Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS
Nomor Catatan Medis : 436874
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Alamat : Pasanggrahan 01/01, Karangsambung. Kec. Kedung
itu,punggungnya terasa begitu sakit sekali dan tidak bisa bangun berdiri karena merasa
kedua kakinya begitu lemah. Os menyangkal adanya pingsan, mual muntah,atau ngompol
di celana. Beberapa jam setelah kejadian tersebut, seluruh badan os dipijat. Sejak dari
kejadian tersebut, os tidak bisa berjalan dan bawah tubuh,yaitu dari pinggang ke kaki
merasa kesemutan dan lemas. Pinggang os juga tetap nyeri dan tidak menghilang. 1 hari
1
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : TB = 165 cm
BB = 70 kg
BMI = 70/ (1,65)2 = 25,7 gizi baik
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
Suhu : 36,5o celcius
Pernapasan : 16 x /menit
a. Status generalis
Kepala :normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RCL +/+ ,
RCTL +/+
THT : dbn
Jalan nafas : mallampati gradasi II
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
Thorax :
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm linea midklavikularis kiri
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V 2 cm linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS III-V linea sternalis kanan
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru paru
Inspeksi : gerak dada simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing +/+
Abdomen
Inspeksi : sawo matang, datar, dilatasi vena (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),massa (-)
Perkusi : shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
Atas : akral hangat (+), oedem (-),motorik 4/4,
Bawah : akral hangat (+), oedem (-), motorik 0/0,
Pemeriksaan motorik: ekstremitas atas 4/4, ekstremitas bawah 0/0
Pemeriksaan sensibilitas: negatif dari L1-S1, reflek fisiologis +/+ ,refleks
patologis -/-
b. Status lokalis punggung bagian bawah
Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak boleh dimobilisasi.
2
III. Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Hemoglobin : 10,4 ( 12-17) g%
Leukosit : 14,200 ( 5000- 10.000)/ L
Trombosit : 246,000 ( 150-450) ribu
Hematrokit : 35%
Hitung jenis : 0/0/0/92/4/3
Kimia darah
Gula darah sewaktu : 151 ( 80- 140) mg/dl
Ureum : 43,7 ( 10-45 ) mg/dl
Kreatinin : 0,69 ( 0,4 1,5 ) mg/dl
Hasil :
3
V . Tatalaksana
VI. SIO
Konsultasi dokter spesialis anestesi tanggal 14 Maret 2012 menyetujui tindakan operasi
VIII. Kesimpulan
ASA II
C. INTRAOPERASI
1. Status Anestesi
a) Diagnosa pre operasi : Fraktur kompresi Torakal XI
b) Jenis operasi : Laminektomi dekompresi dan pasang wire
c) Teknik operasi : Umum
d) Status gizi : ASA II
2. Keadaan selama pembedahan
a) Lama operasi : 3 jam 45 menit ( 11.15- 14.50 WIB)
b) Lama anestesi : 4 jam 10 menit ( 10.50 15.00 WIB)
c) Jenis anestesi : Anestesi umum dengan teknik intubasi ETT No.28 dengan
Vitamin C 100 mg, Vitamin K 10 mg, Meropenem 1000 mg, Ethamsylate 250 mg
4
i) Medikasi postoperasi : Meropenem 1000 mg, Novalgin 1 ampul/kolf/drip,
oksigen. %
Infus NaCl 0,9% terpasang pada tangan
kanan.
Dilakukan tindakan nebulisasi dengan
Bisolvon 1 ampul.
Pemasangan infus NaCl 0,9% pada tangan
kiri.
12.50 Premedikasi dengan Miloz 3 mg dan 66
SPO2: 99%
Fentanyl 50 mg.
Induksi dengan Propofol 120 mg dan
Noveron 30 mg.
Pemberian O2 2L, N2O 2 L dan Isoflurane
lapang paru.
11.15 Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan 118/68 67
SPO2: 99%
operasi.
Operasi dimulai
5
11.20 Pemberian: Fentanyl 20 mg dan Ephedrin HCl 120/64 90
SPO2: 99%
10 mg
12.00 Pemberian: Fentanyl 20 mg 105/60 100
SPO2: 99%
12.10 Pemberian : Noveron 10 mg dan Vit. K 10 mg 110/55 68
Meropenem 1000mg
14.00 Pemberian : Noveron 40 mg 108/52 66
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Anastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya
kesadaran dan bersifat irreversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak
sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien.
Keadaan anestesi biasanya disebut anestesi umum, ditandai oleh tahap tidak sadar
diinduksi, yang selama itu rangsang operasi hanya menimbulkan respon refleks autonom.Jadi
6
pasien tidak boleh memberikan gerak volunteer, tetep perubahan kecepatan pernapasan dan
adanya nyeri. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh agen narkotik yang dapat menghilangkan nyeri
sampai pasien sama sekali tidak sadar. Sebaliknya, barbiturate dan penenang tidak
jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestetika ialah jaringan yang kaya akan pembuluh
darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa sakit, dsb.
Jenis anestesi umum
Anesthesia intravena
o Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik
obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada
didalam pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh
melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing-masing dan
perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan
antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah
harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
o Obat-obat induksi intravena:
Tiopental (pentotal, tiopenton) amp 500 mg atau 1000 mg
sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% ( 1ml =
25mg). hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan
Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiopental akan menyebabkan pasien berada
dalam keadaan sedasi, hypnosis, anestesia atau depresi napas. Tiopental menurunkan
7
aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intracranial dan diguda dapat melindungi otak
4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg. pengenceran hanya
boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita
hamil.
Ketamin (ketalar)
Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia, hipertensi, hipersalivasi,
nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur dan
atau diazepam (valium) dengan dosis0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salvias
cairan bening kepekatan 1% (1ml = 10mg), 5% (1 ml = 50 mg), 10% ( 1ml = 100 mg).
Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)
Diberikan dosis tinggi.Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga banyak
digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung. Untuk anestesia opioid
digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.
Anesthesia inhalasi
Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap,
yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen
masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami difusi
8
Antara yang sering dipakai adalah:
o N2O berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali
berat udara. Nitrous oksida merupakan gas inhalan yang digunakan sebagai agen pemelihara
anestesi umum. Penggunaan nitrous oksida bersama dengan oksigen atau udara. Efek
anestesi nitrous oksida menurun bila digunakan secara tunggal, sehingga perlu pula
penambahan agen anstetik lainnya dengan dosis rendah. Nitrous oksida memiliki efek
o Halotan (fluotan)
Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan tidak
iritatif. Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam,
stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring
bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks
merupakan anestesi poten, mendepresi SSP dan menimbulkan efek hipnotik. Efek depresi
napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Efek
pulih anesthesia dengan isoflurane cepat. Titik didih 58,5oC, koefisien partisi gas/darah 1,4,
MAC 1,15 %.
9
Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial.Peninggian aliran darah otak dan
tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran
teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.
IV. Teknik anestesi dengan sungkup laring (LMA, laryngeal mask airway)
Indikasi: bertujuan supaya dapat dipasang langsung tanpa bantuan alat dan dapat
V. Ekstubasi
Mengangkat keluar pipa endotrakea (ekstubasi) harus mulus dan tidak disertai batuk
dan kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan napas, hipoksia sianosis. Ekstubasi
dapat dilakukan dengan menunggu pasien sampai sadar betul atau menunggu sewaktu
10
pasien masih dalam keadaan anestesi yang agak dalam. Dengan cara terakhir dihindarkan
reaksi spasme kejang otot perut, dada dan jalan napas. Sebelum ekstubasi,dilakukan
pemberihan rongga mulut laring faring dari secret dan cairan lainnya. Ekstubasi dapat
ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika intubasi kembali ada risiko inspirasi dan
pulih atau unit rawatan pasaca anetesi (RR, Recovery Room atau Post Anestesia Care Unit).
Idealnya bangun dari anesthesia secara bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Kenyataannya
sering dijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stress pasca bedah atau pasca
anesthesia yang berupa gangguan napas, gangguan kardiovaskular, gelisah, kesakitan, mual-
kamar bedah sampai pasien bebas dari bahaya, karena itu peralatan monitor yang baik harus
jantung-paru dan obatnya harus disediakan tersendiri, terpisah dari kamar bedah.
BAB III
ANALISA KASUS
Seorang lelaki berusia 50 tahun datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan kaki
tidak boleh digerakkan. Beberapa jam sebelumnya os mengaku punggungnya tertimpa karung
yang beratnya kira-kira 25 kilogram. Setelah kejadian tersebut pasien merasakan lemah kedua
tungkai dan tidak bisa digerakkan. Pasien juga mengeluh sesak yang timbul 1 hari setelah
kejadian tersebut.
Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah , nadi dan suhu dalam batas normal.
Pernafasan pasien sedikit meningkat Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan kaku kuduk.
11
Didapatkan wheezing pada auskultasi paru. Pada pemeriksaan ekstremitas bawah,didapatkan
nilai motorik kedua belah extremitas bawah adalah 0. Pada pemeriksaan laboratorium,dari nilai
bedah syaraf. Izin operasi didapatkan pada tanggal 14 yang disetujui oleh dokter spesialis
anestesi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan bahwa,
pasien termasuk ASA II. Menjelang operasi, pasien tampak sakit sedang sementara nadi, nafas
dan suhu dalam batas normal.Tekanan darah pasien masih 125/70 mmHg.
Operasi dilakukan pada tanggal 15 Maret 2012 pada pukul 11.15, sedangkan anestesi
dimulai pukul 10.50. sebelum dilakukan anestesi, pasien dinebulisasi terlebih dahulu. Kemudia
intravena. Setelah itu diberikan induksi dengan Propofol 120 mg dan Noveron 30 mg dan
diberikan anestesi inhalasi dengan pemasangan intubasi menggunakan ETT no.28, berupa
campuran N20 2L/menit, O2 2 L/menit dan Isoflurane 1,4 vol% kira-kira 2-3 menit.
Pasien dianjurkan untuk menjalani operasi, izin operasi didapatkan pada tanggal
14 Maret 2012 yang disetujui oleh dokter spesialis anestesi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang disimpulkan bahwa, pasien termasuk ASA II. Ini karena pasien
mengaku mempunyai riwayat asma sejak kecil dan sering kambuh jika terkena debu namun tidak
sampai menggangu aktivitas. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan wheezing pada kedua
lapang paru. Menjelang operasi, pasien tampak sakit sedang sementara tekanan darah, nadi, nafas
operasi bedah saraf biasanya akan mengambil masa yang lama. Lokasi operasi terletak di
punggung bagian bawah, jadi memberi kenyamanan kepada operator dan juga pasien sepanjang
operasi berlangsung. Operasi dilakukan pada tanggal 14 Maret 2012 pada pukul 11.15 sedangkan
12
anestesi dimulai pukul 10.50. Sebelum diberikan obat premedikasi, pasien dinebuliser terlebih
dahulu untuk mengencerkan sekret yang ada di saluran pernafasan karena masih terdengar
wheezing di kedua lapang paru pasien. Obat yang diberikan adalah Propofol 120 mg dan
inhalasi dengan pemasangan intubasi menggunakan ETT no.28, berupa campuran N20 2L/menit,
Benzodiazepine aksi- pendek ini memiliki sifat antiansietas, sedatif, amnesik, antikonvulsan dan
relaksan otot skelet. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam mempunyai awitan yang lebih
cepat dengan reaksi lokal yang lebih sedikit, suatu lama aksi yang lebih pendek, efek amnesik
yang lebih besar, dan potensi sedatifnya 3-4 kali lebih besar..Pada pasien manula, hipovolemik,
berisiko tinggi dan penggunaan bersama sedatif atau narkotik lainnya, dosisnya harus dikurangi.
Dosis premedikasi bagi dewasa 0.07 0.10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan
pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0.025-0.05
mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan,
Pada pasien ini dosis Miloz dikurangi karena usianya sudah lanjut dan obat premedikasi
Fentanyl dengan dosis 1-3 g/kgBB, efek analgesinya hanya berlangsung 30 menit,
karena itu hanya dipergunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.
Stabilitas kardiovaskular dipertahankan walaupun dalam dosis besar saat digunakan pada
13
anestetik tunggal. Efek depresi napas lebih lama dibanding efek analgesinya tergantung dari
dosis yang diberikan. Oleh itu, dosis pemberian Fentanyl dikurangi dari dosis sebenarnya.
Pemberian Fentanyl:
- 1 mg x 70 kg = 70 mg/kg
- Dosis pada pasien : 50 mg
Pada induksi pula diberikan Propofol 120 mg dan Noveron 30 mg. Propofol merupakan
derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anestesi intravena. Dikemas dalam cairan emulsi
lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml = 10 mg). Suntikan
intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan
lidokain 1-2 mg/kg intravena. Namun pada pasien ini cukup pemberian Fentanyl untuk
menghilangkan nyeri karena suntikan Propofol. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis
rumatan untuk anestesia intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan
- 2 mg x 70 kg = 140 mg/kg
- Dosis yang diberikan pada pasien: 120 mg
Noveron merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relatif baru,
sifatnya tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, dan tidak menyebabkan
perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna dan pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi
dipindahkan ke meja operasi. Ini karena pasien akan langsung diletakkan dalam posisi tengkurap
14
Rumatan anestesia (maintainance) dapat dikerjakan secara intravena atau dengan inhalasi
atau dengan campuran intravena dan inhalasi. Rumatan anestesia biasanya mengacu pada trias
anestesi yaitu tidur ringan, analgesia dan relaksan otot skelet. Pada pasien ini digunakan rumatan
anestesia dengan campuran intravena dan inhalasi. Untuk rumatan intravena, diberikan Fentanyl
20 mg sebanyak dua kali yaitu pada pukul 11.20 dan 12.00 serta Noveron 10 mg sebanyak dua
kali yaitu pada pukul 12.10 dan 14.50. Diberikan Fentanyl sebagai obat rumatan karena
menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksan otot
skelet. Pada pasien ini, obat relaksan otot skelet adalah Noveron.
Rumatan inhalasi pula biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah
Isoflurane 1,4 vol%. N2O berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan
beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik
lemah namun analgesinya kuat. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi
dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan, isoflurane atau enflurane.
Isoflurane merupakan isomer dari enfluran dengan efek-efek samping yang minimal.
Induksi dan masa pulih anestesia dengan isoflurane lebih cepat. Meninggikan aliran darah otak
dan tekanan intracranial namun peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial dapat
dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk
Ephedrin meningkatkan curah jantung, tekanan darah, nadi, aliran darah koroner dan
skelet serta menimbulkan bronkodilatasi. Dosis intavena 5-20mg, dengan awitan aksi hamper
langsung dan lama aksi 10-60 menit. Pada pasien ini diberikan pada pukul 11.20 dengan dosis 10
15
mg karena tekanan darahnya mulai turun dan sebagai menimbulkan bronkodilatasi karena pasien
antibiotik dari golongan beta laktam yang mampu mengatasi berbagai isu resistensi. Spektrum
antibiotiknya sangat luas, mulai dari Gramnegatif, positif, sampai anaerob. Karbapenem juga
aktif mengatasi sebagian besar strain yang mampu memproduksi beta laktamase. Obat ini
konsisten lebih poten daripada imipenem, memiliki penetrasi jaringan yang baik, dan pemberian
bolus memberikan manfaat praktis dan kenyamanan pasien. Obat ini banyak digunakan secara
praktis pada kasus infeksi berat, dan telah memberikan angka efektivitas terapi yang baik. Pada
endothelial kapiler dan menimbulkan adesi platelet. Ia juga menghalang biosintesis dan aksi
Vitamin K sangat penting dalam proses penggumpalan darah sehingga akan mempercepat
dalam tulang dan menempatkannya di tempat yang tepat hingga dapat menguatkan tulang dan
membantu pembentukan tulang baru. Pada pasien ini diberikan dengan dosis 10 mg. Selain
bersifat antioksidan yang mampu melawan radikal bebas, vitamin C juga berperan dalam
meningkatkan sistem kekebalan tubuh. Pada pasien ini diberikan dengan dosis 100 mg.
16
Pada pasien terjadi perdarahan sebanyak 300 cc. Pada waktu operasi kehilangan cairan
diganti dengan menggunakan kristaloid NaCl 0,9% dengan dipasang selang infus pada tangan
yang rata dan di atas kayu itu diletakkan selimut. Ini dilakukan untuk mengelakkan berlakunya
ulkus dekubitus karena pasien ini tidak boleh bergerak untuk jangka masa yang panjang untuk
di bawa ke ICU tanpa dibangunkan untuk mempertahankan jalan nafas karena masih terdengar
wheezing di kedua lapang paru pasien. Ini menunjukkan masih terdapat inflamasi dan sekret
analgetik untuk mengurangkan rasa ketidaknyamanan pasien karena ETT yang masih belum
dikeluarkan. Pasien juga diberi instruksi untuk dinebuliser tiap 8 jam untuk mengencerkan sekret
dan juga disuction melalui ETT untuk memastikan tidak berlaku penimbunan sekret di saluran
pernafasan pasien. Pasien sadar setelah 2 jam postoperasi dan tampak gelisah karena merasa
tidak nyaman dengan ETT yang masih terpasang. Tanda-tanda vital masih dalam batas normal.
Pemberian cairan
Pemberian cairan mengikuti jam (perioperatif)
I M+O+1/2 P
II M+O+1/4 P
III M+O+1/4 P
1V M+O+dan selanjutnya
Durasi operasi pada pasien: 3 jam 45 menit
M ( maintainance)
4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 50 = 50
Total 110 ml/jam
Kebutuhan cairan intraoperasi ( operasi besar )
8x 70 = 560 ml/jam
Kebutuhan cairan puasa (12 jam)
Cairan di ruangan tetap diberikan secara di drip sebanyak 500 cc Ringer Laktat
17
12 x 110 = 1320 ml 500 ml = 820 ml
Pemberian cairan pada jam pertama operasi
110 + 560+ ( 50 % x 820) = 1080 ml
Pemberian cairan pada jam kedua operasi
110 + 560 + (25 % x 820) = 875 ml
Pemberian cairan pada jam ketiga operasi
110 + 560 + (25 % x 820) = 875 ml
Kebutuhan cairan selama operasi : ( 3 jam 45 menit)
Jam I + jam II + jam III = 1080 + 875 +875 = 2830 ml
yang keluar, karena kehilangan darah pada pasien tidak melebihi ABL.
Pada pasien diguyur NaCl 0.9% sebanyak 3 kolf (1500 cc) dan cairan Fimahes sebanyak
18