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Tratamento

ortocirrgico

Jos Rodrigues Laureano Filho


Rafael Alcade
Fabiana Godoy
Ricardo Jos de Holanda Vasconcellos

introduo

A cirurgia ortogntica ou cirurgia ortodntica a cincia e a arte de corrigir as


deformidades dentofaciais congnitas ou adquiridas.

Essas deformidades afetam aproximadamente 20% da populao, que apresenta vrios


graus de comprometimento esttico e funcional.1 O tratamento realizado por meio da
combinao de movimento dentrio (ortodontia) e reposicionamento das estruturas
dos maxilares (cirurgia).

O tratamento ortodntico isoladamente pode ser definido, de forma simplificada, como o


movimento dos dentes dentro da base ssea. A ortodontia pode corrigir algumas discrepn-
cias na relao dentoesqueltica entre os maxilares superior e inferior, mas essa correo
pode ser limitada.

O conhecimento dos diversos tipos de deformidades dentofaciais e das modalidades de tra-


tamento disponveis para a sua correo essencial para a definio do plano de tratamento.
E, por fim, o tratamento propriamente dito, que consiste no manejo teraputico que deve
ser realizado como planejado, sem omitir degraus, fases ou realizar mudanas desnecessrias
na sequncia, para que sejam obtidos excelentes resultados.

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Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
identificar os pacientes que so candidatos cirurgia ortogntica;
indicar o diagnstico das deformidades dentofaciais e o plano de tratamento orto-
dntico-cirrgico;
reconhecer as etapas da cirurgia ortogntica e os profissionais responsveis por cada
uma delas.

56 Tratamento ortocirrgico
ESQUEMA CONCEITUAL
Displasia dental

Tipos de deformidades Displasia esqueltica

Displasia dentoesqueltica

Histrico

Funo

Esttica
Consideraes para a
cirurgia ortogntica Estabilidade

Tempo de tratamento

Queixa principal
Diagnstico
Avaliao clnica

Classificao da ocluso

Relao dos arcos dentais superior


e inferior (maxila/mandbula)

Relao cntrica e ocluso cntrica


Avaliao bucal conceitos dentais Articulao temporomandibular

Avaliao radiogrfica

Anlise dos modelos dentrios

Avaliao do aspecto psicossocial

Plano de tratamento Tratamento dentrio e periodontal inicial

Deficincia mandibular Excesso mandibular

Deficincia maxilar Excesso maxilar

Cirurgia combinada

Caso clnico 1

Caso clnico 2

Concluso

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Tipos de deformidades
As deformidades maxilofaciais podem ser divididas em trs categorias maiores:
displasia dental;
displasia esqueltica;
displasia dentoesqueltica.

Displasia Dental
As displasias dentais so limitadas s malocluses que resultam de uma relao anormal da
dentio, e no da posio esqueltica da maxila e da mandbula. Isso pode ser corrigido
com tratamento ortodntico.

Displasia Esqueltica
Em pacientes com apenas displasia esqueltica, a dentio est com bom alinhamento, mas
a maxila e/ou mandbula esto displsicas. A displasia esqueltica requer a correo da de-
formidade esqueltica sem alterar a ocluso.

Um exemplo o paciente com retroposicionamento do mento, e no com retrognatia; ou,


ainda, um paciente com microssomia hemifacial que possui uma relao dentria maxiloman-
dibular normal, mas que apresenta uma inclinao oclusal por causa da assimetria esqueltica.

Displasia Dentoesqueltica
Em displasias dentoesquelticas, os dentes esto malposicionados nos arcos e entre si; em
adio, a relao esqueltica entre os maxilares est anormal. Um exemplo o paciente com
deficincia anteroposterior e transversa de um fissurado.

A correo requer alinhamento da dentio por meio de tratamento ortodntico, restaurao


da relao dentria maxilomandibular e reposicionamento maxilomandibular com osteotomia
esqueltica. Em adio, as displasias dentoesquelticas podem ser classificadas com base na
posio, no espao e no volume ou massa (se est deficiente ou em excesso) de elementos
individuais.

Por exemplo, a mandbula pode estar com forma e volume normal, mas em uma posio
posterior em relao maxila ou pode ser pequena e estar retrognata.

58 Tratamento ortocirrgico
Trs dimenses bsicas devem ser consideradas quando avaliada a relao entre a posio
dos maxilares e a face, a saber:
vertical a altura dos maxilares superior e inferior e as propores faciais;
anteroposterior as posies de perfil dos maxilares superior e inferior e a forma
do tecido mole;
transversal a largura e simetria dos maxilares superior e inferior associados aos
tecidos moles.

1. As deformidades dentofaciais congnitas ou adquiridas afetam aproximadamente


A) 20% da populao, que apresenta vrios graus de comprometimento esttico e
funcional.
B) 30% da populao, que apresenta vrios graus de comprometimento esttico e
funcional.
C) 40% da populao, que apresenta vrios graus de comprometimento esttico e
funcional.
D) 50% da populao, que apresenta vrios graus de comprometimento esttico e
funcional.
Respostas no final do artigo

2. Marque V (verdadeiro) e F (falso) quanto s consideraes gerais sobre a displasia esque-


ltica.
A) ( ) A dentio est com bom alinhamento, mas a maxila e/ou mandbula esto
displsicas.
B) ( ) A correo requer alinhamento da dentio por meio de tratamento ortodntico,
restaurao da relao dentria maxilomandibular e reposicionamento
maxilomandibular com osteotomia esqueltica.
C) ( ) A displasia esqueltica requer a correo da deformidade esqueltica sem alterar
a ocluso.
D) ( ) Os dentes esto malposicionados nos arcos e entre si; em adio, a relao
esqueltica entre os maxilares est anormal.
Respostas no final do artigo

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3. As deformidades maxilofaciais podem ser divididas em displasia dental, displasia esque-
ltica e displasia dentoesqueltica. Sobre esta ltima, INCORRETO afirmar que
A) o tratamento realizado apenas ortodonticamente por meio do correto posiciona-
mento dos dentes sobre a base ssea.
B) pode ser classificada com base na posio, no espao e no volume de elementos
individuais.
C) os dentes esto malposicionados nos arcos e entre si; em adio, a relao esqueltica
entre os maxilares est anormal.
D) a mandbula pode estar com forma e tamanho normal, mas em uma posio posterior
em relao maxila ou ser pequena e deficiente.
Respostas no final do artigo

Histrico
O primeiro cirurgio que se sabe ter publicado um estudo sobre recuo intrabucal da mand-
bula foi Hullihen, em 1848, utilizando a osteotomia de corpo intraoral,2 referida por Edward
H. Angle trata da cirurgia dos maxilares em seu livro de ortodontia publicado em 1907,3 em
que foram discutidos dois casos nos quais a mandbula foi reposicionada posteriormente
mediante uma osteotomia bilateral.

Por muitos anos, a nfase na correo das deformidades faciais recaiu primeiramente sobre a
cirurgia de corpo mandibular. A cirurgia na regio anterior da maxila foi introduzida, em 1921,
por Cohn-Stock,4 e a cirurgia total da maxila foi pela primeira vez descrita por Wassmund em
19275 e no apareceu muito na literatura at o final dos anos 60.

No incio da dcada de 70, os significantes avanos realizados na cirurgia ortogntica, bem


como o trabalho em conjunto de ortodontista e cirurgio foram fundamentais para os timos
resultados esttico e funcional obtidos nos dias atuais.

A cirurgia ortogntica contempornea requer uma preparao ortodntica pr e ps-opera-


tria. A fase pr-operatria envolve:
alinhamento;
nivelamento dos arcos;
coordenao dos arcos;
seletiva descompensao.

A fase ortodntica ps-operatria deve ser realizada nas etapas finais de reparo sseo
do procedimento cirrgico para que sejam obtidos alguns ajustes na ocluso final.6

60 Tratamento ortocirrgico
As especialidades Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Ortodontia tm dirigido seus
esforos para atingir um timo resultado funcional e esttico para os pacientes com defor-
midades dentofaciais.

A participao do dentista clnico, do protesista, do periodontista, do endodontista, do odon-


topediatra e dos colegas mdicos, fonoaudilogos e psiclogos, tem oferecido, aos pacientes,
a oportunidade de receber o estado da arte na correo das deformidades dentofaciais.

Consideraes para a cirurgia Ortogntica


As quatro razes fundamentais para considerar a cirurgia ortogntica como opo de tra-
tamento so:
funo;
esttica
estabilidade;
tempo de tratamento.

Funo
Problemas funcionais frequentemente coexistem com deformidades estticas. Nas preocu-
paes funcionais, esto includas:
ocluso;
mastigao;
fala;
respirao;
deglutio;
funo muscular;
articulao temporomandibular.

Quando os problemas funcionais so corrigidos, os estticos podem ser melhorados ou


piorados, o que ir depender do plano ortodntico e cirrgico preestabelecido. O desenho
para correo de problemas funcionais obviamente deve ser direcionado para a obteno
de um timo resultado esttico.

Quando os ortodontistas, objetivando apenas a funo, consideram a correo dos problemas


esquelticos por meio de compensaes dentrias (camuflagem), o resultado esttico pode
ser comprometido.

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Esttica
A esttica a preocupao primria para muitos pacientes. Quando uma deformidade mus-
culoesqueltica de moderada a severa ocorre, usualmente o equilbrio facial no ideal, e
quase impossvel atingir uma esttica aceitvel apenas com ortodontia.

Deve-se observar com cuidado a existncia de deformidade dentomusculoesqueltica


para que a mecnica ortodntica e a tcnica cirrgica permitam um excelente
resultado esttico e funcional.

Estabilidade

A estabilidade o ponto fundamental para o resultado a longo prazo do tratamento


ortodntico e cirrgico.

A estabilidade dos resultados atingidos por meio do tratamento estabelecido em certas de-
formidades superior ao manejo ortodntico ou cirrgico isoladamente.

A combinao de cirurgia e ortodontia parece permitir uma melhora previsvel dos resultados
quando as tcnicas so indicadas e aplicadas corretamente, minimizando, dessa forma, poss-
veis recidivas. Porm, importante que tanto profissionais envolvidos quanto, principalmente,
pacientes tenham conhecimento de que a estabilidade e a recidiva no so completamente
controladas por cirurgio e ortodontista. Muitas vezes, algumas condies esquelticas, or-
todnticas ou outras podem contribuir para um maior ou menor risco de recidiva.

Pacientes com severa classe II esqueltica por deficincia mandibular e excesso


vertical maxilar, por exemplo, devem ter maior preocupao com a estabilidade a
longo prazo do que com outras deformidades ou, ainda, pacientes que tenham
algum potencial de crescimento mandibular.7

Outro ponto interessante a ser comentado refere-se posio pr-cirrgica dos segmentos
proximais em relao s estruturas anatmicas adjacentes. Alguns autores acreditam que a
posio pode estar relacionada a outras importantes funes fisiolgicas, como respirao,
suco, mastigao, deglutio e fala.

Se a posio pr-cirrgica dos segmentos proximais for modificada durante o


tratamento, como a cirurgia de recuo de mandbula, existe uma forte tendncia de
as estruturas retornarem sua posio original.

62 Tratamento ortocirrgico
A forte tendncia de retorno do segmento proximal da mandbula pode ser uma fora di-
recionada para mudar os segmentos distais da mandbula durante a fase ps-cirrgica do
tratamento ortodntico.8

O tratamento ortocirrgico promove uma recuperao esttica e anatmica que favorece


uma fisiologia normal. Porm, por si s, no corrige a funo e os maus hbitos posturais. Por
isso, a fonoaudiologia assume importncia nesses casos. A poca do atendimento deve ser
pr-operatria, no perodo de fixao intermaxilar e aps a retirada do bloqueio intermaxilar
rgido (quando utilizado).

O principal objetivo da terapia miofuncional evitar as recidivas esquelticas mediante o resta-


belecimento da funo normal e da obteno de um equilbrio muscular esttico e dinmico.9

Tempo de Tratamento
O tempo de tratamento deve ser reduzido com a combinao de cirurgia e ortodontia, quando
comparado com o tempo de reparo de certas deformidades dentofaciais estritamente por
meio da ortodontia. Os ortodontistas esto designados a alinhar e nivelar os dentes dentro
da base ssea e, ento, realizar o reposicionamento cirrgico dos maxilares visando a um
equilbrio esttico e funcional.

As trs reas que requerem conhecimento para atingir excelentes resultados para os pacientes
incluem diagnstico, plano de tratamento e tratamento.

Diagnstico
Um completo diagnstico de todos os problemas dentofaciais existentes relacionados
realizado por meio de:
avaliao do paciente;
avaliao radiogrfica e fotogrfica;
anlise dos modelos;
outras avaliaes especficas indicadas para alguns casos.

Tais ferramentas so utilizadas para identificar uma lista de problemas funcionais e estticos
que sero analisados isoladamente e em conjunto para determinar o diagnstico.

Sem um correto diagnstico, o tratamento pode ficar comprometido, e os resultados


com sucesso no podem ser garantidos.

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Plano de tratamento
O plano de tratamento deve levar em considerao todos os fatores identificados no diag-
nstico, bem como as razes e preocupaes do paciente em relao cirurgia ortogntica.
Isso o que direciona a sequncia do tratamento a ser realizado por todos os profissionais
da rea de sade envolvidos.

O conhecimento dos diversos tipos de deformidades dentofaciais e das modalidades de trata-


mento disponveis para a sua correo so essenciais para a definio do plano de tratamento.

Tratamento
O manejo teraputico deve ser realizado como planejado, sem omitir degraus, fases ou realizar
mudanas desnecessrias na sequncia.

4. A cirurgia ortogntica contempornea requer uma preparao ortodntica pr e ps-


operatria. O que envolve a fase pr-operatria?

5. Problemas funcionais frequentemente coexistem com deformidades estticas. Sendo


assim, quais so as preocupaes funcionais para considerar a cirurgia ortogntica como
opo de tratamento?

64 Tratamento ortocirrgico
6. O tratamento ortocirrgico promove uma recuperao esttica e anatmica que favorece
uma fisiologia normal; porm,
A) por si s, corrige a funo e os maus hbitos posturais.
B) por si s, corrige os maus hbitos posturais.
C) por si s, no corrige a funo.
D) por si s, no corrige a funo e os maus hbitos posturais.
Resposta no final do artigo

DIAGNSTICO
As quatro reas primrias para a avaliao do paciente que promovem maior informao
diagnstica incluem:
queixa do paciente;
avaliao clnica;
avaliao radiogrfica;
anlise dos modelos dentrios.

Queixa principal
A queixa principal de fundamental importncia para o entendimento do sentimento dos
pacientes quanto existncia dos problemas e s expectativas em relao aos resultados do
tratamento.

No plano de tratamento, devem-se levar em considerao a queixa principal, o motivo da


cirurgia, isto , se foi por uma deformidade congnita ou adquirida, funcional ou esttica,
para que os resultados satisfaam o paciente e no lhe tragam frustraes futuras, pois,
s vezes, este pode apostar na cirurgia como a soluo dos problemas pessoais existentes
(aquisio de um emprego, relacionamentos, sociabilidade etc.).

Avaliao Clnica

A avaliao clnica da face deve ser realizada com o paciente em p ou sentado em


uma cadeira reta (900), de frente e na mesma altura do examinador.

Examinador e examinado devem estar a uma distncia de 60cm um do outro e com os olhos
na mesma altura.10 A mandbula do paciente deve ser colocada em relao cntrica, com os
cndilos devidamente sentados na cavidade glenoide e os dentes levemente em contato.

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importante que os lbios estejam relaxados para que o grau da deformidade vertical
e a morfologia do tecido mole sejam avaliados sem o risco de um falso diagnstico.

Anlise facial
A anlise facial a chave do diagnstico e do tratamento ortocirrgico (Arnett e Bergman,
1993)11 e, por isso, deve ter sua importncia destacada na conduo dos pacientes.

Por meio da anlise facial, consegue-se corrigir as discrepncias esquelticas com o melhor
ganho esttico possvel. No momento da anlise facial, devem ser realizadas fotografias padro-
nizadas em diferentes posies (Figuras 1A-J). Essas fotografias so importantes para o plano
de tratamento e o arquivo do paciente a fim de que sejam comparadas com as fotos ps-
operatrias. O arquivo fotogrfico deve ser composto, idealmente, de 10 diferentes tomadas.

A B C

D E

66 Tratamento ortocirrgico
F G

H I

Figura 1 A) Viso frontal. B) Vista frontal em sorri-


so. C) Vista inferossuperior. D) Perfil direito. E) Perfil
esquerdo. F) direito. G) esquerdo. H) Ocluso
frontal. I) Ocluso direita. J) Ocluso esquerda.
J Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Para uma avaliao facial sistemtica e detalhada, devem-se observar a simetria


(direita e esquerda) e o equilbrio da face (teros superior, mdio e inferior).

O tero superior vai da parte superior da regio frontal at a rea entre as sobrancelhas, o
tero mdio compreende desde a rea entre as sobrancelhas at a base do nariz e o tero
inferior vai da base do nariz at a superfcie abaixo do mento. O exame clnico facial deve
ser realizado em, no mnimo, duas vistas: frontal e de perfil.

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Vista frontal
A vista frontal importante na avaliao clnica, pois como usualmente o paciente se v. A
fronte, os olhos, as rbitas e o nariz so avaliados em harmonia. O lbio superior medido
da base do nariz (subnasal) at a parte inferior do lbio superior.

O comprimento normal do lbio superior de 22mm 2mm para homens e 20mm


2mm para mulheres. Com os lbios relaxados, a quantidade da exposio dental
abaixo do lbio superior de 1 a 4mm.10

A linha mdia da face, do nariz, o lbio superior, a linha mdia dentria e a linha mdia do
mento devem estar congruentes, e a face razoavelmente simtrica entre os lados direito e es-
querdo. Quando as linhas mdias no esto propriamente alinhadas ou a face est assimtrica,
o diagnstico e o plano de tratamento devem incluir a correo ortocirrgica desses aspectos.

Os pacientes que possuem deficincia vertical devem ser avaliados com os maxilares
levemente abertos at os lbios comearem a se separar para uma correta avaliao
dos tecidos moles.

A posio anteroposterior da maxila, a inclinao dentoalveolar anterior e a funo muscular


afetam a quantidade de elevao do lbio superior e podem dar uma falsa informao relativa
aos tipos de deformidade vertical.12

Vista lateral
A vista lateral provavelmente a mais importante na determinao de problemas verticais e
anteroposteriores das estruturas maxilares. A distncia da glabela at a base do nariz e a da
base do nariz at a parte inferior do tecido mole do mento devem ser iguais, promovendo um
comprimento normal do lbio superior. A linha queixo-pescoo e o ngulo so importantes
na avaliao da posio do queixo e da postura da cabea.

68 Tratamento ortocirrgico
7. Para uma avaliao facial sistemtica e detalhada, deve(m)-se observar
A) somente a simetria (direita e esquerda).
B) somente o equilbrio da face (teros superior, mdio e inferior).
C) a simetria (direita e esquerda) e o equilbrio da face (teros superior, mdio e inferior).
D) as queixas do paciente.
Resposta no final do artigo

8. A vista frontal importante na avaliao clnica, pois como usualmente o paciente se


v. A fronte, os olhos, as rbitas e o nariz so avaliados em harmonia. O lbio superior
medido da base do nariz (subnasal) at a parte inferior do lbio superior. Seu compri-
mento normal
A) 19mm 2mm para homens e 20mm 2mm para mulheres.
B) 22mm 2mm para homens e 19mm 2mm para mulheres.
C) 23mm 2mm para homens e 23mm 2mm para mulheres.
D) 22mm 2mm para homens e 20mm 2mm para mulheres.
Resposta no final do artigo

9. Como deve ser a avaliao da vista lateral?

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Avaliao Bucal Conceitos Dentais
Classificao da Ocluso
A classificao da ocluso foi descrita por Edward Angle em 1899.13 De acordo com essa
classificao, a chave de ocluso baseada na relao do primeiro molar inferior com o
primeiro molar superior.
Classe I de Angle (neutro-ocluso): a cspide mesiovestibular do primeiro molar superior
oclui na fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior.
Classe II de Angle (disto-ocluso): o primeiro molar inferior oclui distalmente cspide
mesiovestibular do primeiro molar superior.
Classe III de Angle (msio-ocluso): a fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior
est em posio mesial cspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

A classificao original de Angle foi expandida para incluir a dentio anterior. A classe II est
subdividida para incluir a angulao dos dentes anteriores. Na classe II, diviso 1, a relao
molar est em classe II, mas os incisivos superiores esto vestibularizados.

Na classe II, diviso 2, o molar est em relao de classe II, mas os incisivos superiores e infe-
riores esto retrudos e apresentam uma sobremordida. Os termos classe I, II e III so tambm
usados para classificar a relao entre os caninos superiores e inferiores.

A classificao de Angle relaciona apenas os dentes superiores e inferiores. Geralmente, a


relao esqueltica de classe I, II e III similar dentria, mas a situao no sempre essa.
A relao classe I de molar possvel em uma classe II esqueltica por meio de extraes
dentrias e alinhamento dentrio sem levar em considerao a morfologia da base esque-
ltica. (Quadro 1).

70 Tratamento ortocirrgico
Quadro 1
TPICA APRESENTAO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
Local Deformidade Vista frontal Vista lateral Caractersticas
dentais

Deficincia AP Pouca exposio dental Perfil cncavo forma Classe III


Achatamento malar e de C Incisivos superiores
paranasal Projeo do AP globo vestibularizados
Esclera aparente ocular Incisivos inferiores
Sulco nasogeniano Nariz grande (AP) normais ou retroincli-
profundo Ponta do nariz voltada nados
Base do nariz estreita para baixo
Lbio superior sem ngulo nasolabial
suporte aumentado
Vermelho do lbio Lbio superior sem
superior suporte forma de C
Lbio curto vertical e AP
Excesso vertical Face longa tero ngulo nasolabial Classe II, classe I
(sndrome da face inferior aumentado obtuso Mordida aberta anterior
longa) Achatamento malar e Face longa Arco superior cons-
paranasal Incompetncia labial tricto
Base alar estreita Sulco mentolabial Curva de Spee rasa-
Maxila Sulco nasogeniano pronunciado acentuada
marcado Aparente retruso do Apinhamento dental
Incompetncia labial mento
Exposio exagerada Perfil convexo
incisivos superior
Sorriso gengival
Contratura do mentalis
Deficincia vertical Base alar alargada Perfil facial cncavo Classe II, classe I
(sndrome da face Face curta tero ngulo nasolabial Mordida profunda
curta) inferior diminudo Apinhamento inferior
Sulco nasogeniano Relao invertida Curva de Spee reversa
profundo maxila e mandbula
Lbio inferior proemi- Excesso mandibular AP
nente Dimenso vertical
Exposio negativa diminuda
incisivos superiores Rotao mandibular
(sentido anti-horrio)
Mento projetado
Deficincia AP Everso do lbio infe- Retruso do mento Classe II
rior Regio submentoniana Incisivos inferiores
Sulco mentolabial curta projetados
profundo ngulo cervical aberto Curva de Spee acen-
Incompetncia labial tuada
Discreta exposio dos
incisivos superiores
Pouca projeo de
Mandbula
mento
Contratura do mentalis
Excesso AP A face mdia aparenta Perfil cncavo Classe II
ser deficiente Projeo do mento Incisivos superiores
Tero inferior aumenta- Regio submentoniana vestibularizados
do longa Incisivos inferiores
Lbio inferior fino Retruso do lbio retroinclinados
Exposio exagerada inferior
lbio inferior Relao invertida entre
Sulco mentolabial raso os lbios
Mento exagerado ngulo cervical fecha-
do
Distncia mento-cervi-
cal aumentada

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.

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Relao dos arcos dentais superior e inferior
(Maxila/Mandbula)
Os itens adicionais listados a seguir so usados para descrever a relao entre o arco superior
e o inferior.
Sobressalincia (overjet) distncia horizontal entre a borda incisal do incisivo superior
e a borda incisal do incisivo inferior.
Sobremordida (overbite) distncia vertical entre a borda incisal do incisivo superior
e a borda incisal do incisivo inferior.
Mordida cruzada inverso vestibulolingual da relao normal entre os dentes supe-
riores e inferiores (overjet negativo, quando da relao entre os dentes anteriores).
Mordida profunda excessivo overbite.
Mordida aberta overbite negativo (os dentes no se encontram).
Os problemas transversos, incluindo mordidas cruzadas, apinhamento dentrio, curvas
da ocluso (curva de Spee e de Wilson), assimetria dos arcos, sade gengival, tipos de
ocluso (classe I, II, ou III e suas subdivises), sade dos dentes e periodonto, de uma
forma geral (perda de dentes, cries, periodontite, desgates oclusais etc.), so aspectos
que devem tambm ser examinados e anotados durante a avaliao da ocluso.

Consideraes periodontais devem ser avaliadas, pois, em decorrncia de alguma


mecnica ortodntica e, particularmente, de cirurgia na parte anterior da mandbula,
pode ocorrer uma piora significante em problemas periodontais preexistentes.

Relao cntrica e ocluso cntrica


A relao cntrica a posio mais retruda do cndilo na cavidade glenoide (posio mais
posterossuperior da articulao). Isso se refere relao cndilo-fossa, mas no indica a
ocluso. A ocluso cntrica indica a mxima intercuspidao dos dentes e no se refere
posio condilar. Na situao ideal, quando o paciente est em ocluso cntrica (mxima), a
relao cndilo-fossa est em relao cntrica.

Mas essa situao ideal, muitas vezes, no ocorre em pacientes com deformidades dentofa-
ciais, principalmente os portadores de classe II esqueltica. Dessa forma, a ocluso dentria
deve ser avaliada em ocluso cntrica e em relao cntrica. Porm, o planejamento deve
ser baseado na relao cntrica do cndilo mandibular.

Para obter essa condio clnica, uma presso suave utilizada a fim de colocar
os cndilos propriamente sentados na cavidade glenoide. Essa a posio que o
cirurgio deve planejar para os movimentos cirrgicos.

72 Tratamento ortocirrgico
Articulao Temporomandibular
A articulao temporomandibular (ATM) deve ser avaliada para a determinao de proble-
mas pr-existentes. Isso estabelece uma linha base para acompanhar o progresso da funo
articular por meio do seu tratamento ou estabelecer a necessidade do tratamento da ATM.

As preocupaes bsicas relativas articulao incluem suas habilidades funcionais, qualquer


limitao de funo e rudos como click e estalido, que podem apontar para um deslocamento
do disco articular.

Crepitaes podem indicar osteoartrites ou perfuraes atravs do disco ou zona bilaminar


ou outra condio patolgica. Isso pode ser determinado tambm mediante investigao se
o paciente tem ou no histria de dores de cabea ou outra dor associada na rea de cabea
ou pescoo. Em casos de problemas pr-existentes na ATM, um acurado diagnstico e um
tratamento apropriado devem ser feitos.

A disfuno articular da ATM comumente relacionada com as deformidades dentofaciais e


apontada como a causa dos problemas articulares nesse tipo de paciente. Isso no pode ser
afirmado. Por ser de etiologia multifatorial, no se pode garantir que a cirurgia ortogntica
tratar as disfunes temporomandibulares ou, ao menos, melhor-las.

Dessa forma, os pacientes precisam tomar conhecimento de que a cirurgia ortogntica


no tratamento para as disfunes articulares, apesar de a maioria ter os sintomas
articulares aliviados aps a cirurgia.

Avaliao Radiogrfica
As radiografias mais comumente solicitadas para o diagnstico das deformidades dentofaciais
so as cefalomtricas (lateral e posteroanterior PA), a panormica e a periapical.

A anlise cefalomtrica importante na confirmao diagnstica da anlise facial para avaliar


a evoluo ou o crescimento da deformidade, observar a posio dos incisivos para indicao
ou no das extraes de pr-molares (descompensao ortodntica) e verificar a posio do
mento avaliando a necessidade de mentoplastia.14,15

As radiografias panormicas podem ajudar na avaliao do alinhamento dentrio, da angu-


lao de razes e da existncia de patologia. Na radiografia periapical, podem ser vistas cries,
problemas periodontais e alinhamento radicular. Tomografia, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica ou outras tcnicas radiogrficas podem tambm indicar a suspeita
da existncia de patologia na ATM. Com a disponibilidade da tomografia computadorizada,
da fotografia em 3-D e de avanados programas de computao, planos de tratamento
tridimensionais e traados predictivos j esto sendo usados e iro se tornar padro.

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Anlise dos Modelos Dentrios
Quanto aos modelos dentrios, 10 aspectos bsicos devem ser analisados, a saber:
comprimento do arco;
anlise do tamanho dos dentes;
posio dos dentes;
anlise da largura dos arcos;
curva da ocluso;
posio molar-canino;
relao overbite/overjet;
simetria do arco dentrio;
vestibularizao dos dentes (curva de Wilson);
ausncia de dentes;
presena de prtese fixa ou removvel.

O movimento cirrgico da maxila e/ou da mandbula naturalmente muda a ocluso maxilo-


mandibular, e uma anlise cuidadosa dos modelos feita pelo profissional essencial.

Os modelos superior e inferior devem ser estudados individualmente e manipulados


em conjunto na busca de uma ocluso final harmnica e estvel. Dessa forma, deve-
se avaliar como os arcos esto coordenados.

Avaliao do aspecto psicossocial


A satisfao do paciente o que todo profissional deseja alcanar; porm, definir satisfao
no uma tarefa fcil, uma vez que envolve aspectos fsicos, psicolgicos e sociais, bem como
fatores emocionais, expectativas reais e irreais em torno do resultado, motivos muitas vezes
escondidos, informao e comunicao entre o paciente e o profissional.16

interessante mencionar como as diferenas socioculturais esto presentes na satisfao e


no motivo pela busca do tratamento. De acordo com Rivera e colaboradores,17 os pacientes
mexicanos indicaram mais razes psicolgicas do que os europeus na busca pelo tratamen-
to ortocirrgico. Nos casos dos pacientes japoneses, a opinio de amigos e familiares teve
importante influncia na satisfao com o resultado do tratamento.18

Ainda foi reportado que, aos 24 meses ps-cirurgia, a imagem como um todo melhorou alm
do esperado antes da cirurgia, apesar de os pacientes experimentarem uma baixa autoestima
at os nove meses ps-cirrgicos.19 Parece que a melhora nas caractersticas faciais tem uma
influncia benfica na autoestima do paciente e tambm em sua vida social.20

74 Tratamento ortocirrgico
Pahkala e Kellokoski (2007)21 mostraram, em seus estudos, que quase metade dos pacientes,
principalmente mulheres, reportou que o tratamento ortodntico-cirrgico teve um efeito
positivo em sua autoconfiana. Isso ressalta a importncia de uma face harmnica e dentes
atrativos na imagem e ajuste social desses pacientes. Aps o tratamento ortocirrgico, as
mulheres disseram usar mais maquiagem, no ter medo de sorrir e se sentir mais confiantes.
Os homens, por outro lado, reportaram consideraes mais funcionais, como, por exemplo,
alimentar-se melhor.

Esses resultados indicam que, alm das razes funcionais e estticas, os fatores psicolgicos
deveriam ser mais valorizados durante a realizao do plano de tratamento das deformidades
dentofaciais para que os resultados sejam alcanados trazendo, alm de esttica e funo,
um bem-estar psicossocial aos pacientes. preciso mais que habilidade tcnica para trazer
um sorriso em uma face bonita.22

10. Sobre a classificao de Angle (1899), pode-se afirmar que


A) realizada de acordo com a relao do primeiro molar inferior com o segundo molar
superior.
B) na classe I (neutro-ocluso), a cspide mesiovestibular do primeiro molar superior
oclui na fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior.
C) na classe II (msio-ocluso), a fossa mesiovestibular do primeiro molar inferior est
em posio mesial cspide mesiovestibular do primeiro molar superior.
D) na classe III (disto-ocluso), o primeiro molar inferior oclui distalmente cspide
mesiovestibular do primeiro molar superior.
Resposta no final do artigo

11. Com relao ocluso cntrica, relao cntrica e articulao temporomandibular,


INCORRETO afirmar que
A) a ocluso cntrica indica a mxima intercuspidao dos dentes e no se refere
posio condilar.
B) a relao cntrica a posio mais retruda do cndilo na cavidade glenoide (posio
mais posterossuperior da articulao).
C) crepitaes na ATM podem indicar osteoartrites ou perfuraes atravs do disco ou
zona bilaminar ou outra condio patolgica.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 75


D) as disfunes articulares esto associadas a deformidades faciais, e o tratamento
realizado apenas por meio da cirurgia ortogntica.
Resposta no final do artigo

12. Quais so as preocupaes bsicas relativas articulao?

13. A avaliao radiogrfica importante no diagnstico das deformidades dentofaciais.


Sobre ela, pode-se afirmar que
A) a radiografia cefalomtrica lateral fornece a posio dos incisivos e indica a neces-
sidade de mentoplastia.
B) a anlise cefalomtrica o que determina onde a cirurgia deve ser realizada, sendo
soberana em relao anlise de modelos.
C) a radiografia PA determina a angulao das razes, tornando-se importante princi-
palmente nos casos de cirurgia segmentar.
D) as radiografias solicitadas para o diagnstico das deformidades dentofaciais so
apenas a PA cefalomtrica e a panormica.
Resposta no final do artigo

14. Qual a importncia da anlise cefalomtrica na confirmao diagnstica da anlise


facial?

15. Qual a importncia da avaliao do aspecto psicossocial no tratamento ortocirrgico?

76 Tratamento ortocirrgico
PLANO DE TRATAMENTO
O plano de tratamento definitivo, baseado na existncia de problemas, pode ser formulado.
A lista deve incluir todos os problemas, a saber:
psicossociais;
funcionais;
estticos;
dentais.

O plano de tratamento definitivo formulado a partir da queixa do paciente, da avaliao


clnica e da anlise de modelos.

Uma vez que o plano de tratamento estiver estabelecido, o cirurgio bucomaxilofacial


ou o ortodontista deve enviar uma carta a todos os profissionais de sade envolvidos
no tratamento, explicando, em detalhes, a lista de problemas e o tratamento
recomendado.

Tratamento Dentrio e Periodontal Inicial


Qualquer tratamento dentrio ou periodontal indicado para proporcionar sade bucal deveria
ser realizado antes do tratamento ortodntico e da interveno cirrgica. O objetivo manter
o maior nmero de dentes possvel e estabelecer sade no periodonto.

Nenhuma coroa dentria definitiva, pontes ou inlay devem ser realizadas antes da
ortodontia e da cirurgia. A no ser as coroas temporrias, que devem ser colocadas
at a ortodontia e a cirurgia estarem finalizadas.

Ortodontia pr-cirrgica
O ortodontista responsvel pela movimentao dos dentes em uma adequada posio
para um posterior reposiciomento cirrgico dos maxilares. Uma vez que a higiene bucal do
paciente foi atingida, a fase de tratamento ortodntico pr-cirrgico pode ser comeada.

Inicialmente, decide-se a necessidade de extrao. Isso vai depender da posio e/ou incli-
nao dos incisivos e do grau de apinhamento em um arco limitado. Um espao suficiente
deve estar presente para permitir que os dentes sejam posicionados dentro da base ssea.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 77


As extraes requeridas para o tratamento ortodntico (ex. pr-molares) devem ser
feitas no incio para que seja permitido um maior reposicionamento esqueltico e,
assim, seja possvel obter uma melhor esttica ao final do tratamento.

Os terceiros molares impactados, particularmente os inferiores, devem ser removidos pelo


menos de 8 a 12 meses antes da realizao de procedimentos cirrgicos no ramo mandibular,
especialmente quando osteotomias no ramo sagital da mandbula so consideradas e para
permitir o uso da fixao interna rgida.

Em vez de extraes, a expanso do arco pode ser a escolha ideal para o tratamento
ortodntico.

Se a sutura palatina mediana no estiver consolidada, a expanso do arco maxilar pode


ser realizada por meio de um dispositivo ortopdico. Caso contrrio, a expanso vai requerer
um procedimento cirrgico para sua viabilizao. Diferentemente do que ocorre na atresia
maxilar, as mandbulas atrsicas s podem ser tratadas quando associadas cirurgia.

Posteriormente, os dentes devem ser alinhados ortodonticamente dentro da base ssea, com
curva de Spee nivelada e descompensao ortodntica. Esses movimentos devem ser realiza-
dos independentemente em cada arco dental sem qualquer esforo para corrigir a ocluso.
E, por fim, a coordenao dos arcos realizada para que se alcance uma ocluso estvel.23

Nos casos de classe III, a descompensao dentria consiste na movimentao dos incisivos
inferiores para a face vestibular e/ou nas extraes dos primeiros pr-molares superiores.
Nesse tipo de deformidade, os incisivos superiores tendem a vestibularizar, compensando uma
deficincia esqueltica da maxila, e os inferiores a retroinclinar em funo de um prognatismo
mandibular, buscando a ocluso.

Nos casos de classe II, geralmente est indicada a extrao dos primeiros pr-molares infe-
riores, pois os incisivos inferiores vestibularizam visando a buscar uma compensao dentria
em funo do retrognatismo mandibular.23 Todas essas descompensaes tornam as defor-
midades esquelticas ainda mais evidentes.

importante salientar que as mudanas sejam informadas ao paciente antes do incio do


tratamento para que no causem surpresas desagradveis. O reposicionamento ortodntico
dos dentes de forma apropriada sobre a base ssea (descompensao) antes da cirurgia
cria uma maior discrepncia entre os maxilares, permitindo que estes sejam reposicionados
cirurgicamente com um melhor equilbrio esqueltico, o que leva a uma maior estabilidade
no resultado ortocirrgico. Por consequncia, evita as recidivas.

78 Tratamento ortocirrgico
Para se atingir um resultado esttico e funcional ideal, a discrepncia dental deve ter mag-
nitude semelhante da deformidade esqueltica (Figura 2A-C).

A B C
Figura 2 A) Radiografia cefalomtrica de perfil antes da ortodontia. Nessa sequncia de telerradiografias de
perfil, possvel observar a movimentao dentria antes da cirurgia e a movimentao da maxila na cirurgia.
B) Radiografia cefalomtrica de perfil aps a ortodontia pr-operatria e antes da cirurgia. C) Radiografia
cefalomtrica aps a cirurgia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A obteno de modelos durante a evoluo do tratamento ortodntico importante


a fim de avaliar as necessidades para a obteno de uma boa ocluso final (ps-
cirrgica) e avaliar o momento ideal para encaminhar o paciente realizao da
cirurgia ortogntica. Os arcos devem estar coordenados e com uma ocluso estvel.

Nesse momento, o par de modelos deve ser manipulado livremente, como se estivesse si-
mulando o movimento cirrgico, e se encaixar perfeitamente no momento final da cirurgia
(Figura 3A-C).

Caso osteotomias segmentadas estejam planejadas, um espao interdental pode ser pre-
parado ortodonticamente, divergindo as razes para previnir injrias. A avaliao do espao
interdental e a necessidade de movimentos ortodnticos devem ser verificadas com o uso de
radiografias periapicais e panormicas para avaliar o espao para osteotomias.24

PRO-odonto | cirurgia | sescad 79


A

B C

Figura 3 Por meio da anlise de modelos, possvel avaliar o estgio do preparo ortodntico. A) Avaliao
dos arcos feita isoladamente. B) e C) Coordenao dos arcos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Aparatos ortodnticos pr-cirrgicos


Em virtude da fixao intermaxilar, faz-se necessrio, no momento da cirurgia, que os aparatos
ortodnticos permitam uma fcil fixao. O arco deve ser de um fio retangular de ao pesado,
e seu dimetro ir depender da mecnica utilizada, da largura e da profundidade do slot do
braquete. Deve preencher ao mximo o slot do braquete para permitir maior estabilidade
ssea e dos dentes desde a fixao at a consolidao ssea.25,26 Nesse momento, nenhum
movimento dental ativo deve ocorrer, pois o arco ortodntico deve estar passivo. Caso as
osteotomias segmentadas estejam planejadas, o arco deve ser segmentado antes da cirurgia.

A colocao de ganchos no arco entre os dentes tambm solicitada. Esses ganchos devem
estar bem fixados para evitar sua quebra ou deslocamento durante o uso do bloqueio inter-
maxilar transcirrgico e dos elsticos intermaxilares para a estabilidade da ocluso.26 Deve-se
preferir bandas com ganchos em vez de tubos colados, pois, apesar de a utilizao de tubos
colados nos molares ter aumentado em decorrncia da facilidade e melhora nas tcnicas de
colagem e das resinas, estes devem ser evitados nos casos de cirurgia ortogntica (Figuras
4A e B).

80 Tratamento ortocirrgico
Figura 4 A) e B) Paciente ortocirrgico com bandas ortodnticas nos primeiros e segundos molares superiores
e inferiores e arcos retangulares de ao coordenados com ganchos ponta bola retos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O descolamento do tubo durante o procedimento cirrgico pode resultar na queda do


acessrio ortodntico dentro da ferida cirrgica27 ou at mesmo na via area, como no caso
clnico relatado por Laureano Filho e colaboradores.28

O tempo da fase pr-cirrgica pode ser influenciado por alguns fatores, tais como:29-32
extraes;
gravidade das malocluses;
experincia do ortodontista;
falta de consultas;
quebra dos aparatos ortodnticos pelo paciente.

Luther e colaboradores, em 2003,33 sugeriram que os pacientes devem ser informados de que
a fase pr-cirrgica deve durar em torno de 12-24 meses e que esse tempo ir depender do
que for preciso para maximizar uma estabilidade oclusal cirrgica final.

Entre as metas da ortodontia pr-cirrgica, esto:


posio dos dentes corretamente dentro da base ssea ou segmento de osso, caso a
cirurgia segmentar esteja indicada;
alinhamento e nivelamento dos dentes;
ajuste das discrepncias dentrias;
correo das giroverses dentrias;
criao de divergncia das razes adjacentes inciso cirrgica;
coordenao dos arcos superior e inferior.

Com o progresso do tratamento ortodntico pr-cirrgico, uma nova documentao diagns-


tica realizada para determinar a possibilidade e o momento da cirurgia. Quando a avaliao
cirrgica da documentao indica que o resultado cirrgico pode ser alcanado, o paciente
pode ter a cirurgia agendada.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 81


Planejamento cirrgico
No planejamento cirrgico, determinam-se os segmentos que sero envolvidos na cirurgia
(maxila, mandbula e/ou mento), a direo em que estes sero manipulados, a quantificao
desses movimentos e a necessidade de procedimentos adicionais (lipoaspirao, rinoplastia,
turbinectomia, colocao de implantes, enxertos etc.). Para isso, o cirurgio utiliza as fotogra-
fias, os exames de imagem (traado predictivo)34 e os modelos de gesso (cirurgia de modelos).

A cirurgia realizada nos modelos dentais para determinar como os maxilares sero repo-
sicionados a fim de atingir o resultado desejado. A cirurgia de modelos nada mais do que
a realizao prvia do procedimento baseada nos dados obtidos na anlise facial e traado
predictivo. O seu objetivo a visualizao e o entendimento do procedimento tridimensio-
nalmente a fim de permitir a confeco dos guias intermedirio e final, imprescindveis nesse
procedimento.

Os modelos cirrgicos devem ser montados no articulador atravs do arco facial, e os movi-
mentos reais devem ser registrados de forma precisa. Essa informao deve ser reproduzida
no momento da cirurgia, permitindo um resultado preciso (Figuras 5A-D).

A B

C D

Figura 5 A cirurgia de modelos pode ser realizada basicamente com dois tipos de articuladores: o galetti e
um articulador semiajustvel. A) e B) O galetti indicado para as cirurgias em apenas um dos arcos maxilares
(maxila ou mandbula); esse articulador tambm pode ser utilizado para a confeco do guia final nas cirurgias
combinadas, como visto na Figura B. C) O articulador semiajustvel deve ser utilizado para as cirurgias combi-
nadas (maxila e mandbula). Nessas fotografias, pode-se observar um caso de cirurgia combinada em que foi
realizada a cirurgia de modelos na maxila. Nesse momento, confeccionado o guia cirrgico intermedirio.
D) Guia cirrgico final.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

82 Tratamento ortocirrgico
Ortodontia ps-cirrgica
Aps a cirurgia, a ortodontia pode ser realizada em duas a seis semanas, caso a fixao
interna rgida seja usada. Portanto, o ortodontista deve ver o paciente toda a semana ou a
cada duas semanas para ajustes durante os primeiros dois meses de tratamento ortodntico
ps-cirrgico a fim de que as mudanas sejam monitoradas.

A recuperao final e o posicionamento dos dentes geralmente levam em torno de 4 a 10


meses de tratamento ortodntico ps-cirrgico. A mecnica ortodntica convencional
utilizada para finalizar e refinar a ocluso.23

Tratamento dentrio e periodontal definitivo


Qualquer tratamento periodontal, dentrio ou mesmo prottico definitivo pode ser realizado
depois da ortodontia ps-cirrgica. As coroas, pontes e recuperao prottica so realizadas
nesse estgio para completar o tratamento.

Tratamento cirrgico
Vrios tipos de deformidades faciais, envolvendo osso e tecido mole, maxila, mandbula e
estruturas do tero mdio da face em todos os trs planos do espao podem ocorrer. Essas
deformidades podem usualmente ser identificadas em pacientes jovens e adultos.

Nos pacientes jovens, as deformidades dentofaciais podem ser tratadas com ortopedia dos
maxilares e cirurgia ortogntica. possvel tambm aguardar a finalizao do crescimento
para a relizao da cirurgia. A opo ir depender do tipo de deformidade, dos segmentos
envolvidos, da idade do paciente, do sexo, dos anseios e desejos do paciente e dos familiares.

A terminologia usada para definir as deformidades dentofaciais inclui:


deficincia: pouco desenvolvimento, hipoplasia, retrognatismo;
excesso: desenvolvimento exagerado, hiperplasia, prognatismo;
osteotomia: corte sseo sem remoo;
ostectomia: corte sseo com remoo;
mentoplastia: alterao cirrgica do mento;
osteotomia segmentar: separao do segmento em partes;
fixao interna rgida: fixao aplicada diretamente ao osso de forma a permitir
funo durante a fase de reparo sseo. Para obteno dessa fixao, parafusos e/ou
placas devem ser utlilizados de forma correta;
fixao intermaxilar: amarrao dos maxilares juntos.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 83


16. Em relao ao plano de tratamento ortocirrgico, marque a alternativa INCORRETA.
A) Qualquer tratamento dental ou periodontal indicado para proporcionar sade bucal
deveria ser realizado antes do tratamento ortodntico e da interveno cirrgica.
B) As extraes requeridas para o tratamento ortodntico (ex. pr-molares) devem ser
feitas no incio para que seja permitido um maior reposicionamento esqueltico e,
assim, seja possvel obter uma melhor esttica ao final do tratamento.
C) Nos casos de classe III, a descompensao dentria consiste na movimentao dos
incisivos inferiores para a face vestibular e/ou nas extraes dos primeiros pr-molares
superiores.
D) As descompensaes dentrias tornam as deformidades esquelticas menos evidentes.
Resposta no final do artigo

17. Quantos meses antes da realizao de procedimentos cirrgicos no ramo mandibular,


especialmente quando osteotomias no ramo sagital da mandbula so consideradas,
recomendada a remoo dos terceiros molares inferiores?
A) De 6 a 12 meses antes.
B) De 8 a 12 meses antes.
C) De 10 a 12 meses antes.
D) De 12 a 14 meses antes.
Resposta no final do artigo

18. Assinale a alternativa INCORRETA quanto ao aparato ortodntico pr-cirrgico ideal.


A) O arco deve ter 0,20 e ser de nquel-titnio ativo.
B) Caso a osteotomia segmentar esteja planejada, o arco deve ser segmentado antes
da cirurgia.
C) Os arcos devem ter ganchos entre os dentes para o bloqueio intermaxilar transcirr-
gico e elsticos intermaxilares para a estabilidade da ocluso.
D) Deve-se preferir o uso de bandas com ganchos em vez de tubos colados, pois estes
devem ser evitados nos casos de cirurgia ortogntica.
Resposta no final do artigo

84 Tratamento ortocirrgico
19. Quais so as metas da ortodontia pr-cirrgica?

20. Sobre a fase do planejamento cirrgico, INCORRETO afirmar que


A) nela, so determinados os segmentos que sero envolvidos na cirurgia (maxila,
mandbula e/ou mento).
B) quando ser quantificada e avaliada a direo dos movimentos.
C) a necessidade de procedimentos adicionais (lipoaspirao, rinoplastia, turbinectomia,
colocao de implantes, enxertos etc.) avaliada nesse momento.
D) o tratamento periodontal, dentrio ou mesmo prottico definitivo deve ser realizado
nesse momento.
Resposta no final do artigo

Deficincia Mandibular
A deficincia anteroposterior uma deformidade mandibular comum. Em geral, diagnos-
ticada clinicamente por meio de mento ou maxilar inferior retrudo (Quadro 1). A correo
da deformidade esqueltica atingida mediante cirurgia na rea do ramo mandibular. A
osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular um dos procedimentos usados para o
alongamento da mandbula.

A cirurgia realizada dentro da boca. O ramo seccionado sagitalmente, e a


mandbula alongada por telescopagem de sua parte anterior para frente com o
contato das interfaces sseas mantido.35 Os dentes so colocados em ocluso e
fixados juntos. Os segmentos sseos so estabilizados um no outro em uma nova
posio, com parafusos sseos e/ou placas e parafusos.

Caso a deficincia mandibular transversa tambm ocorra, pode ser corrigida por intermdio
de uma osteotomia vertical adicional atravs da snfise para permitir expanso do arco dental.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 85


Excesso Mandibular
O excesso mandibular na dimenso anteroposterior tambm referido como prognatismo
mandibular e manifestado usualmente por intermdio de uma mandbula e mento proe-
minentes. Isso basicamente significa que a mandbula tem crescido de forma exagerada em
direo anterior ao resto das estruturas da face (Quadro 1).

A mandbula pode ser recuada por meio do ramo ou osteotomia de corpo. Os dois procedi-
mentos de ramo mais comum so a osteotomia oblqua vertical e a osteotomia sagital
do ramo mandibular. A parte anterior da mandbula recuada. A osteotomia sagital do
ramo permite o uso de fixao interna.

O excesso transversal da mandbula pode ocorrer na relao de classe I, II ou classe III esque-
ltica e diagnosticado quando o arco inferior mais amplo em relao largura normal do
arco superior. A largura mandibular pode ser reduzida por meio da osteotomia da snfise ou
do corpo em conjunto com a osteotomia do ramo.

Deficincia Maxilar
A deficincia maxilar pode ocorrer verticalmente, anteroposteriormente e transversalmente.
Na deficincia vertical, a maxila, ou no nvel palatal ou no nvel dentoalveolar (o qual mais
comum), exibe menos crescimento vertical do que o normal (Quadro 1). Usualmente, a falta
de exposio dentria evidente quando o lbio superior est relaxado.

A exposio normal do dente superior ao lbio superior de 1 a 4mm. A cirurgia tem a


funo de trazer a maxila para baixo e/ou para a frente a fim de estabelecer uma relao
normal lbio-dente e a relao classe I canino-molar.

Problemas transversais tambm podem ser corrigidos ao mesmo tempo mediante a seco
da maxila em dois ou mais segmentos. Dessa forma, a maxila ou os segmentos podem ser
reposicionados em uma relao funcional ideal. O arco superior pode ser estabilizado em
sua nova posio por intermdio de vrios mtodos. O uso de pequenas placas sseas e
parafusos para prender os segmentos mobilizados da maxilla um mtodo bastante efetivo.

Excesso Maxilar
O excesso maxilar pode ocorrer em todos os trs planos de espao.

O excesso vertical de maxila uma deformidade dentofacial caracterizada pelo


aumento do comprimento do tero facial inferior e usualmente pela exposio
excessiva de gengiva e dente superior, particularmente quando o indivduo sorri;
pode estar associado a uma mordida aberta anterior.36

86 Tratamento ortocirrgico
Os pacientes podem ter mordida cruzada posterior e uma acentuada curva de ocluso na
maxila, com os dentes anteriores da maxila muito mais altos do que os dentes posteriores. O
apinhamento pode ocorrer em ambos os arcos. Cefalometricamente, o tero inferior da face
est alongado, e a mandbula est girada para baixo e para trs, parecendo que est retruda.37

A cirurgia usualmente realizada a osteotomia Le Fort I,38 aproximadamente 5mm acima


dos pices dos dentes. A maxila pode ser movida para cima mediante o movimento de todo
o alvolo dental e palato, ou o palato pode ser mantido em sua posio original e apenas
o alvolo dental movido para cima, desde que a funo da via area no seja diminuda.

Uma quantidade pr-determinada de osso removida da parede lateral da maxila, os processos


pterigoides so separados da tuberosidade maxilar, o septo nasal liberado da maxila e as
paredes nasais laterais so osteotomizadas para facilitar a mobilizao da maxila, que pode
ser segmentada com osteotomias nasais e interdentais.38

A segmentao da maxila permite a sua expanso ou estreitamento, bem como o nivelamento


do plano oclusal maxilar. A maxila pode ser estreitada ou expandida fazendo-se um corte
atravs do osso palatal ou removendo-se osso do palato e estreitando-o. Os segmentos mobi-
lizados da maxila so reposicionados como planejado mediante a sua colocao em um splint
oclusal de acrlico (fabricado por meio de uma cirurgia de modelos realizada previamente) e
com o bloqueio dos dentes superiores e inferiores conjuntamente.

Os segmentos so presos/estabilizados maxila com placas e parafusos ou com outra tcnica


para estabilizar com fios e/ou pinos. Com um planejamento cuidadoso e uma cirurgia bem
realizada, um resultado com excelente funo e esttica pode ser atingido.

Cirurgia Combinada
As deformidades que tm sido decritas e outras podem ocorrer em qualquer combinao
(ex. deficincia maxilar AP e excesso mandibular A-P, excesso vertical anterior da maxila, de-
ficincia vertical da maxila, deficincia transversa da maxila, deficincia mandibular AP, etc.).
Provavelmente, a maioria dos pacientes tem uma combinao de deformidades afetando
ambos os maxilares, o que pode requerer cirurgia combinada para a correo das deformi-
dades estticas e funcionais existentes. A cirurgia combinada muito mais complexa do que
a cirurgia em um s segmento.

Ambos os maxilares so cirurgicamente separados da base do crnio e devem ser reposiciona-


dos em todos os trs planos do espao. Usualmente, um maxilar mobilizado e estabilizado
usando-se o outro como posio de referncia estvel. Ento, o segundo maxilar mobilizado
e estabilizado em sua posio final, completando a correo de ambos os maxilares em uma
s cirurgia.35

PRO-odonto | cirurgia | sescad 87


Assimetrias faciais associadas a problemas anteroposteriores, deformidades verticais
e/ou discrepncias transversais frequentemente requerem cirurgia combinada.

A angulao do plano oclusal tornou-se o maior fator que pode ser significantemente alte-
rado com cirurgia. Nos casos de extrema angulao do plano oclusal, os melhores resultados
estticos so usualmente atingidos por meio do nivelamento do plano oclusal, pela movimen-
tao da pr-maxila para cima e a parte posterior da maxila para baixo. A cirurgia do ramo
mandibular est ento indicada para a correo dessa deformidade.

Pacientes com angulao do plano oclusal extremamente para baixo devem exibir um mento
proeminente em relao posio dentoalveolar. Eles tambm tendem a ter altura facial
vertical curta e ngulo mandibular proeminente.

Mediante o aumento do nvel do plano oclusal com cirurgia combinada, no apenas os pro-
blemas oclusais podem ser corrigidos, mas tambm os estticos podem ser sensivelmente
melhorados, criando-se aumento na dimenso vertical anterior e melhor equilbrio entre o
mento, lbios e nariz.

A cirurgia ortogntica para a correo de deformidades dentofaciais uma rea de desafios


e compensaes. Para a obteno de um excelente resultado esttico e funcional, o bom
treinamento e a cooperao de todos os profissionais de sade envolvidos no manejo do
paciente so essenciais. Isso requer um esforo em equipe, e raramente os problemas podem
ser resolvidos estritamente por um profissional.

Durante os ltimos 15 anos, grandes avanos vm sendo realizados nessa rea, e futuros
avanos continuaro a melhorar a qualidade dos resultados e a qualidade de vida dos pa-
cientes que se submetem a esse tratamento.

21. Como diagnosticado o excesso transversal da mandbula?

88 Tratamento ortocirrgico
22. Leia as seguintes afirmativas sobre o excesso maxilar.
I O excesso vertical de maxila uma deformidade dentofacial que est caracterizada
pelo aumento do comprimento do tero facial inferior.
II A cirurgia usualmente realizada a osteotomia Le Fort I, aproximadamente 5mm
acima dos pices dos dentes.
III A segmentao da maxila permite expanso ou estreitamento da maxila e
nivelamento do plano oclusal maxilar.
IV A maxila pode ser estreitada ou expandida fazendo-se um corte atravs do osso
palatal ou removendo-se osso do palato e estreitando-o.

Quais esto corretas?


A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

23. Qual a diferena entre deficincia mandibular e deficincia maxilar?

24. Quando deve ser utilizada a cirurgia combinada?

PRO-odonto | cirurgia | sescad 89


Casos clnicos

CASO CLNICO 1

O paciente A.S., 28 anos, masculino, melanoderma, apresentava uma deformidade


dentofacial caracterizada por ocluso do tipo classe III causada por deficincia maxilar
anteroposterior e prognatismo mandibular com uma discrepncia negativa de 10mm.

Para o referido paciente, foram propostos avano maxilar de 6mm e recuo mandibular de
4mm. Nas Figuras 6A-X, possvel observar o resultado ps-operatrio de quatro anos.

A B C

Figura 6 A) Vista frontal. B)


Vista frontal com sorriso antes
da cirurgia. C) Vista inferossu-
perior. D) Perfil direito. E) Perfil
esquerdo. (continua)
Fonte: Arquivo de imagens dos
D E autores.

90 Tratamento ortocirrgico
F G

H I

J K

Figura 6 F) direito. G) esquerdo.


H) Ocluso frontal. I) Ocluso esquerda.
J) e K) Ocluso direita. L) e M) Exames de raios
X pr-cirrgico. (continua)
L Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 91


N O P

Q R

Figura 6 N) Vista frontal ps-


cirrgica. O) Vista frontal com
sorriso ps-cirrgica. P) Vista
inferossuperior ps-cirrgica.
Q) Perfil direito. R) direito. S)
Perfil esquerdo. T) esquerdo.
(continua)
Fonte: Arquivo de imagens dos
S T
autores.

92 Tratamento ortocirrgico
U

V W

Figura 6 U) Ocluso frontal. V) Ocluso esquerda. W)


Ocluso direita. X) Exame de raios X direito. Y) Exame de
raios X frontal final.
X Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

PRO-odonto | cirurgia | sescad 93


25. Analisando as Figuras, como foi possvel diagnosticar uma deformidade dentofacial ca-
racterizada por ocluso do tipo classe III causada por deficincia maxilar anteroposterior
e prognatismo mandibular com uma discrepncia negativa de 10mm?

26. Por que foram propostos avano maxilar de 6mm e recuo mandibular de 4mm?

94 Tratamento ortocirrgico
CASO CLNICO 2

A paciente A.M.S., 21 anos, feminina, leucoderma, apresentava assimetria mandibular


do lado esquerdo, deficincia maxilar anteroposterior, uma ocluso do tipo classe III e
desvio de linha mdia de 8mm para o lado esquerdo.

Nas Figuras 7A-V, possvel observar as caractersticas faciais e oclusais antes da cirurgia
de avano da maxila, a osteotomia sagital da mandbula para correo da assimetria e
o resultado final aps a ortodontia ps-operatria.

A B

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E F

G H

96 Tratamento ortocirrgico
K L M

N O P

Q R

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S T

U V

W X

98 Tratamento ortocirrgico
Concluso
Para a realizao do tratamento ortocirrgico, faz-se necessria, mediante avaliao clnica
e anamnese acurada, a identificao das necessidades do paciente, sejam elas de mbito
fsico, como defeitos congnitos ou adquiridos, e/ou psicolgico.

tambm importante o conhecimento tcnico-cientfico e a integrao dos profissionais de


sade envolvidos para o delineamento de um diagnstico e plano de tratamento corretos,
visando ao melhor resultado para o paciente.

Respostas s atividades e Comentrios


Atividade 1
Resposta: A
Comentrio: As deformidades dentofaciais congnitas ou adquiridas afetam aproximadamente
20% da populao, que apresenta vrios graus de comprometimento esttico e funcional.1
O tratamento realizado por meio da combinao de movimento dentrio (ortodontia) e
reposicionamento das estruturas dos maxilares (cirurgia).

Atividade 2
Resposta: V; F; V; F.
Comentrio: Em pacientes com apenas displasia esqueltica, a dentio est com bom ali-
nhamento, mas a maxila e/ou mandbula esto displsicas. A displasia esqueltica requer a
correo da deformidade esqueltica sem alterar a ocluso. Um exemplo o paciente com um
retroposicionamento do mento sem uma retrognatia; ou, ainda, o paciente com microssomia
hemifacial que possui uma relao dentria maxilomandibular normal, mas apresenta uma
inclinao oclusal por causa da assimetria esqueltica.

Atividade 3
Resposta: A
Comentrio: As displasias dentoesquelticas no podem ser tratadas apenas ortodonticamen-
te, salvo nos casos que permitem compensao dentria; porm, os dentes no se encontram
posicionados corretamente dentro da base ssea.

Atividade 6
Resposta: D
Comentrio: O tratamento ortocirrgico promove uma recuperao esttica e anatmica que
favorece uma fisiologia normal; porm, por si s, no corrige a funo e os maus hbitos
posturais.

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Atividade 7
Resposta: C
Comentrio: Para uma avaliao facial sistemtica e detalhada, devem-se observar a simetria
(direita e esquerda) e o equilbrio da face (teros superior, mdio e inferior).

Atividade 8
Resposta: D
Comentrio: O comprimento normal do lbio superior de 22mm 2mm para homens e
20mm 2mm para mulheres. Com os lbios relaxados, a quantidade da exposio dental
abaixo do lbio superior de 1 a 4mm.

Atividade 10
Resposta: B
Comentrio: A ocluso classificada com base na relao do primeiro molar inferior com o
primeiro molar superior. A classe II e a classe III de Angle esto invertidas.

Atividade 11
Resposta: D
Comentrio: No se pode garantir que a cirurgia ortogntica ir tratar as disfunes tem-
poromandibulares, ou ao menos melhor-las, pois as disfunes articulares so de etiologia
multifatorial.

Atividade 13
Resposta: A
Comentrio: B) A anlise cefalomtrica no determina o diagnstico cirrgico nem soberana
em relao anlise de modelos. C) A radiografia que melhor determina a angulao (pa-
ralelismo, convergncia e divergncia) das razes a periapical. D) As radiografias solicitadas
para o diagnstico das deformidades dentofaciais so a lateral, a panormica, PA e periapical.

Atividade 16
Resposta: D
Comentrio: As descompensaes tornam as deformidades esquelticas ainda mais evidentes.
importante que essas mudanas sejam informadas ao paciente antes do incio do tratamento
para que no causem surpresas desagradveis.

100 Tratamento ortocirrgico


Atividade 17
Resposta: B
Comentrio: Os terceiros molares impactados, particularmente os inferiores, devem ser
removidos pelo menos de 8 a 12 meses antes da realizao de procedimentos cirrgicos
no ramo mandibular, especialmente quando osteotomias no ramo sagital da mandbula so
consideradas e para permitir o uso da fixao interna rgida.

Atividade 18
Resposta: A
Comentrio: O arco ideal para cirurgia deve ser retangular e de ao passivo. O dimetro ir
depender da tcnica utilizada. Nunca se devem utilizar fios redondos, principalmente de
niquel-titnio.

Atividade 20
Resposta: D
Comentrio: O tratamento periodontal, dentrio ou mesmo prottico definitivo deve ser
realizado somente na fase ps-cirrgica.

Atividade 22
Resposta: D

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