Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke :I
Periode : April - Juni 2016
Sasaran yang diaudit : Top Management
No Daftar Pertanyaan
Persayaratan Kepala Puskesmas dilihat dari

ril - Juni 2016
permenkes no 75 ttng Puskesmas (bukti)
Kebijaksanaan/rencana untuk kebutuhan sarana
2
prasarana kedepan
Kebijakan rencana/ploting April - Juni 2016 tahun ke
3 depan untuk peningkatan profesional (kopmpetensi)
pegawai
Kebijakan/rencana untuk meningkatkan suasana kerja

4
yang nyaman, aman dan kondusif
5 Rencana untuk meningkatkan kerjasama lintas sektoral
Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk mendapatkan

6 image puskesmas dalam memberikan pelayanan yang
ramah, cepat dan dapat di ukr
Bagaimana menetapkan kebijakan mutu agar karyawan
7
komitmen terhadap kebijakan mutu
Bagaimana hasil pencapaian SPM, indikator pelayanan
8
klinis, manajemen resiko (bukti)
Bentuk komunikasi dan koordinasi inernal, lintas

9 program dan lintas sektor (bukti) dan pengarahan
kepada pemegang program atau pelaksana program
Bagaimana sistem delegasi dan wewenang di

il - Juni 20160
puskesmas ini (bentuk dan bukti)
Bagaimana hasil survey kepuasan pelanggan dan
2016April - Juni 2016
tindak lanjutnya (bukti)
Monitoring dan evaluasi UKM, UKP, Jejaring dan TU
il - Juni 20162
(bentuk dan bukti)
Kebijakan atau SK tentang tupoksi pegawai yang sesai
il - Juni 20163
dengan pendidkan, dan kompetensi (bukti)
Bagaimana bentuk penyusunan RUK-RPK dan sejauh

mana keterlibatan Kepala Puskesmas (bentuk dan
il - Juni 20164
bukti) apakah sudah mecerminkan kebutuhan
masyarakat
Bagaimana model pembinaan (reward dan punisment)

il - Juni 20165
kepada karyawan (Bentuk dan Bukti)
Bagaimana akses dan pelaksanaan kegiatan

il - Juni 20166
Puskesmas cth akses terhadap informasi, layanan dan
upaya mengatasi masalah
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan

il - Juni 20167
kebutuhan prioritas
Bagaimana bentuk hak dan kewajiban pengguna serta

il - Juni 20168
pemenuhannya
il - Juni 20169
Hubungan kerjasama lintas program dan lintas sektor
20 Evalasi strutur organisasi Puskesmas (bukti)

No Daftar Pertanyaan
pril - Juni 2016

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan
Bagaimana peran puskesmas sebagai fasilitator

22
pembangunan berwawasan kesehatan?
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan
25 penggunaan APAR? Terangkan !
Mengetahui
Lead Auditor
AUDIT INTERNAL
Komentar
Komentar
Dibuat oleh,
Auditor
Tgl:
Periode : April - Juni 2016
Sasaran yang diaudit : Kepegawaian/TU/Kearsipan
No Daftar Pertanyaan Komentar
SK tentang karyawan Puskesmas kususnya di Tata

usaha (dari Ka-subag TU, kepegawaian, pengelola Jumlah karyawan 42. SK 22 karyawan
1 barang, keuangan, IT, driver, pengadministrasi telah ditetapkan, 20 karyawan belum ber
umum) sudah sesuai dengan tupoksi nya (bentuk SK
dan bukti)
Bagaimana bentuk dokumen Kompetensi pegawai
2
dan apakah terup-date ? (bukti)
Bagaimana bentuk dokume Job Diskription yang
3
ada di Puskesmas (bukti)
Bagimana bentuk dokumen atau file pegawai (bukti
4
bahwa sudah ter up-date)
Bagaimana bila ada karyawan baru atau pergantian

5 pemegang program? Adakah KAK? Sudahkan di
orientasi pegawai? Bukti /notulen orientasi
Pedoman atau SOP yang dijalankan di

6
TU/kearsipan/kepegawaian
Apakah setiap rapat terdokumntasikan dengan
7
baik? Bukti dokuemntasi
8 Apakah lingkungan kerja ringkas, rapi, resik.

Bentuk monitoring kehadiran pegawai, fungsi nya
9 sebagai apa (berkaitan dengan reward dan
punisment)
Mekanisme pengajuan seminar, pelatihan atau
10
pendidikan
Bagaimana pemenuhan terhadap pemenuhan

11 perijinan Puskesmas (buki ijin pendirian
Puskesmas)
Bagaimana Pemenuhan terhadap persyaratan
12 ketenagaan (Ijazah,SIK/STR)
Bagaimana mekanisme pengendalian

dokumen/pelaporan di TU dan bagaimana
14
memudahkan dalam pencarian jika akan
menggunakan dokumen tersebut
Bagaimana bentuk pengelolaan data dan informasi

15
(pendokumnetasikan)
Bagaimana bentuk mekanisme erta evaluasi kontrak
16 dengan pihak ketiga (cth : claning
service/pengaddan barang dan jasa)
Bagaimana bentuk MOU dengan rumah sakit?
17
Jumlah yang sudah MOU? Kurang atau tidak?
Bagaimana bentuk tugas dan peran serta

18 penaggung jawab program/karyawan serta
monitoring kinerja dan evaluasinya (bukti)
Bagaimana bentuk tugas dan peran serta lintas
19 sektor serta bentk monitoring kinerja dan evaluasi
lintas sektor (Bukti)
Bagaimana analisis bebean tenaga kerja dan

adanya bukti/alasan untuk penambahan tenaga
20
(misal pengadministrasi umum adakah bukti
kekurangan tenaga)
bentuk Bukti evaluasi uraian tugas karyawan serta

21 rencana tindak lanjut (penilaian kinerja individu dan
organisasi)
Bukti rencana pengembangan kmpetensi pegawai

22
dan evaluasi pasca pelatihan
Dampak negatif kegiatan puskesmas ? Upaya

23
pencegahan dan tindak lajut?
Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

24
kegiatan

25 penggunaan APAR? Terangkan !
Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor
Tgl:
No. Form : CM-MR-52

Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
No. Form : CM-MR-52

Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
Periode :1
Sasaran yang diaudit : Inventaris barang, belanja dan keuangan
Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai pengelola barang/inventaris dan
1
pengelola keuangan (bendahara penerima &
pengeluran)
Bukti jadwal, monitoring dan tindak lanjut

2
pemeliharaan sarpras dan pemehuhannya
Bukti jadwal monitoring dan tindak lanjut

3 pemeliharaan alat-medis dan non medis dan
pemenuhannya
Bagaimana metode penginventarisan
4
barang berikut bktinya
Bagaimana bentuk prosedur pemeliharaan
3
barang dan service
Bagaimana bentuk pengendaliaan
4
persediaan bahan habis pakai
Bagaimana prosedur kalibrasi dan bentuk
5
monitoring evaluasi
Bagaimana penanganan bantuan perlatan
6
serta buktinya
7 Bagaimana prsedur pendistribusian barang
Bagaimana bentuk penanganan barang

8
yang rusak dan pendokumnetasiannya
9 Bagaimana pemilihan dan evaluasi suplier
Bagaimana bentuk stock opname? Apaka

10 sudah pernah dilakukan cross cek antara
system komputer dan manual
Respon time pelaporan dan tindak lanjut

11
service atau kerusakan barang/alat
Bagaimana pedoman pengelolaan
12
keuangan (bukti)
Bagaimana sistem audit keuangan di
13 Puskesmas Gamping I (SPO, bukti dan
jadwal)
14 Protap pemeriksaan keuangan (audit)
Bagaimana panduan sistem pembukuan/

15
pendokumentasian keuangan
16 Panduan penggunaan anggaran

17
kegiatan barang dan keuangan
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar,

18 dan penggunaan APAR? Terangkan !

Tgl:
Periode :1
1 : P2PL dan Kesling

sebagai penaggung jawab ataupun staf di
bagian P2PL, KESLING dan bagaimana
1
evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas?
(untuk penanggung jawab baru sudahkah di
orientasi program) (STR/SIP???)
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di P2PL

2 dan Kesling sudah sinkron dengan kegiatan
atau SOP?
Pelaksanaan SPO yang berlaku di P2PL dan

kesling? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3 sudah dilakukan sudahkah dilakukan
mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar
tilik jika ada)
Penangaanan limbah ? Dampak negatif

4 kegiatan puskesmas ? Serta evaluasi kontrak
pihak ke 3
Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang

5
sudah dilakukan
Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan

6 dan harapan masyarakat maupun sasaran
dari Upaya Puskesmas
Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

dilakukan untuk menyampaikan informasi
7
tentang Upaya Puskesmas kepada
masyarakat
Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi

8 perlu juga dilakukan kepada lintas program
maupun lintas sector terkait.
Bagaimana cara mendapatkan umpan balik

dari masyarakat? Dokumen hasil identifikasi
9
umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik
Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
10
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan
sosialisasi)
Penjelasan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memastikan Pelaksanaan
Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
11
Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan
masyarakat (bukti)
Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
12 mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
dan jadual pelaksanaan kegiatan.
(implementasi)
Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah
13
untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.
Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak

14 lanjut akan hambatan dan permasalahan
pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas
15 dalam mencapai tujuan dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
(yang dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi
dan tindak lanjut
16 kegiaatan
Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai

17 dan tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa
Berupa KAK)
mengupayakan minimalisasi risiko
18 pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan
(identifiksi resiko-upaya pencegahan-bukti)
Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya

Puskesmas dalam memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan sasaran
19
dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
sampai dengan evaluasi.
Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas

disusun berdasarkan perencanaan
20 Puskesmas dan mengacu pada pedoman
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat. (bukti ruk dan rpk)
Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi
program? Apakah terjadwal dalam
21 evaluasinya ? Dalam perbaikan melibatkan
linsek?
Bentuk peran serta upaya kesehatan

masyarakat atau pihak lain dalam
22 memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
23 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar,

dan penggunaan APAR? Terangkan !
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan

semester 1, apakah ada rencana perbaikan?
24

( Titik Haryanti ) ( )
Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : KIA-KB & Jejaring

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
KIA-KB dan Jejaring dan bagaimana evaluasi
1
terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung
jawab baru sudahkah di orientasi program)
STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di KIA-KB dan

2
jejaring sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di KIA-KB dan

Jejaring? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3
sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring,
evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)
Bagaimana indikator pelayanan medis di KIA-KB?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Bagaimana pengisiaa rekam medik KIA-KB,

5 anamnesa dan terapi ? Surat persetujuan tindakan?
(Observasi rekam medis salh satu pasien)
Bagaimana pengendalian obat, vaksin, kartu stok,

6
obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan non

7
medis dan pemeliharaan alat
sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ?

8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang sudah di
sterilisasi?
Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi
9
(daftar-ed-stok minimal)
Bagaimana pengendalian suhu vaksin? Bagaimana

10 pelayanan untuk kondisi darurat (Listrik mati) ?
Taukah anda cara menghidupkan genset?
Bagaimana menggunakan APD yang benar pada

11 saat melakukan tindakan, apa saja saat
menggunakan APD?
Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah

12
dilakukan
Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

13 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas

14 dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang
Upaya Puskesmas kepada masyarakat
Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi perlu

15 juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas
sector terkait.
Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan
16
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik

17 peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)
Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara
professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
18 dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)
Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat,

individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
19
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan.
(implenentasi)

Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
20
tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut

21 akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
22
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja)
bukti evaluasi dan tindak lanjut

23 kegiatan

penggunaan APAR?
24
Bagaimana sistem rujukan internal dan eksternal di

KIA-KB? (Kesiapan SDM dan Peralatan jika harus
25 di rujuk menggunakan Ambulance)
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

apakah ada rencana perbaikan?
26
Jejaring
Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi
identifikasi jaringan & jejaring faskes di wialayah
27
kerja
28 Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi
pembinaan jaringan & jejaring faskes, jadwal
pembinaan dan penaggung jawab pembinaan
Dokumntasi kegiatan pelaksana pembinaaan
jaringan dan jejaring faskes
29
30 Bagaimana tindak lanjut kegiatan pembinaan

kegiatan
31
32 Bagaimana pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring serta pelaporan dan umpan balik dari
jaringan dan jejaring yang di bina
33 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

penggunaan APAR? Terangkan !
Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
34 kewajiban pasien?

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : Gizi

1
bagian Gizi dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di GIZI

2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
(implementasi di lapanagan)
Pelaksanaan SPO yang berlaku di Gizi ? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah
3
dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring,
Bagaimana indikator pelayanan medis di Gzi?

4
Bagaimana pencatatan rekam medis gizi ?

5 Anamnesa, pemeriksaan, terapi? (Observasi
rekam medis salh satu pasien)

6
sudah dilakukan


8
masyarakat


10

11
sosialisasi)
12
masyarakat (bukti)

(implementasi)

14


dan tindak lanjut
17 kegiaatan
Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai

18 dan tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa
Berupa KAK)
mengupayakan minimalisasi risiko
19 pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan
(identifiksi resiko-upaya pencegahan-bukti)
Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya

Puskesmas dalam memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan sasaran
20
dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
sampai dengan evaluasi.
Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas

disusun berdasarkan perencanaan
21 Puskesmas dan mengacu pada pedoman
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat. (bukti ruk dan rpk)
Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi
program? Apakah terjadwal dalam
22 evaluasinya ? Dalam perbaikan melibatkan
linsek?
Bentuk peran serta upaya kesehatan

masyarakat atau pihak lain dalam
23 memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Taukah anda tentang hak dan kewajiban

pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan
24 hak dan kewajiban pasien?

25
26

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : R. Obat dan Gudang Obat

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1
Ruang Obat dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Obat

Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)
Bagaimana indikator pelayanan medis di Obat?

4
Jenis dan jumlah obat yang tersedia di
formularium
5
Bagaimana penanganan resep yang masuk

6 sampai penyerahan (prosedur peresepan &
pelayanan obat)
Informasi yang di berikan kepada pasien saat

7 penyerahan obat (observasi saat penyerahaan
obat)
8 Bagaimana agar menjamin ketersediaan obat\
Jumlah stock apakah sama dengan realita

9
(khususnya psikotpik dan narkotik)
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
10
LASA?
11 Hasil dari supervisi dinkes?
Apakah ada obat ED yg masih disimpan ? Jika ada

12 bagaimana penangannya (identifikasi agar obat
yang tidak diserahkan adalah obat ED)
Check list perawatan alat dan suhu

13
ruangan/kulkas
Apakah ada verifikasi obat dan identitas pasien
14
sebelum obat diserahkan pasien? Caranya?
15 Bagaimana tindakan penanganan ESO

Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication
16 error
17 Monitoring obat-obat emergensi
Pelatihan bagi karyawan yang membantu di Obat

18
(bukti)
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
19 dan penyampaian obat kepada pasien
bagaimana bentuk Instruksi etiket, penggunaan

20
dan penyimapanan obat
Prosedur penggunaan obat yang di bawa pasien

21
dari rumah
22 LPLPO dan dokumen eksternal?
Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
23 kewajiban pasien?

24
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

apakah ada rencana perbaikan?
25
Bagaiamana sistem penaganan jika dokter

mersepkan obat tp di obat kosong?
26

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : Laborat

1
bagian Labrorat dan bagaimana evaluasi
terhadap pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Laborat

Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah
3
Bagaimana indikator pelayanan medis di

4
Laborat? Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan

5 prosedurnya
Bagaimana Pengelolaan reagen, labeling,

6 penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Bagaimana Penetapan nilai normal dan rentang

7 nilai (penyampaian hasil kritis+Bukti)
Bagaimana Penanganan specimen berisiko

8 tinggi
Bagaimana kah penggunaan APD? (observasi

9
apakah dalam pelayanan mengunakan APD)
Bagaimana pemisahan alat bersih dan alat
10
kotor, sterilisasi
Bagaimana Kalibrasi alat yang di gunakan (bukti
11
sudah di kalibrsi)
Bagaimana Penanganan B3B dan pembuangan
12 limbah
Bagaimana Penanganan obat/reagen yang

13
mendekati ED atau sudah ED
Dokumen eksternal sebagai acuan apa saja?

14
Cek kepemilikan!
Bagaimana pemeliharaan alat: inventarisasi alat

15 dan pemeliharaan
Ketepatan waktu penyerahan hasil (khusus

pemeriksaan yang sifatnya "cito" berapa lama
16
waktunya)
Bagaimana pelayanan di labortorium untuk

meminimalkan kekelirun dalam pengambilan
17
sampel (jika menggunakan no urut, konsisten
tidak?? Observasi
Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?
18
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester

1, apakah ada rencana perbaikan?
19

pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan hak
20 dan kewajiban pasien?

21
MOU dengan laboratorium swasta luar? Apakah

22
ada?

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : GIGI

bagian BP.GIGI dan bagaimana evaluasi
1
terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk
penanggung jawab baru sudahkah di orientasi
program) STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di

2 BP.GIGI sudah sinkron dengan kegiatan atau
SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di BP.GIGI ?

cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah
3

4
BP.GIGI? Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Bagaimana pengisiaa rekam medik BP.GIGI,

anamnesa dan terapi ? Surat persetujuan
5
tindakan? (Observasi rekam medis salh satu
pasien)
Bagaimana pengendalian obat, kartu stok,

6 suhu penyimapanan, obat kadaluwarsa dan
jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan

7
non medis dan pemeliharaan alat

8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang
sudah di sterilisasi?kapan + bukti?
Monitoring dan pengendalian obat-oabt
9
emergensi (daftar-ed-stok minimal)
Bagaimana menggunakan APD yang benar
10 pada saat melakukan tindakan, apa saja saat
menggunakan APD?
Bagaimana persiapan pelayanan untuk

11
kondisi darurat (listrik mati)
Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum

12
melakukan tindakan? Jelaskan
13 Bagaimana sistem rujukan di BP.GIGI?
14

15
kegiatan
16


18

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : BP. UMUM

bagian BP. UMUM dan bagaimana evaluasi
1
terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk
penanggung jawab baru sudahkah di orientasi
program) STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di BP.

2 UMUM sudah sinkron dengan kegiatan atau
SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di BP. UMUM

? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah
3
Bagaimana indikator pelayanan medis di BP.

4
UMUM? Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Bagaimana pengisiaa rekam medik BP.

UMUM, anamnesa dan terapi ? Surat
5
persetujuan tindakan? (Observasi rekam
medis salh satu pasien)
Bagaimana pengendalian obat, kartu stok,

6 suhu penyimapanan, obat kadaluwarsa dan
jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan

7
non medis dan pemeliharaan alat

8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang
sudah di sterilisasi?kapan + bukti?
Monitoring dan pengendalian obat-oabt
9
emergensi (daftar-ed-stok minimal)
Bagaimana menggunakan APD yang benar
10 pada saat melakukan tindakan, apa saja saat
menggunakan APD?
Bagaimana persiapan pelayanan untuk

11
kondisi darurat (listrik mati)
Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum

12
melakukan tindakan? Jelaskan
Bagaimana sistem rujukan internl dan

eksternal di BP. UMUM? (Kesiapan SDM dan
25 Peralatan jika harus di rujuk menggunakan
Ambulance)
14

15
kegiatan
16


18

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : Pendaftaran dan kasir

bagian Pendaftaran dan kasir dan Jejaring
1 dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung
STR/SIP?

2 Pendaftaran dan kasir sudah sinkron dengan
kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di

Pendaftaran dan kasir ? cek kesesuan
3 dengan kegiatan yang sudah dilakukan
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa
cek melalui daftar tilik jika ada)

4 Pendaftaran dan kasir? Bentuk Monitoring
dan evaluasi?
Apa saja informasi yang ada di Pendaftaran?

5 (Papan informasi, papan tarif, hak dan
kewajiban pasien, dan tahapan pelayanan)
Bagaimana proses pendaftaran, apakah

6 memudahkan bagi pasien yang memiliki
kendala
Bagaimana penaganan pasien yang memiliki

7
perbedaan bahasa, sosial ataupun budaya?
Bagaimana kelengakapan RM (observasi sala

8
satu RM)
Selain identitas pasien, apakah petugas

menambahkan no hp sebagai kelengkapan
9
identitas? Apakah selalu di update / di tnyakan
kepada pasien apakah n nya ganti?
10 Bagaimana menggunakan APD ?
Bagaimana penanganan RM yang inaktif

11
(massa retensi)
Apakah semua RM sudah ada paraf,nama

12
terang pemeriksa?
Bagaimana sistem register di pendaftaran?

(observasi RM, untuk mengetahui ketepatan
13 Register meliputi nama, no RM, jenis pasien)
Apakah petgas sudah memberikan informasi

14
mengenai tarif secara jelas
15

kegiatan
16


18
Observasi karcis pasien dan cocokan dengan

register pembayaran pasien
19

Tgl:
Periode :1
Kelompok yang diaudit : Promkes

sebagai penaggung jawab ataupun staf
Promkes dan bagaimana evaluasi terhadap
1
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung
STR/SIP?

2 Promkes sudah sinkron dengan kegiatan atau
SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di Promkes?

cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah
3
Bagaimana perencanaan Promkes yang akan

4
dilakukan? (bukti)
Bukti dan kelengkapan setelah melaksanakan

5 Promkes dan cara mengukur agar sasaran
mengerti apa yang suda di sampaikan

6
sudah dilakukan


8
masyarakat


10

11
sosialisasi)

12
masyarakat (bukti)

(implenentasi)

14


dan tindak lanjut
Metode atau media apa saja yang sudah

dilakukan penanggung jawab untuk
memaksimalkan peran Promkes sebagai
17
ujung tombak pembangunan kesehatan?
Apakah terupdate jika anda menggunakan
media eletronik?

18 kegiatan

dan penggunaan APAR?
19

Tgl:

Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Sasaran yang diaudit : Top Management

Persayaratan Kepala Puskesmas dilihat dari

Kebijakan/rencana untuk meningkatkan suasana kerja

5 Rencana untuk meningkatkan kerjasama lintas sektoral

Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk mendapatkan

Bentuk komunikasi dan koordinasi inernal, lintas

Bagaimana sistem delegasi dan wewenang di

Bagaimana bentuk penyusunan RUK-RPK dan sejauh

Bagaimana model pembinaan (reward dan punisment)

Bagaimana akses dan pelaksanaan kegiatan

Inovasi peluang pengembangan berdasarkan

Bagaimana bentuk hak dan kewajiban pengguna serta

20 Evalasi strutur organisasi Puskesmas (bukti)

pril - Juni 2016

Bagaimana peran puskesmas sebagai fasilitator

Sasaran yang diaudit : Kepegawaian/TU/Kearsipan

No Daftar Pertanyaan Komentar

SK tentang karyawan Puskesmas kususnya di Tata

Bagaimana bila ada karyawan baru atau pergantian

Pedoman atau SOP yang dijalankan di

8 Apakah lingkungan kerja ringkas, rapi, resik.

Bagaimana pemenuhan terhadap pemenuhan

Bagaimana mekanisme pengendalian

Bagaimana bentuk pengelolaan data dan informasi

Bagaimana bentuk tugas dan peran serta

Bagaimana analisis bebean tenaga kerja dan

bentuk Bukti evaluasi uraian tugas karyawan serta

Bukti rencana pengembangan kmpetensi pegawai

Dampak negatif kegiatan puskesmas ? Upaya

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

Mengetahui Dibuat oleh,

No. Form : CM-MR-52

No. Form : CM-MR-52

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

Bukti jadwal, monitoring dan tindak lanjut

Bukti jadwal monitoring dan tindak lanjut

7 Bagaimana prsedur pendistribusian barang

Bagaimana bentuk penanganan barang

9 Bagaimana pemilihan dan evaluasi suplier

Bagaimana bentuk stock opname? Apaka

Respon time pelaporan dan tindak lanjut

14 Protap pemeriksaan keuangan (audit)

Bagaimana panduan sistem pembukuan/

16 Panduan penggunaan anggaran

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar,

Mengetahui Dibuat oleh,

1 : P2PL dan Kesling

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di P2PL

Pelaksanaan SPO yang berlaku di P2PL dan

Penangaanan limbah ? Dampak negatif

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan

Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya