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AUTORES

Anaglria Pontes
Professora Adjunta Nvel III, Livre-Docente da UNESP. responsvel pelo Setor de
Ginecologia Endcrina e Reproduo Humana do Hospital das Clnicas - HC da
FMB/UNESP. Orientadora no Programa de Ps-Graduao em Ginecologia,
Obstetrcia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) na rea de Ginecologia Endcrina e
Reproduo Humana.

Benedito de Sousa Almeida Filho


Mdico residente em Mastologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu e
Mestrando no Programa de Ps-Graduao em Ginecologia, Obstetrcia e
Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Paulista Jlio
de Mesquita Filho (UNESP).

EDITORAO
Reviso do texto:
Anaglria Pontes
Denise de Cssia Moreira Zornoff
Reviso bibliogrfica:
Rosemary Cristina da Silva
Diagramao:
Ana Silvia Sartori Barraviera Seabra Ferreira

Prefixo Editorial: 65318


Nmero ISBN: 978-85-65318-21-1
Ttulo: Sndrome dos ovrios policsticos: diagnstico,
tratamento e repercusses ao longo da vida

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RESUMO

A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) uma endocrinopatia comum em mu-


lheres na idade reprodutiva. Caracteriza-se por hiperandrogenismo, disfuno ovulat-
ria e infertilidade. Est associada a reconhecidos fatores de risco cardiovascular: obe-
sidade, resistncia insulina, dislipidemias, hipertenso arterial, sndrome metablica,
risco aumentado para intolerncia glicose e diabetes mellitus tipo 2 em idade mais
precoce que o habitual. Embora mulheres com SOP apresentem perfil de risco cardio-
vascular adverso, os estudos so limitados em confirmar a associao entre SOP e
mortalidade por evento cardiovascular. Devido ampla variabilidade clnica, o diagns-
tico de SOP nem sempre fcil. De acordo com o Consenso de Rotterdam, os critri-
os para diagnstico de SOP incluem pelo menos dois dos seguintes critrios: amenor-
reia e/ou oligomenorreia, sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo e/ou
ovrio policstico ultrassonografia; com excluso de outras etiologias que apresen-
tam manifestaes clnicas semelhantes.

O tratamento de SOP sintomtico e direcionado de acordo com a manifesta-


o clnica, o desejo de contracepo ou gestao e a presena de distrbios metab-
licos associados. As pacientes com SOP devem ser informadas que esta uma enfer-
midade crnica, com tratamento e seguimento por longo prazo.

Palavras-chave: sade da mulher, sndrome dos ovrios policsticos, infertilida-


de, anovulao crnica, hirsutismo e diabetes mellitus tipo 2

iii
INTRODUO
A Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP) ou anovulao crnica por retrocontrole
imprprio foi inicialmente descrita em 1935, por Irving Stein e Michael Leventhal. uma
endocrinopatia comum no menacme, acometendo at uma em cada cinco mulheres em idade
reprodutiva, dependendo da populao estudada e do critrio diagnstico utilizado. Sua
principal caracterstica o hiperandrogenismo clnico ou bioqumico, associado disfuno
menstrual e presena de ovrios policsticos.
A SOP reveste-se de importncia no s pelas suas manifestaes clnicas, mas
tambm pelas repercusses sade ao longo da vida da paciente, tais como: obesidade,
infertilidade, resistncia insulnica, dislipidemia, diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 2,
maior risco cardiometablico, depresso e reduo da qualidade de vida (Figura 1).
O custo econmico para diagnstico e tratamento das inmeras morbidades associadas
SOP alto. Nos Estados Unidos, cerca de quatro bilhes de dlares so gastos anualmente
para este fim.

Figura 1. Repercusses sade em mulheres com SOP ao longo da vida. PAI-1: inibidor do
ativador do plasminognio tipo 1 (adaptado de Sam e Dunaif, 2003; Norman et al., 2007; Moran e
Teede, 2009). 4
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A etiologia da SOP permanece desconhecida e sua fisiopatologia complexa e no totalmente
esclarecida.
A SOP parece ser de natureza multignica, em que uma variedade de genes predisponentes e
protetores interagem com fatores ambientais para produzir a sndrome. A sua fisiopatologia envolve
o descontrole na esteroidognese ovariana por um defeito intrnseco nas clulas da teca, reduo da
sensibilidade insulina (atribuda a um defeito ps-receptor nas vias de sinalizao da insulina),
excesso de estresse oxidativo, alm dos fatores genticos e ambientais. A hiperplasia das clulas da
teca secreta altas concentraes de andrognios na ausncia de fatores trficos, os quais tambm
afetam as clulas da granulosa que sintetizam maiores concentraes de hormnio antimlleriano. O
esquema da fisiopatologia da SOP pode ser observado na Figura 2.

Figura 2. Fisiopatologia da SOP. FSH: hormnio folculo estimulante. GnRH: hormnio liberador de
gonadotrofina. HAM: hormnio antimlleriano. IGF-1: fator de crescimento semelhante insulina tipo 1.
LH: hormnio luteinizante. SHBG: globulina ligadora de hormnios sexuais. (modificado de Dutta DC.
Duttas Textbook of Gynecology. 6th ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2013)

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DIAGNSTICO

O diagnstico da SOP na mulher em idade reprodutiva essencialmente clnico e baseado


nos sinais e sintomas, aps excluso de outras etiologias com manifestao clnica semelhante.

As pacientes com SOP frequentemente apresentam distrbio menstrual caracterizado por


ciclos com intervalos maiores que 35 dias, at amenorreia secundria por vrios anos, associado
ao hirsutismo.

Vrios critrios diagnsticos e consensos foram criados ao longo do tempo (Tabela 1).
Dentre eles, o mais aceito atualmente o consenso de Rotterdam (2004), o qual foi confirmado
pelo National Institute of Health (NIH) USA (2012). Segundo o consenso, so necessrios pelo
menos dois de trs critrios estabelecidos: 1 Oligo e/ou anovulao; 2 Hiperandrogenismo
clnico e/ou bioqumico; 3 Ovrios policsticos; e excluso de outras etiologias com
manifestao clnica similar, tais como: hiperplasia adrenal congnita de incio tardio, tumores
secretores de andrognios, disfuno da tireoide, hiperprolactinemia, Sndrome de Cushing,
insuficincia ovariana, amenorreia hipotalmica, uso de andrognios exgenos. O diagnstico
diferencial de SOP observado na Tabela 2.

Neste consenso podemos observar dez possveis fentipos de SOP, sendo que mulheres
com o fentipo clssico, ou seja, com os trs critrios, apresentam maior risco de doena
cardiometablica.

Neste consenso podemos observar dez possveis fentipos de SOP, sendo que mulheres
com o fentipo clssico, ou seja, com os trs critrios, apresentam maior risco de doena
cardiometablica.

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Tabela 1. Critrios e consensos para diagnstico de SOP na mulher em idade reprodutiva.
NIH: National Institute of Health. ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology.
ASRM: American Society for Reproductive Medicine. AES: Androgen Excess Society (adaptado de Mo-
ran e Teede, 2009)

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Tabela 2. Diagnstico diferencial de SOP.
17OHP: 17-hidroxiprogesterona. 21-OH: 21-hidroxilase. ACTH: hormnio adrenocorticotrfico.
DHEA-S: sulfato de dehidroepiandrosterona. IAL: ndice andrognico livre. IFG: ndice de Ferriman e
Gallwey. PRL: prolactina. RM: ressonncia magntica. T4: tiroxina. TC: tomografia computadorizada.
TSH: hormnio estimulante da tireoide. USTV: ultrassom transvaginal

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3.1. Avaliao do hiperandrogenismo clnico

O hirsutismo, quando presente, o melhor e mais confivel marcador de hiperandrogenis-


mo, apesar de no se correlacionar com os nveis de andrognios circulantes.

O ndice de Ferriman e Gallwey (IFG) modificado o mtodo padronizado e o mais utilizado


para se avaliar a presena e a gravidade do hirsutismo. Gradua numa escala de um a quatro em
nove reas do corpo, levando-se em considerao o pelo terminal (pelo maior que 0,5 cm, escuro,
pigmentado e grosso) (Figura 3).

Figura 3. ndice de Ferriman e Gallwey modificado. (Hatch et al.,1981).

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Um ndice menor que 8 considerado normal. Entre 8 e 15, considera-se hirsutismo leve,
entre 16 e 25 hirsutismo moderado e entre 26 e 36 hirsutismo grave.

Este ndice apresenta diversas limitaes, como a variabilidade do ndice entre os observa-
dores de aproximadamente 50%, a depilao e o tratamento prvio interferem na avaliao ade-
quada. Recomenda-se esperar pelo menos trs meses para avaliao na depilao a laser, qua-
tro semanas na depilao a cera e cinco dias no uso de lmina de barbear. O IFG tambm no
avalia a percepo da paciente quanto ao seu grau de hirsutismo e no leva em considerao as
reas sensveis aos andrognios como rea lateral da face e ndegas e a faixa etria. Alm disso,
o ndice avalia a distribuio total de pelos pelo corpo e no a distribuio regional. Finalmente, o
ponto de corte de valor 8 foi baseado em mulheres inglesas em idade reprodutiva, portanto no
considera diferentes grupos tnicos.

Na Tabela 3 verificamos os tipos de pelos e a localizao em relao sensibilidade aos an-


drognios.

Deve-se, ainda, avaliar a presena de acanthosis nigricans (alterao de colorao de pele,


cinza a amarronzada escura, aveludada, saliente e s vezes verrucosa, presente em pescoo, axi-
las, regio inguinal). Trata-se de um marcador clnico de alteraes do metabolismo de glicose.

Tabela 3. Tipos de pelo e localizao em relao sensibilidade aos andrognios. Adaptado


de Yildiz et al., 2010.

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3.2. Avaliao do hiperandrogenismo laboratorial

A dosagem srica de testosterona total recomendada como avaliao de primeira linha


para investigao do hiperandrogenismo. Deve ser realizada, se possvel, na fase folicular do ciclo
menstrual, sem uso de medicaes h pelo menos 30 dias que interfiram na concentrao de tes-
tosterona.

Ao se solicitar a dosagem da testosterona total para avaliar a hiperandrogenemia importan-


te ter em mente suas limitaes. Ainda no existem valores de normalidade padronizados para
nossa populao. A faixa de normalidade ampla e os mtodos utilizados foram padronizados
para o sexo masculino. As concentraes de testosterona total variam com o gnero, ndice de
massa corprea (IMC), idade, raa/etnia e durante o dia. Lembrar que o uso de medicaes, como
contraceptivos hormonais, metformina, cetoconazol, atorvastatina e progestgenos, podem diminu-
ir a concentrao de testosterona total.

O ndice andrognico livre (IAL) utilizado na prtica clnica diria por ser considerado um
mtodo sensvel para avaliao de hiperandrogenismo e da bioatividade da testosterona. A dosa-
gem de testosterona total e da globulina carreadora dos hormnios sexuais (SHBG) utilizada
para clculo do IAL - Frmula de Vermeulen, devendo ser realizado em pacientes com hirsutismo
moderado a grave (IFG > 15) ou hirsutismo de qualquer grau se associado a distrbio menstrual,
infertilidade, obesidade central, acanthosis nigricans ou nos casos de hirsutismo de incio sbito
ou progresso rpida. Quando o IAL for superior a 8, considera-se que a paciente tem hiperandro-
genemia.

Clculo do IAL = testosterona total (nmol/mL)* x 100


SHBG (nmol/mL)

* para transformar testosterona total de ng/mL para nmol/mL, multiplica-se por 0,0347

A dosagem do sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) e androstenediona tm valor limitado


e no deveriam ser realizadas para avaliao do hiperandrogenismo. A taxa de normalidade ampla e
10% e 25% das pacientes com SOP tm aumento de androstenediona e S-DHEA, respectivamente.

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3.3. Critrios ultrassonogrficos

O exame ultrassonogrfico realizado de forma adequada avalia os ovrios e afasta tumores. De


acordo com o consenso de Rotterdam, os critrios ultrassonogrficos para o diagnstico de SOP inclu-
em a presena de 12 ou mais folculos medindo entre 2 9 mm de dimetro e/ou volume ovariano mai-
or que 10 cm3. A presena de pelo menos um ovrio com estas caractersticas suficiente para o dia-
gnstico. O exame deve ser realizado entre o 3 e 5 dia em mulheres que apresentam ciclo menstrual
ou ao acaso se em amenorreia.

Esta definio no se aplica se no exame houver evidncia de um folculo ou corpo lteo maior
que 10 mm (se houver evidncia de folculo ou corpo lteo, deve-se repetir o exame no prximo ciclo),
ou se a paciente estiver em uso de contraceptivo hormonal oral, pois isso modifica a morfologia ovaria-
na, reduzindo o tamanho do ovrio. Se em uso de contraceptivo hormonal oral, esperar pelo menos 30
dias para repetir o exame ultrassonogrfico. A ultrassonografia transvaginal o exame adequado para
avaliao dos ovrios principalmente se a paciente for obesa.

3.4. Diagnstico diferencial

O diagnstico de excluso da hiperplasia adrenal congnita de incio tardio por deficincia de 21-
hidroxilase pode ser realizado pela dosagem basal (pela manh) da 17-hidroxiprogesterona (17-
OHP). Valores basais menores que 200 ng/dL excluem a deficincia da 21-hidroxilase de incio tardio.
Trata-se uma doena autossmica recessiva (o gene est localizado no brao curto do cromossomo 6),
decorrente de defeito na enzima 21-hidroxilase, com consequente produo excessiva de andrognios.
Nesta condio, tambm denominada de hiperplasia adrenal congnita forma no clssica, o hirsutismo
geralmente se manifesta antes do incio da puberdade e a pubarca pode ser prematura, com ciclos
menstruais anovulatrios. Trinta a 50% das pacientes com deficincia da 21-hidroxilase so indistingu-
veis clinicamente das mulheres com SOP.

Alm da dosagem da 17-OHP, o teste do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) curto tambm


utilizado para rastreamento da hiperplasia adrenal congnita de incio tardio. Deve ser realizado pela ma-
nh na fase folicular do ciclo menstrual. Valores de 17-OHP superiores a 1.200 ng/dL aps 60 minutos

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do estmulo com corticotrofina em soluo aquosa de 0,25 mg EV so diagnsticos de hiperplasia adre-
nal congnita de incio tardio. Segundo alguns autores, valores entre 1.200 e 1.700 ng/dL podem ser fal-
so-positivos, sendo indicada a realizao de sequenciamento gentico da 21-hidroxilase e tcnicas de
reao em cadeia da polimerase (PCR) para confirmao diagnstica.

Na suspeita de tumores secretores de andrognios de origem ovariana ou adrenal, o hirsutismo


de incio sbito e a evoluo rpida, inferior a um ano, acometendo em geral no incio da 3 dcada de
vida. Observam-se sintomas ou sinais de virilizao como engrossamento da voz, aumento da massa
muscular e hipertrofia do clitris. Os valores de testosterona total geralmente so superiores a 200 ng/dL
e se o tumor de origem adrenal, a dosagem de sulfato S-DHEA maior que 700 g/dL. Alguns destes
tumores tm apresentao indolente e metade deles so malignos. A ultrassonografia transvaginal o
exame indicado para avaliar a presena de tumores nos ovrios e a tomografia computadorizada da
adrenal para verificar a presena de tumores adrenais.

Se h suspeita para sndrome de Cushing, pode-se realizar o teste simples de supresso com de-
xametasona. Consiste na administrao de 1 mg de dexametasona (dois comprimidos de 0,5mg) via
oral entre 23 e 24 horas e na manh seguinte realiza-se a coleta de sangue impreterivelmente s 8:00
horas. Valores de cortisol inferiores a 1,8 g/dL aps a supresso com dexametasona praticamente
afastam o diagnstico de sndrome de Cushing.

3.5. Desafios do diagnstico na adolescncia

Em adolescentes, o diagnstico de SOP deve ser cauteloso e sempre considerar a presena dos
trs critrios diagnsticos com pelo menos dois anos aps a menarca. Nestas pacientes, o diagnstico
nem sempre fcil, pois muitas caractersticas comumente observadas na mulher jovem, como a altera-
o do ciclo menstrual, os ovrios multicsticos e a acne, podem ser eventos fisiolgicos e transitrios
logo ps a menarca.
As alteraes do ciclo menstrual so comuns na adolescente devido imaturidade do eixo hipot-
lamo-hipfise-ovrio.

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A avaliao do hirsutismo pode ser difcil, pois a ao dos andrognios no folculo piloso depende
do tempo de exposio. Na adolescente, este tempo pode no ser suficiente, como tambm no temos
um IFG padronizado para esta faixa etria e para a populao brasileira. A acne muito comum nesta
faixa etria e s deve ser valorizada se estiver associada alterao menstrual, isoladamente ela no
um bom marcador de hiperandrogenismo.

Os valores de testosterona total normal na adolescente so menores que 60 ng/mL, ou seja, inferi-
ores aos da mulher adulta. Alm disso, a avaliao ultrassonogrfica dos ovrios geralmente via abdo-
minal, o que dificulta a sua visualizao, como tambm comum a presena de mltiplos folculos du-
rante a adolescncia, o que pode dificultar o diagnstico.

3.6. Alteraes metablicas

importante ressaltar que a SOP est associada a vrias alteraes metablicas e fatores de ris-
co cardiovascular: obesidade central, resistncia insulina, dislipidemia por aumento das triglicrides e
reduo do colesterol de alta densidade (HDL-C), hipertenso arterial, intolerncia glicose, diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), sndrome metablica, doena renal ou vascular e histria familiar precoce de doen-
a cardiovascular (homens com idade inferior a 55 anos ou mulheres com idade inferior a 65 anos). Por-
tanto, recomenda-se a avaliao de risco cardiovascular em todas as mulheres com SOP (Figura 4).
Esta avaliao inclui o IMC, medida de circunferncia da cintura, presso arterial, perfil lipdico: com o
clculo do No HDL-C (No HDL-C = colesterol total - HDL-C), do colesterol de baixa densidade (LDL-
C) que calculado com a frmula de Friedewald {LDL-C = [(Triglicrides / 5) + HDL-C] - Colesterol To-
tal}, a qual s deve ser usada quando os triglicrides forem inferiores a 300 mg/dL e o Teste Oral de Tole-
rncia Glicose (TOTG) de 75 gramas.

O perfil lipdico e o TOTG devem ser realizados a cada dois ou trs anos em pacientes sem fato-
res de risco e anualmente em pacientes com fatores de risco ou com intolerncia a glicose. Para avalia-
o do perfil lipdico e do TOTG recomenda-se jejum de no mnimo 12 horas. Se perfil lipdico alterado,
uma nova amostra deve ser repetida entre 7 a 60 dias para confirmar o diagnstico de dislipidemia. O
torniquete deve ser desfeito imediatamente aps a puno pelo risco de alterar os valores em 5 15%.

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Figura 4. Fluxograma para diagnstico de SOP e para investigao de fatores de risco cardiovas-
cular. 17OHP: 17-hidroxiprogesterona. ACTH: hormnio adrenocorticotrfico. BE: bipsia endometrial. CA:
circunferncia abdominal. CT: colesterol total. DHEA-S: sulfato de dehidroepiandrosterona. FSH: hormnio fol-
culo-estimulante. FOP: falncia ovariana prematura. HDL-C: colesterol de alta densidade. IAL: ndice androg-
nico livre. IG: intolerncia glicose. IFG: ndice de Ferriman e Gallwey. IMC: ndice de massa corprea. LDL-
C: colesterol de baixa densidade. PA: presso arterial. PRL: prolactina. RI: resistncia insulina. RM: resso-
nncia magntica. TC: tomografia computadorizada. TSH: hormnio estimulante da tireoide. TOTG 75g: teste
oral de tolerncia glicose de 75 gramas. US: ultrassonografia (Ehrman, 2005).

Obesidade, acanthosis nigricans e amenorreia so achados clnicos sugestivos de resistncia


insulina. A avaliao de resistncia insulina, apesar de atualmente ter valor limitado, pode ser feita atra-
vs vrios mtodos indiretos, dentre eles os mtodos Quantitative insulin sensitivity check index (QUI-
CKI) e Homeostasis model assessment - Insulin Resistance (HOMA-IR). Valores de insulina de jejum
superiores a 12 IU/mL, QUICKI menor que 0,33 e HOMA-IR maior que 2,71 so indicativos de resistn-
cia insulina. Estes ndices de sensibilidade insulina podem ser realizados pela dosagem da glicemia
de jejum (mg/dL) e insulina de jejum (IU/mL), com as seguintes frmulas:

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QUICKI: 1 / [log insulinemia de jejum (IU/mL) + log glicemia de jejum (mg/dL)]
Resistncia insulnica se o valor for inferior a 0,333 - Carmina e Lobo, 2004

HOMA-IR: [Glicemia de jejum (mg/dL) x insulinemia de jejum (IU/mL)] / 405

Resistncia insulnica se o valor for superior a 2,71 - Geloneze et al, 2004

Mulheres com SOP desenvolvem intolerncia glicose e DM2 em idades mais jovens que o usu-
al. Em nosso estudo, observamos que a mdia de idade de diagnstico DM2 em pacientes com SOP foi
de 24,6 anos.

Os distrbios do metabolismo da glicose, padronizados pela Organizao Mundial de Sade e


pela Associao Americana de Diabetes e recomendados pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2015-2016, classificam a glicemia de jejum como normal se valores menores que 100 mg/dL,
glicemia de jejum alterada se valores igual ou superiores a 100 mg/dL e inferiores a 126 mg/dL e diabe-
tes mellitus se valores igual ou superiores a 126 mg/dL ou glicemia igual ou maiores que 200 mg/dL em
qualquer momento do dia, na presena de sintomas tpicos de diabetes.

No TOTG aps a administrao de 75 g de glicose anidra, classificamos como: Intolerncia gli-


cose (tambm denominada tolerncia glicose diminuda) se a glicemia aps 120 minutos for 140 e <
200 mg/dL e diabetes mellitus tipo 2 se glicemia 200 mg/dL aps 120 minutos. (Tabela 4).

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Tabela 4. Diagnstico das alteraes do metabolismo da glicose

*O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo oito horas, sendo o ideal por 12 ho-
ras. Nota: o diagnstico do diabetes deve sempre ser confirmado pela repetio do exame em outro dia, a me-
nos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de diabe-
tes. (Milech et al., 2016; Rehme et al., 2016).

O teste oral de tolerncia glicose deve ser realizado em mulheres com SOP que apresentem as
seguintes condies: magras com mais de 40 anos, ou se apresentarem IMC maior que 30 kg/m2 e/ou
antecedente pessoal de diabetes gestacional ou histria familiar de DM2, na presena de acantose nigri-
cans ou presena de hiperandrogenismo com anovulao.

A glicemia de jejum e a hemoglobina glicada (HbA1c) no so mtodos sensveis para rastrea-


mento de DM2 em situaes de risco como na SOP, uma vez que subdiagnosticam as alteraes do
metabolismo da glicose nestas pacientes. Estudos mostram que a glicemia de jejum no diagnostica at
80% dos casos de pr-diabetes e at 50% dos casos de diabetes nos casos de SOP. Estudo realizado
em nosso servio mostrou que o TOTG detectou 5,7% de DM2, enquanto que a glicemia de jejum detec-
tou 1,2% de DM2 e 10% de intolerncia a glicose, evidenciando a superioridade e a importncia do
TOTG em diagnosticar as alteraes do metabolismo de glicose nas pacientes com SOP.

Segundo a literatura, a prevalncia de Sndrome Metablica em mulheres com SOP de aproxi-


madamente 30%, de acordo com vrios estudos. Para realizar o diagnstico de sndrome metablica,
existem vrios critrios (Tabela 5), dentre eles os critrios do National Cholesterol Education Program /
Adult Treatment Panel (NCEP / ATP). necessria a presena de pelo menos trs dos seguintes fato-

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res: circunferncia da cintura maior que 88 cm, triglicrides > 150 mg/dL, HDL-C < 50 mg/dL, presso arte-
rial maior ou igual a 135x85 mmHg e glicemia de jejum > 110 mg/dL (ou diagnstico de diabetes).

Tabela 5. Critrios para diagnstico de Sndrome Metablica em mulheres


NCEP-ATPIII: National Cholesterol Education Program / Adult Treatment Panel. IDF: International Diabetes Fede-
ration. AHA/NHBI: American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute (Ehrman, 2005).
A deficincia de vitamina D comum em mulheres com SOP, principalmente as com obesidade, su-
gerindo-se que esta deficincia possa contribuir para o desenvolvimento dos distrbios metablicos associ-
ados SOP e afetar a fertilidade.

Mulheres com SOP tambm devem ser avaliadas quanto depresso e ansiedade, pois contribu-
em para o risco cardiovascular.

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TRATAMENTO

O tratamento de SOP sintomtico e direcionado de acordo com a manifestao clnica,


desejo de contracepo ou gestao e a presena de distrbios metablicos associados. As
pacientes com SOP devem ser informadas que esta uma enfermidade crnica com tratamento e
seguimento por longo prazo.

A meta no tratamento reduzir os sintomas de hiperandrogenismo, regularizar o ciclo


menstrual, reduzir as anormalidades metablicas, o risco de DM2 e de doena cardiovascular,
prevenir a hiperplasia e cncer de endomtrio e oferecer contracepo para as que no desejam
gravidez e induo da ovulao nas que pretendem engravidar (Figura 5).

Nas mulheres com SOP com sobrepeso ou obesas, a primeira linha de tratamento a
reeducao alimentar visando perda de peso, com dieta hipocalrica, diminuio de gordura
saturada e aumento de gordura mono e poli-insaturada, bem como aumento do consumo de fibras,
frutas, cereais e vegetais. Alm disso, recomenda-se exerccio fsico regular de moderado a intenso,
por pelo menos cinco dias da semana, com durao de, no mnimo, 30 minutos.

As modificaes do estilo de vida, com dieta associada ao exerccio fsico regular, so


consideradas a conduta fundamental, particularmente em mulheres com obesidade central.

A reduo de 7-10% do peso corporal deve ocorrer no perodo de 6 a 12 meses, tendo como
meta uma perda de 10-20%. Com essa medida, alcana-se a regularizao do ciclo menstrual e a
ovulao espontnea, bem como melhora da resistncia insulina, dislipidemia, DM2, depresso e
qualidade de vida.

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Figura 5. Tratamento da SOP. CC: citrato de clomifeno. CHOC: contraceptivos hormonais orais
combinados. DM2: diabetes mellitus tipo 2. hMG: gonadotrofina menopausal humana. IG: intolerncia
glicose. SDO: sangramento por disfuno ovulatria

Na SOP, a metformina est indicada em mulheres que apresentem intolerncia glicose ou


DM2. Devem-se utilizar doses de 500 a 1700 mg/dia, iniciando-se com dose de 500 mg/dia junto s
refeies e aumentar gradativamente. Como resultado, minimizam os efeitos adversos, como diar-
reia, flatulncia, nusea, dor abdominal e paladar metlico. O cido flico e a vitamina B12 parecem
reduzir estes efeitos colaterais. A metformina contraindicada em pacientes com insuficincia renal
de qualquer etiologia, insuficincia cardaca e/ou respiratria, infeces graves e abuso de lcool.

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4.1. Papel dos contraceptivos hormonais na SOP

Nas mulheres com SOP que no desejam engravidar, o tratamento padro de primeira linha
e o mais conveniente o uso de mtodos contraceptivos hormonais, especificamente os Contracep-
tivos Hormonais Orais Combinados (CHOCs), os quais regularizam o ciclo menstrual, melhoram o
hirsutismo, podendo ser utilizados como droga isolada nos casos de hirsutismo leve (IFG 15).

Os progestgenos contidos no CHOC suprimem o LH e consequentemente diminuem a pro-


duo dos andrognios ovarianos. A frao estrognica da plula estimula a produo heptica de
SHBG, aumentando a ligao andrognica srica e diminuindo as concentraes de andrognios
livres circulantes e sua bioatividade. Os CHOCs ainda apresentam um efeito antiproliferativo no en-
domtrio.

Lembrar que tambm podem ser utilizados outros mtodos hormonais, tanto combinados
(anel vaginal, adesivo e injetvel mensal) quanto s com progestgenos (via oral, injetvel trimes-
tral, implante subdrmico e dispositivo intrauterino).

Os CHOCs contendo progestgenos neutros ou com atividade antiandrognica so o mtodo


de escolha no tratamento da SOP em mulheres hirsutas.
Os progestgenos que apresentam maior ao antiandrognica so: acetato de ciproterona >
acetato de clormadinona > dienogeste > drospirenona > nomegestrol; seguidos dos com fraca ativi-
dade andrognica: desogestrel, gestodeno e norgestimato; e com efeitos andrognicos como: levo-
norgestrel e acetato de norestiterona.

Doses consideradas baixas (20-35 g) de etinilestradiol/dia so suficientes para suprimir a


atividade folicular e reduzir os sintomas do hiperandrogenismo.

necessrio informar paciente que a melhora do hirsutismo e acne s ser observada com
pelo menos seis meses de uso de CHOC, uma vez que o ciclo do crescimento do pelo varia ampla-
mente em diferentes reas do corpo.

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Os CHOCs associados com progestgenos com atividade antiandrognica podem ser utiliza-
dos nos casos de SOP com hirsutismo leve (IFG 8-15), moderado (IFG 16-25) e severo (IFG >25)
e drogas antiandrognicas podem ser associadas ao CHOC nos casos de hirsutismo moderado e
grave, ou quando a resposta no satisfatria aps um ano de tratamento.

Entre os antiandrognicos podemos utilizar o acetato de ciproterona nas doses de 25-50 mg


via oral pode ser utilizado do 5 ao 14 dia ou a espironolactona nas doses de 25-100 mg/dia via
oral, ambos associados ao CHOC. A contracepo efetiva necessria quando se utiliza antian-
drognios, uma vez que podem causar feminilizao de fetos masculinos.

Os benefcios dos contraceptivos hormonais superam os riscos na grande maioria das paci-
entes com SOP. Entretanto, os potenciais efeitos adversos metablicos e cardiovasculares so
uma preocupao em virtude do tratamento ser utilizado por vrios anos.

A prescrio de mtodos hormonais deve ser individualizada dependendo das caractersti-


cas de cada paciente e da presena de fatores de risco cardiometablicos, e sua escolha deve ter
como base um rastreamento detalhado de possveis contraindicaes.

Em mulheres com SOP obesas, deve-se dar preferncia aos CHOC naturais, como o 17-be-
taestradiol e o valerato de estradiol, os quais diminuem efeitos metablicos quando comparados
ao CHOC contendo etinilestradiol.

A trombose venosa rara em mulheres em idade reprodutiva. Entretanto, os CHOCs aumen-


tam o risco de tromboembolismo venoso comparado com as no usurias e deve ser considerado
especialmente em mulheres obesas. Este risco varia com o tipo de progestgeno utilizado, sendo
os de maior risco os contraceptivos que contm desogestrel > acetato de ciproterona > drospireno-
na > gestodeno. Os considerados com menor risco so os que contm levonorgestrel, norgestima-
to e noretisterona.

Os mtodos contraceptivos hormonais no so recomendados, estando proscritos se os cri-


trios de elegibilidade mdica da Organizao Mundial de Sade (OMS) de 2015 forem de catego-
ria 3 (possveis malefcios maiores que benefcios) e categoria 4 (contraindicao absoluta), o que
pode ser observado na Tabela 6.
22
Nas pacientes com SOP que no necessitam contracepo e no tem hirsutismo, pode-se
utilizar progestgenos para regularizar o ciclo e prevenir a hiperplasia e cncer de endomtrio.
Pode-se utilizar de modo cclico por 12-14 dias a progesterona micronizada 200-400 mg/dia, didro-
gesterona 10-20 mg/dia, acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia ou acetato de nomegestrol 5
mg/dia.

4.2. Induo da ovulao

Em mulheres no obesas com SOP que desejam engravidar o citrato de clomifeno (CC) o
tratamento de primeira linha, nas doses de 50-150 mg do 3 ao 7 dia por 4 ciclos. Os efeitos cola-
terais mais frequentes so ondas de calor. O CC um modulador parcialmente seletivo de recep-
tor de estrognio com efeito antiestrognico, induzindo a mudana na frequncia dos pulsos do
GnRH com aumento do FSH, desenvolvimento folicular e produo de estradiol. A ovulao ocorre
em 75-80% e a gestao em 35-40% dos casos.

O letrozol, um inibidor da aromatase, parece ser mais efetivo que o CC para induo da ovu-
lao em mulheres com SOP obesas. Os efeitos colaterais mais frequentes so fadiga e ondas de
calor. O hormnio folculo estimulante recombinante (FSHr) em baixa dose mais efetivo que o
CC para induo da ovulao na SOP com chance duas vezes maior de gravidez no primeiro ci-
clo.

4.3. Preveno e tratamento das repercusses ao longo da vida

Para minimizar as repercusses a curto e longo prazo nestas pacientes, bem como para pre-
venir e tratar doenas cardiovasculares, as seguintes medidas devem ser realizadas: educao e
conscientizao sobre a enfermidade, aconselhamento, modificaes do estilo de vida, os quais
dependem de motivao e individualizao de cada paciente; sempre com acompanhamento multi-
disciplinar.

Modificaes do estilo de vida a primeira linha de tratamento em todas pacientes com so-
brepeso ou obesas, com LDL-C maior que 160 mg/dL e/ou no HDL-C maior que 190 mg/dL.
A perda de 5% do peso reduz em 50% o risco para DM2 em pacientes de risco (pr-diabti-
cas) e mais efetivo que a metformina na preveno do DM2. Em pacientes com SOP e hiperten-
sas (PA > 140 x 90 mmHg), a base do tratamento modificao do estilo de vida e uso de anti-hi-
pertensivos, sendo a primeira linha os inibidores de converso da angiotensina / bloqueadores do
receptor de angiotensina e -bloqueadores.

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Tabela 6. Condies que contraindicam o uso de mtodos contraceptivos combinados (in-
cluindo contraceptivos orais combinados, adesivo e anel vaginal)

(World Health Organization, 2015).

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As estatinas so indicadas em pacientes com nveis LDL-C superior a 160mg/dL, no-HDL-
C inferior a 190mg/dL ou se LDL-C maior que 130mg/dL associado a dois fatores de risco cardio-
vascular, sendo esperados valores de LDL-colesterol entre 70-100mg/dl aps seis semanas de tra-
tamento (Tabela 7). A associao de fenofibratos s estatinas preconizada nas pacientes com
altos nveis de triglicrides e baixos de HDL-C, e o mega 3, na dose de 4g/dia, deve ser utilizado
naquelas com triglicrides maiores que 500mg/dL.

Tabela 7. Valores lipdicos esperados de acordo com risco cardiovascular em mulheres com
SOP

Valores aps jejum de 12 horas. CT: colesterol total. DCV: doena cardiovascular. DM2: diabetes
mellitus tipo 2. HDL-C: colesterol de alta densidade. IG: intolerncia glicose. LDL-C: colesterol de bai-
xa densidade. SM: sndrome metablica. SOP: sndrome dos ovrios policsticos (Wild et al., 2010).

A cirurgia baritrica pode ser considerada em mulheres obesas com SOP e fatores de risco
cardiovascular, uma vez que leva a reduo de 14-25% do peso por longo prazo. uma opo
que restaura a funo ovariana e aumenta a chance de gravidez. Est relacionada melhora do
hiperandrogenismo, resistncia insulnica, DM2, hipertenso, dislipidemia, reduo da mortalidade
por DCV e cncer. Contudo, deve ser indicada com cautela, uma vez que uma cirurgia de risco e

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cursa com efeitos colaterais como infeco, esofagite, anormalidades nutricionais, obstruo intes-
tinal e mortalidade de 0,1-1,1%. Alm disso, nestas pacientes, recomenda-se esperar de um a
dois anos para conceber pelo risco terico de desnutrio do feto durante a gravidez decorrente
da perda rpida de peso. Dependendo do tipo de cirurgia, pode ocorrer diminuio na absoro de
nutrientes e calorias pelo encurtamento da parede intestinal. Algumas tcnicas de cirurgia baritri-
ca com as de bypass podem induzir a m absoro gastrointestinal. Nesta situao, os CHOCs
no so recomendados pelo risco de falha.

A deteco precoce e tratamento dos fatores de risco cardiovascular em pacientes com SOP
propicia que intervenes multidisciplinares sejam realizadas para melhora da qualidade de vida
destas mulheres.

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