com- toxicidad tubular directa, formacin de cilindros de
partimental, se ha demostrado que aun en presencia mioglobina en los tbulos y efectos vasoconstricto-
de pulsos puede haber deterioro importante de los res.22-24
compartimientos.21 La insuficiencia renal, entendida como la situacin
Una vez que se lleva a cabo la reperfusin de un en que es necesario el tratamiento sustitutivo, se ob-
tejido isqumico, el msculo afectado liberar a la serva en 4 a 33% de los casos, con mortalidad que va
circulacin sus componentes intracelulares con efectos del 3 al 50%.
txicos sistmicos. Los mecanismos por los cuales se observa la afec-
El aumento de la permeabilidad capilar en el tejido cin renal son bsicamente tres:
reperfundido favorece la importante acumulacin 1. Disminucin de la perfusin renal.
de lquido. El componente txico y la hipovolemia 2. Obstruccin tubular por filtracin de pigmen-
constituyen las manifestaciones de rabdomilisis en tos.
el sndrome de aplastamiento. 3. Efectos txicos directos de la mioglobina en los
Informes demuestran que hasta en 66% de los tbulos renales.
pacientes con sndrome de aplastamiento la causa de Al principio la afeccin renal se explica por la hi-
muerte fue choque hipovolmico. povolemia debida al cuadro primario que dio origen
El componente txico ocasiona alteraciones electro- a la rabdomilisis, con estimulacin importante del
lticas graves, como muestra el cuadro 5. La segunda sistema simptico y activacin del eje renina-angio-
causa de muerte en este tipo de enfermos es la hi- tensina-aldosterona, lo ltimo facilitado tambin por
perpotasemia, que junto a la hipocalcemia generan la existencia de la mioglobina.24-26 sta tiene efecto
efecto inotrpico negativo y alteraciones graves del vasoconstrictor indirecto al ocasionar la liberacin de
ritmo cardiaco. varios agentes vasoconstrictores como la endotelina 1
y el factor activador de plaquetas.
Cuadro 5. Contenido intracelular liberado durante la rabdomilisis La mioglobina liberada a la circulacin es captada
y sus efectos por la haptoglobina, una globulina alfa 2, y retirada
Agente Efecto
de la circulacin mediante el sistema reticuloendote-
lial. En caso de rabdomilisis, las concentraciones de
Potasio Hipercaliemia, cardiotoxicidad favorecida mioglobina superan la capacidad de depuracin del
por la hipocalcemia y la hipovolemia
sistema reticuloendotelial, lo que incrementa de for-
Fosfato Hiperfosfatemia, deterioro de la hipocal-
cemia, calcificaciones metastsicas ma importante las concentraciones sanguneas libres,
cidos orgnicos Acidosis metablica y aciduria cuando la mioglobina alcanza entre 0.5 y 1.5 mg/dL
Mioglobina Mioglobinuria y nefrotoxicidad ocurre mioglobinuria.
Creatina-cinasa (CK) Elevacin de las concentraciones de CK La mioglobina no se reabsorbe en los tbulos
Tromboplastina Coagulacin intravascular diseminada
renales y, cuando ocurre la reabsorcin de agua, se
concentra y ocasiona la coloracin obscura de la orina.
La liberacin de tromboplastina aumenta la posi- En caso de que las tiras reactivas para orina tengan
bilidad de coagulacin intravascular diseminada. Por valor positivo a los componentes de hemoglobina, en
tanto, las bases del tratamiento son: ausencia de eritrocitos, la probabilidad de mioglobi-
1. Reposicin intensiva de lquidos. nuria es alta.
2. Correccin intensiva de alteraciones electrol- El pH urinario determina la formacin de cilindros
ticas. y por ende la obstruccin tubular. La orina cida y
3. Vigilancia y tratamiento tempranos de los pro- la cantidad de mioglobina filtrada propiciarn la
blemas por coagulopata. formacin de los cilindros, que se basa (junto con la

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obstruccin tubular) en la interaccin de la mioglobina Cuadro 6. Hallazgos clnicos de la rabdomilisis


con la protena de Tamm-Horsfall, interaccin favore- Sistmicos Locales
cida por el medio cido urinario.23,24,25
El dao renal por mioglobina no slo se basa en el Orina obscura Dolor muscular
Fiebre Debilidad
aspecto mecnico, est bien demostrado el efecto txi- Malestar general Edema
co directo, debido a la separacin de la mioglobina en Nusea
protenas y molculas de ferrihemato en medio cido. Vmitos
El hierro cataliza la formacin de radicales libres que, Confusin
Agitacin
por ltimo, generan el proceso de peroxidacin de Delirio
membranas en los tbulos renales. El grupo heme de la Anuria
mioglobina lleva a cabo esta misma funcin, de nuevo
los efectos dependen en gran medida de la acidez uri- que ocurra sndrome compartimental, luego lesiones
naria: en pH alcalino es mnimo este tipo de reacciones. de isquemia-reperfusin y por ltimo lesin muscular
Tambin se ha demostrado que la desferroxamina (un y rabdomilisis.
quelante del hierro) tiene efecto nefroprotector.19-22 Todos los pacientes cuya enfermedad de base afecte
En la rabdomilisis los agentes vasoactivos, como los tejidos blandos (traumticos, circulatorios, infec-
el factor activador de plaquetas, las endotelinas y las ciosos) debern vigilarse para poder identificar y tratar
prostaglandinas alfa F2, pueden estar elevados, lo los aumentos indeseables de la tensin de los compar-
que ocasiona constriccin de las arteriolas renales y timientos. La existencia de pulsos tampoco garantiza
disminucin de la filtracin glomerular.26 la ausencia de dao muscular a los compartimientos.
Otras formas de dao renal por mioglobina se basan El estudio ms sensible y menos costoso que se practi-
en la generacin de ciertos compuestos vasoconstric- ca a pacientes con factores de riesgo es la medicin de
tores similares a las prostaglandinas, que se forman las concentraciones de creatina-fosfocinasa (CPK), en
durante el proceso de peroxidacin. La degradacin ellos deben vigilarse las caractersticas de la orina y las
acelerada del xido ntrico, debida a los radicales concentraciones de CPK. Siempre deber descartarse
libres, tambin influye de forma importante en la dao miocrdico.
lesin renal.24-26
Diagnstico de rabdomilisis
DIAGNSTICO La mioglobina est presente en todos los pacientes
con rabdomilisis. Puede reconocerse con facilidad en
El abordaje diagnstico debe iniciar con prueba uri- muestras de orina con valor positivo alto en sangre,
naria rpida mediante tira reactiva. La porcin de pero con pocos o ningn eritrocito. Sin embargo, la
ortoluidina de las tiras reactivas se teir de azul en existencia de mioglobina no predice la posibilidad
presencia de hemoglobina o mioglobina; si el sedimen- de dao renal, y tampoco es interdependiente con el
to urinario no muestra eritrocitos, la reaccin positiva a grado de lesin muscular.26,27
sangre puede tomarse como marcador de mioglobina. Un hallazgo ms sensible y de mayor utilidad
En este sentido, la muestra de suero color normal indi- diagnstica es la concentracin srica elevada de CPK,
ca mioglobinuria, mientras que el suero pigmentado liberada por los msculos lesionados. Esta concentra-
de marrn o rojo indica hemoglobinuria.27,28,29 cin puede predecir posibles complicaciones.25,27 La
En casos dudosos (si se considera que el cuadro clnico insuficiencia renal aguda es rara a menos que las con-
es inespecfico, cuadro 6) la sospecha clnica de rabdo- centraciones de CPK superen las 15,000 a 20,000 u/L.
milisis se confirma mediante prueba positiva en orina Aunque esta concentracin aislada no puede predecir
o srica para mioglobina, esto puede tomar varios das y la evolucin del problema, en todos los pacientes cu-
no debe usarse para tomar decisiones teraputicas.7 yas cifras de CPK alcancen las 5,000 u/L debe iniciarse
El tiempo es decisivo en esta afeccin. El tiempo de tratamiento profilctico. Durante la rabdomilisis
isquemia en el grupo muscular determina el peligro de tambin se liberan transaminasa glutmico oxalactica

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Rabdomilisis e insuficiencia renal aguda

(TGO) y transaminasa glutmico pirvica (TGP), si renal. La dosis de bicarbonato suele ser alta para
estas enzimas estn elevadas en ausencia de afeccin conseguir el pH adecuado. En un estudio se admi-
heptica siempre deber considerarse la posibilidad nistraron en promedio 685 mEq durante 60 horas
de rabdomilisis y vigilarse muy estrechamente las para mantener el pH por arriba de 6.5, la adicin de
concentraciones de CPK.10,25,27 acetazolamida ayuda a limitar los efectos sistmicos
Los datos clnicos de rabdomilisis se listan en el del bicarbonato.28-32
cuadro 6. stos incluyen dolor muscular, debilidad e Sin embargo, otros autores sostienen que la simple
inflamacin. Los hallazgos sistmicos se distinguen uresis forzada es suficiente para mantener la diuresis
por la emisin de orina oscura, que en ocasiones cons- de solutos y la alcalinizacin de la orina.26,32,33
tituye el primer signo, y adems puede haber fiebre y An no hay consenso sobre la utilidad del bicar-
mal estado general. bonato y manitol versus la solucin fisiolgica para
obtener nefroproteccin.26 Sin embargo, el uso de
TRATAMIENTO bicarbonato est plenamente justificado en estos pa-
cientes por la acidosis metablica e hipercaliemia con
El xito del tratamiento se basa, sobre todo, en la las que cursan.
sospecha temprana, el buen manejo quirrgico ante Se han probado tratamientos experimentales que
la posibilidad de sndrome compartimental y, en lo suponen que la lesin por reperfusin se debe slo
posible, evitar la lesin por reperfusin. Todo esto lo a la generacin significativa de radicales libres, de
ms pronto posible (en el lugar del siniestro si es el aqu que el uso de glutatin y anlogos de la vita-
caso). mina E como quelantes de los radicales libres haya
La utilidad del control enrgico hidroelectroltico probado beneficio.34,35 No obstante, si consideramos
est bien demostrada. Mantener flujo renal adecuado, otros mecanismos de lesin, la desferroxamina,35-38 los
mediante flujo urinario elevado, limita la posibilidad bloqueadores de los receptores del factor activador de
de afeccin tubular por mioglobina. Incluso algunos plaquetas y la endotelina (bosentn)39 han probado re-
autores han obviado el uso de bicarbonato y manitol ducir los efectos txicos sistmicos de la mioglobina.
mediante este control.26 El dantroleno inhibe la liberacin de calcio por el
El uso de cristaloides seguidos de manitol ha retculo sarcoplsmico y facilita el retorno intracelular
demostrado efectos favorables. Aunque la carga de del calcio y quiz sea el medicamento que limite el
manitol represente peligro en pacientes con reserva grado de lesin muscular.40
miocrdica limtrofe e insuficiencia renal establecida, La furosemida, aunque tiene tasa de xito rela-
debe usarse hasta que se logre gasto urinario ade- tivamente alta para convertir insuficiencias renales
cuado. oligricas en no oligricas, tambin tiene la desven-
El manitol promueve diuresis osmtica y lavado taja terica de acidificar la orina, lo que incrementa la
de la mioglobina en los tbulos renales. Tambin posibilidad de dao renal por mioglobina.19,26
funciona como expansor del plasma, se ha observado
que disminuye la tensin de los compartimientos (al Tratamiento de la insuficiencia renal
remover el edema local) en experimentos animales y La prevencin de insuficiencia renal aguda secundaria
constituye una alternativa para la prctica de fascio- a rabdomilisis no ha cambiado mucho a lo largo del
tomas.27 Por ltimo, tiene efecto importante como tiempo. Su manejo incluye identificacin temprana y
quelante de radicales libres. Las alteraciones de vo- tratamiento enrgico del sndrome compartimental,
lumen y electrolticas demandan vigilancia estrecha resucitacin adecuada con lquidos, correccin de la
en estos rubros. acidosis metablica, infusin de bicarbonato de sodio,
Otro punto importante en el manejo es la alcalini- remocin del tejido necrtico y uso de manitol como
zacin de la orina. Se ha demostrado que un medio agente antioxidante y diurtico. Sin embargo, este
alcalino inhibe el ciclo redox de la mioglobina y evita tratamiento no est exento de riesgos (debe limitarse
la peroxidacin, adems limita la vasoconstriccin el uso de furosemida).17,19,26

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Los factores que ms a menudo se involucran en casi un tercio de los pacientes con rabdomilisis pro-
el proceso de insuficiencia renal aguda en pacientes gresarn a insuficiencia renal aguda. La hemodilisis
con rabdomilisis incluyen tasa de filtrado glomeru- ayuda a controlar el estado hidroelectroltico del
lar, acidemia, cantidad de tejido muscular lesionado paciente y la insuficiencia renal en s, y se justifica
y existencia de mioglobina en la orina. El aumento sobre todo cuando hay hipercaliemia intratable y
ligero de la cifra de creatinina implica disminucin sobrecarga de volumen y bicarbonato.20
importante en la tasa de filtrado glomerular.27 La hipocalcemia durante la rabdomilisis no
La acidemia es un factor que precipita la mioglo- debe tratarse a menos que el calcio se use como
bina en los tbulos renales, incluso acidosis leve con antagonista de los efectos txicos cardiacos de la
dficit de bases de slo -4 es suficiente para iniciar el hipercaliemia.42
depsito de los pigmentos en el rin. La cantidad Los cambios en las concentraciones de calcio se
de msculo esqueltico daado y la carga de miog- distinguen por hipocalcemia en la fase oligrica
lobina, indicados por las concentraciones sricas de de la insuficiencia renal e hipercalcemia en la fase
CPK, pueden constituir un umbral para el desarrollo diurtica, si hay hipercalcemia en la primera debe
de insuficiencia renal en pacientes crticos, como tratarse de forma intensiva, pues representa mucho
lo ha informado Beetham. 41 La mioglobinuria no mayor riesgo de complicaciones cardiopulmonares,
se relaciona con la aparicin de insuficiencia renal sobre todo si coincide con hiperfosfatemia;43 esto
aguda.26 se debe a que el calcio administrado se deposita en
Los pacientes con factores de riesgo de rabdo- los msculos lesionados y ocasiona calcificacin
milisis, dficit de bases hasta de -4 y funcin renal metastsica.44
adecuada (creatinina menor de 1.5) tienen riesgo m- La hiperfosfatemia casi siempre est presente y
nimo de padecer insuficiencia renal y en general no genera hipocalcemia por al menos dos mecanismos.
necesitan ms pruebas de laboratorio. Pacientes con Los complejos de fosfato srico se unen al calcio
valores por encima de los mencionados se encuentran y forman fosfato de calcio, que se deposita en los
en riesgo alto y necesitan abordaje teraputico ms msculos daados. La hiperfosfatemia tambin
enrgico. conduce al estado de disfuncin de la vitamina D
Sharp27 propone el catlogo de riesgo para la insufi- al inhibir las enzimas renales necesarias para su
ciencia renal durante la rabdomilisis (cuadro 7). Esta activacin.
catalogacin de los pacientes parece prometedora pero La hipercalcemia se ha informado en la fase de
el tiempo determinar su utilidad real. recuperacin y tambin induce lesin renal. Se cree

Cuadro 7. Diferentes grupos de riesgo que pueden padecer insuficiencia renal durante la rabdomilisis

Riesgo Cr al ingreso Dficit de base al ingreso Estado fisiolgico Valor predictivo

Bajo 1.5 -4 o mayor Sin acidosis VPN=100%


Intermedio* Menos de 1.5 -4 o menor FGR normal VPP=7%
Acidosis
Alto* Ms de 1.5 -4 o menor Bajo FGR VPP=52%
Acidosis

FGR: filtrado glomerular renal; Cr: creatinina; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo, *p=0.002.

Se recomienda hacer una primera medicin al ingre- que puede deberse a la remocin de los depsitos de
so y una segunda a las 18 24 horas, para determinar calcio en los tejidos lesionados. Rara vez se observa
el grado de riesgo al paciente, por supuesto con ajustes en pacientes bien tratados en los cuales el fosfato
teraputicos durante su evaluacin.27 srico es bien controlado durante el periodo de insu-
No obstante el adecuado manejo en la resucitacin ficiencia renal. La acidosis lctica puede ocurrir por
y profilaxis contra la lesin renal por mioglobinuria, deplecin importante del volumen e hipotensin.

54 Medicina Interna de Mxico Volumen 23, Nm. 1, enero-febrero, 2007


Rabdomilisis e insuficiencia renal aguda

Tratamiento del sndrome compartimental EVALUACIN DEL RIESGO DE INSUFICIENCIA


Cuando se sospecha que est en proceso el sndro- RENAL AGUDA
me compartimental se necesita estrecha vigilancia
y decidir lo ms pronto posible la intervencin Estudios realizados en Sudfrica demostraron que el
quirrgica. dficit de bases, el retraso en el tratamiento y las con-
Los pulsos perifricos an pueden ser palpables, centraciones de CPK son los factores ms importantes
no obstante que el paciente tenga dficit neurolgico para predecir la progresin hacia insuficiencia renal. Se
(sobre todo sensorial), que es uno de los principa- han hecho muchas investigaciones a este respecto y la
les hallazgos. El retraso de ms de 6 horas en el mayora coincide en la utilidad de las concentraciones
diagnstico puede conducir a daos musculares de CPK, aunque su valor umbral es muy dispar y va
irreversibles o incluso la muerte de las clulas desde las 15,000 hasta las 75,000 u/L. Otros estudios
musculares. atribuyen mayor capacidad de prediccin a las con-
Se han fabricado muchos equipos para medir la centraciones de mioglobina;47,48,49 no obstante, no se
tensin de los compartimientos, y aunque valores dispone de este procedimiento en todos los hospitales
entre 30 y 50 mmHg justifican la intervencin qui- y su costo es elevado.
rrgica, es mejor tomar el valor umbral cuando la Otros estudios reportan que las concentraciones
tensin de los compartimientos llega a 20 mmHg de creatinina por arriba de 1.7 al ingreso predicen la
menos que la tensin diastlica del paciente. Las fas- progresin hacia insuficiencia renal aguda y la nece-
ciotomas deben llevarse a cabo de forma temprana, sidad de hemodilisis mejor que las concentraciones
antes que ocurra lesin muscular; si se espera a que de CPK, aunque metodolgicamente el estudio tiene
el dolor desaparezca y haya parlisis, la recuperacin deficiencias.48
del tejido ser pobre y los ndices de infeccin local Por tanto, hasta el momento las concentraciones de
muy altos.45,46 CPK por encima de 15,000 u/L y el dficit de bases
El tiempo de isquemia que culmina en lesin mus- mayor a -4, junto a retraso de ms de 12 horas en el
cular y neurolgica irreversible es de 6 a 8 horas. Se tratamiento, constituyen los principales criterios de
han hecho estudios para determinar el tiempo mxi- probable lesin renal aguda por rabdomilisis.
mo en que se puede lograr una fasciotoma exitosa,
y algunos autores44-46 encontraron que si se practica ALGORITMO DE TRATAMIENTO
luego de 12 horas de iniciados los sntomas slo es
exitosa en 8% de los pacientes. En 46% se informan Una vez que el paciente tiene rabdomilisis, deber
ndices de infeccin y en 21%, amputaciones. evaluarse el riesgo que tiene de progresar a disfuncin
Bradley informa fracaso en 80% de las fasciotomas renal. Los pacientes con concentracin de CPK mayor
practicadas a pacientes que ya tenan parlisis del a 15,000 u/L se consideran en riesgo.
miembro afectado.47 El primer objetivo es limitar la posibilidad de dis-
Tambin se ha demostrado que estas operaciones funcin renal:
tardas no son benficas, slo convierten una herida 1. Asegurar uresis de 200 mL/h (en pacientes con
cerrada en abierta, lo que aumenta las posibilidades quemaduras por descarga elctrica el rango de uresis
de infeccin local y posteriormente sistmica.46,47 deseable es de 1 a 2 mL/kg/h, para evitar mayor
Estudios realizados en Japn demostraron que las edema en las zonas lesionadas).25
fasciotomas tardas y los desbridamientos radicales 2. Mantener el pH urinario entre 6 y 7.
empeoran el pronstico de los pacientes.46 3. Mantener el pH srico por debajo de 7.5.
En quienes no se ha podido practicar las opera- 4. Asegurar la estabilidad hemodinmica del pa-
ciones antes de 12 horas, la necrosis progresa o hay ciente y evitar sobrecarga hdrica.
signo de coagulopata y sepsis, la amputacin del El tratamiento se sugiere de la siguiente manera:
miembro puede ser la nica medida de salvarles la 1. Se inicia con bolo de solucin mixta ms 100 mEq
vida.44-47 de bicarbonato durante 30 minutos.

Medicina Interna de Mxico Volumen 23, Nm. 1, enero-febrero, 2007 55


Duarte Mote J y col.

2. Se contina la misma solucin en infusin de 2 a 2. Agregar 50 mEq de bicarbonato por litro de so-
5 mL/kg/h y al mismo tiempo se administra bolo de lucin administrada (un total de 200 a 300 mEq en el
manitol al 20% de 0.5 g/kg durante 15 minutos. primer da), mantener el pH urinario arriba de 6.5 y
3. Se mantiene la infusin de manitol de 0.1 g/ prevenir el depsito de mioglobina y acido rico.
kg/h. 3. Manitol al 20%, agregar 50 mL a cada litro de
4. La infusin y siguientes bolos se ajustan para solucin administrada (1 a 2 g/kg/da a razn de 5
mantener la uresis en 200 mL/h. g/h).
5. Si a pesar de esto el pH de la orina est por debajo
de 6 y el pH srico por arriba de 7.45, se administra Manejo intrahospitalario
dosis de acetazolamida para favorecer la secrecin Se debe mantener el flujo urinario en 300 mL/h, pue-
renal de bicarbonato. den ser necesarios hasta 12 L de solucin al da (esto
6. Debe vigilarse muy estrechamente la osmolari- por el gran secuestro de lquido en las zonas muscu-
dad srica y la volemia, para evitar complicaciones. lares afectadas), debe continuarse este protocolo de
La insuficiencia renal por rabdomilisis puede manejo hasta que no haya signos de mioglobinuria
prevenirse con tratamiento pronto y enrgico de la (casi siempre al tercer da).
deplecin del volumen, y mediante flujo urinario alto
(200 a 300 mL/h) con solucin salina.49-54 OTRAS COMPLICACIONES
Algunos autores con amplia experiencia en el tra-
tamiento de estos enfermos, sobre todo en lesiones Las complicaciones de la rabdomilisis se dividen en
por aplastamiento, recomiendan agregar manitol y tempranas y tardas. La hipercaliemia grave puede
bicarbonato de sodio al tratamiento.54 deberse a la lesin masiva muscular y ocasionar arrit-
El manitol, por sus caractersticas osmticas, oca- mias graves o incluso paro cardiaco. La hipocalcemia
siona descompresin y remocin del edema de los es otra de las complicaciones tempranas y puede
tejidos lesionados. Tambin es un efectivo quelante potenciarse por la liberacin de grandes cantidades
de radicales libres de oxgeno y puede reducir la le- de fosfato desde las clulas musculares afectadas. En
sin inducida por mioglobina en el rin, mediante casi 25% de los pacientes23 hay disfuncin heptica
los radicales libres. Tericamente la alcalinizacin debida a la inflamacin del hgado por las proteasas
de la orina reduce la precipitacin de los cilindros liberadas desde el tejido muscular lesionado.
de mioglobina en los tbulos distales, sin embargo,
la alcalinizacin urinaria puede ocasionar riesgo de Cuadro 8. Complicaciones de la rabdomilisis

depsito de los compuestos de fosfato y calcio. An Tempranas


se cuestiona la utilidad del manitol y el bicarbonato en Hipercaliemia
el manejo de estos pacientes, muchos investigadores Hipocalcemia
Inflamacin heptica
recomiendan slo el uso de solucin salina.10,26,39,50,52 Arritmias cardiacas
En cuanto al manejo del sndrome de aplastamien- Paro cardiaco
to, Mehmet y col.1 sugieren el siguiente algoritmo, en Tardas
Insuficiencia renal aguda
el que el control enrgico de lquidos (sobre todo en
Coagulacin intravascular diseminada
las primeras seis horas de iniciado el problema) es Tempranas o tardas
esencial. Sndrome compartimental

En el lugar del siniestro La insuficiencia renal aguda y la coagulacin in-


1. Solucin fisiolgica (de eleccin) a razn de l L/h travascular diseminada son complicaciones tardas
(10 a 15 mL/kg/h) mientras el paciente se encuentra (luego de 12 a 24 h). La insuficiencia renal aguda, la
en el lugar del siniestro (entre los escombros), segui- complicacin ms grave por rabdomilisis, ocurre en
do de solucin fisiolgica hipotnica tan pronto sea casi 15% de los pacientes y se asocia con alta morbili-
rescatado. dad y mortalidad. La liberacin de cininas vasoactivas

56 Medicina Interna de Mxico Volumen 23, Nm. 1, enero-febrero, 2007


Rabdomilisis e insuficiencia renal aguda

interfiere con la hemodinmica renal. Las concentra- 21. Better OS, Stein JH. Early management of shock and pro-
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AVISO IMPORTANTE

Compaeros miembros del Colegio de Medicina Interna de Mxico, por medio de la presente hago de su conocimiento la nueva
clasificacin para agrupar a los miembros del Colegio, esta clasificacin fue presentada a votacin y aceptada en la ltima sesin
extraordinaria que se llev a cabo el da 23 de junio del 2006.

Nueva clasificacin:

Colegiado Internista afiliado Mdico asociado Profesional no Socio honorario


mdico asociado

Sern Colegiados quienes sean aceptados por la Secretara de Admisin y Filiales, habiendo presentado solicitud de ingreso acompaada de
copia de la cdula profesional para ejercer la medicina interna y copia de la certificacin del Consejo de Medicina Interna de Mxico.
Sern Internistas afiliados quienes hubieran sido miembros de AMIM o sean aceptados por la Secretara de admisin y Filiales, habiendo pre-
sentado solicitud de ingreso y diploma de especialidad, ttulo de especialidad o carta de terminacin del curso emitida por una institucin avalada.
Sern Mdicos asociados quienes sean aceptados por la Secretara de Admisin y Filiales, habiendo presentado solicitud de ingreso y cdula
profesional de mdico general o de otra especialidad.
Ser Asociado cualquier ciudadano que sea aceptado por la Secretara de Admisin y Filiales, habiendo presentado solicitud de ingreso y una
carta de intencin que justifique su incorporacin.
Ser Socio honorario cualquier ciudadano propuesto por el Consejo Directivo o cualquier colegiado, avalando la solicitud con una carta justi-
ficante y cuya designacin sea resuelta por el Consejo Directivo en sesin ordinaria. Se limita esta distincin a los individuos de alta calidad moral
cuyo desempeo genere conocimientos cientficos, o prcticas humansticas acordes con la misin del Colegio de Medicina Interna de Mxico AC.
Solo podrn otorgarse dos distinciones por ao.
En los anteriores rubros se incluirn a todos los miembros del Colegio de la siguiente manera:
Los internistas que por sus credenciales puedan ser colegiados y que sern los nicos con derecho a voto dentro del colegio y que gozarn de
todos los beneficios dentro de ste. (Colegiado)
Los mdicos internistas que por falta de algn requisito o por decisin propia no quieran o puedan colegiarse. (Internista afiliado).
Mdicos de otras especialidades, mdicos generales o residentes de medicina interna, estos ltimos en espera de ascender a alguna de las
dos opciones anteriores. (Mdicos asociados).
Enfermeras, paramdicos o cualquier miembro del equipo de salud etc. Que deseen pertenecer al colegio (Profesional no mdico asociado)
Cualquier ciudadano ajeno a la medicina que por sus mritos cientficos, morales o sociales el Colegio invite a pertenecer. (Socio honorario).

Por favor no duden en comunicarse con un servidor para cualquier aclaracin o duda y con gusto los atenderemos.

Dr. Efrn R. Fong Mata


Secretario de Admisin y Filiales
Colegio de Medicina Interna de Mxico

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