Você está na página 1de 50

tRatamentO

ORtOciRúRgicO

José Rodrigues Laureano Filho Rafael Alcade Fabiana Godoy Ricardo José de Holanda Vasconcellos

introdução

Godoy Ricardo José de Holanda Vasconcellos introdução A cirurgia ortognática ou cirurgia ortodôntica é a

A cirurgia ortognática ou cirurgia ortodôntica é a ciência e a arte de corrigir as deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas.

Essas deformidades afetam aproximadamente 20% da população, que apresenta vários graus de comprometimento estético e funcional. 1 O tratamento é realizado por meio da combinação de movimento dentário (ortodontia) e reposicionamento das estruturas dos maxilares (cirurgia).

O tratamento ortodôntico isoladamente pode ser definido, de forma simplificada, como o

movimento dos dentes dentro da base óssea. A ortodontia pode corrigir algumas discrepân- cias na relação dentoesquelética entre os maxilares superior e inferior, mas essa correção

pode ser limitada.

O conhecimento dos diversos tipos de deformidades dentofaciais e das modalidades de tra-

tamento disponíveis para a sua correção é essencial para a definição do plano de tratamento.

E, por fim, o tratamento propriamente dito, que consiste no manejo terapêutico que deve

ser realizado como planejado, sem omitir degraus, fases ou realizar mudanças desnecessárias na sequência, para que sejam obtidos excelentes resultados.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

55

objetivos

Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:

identificar os pacientes que são candidatos à cirurgia ortognática;

indicar o diagnóstico das deformidades dentofaciais e o plano de tratamento orto- dôntico-cirúrgico;

reconhecer as etapas da cirurgia ortognática e os profissionais responsáveis por cada uma delas.

56 tratamento ortocirúrgico

esQuema conceituaL

Tipos de deformidades

Tipos de deformidades

Tipos de deformidades

Histórico

Considerações para a

cirurgia ortognática

Diagnóstico

para a cirurgia ortognática Diagnóstico Displasia dental Displasia esquelética Displasia

Displasia dental para a cirurgia ortognática Diagnóstico Displasia esquelética Displasia dentoesquelética Função

Displasia esquelética

Displasia dentoesqueléticaDiagnóstico Displasia dental Displasia esquelética Função Estética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa

dental Displasia esquelética Displasia dentoesquelética Função Estética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa
dental Displasia esquelética Displasia dentoesquelética Função Estética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa

Função dental Displasia esquelética Displasia dentoesquelética Estética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa principal

Estética

Tempo de tratamentoesquelética Displasia dentoesquelética Função Estética Estabilidade Queixa principal Avaliação clínica

Estabilidade

Função Estética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa principal Avaliação clínica Classificação da
Função Estética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa principal Avaliação clínica Classificação da

Queixa principalFunção Estética Tempo de tratamento Estabilidade Avaliação clínica Classificação da oclusão Relação

Avaliação clínicaEstética Tempo de tratamento Estabilidade Queixa principal Classificação da oclusão Relação dos arcos dentais

Estabilidade Queixa principal Avaliação clínica Classificação da oclusão Relação dos arcos dentais
Classificação da oclusão Relação dos arcos dentais superior e inferior (maxila/mandíbula) Relação cêntrica e
Classificação da oclusão
Relação dos arcos dentais superior
e inferior (maxila/mandíbula)
Relação cêntrica e oclusão cêntrica
Avaliação bucal – conceitos dentais
Articulação temporomandibular
Avaliação radiográfica
Análise dos modelos dentários
Avaliação do aspecto psicossocial
Plano de tratamento
Tratamento dentário e periodontal inicial
Deficiência mandibular
Excesso mandibular
Deficiência maxilar
Excesso maxilar
Cirurgia combinada
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Conclusão

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

57

tipos de deformidades

As deformidades maxilofaciais podem ser divididas em três categorias maiores:

displasia dental;

displasia esquelética;

displasia dentoesquelética.

disPlasia dental

As displasias dentais são limitadas às maloclusões que resultam de uma relação anormal da dentição, e não da posição esquelética da maxila e da mandíbula. Isso pode ser corrigido com tratamento ortodôntico.

disPlasia esquelética

Em pacientes com apenas displasia esquelética, a dentição está com bom alinhamento, mas

a maxila e/ou mandíbula estão displásicas. A displasia esquelética requer a correção da de- formidade esquelética sem alterar a oclusão.

Um exemplo é o paciente com retroposicionamento do mento, e não com retrognatia; ou, ainda, um paciente com microssomia hemifacial que possui uma relação dentária maxiloman- dibular normal, mas que apresenta uma inclinação oclusal por causa da assimetria esquelética.

disPlasia dentOesquelética

Em displasias dentoesqueléticas, os dentes estão malposicionados nos arcos e entre si; em adição, a relação esquelética entre os maxilares está anormal. Um exemplo é o paciente com deficiência anteroposterior e transversa de um fissurado.

A correção requer alinhamento da dentição por meio de tratamento ortodôntico, restauração

da relação dentária maxilomandibular e reposicionamento maxilomandibular com osteotomia esquelética. Em adição, as displasias dentoesqueléticas podem ser classificadas com base na

posição, no espaço e no volume ou massa (se está deficiente ou em excesso) de elementos individuais.

Por exemplo, a mandíbula pode estar com forma e volume normal, mas em uma posição posterior em relação à maxila ou pode ser pequena e estar retrognata.

58 tratamento ortocirúrgico

Três dimensões básicas devem ser consideradas quando avaliada a relação entre a posição dos maxilares e a face, a saber:

vertical – a altura dos maxilares superior e inferior e as proporções faciais;

anteroposterior – as posições de perfil dos maxilares superior e inferior e a forma do tecido mole;

transversal – a largura e simetria dos maxilares superior e inferior associados aos tecidos moles.

maxilares superior e inferior associados aos tecidos moles. 1. As deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas
maxilares superior e inferior associados aos tecidos moles. 1. As deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas
maxilares superior e inferior associados aos tecidos moles. 1. As deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas

1. As deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas afetam aproximadamente

A) 20% da população, que apresenta vários graus de comprometimento estético e funcional.

B) 30% da população, que apresenta vários graus de comprometimento estético e funcional.

C) 40% da população, que apresenta vários graus de comprometimento estético e funcional.

D) 50% da população, que apresenta vários graus de comprometimento estético e funcional.

Respostas no final do artigo

2. Marque V (verdadeiro) e F (falso) quanto às considerações gerais sobre a displasia esque- lética.

A) ) A dentição está com bom alinhamento, mas a maxila e/ou mandíbula estão displásicas.

B) A correção requer alinhamento da dentição por meio de tratamento ortodôntico, restauração da relação dentária maxilomandibular e reposicionamento maxilomandibular com osteotomia esquelética.

C) A displasia esquelética requer a correção da deformidade esquelética sem alterar a oclusão.

D) ) Os dentes estão malposicionados nos arcos e entre si; em adição, a relação esquelética entre os maxilares está anormal.

(

(

(

(

)

)

Respostas no final do artigo

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

59

3.

As deformidades maxilofaciais podem ser divididas em displasia dental, displasia esque- lética e displasia dentoesquelética. Sobre esta última, é INCORRETO afirmar que

A) o tratamento é realizado apenas ortodonticamente por meio do correto posiciona- mento dos dentes sobre a base óssea.

B) pode ser classificada com base na posição, no espaço e no volume de elementos individuais.

C) os dentes estão malposicionados nos arcos e entre si; em adição, a relação esquelética entre os maxilares está anormal.

D) a mandíbula pode estar com forma e tamanho normal, mas em uma posição posterior em relação à maxila ou ser pequena e deficiente.

Respostas no final do artigo

ou ser pequena e deficiente. Respostas no final do artigo Histórico O primeiro cirurgião que se

Histórico

O primeiro cirurgião que se sabe ter publicado um estudo sobre recuo intrabucal da mandí-

bula foi Hullihen, em 1848, utilizando a osteotomia de corpo intraoral, 2 referida por Edward H. Angle trata da cirurgia dos maxilares em seu livro de ortodontia publicado em 1907, 3 em que foram discutidos dois casos nos quais a mandíbula foi reposicionada posteriormente mediante uma osteotomia bilateral.

Por muitos anos, a ênfase na correção das deformidades faciais recaiu primeiramente sobre a cirurgia de corpo mandibular. A cirurgia na região anterior da maxila foi introduzida, em 1921, por Cohn-Stock, 4 e a cirurgia total da maxila foi pela primeira vez descrita por Wassmund em 1927 5 e não apareceu muito na literatura até o final dos anos 60.

No início da década de 70, os significantes avanços realizados na cirurgia ortognática, bem como o trabalho em conjunto de ortodontista e cirurgião foram fundamentais para os ótimos resultados estético e funcional obtidos nos dias atuais.

A cirurgia ortognática contemporânea requer uma preparação ortodôntica pré e pós-opera-

tória. A fase pré-operatória envolve:

alinhamento;

nivelamento dos arcos;

coordenação dos arcos;

seletiva descompensação.

coordenação dos arcos;  seletiva descompensação. A fase ortodôntica pós-operatória deve ser realizada nas

A fase ortodôntica pós-operatória deve ser realizada nas etapas finais de reparo ósseo do procedimento cirúrgico para que sejam obtidos alguns ajustes na oclusão final. 6

60 tratamento ortocirúrgico

As especialidades Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Ortodontia têm dirigido seus esforços para atingir um ótimo resultado funcional e estético para os pacientes com defor- midades dentofaciais.

A participação do dentista clínico, do protesista, do periodontista, do endodontista, do odon-

topediatra e dos colegas médicos, fonoaudiólogos e psicólogos, tem oferecido, aos pacientes,

a oportunidade de receber “o estado da arte” na correção das deformidades dentofaciais.

considerações para a cirurgia ortognática

As quatro razões fundamentais para considerar a cirurgia ortognática como opção de tra- tamento são:

função;

estética

estabilidade;

tempo de tratamento.

FunçãO

Problemas funcionais frequentemente coexistem com deformidades estéticas. Nas preocu- pações funcionais, estão incluídas:

oclusão;

mastigação;

fala;

respiração;

deglutição;

função muscular;

articulação temporomandibular.

Quando os problemas funcionais são corrigidos, os estéticos podem ser melhorados ou piorados, o que irá depender do plano ortodôntico e cirúrgico preestabelecido. O desenho para correção de problemas funcionais obviamente deve ser direcionado para a obtenção de um ótimo resultado estético.

Quando os ortodontistas, objetivando apenas a função, consideram a correção dos problemas esqueléticos por meio de compensações dentárias (camuflagem), o resultado estético pode ser comprometido.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

61

estética

A estética é a preocupação primária para muitos pacientes. Quando uma deformidade mus-

culoesquelética de moderada a severa ocorre, usualmente o equilíbrio facial não é ideal, e é quase impossível atingir uma estética aceitável apenas com ortodontia.

atingir uma estética aceitável apenas com ortodontia. Deve-se observar com cuidado a existência de deformidade

Deve-se observar com cuidado a existência de deformidade dentomusculoesquelética para que a mecânica ortodôntica e a técnica cirúrgica permitam um excelente resultado estético e funcional.

estabilidade

A estabilidade é o ponto fundamental para o resultado a longo prazo do tratamento ortodôntico e cirúrgico.um excelente resultado estético e funcional. estabilidade A estabilidade dos resultados atingidos por meio do

A estabilidade dos resultados atingidos por meio do tratamento estabelecido em certas de-

formidades é superior ao manejo ortodôntico ou cirúrgico isoladamente.

A combinação de cirurgia e ortodontia parece permitir uma melhora previsível dos resultados

quando as técnicas são indicadas e aplicadas corretamente, minimizando, dessa forma, possí- veis recidivas. Porém, é importante que tanto profissionais envolvidos quanto, principalmente, pacientes tenham conhecimento de que a estabilidade e a recidiva não são completamente controladas por cirurgião e ortodontista. Muitas vezes, algumas condições esqueléticas, or- todônticas ou outras podem contribuir para um maior ou menor risco de recidiva.

podem contribuir para um maior ou menor risco de recidiva. Pacientes com severa classe II esquelética

Pacientes com severa classe II esquelética por deficiência mandibular e excesso vertical maxilar, por exemplo, devem ter maior preocupação com a estabilidade a longo prazo do que com outras deformidades ou, ainda, pacientes que tenham algum potencial de crescimento mandibular. 7

Outro ponto interessante a ser comentado refere-se à posição pré-cirúrgica dos segmentos proximais em relação às estruturas anatômicas adjacentes. Alguns autores acreditam que a posição pode estar relacionada a outras importantes funções fisiológicas, como respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala.

respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala. Se a posição pré-cirúrgica dos segmentos proximais for

Se a posição pré-cirúrgica dos segmentos proximais for modificada durante o tratamento, como a cirurgia de recuo de mandíbula, existe uma forte tendência de as estruturas retornarem à sua posição original.

62 tratamento ortocirúrgico

A forte tendência de retorno do segmento proximal da mandíbula pode ser uma força di-

recionada para mudar os segmentos distais da mandíbula durante a fase pós-cirúrgica do tratamento ortodôntico. 8

O tratamento ortocirúrgico promove uma recuperação estética e anatômica que favorece

uma fisiologia normal. Porém, por si só, não corrige a função e os maus hábitos posturais. Por

isso, a fonoaudiologia assume importância nesses casos. A época do atendimento deve ser pré-operatória, no período de fixação intermaxilar e após a retirada do bloqueio intermaxilar rígido (quando utilizado).

O principal objetivo da terapia miofuncional é evitar as recidivas esqueléticas mediante o resta-

belecimento da função normal e da obtenção de um equilíbrio muscular estático e dinâmico. 9

temPO de tRatamentO

O tempo de tratamento deve ser reduzido com a combinação de cirurgia e ortodontia, quando

comparado com o tempo de reparo de certas deformidades dentofaciais estritamente por meio da ortodontia. Os ortodontistas estão designados a alinhar e nivelar os dentes dentro da base óssea e, então, realizar o reposicionamento cirúrgico dos maxilares visando a um equilíbrio estético e funcional.

As três áreas que requerem conhecimento para atingir excelentes resultados para os pacientes incluem diagnóstico, plano de tratamento e tratamento.

Diagnóstico

Um completo diagnóstico de todos os problemas dentofaciais existentes relacionados é realizado por meio de:

avaliação do paciente;

avaliação radiográfica e fotográfica;

análise dos modelos;

outras avaliações específicas indicadas para alguns casos.

Tais ferramentas são utilizadas para identificar uma lista de problemas funcionais e estéticos que serão analisados isoladamente e em conjunto para determinar o diagnóstico.

isoladamente e em conjunto para determinar o diagnóstico. Sem um correto diagnóstico, o tratamento pode ficar

Sem um correto diagnóstico, o tratamento pode ficar comprometido, e os resultados com sucesso não podem ser garantidos.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

63

Plano De tratamento

O plano de tratamento deve levar em consideração todos os fatores identificados no diag-

nóstico, bem como as razões e preocupações do paciente em relação à cirurgia ortognática. Isso é o que direciona a sequência do tratamento a ser realizado por todos os profissionais da área de saúde envolvidos.

O conhecimento dos diversos tipos de deformidades dentofaciais e das modalidades de trata-

mento disponíveis para a sua correção são essenciais para a definição do plano de tratamento.

tratamento

O manejo terapêutico deve ser realizado como planejado, sem omitir degraus, fases ou realizar

mudanças desnecessárias na sequência.

fases ou realizar mudanças desnecessárias na sequência. 4. A cirurgia ortognática contemporânea requer uma
fases ou realizar mudanças desnecessárias na sequência. 4. A cirurgia ortognática contemporânea requer uma
fases ou realizar mudanças desnecessárias na sequência. 4. A cirurgia ortognática contemporânea requer uma

4. A cirurgia ortognática contemporânea requer uma preparação ortodôntica pré e pós- operatória. O que envolve a fase pré-operatória?

5. Problemas funcionais frequentemente coexistem com deformidades estéticas. Sendo assim, quais são as preocupações funcionais para considerar a cirurgia ortognática como opção de tratamento?

64 tratamento ortocirúrgico

6.

O tratamento ortocirúrgico promove uma recuperação estética e anatômica que favorece uma fisiologia normal; porém,

A) por si só, corrige a função e os maus hábitos posturais.

B) por si só, corrige os maus hábitos posturais.

C) por si só, não corrige a função.

D) por si só, não corrige a função e os maus hábitos posturais.

Resposta no final do artigo

e os maus hábitos posturais. Resposta no final do artigo diagnóstico As quatro áreas primárias para

diagnóstico

As quatro áreas primárias para a avaliação do paciente que promovem maior informação diagnóstica incluem:

queixa do paciente;

avaliação clínica;

avaliação radiográfica;

análise dos modelos dentários.

queixa PRinciPal

A queixa principal é de fundamental importância para o entendimento do sentimento dos

pacientes quanto à existência dos problemas e às expectativas em relação aos resultados do tratamento.

No plano de tratamento, devem-se levar em consideração a queixa principal, o motivo da

cirurgia, isto é, se foi por uma deformidade congênita ou adquirida, funcional ou estética, para que os resultados satisfaçam o paciente e não lhe tragam frustrações futuras, pois,

às vezes, este pode apostar na cirurgia como a solução dos problemas pessoais existentes

(aquisição de um emprego, relacionamentos, sociabilidade etc.).

avaliaçãO clínica

relacionamentos, sociabilidade etc.). avaliaçãO clínica A avaliação clínica da face deve ser realizada com o

A avaliação clínica da face deve ser realizada com o paciente em pé ou sentado em uma cadeira reta (90 0 ), de frente e na mesma altura do examinador.

Examinador e examinado devem estar a uma distância de 60cm um do outro e com os olhos na mesma altura. 10 A mandíbula do paciente deve ser colocada em relação cêntrica, com os côndilos devidamente sentados na cavidade glenoide e os dentes levemente em contato.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

65

É importante que os lábios estejam relaxados para que o grau da deformidade vertical e

É

importante que os lábios estejam relaxados para que o grau da deformidade vertical

e

a morfologia do tecido mole sejam avaliados sem o risco de um falso diagnóstico.

análise facial

A análise facial é a chave do diagnóstico e do tratamento ortocirúrgico (Arnett e Bergman, 1993) 11 e, por isso, deve ter sua importância destacada na condução dos pacientes.

Por meio da análise facial, consegue-se corrigir as discrepâncias esqueléticas com o melhor ganho estético possível. No momento da análise facial, devem ser realizadas fotografias padro- nizadas em diferentes posições (Figuras 1A-J). Essas fotografias são importantes para o plano de tratamento e o arquivo do paciente a fim de que sejam comparadas com as fotos pós- operatórias. O arquivo fotográfico deve ser composto, idealmente, de 10 diferentes tomadas.

A
A
B
B
C
C
D
D
E
E

66 tratamento ortocirúrgico

F
F
G
G
H
H
I
I
J
J

Figura 1 A) Visão frontal. B) Vista frontal em sorri- so. C) Vista inferossuperior. D) Perfil direito. E) Perfil esquerdo. F) ¾ direito. G) ¾ esquerdo. H) Oclusão frontal. I) Oclusão direita. J) Oclusão esquerda.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Oclusão esquerda. Fonte : Arquivo de imagens dos autores. Para uma avaliação facial sistemática e detalhada,

Para uma avaliação facial sistemática e detalhada, devem-se observar a simetria (direita e esquerda) e o equilíbrio da face (terços superior, médio e inferior).

O terço superior vai da parte superior da região frontal até a área entre as sobrancelhas, o terço médio compreende desde a área entre as sobrancelhas até a base do nariz e o terço inferior vai da base do nariz até a superfície abaixo do mento. O exame clínico facial deve ser realizado em, no mínimo, duas vistas: frontal e de perfil.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

67

Vista frontal

A vista frontal é importante na avaliação clínica, pois é como usualmente o paciente se vê. A

fronte, os olhos, as órbitas e o nariz são avaliados em harmonia. O lábio superior é medido da base do nariz (subnasal) até a parte inferior do lábio superior.

nariz (subnasal) até a parte inferior do lábio superior. O comprimento normal do lábio superior é

O comprimento normal do lábio superior é de 22mm ± 2mm para homens e 20mm

± 2mm para mulheres. Com os lábios relaxados, a quantidade da exposição dental

abaixo do lábio superior é de 1 a 4mm. 10

A linha média da face, do nariz, o lábio superior, a linha média dentária e a linha média do

mento devem estar congruentes, e a face razoavelmente simétrica entre os lados direito e es-

querdo. Quando as linhas médias não estão propriamente alinhadas ou a face está assimétrica,

o diagnóstico e o plano de tratamento devem incluir a correção ortocirúrgica desses aspectos.

Os pacientes que possuem deficiência vertical devem ser avaliados com os maxilares levemente abertos até os lábios começarem a se separar para uma correta avaliação dos tecidos moles.devem incluir a correção ortocirúrgica desses aspectos. A posição anteroposterior da maxila, a inclinação

A posição anteroposterior da maxila, a inclinação dentoalveolar anterior e a função muscular

afetam a quantidade de elevação do lábio superior e podem dar uma falsa informação relativa aos tipos de deformidade vertical. 12

Vista lateral

A vista lateral é provavelmente a mais importante na determinação de problemas verticais e

anteroposteriores das estruturas maxilares. A distância da glabela até a base do nariz e a da base do nariz até a parte inferior do tecido mole do mento devem ser iguais, promovendo um comprimento normal do lábio superior. A linha queixo-pescoço e o ângulo são importantes na avaliação da posição do queixo e da postura da cabeça.

68 tratamento ortocirúrgico

7. Para uma avaliação facial sistemática e detalhada, deve(m)-se observar A) somente a simetria (direita
7. Para uma avaliação facial sistemática e detalhada, deve(m)-se observar A) somente a simetria (direita
7. Para uma avaliação facial sistemática e detalhada, deve(m)-se observar A) somente a simetria (direita

7. Para uma avaliação facial sistemática e detalhada, deve(m)-se observar

A) somente a simetria (direita e esquerda).

B) somente o equilíbrio da face (terços superior, médio e inferior).

C) a simetria (direita e esquerda) e o equilíbrio da face (terços superior, médio e inferior).

D) as queixas do paciente.

Resposta no final do artigo

8. A vista frontal é importante na avaliação clínica, pois é como usualmente o paciente se vê. A fronte, os olhos, as órbitas e o nariz são avaliados em harmonia. O lábio superior é medido da base do nariz (subnasal) até a parte inferior do lábio superior. Seu compri- mento normal é

A) 19mm ± 2mm para homens e 20mm ± 2mm para mulheres.

B) 22mm ± 2mm para homens e 19mm ± 2mm para mulheres.

C) 23mm ± 2mm para homens e 23mm ± 2mm para mulheres.

D) 22mm ± 2mm para homens e 20mm ± 2mm para mulheres.

Resposta no final do artigo

9. Como deve ser a avaliação da vista lateral?

Resposta no final do artigo 9. Como deve ser a avaliação da vista lateral? PRO-OdOntO |

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

69

avaLiação bucaL – conceitos dentais

classiFicaçãO da OclusãO

A classificação da oclusão foi descrita por Edward Angle em 1899. 13 De acordo com essa

classificação, a chave de oclusão é baseada na relação do primeiro molar inferior com o primeiro molar superior.

Classe I de Angle (neutro-oclusão): a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui na fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior.

Classe II de Angle (disto-oclusão): o primeiro molar inferior oclui distalmente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

Classe III de Angle (mésio-oclusão): a fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior está em posição mesial à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

A classificação original de Angle foi expandida para incluir a dentição anterior. A classe II está

subdividida para incluir a angulação dos dentes anteriores. Na classe II, divisão 1, a relação molar está em classe II, mas os incisivos superiores estão vestibularizados.

Na classe II, divisão 2, o molar está em relação de classe II, mas os incisivos superiores e infe- riores estão retruídos e apresentam uma sobremordida. Os termos classe I, II e III são também usados para classificar a relação entre os caninos superiores e inferiores.

A classificação de Angle relaciona apenas os dentes superiores e inferiores. Geralmente, a

relação esquelética de classe I, II e III é similar à dentária, mas a situação não é sempre essa.

A relação classe I de molar é possível em uma classe II esquelética por meio de extrações

dentárias e alinhamento dentário sem levar em consideração a morfologia da base esque- lética. (Quadro 1).

70 tratamento ortocirúrgico

Quadro 1 TÍPICA APRESENTAÇÃO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS

Local

Deformidade

Vista frontal

Vista lateral

Características

 

dentais

 

Deficiência AP

Pouca exposição dental

Perfil côncavo – forma

Classe III

 

Achatamento malar e paranasal

de “C”

Incisivos superiores

Projeção do AP globo

vestibularizados

Esclera aparente

ocular

Incisivos inferiores

Sulco nasogeniano profundo

Nariz grande (AP)

normais ou retroincli-

Ponta do nariz voltada

nados

Base do nariz estreita

para baixo

Lábio superior sem suporte

Ângulo nasolabial aumentado

Vermelhão do lábio superior

Lábio superior sem suporte – forma de “C”

 

Lábio curto – vertical e AP

 

Excesso vertical (síndrome da face longa)

Face longa – terço inferior aumentado

Ângulo nasolabial obtuso

Classe II, classe I

Mordida aberta anterior

Achatamento malar e paranasal

Face longa

Arco superior cons-

 

Incompetência labial

tricto

Base alar estreita

Sulco mentolabial

Curva de Spee rasa- acentuada

 

Maxila

Sulco nasogeniano marcado

pronunciado

Aparente retrusão do

Apinhamento dental

Incompetência labial

mento

Exposição exagerada – incisivos superior

Perfil convexo

Sorriso gengival

Contratura do mentalis

 

Deficiência vertical (síndrome da face curta)

Base alar alargada

Perfil facial côncavo

Classe II, classe I

Face curta – terço inferior

Ângulo nasolabial diminuído

Mordida profunda

Apinhamento inferior

 

Sulco nasogeniano profundo

Relação invertida – maxila e mandíbula

Curva de Spee reversa

Lábio inferior proemi- nente

Excesso mandibular AP

Dimensão vertical

Exposição negativa – incisivos superiores

diminuída

Rotação mandibular (sentido anti-horário)

 

Mento projetado

 

Deficiência AP

Eversão do lábio infe- rior

Retrusão do mento

Classe II

 

Região submentoniana

Incisivos inferiores projetados

 

Sulco mentolabial profundo

curta

Ângulo cervical aberto

Curva de Spee acen- tuada

Incompetência labial

Discreta exposição dos incisivos superiores

Mandíbula

Pouca projeção de mento

Contratura do mentalis

 

Excesso AP

A face média aparenta ser deficiente

Perfil côncavo

Classe II

 

Projeção do mento

Incisivos superiores

Terço inferior aumenta- do

Região submentoniana longa

vestibularizados

Incisivos inferiores

Lábio inferior fino

Retrusão do lábio

retroinclinados

Exposição exagerada – lábio inferior

inferior

Relação invertida entre

Sulco mentolabial raso

os lábios

Mento “exagerado”

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.

Ângulo cervical fecha- do

Distância mento-cervi- cal aumentada

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

71

RelaçãO dOs aRcOs dentais suPeRiOR e inFeRiOR (maxila/mandíbula)

Os itens adicionais listados a seguir são usados para descrever a relação entre o arco superior

e o inferior.

Sobressaliência (overjet) – distância horizontal entre a borda incisal do incisivo superior

e a borda incisal do incisivo inferior.

Sobremordida (overbite) – distância vertical entre a borda incisal do incisivo superior

e a borda incisal do incisivo inferior.

Mordida cruzada – inversão vestibulolingual da relação normal entre os dentes supe- riores e inferiores (overjet negativo, quando da relação entre os dentes anteriores).

Mordida profunda – excessivo overbite.

Mordida aberta – overbite negativo (os dentes não se encontram).

Os problemas transversos, incluindo mordidas cruzadas, apinhamento dentário, curvas da oclusão (curva de Spee e de Wilson), assimetria dos arcos, saúde gengival, tipos de oclusão (classe I, II, ou III e suas subdivisões), saúde dos dentes e periodonto, de uma forma geral (perda de dentes, cáries, periodontite, desgates oclusais etc.), são aspectos que devem também ser examinados e anotados durante a avaliação da oclusão.

Considerações periodontais devem ser avaliadas, pois, em decorrência de alguma mecânica ortodôntica e, particularmente, de cirurgia na parte anterior da mandíbula, pode ocorrer uma piora significante em problemas periodontais preexistentes.ser examinados e anotados durante a avaliação da oclusão. RelaçãO cêntRica e OclusãO cêntRica A relação

RelaçãO cêntRica e OclusãO cêntRica

A relação cêntrica é a posição mais retruída do côndilo na cavidade glenoide (posição mais

posterossuperior da articulação). Isso se refere à relação côndilo-fossa, mas não indica a oclusão. A oclusão cêntrica indica a máxima intercuspidação dos dentes e não se refere à posição condilar. Na situação ideal, quando o paciente está em oclusão cêntrica (máxima), a relação côndilo-fossa está em relação cêntrica.

Mas essa situação ideal, muitas vezes, não ocorre em pacientes com deformidades dentofa- ciais, principalmente os portadores de classe II esquelética. Dessa forma, a oclusão dentária deve ser avaliada em oclusão cêntrica e em relação cêntrica. Porém, o planejamento deve ser baseado na relação cêntrica do côndilo mandibular.

Para obter essa condição clínica, uma pressão suave é utilizada a fim de colocar os côndilos propriamente sentados na cavidade glenoide. Essa é a posição que o cirurgião deve planejar para os movimentos cirúrgicos.Porém, o planejamento deve ser baseado na relação cêntrica do côndilo mandibular. 72 tratamento ortocirúrgico

72 tratamento ortocirúrgico

aRticulaçãO temPOROmandibulaR

A articulação temporomandibular (ATM) deve ser avaliada para a determinação de proble-

mas pré-existentes. Isso estabelece uma linha base para acompanhar o progresso da função articular por meio do seu tratamento ou estabelecer a necessidade do tratamento da ATM.

As preocupações básicas relativas à articulação incluem suas habilidades funcionais, qualquer limitação de função e ruídos como click e estalido, que podem apontar para um deslocamento do disco articular.

Crepitações podem indicar osteoartrites ou perfurações através do disco ou zona bilaminar ou outra condição patológica. Isso pode ser determinado também mediante investigação se

o paciente tem ou não história de dores de cabeça ou outra dor associada na área de cabeça ou pescoço. Em casos de problemas pré-existentes na ATM, um acurado diagnóstico e um tratamento apropriado devem ser feitos.

A disfunção articular da ATM é comumente relacionada com as deformidades dentofaciais e

apontada como a causa dos problemas articulares nesse tipo de paciente. Isso não pode ser afirmado. Por ser de etiologia multifatorial, não se pode garantir que a cirurgia ortognática

tratará as disfunções temporomandibulares ou, ao menos, melhorá-las.

disfunções temporomandibulares ou, ao menos, melhorá-las. Dessa forma, os pacientes precisam tomar conhecimento de que

Dessa forma, os pacientes precisam tomar conhecimento de que a cirurgia ortognática não é tratamento para as disfunções articulares, apesar de a maioria ter os sintomas articulares aliviados após a cirurgia.

avaliaçãO RadiOgRáFica

As radiografias mais comumente solicitadas para o diagnóstico das deformidades dentofaciais são as cefalométricas (lateral e posteroanterior – PA), a panorâmica e a periapical.

A análise cefalométrica é importante na confirmação diagnóstica da análise facial para avaliar

a evolução ou o crescimento da deformidade, observar a posição dos incisivos para indicação ou não das extrações de pré-molares (descompensação ortodôntica) e verificar a posição do mento avaliando a necessidade de mentoplastia. 14,15

As radiografias panorâmicas podem ajudar na avaliação do alinhamento dentário, da angu- lação de raízes e da existência de patologia. Na radiografia periapical, podem ser vistas cáries, problemas periodontais e alinhamento radicular. Tomografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou outras técnicas radiográficas podem também indicar a suspeita da existência de patologia na ATM. Com a disponibilidade da tomografia computadorizada, da fotografia em 3-D e de avançados programas de computação, planos de tratamento tridimensionais e traçados predictivos já estão sendo usados e irão se tornar padrão.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

73

análise dOs mOdelOs dentáRiOs

Quanto aos modelos dentários, 10 aspectos básicos devem ser analisados, a saber:

comprimento do arco;

análise do tamanho dos dentes;

posição dos dentes;

análise da largura dos arcos;

curva da oclusão;

posição molar-canino;

relação overbite/overjet;

simetria do arco dentário;

vestibularização dos dentes (curva de Wilson);

ausência de dentes;

presença de prótese fixa ou removível.

O movimento cirúrgico da maxila e/ou da mandíbula naturalmente muda a oclusão maxilo-

mandibular, e uma análise cuidadosa dos modelos feita pelo profissional é essencial.

cuidadosa dos modelos feita pelo profissional é essencial. Os modelos superior e inferior devem ser estudados

Os modelos superior e inferior devem ser estudados individualmente e manipulados em conjunto na busca de uma oclusão final harmônica e estável. Dessa forma, deve- se avaliar como os arcos estão coordenados.

avaliaçãO dO asPectO PsicOssOcial

A satisfação do paciente é o que todo profissional deseja alcançar; porém, definir satisfação

não é uma tarefa fácil, uma vez que envolve aspectos físicos, psicológicos e sociais, bem como fatores emocionais, expectativas reais e irreais em torno do resultado, motivos muitas vezes escondidos, informação e comunicação entre o paciente e o profissional. 16

É interessante mencionar como as diferenças socioculturais estão presentes na satisfação e

no motivo pela busca do tratamento. De acordo com Rivera e colaboradores, 17 os pacientes mexicanos indicaram mais razões psicológicas do que os europeus na busca pelo tratamen-

to ortocirúrgico. Nos casos dos pacientes japoneses, a opinião de amigos e familiares teve

importante influência na satisfação com o resultado do tratamento. 18

Ainda foi reportado que, aos 24 meses pós-cirurgia, a imagem como um todo melhorou além do esperado antes da cirurgia, apesar de os pacientes experimentarem uma baixa autoestima até os nove meses pós-cirúrgicos. 19 Parece que a melhora nas características faciais tem uma influência benéfica na autoestima do paciente e também em sua vida social. 20

74 tratamento ortocirúrgico

Pahkala e Kellokoski (2007) 21 mostraram, em seus estudos, que quase metade dos pacientes, principalmente mulheres, reportou que o tratamento ortodôntico-cirúrgico teve um efeito positivo em sua autoconfiança. Isso ressalta a importância de uma face harmônica e dentes atrativos na imagem e ajuste social desses pacientes. Após o tratamento ortocirúrgico, as mulheres disseram usar mais maquiagem, não ter medo de sorrir e se sentir mais confiantes. Os homens, por outro lado, reportaram considerações mais funcionais, como, por exemplo, alimentar-se melhor.

Esses resultados indicam que, além das razões funcionais e estéticas, os fatores psicológicos deveriam ser mais valorizados durante a realização do plano de tratamento das deformidades dentofaciais para que os resultados sejam alcançados trazendo, além de estética e função, um bem-estar psicossocial aos pacientes. “É preciso mais que habilidade técnica para trazer um sorriso em uma face bonita.” 22

técnica para trazer um sorriso em uma face bonita.” 2 2 10. Sobre a classificação de
técnica para trazer um sorriso em uma face bonita.” 2 2 10. Sobre a classificação de
técnica para trazer um sorriso em uma face bonita.” 2 2 10. Sobre a classificação de

10. Sobre a classificação de Angle (1899), pode-se afirmar que

A) é realizada de acordo com a relação do primeiro molar inferior com o segundo molar superior.

B) na classe I (neutro-oclusão), a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui na fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior.

C) na classe II (mésio-oclusão), a fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior está em posição mesial à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

D) na classe III (disto-oclusão), o primeiro molar inferior oclui distalmente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

Resposta no final do artigo

11. Com relação à oclusão cêntrica, à relação cêntrica e à articulação temporomandibular, é INCORRETO afirmar que

A) a oclusão cêntrica indica a máxima intercuspidação dos dentes e não se refere à posição condilar.

B) a relação cêntrica é a posição mais retruída do côndilo na cavidade glenoide (posição mais posterossuperior da articulação).

C) crepitações na ATM podem indicar osteoartrites ou perfurações através do disco ou zona bilaminar ou outra condição patológica.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

75

D)

as disfunções articulares estão associadas a deformidades faciais, e o tratamento é realizado apenas por meio da cirurgia ortognática.

Resposta no final do artigo

12. Quais são as preocupações básicas relativas à articulação?

13. A avaliação radiográfica é importante no diagnóstico das deformidades dentofaciais. Sobre ela, pode-se afirmar que

A) a radiografia cefalométrica lateral fornece a posição dos incisivos e indica a neces- sidade de mentoplastia.

B) a análise cefalométrica é o que determina onde a cirurgia deve ser realizada, sendo soberana em relação à análise de modelos.

C) a radiografia PA determina a angulação das raízes, tornando-se importante princi- palmente nos casos de cirurgia segmentar.

D) as radiografias solicitadas para o diagnóstico das deformidades dentofaciais são apenas a PA cefalométrica e a panorâmica.

Resposta no final do artigo

14. Qual é a importância da análise cefalométrica na confirmação diagnóstica da análise facial?

15. Qual é a importância da avaliação do aspecto psicossocial no tratamento ortocirúrgico?

Qual é a importância da avaliação do aspecto psicossocial no tratamento ortocirúrgico? 76 tratamento ortocirúrgico

76 tratamento ortocirúrgico

pLano de tratamento

O

plano de tratamento definitivo, baseado na existência de problemas, pode ser formulado.

A

lista deve incluir todos os problemas, a saber:

psicossociais;

funcionais;

estéticos;

dentais.

O

plano de tratamento definitivo é formulado a partir da queixa do paciente, da avaliação

clínica e da análise de modelos.

Uma vez que o plano de tratamento estiver estabelecido, o cirurgião bucomaxilofacial ou o ortodontista deve enviar uma carta a todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento, explicando, em detalhes, a lista de problemas e o tratamento recomendado.paciente, da avaliação clínica e da análise de modelos. tRatamentO dentáRiO e PeRiOdOntal inicial Qualquer

tRatamentO dentáRiO e PeRiOdOntal inicial

Qualquer tratamento dentário ou periodontal indicado para proporcionar saúde bucal deveria

ser realizado antes do tratamento ortodôntico e da intervenção cirúrgica. O objetivo é manter

o maior número de dentes possível e estabelecer saúde no periodonto.

Nenhuma coroa dentária definitiva, pontes ou inlay devem ser realizadas antes da ortodontia e da cirurgia. A não ser as coroas inlay devem ser realizadas antes da ortodontia e da cirurgia. A não ser as coroas temporárias, que devem ser colocadas até a ortodontia e a cirurgia estarem finalizadas.

ortoDontia Pré-cirúrgica

O ortodontista é responsável pela movimentação dos dentes em uma adequada posição

para um posterior reposiciomento cirúrgico dos maxilares. Uma vez que a higiene bucal do paciente foi atingida, a fase de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico pode ser começada.

Inicialmente, decide-se a necessidade de extração. Isso vai depender da posição e/ou incli- nação dos incisivos e do grau de apinhamento em um arco limitado. Um espaço suficiente deve estar presente para permitir que os dentes sejam posicionados dentro da base óssea.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

77

As extrações requeridas para o tratamento ortodôntico (ex. pré-molares) devem ser feitas no início para que seja permitido um maior reposicionamento esquelético e, assim, seja possível obter uma melhor estética ao final do tratamento.Os terceiros molares impactados, particularmente os inferiores, devem ser removidos pelo menos de 8 a

Os terceiros molares impactados, particularmente os inferiores, devem ser removidos pelo menos de 8 a 12 meses antes da realização de procedimentos cirúrgicos no ramo mandibular, especialmente quando osteotomias no ramo sagital da mandíbula são consideradas e para permitir o uso da fixação interna rígida.

Em vez de extrações, a expansão do arco pode ser a escolha ideal para o tratamento ortodôntico.e para permitir o uso da fixação interna rígida. Se a sutura palatina mediana não estiver

Se a sutura palatina mediana não estiver consolidada, a expansão do arco maxilar pode ser realizada por meio de um dispositivo ortopédico. Caso contrário, a expansão vai requerer um procedimento cirúrgico para sua viabilização. Diferentemente do que ocorre na atresia maxilar, as mandíbulas atrésicas só podem ser tratadas quando associadas à cirurgia.

Posteriormente, os dentes devem ser alinhados ortodonticamente dentro da base óssea, com curva de Spee nivelada e descompensação ortodôntica. Esses movimentos devem ser realiza- dos independentemente em cada arco dental sem qualquer esforço para corrigir a oclusão. E, por fim, a coordenação dos arcos é realizada para que se alcance uma oclusão estável. 23

Nos casos de classe III, a descompensação dentária consiste na movimentação dos incisivos inferiores para a face vestibular e/ou nas extrações dos primeiros pré-molares superiores. Nesse tipo de deformidade, os incisivos superiores tendem a vestibularizar, compensando uma deficiência esquelética da maxila, e os inferiores a retroinclinar em função de um prognatismo mandibular, buscando a oclusão.

Nos casos de classe II, geralmente está indicada a extração dos primeiros pré-molares infe- riores, pois os incisivos inferiores vestibularizam visando a buscar uma compensação dentária em função do retrognatismo mandibular. 23 Todas essas descompensações tornam as defor- midades esqueléticas ainda mais evidentes.

É importante salientar que as mudanças sejam informadas ao paciente antes do início do tratamento para que não causem surpresas desagradáveis. O reposicionamento ortodôntico dos dentes de forma apropriada sobre a base óssea (descompensação) antes da cirurgia cria uma maior discrepância entre os maxilares, permitindo que estes sejam reposicionados cirurgicamente com um melhor equilíbrio esquelético, o que leva a uma maior estabilidade no resultado ortocirúrgico. Por consequência, evita as recidivas.

78 tratamento ortocirúrgico

Para se atingir um resultado estético e funcional ideal, a discrepância dental deve ter mag- nitude semelhante à da deformidade esquelética (Figura 2A-C).

A
A
B
B
C
C

Figura 2 A) Radiografia cefalométrica de perfil antes da ortodontia. Nessa sequência de telerradiografias de perfil, é possível observar a movimentação dentária antes da cirurgia e a movimentação da maxila na cirurgia. B) Radiografia cefalométrica de perfil após a ortodontia pré-operatória e antes da cirurgia. C) Radiografia cefalométrica após a cirurgia.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

após a cirurgia. Fonte : Arquivo de imagens dos autores. A obtenção de modelos durante a

A obtenção de modelos durante a evolução do tratamento ortodôntico é importante

a fim de avaliar as necessidades para a obtenção de uma boa oclusão final (pós-

cirúrgica) e avaliar o momento ideal para encaminhar o paciente à realização da cirurgia ortognática. Os arcos devem estar coordenados e com uma oclusão estável.

Nesse momento, o par de modelos deve ser manipulado livremente, como se estivesse si- mulando o movimento cirúrgico, e se encaixar perfeitamente no momento final da cirurgia (Figura 3A-C).

Caso osteotomias segmentadas estejam planejadas, um espaço interdental pode ser pre- parado ortodonticamente, divergindo as raízes para previnir injúrias. A avaliação do espaço interdental e a necessidade de movimentos ortodônticos devem ser verificadas com o uso de radiografias periapicais e panorâmicas para avaliar o espaço para osteotomias. 24

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

79

A
A
B
B
C
C

Figura 3 – Por meio da análise de modelos, é possível avaliar o estágio do preparo ortodôntico. A) Avaliação dos arcos feita isoladamente. B) e C) Coordenação dos arcos.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

aParatos ortoDônticos Pré-cirúrgicos

Em virtude da fixação intermaxilar, faz-se necessário, no momento da cirurgia, que os aparatos ortodônticos permitam uma fácil fixação. O arco deve ser de um fio retangular de aço pesado,

e seu diâmetro irá depender da mecânica utilizada, da largura e da profundidade do slot do

braquete. Deve preencher ao máximo o slot do braquete para permitir maior estabilidade óssea e dos dentes desde a fixação até a consolidação óssea. 25,26 Nesse momento, nenhum movimento dental ativo deve ocorrer, pois o arco ortodôntico deve estar passivo. Caso as osteotomias segmentadas estejam planejadas, o arco deve ser segmentado antes da cirurgia.

A colocação de ganchos no arco entre os dentes também é solicitada. Esses ganchos devem

estar bem fixados para evitar sua quebra ou deslocamento durante o uso do bloqueio inter- maxilar transcirúrgico e dos elásticos intermaxilares para a estabilidade da oclusão. 26 Deve-se preferir bandas com ganchos em vez de tubos colados, pois, apesar de a utilização de tubos colados nos molares ter aumentado em decorrência da facilidade e melhora nas técnicas de colagem e das resinas, estes devem ser evitados nos casos de cirurgia ortognática (Figuras 4A e B).

80 tratamento ortocirúrgico

Figura 4 – A) e B) Paciente ortocirúrgico com bandas ortodônticas nos primeiros e segundos
Figura 4 – A) e B) Paciente ortocirúrgico com bandas ortodônticas nos primeiros e segundos

Figura 4 A) e B) Paciente ortocirúrgico com bandas ortodônticas nos primeiros e segundos molares superiores e inferiores e arcos retangulares de aço coordenados com ganchos ponta bola retos.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O descolamento do tubo durante o procedimento cirúrgico pode resultar na queda do

acessório ortodôntico dentro da ferida cirúrgica 27 ou até mesmo na via aérea, como no caso clínico relatado por Laureano Filho e colaboradores. 28

O tempo da fase pré-cirúrgica pode ser influenciado por alguns fatores, tais como: 29-32

extrações;

gravidade das maloclusões;

experiência do ortodontista;

falta de consultas;

quebra dos aparatos ortodônticos pelo paciente.

Luther e colaboradores, em 2003, 33 sugeriram que os pacientes devem ser informados de que a fase pré-cirúrgica deve durar em torno de 12-24 meses e que esse tempo irá depender do que for preciso para maximizar uma estabilidade oclusal cirúrgica final.

Entre as metas da ortodontia pré-cirúrgica, estão:

posição dos dentes corretamente dentro da base óssea ou segmento de osso, caso a cirurgia segmentar esteja indicada;

alinhamento e nivelamento dos dentes;

ajuste das discrepâncias dentárias;

correção das giroversões dentárias;

criação de divergência das raízes adjacentes à incisão cirúrgica;

coordenação dos arcos superior e inferior.

Com o progresso do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, uma nova documentação diagnós- tica é realizada para determinar a possibilidade e o momento da cirurgia. Quando a avaliação cirúrgica da documentação indica que o resultado cirúrgico pode ser alcançado, o paciente pode ter a cirurgia agendada.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

81

Planejamento cirúrgico

No planejamento cirúrgico, determinam-se os segmentos que serão envolvidos na cirurgia (maxila, mandíbula e/ou mento), a direção em que estes serão manipulados, a quantificação desses movimentos e a necessidade de procedimentos adicionais (lipoaspiração, rinoplastia, turbinectomia, colocação de implantes, enxertos etc.). Para isso, o cirurgião utiliza as fotogra- fias, os exames de imagem (traçado predictivo) 34 e os modelos de gesso (cirurgia de modelos).

A cirurgia é realizada nos modelos dentais para determinar como os maxilares serão repo-

sicionados a fim de atingir o resultado desejado. A cirurgia de modelos nada mais é do que

a realização prévia do procedimento baseada nos dados obtidos na análise facial e traçado

predictivo. O seu objetivo é a visualização e o entendimento do procedimento tridimensio- nalmente a fim de permitir a confecção dos guias intermediário e final, imprescindíveis nesse procedimento.

Os modelos cirúrgicos devem ser montados no articulador através do arco facial, e os movi- mentos reais devem ser registrados de forma precisa. Essa informação deve ser reproduzida no momento da cirurgia, permitindo um resultado preciso (Figuras 5A-D).

A
A
C
C
B
B
D
D

Figura 5 – A cirurgia de modelos pode ser realizada basicamente com dois tipos de articuladores: o galetti e um articulador semiajustável. A) e B) O galetti é indicado para as cirurgias em apenas um dos arcos maxilares (maxila ou mandíbula); esse articulador também pode ser utilizado para a confecção do guia final nas cirurgias combinadas, como visto na Figura B. C) O articulador semiajustável deve ser utilizado para as cirurgias combi- nadas (maxila e mandíbula). Nessas fotografias, pode-se observar um caso de cirurgia combinada em que foi realizada a cirurgia de modelos na maxila. Nesse momento, é confeccionado o guia cirúrgico intermediário. D) Guia cirúrgico final.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

82 tratamento ortocirúrgico

ortoDontia Pós-cirúrgica

Após a cirurgia, a ortodontia pode ser realizada em duas a seis semanas, caso a fixação interna rígida seja usada. Portanto, o ortodontista deve ver o paciente toda a semana ou a cada duas semanas para ajustes durante os primeiros dois meses de tratamento ortodôntico pós-cirúrgico a fim de que as mudanças sejam monitoradas.

A recuperação final e o posicionamento dos dentes geralmente levam em torno de 4 a 10

meses de tratamento ortodôntico pós-cirúrgico. A mecânica ortodôntica convencional é utilizada para finalizar e refinar a oclusão. 23

tratamento Dentário e PerioDontal DefinitiVo

Qualquer tratamento periodontal, dentário ou mesmo protético definitivo pode ser realizado depois da ortodontia pós-cirúrgica. As coroas, pontes e recuperação protética são realizadas nesse estágio para completar o tratamento.

tratamento cirúrgico

Vários tipos de deformidades faciais, envolvendo osso e tecido mole, maxila, mandíbula e estruturas do terço médio da face em todos os três planos do espaço podem ocorrer. Essas deformidades podem usualmente ser identificadas em pacientes jovens e adultos.

Nos pacientes jovens, as deformidades dentofaciais podem ser tratadas com ortopedia dos maxilares e cirurgia ortognática. É possível também aguardar a finalização do crescimento para a relização da cirurgia. A opção irá depender do tipo de deformidade, dos segmentos envolvidos, da idade do paciente, do sexo, dos anseios e desejos do paciente e dos familiares.

A terminologia usada para definir as deformidades dentofaciais inclui:

deficiência: pouco desenvolvimento, hipoplasia, retrognatismo;

excesso: desenvolvimento exagerado, hiperplasia, prognatismo;

osteotomia: corte ósseo sem remoção;

ostectomia: corte ósseo com remoção;

mentoplastia: alteração cirúrgica do mento;

osteotomia segmentar: separação do segmento em partes;

fixação interna rígida: fixação aplicada diretamente ao osso de forma a permitir função durante a fase de reparo ósseo. Para obtenção dessa fixação, parafusos e/ou placas devem ser utlilizados de forma correta;

fixação intermaxilar: amarração dos maxilares juntos.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

83

16. Em relação ao plano de tratamento ortocirúrgico, marque a alternativa INCORRETA. A) Qualquer tratamento
16. Em relação ao plano de tratamento ortocirúrgico, marque a alternativa INCORRETA. A) Qualquer tratamento
16. Em relação ao plano de tratamento ortocirúrgico, marque a alternativa INCORRETA. A) Qualquer tratamento

16. Em relação ao plano de tratamento ortocirúrgico, marque a alternativa INCORRETA.

A) Qualquer tratamento dental ou periodontal indicado para proporcionar saúde bucal deveria ser realizado antes do tratamento ortodôntico e da intervenção cirúrgica.

B) As extrações requeridas para o tratamento ortodôntico (ex. pré-molares) devem ser feitas no início para que seja permitido um maior reposicionamento esquelético e, assim, seja possível obter uma melhor estética ao final do tratamento.

C) Nos casos de classe III, a descompensação dentária consiste na movimentação dos incisivos inferiores para a face vestibular e/ou nas extrações dos primeiros pré-molares superiores.

D) As descompensações dentárias tornam as deformidades esqueléticas menos evidentes.

Resposta no final do artigo

17. Quantos meses antes da realização de procedimentos cirúrgicos no ramo mandibular, especialmente quando osteotomias no ramo sagital da mandíbula são consideradas, é recomendada a remoção dos terceiros molares inferiores?

A) De 6 a 12 meses antes.

B) De 8 a 12 meses antes.

C) De 10 a 12 meses antes.

D) De 12 a 14 meses antes.

Resposta no final do artigo

18. Assinale a alternativa INCORRETA quanto ao aparato ortodôntico pré-cirúrgico ideal.

A) O arco deve ter 0,20” e ser de níquel-titânio ativo.

B) Caso a osteotomia segmentar esteja planejada, o arco deve ser segmentado antes da cirurgia.

C) Os arcos devem ter ganchos entre os dentes para o bloqueio intermaxilar transcirúr- gico e elásticos intermaxilares para a estabilidade da oclusão.

D) Deve-se preferir o uso de bandas com ganchos em vez de tubos colados, pois estes devem ser evitados nos casos de cirurgia ortognática.

Resposta no final do artigo

84 tratamento ortocirúrgico

19.

Quais são as metas da ortodontia pré-cirúrgica?

20. Sobre a fase do planejamento cirúrgico, é INCORRETO afirmar que

A) nela, são determinados os segmentos que serão envolvidos na cirurgia (maxila, mandíbula e/ou mento).

B) é quando será quantificada e avaliada a direção dos movimentos.

C) a necessidade de procedimentos adicionais (lipoaspiração, rinoplastia, turbinectomia, colocação de implantes, enxertos etc.) é avaliada nesse momento.

D) o tratamento periodontal, dentário ou mesmo protético definitivo deve ser realizado nesse momento.

Resposta no final do artigo

deficiência mandibuLar

A deficiência anteroposterior é uma deformidade mandibular comum. Em geral, é diagnos- ticada clinicamente por meio de mento ou maxilar inferior retruído (Quadro 1). A correção da deformidade esquelética é atingida mediante cirurgia na área do ramo mandibular. A osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular é um dos procedimentos usados para o alongamento da mandíbula.

dos procedimentos usados para o alongamento da mandíbula. A cirurgia é realizada dentro da boca. O

A cirurgia é realizada dentro da boca. O ramo é seccionado sagitalmente, e a mandíbula é alongada por telescopagem de sua parte anterior para frente com o contato das interfaces ósseas mantido. 35 Os dentes são colocados em oclusão e fixados juntos. Os segmentos ósseos são estabilizados um no outro em uma nova posição, com parafusos ósseos e/ou placas e parafusos.

Caso a deficiência mandibular transversa também ocorra, pode ser corrigida por intermédio de uma osteotomia vertical adicional através da sínfise para permitir expansão do arco dental.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

85

excessO mandibulaR

O excesso mandibular na dimensão anteroposterior é também referido como prognatismo

mandibular e é manifestado usualmente por intermédio de uma mandíbula e mento proe- minentes. Isso basicamente significa que a mandíbula tem crescido de forma exagerada em direção anterior ao resto das estruturas da face (Quadro 1).

A mandíbula pode ser recuada por meio do ramo ou osteotomia de corpo. Os dois procedi-

mentos de ramo mais comum são a osteotomia oblíqua vertical e a osteotomia sagital do ramo mandibular. A parte anterior da mandíbula é recuada. A osteotomia sagital do ramo permite o uso de fixação interna.

O excesso transversal da mandíbula pode ocorrer na relação de classe I, II ou classe III esque-

lética e é diagnosticado quando o arco inferior é mais amplo em relação à largura normal do arco superior. A largura mandibular pode ser reduzida por meio da osteotomia da sínfise ou do corpo em conjunto com a osteotomia do ramo.

deficiência maxiLar

A deficiência maxilar pode ocorrer verticalmente, anteroposteriormente e transversalmente.

Na deficiência vertical, a maxila, ou no nível palatal ou no nível dentoalveolar (o qual é mais comum), exibe menos crescimento vertical do que o normal (Quadro 1). Usualmente, a falta de exposição dentária é evidente quando o lábio superior está relaxado.

A exposição normal do dente superior ao lábio superior é de 1 a 4mm. A cirurgia tem a

função de trazer a maxila para baixo e/ou para a frente a fim de estabelecer uma relação

normal lábio-dente e a relação classe I canino-molar.

Problemas transversais também podem ser corrigidos ao mesmo tempo mediante a secção da maxila em dois ou mais segmentos. Dessa forma, a maxila ou os segmentos podem ser reposicionados em uma relação funcional ideal. O arco superior pode ser estabilizado em sua nova posição por intermédio de vários métodos. O uso de pequenas placas ósseas e parafusos para prender os segmentos mobilizados da maxilla é um método bastante efetivo.

excessO maxilaR

O excesso maxilar pode ocorrer em todos os três planos de espaço.

maxilar pode ocorrer em todos os três planos de espaço. O excesso vertical de maxila é

O excesso vertical de maxila é uma deformidade dentofacial caracterizada pelo aumento do comprimento do terço facial inferior e usualmente pela exposição excessiva de gengiva e dente superior, particularmente quando o indivíduo sorri; pode estar associado a uma mordida aberta anterior. 36

86 tratamento ortocirúrgico

Os pacientes podem ter mordida cruzada posterior e uma acentuada curva de oclusão na maxila, com os dentes anteriores da maxila muito mais altos do que os dentes posteriores. O apinhamento pode ocorrer em ambos os arcos. Cefalometricamente, o terço inferior da face está alongado, e a mandíbula está girada para baixo e para trás, parecendo que está retruída. 37

A cirurgia usualmente realizada é a osteotomia Le Fort I, 38 aproximadamente 5mm acima

dos ápices dos dentes. A maxila pode ser movida para cima mediante o movimento de todo

o

alvéolo dental e palato, ou o palato pode ser mantido em sua posição original e apenas

o

alvéolo dental movido para cima, desde que a função da via aérea não seja diminuída.

Uma quantidade pré-determinada de osso é removida da parede lateral da maxila, os processos pterigoides são separados da tuberosidade maxilar, o septo nasal é liberado da maxila e as paredes nasais laterais são osteotomizadas para facilitar a mobilização da maxila, que pode ser segmentada com osteotomias nasais e interdentais. 38

A segmentação da maxila permite a sua expansão ou estreitamento, bem como o nivelamento

do plano oclusal maxilar. A maxila pode ser estreitada ou expandida fazendo-se um corte através do osso palatal ou removendo-se osso do palato e estreitando-o. Os segmentos mobi- lizados da maxila são reposicionados como planejado mediante a sua colocação em um splint oclusal de acrílico (fabricado por meio de uma cirurgia de modelos realizada previamente) e com o bloqueio dos dentes superiores e inferiores conjuntamente.

Os segmentos são presos/estabilizados à maxila com placas e parafusos ou com outra técnica para estabilizar com fios e/ou pinos. Com um planejamento cuidadoso e uma cirurgia bem realizada, um resultado com excelente função e estética pode ser atingido.

cirurgia combinada

As deformidades que têm sido decritas e outras podem ocorrer em qualquer combinação

(ex. deficiência maxilar AP e excesso mandibular A-P, excesso vertical anterior da maxila, de- ficiência vertical da maxila, deficiência transversa da maxila, deficiência mandibular AP, etc.). Provavelmente, a maioria dos pacientes tem uma combinação de deformidades afetando ambos os maxilares, o que pode requerer cirurgia combinada para a correção das deformi- dades estéticas e funcionais existentes. A cirurgia combinada é muito mais complexa do que

a cirurgia em um só segmento.

Ambos os maxilares são cirurgicamente separados da base do crânio e devem ser reposiciona-

dos em todos os três planos do espaço. Usualmente, um maxilar é mobilizado e estabilizado usando-se o outro como posição de referência estável. Então, o segundo maxilar é mobilizado

e estabilizado em sua posição final, completando a correção de ambos os maxilares em uma

só cirurgia. 35

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

87

Assimetrias faciais associadas a problemas anteroposteriores, deformidades verticais e/ou discrepâncias transversais frequentemente requerem cirurgia combinada.A angulação do plano oclusal tornou-se o maior fator que pode ser significantemente alte- rado

A angulação do plano oclusal tornou-se o maior fator que pode ser significantemente alte-

rado com cirurgia. Nos casos de extrema angulação do plano oclusal, os melhores resultados estéticos são usualmente atingidos por meio do nivelamento do plano oclusal, pela movimen- tação da pré-maxila para cima e a parte posterior da maxila para baixo. A cirurgia do ramo mandibular está então indicada para a correção dessa deformidade.

Pacientes com angulação do plano oclusal extremamente para baixo devem exibir um mento proeminente em relação à posição dentoalveolar. Eles também tendem a ter altura facial vertical curta e ângulo mandibular proeminente.

Mediante o aumento do nível do plano oclusal com cirurgia combinada, não apenas os pro- blemas oclusais podem ser corrigidos, mas também os estéticos podem ser sensivelmente melhorados, criando-se aumento na dimensão vertical anterior e melhor equilíbrio entre o mento, lábios e nariz.

A

cirurgia ortognática para a correção de deformidades dentofaciais é uma área de desafios

e

compensações. Para a obtenção de um excelente resultado estético e funcional, o bom

treinamento e a cooperação de todos os profissionais de saúde envolvidos no manejo do paciente são essenciais. Isso requer um esforço em equipe, e raramente os problemas podem ser resolvidos estritamente por um profissional.

Durante os últimos 15 anos, grandes avanços vêm sendo realizados nessa área, e futuros avanços continuarão a melhorar a qualidade dos resultados e a qualidade de vida dos pa- cientes que se submetem a esse tratamento.

de vida dos pa- cientes que se submetem a esse tratamento. 21. Como é diagnosticado o
de vida dos pa- cientes que se submetem a esse tratamento. 21. Como é diagnosticado o
de vida dos pa- cientes que se submetem a esse tratamento. 21. Como é diagnosticado o

21. Como é diagnosticado o excesso transversal da mandíbula?

88 tratamento ortocirúrgico

22.

Leia as seguintes afirmativas sobre o excesso maxilar.

I – O excesso vertical de maxila é uma deformidade dentofacial que está caracterizada pelo aumento do comprimento do terço facial inferior.

II – A cirurgia usualmente realizada é a osteotomia Le Fort I, aproximadamente 5mm acima dos ápices dos dentes.

III – A segmentação da maxila permite expansão ou estreitamento da maxila e nivelamento do plano oclusal maxilar.

IV – A maxila pode ser estreitada ou expandida fazendo-se um corte através do osso palatal ou removendo-se osso do palato e estreitando-o.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a III.

B) Apenas a I e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Resposta no final do artigo

23. Qual é a diferença entre deficiência mandibular e deficiência maxilar?

24. Quando deve ser utilizada a cirurgia combinada?

e deficiência maxilar? 24. Quando deve ser utilizada a cirurgia combinada? PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

89

casos cLínicos

casos cLínicos caso cLínico 1 O paciente A.S., 28 anos, masculino, melanoderma, apresentava uma deformidade
caso cLínico 1 O paciente A.S., 28 anos, masculino, melanoderma, apresentava uma deformidade dentofacial caracterizada
caso cLínico 1
O paciente A.S., 28 anos, masculino, melanoderma, apresentava uma deformidade
dentofacial caracterizada por oclusão do tipo classe III causada por deficiência maxilar
anteroposterior e prognatismo mandibular com uma discrepância negativa de 10mm.
Para o referido paciente, foram propostos avanço maxilar de 6mm e recuo mandibular de
4mm. Nas Figuras 6A-X, é possível observar o resultado pós-operatório de quatro anos.
A
B
C
Figura 6 – A) Vista frontal. B)
Vista frontal com sorriso antes
da cirurgia. C) Vista inferossu-
perior. D) Perfil direito. E) Perfil
esquerdo. (continua)
D
E
Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.

90 tratamento ortocirúrgico

F
F
G
G
H
H
I
I
J
J
K
K
L
L
M
M

Figura 6 F) ¾ direito. G) ¾ esquerdo. H) Oclusão frontal. I) Oclusão esquerda. J) e K) Oclusão direita. L) e M) Exames de raios X pré-cirúrgico. (continua)

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

91

N
N
Q
Q
S
S

92 tratamento ortocirúrgico

O
O
P
P
R
R
T
T

Figura 6 N) Vista frontal pós- cirúrgica. O) Vista frontal com sorriso pós-cirúrgica. P) Vista inferossuperior pós-cirúrgica. Q) Perfil direito. R) ¾ direito. S) Perfil esquerdo. T) ¾ esquerdo. (continua)

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

U
U
V
V
W
W
X
X
Y
Y

Figura 6 U) Oclusão frontal. V) Oclusão esquerda. W) Oclusão direita. X) Exame de raios X direito. Y) Exame de raios X frontal final.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

93

25. Analisando as Figuras, como foi possível diagnosticar uma deformidade dentofacial ca- racterizada por oclusão
25. Analisando as Figuras, como foi possível diagnosticar uma deformidade dentofacial ca- racterizada por oclusão
25. Analisando as Figuras, como foi possível diagnosticar uma deformidade dentofacial ca- racterizada por oclusão

25. Analisando as Figuras, como foi possível diagnosticar uma deformidade dentofacial ca- racterizada por oclusão do tipo classe III causada por deficiência maxilar anteroposterior e prognatismo mandibular com uma discrepância negativa de 10mm?

26. Por que foram propostos avanço maxilar de 6mm e recuo mandibular de 4mm?

de 10mm? 26. Por que foram propostos avanço maxilar de 6mm e recuo mandibular de 4mm?

94 tratamento ortocirúrgico

caso cLínico 2

caso cLínico 2

caso cLínico 2

A paciente A.M.S., 21 anos, feminina, leucoderma, apresentava assimetria mandibular

do lado esquerdo, deficiência maxilar anteroposterior, uma oclusão do tipo classe III e desvio de linha média de 8mm para o lado esquerdo.

Nas Figuras 7A-V, é possível observar as características faciais e oclusais antes da cirurgia de avanço da maxila, a osteotomia sagital da mandíbula para correção da assimetria e

o resultado final após a ortodontia pós-operatória.

A
A
C
C
B
B
D
D

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

95

E
E
G
G
F
F
H
H
I
I
J
J

96 tratamento ortocirúrgico

K
K
N
N
Q
Q
L
L
O
O
M
M
P
P
N R
N
R

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

97

S
S
U
U
W
W

98 tratamento ortocirúrgico

T
T
V
V
X
X

concLusão

Para a realização do tratamento ortocirúrgico, faz-se necessária, mediante avaliação clínica

e anamnese acurada, a identificação das necessidades do paciente, sejam elas de âmbito físico, como defeitos congênitos ou adquiridos, e/ou psicológico.

É também importante o conhecimento técnico-científico e a integração dos profissionais de saúde envolvidos para o delineamento de um diagnóstico e plano de tratamento corretos, visando ao melhor resultado para o paciente.

respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: A Comentário: As deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas afetam aproximadamente 20% da população, que apresenta vários graus de comprometimento estético e funcional. 1

O tratamento é realizado por meio da combinação de movimento dentário (ortodontia) e

reposicionamento das estruturas dos maxilares (cirurgia).

Atividade 2 Resposta: V; F; V; F. Comentário: Em pacientes com apenas displasia esquelética, a dentição está com bom ali- nhamento, mas a maxila e/ou mandíbula estão displásicas. A displasia esquelética requer a correção da deformidade esquelética sem alterar a oclusão. Um exemplo é o paciente com um retroposicionamento do mento sem uma retrognatia; ou, ainda, o paciente com microssomia hemifacial que possui uma relação dentária maxilomandibular normal, mas apresenta uma inclinação oclusal por causa da assimetria esquelética.

Atividade 3 Resposta: A Comentário: As displasias dentoesqueléticas não podem ser tratadas apenas ortodonticamen- te, salvo nos casos que permitem compensação dentária; porém, os dentes não se encontram posicionados corretamente dentro da base óssea.

Atividade 6 Resposta: D Comentário: O tratamento ortocirúrgico promove uma recuperação estética e anatômica que favorece uma fisiologia normal; porém, por si só, não corrige a função e os maus hábitos posturais.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

99

Atividade 7 Resposta: C Comentário: Para uma avaliação facial sistemática e detalhada, devem-se observar a simetria (direita e esquerda) e o equilíbrio da face (terços superior, médio e inferior).

Atividade 8 Resposta: D Comentário: O comprimento normal do lábio superior é de 22mm ± 2mm para homens e 20mm ± 2mm para mulheres. Com os lábios relaxados, a quantidade da exposição dental abaixo do lábio superior é de 1 a 4mm.

Atividade 10 Resposta: B Comentário: A oclusão é classificada com base na relação do primeiro molar inferior com o primeiro molar superior. A classe II e a classe III de Angle estão invertidas.

Atividade 11 Resposta: D Comentário: Não se pode garantir que a cirurgia ortognática irá tratar as disfunções tem- poromandibulares, ou ao menos melhorá-las, pois as disfunções articulares são de etiologia multifatorial.

Atividade 13 Resposta: A Comentário: B) A análise cefalométrica não determina o diagnóstico cirúrgico nem é soberana em relação à análise de modelos. C) A radiografia que melhor determina a angulação (pa- ralelismo, convergência e divergência) das raízes é a periapical. D) As radiografias solicitadas para o diagnóstico das deformidades dentofaciais são a lateral, a panorâmica, PA e periapical.

Atividade 16 Resposta: D Comentário: As descompensações tornam as deformidades esqueléticas ainda mais evidentes. É importante que essas mudanças sejam informadas ao paciente antes do início do tratamento para que não causem surpresas desagradáveis.

100 tratamento ortocirúrgico

Atividade 17 Resposta: B Comentário: Os terceiros molares impactados, particularmente os inferiores, devem ser removidos pelo menos de 8 a 12 meses antes da realização de procedimentos cirúrgicos no ramo mandibular, especialmente quando osteotomias no ramo sagital da mandíbula são consideradas e para permitir o uso da fixação interna rígida.

Atividade 18 Resposta: A Comentário: O arco ideal para cirurgia deve ser retangular e de aço passivo. O diâmetro irá depender da técnica utilizada. Nunca se devem utilizar fios redondos, principalmente de niquel-titânio.

Atividade 20 Resposta: D Comentário: O tratamento periodontal, dentário ou mesmo protético definitivo deve ser realizado somente na fase pós-cirúrgica.

Atividade 22

Resposta: D

referências

1. W.R. Proffit, H.W. Fields, Jr. and L.J. Moray, Prevalence of malocclusion and orthodontic treat- ment need in the United States: estimates from the NHANES III survey. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg. 13 (1998), pp. 97–106

2. Hullihen, S.P.: Case of elongation of underjaw and distortion of face and neck, caused by burn, successfully treated. Am. J. Dent. Surg., 9:157, 1849

3. Angle, E.H.: Treatment of Malocclusion of the Teeth. Philadelphia, The S.S. White Dental Ma- nufacturing Company, 1907.

4. Cohn-Stock, G.: Die chirwigische Immediatre-gulierung der Kiefer, speziell die chirwigische Behandlung der Prognathie. Vjschr Zahnheilk Berlin, 37:320, 1921.

5. Wassmund, M.: Frakturen und Luxationen des Gesichtsschadels. Berlin, 1927

6. Proffit, WR, White RP, Sarver DM. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St Louis:

MO, Mosby; 2003.

7. Wolford LM, Mehra P, Reiche-Fischel O, Morales CA, Garcia-Morales P. Efficacy of high con- dylectomy for management of condylar hyperplasia. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;

121:136–151

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

101

8.

Jae Cho H. Long-Term Stability of Surgical Mandibular Setback. The Angle Orthodontist. 2006;

77(5):851–856.

9. MARCHESAN, I. Q. Motricidade Oral, Visão Clínica do Trabalho Fonoaudiológico Integrado Com Outras Especialidades. 2 ed. São Paulo: Editora Pancast, 1999.

10. Meneghini,F. Clinical Facial Analysis. Heidelberg:Germany, Springer;2005

11. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1993;103(4):299-312.

12. Burstone C.J.: Lip posture and its significance in treatment planning. Am. J. Orthod., 53:268,

1967

13. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos1899;41:248–264

14. Tweed, C.H.: The diagnostic triangle in the control of treatment objectives. Am. J. Orthod., 55:651, 1969.

15. Ricketts, R.M.: Cephalometric analysis synthesis. Angle Orthod., 31:141, 1961.

16. Hoppenreijs J, Hakman EC, Van’t Hof MA, Stoelinga PJ, Tuinzing DB and. Friehofer HP. Psycho- logical implications of surgical-orthodontic treatment in patients with anterior open bite. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1999; 14: 101–112.

17. Rivera SM, Hatch JP, Dolce C, Bays RA, van Sichels JE and Rugh JD. Patients’ own reasons and patient-perceived recommendations for orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 118:134–140.

18. T. Nagamine, T. Kobayashi, K. Hanada and T. Nakajima, Satisfaction of patients following surgical-orthodontic correction of skeletal Class III malocclusions, J Oral Maxillofac Surg.1986; 44 : 944–948.

19. H.A. Kiyak, T. Hohl, R.A. West and R.W. McNeill, Psychologic changes in orthognathic surgery patients: a 24-month follow up, J Oral Maxillofac Surg 1984; 42:506–512.

20. E. Motegi, J.P. Hatch, J.D. Rugh and H. Yamaguchi, Health-related quality of life and psychosocial function 5 years after orthognathic surgery, Am J Orthod Dentofacial Orthop.2003;124:138–143

21. Pahkala RH. Kellokoski JK. Surgical-orthodontic treatment and patients’ functional and psycho- social well-being .American journal, 2007;132 (2) :158-164

22. Laskin D., What it takes to make a pretty face, J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48: p. 1139

23. Proffit, William R, White Jr., Raymond P, Sarver, David M. Contemporary Treatment of Dento- facial Deformities. C V Mosby. 2002

24. Patel P K, Gassman A. Craniofacial, Orthognathic Surgery Article Last Updated: Sep 5, 2006, informação adquirida através da eMedicine/web MD

102 tratamento ortocirúrgico

25.

Bohman P, Yamashita DD, Baek Seung-Hak, Yen S LK. Stabilization of an Edentulous Premaxilla for an Alveolar Bone Graft: Case Report. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2003; 41(2):

214–217.

26. Cureton SL, Terhune W. Extraction of maxillary first bicuspids and mandibular lateralincisors, combined with orthognathic surgery to correct a severeClass II skeletal malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:312-9

27. Wenger NA, Atack NE, Mitchell CN, Ireland AJ. Peri-operative second molar tube failure during orthognathic surgery: two case reports Journal of Orthodontics. 2007; 34: 75–79

28. Laureano Filho JR, Godoy F, and O’Ryan F .Orthodontic bracket lost in the airway duringor- thognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop (2008).

29. P.A. Dowling, L. Espeland, O. Krogstad, A. Stenvik and A. Kelly, Duration of orthodontic tre- atment involving orthognathic surgery. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg.1999; 14:

146–152.

30. D.A. Fink and R.J. Smith, The duration of orthodontic treatment. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop.1992; 102: 45–51

31. W.R. Proffit and J.A. Miguel, The duration and sequencing of surgical orthodontic treatment. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg.1995;10 :35–42

32. S.I. Robb, C. Sadowsky, B.J. Schneider and E.A. BeGole, Effectiveness and duration of ortho- dontic treatment in adults and adolescents. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop.1998;114

:383–386.

33. F. Luther, D. O. Morris, C. Hart. Orthodontic preparation for orthognathic surgery: how long does it take and why? A retrospective study.Britsh J Oral Maxfac Surg. 2003; 41(6): 401-406

34. Wolford, L.M., Hilliard, F.W., and Dugan, D.J.: Surgical Treatment Objective: A Systematic Approach to the Prediction Tracing. St. Louis, C.V. Mosby Co., 1984

35. Epker B.N., and Wolford, L.M.: Dentofacial Deformities: Surgical-Orthodontic Correction. St. Louis, C.V. Mosby Co., 1980.

36. Wolford, L.M., and Hilliard, F.W.: The surgical-orthodontic correction of vertical dentofacial deformities. J. Oral Surg., 39:883, 1981.

37. Scheideman, G.B., et al.: Cephalometric analysis of dentofacial normals. Am. J. Orthod., 78:404,

1980.

38. Bell, W.H., Proffit, W.R., and White, R.P.: Surgical Correction of Dentofacial Deformities. Phi- ladelphia, W.B. Saunders Co., 1980.

PRO-OdOntO | ciRuRgia | sescad

103