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RVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO

ATO INADEQUADO DE UM
Para confirmao da causa, a resposta pergunta d
TRABALHADOR checagem deve ser sempre SIM

H regras para a funo?


Em geral os trabalhadores conhecem as regras? NO
As regras so revistas periodicamente? ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAO
A informao escrita ( regra,planta,mapa ) corresponde
1 realidade?
Entendeu-se certo uma ordem transmitida?
CHECAGEM:
Algum sabia algo que o executante no ficou
sabendo?
A informao foi passada de forma completa?

SIM

NO

2 A pessoa tem a habilidade necessria para a funo que exercia?


ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
CHECAGEM:
Algum melhor preparado teria tido a atitude
SIM adequada?

ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDO FSIC


Houve algum fator que tenha contribudo para tirar ou reduzir o SIM MENTAL
3 grau de aptido fsica ou mental para o trabalho? (ex: stress,
tenso, doena, rudo alto, calor, vibrao, alcoolismo?)
CHECAGEM:
Havia a suspeita prvia de que o indivduo
possivelmente no estivesse em condies
adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?)
NO

A pessoa tentou ganhar tempo? ERRO HUMANO POR MOTIVAO INCORRETA


Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na
tolerncia da superviso? SIM CHECAGEM:
A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da empresa, Quando sabendo-se observado, o indivduo

4 porm utilizando caminhos que no deveria?


A pessoa vem adotando prticas erradas, contrariando
conhecimentos bsicos do curso profissionalizante? Ou
desenvolve a tarefa corretamente?

contrariando as prticas ou regras da empresa?


A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

NO

SIM ERRO HUMANO POR CONDIO ERGONMIC


5 A condio de trabalho contem situaes de dificuldades prticas
para a maioria das pessoas?
CHECAGEM:
DESFAVORVEL

Se melhorar alguma coisa na rea ou na condio d


NO trabalho, a chance do ato inadequado fica muito
reduzida?

O trabalhador que cometeu a falha: ERRO HUMANO POR DESLIZE


SIM

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CHECAGEM:
Conhece bem as tarefas e o risco?
Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? difcil para o prprio indivduo e para o nvel
Esqueceu-se de cumprir algum passo, em tarefa rotineira? gerencial explicar as razes daquela falha?

Observaes:
Nos itens de 1 a 5 se todas as perguntas forem respondidas de acordo com a seta inferior, deve-se passar ao quadro abaixo.
Caso somente uma delas j responda a seta direita, deve-se passar para o quadro da direita e fazer a pergunta de checagem.
absolutamente necessrio que a pergunta de checagem seja SIM.
No caso do erro humano por deslize todas as perguntas devem ser respondidas como SIM.
Mesmo que a resposta j seja encontrada no incio da rvore, ela deve ser percorrida at o final pois comum a associao de mais fatores.
a causa, a resposta pergunta de
sempre SIM

POR FALHA DE INFORMAO

ue o executante no ficou

POR FALTA DE CAPACIDADE

arado teria tido a atitude

OR FALTA DE APTIDO FSICO-


MENTAL

via de que o indivduo


stivesse em condies
cipitada pelo ambiente?)
POR MOTIVAO INCORRETA

observado, o indivduo
corretamente?

POR CONDIO ERGONMICA


ESFAVORVEL

coisa na rea ou na condio de


o ato inadequado fica muito

UMANO POR DESLIZE

o indivduo e para o nvel


razes daquela falha?