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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que est Afiliado Saludcoop
AFP a la que est Afiliado Porvenir

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral Nombre de la actividad Econmica de la Sede Principal
Empleador OTROS SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
Tipo de Identificacin Nombre o Razn Social
N.I.T. 900596732 INGETELCOL
Direccin Telfono Fax
CL 135 98 A 28 6924295 0000000

Correo Electrnico
ingetelcol@gmail.com
Departamento Municipio Zona
Tolima Ibagu T. Urbana

CENTRO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: PRINCIPAL

Actividad Econmica

EMPRESA DEDICADA A LA CREACION Y MATENNIEMTO DE REDES ANALOGICAS Y FIBRA OPTICA DE TELECOMUNICACION.

Direccin Telfono Fax

CL 135 98 A 28 6924295 0000000

Departamento Municipio Zona

TOLIMA Ibague T. Urbana

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

Tipo de Vinculacin
Planta
Primer Apellido Segundo Apellido
GASCA GONZALEZ
Nombres
HUGO
Identificacin Fecha de Nacimiento Sexo
. C.C. 17649525 05/02/1987 M
Direccin Domicilio Telfono Domicilio Fax Domicilio
Departamental 31255144555 00000000000
Departamento Ciudad
Tolima Ibagu
Zona Cargo
Urbana Ingeniero Encargado

Todos los Derechos Reservados Colmena Seguros

Ocupacin Habitual Tiempo de Ocupacin Habitual al Momento del Accidente
Tcnico de redes de comunicacin Un ao
Fecha de Ingreso a la Empresa Salario u Honorarios (mensual) Jornada de Trabajo Habitual
15/06/2014 1800.000 Diurna

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

Departamento de Ocurrencia Municipio de Ocurrencia Zona
Tolima Ibagu Urbana
Fecha y Hora del Accidente
11/06/2015 3:05:00 PM
Tiempo Laborado Antes del Accidente Jornada en la que Sucede
7 Horas, 5 Minutos Normal
Estaba Realizando su Labor Habitual? Labor realizada
SI
Tipo de Accidente
Propios del trabajo
El Accidente genero Muerte
NO
Lugar donde Ocurri el accidente
Fuera de la empresa en lugar especfico de trabajo.
Sitio de Ocurrencia
reas especificadas por el cliente
Tipo de Lesin
QUEMADURA
Parte del Cuerpo Aparentemente Afectada
CARA, MANOS Y CUELLO
Agente del Accidente
Ignicin por mechero
Mecanismo o Forma del Accidente
Deflagracin

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Observaciones
El empleado se encontraba dentro de la cmara en la cual se realizaran los empalmes en las redes, ya que no disponen con suficiente luz y tampoco de un elemento
Elctrico que les genere iluminacin, proceden a prender un mechero para poder visualizar bien el rea de trabajo, en el momento de encenderlo se produce una
Deflagracin, en el lugar por presencia de gases explosivos los cuales no haban sido reconocidos con anterioridad, ocasionando quemaduras grado 2, con afectacin
En cara, cuello y manos del trabajador, con una jornada laboral de 8 horas indicando a las 07:00 y culminando a 16:00 con una hora de almuerz
Cargo INGENIERO ENCARGADO
Tel. Casa:
Tel. Movil: 3132243628
Tel. Empresa: 3204233212
Tel. Otro:
Reportado por: Carolina Celemn Guerrero // seguridad y salud en trabajo

Personas que Presenciaron el Accidente

Nombre Identificacin Cargo

Persona Responsable del Informe

Nombre Identificacin Cargo
YESSICA ALEJANDRA MARTINEZ 1104398793 PROF. D E SALUD OCUPACIONAL
Fecha de Diligenciamiento del Informe del Accidente