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21/09/2015

CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DO ESTADO DE GOIS

Prescrio farmacutica
ROSA C. LUCCHETTA
RC.LUCCH@YAHOO.COM.BR

GOINIA GO, 2015

Formao acadmica / Atuao

2007 2011 Unesp


Graduao em Farmcia-bioqumica
IC - Prof. Dr. Patricia de C. Mastroianni
2012 2014 HC/ UFPR
Residncia Integrada Multiprofissional em Ateno Hospitalar
2014 Atual UFPR
Mestrado com anorexgenos
Prof. Dr. Cassyano J. Correr
2014 Atual I-BRAS
Professora de Ateno Farmacutica
2015 Atual HC/ UFPR
Farmacutica clnica voluntria no Ambulatrio de Ateno Farmacutica

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Contedo

Introduo prescrio farmacutica


Avaliao e tomada de deciso em transtornos menores
Dor de cabea
Dor muscular
Resfriado
Gripe
Tosse
Febre em crianas
Dispepsia
Diarreia
Constipao
P de atleta
Casos clnicos
Fechamento

Literatura recomendada

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Literatura

Porto & Porto. Exame clnico: bases para a


prtica mdica. Guanabara Koogan, 6 ed,
2008.

Blenkinsopp et al. Symptoms in the


Pharmacy: a guide to the management of
common illness. Wiley-blackwell, 6 ed,
2009.

Nathan, A. Managing symptoms in the


pharmacy, 2008.

Correr & Otuki. A prtica farmacutica na


farmcia comunitria. Artmed, 2013.

Brasil, Ministrio da Sade. Cadernos de


Ateno Bsica. Acolhimento demanda
espontnea: queixas mais comuns na
Ateno Bsica, 2012.

BASES DE DADOS

Portal da Sade Baseada em Evidncias

http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br

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http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br

http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br

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www.farmaceuticoclinico.com.br

Apoio:

Aplicativos para celular

Epocrates
Medscape
Whitebook
Exames (iOS)
Guia de exames (Android)
Drugs

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Transtornos menores

Problemas de sade autolimitados

enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve perodo de latncia, que


desencadeia uma reao orgnica a qual tende a cursar sem dano para o
paciente e que pode ser tratada de forma eficaz e segura com medicamentos
e outros produtos com finalidade teraputica, cuja dispensao no exija
prescrio mdica, incluindo medicamentos industrializados e preparaes
magistrais - alopticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais
ou com medidas no farmacolgicas.

Resoluo n 585, de 29 de Agosto de 2013.

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Transtornos menores
Dor e inflamao Condies Sistema respiratrio Sistema digestrio
Cefaleias dermatolgicas Resfriado Dor de estmago
Dor muscular Dermatomicoses Tosse
Pirose
Tendinite Acne Dor de garganta
Dispepsia/ Indigesto
Dor dental Queimadura Congesto nasal
Torcicolo Eczema/ Dermatite Rinossinusite Constipao intestinal
Lombalgia Calo Rinite alrgica Diarreia
Contuso Verruga
Condies geniturinrias Hemorroidas
Febre Feridas/ Escaras
Cistite Nusea e vmito
Conjuntivite Caspa
Dismenorreia Clica intestinal
Otite Herpes
Condies peditricas Sarna Dor no trato urinrio
lceras na boca/ Aftas
Erupes cutneas Queda de cabelo Candidase vaginal
Dermatite de fraldas Escabiose
Distrbios do sono Flatulncia/ Gases
Oxiros Pediculose
Insnia Candidase oral
Sapinho Urticria

Medicamentos Isentos de Prescrio

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Resoluo RDC n 138, de 29 de maio de 2003

Dispe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos.

Parenterais
Associaes medicamentosas
Medicamentos novos
Medicamentos novos, comercializados como OTC h mais de 5 anos, com registro
FDA ou EMA

Consulta Pblica n 27, de 06 de abril de 2015/ D.O.U de 08/04/2015


Dispe sobre os critrios e procedimentos para o enquadramento de
medicamentos como Medicamentos Isentos de Prescrio (MIP).

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Lista de Grupos e Indicaes Teraputicas Especificadas

Mtodo clnico

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Mtodo clnico

Baseado no Mtodo SOAP


Registro mdico orientado pelo problema
Proposto por Dr. Lawrence Weed, na dcada de 1960.

Lawrence Weed

Mtodo SOAP

Subjective/ Informao fornecida pelo paciente ou outro


S
Subjetivo profissional
Objective/
O Informao mensurvel ou observvel
Objetivo
Assessment/
A Interao entre a anlise de info. subjetiva + objetiva
Avaliao
Plan/
P Estratgias
Planejamento

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Mtodo clnico

Coleta de dados

Identificao de problemas

Implantao de um plano de cuidado

Acompanhamento do paciente

Anamnese

Trazer de
ANA MNESE volta
memria

ANAMNESE FARMACUTICA
procedimento de coleta de dados sobre o paciente, realizada pelo farmacutico por
meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua histria de sade, elaborar o
perfil farmacoteraputico e identificar suas necessidades relacionadas sade. Res.
585/2013.
ENTREVISTA CLNICA

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Elementos componentes da anamnese

Perfil do paciente/ Histria social e


Histria Clnica Histria de medicao
Identificao cultural

Condies Religio, sistema


Nome, registro, Medicamentos
clnicas, histria de sade, renda,
idade, gnero, em uso,
mdica com quem mora,
estado civil, medicao
pregressa, cuidador, onde
peso, altura, IMC, pregressa,
exames trabalha,
circunferncia experincia com
laboratoriais e alimentao,
abdominal, medicamentos,
no laboratoriais atividade fsica,
profisso, alergias e outras
e histria drogas lcitas e
ocupao reaes adversas
familiar ilcitas

Histria clnica
Queixa principal
Queixa
principal Sintoma-guia
Histria
Histria
da
mdica
doena
pregressa
atual
HISTRIA
CLNICA

Histria Histria
social familiar

Reviso
por
sistemas

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Semiologia

Estudo
SEMIO LOGIA dos
sinais

A semiologia clnica o estudo dos sinais e sintomas das doenas, cincia


metodizada do diagnstico clnico, requisito indispensvel para a teraputica e o
prognstico.

A semiologia clnica relaciona os sinais e sintomas das doenas que afetam o ser
humano, por meio de competncias que envolvem o exame clnico (anamnese e
exame fsico), exames laboratoriais, mtodos de diagnstico por imagem e exames
complementares, com o objetivo de identificar as necessidades de sade do
paciente.

Semiologia

Sinais Sintomas

Achados do O que o
examinador paciente sente

Podem ser Percepes


observados e
quantificados humanas

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Queixa principal

Apresentao breve da principal queixa do paciente.

Normalmente, consiste em um ou dois sintomas primrios, com uma durao


determinada, que expresso pelo paciente em suas prprias palavras.

Recomenda-se a anotao da queixa principal no pronturio usando as palavras do


paciente, sem necessidade de uso de termos mdicos ou de diagnstico.

Para identificar o uso do termo popular costuma-se descrever o sintoma entre


"aspas" ou colocar frente entre parnteses (sic), termo do latim que significa:
desta forma (Sic et simpliciter).

Queixa principal
Tempo Incio, durao e frequncia dos sintomas

Localizao rea precisa dos sintomas


Termos descritivos especficos sobre o sintoma (ex. dor
Qualidade ou caracterstica
aguda, catarro com presena de sangue)
Quantidade ou severidade Leve, moderada ou grave

Relao com a funo No consigo comer ou beber


O que o paciente estava fazendo quando os sintomas
Ambiente
ocorreram
Fatores que fazem com que os sintomas melhorem ou que
Fatores que agravam ou que aliviam
fiquem piores
Evoluo Piora, aumento da frequncia, sintomas associados

Sintomas associados Outros sintomas que ocorrem com os sintomas primrios

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Sinais e sintomas de alerta (Red Flags)

So sinais e sintomas que indicam a presena possvel ou provvel de um


problema srio de sade, que exige rpida investigao ou manejo.

Tambm chamados critrios de excluso para o autocuidado.

Sinais e sintomas de alerta (Red Flags)

Sinais ou sintomas de alerta Red flags


Sangue na expectorao, vmito, urina ou fezes, perda de peso;

Exame clnico incompleto

Durao, recorrncia ou piora dos sintomas

Dor intensa

Falha da medicao

Suspeita de reao adversa a medicamentos

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Processo da Prescrio
farmacutica

Resoluo n 586, de 29 de agosto de 2013

Regula a prescrio farmacutica e d outras providncias.

Art. 3 - Para os propsitos desta resoluo, define-se a prescrio farmacutica


como ato pelo qual o farmacutico seleciona e documenta terapias farmacolgicas
e no farmacolgicas, e outras intervenes relativas ao cuidado sade do
paciente, visando promoo, proteo e recuperao da sade, e preveno de
doenas e de outros problemas de sade.

Art. 4 - O ato da prescrio farmacutica poder ocorrer em diferentes


estabelecimentos farmacuticos, consultrios, servios e nveis de ateno sade,
desde que respeitado o princpio da confidencialidade e a privacidade do paciente
no atendimento

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Resoluo n 586, de 29 de agosto de 2013

Art. 5 - O farmacutico poder realizar a prescrio de medicamentos e outros


produtos com finalidade teraputica, cuja dispensao no exija prescrio
mdica, incluindo medicamentos industrializados e preparaes magistrais -
alopticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais e outras
categorias ou relaes de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo rgo
sanitrio federal para prescrio do farmacutico.

Resoluo n 586, de 29 de agosto de 2013

Art. 6 - O farmacutico poder prescrever medicamentos cuja dispensao exija


prescrio mdica, desde que condicionado existncia de diagnstico prvio e
apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou normas
tcnicas, aprovados para uso no mbito de instituies de sade ou quando da
formalizao de acordos de colaborao com outros prescritores ou instituies de
sade.

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Processo da Prescrio Farmacutica

Tomada de
A partir de uma deciso SOAP
queixa Encaminhamento /
Encaminhamento
A partir de uma Parecer
solicitao de Prescrio
Prescrio
medicamento farmacutica
farmacutica
Orientao
Coleta de
Documentao
informaes

Contextos

Paciente solicita relata uma queixa

Paciente solicita um produto especfico


A maioria dos clientes no se importa de ser interrogado sobre suas compras de
medicamentos

Explicar brevemente porque as perguntas so necessrias

Poucas perguntas

Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6 ed.

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Contextos

Coleta de informaes
Identificar qual o conhecimento prvio do paciente
J utilizou antes?

Se sim Precisa de alguma informao? Identificar medicamentos concomitante.

Se no Caracterizar a queixa (anamnese farmacutica) e identificar como chegou ao


produto especificado.

Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6 ed.

O paciente que decide!

Pode ter vivenciado o transtorno no passado

Pode ter tentado diferentes tratamentos antes de procur-lo

Pode ter ideias sobre possveis causas

Pode ter preferncias sobre opes teraputicas

Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6 ed.

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Tomada de deciso
Prescrio
farmacutica
Encaminhamento

RDC n 44, de 17 de Agosto de 2009.

Encaminhamento

Prtica
SUS x Privado

Art. 66. O farmacutico deve orientar o usurio a buscar assistncia de outros profissionais
de sade, quando julgar necessrio, considerando as informaes ou resultados
decorrentes das aes de ateno farmacutica.

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Resoluo n 585, de 29 de Agosto de 2013


Regulamenta as atribuies clnicas do farmacutico e d outras providncias.

Art. 3 - No mbito de suas atribuies, o farmacutico presta cuidados sade, em todos


os lugares e nveis de ateno, em servios pblicos ou privados

V Realizar intervenes farmacuticas e emitir parecer farmacutico a outros membros


da equipe de sade, com o propsito de auxiliar na seleo, adio, substituio, ajuste ou
interrupo da farmacoterapia do paciente;

GLOSSRIO
Parecer farmacutico: documento emitido e assinado pelo farmacutico, que contm
manifestao tcnica fundamentada e resumida sobre questes especficas no mbito de
sua atuao. O parecer pode ser elaborado como resposta a uma consulta, ou por
iniciativa do farmacutico, ao identificar problemas relativos ao seu mbito de atuao.

Encaminhamento/ Parecer farmacutico

Apresentao
Identificao do paciente, medicamentos e problemas envolvidos/comorbidades
na situao.

Motivo do encaminhamento (sntese de S# e O#)


Problemas de farmacoterapia identificados e/ ou manifestaes clnicas que
fundamentam a suspeita (sinais, sintomas, medidas clnicas).

Utilizar linguagem tcnica e evitar proposies de diagnstico ou prognstico.

Adaptado de Machuca M et al. Informe farmacutico-mdico segn la metodologia Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico.
Pharm Care Esp 2000; 2: 358-363.

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Encaminhamento/ Parecer farmacutico

Avaliao farmacutica (sntese de A# e P#)


Relao entre os problemas encontrados e a farmacoterapia do paciente, incluindo
possveis causas.

Proposta de soluo do problema, incluindo alternativas teraputicas e sugestes.

Fechamento

Despedida formal, reforando a solicitao de avaliao do mdico sobre o


problema, colocando-se disposio e reforando a continuidade do cuidado que
ser prestado.
Adaptado de Machuca M et al. Informe farmacutico-mdico segn la metodologia Dder para el seguimiento del tratamiento
farmacolgico. Pharm Care Esp 2000; 2: 358-363.

Resultado

Rede de Segurana
Garantir que seu paciente est seguro depois que for embora. Exige que seja
explicado ao paciente:
Qual seu problema de sade e como cuidar dele;
Quando voltar
Sinais e sintomas que iro indicar que o problema est piorando e preciso voltar a contat-lo
ou procurar um mdico;
Prazos.
Onde possvel conseguir atendimento, caso precise, incluindo noite e finais de
semana (pblico ou privado).

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Tomada de deciso Prescrio farmacutica

O que precisamos saber?

Farmacologia Farmacoterapia Evidncias

Preferncias do
Algoritmos
paciente

Interaes
Reaes adversas Contraindicaes
medicamentosas

Documentao

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Exemplo de Encaminhamento

Exemplo de Encaminhamento

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Exemplo

IMO, 32 anos

06/10/2014

S# Plenitude, saciedade, pirose, regurgitao ao se deitar.


O# Em uso de ibuprofeno oral, se dor muscular (joga futebol semanalmente).
A# Dispepsia induzida por AINE.
P# Substituir por gel anti-inflamatrio;
Iniciar hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio (suspenso) e
manter enquanto houver sintomas.

Assinatura
Nome do profissional
Farmacutica responsvel
CRF-PR: XXX-XX

Resoluo n 586, de 29 de Agosto de 2013

Art. 9 - A prescrio farmacutica dever ser redigida em vernculo, por extenso, de modo legvel,
observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo
conter os seguintes componentes mnimos:
I- identificao do estabelecimento farmacutico, consultrio ou do servio de sade ao qual o
farmacutico est vinculado;
II- nome completo e contato do paciente;
III- descrio da terapia farmacolgica, quando houver, incluindo as seguintes informaes:
a) nome do medicamento ou formulao, concentrao/dinamizao, forma farmacutica e via de
administrao;
b) dose, frequncia de administrao do medicamento e durao do tratamento;
c) instrues adicionais, quando necessrio.
IV- descrio da terapia no farmacolgica ou de outra interveno relativa ao cuidado do paciente, quando
houver;
V- nome completo do farmacutico, assinatura e nmero de registro no Conselho Regional de Farmcia;
VI- local e data da prescrio.

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Modelo

Art. 9 - A prescrio farmacutica dever ser redigida em vernculo, por


extenso, de modo legvel, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e
medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes
componentes mnimos.

Prescrio farmacutica

Nome completo do(a) paciente


(XX) XXXX-XXXX

1- Soluo pronta para uso (250 ml)


Tomar pela boca 2 L/dia (250 ml a cada 2 horas) at orientao mdica.
2 Paracetamol, 750 mg
Tomar pela boca, de 6 em 6 horas (12h, 18h, 00h, 6h) at orientao mdica

Assinatura
Goinia, 05 de dezembro de 2014. Nome do profissional
Farmacutica responsvel
CRF-GO: XXX-XX

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Transtornos menores

Dor

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Nocicepo

Dor

HISTAMINA K+
HIPERALGESIA BRADICININA
Bombas inicas
Prostaglandinas
AMPc Na+
Ca2+

Nocicepo

Crtex PERCEPO

Tlamo

TRANSMISSO
Estmulo TRANSDUO
nocivo
MODULAO

Nociceptor

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Classificao da dor

CARACTERSTICA DA DOR AGUDA E CRNICA


Cracterstica Dor aguda Dor crnica

Dependncia e tolerncia medicao Incomum Comum

Componente psicolgico Normalmente ausentes Muitas vezes um grande problema

Causa orgnica Comum Normalmente ausente


Questes ambientais/ famlia Pequeno Significativo
Insnia Incomum Comum

Objetivo do tratamento Cura Funcionalidade


Depresso Incomum Comum

Avaliao da dor

Fatores que aliviam: O que torna a dor melhor?


Fatores que pioram: O que torna a dor pior?
Qualidade: Como a dor? (Descrio)
Local: onde doe?
Gravidade/ intensidade: Como que esta dor se compara com outra dor que
voc j experimentou?
Fatores temporais: A intensidade da dor muda com o tempo?
Avaliar a ingesto de lcool, estress, alteraes do sono, mudanas na dieta,
entre outros;

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Avaliao da dor

Verificar se a dor no se deve insegurana de alguns tratamentos


medicamentosos:
Dor abdominal: AINEs, digoxina, estatinas e azitromicina

Dor epigstrica: derivados de ferro, glibenclamida, alprazolam

Cefaleias: diazepam, ciprofloxacino, enalapril, nifedipino

Dor muscular: estatinas e clorazepato

Avaliao da dor

Intensidade

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Tratamento da dor

Etapa 3: Dor intensa


Etapa 2: Dor
moderada
Analgsico opiides ou
associao de
Etapa 1: Dor leve Associao de analgsico no
analgsicos no opiide+opiide
Analgsico no opiides + opiide
opiides

Com ou sem terapia adjuvante

Esquemas em trs etapas para tratamento da dor.

Tratamento da dor

ETAPA 1: medicamentos empregados em dores leves, correspondentes a


escores de 1 a 3 em escalas numricas de dor e analgica visual.
Ex: paracetamol, AAS e AINEs (ibuprofeno)
Efeito teto
Estas drogas impedem a formao de prostaglandinas produzidas em resposta a
estmulos nocivos, diminuindo assim a nmero de impulsos de dor recebidos pelo
SNC.
ETAPA 2: medicamentos empregados em dores moderadas, expressas por
escores de 4 a 6.
Ex: paracetamol e codena, paracetamol e hidrocodona, paracetamol e cetorolaco,
diclofenaco e codena, cido acetilsaliclico e propoxifeno.

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Tratamento da dor

ETAPA 3: medicamentos empregados em dores intensas, representadas por


escores 7 a 10.
Ex: morfina e fentanila ( ambiente cirrgico)
Terapia adjuvante
Antidepressivos, anticonvulsivantes, anestsicos locais, corticosteroides e relaxantes
musculares.
Vias de administrao
Parenteral X Oral
Metanlise mostrou que no h evidncia de nenhuma diferena de eficcia analgsica
de AINES administrados por distintas vias.

Tratamento da dor
Analgsicos no Paracetamol, 500mg/dose a
DORES LEVES
opioides cido acetilsaliclico, 500 mg/dose a

Analgesia insuficiente

Associao de Associao de paracetamol,


DORES 500mg, e codena, 30 mg,
analgsicos no aAt dose mxima de 4 g por dia;
MODERADAS b por dose c ou Ibuprofeno,
opioides ou AINE
200 mg/dose d bAescolha deve ser feita com base
em anlise de risco-beneficio;
Analgesia insuficiente cAt dose mxima de 4 g por dia de
paracetamol e 60 mg de codena
por dose;
DORES Morfina, 10-30 mg (oral)
Analgsicos opiides dAt dose mxima de 1,2 g por dia.
INTENSAS Ou 2,5-5 mg (intravenosa)

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Tratamento da dor Analgsicos no opioides

Paracetamol
Primeira escolha para tratamento de dores leves e moderadas e febre
Envolvido com intoxicao medicamentosa grave
Vantagens x AINEs:
Funo plaquetria
Doena pptica
Distrbios GIT
Crianas, gestantes e idosos
Purperas: no acarreta efeitos indesejveis ao lactente.

Tratamento da dor Analgsicos no opioides

cido acetilsaliclico
Opo alternativa para o paracetamol
Efeitos adversos podem limitar seu uso

Dipirona
No apresenta eficcia diferenciada (similar ao ibuprofeno e cetoprofeno na dor
ps-operatria)/ dor por clica renal
O emprego de dipirona como analgsico controverso
Reaes alrgicas graves e idiossincrsias (agranulocitose)
Considera-se que no h razes para o seu emprego
Febre intensa, no controlada por outras medidas ou em pacientes intolerantes

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Tratamento da dor

AINES x ANALGSICOS COMUNS

Primeira escolha: IBUPROFENO


Eficcia e maior segurana, com menor risco GIT
Crianas: paracetamol deve ser preferido, devido sua maior segurana
Efeito anti-inflamatrio: 2400 mg/dia de ibuprofeno : 4g de AAS

Naproxeno
Eficcia e risco intermedirio de reaes adversas

Tratamento da dor

Diclofenaco
Eficaz e de segurana aceitvel
Ulceras ppticas e sangramento GI

Piroxicam
Empregado principalmente em doenas reumticas
Alerta de segurana: TGI e reaes cutneas graves
No devem ser empregados no tratamento de dor ou inflamao aguda.

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Tratamento da dor

Cetoprofeno
COX1 e lipoxigenases
No se mostrou superior aos demais AINEs
Em doses 100-300 mg: outros AINEs (doenas reumticas, dismenorreia e outros
quadros dolorosos)

cido mefenmico
Empregado como analgsico em dismenorreia

Tratamento da dor

Cetorolaco
Analgsico e antitrmico, mas anti-inflamatrio apenas moderadamente eficaz
Indicado para dor e febre, mas no para manejo de doenas inflamatrias
Uso limitado: Efeitos GIT e renais
Risco maior em altas doses e em idosos
Dano renal se relaciona com uso prolongado
Sangramento GI = tratamento superior a cinco dias

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Quando encaminhar?

Paciente cuja a gravidade da dor no seja tratada de acordo com as recomendaes


teraputicas estabelecidas

Paciente que refira alterao de PA, relacionada com o incio do tratamento


analgsico

Paciente em que a dor pode ser de valor diagnstico para o mdico (ex. dor
persistente)

Paciente em que a dor pode estar sendo utilizada como parmetro de monitorizao
e progresso de sua doena de base.

Dor de cabea

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Transtornos relacionados dor de cabea

Cefaleia primria Cefaleia secundria

Enxaqueca Causa orgnica

Tensional

Em salvas

Crnica (No um subtipo)

Transtornos relacionados dor de cabea

Enxaqueca
Diagnstico mais comum entre os pacientes que procuram atendimento mdico
devido dor

Tensional episdica
Mais prevalente em estudos
Prevalncia em um ano de 65%
No h procura mdica por dor de cabea tensional

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Transtornos relacionados dor de cabea

Dor de cabea em salvas


Leva a disautonomia
Geralmente h procura mdica
<1% da populao geral apresenta

Transtornos relacionados dor de cabea

Dor de cabea diria crnica


No um subtipo de dor de cabea
Sndrome que pode estar relacionado a qualquer dor de cabea
Longa durao
Durao de 4 horas ou mais
15 dias em um ms, por trs meses sem condio clnica basal
Curta durao
Durao menor que quatro horas
15 dias em um ms, por trs meses sem condio clnica basal

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Enxaqueca

Transtornos relacionados dor de cabea


CLASSIFICAO ENXAQUECA TENSIONAL EM SALVAS
Unilateral em 60 a 70% dos Sempre unilateral,
Localizao casos; bifrontal ou global Bilateral geralmente comea em
em 30% torno do olho
A dor comea rapidamente,
Gradual no incio, padro
atinge padro crescente
crescente; pulsante; Presso ou tenso
dentro de minutos; a dor
Caracterstica intensidade moderada a (sensao de aperto na
contnua, profunda,
grave; agravada por cabea)
insuportvel, e explosiva
atividade fsica rotineira
em termos de qualidade.

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Transtornos relacionados dor de cabea

CLASSIFICAO ENXAQUECA TENSIONAL EM SALVAS


O Paciente pode
Paciente prefere descansar
Aspecto do permanecer ativo ou
em um quarto escuro e Paciente permanece ativo
paciente pode necessitar de
silencioso.
descanso.
Durao 4 72h Varivel 30 min 3h
Lacrimejamento ipsilateral e
Nuseas, vmitos,
vermelhido nos olhos;
fotofobia, fonofobia; pode
nariz entupido; rinorreia;
Sintomas ter aura (geralmente visual,
Nenhum palidez; sudorese; Sndrome
associados mas pode envolver outros
de Horner; sintomas
sentidos ou causar dficits
neurolgicos focais raros;
motores e na fala)
sensibilidade ao lcool.

Transtornos relacionados dor de cabea

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Fatores desencadeantes
DIETA ESTRESS MUDANAS AMBIENTAIS OU DE HBITOS
lcool Perodos depressivos Clima
Chocolate Atividade intensa Viagem com fusos diferentes
Queijos maturados Vivncia de perdas ou mudanas drsticas Estaes
Glutamato monossdico Mudanas Altitude
Cafena Crises Mudana de horrios
Aspartame ESTMULOS SENSORIAIS Mudana no padro do sono
Oleaginosas Luzes fortes ou oscilantes Dieta
Nitritos e nitratos Odores Pular refeies
HORMONAL Sons e barulhos Atividade fsica irregular
Menstruao Dieta
Ovulao
Terapia de reposio
hormonal (progesterona)

O que investigar?

HDA
Idade de incio das dores
Ausncia ou presena de aura e prdromo
Frequncia, intensidade e durao dos episdios
Nmero de dias com episdios ao ms
Tempo e forma de incio
Qualidade, local e irradiao da dor
Sintomas associados e anormalidades
Histria familiar de enxaqueca
Fatores precipitantes e de alvio

44
21/09/2015

O que investigar?

HDA
Efeito de atividades na dor
Relao com comida e lcool
Resposta a tratamentos prvios
Alteraes recentes na viso
Associao com trauma recente
Mudanas recentes no sono, exerccios, peso, ou dieta
Estado geral de sade
Alteraes que afetam o trabalho ou estilo de vida
Mudana do anticoncepcional
Possveis associaes com fatores ambientais
Efeitos do ciclo mesntrual ou hormnios exgenos
Iniciou algum tratamento recentemente

Diagnstico diferencial

Caracterstica Possibilidade
Hemorragia subaracnide; trombose venosa
Dor de incio sbito com intensidade mxima em
cerebral; diversos quadros neurolgicos
pouco tempo (segundos a trs minutos)

Malignidade de doena basal; infeco em


Mudana no padro da dor pacientes HIV +

Infeco local ou sistmica


Associada a febre

Dor facial, congesto nasal, rinorria,


Sinusite
lacrimejamento
Hemorragia intracraniana
Dor aps trauma

45
21/09/2015

Mitos x Verdades

Dor de cabea x Sinusite


DOR DE CABEA

Dor de cabea x Hipertenso

Dor de cabea x Problemas visuais

O que podemos fazer?

EPISDIOS AGUDOS

Tratamento da dor de cabea tensional

Tratamento de crises leves de enxaqueca

Avaliao das terapias em uso

Orientaes

46
21/09/2015

Tratamento - Tensional
DOR DE CABEA - TENSIONAL

TERAPIA ABORTIVA
Geralmente manejada com MIPS
AINEs
Ibuprofeno
Cetoprofeno
Naproxeno
Aspirina
Paracetamol
Analgsicos + cafena

Tratamento - Tensional

CRISES LEVES
Analgsicos

Aspirina
Mais efetivos!
AINEs
Primeira escolha
Paracetamol para grvidas

CRISES MODERADAS A GRAVES


Analgsicos + Cafena
Mais efetivo que analgsicos isolados

47
21/09/2015

Tratamento - Tensional

TRIPTANOS?

RELAXANTES MUSCULARES?

NO H EVIDNCIA!

Avaliao do tratamento

O paciente est sem dor e sem alteraes funcionais dentro de duas a quatro
horas aps a administrao dos medicamentos?
O tratamento funciona consistentemente sem recorrncia da dor de cabea?
(o tratamento tem sucesso em >75% dos casos?)
O paciente consegue planejar o seu dia?
O paciente est confortvel com os efeitos colaterais do tratamento?

48
21/09/2015

Tratamento profiltico

Indicado quando o tratamento agudo no tem efeito

Existe excesso de uso dos medicamentos para tto agudo

Acompanhado de condies clnicas basais (ansiedade, depresso)

Crnico (> 15 episdios / ms)

Tratamento profiltico

Poucas evidncias disponveis


Melhores evidncias ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Amitriptilina 10 a 12,5 mg no incio
Pode aumentar at 100 a 125 mg
Nortriptilina
Protriptilina
Outros com poucas evidncias
Venlafaxina ou Mirtazapina
Topiramato ou Gabapentina

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21/09/2015

Ao que nos atentar

Incio dos medicamentos em baixas doses SEMPRE


Aumento da dose gradual, at dose mxima, observando efeitos adversos
Aguardar o tempo de ao do medicamento
Incio em 4 semanas
Aumento permanece nos tres primeiros meses
Evitar uso de medicamentos para tto agudo
Evitar uso de opiides e barbitricos para o tto
Avaliar as condies e necessidades do paciente
Orientar em relao a tempo de ao, tratamento, efeitos adversos, etc
Avaliar a possibilidade de retirada do medicamento

Tensional
Tratamento
Aguda
Enxaqueca sintomtico at 9
<15 episdios/ms
dias/ms
Em salvas

> 9 dias/ms com


tto sintomtico
DOR DE CABEA

ENCAMINHAMENTO
MDICIO

Crnica
>15 episdios/ms

50
21/09/2015

Dor de cabea - Crianas

Dose nica
Se doses contnuas forem necessrias
3 dias de tratamento deve-se encaminhar ao mdico

Dor de cabea - Idosos

Mesmas doses que adultos


Iniciar tratamento com as menores doses possveis
Maior risco de eventos adversos
Preferencia por paracetamol e dipirona
Mais seguros
Evitar ibuprofeno
Aumenta PA
Interage com Antihipertensivos

51
21/09/2015

Tratamento

Tratamento no farmacolgico
Calor
Gelo
Massagem
Descanso

Quando encaminhar?

Dor de cabea associada com leso / trauma


Forte dor de cabea de mais de 4 h de durao
Reao adversa ao medicamento suspeito
Dor de cabea em crianas menores de 12 anos
Cefaleia occipital (em toda a volta da cabea)
Dor de cabea que pior de manh e, em seguida, melhora
Sonolncia, instabilidade, distrbios visuais ou vmitos associado
Rigidez de nuca
Enxaquecas frequentes que necessitam de tratamento profiltico
Dores de cabea frequentes e persistentes

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21/09/2015

Tratamento farmacolgico da enxaqueca

Alcaloides vasoconstritores (prescrio mdica)


Tartarato de ergotamina e diidroergotamina so teis e podem ser
considerados para o tratamento de crises de enxaqueca moderada a graves.
Estas drogas so agonistas no seletivos do receptor 5-HT1 que constringem
os vasos sanguneos intracranianos e inibem o desenvolvimento da inflamao
neurognica no sistema trigeminovascular central

Tratamento enxaqueca

TERAPIA ABORTIVA

Analgsicos
Boa resposta aguda em alguns pacientes
Triptanos
Considerados terapia especfica para enxaqueca
Ergots
timos para terapia abortiva para enxaqueca

Contraindicados em alguns pacientes

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21/09/2015

Profilaxia - enxaqueca

Beta bloqueadores
Metoprolol
Propranolol
Timolol
Antidepressivos
Amitriptilina
Venlafaxina
Anticonvulsivantes
Valproato
topiramato

DOR MUSCULAR

54
21/09/2015

Dor muscular (mialgia)

Mialgia, ou dores musculares, uma queixa comum entre os adultos.


Excepcionalmente esforo excessivo, trauma e infeces virais esto entre as
causas mais comuns.
importante diferenciar mialgia de miopatia (doena muscular) e miosite
(inflamao do msculo).
Apesar da miopatia e miosite apresentar potencial para causar mialgia, a
maioria dos indivduos com mialgia no apresenta miopatia ou miosite.
importante diferenciar os sintomas entre difuso e localizados.

Etiologia

As etiologias das mialgias podem ser divididas com base em sintomas difusos
contra sintomas focais.
Mialgias difusas - As causas mais comuns de mialgia difusa so:
Infeco sistmica, incluindo infeces virais e bacterianas. Como um exemplo de
destaque, a dengue s vezes chamada de "febre quebra ossos" devido a dor muscular
grave e dor nas articulaes associada a este vrus;
Doena reumtica, especialmente polimialgia reumtica (PMR), miopatia inflamatria,
ou doena auto-inflamatria;
Condies no inflamatrias, como a fibromialgia e sndrome da fadiga crnica;

55
21/09/2015

Etiologia

Medicamentos, particularmente o uso de estatinas (com ou sem elevao da


creatina quinase), ciprofloxacino, bifosfonatos, retirada da terapia
antidepressiva
Desordens metablicas tais como miopatia mitocondrial, a deficincia de
vitamina D, e escorbuto
Doena heptica, tais como infeco crnica e doena autoimune.
Doenas endcrinas, tais como doenas da tireide e insuficincia adrenal
podem levar mialgia.
Psiquitrica, como com manifestaes somticas da depresso.

Etiologia

Mialgias localizadas - As causas mais comuns de mialgia localizadas so:


Excepcionalmente exerccio fsico intenso
Doena dos tecidos moles (como bursite, trauma ou infeco)
Piomiosite
Sndrome da dor miofascial
Sndrome de infarto do msculo ou do compartimento

56
21/09/2015

Tratamento

No h diretrizes estabelecidas ou consenso entre os especialistas sobre a


melhor forma de tratar a mialgia.
Se houver suspeita de mialgia induzida por medicamentos, deve ser avaliada a
melhora clnica adquirida com tal medicamento com os riscos da interrupo
da droga.
Na ausncia de contraindicaes especficas, podem incluir o tratamento
emprico de calor, descanso, paracetamol, frmacos anti-inflamatrios no-
esteroidal, e/ou relaxantes musculares.

Resfriado

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21/09/2015

Resfriado

Doena aguda mais comum em todo o mundo


Enorme impacto econmico (Produtividade perdida + tratamento)
5-7 episdios/ano crianas e 2-3 idade adulta

500 milhes de resfriado/ano


17 bilhes custos diretos
22,5 bilhes custos diretos + indiretos

FENDRICK et al., 2003

Resfriado

Sndrome autolimitada benigna


Grupo de doenas causadas por membros de diversas famlias de vrus
Infeco respiratria viral superior leve
As mucosas nasais incham devido resposta
Congesto nasal e coriza (rinorreia) inflamatria e desencadeiam dificuldade em respirar
Espirros atravs do nariz. Paralelamente, as paredes nasais
produzem mais secreo, o que resulta em
Dor de garganta corrimento nasal (rinorreia).
Tosse Espirro ou esternutao uma expulso de ar,
Febre baixa convulsiva e semiautnoma, do nariz e boca.
O espirro geralmente causado por irritao nasal e
Dor de cabea s vezes por bloqueio bacteriano na garganta,
Mal-estar pulmes ou nas passagens do nariz.

Inerente a resposta inflamatria local

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21/09/2015

Resfriado

O que o paciente precisa saber?


Tratamento sintomtico
O curso habitual e a durao da doena so de at uma semana e meia; os
sintomas podem persistir por mais trs dias em mdia em fumantes; em crianas
pode durar at 14 dias;
Informar sobre riscos e benefcios do tratamento sintomtico, incluindo
analgsicos e antipirticos;
Assegure que os antibiticos no so necessrios e podem ter efeitos colaterais
importantes;
Discuta as preocupaes e expectativas do paciente;
Aconselhe paciente a procurar atendimento mdico, se a sua condio piora ou
permanece por tempo superior previsto para a recuperao;

Tratamento - Resfriado

Cromoglicato nasal ou por inalao


Melhora sintomtica
Poucos estudos

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21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Anti-histamnicos
Utilizao isolada benefcio MNIMO e efeitos colaterais INCMODOS

1 gerao
Alivia rinorreia e espirros 2 gerao
Utilizao limitada por efeitos Efeitos pouco comprovados em
secundrios: sedao, estudos
ressecamento olhos, nariz e Mais seguros
boca

difenidramina, clorfeniramina, terfenadina astemizol, fexofenadina,


hidroxizina, bromfeniramina loratadina, cetirizina e ebastina

Tratamento - Resfriado

Anti-histamnicos
Eventos Adversos: sedao, excitao paradoxal, depresso respiratria e alucinaes.

60
21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Combinaes com anti-histamnico


Podem ser mais teis e efetivas nos sintomas globais da gripe
AH + DES nnt 4 (95% IC 3-5,6)
AH + DES + Analgsicos nnt 5,6 (IC 3,8-10,2)
Cuidado com crianas e idosos

Tratamento - Resfriado

Antitussgeno
Tosse associada ao resfriado comum pode ser causada por obstruo nasal ou
gotejamento ps-nasal

Terapia antitussgena raramente necessria durante os estgios iniciais da


doena, e apresenta eficcia varivel.

Codena ou dextrometorfano No indicados para crianas SEDAO/


INTOXICAO

61
21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Expectorantes
Estimulam os mecanismos de eliminao do muco, tais como o movimento ciliar,
que impulsiona a secreo at a faringe.
Efeito marginal Guaifenasina?

Tratamento - Resfriado

Descongestionantes nasais
Pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina
Eficcia limitada a congesto
Utilizao de descongestionante tpico deve ser limitada a dois ou trs dias, pois
rinite rebote pode ocorrer depois de 72 horas de utilizao.

62
21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Corticosteroides orais
Beclometasona, fluticasona...
No so eficazes no tratamento do resfriado comum
So altamente eficazes no tratamento da rinite e sinusite (sintomas podem se
confundir)

Tratamento - Resfriado

Analgsicos
Anti-inflamatrios no esterides (AINEs) ou paracetamol
Alvio dos sintomas lgicos (dor de cabea, dor no corpo, dor de ouvido...)
O que escolher???
Considerar caractersticas dos pacientes
Paracetamol mais seguro em pacientes complicado
Equivalncia teraputica

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21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Vitamina C
Reduo de 8% na durao dos sintomas
Significado clnico incerto
Considerar: necessrio? efetivo? seguro?
E se o paciente quiser comprar...

Tratamento - Resfriado

Sprays salinos
Melhoram o transporte mucociliar de sacarina
Dados conflitantes
Spray hipertnico pode ser irritativo!!!
Uma meta-anlise de irrigao nasal com salina por infeces respiratrias agudas
concluiu que os ensaios realizados foram muito pequenos e tinham um risco
demasiado elevado de vis para tirar quaisquer concluses sobre os possveis
benefcios dessa abordagem

64
21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Antibiticos
Infeco Viral
Mais danos do que benefcios
Uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados em pessoas com
sintomas respiratrios superiores para menos de sete dias descobriu que a
persistncia dos sintomas era idntica em grupos que receberam antibiticos ou
placebo (RR 0,95, IC 95% 0,59-1,51). Adultos que receberam antibiticos tiveram
um risco significativamente maior de efeitos adversos (RR 2,62, 1,32-5)
Cor do catarro??? Infeco viral tambm pode amarelar catarro...

Tratamento - Resfriado

Zinco
1970 relatado que os ons de zinco inibiriam a replicao do rinovrus
Reduo da durao e da gravidade dos sintomas do resfriado
Estudos heterogneos (muitas formulaes e doses...)
Zinco intranasal anosmia

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21/09/2015

Tratamento - Resfriado

Devo me preocupar com:


Febre
Crianas < 2 anos
Idosos Considerar sempre seu perfil de comorbidades
Asma, DPOC, IC
Sintomas associados de difcil correlao e manejo

Resumo

Terapia sintomtica continua a ser a base do tratamento do resfriado comum.


Para a maioria das pessoas e a maioria dos resfriados, os sintomas so
autolimitados e no necessitam de interveno;
Para pacientes com sintomas de resfriado mais grave:
Tratamento sintomtico de sintomas nasais com cromoglicato intranasal,
descongestionante tpico ou oral, tal como a pseudoefedrina, ou um produto de
combinao que contm um anti-histamnico e um descongestionante, pode ser
recomendado;
Tratamento sintomtico para a supresso de tosse, nos casos importantes, com
dextrometorfano ou antitussgeno de ao no central e expectorante com
guaifenesina;

66
21/09/2015

Resumo

Tratar os sintomas do trato respiratrio superior com anti-histamnicos,


corticosteroides intranasais, ou vitamina C no recomendado. Apesar de
pastilhas e xaropes de sulfato de zinco poderem diminuir a gravidade e
durao dos sintomas de resfriado, preparaes de zinco no so
recomendadas por causa de benefcios incertos e toxicidade conhecida,
incluindo anosmia irreversvel, para algumas preparaes.

Na ausncia de evidncia de infeces bacterianas secundrias, a prescrio


de antibiticos para resfriados no recomendada.

Fluxograma de deciso

Anamnese Congesto nasal,


Farmacutica coriza e espirros

Prescrio de
Descongestiona
2 dias medicamentos Analgsicos
ntes tpicos
sintomticos

Descongestion Anti-
antes orais histamnicos
Associalao
(DES + AH)

3-5 dias

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21/09/2015

Gripe

Gripe

Doena respiratria aguda causada pelo vrus influenza A ou B, que ocorre em


surtos e epidemias em todo o mundo, principalmente durante a temporada de
inverno.
Incio abrupto de febre, cefaleia, mialgia, mal-estar
Sintomas respiratrios: tosse no produtiva, dor de garganta e rinorreia.

68
21/09/2015

Gripe

Preocupe-se com:
Crianas < 2 anos
Adultos 65 anos
Pessoas com doena pulmonar crnica (incluindo asma), cardiovascular (exceto hipertenso),
renais, hepticas, hematolgicas, metablicas (incluindo diabetes mellitus), neurolgica,
neuromuscular e perturbaes do desenvolvimento neurolgico.

Imunossupresso (incluindo imunossupresso causada por medicamentos ou por vrus da


imunodeficincia humana)
As mulheres que esto grvidas ou no ps-parto (dentro de duas semanas aps o parto)

Obesidade mrbida (ndice de massa corporal [IMC] 40 para adultos ou IMC> 2,33 desvios
padro acima da mdia para crianas)
Residentes em casas de repouso e outros servios de cuidados crnicos

Gripe

Complicaes
Pneumonia (Sinal de alerta: Febre e sintomas pioram em vez de se resolverem)
Viral (Pacientes com comorbidades DPOC/Cardiopatia)
Bacteriana secundria (Idosos)
Mista
Sinusite (dor em seios paranasais)
Otite

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21/09/2015

Gripe

Tratamento
Antivirais
Inibidores da neuraminidase, zanamivir e oseltamivir, que so ativos contra o influenza A
eB
adamantanes, amantadina e rimantadina, que s so ativos contra a gripe A. e devido ao
seu alto perfil indutor de resistncia, so pouco utilizados na prtica clnicas.

Gripe

Onde o farmacutico pode intervir?


Casos leves e moderados sem fatores de risco adicionais
TRATAMENTO SINTOMTICO

70
21/09/2015

Tratamento - Gripe

Analgsicos e antitrmicos
Paracetamol ou AINEs podem ser usados para tratar a febre, cefaleia e mialgia
associada influenza
Os salicilatos devem ser evitados, especialmente em crianas com menos de 18
anos de idade por causa da associao com a sndrome de Reye.

A sndrome de Reye uma doena grave, de rpida progresso e muitas vezes fatal, que
acomete o crebro e o fgado, ocorre em crianas e est relacionada ao uso de salicilatos
em conjunto com uma infeco viral.

Tratamento - Gripe

Antitussgenos
No so recomendados, especialmente para as crianas, onde a tosse
autolimitada na maioria dos casos e no necessita de tratamento especfico. Os
pacientes devem ser aconselhados a manter a hidratao.

71
21/09/2015

Tratamento - Gripe

Antibiticos
Antibiticos so indicados apenas para complicaes bacterianas de gripe aguda,
como a pneumonia bacteriana, otite mdia ou sinusite.
A escolha de antibiticos para pneumonia deve ser guiada pela colorao de Gram
e cultura de escarro.
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

Resumo

Antivirais para pacientes em estado grave, com comorbidades importantes


Recomendar hidratao e tratamento sintomtico para dor, com analgsicos,
preferencialmente paracetamol ou dipirona, nos casos leves ou moderados
sem fatores de risco adicionais;
Antitussgenos no devem ser indicados, e apresentam eficcia limitada na
gripe;
Antibiticos so expressamente contraindicados para o tratamento da gripe,
exceto se evidncias de complicaes bacterianas.

72
21/09/2015

Resfriado e Gripe

Como saber se gripe ou resfriado?


Resfriado geralmente evolui com sintomas mais brandos
Sintomas Resfriado Gripe
Congesto nasal Frequente Varivel
Espirros Frequente Varivel
Dor de garganta Frequente Varivel
Tosse Frequente (tosse seca) Frequente (tosse seca ou carregada)
Dor de cabea Incomum Frequente
Febre Incomum (Se presente, branda) Possvel
Mal-estar Incomum, se presente, intensidade Frequente
moderada
Dores musculares Incomum Frequente

Fluxograma de deciso
Anamnese Febre, cefaleia, mialgia, mal-
Farmacutica estar, dor muscular Crianas < 2 anos
Adultos 65 anos
Doena pulmonar, cardiovascular (exceto
Fatores de risco para
hipertenso), renal, heptica ou outras
complicaes
condies debilitantes
Imunossupresso
Sim No Gestantes

Encaminhamento Prescrio de
Reavaliar em 48
mdico imediato medicamentos sintomticos
horas
MIPs

Melhorou?

Sim No

Recomendar retorno se piora ou ausncia Encaminhamento mdico imediato


de melhora nos prximos dias

73
21/09/2015

Tosse

Tosse

A tosse um reflexo defensivo importante que protege contra a aspirao de


corpos estranhos, e aumenta a eliminao de secrees e partculas das vias
areas. Crianas saudveis podem tossir em uma base diria

Qumicos
Receptores da tosse
Mecnicos

Nervos motores
Nervo vago Centro da tosse
eferentes

Tosse

74
21/09/2015

Tosse

Tosse

A tosse aguda (<3 semanas) tem como principal fator etiolgico as infeces
virais e bacterianas das vias areas superiores (85% dos resfriados)
Rinossinusite (viral e bacteriana)
Laringite viral
Pneumonia
Descompensao de doenas crnicas (DPOC, IC)

Importncia da Anamnese adequada


antes de qualquer prescrio!

75
21/09/2015

Tosse

Onde eu posso e devo intervir?


Tosse aguda, no complicada

Sinais de Alerta
Febre
Cronicidade do sintoma (> 3 semanas)
Associao a outros sintomas (dispepsia, dor torcica, secreo purulenta)

Tratamento - Tosse

Tratamento no-farmacolgico
Hidratao: A ingesto de 1,5-2 litros de gua pode auxiliar na hidratao
pulmonar e subsequente formao de muco e expulso.
Repouso
Elevao da cabeceira da cama: Elevar a cabeceira da cama e manter boa
ventilao pode ser importante nos casos de tosse produtiva, e auxilia na
expectorao do muco.
Limpeza nasal: Em crianas, o muco pode se acumular na regio posterior nasal, e
a limpeza adequada recomendada para reduo de incmodo.

76
21/09/2015

Tratamento - Tosse

Tosse seca: Antitussgenos


Os antitussgenos so indicados em casos de tosse seca e/ou altamente incmoda;
Atuam nos componentes sensoriais do arco reflexo;

Qumicos
Receptores da tosse
Mecnicos

Nervos motores
Nervo vago Centro da tosse
eferentes

Tosse

Tratamento - Tosse

Dextrometorfano e codena
Atuam sobre o centro da tosse
Dextrometorfano no tem propriedades analgsicas ou de causar dependncia,
entretanto, devido ao seu efeito potencial no aumento da euforia pode ser
utilizado para uso recreativo
Podem levar a sonolncia em crianas (dextrometorfano menos do que codena)

Dificuldade respiratria, sonolncia e


intensa
Cianose (colorao azul-arroxeada da pele e
lbios)
Coma e bito

77
21/09/2015

Tratamento - Tosse

Clobutinol
Atual sobre o centro da tosse
Eficcia similar a codena
Referncia se retirou do mercado risco arritmia (Silomat)

Dropropizina
Ao em receptores perifricos da tosse
Atividade anti-histamnica

Tratamento - Tosse

Recomendaes:
Antitussgenos s devem ser utilizados em casos onde a tosse extremamente
incmoda e atrapalha as atividades dirias, como o sono;

A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a tosse associada a


infeces virais respiratrias devem ser tratadas com fluidos e aumento da
humidade ambiente, em vez de antitussgenos;

As orientaes da OMS recomendam contra o uso de preparaes de codena para


a tosse em crianas, mas sugerem que o dextrometorfano pode ser utilizado em
casos raros, quando a tosse prolongada grave interfere com a alimentao ou
sono.

78
21/09/2015

Tratamento - Tosse

Mentol e benzocana
O mentol reduz a ativao de receptores da tosse, por inalao suprime o reflexo
da tosse e pode ser prescrito como cristais de mentol BPC ou sob a forma de
cpsulas (supresso de tosse aguda e de curta durao)

A benzocana, aplicada localmente a faringe e laringe, pode reduzir a sensibilidade


dos receptores da tosse aos irritantes qumicos e fsicos nessa regio, mas sua
eficcia pouco evidenciada.

Cuidados com crianas!


Risco de intoxicao com a benzocana!

Tratamento - Tosse

Anti-histamnicos sedativos
Anti-histamnicos de primeira gerao com propriedades sedativas suprimem a
tosse, mas tambm causam sonolncia. Eles podem ser um tratamento adequado
para a tosse noturna em adultos.

79
21/09/2015

Tratamento - Tosse

Tosse congesta: mucolticos e expectorantes


Muco e a expectorao fazem parte da resposta fisiolgica envolvida nas infeces
das vias areas superiores, virais ou bacterianas, e, portanto esses medicamentos
devem ser utilizados com cautela.

Tratamento - Tosse

Acetilcistena
Mucoltico Grupo sulfidrila livre quebra pontes dissulfeto do muco reduz
viscosidade

Eventos Adversos
No recomendado para pacientes com gastrite
Boa tolerncia
Sonolncia, calafrios, nuseas, vmitos, febre

80
21/09/2015

Tratamento - Tosse

Guaifenasina
Expectorante Age atravs irritao da mucosa gstrica e estimulo das secrees
das vias respiratrias, aumentando assim os volumes de fluidos respiratrios e
diminuio da viscosidade.

Eventos Adversos
Boa tolerncia e indicao para pediatria
Nuseas, vmitos

Tratamento - Tosse

Ambroxol - Acebrofilina
Mucoltico e expectorante?? Aumenta a quantidade e diminuir a viscosidade
das secrees traqueobrnquicas
Broncodilatador

Eventos Adversos
Boa tolerncia
Diarreia e constipao

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21/09/2015

Resumo - Tosse

Tosse viral aguda quase sempre benigna e autolimitada e tratamento


medicamentoso pode ser desnecessrio
Tosse viral aguda pode ser angustiante e causar significativa morbidade
Os pacientes relatam benefcio com o uso de MIPs, mas h pouca evidncia em
torno de seu efeito farmacolgico especfico
Modulao central do reflexo da tosse comum; simples supresso voluntria da
tosse pode ser suficiente para reduzir a frequncia da tosse
Antitussgenos opiceos, particularmente a codena, tm um perfil negativo de
eventos adversos e so pouco recomendados
Expectorantes podem ser utilizados em casos de tosse produtiva, associada ao
resfriado ou gripe comum, sem complicaes

Tosse
Anamnese
Tosse de incio recente Crianas < 2 anos
Farmacutica
Febre
Doenas crnicas: DPOC, Insuficincia
Fatores agravantes cardaca, asma
Sintomas associados: dispepsia, dor
torcica
Sim No Tosse mucopurulenta ou com sangue

Encaminhamento Prescrio de
mdico imediato medicamentos Reavaliar 48-72h
sintomticos MIPs
Melhorou?

Sim No

Recomendar retorno se piora ou Encaminhamento


ausncia de melhora nos prximos mdico imediato
dias

82
21/09/2015

Febre em crianas

Febre em crianas

Temperatura corporal
Centro termorregulatrio no hipotlamo
Balano da produo corporal de calor
Dissipao pela pele e pulmes

Varia
Idade
Horrio do dia
Nvel de atividade fsica
Fase do ciclo menstrual

83
21/09/2015

Febre em crianas

Crianas normalmente tem a temperatura corporal elevada


rea de superfcie do corpo
Maior atividade metablica

Nadir incio da manh


Pico incio da noite

Febre em crianas

A febre a elevao da temperatura corporal que ocorre como uma resposta


biolgica mediada e controlada pelo sistema nervoso central
Parte integral da resposta inflamatria Papel na luta contra uma infeco
Benefcios
Retardo no crescimento e reproduo de algumas bactrias e vrus
Melhora do sistema imunolgico em elevadas temperaturas
Malefcios
Causa desconforto
Aumento metablico, consumo de O2, e aumento da demanda dos sistemas
cardiovascular e respiratrio

84
21/09/2015

Febre em crianas Causas possveis

Processo infeccioso ou no
Medicamentos
Reaes imunolgicas
Disfuno do sistema nervoso central
Malignidade (ex. Leucemia)
Condies crnicas inflamatrias
Artrite juvenil
Doena inflamatria do intestino

Febre em crianas - Orientaes

Febre no uma doena, e sim uma resposta fisiolgica


Em crianas saudveis, a febre uma condio autolimitada e benigna.
No causa danos cerebrais*
Febre no faz com que uma doena piore
Crianas recebendo tratamento para febre no precisam estar acordadas para
receber o medicamento

85
21/09/2015

Febre em crianas - Orientaes

Crianas no devem receber combinaes para tratamento de tosse +


resfriado
Antipirticos devem ser dosados de acordo com o peso, e no com a idade.
Ao contrrio dos adultos, a maior parte das febres de origem desconhecida
em crianas so autolimitadas ou tratveis.

Febre em crianas O que avaliar?

A aparncia da criana
Sinais e sintomas de infeces agudas
Padro da febre
Sintomas associados
Exposies prvias

86
21/09/2015

Febre em crianas - Tratamento

Paracetamol
10 a 15 mg/kg por dose oral a cada 4 6 horas
Dose mxima: 800 mg a 1 g/ dose; dose mxima 75 mg/kg por dia, dose mxima 4
g/dia
Mximo de 5 doses em 24h
Dose de ataque no recomendada por risco de confuso com as doses
Tem incio de ao em 30 a 60 minutos, e pico de ao em trs a quatro horas.

Febre em crianas - Tratamento

Ibuprofeno
10 mg/kg por dose oral a cada 6 horas
Dose mxima: 600 mg; dose mxima de 40 mg/kg por dia, dose mxima 2,4 g/dia.
Tem incio da ao em < 60 min, e pico de ao em 3 a 4 horas aps administrao
No recomendado o uso em crianas com menos de 6 meses

87
21/09/2015

Febre

Dipirona
Soluo de 500 mg/mL, gotas: Soluo de 50 mg/mL
5 a 8 kg (3 a 11 meses): Dose nica 2 a 5 gotas; 5 a 8kg (3 a 11 meses): Dose nica 1,25 a 2,5;
dose mxima diria 20 (4 tomadas x 5 gotas) dose mxima diria 10 (4 tomadas x 2,5mL)
9 a 15 kg (1 a 3 anos): Dose nica 3 a 10 gotas; 9 a 15kg (1 a 3 anos): Dose nica 2,5 a 5; dose
dose mxima diria 40 (4 tomadas x 10 gotas) mxima diria 20 (4 tomadas x 5mL)
16 a 23 kg (4 a 6 anos): Dose nica 5 a 15 gotas; 16 a 23kg (4 a 6 anos): Dose nica 3,75 a 7,5;
dose mxima diria 60 (4 tomadas x 15 gotas) dose mxima diria 30 (4 tomadas x 7,5mL)
24 a 30 kg (7 a 9 anos): Dose nica 8 a 20 gotas; 24 a 30kg (7 a 9 anos): Dose nica 5 a 10; dose
dose mxima diria 80 (4 tomadas x 20 gotas) mxima diria 40 (4 tomadas x 10mL)
31 a 45 kg (10 a 12 anos): Dose nica 10 a 30 31 a 45kg (10 a 12 anos): Dose nica 7,5 a 15;
gotas; dose mxima diria 120 (4 tomadas x 30 dose mxima diria 60 (4 tomadas x 15mL)
gotas)
46 a 53kg (13 a 14 anos): Dose nica 8,75 a 17,5
46 a 53 kg (13 a 14 anos): dose nica 15 a 35 Dose mxima diria 70 (4 tomadas x 17,5mL)
gotas; dose mxima diria 140 (4 tomadas x 35
gotas)

Febre em crianas - Tratamento

Se a temperatura permanecer elevada e o desconforto da criana no


melhorar trs a quatro horas aps a administrao de paracetamol ou
ibuprofeno, indica-se trocar um pelo outro

No h evidncia de alterao significativa da temperatura em alternncia dos


antipirticos

88
21/09/2015

Febre em crianas - Tratamento

Banhos mornos e frios


Tratamento de escolha em choque trmico para proteo de rgos alvo

Porm

No h evidncias do benefcio desse tipo de tcnica

Grandes chances de aumentar o desconforto da criana

Febre em crianas Sinais de alerta

Persistncia da febre por mais de 4 a 5 dias aps incio do tratamento com


antipirticos
Presena de sinais e sintomas de infeces agudas
Desenvolvimento de sinais e sintomas no presentes na primeira avaliao

89
21/09/2015

Dispepsia

Dispepsia - Definio

Definio (critrios Rome III):


I) plenitude ps-prandial (sndrome do desconforto ps-prandial);
II) saciedade precoce (incapacidade de terminar uma refeio de tamanho normal,
tambm classificada como sndrome do desconforto ps-prandial); e
III) dor epigstrica ou pirose (sndrome de dor epigstrica).

Trs meses, com incio por pelo menos seis meses


Avaliao diagnstica negativa para as causas subjacentes (refluxo, Helicobacter
pylori, etc).

90
21/09/2015

Dispepsia - Etiologia e Fatores de risco


Dispepsia funcional (cerca de 60 a 75%)
lcera pptica;
Doena do refluxo gastroesofgico;
Dor biliar;
Dor crnica na parede abdominal;
Cnceres (p.ex gstrico ou esofgico, hepatocelular, pancretico);
Pancreatite;
M absoro de carboidrato;
Doenas infiltrativas do estmago (p. ex. doena de Crohn, sarcoidose);
Distrbios metablicos (hipercalcemia, hipercalemia);
Doena isqumica do intestino, sndrome de compresso da artria celaca, sndrome da artria mesentrica
superior;
Desordens sistmicas (diabetes mellitus, desordens da tireoide e paratireoide, doena do tecido conjuntivo);
Parasitoses intestinais (girdia, strongiloides);
Medicamentos.

Dispepsia - Etiologia e Fatores de risco

Medicamentos
AINEs Narcticos
Digitlicos Colchicina
Ferro Quinidina
Teofilina Estrgenos
Antimicrobianos orais Levodopa
Glicocorticoides
Niacina
Gemfibrozila

91
21/09/2015

Dispepsia - Identificao

Dispepsia funcional estabelecida aps excluso de outras causas de


dispepsia.

O diagnstico estabelecido mediante exame fsico, avaliaes laboratoriais e


endoscopia.

Anamnese
Objetivo: excluir malignidade, doena do refluxo e dispepsia induzida por AINE.

Dispepsia - Identificao

Anamnese
Idade
Sintomas
Pirose, regurgitao ou tosse
Sangramento
Disfagia ou odinofagia
Vmito
Tipo de dor
Relao com a alimentao
Medicamentos
AINEs

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21/09/2015

Dispepsia - Encaminhamento

Alarmes para malignidade:


Incio de dispepsia com idade 55 anos de idade
Histria familiar de cncer gastrointestinal
Perda de peso involuntria
Sangramento gastrointestinal (fezes ou vmito com sangue)
Disfagia progressiva
Odinofagia
Anemia por deficincia de ferro sem explicao
Vmitos persistentes
Massa palpvel ou linfadenopatia
Ictercia.

Alarmes:
Pirose, regurgitao, rouquido ou tosse
Dor radiada

Dispepsia - Tratamento

Inibidor de bomba de prton + antidepressivos tricclicos + agentes


procinticos + antinociceptivos + terapias completamentares
Anticidos
cido ctrico; almagato; bicarbonato de sdio; carbonato bsico de bismuto;
carbonato de clcio; carbonato de sdio; carbonato de magnsio; citrato de sdio;
hidrxido de alumnio; hidrxido de magnsio; magaldrato; xido de magnsio;
salicilato de bismuto monobsico; sulfato de magnsio; trissilicato de magnsio.
Mudana de hbitos alimentares.

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21/09/2015

Dispepsia - Tratamento Adolescentes, adultos e idosos

Primeira escolha***
Hidrxido de Alumnio (230 mg/cp): 460-920 mg VO, 1h aps as refeies e ao
deitar.
Hidrxido de Magnsio (suspenso 400 mg/ 5 ml): 5-15 ml VO, conforme
necessrio, 1h aps as refeies, at 4 x/dia.
Hidrxido de Alumnio + Hidrxido de Magnsio
Pastilha (hidrxido de magnsio 185 mg + carbonato de clcio 231,5 mg +
hidrxido de alumnio 178 mg) 1-2 pastilhas/dia.
Suspenso (hidrxido de magnsio 125 mg, carbonato de clcio 50 mg, hidrxido de
alumnio 180 mg) - Uma a duas colheres das de sobremesa (10 a 20 mL) 30-60 min aps
s refeies e noite, ao deitar-se. A dosagem poder ser aumentada ou reduzida, de
acordo com as necessidades do paciente.

Dispepsia - Tratamento Adolescentes, adultos e idosos

Segunda escolha***
Sal de fruta ENO - bicarbonato de sdio + carbonato de sdio + cido ctrico (2,3g +
0,5g + 2,25g / 5g) 1-2 envelopes dissolvidos em 2/3 de um copo com gua.
Estomazil - bicarbonato de sdio + citrato de potssio + citrato de sdio + cido
ctrico + carbonato de sdio /5 g - 1-2 envelopes dissolvidos em 2/3 de um copo
com gua.
Sonrisal - carbonato de sdio 0,4 g + cido acetilsaliclico 0,325 g + cido ctrico 1,5
g + bicarbonato de sdio 1,7 g / comprimido ou envelope 1-2 cp ou envelopes
quando necessrio.

94
21/09/2015

Dispepsia - Tratamento Adolescentes, adultos e idosos

Contraindicaes***
Bicarbonato de sdio pode predispor a alcalose metablica, especialmente em
idosos.
Hidrxido de magnsio deve ser utilizado com extrema cautela em pacientes com
doena neuromuscular e insuficincia renal.

Orientaes ***
Sintomas de hemorragia interna, secundria ao uso de AINEs podem ser
mascarado
Doses elevadas ou o uso prolongado podem desencadear hipersecreo gstrica e
efeito rebote cido.

Dispepsia - Tratamento Todas as populaes

Hbitos alimentares***
Optar por pequenas refeies, frequentes (6x/dia)
Evitar gatilhos, como: excesso de lactose, compostos ctricos, picantes, ou
alimentos com alto teor de gordura, bebidas com cafena ou gaseificadas, sorbitol
(encontrado em doces sem acar e goma).

95
21/09/2015

Resumo

- Plenitude ps-prandial
Sinais e sintomas - Saciedade precoce
- Dor

- MIP
- AlOH, MgOH2
Tratamento - Bicarbonato de sdio
- Fracionamento e reduo das refeies
- Evitar gatilhos

- Rouquido, tosse;
- Significativa perda de peso, anorexia,
Encaminhamento vmito, disfagia, odinofagia e histria
familiar de cncer gastrointestinal

Diarreia

96
21/09/2015

Diarreia

Uma das doenas mais comuns em todas as faixas etrias


A maioria das mortes por diarreia ocorre em pessoas muito jovens e em
idosos
Perda de gua e eletrlitos

Diarreia - Etiologia

Infeces virais
rotavrus, norovrus, adenovrus
Infeces bacterianas
campylobacter, salmonellae, shigella, escherichia coli, yersnia e listeria
Infeces parasitrias
girdia lamblia, entamoeba histolytica e criptosporidium
Doenas ou desordens intestinais
doena inflamatria do intestino, sndrome do intestino irritvel, diverticulite, colite,
doena celaca, neoplasias;
Ingesto excessiva ou intolerncias alimentares
suco / carboidratos osmoticamente ativos, gorduras,
Reao a certas medicaes*

97
21/09/2015

Diarreia - Etiologia

Antiarrtimicos Antibiticos
digitlicos, procainamida, quinidina penicilinas, cefalosporinas, neomicina,
tetraciclina
Anti-hipertensivos
IECA, betabloqueadores, hidralazina, Alprazolam
metildopa
Levodopa
Hipolipemiantes Anticolinrgicos
colestiramina, clofibrato, genfibrozil,
estatinas Fluoxetina
Diurticos Ltio
acetazolamina, furosemida
Metformina
Antiulcerosos / anticidos Levotiroxina
antagonistas do receptores H2, anticidos
com magnsio, inibidores de bomba de
prtons

Diarreia Definio

Trs ou mais evacuaes dirias com fezes moles ou lquidas ou


Uma queda importante na consistncia e aumento da frequncia considerando as
caractersticas basais do indivduo.

Diarreia aguda ( 14 dias de durao)


Diarreia crnica (> 30 dias de durao)
Diarreia invasiva, ou disenteria
diarreia com sangue visvel.
Gastroenterite
nuseas e vmitos
Enterite
inflamao do intestino.

98
21/09/2015

Diarreia - Identificao

Colorao das fezes


Fezes vermelhas sugerem sangramento intestinal e pode ser um sinal de uma infeco
mais grave
Fezes pretas como alcatro sugerem sangramento significativo no estmago ou pores
superiores do intestino e geralmente no causada por infeces agudas;
Clicas abdominais
Grave dor abdominal ou no estmago no comum e, se estiver presente, pode sugerir
uma doena mais grave;
Febre
Se presente, a pessoa afetada pode ter uma doena mais grave do que a diarreia aguda;
Desidratao*
Sinal de doena potencialmente grave

Diarreia - Identificao

Desidratao Pessoas saudveis podem no precisar de


nenhum teste.
No adulto
Outros casos, o mdico pode optar por cultura
muita sede e boca seca de fezes, colonoscopia e exames de imagem.
No idoso
a pele parece estar solta e os mesmo podem ficar sonolentos ou ter mudanas de
comportamento e confuso quando desidratado
Bebs e crianas
olhos fundos, boca seca e urinar com menos frequncia do que o habitual. Parecem ter
muito sono ou podem se recusar a comer ou beber.

99
21/09/2015

Diarreia - Identificao

Anamnese
Durao da diarreia
Outros sintomas (dor abdominal, febre, sede, hipotenso)
Relao com a alimentao
Viagens para reas endmicas/ epidmicas
Aparncia das fezes
Perda de peso
Medicamentos em uso
Medicamentos que j usou para diarreia

Diarreia - Tratamento

Reidratao oral
Probiticos
Antidiarreicos

Casos graves
Antimicrobianos e reposio de lquidos e eletrlitos por via intravenosa.

No farmacolgico
Comportamentos
Dieta

100
21/09/2015

Diarreia - Tratamento Todas as populaes

Reidratao oral
P para soluo (cloreto de sdio 3,5 g, 2,9 g de citrato trissdico, 2,5 g de bicarbonato de
sdio, cloreto de potssio 1,5 g, 20 g de glicose ou 40 g de sacarose)
O contedo do envelope deve ser dissolvido em um litro de gua filtrada ou fervida. Administrar
100-150 ml/Kg a cada 4 a 6 horas. Alternativamente, administrar 10 ml/kg da soluo, aps cada
evacuao lquida ou semilquida, ou aps cada vmito. Durabilidade aps reconstituio: 24h.
Soluo pronta para uso 250ml (Cada ml contm: cloreto de Sdio 4,68 mg, citrato de
Potssio 2,16 mg, citrato de sdio 0,98 mg, glicose 20,00 mg, gua deionizada q.s.p.)
Administrar conforme a tolerncia e aceitabilidade do paciente (100-150 ml/Kg a cada 4- 6
horas - at 2 L/dia).
Soro caseiro
1 litro de gua filtrada ou fervida, 2 colheres (sopa) rasas de acar, 1 colher (caf) rasa de sal
Ingerir at 2 L/dia. Durabilidade: 24h.

Diarreia - Tratamento do adulto

No farmacolgico (2 a 3 d.)
Lquidos, bebidas esportivas
Evitar consumo de leite
Evitar alimentos gordurosos
Preferir dieta BRAT (bananas, rice, appleusauce and toast bananas, arroz, compota de
ma e torradas)
Consumo de gelos (para nuseas)
Evitar bebidas alcolicas
Evitar alimentos condimentados
Evitar exerccio extenuante

101
21/09/2015

Diarreia - Tratamento no adulto

Probiticos
Lactobacillus acidophilus
Capsula 109 UFC - 1 caps/dia
Capsula 200 milhes 2-3 caps 3x/dia
Sach granulado 200 milhes 1-2 envelopes 2x/dia
Flaconetes 10ml (200 milhes) 2-3 tubos 3x/dia
Saccharomyces boulardii
Cpsula 100 mg 1-2 caps 2x/dia
Capsula 200 mg 1 caps 1X/dia
P oral 200 mg 1 envelope 2x/dia

Diarreia - Tratamento das crianas

No farmacolgico (2 a 3 d.)
Fezes frequentes, febre ou vmito - Evitar ir a escola

102
21/09/2015

Diarreia - Tratamento das crianas

Probiticos
Lactobacillus acidophilus
Cpsula 109 UFC - 1 caps/dia
Cpsula 200 milhes 1-2 caps 3x/dia
Sach granulado 200 milhes Misturar o contedo do envelope em pequenas
quantidades de lquido em temperatura ambiente (nem muito quente >60Cnem
gelado) 1-2 envelopes/dia
Flaconetes 10ml (200 milhes) 1-2 tubos 3x/dia
Saccharomyces boulardii
Cpsula 100 mg 1-2 caps 2x/dia
Cpsula 200 mg 1 caps 1X/dia
P oral 200 mg 1 envelope 2x/dia

Diarreia - Tratamento

O uso crnico de loperamida deve ser desaconselhado.

103
21/09/2015

Diarreia - Encaminhamento

Mdico:
Idoso;
Cirurgia;
Adulto com comorbidades, particularmente diabetes, doena cardiovascular, renal,
heptica, HIV/ Aids;
Sintomas no melhoram dentro de dois a trs dias ou parecem piorar;
Diarreia do viajante;
Diarreia crnica.

Emergncia
Febre alta, moderada a grave dor abdominal, desidratao que no pode ser manejada
pela ingesto de lquidos;
Fezes com sangue;
Sono e no est agindo como o seu habitual.

Resumo
- > 2 evacuaes dirias ou aumento da
Sinais e sintomas frequncia
- Fezes moles ou lquidas ou queda da
consistncia.

- Reidratao oral
Tratamento - Dieta BRAT
- Probiticos

- > 3 dias ou > 30 dias;


- Idoso, comorbidades, cirurgia;
- Viagem;
Encaminhamento - Outros sintomas (desidratao, sangue,
febre, sono).

104
21/09/2015

Constipao

Constipao

Funcional
Dificuldade persistente para evacuar ou uma sensao de evacuao incompleta e/ou
movimentos intestinais infrequentes (a cada 34 dias ou com menor frequuncia), em
ausncia de sintomas de alarme ou causas secundrias.

Acomete muitas pessoas em todo o mundo


Facilmente manejada
Em idosos mais preocupante

NOMENCLATURA
Transtornos de trnsito
Transtornos de evacuao

105
21/09/2015

Constipao adulto

Complicao digestiva mais comum na populao geral


Prevalncia: entre 2 e 27%
Maior em mulheres
Maior em idoso

Constipao

Critrios Rome III


Pelo menos trs meses (com incio de sintomas nos seis meses anteriores ao
diagnstico)
1- deve incluir dois ou mais dos seguintes critrios:
esforo durante pelo menos 25% das defecaes;
fezes duras em pelo menos 25% das defecaes;
sensao de evacuao incompleta em pelo menos 25% das defecaes;
sensao de obstruo anorretal em pelo menos 25% das defecaes;
necessidade de manobras manuais (p. ex., remoo digital ou apoio do assoalho plvico)
em pelo menos 25% das evacuaes;
menos de trs evacuaes por semana.
2- defecao raramente ocorre sem o uso de laxantes;
3- no existe evidncia de sndrome do intestino irritvel.

106
21/09/2015

Constipao

Diferentes causas
mudanas na dieta,
atividade fsica ou estilo de vida
disfunes motoras primrias produzidas por miopatia ou neuropatia colnica

Secundrios a transtornos de evacuao

Fatores de risco

Envelhecimento
Depresso
Inatividade
Baixa ingesto calrica
Baixa renda e baixo nvel educativo
Quantidade de medicao recebida (independentemente dos perfis de efeitos
colaterais)
Abuso fsico e sexual
Sexo feminino

107
21/09/2015

Medicamentos relacionados

Medicamentos de receita MIPs


Antidepressivos Anticidos
Antiepilpticos Alumnio
Antihistamnicos Clcio
Antiparkinsonianos Antidiarreicos
Antipsicticos Suplementos de clcio e ferro
Antiespasmdicos AINEs
Bloqueadores de canais de clcio
Diurticos
IMAO
Opiceos
Simpatomimticos
Antidepressivos tricclicos

Anamnese

Identificar entendimento do paciente sobre constipao


Durao
Hbitos alimentares
Outros sintomas (p. ex. diarreia, dor abdominal, perda de peso)
Aparncia das fezes (p. ex. tamanho, muco, sangue)
Medicamentos em uso
Medicamentos utilizados para constipao
Histrico familiar
Excluir outras causas* (comorbidades)

108
21/09/2015

O que se pode fazer?

Constipao crnica de trnsito normal e lento


Educao, modificao comportamental, mudanas dietticas e uso de laxantes;
Constipao grave e refratria
Encaminhamento a centros especializados para completa avaliao.
Disfuno defecatria
Supositrios, biofeedback, injees de toxina botulnica no msculo puborretal ou
exerccios de relaxamento
Misto

Tratamento - Constipao

Educao
Diminuir dependncia no uso de laxantes
Aumentar ingesto de lquidos (2 l) e fibras (20 a 25 g/dia)

109
21/09/2015

Tratamento - Constipao

Dieta (1 linha)
Recomendao: 20 a 25 g/dia
Fibras(p. ex. psyllium, metilcelulose ou ameixas)
Ameixas tm melhores resultados em transito intestinal e consistncia das fezes

Tratamento - Constipao

Laxantes formadores de massa (2 linha)


Laxante Dose usual no adulto Incio de ao Reaes adversas
Laxantes formadores de massa
Psyllium (p. ex. At 1 colher de sopa (3,5 g fibra), 3
12 a 72 h
Plantalyve, Metamucil) vezes ao dia
Policarbofil de clcio (p. 2 a 4 comprimidos (500 mg fibra
24 a 48 h Impactao, sobrecarga
ex. Muvinor) por comprimido) por dia
de lquido, inchao e
1 a 3 cpsulas (1 g fibra por flatulncia
Dextrina (p. ex.
cpsula) ou colheres de sopa (1,5 g 24 a 48 h
Benefiber)
fibra por colher), at 3 vezes ao dia

110
21/09/2015

Tratamento - Constipao

Outros laxantes (3 linha)


Surfactantes/ emolientes (docusato de sdio)
Agentes osmticos (lactulose, sorbitol, glicerina, sulfato ou citrato de magnsio)
Estimulantes

Tratamento - Constipao

Diminuem a tenso superficial das fezes, facilitando a entrada de gua


So menos efetivos que formadores de massa.

Laxante Dose usual no adulto Incio de ao Reaes adversas


Surfactantes (emolientes)
Bem tolerado. Reduzir
Docusato de sdio 100 mg, 2 vezes ao dia 24 a 72 h dose se administrar com
outro laxante.

111
21/09/2015

Tratamento - Constipao

PEG com eletrlitos (sobrecarga eletroltica) disfuno renal e cardaca


Laxante Dose usual no adulto Incio de ao Reaes adversas
Agentes osmticos
Polietilenoglicol 8,5 a 34 g em 240 ml de qualquer lquido 1 a 4 dias Nusea, inchao, clica
10 a 20 g (15 a 20 ml), uma a duas vezes
Lactulose 24 a 48 h Inchao e flatulncia
por dia
30 g (120 ml de soluo 25%), uma vez
Sorbitol 24 a 48 h Inchao e flatulncia
ao dia
Uma a duas colheres de sopa (5 a 10 g)
Fezes lquidas e urgentes.
Sulfato de magnsio dissolvido em 240 ml de gua, uma vez 0,5 a 3 h
Contraindicado em
ao dia
insuficincia renal.
Citrato de magnsio 200 ml (11,6 g), uma vez ao dia 0,5 a 3 h

Tratamento - Constipao

Alterao do transporte eletroltico;


No causam prejuzo estrutural ou funcional do clon, nem aumenta o risco
de cncer colorretal ou outros tumores.

Laxante Dose usual no adulto Incio de ao Reaes adversas

Laxantes estimulantes
Irritao gstrica /
Bisacodil 10 a 30 mg, uma vez ao dia 6 a 10 h
intestinal
2 a 4 comprimidos (8,6 mg por
Senna comp) como dose diria ou 6 a 12 h Melanose coli
dividido em duas doses

112
21/09/2015

Tratamento - Constipao

Supositrio (4 linha)

Laxante Dose usual no adulto Incio de ao Reaes adversas

Um supositrio (2 a 3 g), retendo


Glicerina (glicerol) 15 a 60 min Irritao retal
por 15 minutos, uma vez ao dia
Bisacodil Um supositrio (10 mg) por dia 15 a 60 min Irritao retal

Impactao

Desimpactao
Massa slida e imvel no reto
Fragmentao manual, acompanhada de enema de leo mineral para auxiliar na
emolincia das fezes e prover lubrificao
Abordagens comportamentais, sorbitol, lacutlose ou solues de PEG livres de
eletrlitos ou mesmo supositrio ou enemas, so adicionados terapia aps
desimpactao para evitar nova impactao fecal.

113
21/09/2015

No idoso

Prevalncia - 24 a 50%
Com uso de laxantes diariamente em 10 a 18% da populao, alcanando 74% em
instituio de longa permanncia.
Diversas causas secundrias podem estar envolvidas (desordens endcrinas,
metablicas, neurolgicas, miognicas e medicamentos).

Fatores de risco
imobilidade, problemas psicossociais tais como isolamento, pobre nutrio e falta
de independncia.

No idoso

Constipao
Defecao insatisfatria, fezes infrequenteS ou dificuldade de passagem de fezes
No idoso
Impactao e incontinncia fecal, podendo causar ulcerao, sangramento e anemia.

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Tratamento - Constipao

Mesmo tto dos adultos


Modificao de hbitos de vida e dietticos
Laxantes formadores de massa
Laxantes osmticos
Supositrios (glicerina ou bisacodil)

Mesmos medicamentos
Incio com as menores doses possveis
Monitoramento com cautela
Maior risco de reaes adversas

Tratamento - Constipao

Enemas s devem ser considerados em pacientes com risco ou histria de


impactao fecal
Constipao induzida por opioides (p. ex. morfina)
Antagonistas de opiides (Metilnaltrexona sob prescrio mdica)
Lactulose
No recomendada a utilizao de enemas a base de fosfato de sdio
(preferir gua morna ou leo mineral)
hipotenso e depleo de volume, hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia, acidose
metablica, hipocalcemia grave e disfuno renal, e prolongamento de intervalo
QT (ECG).

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Quando encaminhar?

Constipao persistente por 2 semanas ou mais,


Indicam causa secundria
sem causa identificada

Clica, distenso abdominal, nusea e vmito Obstruo intestinal grave

Carcinoma ou doenas infecciosas;


Presena de sangue nas fezes Leses anais, perianais e hemorroidas tambm
podem produzir sangramento

Histria de cirurgia no intestino (Colostomia ou


Complicao da cirurgia.
ileostomia)
Em idosos, pode indicar compactao fecal ou
excesso de fezes;
Constipao alternada com diarreia
Em jovens, pode indicar sndrome do clon
irritvel ou doena diverticular.

Encaminhamento Adulto e idoso

Constipao associada a ganho de peso, letargia,


Hipotireoidismo
queda de cabelo e pele seca

Constipao associada a perda de peso e perda do


Carcinoma
apetite

Investigar uso de medicamentos que causam


constipao;
Suspeita de reao adversa a medicamento
Recomendar consulta mdica para reviso do
prescrito
tratamento, caso os sintomas no melhorem com
autocuidado ou espontaneamente.

Constipao associada a dor abdominal difusa e


Apendicite.
vmitos

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RESUMO

- Esforo - Obstruo
Sinais e sintomas - Fezes duras - Manobras manuais
- Evacuao incompleta - Uso de laxantes

- Dieta (fibras alimentares e lquidos) - Laxantes osmticos, emolientes,


Tratamento - Comportamentos estimulantes
- Laxantes formadores de massa - Supositrios
- Enemas

- > 2 semanas de durao


- Diarreia, clica, distenso, dor abdominal, nusea, vmito e sangue
Encaminhamento - Cirurgia
- Ganho de peso, letargia, queda de cabelo e pele seca
- Perda de peso e perda do apetite
- Medicamentos

P de atleta

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P de atleta O que ?

Infeco causada por fungos dermatfitos


Os fungos usam a camada de queratina da epiderme com fonte de nutrio

Infeco

Aguda Crnica

P de atleta - Transmisso

Artrsporos que permanecem em objetos:


Toalhas
Superfcies
Locais em que pessoas infectadas andam com os ps descalos
Cho de piscinas compartilhadas
Vestirios
Locais de uso comum.

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P de atleta - epidemiologia

Comum em adultos
Cerca de 50% de toda a populao

Incomum em crianas
Quando apresentam leses
Cndida
Bactrias
M higiene

P de atleta - Apresentaes

Autolimitada
Intermitentes
Recorrentes
Normalmente ocorrem aps uma atividade em que os ps transpirem

Aguda Crnica

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P de Atleta Apresentaes

AGUDA
Escamao e coceira apenas em um
dos ps
Pele se torna macerada e edemaciada
Formam-se vesculas ou bolhas eritematosas
pruriginosas e por vezes dolorosas
As solas dos ps podem se tornar secas e
escamosas, caracterizando uma hiperqueratose

P de atleta - Apresentaes

CRNICA
Incio igual aguda
Fissuras interdigitais esto presentes com frequncia MAIS VISTA NA
As leses podem aparecer tambm nas laterais dos ps PRTICA CLNICA!
Em casos mais raros no peito do p.

Consequncia
Onicomicose, infeco fngica das unhas, tambm pode ocorrer

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P de Atleta Fatores complicantes

Pessoas com uso anterior de medicamentos corticosterides tpicos


Tinea incgnito
Eritema no apresenta a borda bem delimitada
Ou pode desenvolver uma foliculite local
Terapia antifngica oral necessria para o tratamento.

Infeces bacterianas secundrias


Celulite, principalmente quando a pele no est ntegra
No devem ser ignorados

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Tratamento P de atleta

Antifngicos tpicos

4 semanas de tratamento

Quando apenas na forma interdigital 1 semana de tratamento suficiente

DAR PREFERNCIA AO USO DE CREMES EM REGIES MIDAS

Tratamento P de atleta

TRATAMENTO CONTINUA POR UMA SEMANA APS


DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS DE PELE

CURA CLNICA CURA MICOLGICA

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Tratamento P de atleta

Imidazis
Econazol
Miconazol
Terbinafina

Nistatina no eficaz para o tratamento de


infeces por fungos dermatficos

Tratamento P de atleta

Talcos antisspticos
Pouco valor teraputico
Uso nos sapatos para combater os esporos

Permanganato de potssio
Atentar para risco de irritao na pele

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Tratamento P de atleta
DURAO
APRESENTAO FREQUNCIA DE
FRMACO RECOMENDADA DE
FARMACUTICA APLICAO
TRATAMENTO
Butenafina Creme 1% 1 vez ao dia 2 a 4 semanas
Cetoconazol Creme 2% 1 vez ao dia 2 a 4 semanas
Creme 1% 2 a 3 vezes ao dia 2 a 4 semanas
Soluo 1% 2 a 3 vezes ao dia 2 a 4 semanas
Clotrimazol
P 1% 2 a 3 vezes ao dia 2 a 4 semanas
Spray 1% 2 vezes ao dia 2 a 4 semanas
Creme 0,5% 2 a 3 vezes ao dia 3 a 4 semanas
Creme 1% 2 a 3 vezes ao dia 2 a 5 semanas
Nitrato de econazol
Soluo 1% 2 a 3 vezes ao dia 2 a 5 semanas
Spray 1% 2 a 3 vezes ao dia 2 a 5 semanas
Miconazol Creme 2% 2 vezes ao dia 2 a 6 semanas
Tioconazol 1% creme 1 a 2 vezes ao dia 2 a 4 semanas
Terbinafina Creme 1% 1 a 2 vezes ao dia 1 semana

Tratamento P de atleta

A pele deve ser mantida seca para evitar que a infeco se espalhe;
Boa higiene dos ps (lavar e secar logo aps, principalmente entre os dedos);
Uso de sapatos abertos, preferncia pelos que mantm o p seco e fresco;
Alternar sapatos a cada dois ou trs dias;
Troca diria de meias, e preferir meias de algodo;
Uso de chinelos em vestirios de circulao comum e chuveiros
compartilhados
Evitar coar reas afetadas da pele para que a infeco no se espalhe

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Quando encaminhar?

Tinea incgnito
Por uso de corticoesterides anteriormente
Necessita tratamento oral

Ocorrncia de infeces bacterianas secundrias


Tratamento com antibiticoterapia oral

Pacientes com infeco crnica ou infeco de grande extenso


Necessidade de tratamento oral

Quando encaminhar?

Grandes reas afetadas ou quando no h melhora mesmo aps uma semana


de tratamento farmacolgico;
A infeco retorna mesmo aps tratamento preventivo;
Pacientes diabticos ou imunocomprometidos devido condio clnica ou
tratamento farmacolgico;
Paciente tem sintomas de infeco sistmica;
Paciente apresenta onicomicose (infeco fngica nas unhas)
Onicomicose deve ser tratada com antifngicos orais alm do tpico, portanto
o paciente deve ser encaminhado para o mdico

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ATENO!!

PACIENTES DIABTICOS
Maior predisposio a apresentarem infeco fngica
O risco diminui quando a glicemia melhor controlada

Observar os ps e aparecimento de leses neles, principalmente entre os dedos; e


ateno redobrada pacientes que tem menor sensibilidade nos ps;
No tratar calos e verrugas sem orientao de um profissional de sade,
principalmente evitar o uso de cidos para tratamento;
Usar hidratante para evitar pele seca e rachaduras, porm no aplicar entre os
dedos; usar um tratamento antifngico caso apresente p de atleta;
Lavar os ps regularmente, secar com cuidado principalmente entre os dedos.

Casos clnicos aplicados


prescrio

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Fechamento

Prescrio farmacutica
ROSA C. LUCCHETTA
RC.LUCCH@YAHOO.COM.BR

GOINIA GO, 2015

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