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EDUARDO CARRETERO PAPALO

O USO SISTMICO DE ANTI-INFLAMATRIOS EM ODONTOLOGIA

Trabalho de Concluso apresentado ao Curso


de Especializao em Endodontia da
Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Especialista
em Endodontia

Orientador: Joo Ferlini Filho

Porto Alegre

2012
2

PROFESSOR ORIENTADOR

JOO FERLINI FILHO


- Professor da graduao e do curso de
especializao de Endodontia da UFRGS
- Professor do curso de especializao de
Endodontia da ABORS
- Doutor em Endodontia USP/ Faculdade de
Odontologia de Bauru (FOB)
- Especialista em Endodontia UFRGS
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AGRADECIMENTOS

Ao Major Gustavo Henrique Arajo Pereira Machado e ao Major Tiago


Kanomata de Mesquita, respectivamente, Comandante e Sub-Comandante do 8
Esquadro de Cavalaria Mecanizado, pela compreenso, consentimento e incentivo
ao meu aprimoramento intelectual e profissional.
Ao professor Joo Ferlini Filho, quem me incentivou pesquisa e sugeriu o
tema do presente trabalho.
A professora Maria Beatriz Cardoso Ferreira pelo auxlio e pacincia em
esclarecer questionamentos que estavam difceis de compreender na literatura.
Ao amigo, 1 Tenente Raoni Karpinski Gonalves de Souza e demais oficiais
do 8 Esquadro de Cavalaria Mecanizado pelo apoio dado para que eu pudesse
frequentar as aulas do curso de especializao, mesmo nos dias em que eu estava
escalado para o servio de fiscal de dia do quartel.
A bibliotecria Fernanda Handke dos Santos pelo auxlio na formatao dos
quadros deste trabalho de acordo com as normas da ABNT e pela reviso do
resumo em ingls.
Por fim, um agradecimento especial aos meus familiares pelo contnuo apoio
ao estudo.
4

DEDICATRIA

Dedico este trabalho Fernanda Jardim Reis


pelo auxlio e motivao para a realizao
deste.
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RESUMO

PAPALO, Eduardo Carretero. O uso sistmico de anti-inflamatrios em


Odontologia. 56f. Trabalho de Concluso de Curso (Especializao em
Endodontia) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, 2012.

Os anti-inflamatrios so medicaes amplamente utilizadas na Odontologia para


prevenir ou sanear os sintomas desencadeados por reaes inflamatrias.
Entretanto, podem provocar efeitos danosos quando mal empregados ou no
monitorados por um profissional. A dor na Odontologia, na maioria das vezes, de
origem inflamatria aguda, obrigando as pessoas a procurar um profissional para
trat-las e a medicao sistmica prescrita como coadjuvante auxiliando os
procedimentos locais. Os AINEs e os esterides so os representantes
antiflogsticos utilizados pelo cirurgio-dentista que deve ter um bom conhecimento
sobre as indicaes, contra-indicaes, mecanismo de ao, efeitos adversos,
interao com outros medicamentos e posologia para uma adequada prescrio. O
uso desses frmacos est indicado quando as manifestaes clnicas superam o
benefcio do reparo tecidual ocasionado pela inflamao.

Palavras-chave: Anti-inflamatrios. Inflamao. Odontologia. Medicamentos Sistmicos.


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ABSTRACT

PAPALO, Eduardo Carretero. The systemic use of anti-inflammatories in


odontology. 56f. Trabalho de Concluso de Curso (Especializao em Endodontia)
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, 2012.

The anti-inflammatories are medications widely used in odontology to prevent or


relieve the symptoms that have been brought forth by inflammatory reactions.
Nevertheless, they may provoke harmful effects when badly employed or not
monitored by a professional. In most cases, pain in odontology originates from an
acute inflammation. This makes people look for a professional for treatment, where
the systemic medication is prescribed as a support to aid in local procedures. The
NSAIDs and steroids are the antiphlogistic substitutes used by the dental surgeon
who must have good knowledge about the indications, the contraindications, the
mechanisms of action, the side-effects, the interaction with other medications and the
dosage for an adequate prescription. The use of these medicines is indicated when
clinical manifestations surpass the benefit of tissue repair brought on by the
inflammation.

Keywords: Anti-inflammatories. Inflammation. Odontology. Systemic Medications.


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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS cido acetilsaliclico


AINE Anti-inflamatrio no esteride
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
COX Cicloxigenase
COX-1 Cicloxigenase-1
COX-2 Cicloxigenase-2
COX-3 Cicloxigenase-3
HHA Hipotlamo-Hipfise-Adrenal
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SUMRIO

1 INTRODUO...........................................................................9

2 METODOLOGIA.......................................................................10

3 INFLAMAO..........................................................................11

4 HISTRICO DOS ANTI-INFLAMATRIOS.............................14

5 ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES..........................17

5.1 INDICAES............................................................................18

5.2 CONTRA-INDICAES............................................................21

5.3 MECANISMO DE AO...........................................................22

5.4 EFEITOS ADVERSOS..............................................................26

5.5 INTERAES MEDICAMENTOSAS........................................30

5.6 POSOLOGIA.............................................................................32

6 ANTI-INFLAMATRIOS ESTERIDES...................................34

6.1 INDICAES............................................................................34

6.2 CONTRA-INDICAES............................................................35

6.3 MECANISMO DE AO...........................................................36

6.4 EFEITOS ADVERSOS..............................................................37

6.5 INTERAES MEDICAMENTOSAS........................................38

6.6 POSOLOGIA.............................................................................38

7 APLICAES CLNICAS NA ODONTOLOGIA......................40

8 DISCUSSO.............................................................................45

9 CONSIDERAES FINAIS......................................................51

REFERNCIAS..................................................................................53
9

1 INTRODUO
A inflamao uma reao do organismo frente a agentes agressores fsicos,
qumicos ou infecciosos. Este processo desencadeado visando delimitar a rea
afetada, sendo um componente indispensvel pra a reparao tecidual e como
mecanismo de defesa. Entretanto, junto com os benefcios do processo inflamatrio
desencadeia-se uma srie de efeitos indesejveis (TORTAMANO, 1999; KUMMER
et al., 2002).
Durante muito tempo buscou-se encontrar condutas no farmacolgicas ou
substncias que aliviem esses sinais e sintomas para trazer maior conforto para os
pacientes. A utilizao de frio, atravs de aplicaes de gelo, para prevenir o edema
ou tratar uma regio edemaciada amplamente empregada. A crioterapia (utilizao
de gelo) eficaz, simples e de fcil acesso, porm nem sempre suficiente.
Os efeitos benficos clinicamente avaliados com o uso de medicamentos anti-
inflamatrios so a diminuio da dor, edema, eritema, hipertermia local e
recuperao da capacidade funcional da regio lesada. Contudo, podem ocorrer
alguns efeitos indesejveis correspondentes a cada frmaco e estes devem ser
monitorados. A prescrio desses medicamentos est indicada quando a morbidade
da reao inflamatria suplanta os benefcios de sua ocorrncia, visando ser um
tratamento eficaz e seguro (WANNMACHER e FERREIRA, 2007).
O processo inflamatrio pode-se diferenciar na sintomatologia quando for
agudo ou crnico e, consequentemente, na conduta adotada pelo profissional. A dor
na Odontologia, na maioria das vezes, de origem inflamatria aguda, obrigando as
pessoas a procurarem um profissional para trat-las. Nestes casos, a medicao
sistmica auxilia como coadjuvante aos procedimentos de ordem local (ANDRADE,
2006).
Segundo Wannmacher e Ferreira (2007), os anti-inflamatrios so divididos
em trs grandes grupos, cada um com indicaes bem definidas. Os grupos mais
utilizados so os dos anti-inflamatrios no esterides (AINEs) e esterides. O
terceiro grupo composto por frmacos de longa durao e no so empregados na
Odontologia.
Este trabalho tem como objetivo avaliar, atravs de reviso da literatura, a
utilizao de anti-inflamatrios de uso sistmico na Odontologia.
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2 METODOLOGIA
A presente monografia foi realizada durante o Curso de Especializao em
Endodontia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, no perodo de abril a
dezembro de 2011.
Com vistas a revisar conhecimentos sobre o uso sistmico de anti-
inflamatrios em Odontologia foi realizada uma pesquisa na literatura em livros
didticos, peridicos nacionais e estrangeiros, disponveis na biblioteca da
Faculdade de Odontologia da UFRGS, na internet no site de busca Google e nas
bases de dados Medline, Lilacs e Scielo.
Os termos anti-inflamatrios, inflamao e medicamentos sistmicos foram
utilizados como palavras-chave e cruzados com Odontologia. Foi realizada a coleta
de referncias, onde foram selecionados somente resumos de artigos que
relatassem sobre o assunto proposto.
Aps uma pr-anlise dos resumos foram selecionados os artigos completos.
Foi realizada uma avaliao dos mesmos para a seleo daqueles dados que
fossem relevantes para a incluso no presente trabalho. Os artigos cientficos e
livros didticos foram analisados e comparados entre si.
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3 INFLAMAO
A palavra inflamao derivada do latim in significando em associado
flamma que significa fogacho (calor e rubor) mais o sufixo ao (atividade). A
inflamao um mecanismo de defesa do organismo diante de um agente agressor,
sendo um processo importante para a reparao tecidual. Pode ser causada por
agentes microbiolgicos, substncias qumicas, traumas fsicos e em resposta a
doenas auto-imunes. Esta reao desencadeada pela liberao de mediadores
qumicos originados nas clulas migratrias e nos tecidos lesados (TORTAMANO,
1999).
Quando ocorre dano aos tecidos, a histamina liberada pelas clulas
lesadas, juntamente com outras substncias humorais. Isso aumenta o fluxo
sanguneo local e a permeabilidade dos capilares adjacentes, permitindo que uma
grande quantidade de lquidos e protenas extravase para os tecidos, resultando no
edema extracelular local. O resultado da inflamao o isolamento da rea da leso
do restante do organismo. Os espaos teciduais e linfticos so bloqueados por
cogulos de fibrinognio e o isolamento da rea retarda a disseminao das
bactrias, microrganismos e produtos txicos. A intensidade do processo
inflamatrio proporcional ao grau de leso tecidual (NEDER, 2004).
De acordo com Tortamano (1999), aps a agresso tecidual o organismo
inicia a sua defesa atravs da reao inflamatria. Inicia-se a liberao de
substncias como a serotonina, prostaglandinas e enzimas proteolticas que
produzem alteraes celulares e vasculares. Em seguida, ocorre vasodilatao,
aumento da permeabilidade capilar e migrao celular. Os sinais clnicos locais so:
dor, rubor, calor e edema. Os perodos mais prolongados de dor e inflamao esto
relacionados s reaes que resultam da formao de prostaglandinas a partir do
cido aracdnico. Estas so formadas dos fosfolipdeos das membranas celulares
lesadas, atravs da ao da enzima fosfolipase A2 que d origem ao cido
aracdnico. Este, ativado pela enzima cicloxigenase (COX), origina prostaglandinas,
prostaciclinas e tromboxanos. O cido aracdnico quando ativado pela lipoxigenase
d origem aos leucotrienos. Estes so chamados assim, pois foram, inicialmente,
encontrados nos leuccitos. As prostaglandinas tm este nome por terem sido
identificadas, inicialmente, na prstata, onde acreditava-se que fossem produzidas e
estocadas na vescula seminal. Os tromboxanos so formados, principalmente, nas
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plaquetas pela isoforma cicloxigenase-1 (COX-1) e participam da agregao


plaquetria, vasoconstrio e proliferao vascular (HILRIO et al., 2006).
A COX, enzima responsvel pela gerao de prostaglandinas a partir do cido
aracdnico, apresenta-se sob uma forma constitutiva COX-1 e outra isoforma de
forma induzida cicloxigenase-2 (COX-2) (KUMMER et al., 2002). A segunda
indetectvel nos tecidos em condies fisiolgicas, mas aumenta sua expresso em
at 80 vezes durante a inflamao (RIBEIRO e ROSRIO, 2000).
De acordo com Oliani e Gil (2006), um dos eventos mais importantes do
processo inflamatrio o recrutamento dos leuccitos da circulao sangunea para
os stios da inflamao. O mecanismo para que isso ocorra desencadeado por
uma srie de mediadores inflamatrios que so produzidos por clulas como
mastcitos, macrfagos, bem como leuccitos transmigrados para o tecido
inflamado. Os autores ressaltam que a resposta inflamatria controlada pela ao
de mediadores anti-inflamatrios que atuam para manter a homeostasia da resposta
imunolgica e prevenir a leso tecidual.
Para Kummer et al. (2002), o processo inflamatrio consiste na resposta
orgnica mais precoce diante da leso tissular ou infeco. Esse processo fisiolgico
envolve uma ao coordenada entre o sistema imunolgico e o tecido no qual
ocorreu a leso.
De acordo com Fuschs e Wannmacher (2010), a inflamao visa acumular
clulas sanguneas e protenas plasmticas no stio lesado, comprometidas com a
defesa e o reparo. um fenmeno essencialmente vascular que implica
vasodilatao, aumento de permeabilidade capilar e migrao de clulas do espao
intravascular para o intercelular.
Nos procedimentos odontolgicos mais invasivos, a dor odontolgica se
constitui no componente mais importante em resposta injria tecidual (SOUZA et
al., 2008). De acordo com Pimenta et al. (2001), a reduo gradual da intensidade
da dor ocorre relacionada resoluo do processo inflamatrio e cicatrizao da
rea lesada.
Segundo Mller et al. (2004), a resposta inflamatria considerada
indispensvel ao processo de reparao e ressalta que, caso no ocorresse, os
tecidos jamais cicatrizariam. De acordo com Andrade (2006), atualmente, existe um
consenso de que a resposta inflamatria pode ser encarada como um processo de
defesa do organismo. No entanto, alguns dos mecanismos inflamatrios
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considerados como protetores, dependendo da intensidade, podem ser destrutivos


aumentando a leso tecidual.
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4 HISTRICO DOS ANTI-INFLAMATRIOS


Desde a antiguidade as pessoas procuram substncias qumicas para terem
melhor conforto perante a dor e a inflamao. O primeiro fato relevante remonta a
1829 com o isolamento da salicilina por Leraux. O salicilato de sdio foi utilizado
para tratar a febre reumtica como agente antipirtico e no tratamento da gota por
volta de 1875. O enorme sucesso deste frmaco levou produo do cido
acetilsaliclico (AAS) em 1893, quando o qumico alemo Felix Hoffman motivou a
Bayer (Alemanha, Rennia do Norte-Vestflia, Leverkusen) a produzi-lo,
patenteando-o como Aspirina . Depois de demonstrados seus efeitos anti-
inflamatrios, este medicamento foi introduzido na Medicina no final do sculo XIX
por Dresser (CARVALHO et al., 2004; MONTEIRO et al., 2008).
De acordo com Andrade (2006), o surgimento dos anti-inflamatrios
esterides ocorreu na primeira metade do sculo passado. A cortisona foi
empregada pela primeira vez, no tratamento da artrite reumatide, por Phillip Hench
e equipe. Essa experincia revolucionou as bases da teraputica clnica, que
proporcionou aos autores o Prmio Nobel de Medicina em 1950.
Aps alguns anos de uso constatou-se a toxicidade do AAS, principalmente
intolerncia gastrintestinal, e inmeras pesquisas foram feitas para buscar frmacos
alternativos com propriedades anti-inflamatrias, porm com menos efeitos
adversos. Assim, em 1950, foi desenvolvido o primeiro anti-inflamatrio no
salicilato, a fenilbutazona. Graves efeitos adversos foram identificados associados a
este frmaco, entre eles a agranulocitose, o que levou a sua retirada de circulao.
Em 1963, surge a indometacina, outro medicamento no salicilato com boas
propriedades analgsicas e anti-inflamatrias, vindo a substituir o frmaco anterior.
A partir deste perodo, vrias outras drogas com propriedades antiflogsticas foram
sendo sintetizadas enfatizando melhor eficcia e menos efeitos adversos
(MONTEIRO et al., 2008).
Em 1971, um renomado pesquisador chamado Sir John Vane conseguiu
demonstrar que a ao anti-inflamatria da Aspirina estava ligada a capacidade de
inibir a produo de prostaglandinas, atravs de uma provvel competio com o
stio ativo da enzima COX, obtendo o Prmio Nobel de Medicina pela sua
descoberta (CARVALHO et al., 2004). Na mesma poca, Srgio Ferreira, um
pesquisador brasileiro que trabalhava com Vane levantou a hiptese de que existiam
formas diferentes desta enzima. Foi somente em 1990 que se conseguiu demonstrar
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que a COX efetivamente constituda por duas isoformas distintas (COX-1 e COX-
2). A partir disso, iniciaram-se inmeras pesquisas para desenvolver AINEs seletivos
de COX-2 com a inteno de diminuir a toxicidade e aumentar o efeito antiflogstico
(MONTEIRO et al., 2008).
O primeiro anti-inflamatrio seletivo lanado para comercializao foi o
meloxicam. Atualmente, existem alguns inibidores especficos para a COX-2 como o
celecoxibe e o etoricoxibe. Recentemente, novas motivaes para o uso clnico e
para a pesquisa foram encontradas com a descrio de uma terceira variante da
enzima COX denominada de cicloxigenase-3 (COX-3), porm a sua relevncia ainda
necessita ser melhor investigada (CARVALHO et al., 2004; ANDRADE, 2006;
BORTOLUZZI et al., 2007).
Segundo Andrade (2006), com os inibidores seletivos ou especficos da COX-
2 esperava-se ter alcanado as duas qualidades ideais de um anti-inflamatrio: alta
eficcia e baixa toxicidade. Uma srie de novos frmacos deste grupo foi lanado no
mercado farmacutico, sendo que o primeiro disponvel para a comercializao foi o
celecoxibe (Celebra ) em 1999. Em seguida vieram o etoricoxibe, parecoxibe,
rofecoxibe, valdecoxibe e lumiracoxibe, com o mesmo propsito, em diferentes
apresentaes e classificados como venda sob prescrio mdica. Entretanto, o
desenvolvimento desses frmacos no considerou outros riscos oriundos da inibio
especfica da COX-2. Aps um tempo de uso na populao, surgiram relatos de
srios eventos adversos cardiovasculares envolvendo o Vioxx (rofecoxibe) e o
Prexige (lumiracoxibe), culminando com a sua retirada do mercado farmacutico
mundial entre os anos de 2004 e 2008.
Em outubro de 2008 a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
publicou nota tcnica onde comunica a reviso dos achados sobre a segurana dos
AINEs inibidores especficos da COX-2, cancelando o registro do lumiracoxibe
(Prexige ) e da apresentao de 120 mg do etoricoxibe (Arcoxia ). Na mesma
nota, a ANVISA comunica a restrio do uso de parecoxibe (Bextra IM/IV) a
ambientes hospitalares, e a adequao do texto da bula do celecoxibe (Celebra ).
Ainda nesta nota, os AINEs inibidores especficos da COX-2 tambm foram
reclassificados, de venda sob prescrio mdica, para venda sob reteno de
receita mdica (receiturio C1). Atualmente, segundo a ANVISA, os anti-
inflamatrios coxibes que permanecem no mercado brasileiro so: celecoxibe
(Celebra ), etoricoxibe (Arcxia ), parecoxibe (Bextra IM/IV), rofecoxibe
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(Flamacoxibe e Osteox ) e valdecoxibe (Bextra V.O.), sendo que nenhum


deles aprovado para utilizao em menores de 18 anos (BRASIL, 2008).
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5 ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES
Os AINEs constituem um grupo de medicamentos que cresceu muito nas
ltimas dcadas, devido aos benefcios proporcionados perante as mais diversas
patologias. De acordo com Franco et al. (2006), so os frmacos mais comumente
utilizados para o tratamento da dor e da inflamao em Odontologia. Segundo
Wannmacher e Bredemeier (2004), tratam os sintomas da inflamao, porm no
interferem na histria natural das enfermidades. Possuem efeitos analgsico,
antipirtico, antitrombtico e anti-inflamatrio e podem ser divididos de acordo com a
sua constituio qumica (MLLER et al., 2004; ANDRADE, 2006; WANNMACHER
e FERREIRA, 2007; HILRIO et al., 2006). Mais recentemente, foi acrescentada
outra classe de frmacos a esse grupo, que possui um mecanismo de ao diferente
dos demais, denominada de inibidores especficos da isoforma COX-2 da enzima
COX ou simplesmente coxibes (CARVALHO et al., 2004).
No quadro abaixo aparecem as principais divises desses frmacos, de
acordo com a sua constituio qumica, seus principais representantes e nomes
comerciais mais utilizados.

Quadro 1 Principais representantes dos AINEs (continua)

Nome Nomes comerciais comuns Dose de apresentao/


Intervalo

Salicilatos

cido acetilsaliclico Aspirina e Bufferin 500 mg 4/4 hs

Derivados do cido actico

Cetorolaco Toragesic 10 mg 6/6 hs

Diclofenaco de Sdio Voltaren 50 mg 8/8 hs

Diclofenaco de Potssio Cataflam 50 mg 8/8 hs

Indometacina Indocid 50 mg 8/8 hs

Derivados do cido
propinico

Cetoprofeno Profenid 50 mg 6/6 hs

Ibuprofeno Motrin e Advil 600 mg 6/6 hs


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Nome Nomes comerciais comuns Dose de apresentao/


Intervalo

Naproxeno Naprosyn 500 mg 12/12 hs

Derivados do cido enlico

Meloxicam Meloxicam 15 mg 1/dia

Piroxicam Feldene 20 mg 1/dia

Sulfonanilida

Nimesulida Nisulid 100 mg 12/12 hs

Especficos

Celecoxibe Celebra 100 ou 200 mg 1/dia

Etoricoxibe Arcxia 60 ou 90 mg 1/dia

Lumiracoxibe Prexige 100 ou 400 mg 1/dia

Parecoxibe Bextra IM/IV 40 mg 1/dia

Rofecoxibe Flamacoxibe e Osteox 150 mg 1/dia

Valdecoxibe Bextra VO 10 ou 20 mg 40 mg/dia


Fonte: JBM, 2011/ 2012

5.1 INDICAES
Os AINEs apresentam um amplo espectro de indicaes como analgesia,
anti-inflamatria, antipirtica e profilaxia contra doenas cardiovasculares
(WANNMACHER e BREDEMEIER, 2004; BORTOLUZZI et al., 2007). A expresso
antipirtica mais indicada que a palavra antitrmica, porque a primeira significa
que o frmaco controla apenas o aumento patolgico da temperatura e os AINEs
no possuem efeito sobre a hipertermia fisiolgica, como por exemplo, quando
provocada pelo exerccio fsico. A droga padro dos AINEs o AAS que possui
diferentes aes, de acordo com a dosagem empregada. Se prescrita entre 40 a 100
mg, possui ao antiagregante plaquetria, na dosagem de 500 a 650 mg, possui
boa atividade analgsica, e quando empregada entre 4 a 5 gramas dirios, obtm-
se uma atividade anti-inflamatria desse composto (ANDRADE, 2006).
Segundo Fattah et al. (2005), existe uma divergncia na literatura sobre a
segurana da utilizao do AAS antes ou aps procedimentos cirrgicos. Seu
19

mecanismo de ao semelhante ao dos AINEs convencionais, possuindo a


peculiaridade de inativar a enzima COX de maneira irreversvel, enquanto os outros
atuam de forma reversvel.
De acordo com Carvalho et al. (2004), o AAS uma importante alternativa
para o tratamento profiltico de doenas de elevado risco tromboemblico, como o
infarto do miocrdio, beneficiando-se do mecanismo anti-COX-1, pela preveno da
agregao plaquetria. Este efeito importante em procedimentos cirrgicos quando
os pacientes em uso crnico dessa droga apresentam maior risco de sangramento
durante e aps a cirurgia. Como a inibio da enzima COX ocorre durante toda a
vida da plaqueta, que corresponde de 7 a 10 dias, recomenda-se suspender o uso
da droga pelo menos uma semana antes do procedimento, a menos que o risco-
benefcio justifique o contrrio.
Para Wannmacher e Ferreira (2007), o AAS inibe a agregao plaquetria e
prolonga o tempo de sangramento, quando utilizado em baixas dosagens.
Entretanto, seu emprego ps-operatrio no aumenta a tendncia hemorrgica, com
exceo dos pacientes que usam anticoagulantes ou agentes trombolticos.
Segundo Madan et al. (2005), a maioria dos procedimentos em cirurgia oral
podem ser realizados com segurana sem parar sua administrao. O autor destaca
que a hemorragia oriunda pelo uso dessa medicao pode ser controlada com
intervenes locais e evita-se o risco de complicaes mais graves para o paciente,
caso o tratamento seja interrompido.
De acordo com Daniel et al. (2002), o AAS o nico AINE indicado para a
preveno e o tratamento de doenas tromboemblicas, sendo considerado droga
padro entre as diversas substncias utilizadas para essa finalidade. Estes
medicamentos so frequentemente associados a maiores riscos de complicaes
ps-operatrias e durante a interveno, devido dificuldade em controlar o
sangramento. Segundo o autor, muitos estudos recomendam que o paciente pare de
tomar AAS pelo perodo correspondente a vida til das plaquetas que de 7 a 10
dias. Nestas situaes, deve-se encaminhar o paciente para o cardiologista
requisitando a possibilidade de interromper o tratamento. Entretanto o mesmo autor
destaca que esta conduta pode expor o paciente a grandes complicaes com o
potencial de morbidade significativa e afirma que na maioria dos procedimentos
cirrgicos orais consegue-se obter hemostasia satisfatria com procedimentos
locais.
20

Segundo Ardekian et al. (2000), pacientes que recebem AAS para prevenir a
formao de cogulos no sangue podem estar sujeitos a formao de mbolos, caso
o tratamento seja interrompido. Em procedimentos cirrgicos orais as medidas locais
como compresso com gazes e a sutura cuidadosamente realizada so suficientes
para obter-se uma hemostasia aceitvel. O autor afirma que muitos pacientes
oferecem resistncia em interromper o tratamento medicamentoso, pois renovam-se
os riscos de complicaes cardiovasculares. Ardekian et al. (2000), sugere a
manuteno da terapia farmacolgica durante o perodo pr-operatrio, pois
recentes estudos fornecem evidncias que o sangramento indesejado pode ser
controlado pelo profissional e no expe o paciente a complicaes de maior
gravidade.
O uso de medicamentos coxibes deve ser indicado, somente, para pacientes
com significante risco aumentado de sangramento gastrintestinal e sem risco
simultneo de doena cardiovascular. A ao analgsica e anti-inflamatria dos
inibidores seletivos ou especficos da COX-2 no superior do que aquela
apresentada pelos outros AINEs (GAUJAC et al., 2005; ANDRADE, 2006). Para
Hilrio et al. (2006), os inibidores seletivos da COX-2 so indicados para os
pacientes que apresentam efeitos adversos comprovadamente relacionados aos
AINEs convencionais, como a intolerncia gstrica.
De acordo com Wannmacher e Bredemeier (2004), os AINEs inibidores
especficos de COX-2 esto indicados para pacientes acima de 75 anos, pois so
mais propensos s reaes digestivas e nos indivduos que possuem antecedentes
de lcera ou hemorragia no trato gastrintestinal induzida por AINEs convencionais.
Os autores citam o alto custo desses medicamentos como uma grande
desvantagem.
Segundo Monteiro et al. (2008), o emprego dos anti-inflamatrios inibidores
especficos da COX-2 pode ser questionvel, pois a eficcia similar a dos AINEs
convencionais, o custo mais alto e possui menor segurana cardiovascular. Por
esses motivos deve-se evitar o seu uso como medicamentos de primeira escolha.
A prescrio de inibidores especficos da COX-2, no mbito da Odontologia,
est restrita a pacientes com risco comprovado de sangramento gastrintestinal e
sem risco simultneo de comprometimentos cardiovasculares, incluindo a
hipertenso (WANNMACHER e BREDEMEIER, 2004). Alm disso, a ao
21

analgsica e anti-inflamatria desses frmacos no superior quela apresentada


pelos outros AINEs (GAUJAC et al., 2005; BORGATTO et al., 2010).

5.2 CONTRA-INDICAES
Borgatto et al. (2010), destaca que os cirurgies-dentistas devem realizar a
anamnese cuidadosamente e possuir o conhecimento sobre as contra-indicaes da
prescrio de alguns anti-inflamatrios como na gestao e para pacientes que
fazem uso de medicao anti-hipertensiva.
Armonia e Rocha (2010), afirmam que quanto maior a atividade anti-
inflamatria dos AINES, maior ser a reteno hdrica e de sdio. Por este motivo,
estes medicamentos so contra-indicados para pacientes hipertensos. Os mesmos
autores referem que estes frmacos provocam grande irritao gstrica por
interferirem na formao de prostaglandinas fisiolgicas e devem ser evitados em
pessoas com problemas gstricos.
Monteiro et al. (2008), cita entre os principais fatores de risco causadores de
lceras gastrintestinais pelo uso de AINEs: idade avanada, histria de lcera, uso
concomitante de corticosteride e altas doses de AINEs. O mesmo autor relata o
tabagismo e o uso de lcool como possveis fatores associados.
Os AINEs convencionais devem ser evitados em pacientes com defeitos
plaquetrios prvios e pessoas com trombocitopenia, sendo que os AINEs seletivos
da COX-2 so uma alternativa segura para esses pacientes. O mesmo autor refere
que os AINEs devem ser suspensos no perodo pr-operatrio por um tempo
equivalente a quatro ou cinco vezes o tempo de meia vida do frmaco (MONTEIRO
et al., 2008).
Wannmacher e Ferreira (2007), ressaltam que no caso de infeces a reao
inflamatria representa um mecanismo de defesa imunitria, no justificando o uso
de medicaes anti-inflamatrias. Nesse caso, deve ser utilizada a quimioterapia
antimicrobiana especfica, associada a analgsicos para alvio temporrio da dor.
Segundo Andrade (2006), a prescrio de anti-inflamatrios inibidores
especficos da COX-2 devem ser contra-indicados nas seguintes situaes:
pacientes com hipertenso arterial, pessoas sob tratamento com aspirina como
antiagregante plaquetria e pacientes com histria de infarto do miocrdio e angina,
devido ao risco aumentado de trombose, especialmente em idosos. Hilrio et al.
22

(2006), afirma que no h estudos que demonstram a segurana da utilizao dos


inibidores especficos da COX-2 em pacientes menores de 18 anos.
De acordo com Carvalho et al. (2004), a eficcia na terapia analgsica e anti-
inflamatria dos coxibes similar aos AINEs convencionais e possuem um custo
mais alto e menor segurana cardiovascular. A prescrio desses medicamentos
deve ser restrita a pacientes com alto risco gastrintestinal, sendo contra-indicada na
doena coronariana e cerebrovascular estabelecida.
Os AINEs devem ser evitados para pacientes gestantes, principalmente no
ltimo ms da gravidez, devido possibilidade de prolongamento de trabalho de
parto, sangramento materno, fetal ou neonatal, alm do fechamento prematuro do
ducto arterial do feto, alteraes na circulao pulmonar e reduo do fluxo
sanguneo renal (ANDRADE, 2006; WANNMACHER e FERREIRA, 2007). Caso
sejam muito necessrios, o AAS provavelmente o mais seguro, pois no est
associado a efeitos teratognicos, todavia deve ser suspenso antes do tempo
previsto para o parto (OLIVEIRA FILHO, 2005; WANNMACHER e FERREIRA,
2007).
A indometacina e o diclofenaco so AINEs que possuem comprovado efeito
sobre o canal arterial do feto, estando documentada a constrio deste, associada
insuficincia cardaca grave e aumento da morbidade. A proporo de fetos que
apresentam constrio do canal arterial aumenta com a idade gestacional, na qual a
medicao com o uso de AINEs empregada, chegando a 100% a partir de 34
semanas de gestao. Este estado de constrio revertido com a interrupo do
uso, mas ainda assim, pode haver problemas para o feto (LOPES et al., 2010).
Lopes et al. (2010), destaca que muitos mdicos desconhecem o risco
potencial para a circulao fetal do uso dos anti-inflamatrios na gestao. Existem
tambm profissionais que sabem do risco da prescrio desses frmacos, porm
quando se deparam com uma gestante com quadro de dor intensa, consideram
como se fosse apenas terica a possibilidade da ocorrncia de constrio do canal
arterial. O autor conclui que muitos mdicos subestimam a possibilidade da
ocorrncia desse efeito adverso pelo uso desse tipo de medicao.

5.3 MECANISMO DE AO
Os AINES tm ao analgsica, anti-inflamatria e antipirtica, atuando como
supressores de prostaglandinas nos nociceptores perifricos, atravs do bloqueio da
23

enzima COX. Sua ao anti-inflamatria decorrente da reduo de


prostaglandinas, que esto associadas vasodilatao, diminuindo assim a
formao do edema (OLIVEIRA et al., 2009). De acordo com Monteiro et al. (2008),
os AINEs reduzem, mas no eliminam completamente os sinais e sintomas
inflamatrios.
Os efeitos teraputicos e adversos dos AINEs resultam da inibio da enzima
COX, que est vinculada na patognese da dor de origem inflamatria por catalisar
a sntese de prostanides (prostaglandinas, prostaciclina e tromboxanos). Esses
frmacos reduzem a sntese de prostaglandinas, diminuindo a intensidade do
processo inflamatrio (MARTINEZ et al., 2004; BORTOLUZZI et al., 2007; ARMONIA
e ROCHA, 2010).
As prostaglandinas esto envolvidas em diversos processos fisiolgicos e
patolgicos, como por exemplo, vasodilatao ou vasoconstrio; contrao ou
relaxamento da musculatura brnquica e uterina; hipotenso; ovulao; aumento do
fluxo sanguneo renal; proteo da mucosa gstrica; regulao do fluxo sanguneo
gstrico e modulao da funo plaquetria (CARVALHO et al., 2004).
De acordo com Dotto e Antoniazzi (2002) e Monteiro et al. (2008), as
prostaglandinas so originadas do cido aracdnico, encontrando-se presente em
todos os tecidos animais e exercendo vrias funes. A COX catalisa as etapas
sequenciais de sntese dos prostanides (prostaglandinas e tromboxanos) e as
lipoxigenases transformam o cido aracdnico em leucotrienos e outros compostos.
Os leucotrienos aumentam a permeabilidade vascular e atraem os leuccitos para o
stio da leso. As prostagandinas tm ao vasodilatadora, sensibilizam os
nociceptores (hiperalgesia) e estimulam os centros hipotalmicos de
termoregulao. Os tromboxanos, predominantes nas plaquetas, causam efeitos
contrrios como vasoconstrio e agregao plaquetria.
O AAS aproximadamente 166 vezes mais potente como inibidor da COX-1
em relao COX-2. Este medicamento inibe irreversivelmente a isoenzima COX-1,
o que leva inibio plaquetria completa pelo tempo de vida das plaquetas. Os
outros AINEs convencionais causam a inibio varivel da COX-1 e COX-2 e
provocam inibio plaquetria reversvel. J os medicamentos inibidores especficos
da COX-2 no tm propriedades antitrombticas, pois as plaquetas so expressas
pela COX-1 (BATLOUNI, 2010).
24

A enzima COX existe em pelo menos duas formas distintas e possuem


origens e funes diferentes. A COX-1 est presente nas clulas em condies
fisiolgicas e regula uma srie de atividades, enquanto a COX-2 induzida por
condies patolgicas como a resposta inflamatria (KOZLOWSKI JUNIOR, 2002).
A COX-1 essencial para a manuteno do estado fisiolgico normal de muitos
tecidos, incluindo a proteo da mucosa gastrintestinal, controle do fluxo sanguneo
renal, hemostasia, funes pulmonares, do sistema nervoso central,
cardiovasculares e reprodutivas. A COX-2, induzida na inflamao por vrios
estmulos, origina prostaglandinas indutoras que contribuem ao desenvolvimento do
edema, rubor, febre e hiperalgesia (BATLOUNI, 2010).
Os AINEs atuam inibindo as enzimas COX-1 e COX-2, que produzem
prostaglandinas. Estas, produzidas pela COX-1 tm funo de proteo tecidual em
alguns stios, como por exemplo, renais e gastrintestinais (por isso os efeitos
adversos relacionados a danos nesses tecidos). Enquanto isso, a COX-2 age em
locais de inflamao, onde as prostaglandinas ajudam a promover a reao
inflamatria (WANNMACHER e BREDEMEIER, 2004; BORTOLUZZI et al., 2007).
Segundo Carvalho (2007), com a descoberta de duas isoformas da enzima
COX atribuiu-se funes distintas para as mesmas. A COX-1 catalisaria a sntese
das prostaglandinas constitutivas que se expressam em uma variedade de tecidos
com atividades fisiolgicas bem conhecidas. Entre essas, podem ser citadas a
proteo da mucosa do trato digestivo, controle de fluxo sanguneo renal e
hemostasia. A COX-2 catalisaria a sntese das prostaglandinas indutivas que
aparecem principalmente em resposta a estmulos inflamatrios e contribuem para o
desenvolvimento do edema, hiperalgesia e febre. No entanto, mais recentemente,
ficou comprovado que no existe uma diviso to precisa nas atividades das duas
isoformas. A COX-1 parece ter tambm uma funo significativa nas inflamaes e a
COX-2 se expressa constitutivamente em vrios rgos.
De acordo com Kummer et al. (2002), h evidncias recentes da presena de
COX-2 em determinados tecidos, colocando em discusso se o uso de agentes
especficos para esta isoforma, realmente, possuem vantagens sobre os AINEs
convencionais.
A COX-2 expressa constitutivamente no crebro, rins, ossos e,
provavelmente, no sistema reprodutor feminino. Recentemente, foi descoberta uma
variante do gene da COX-1, denominada como COX-3. Essa parece ser expressa
25

em altos nveis no sistema nervoso central e pode ser encontrada tambm na aorta
e no corao. A COX-3 seletivamente inibida por drogas analgsicas e
antipirticas, como o paracetamol e a dipirona, sendo potencialmente inibida por
alguns AINEs. A relevncia desta isoforma ainda no est clara (MONTEIRO et al.,
2008).
Segundo Carvalho et al. (2004), a COX-3, possivelmente uma variante da
COX-1, encontra-se distribuda principalmente no crtex cerebral, medula espinhal e
corao, sendo mais sensvel ao acetaminofen do que a COX-1 e a COX-2. Esta
isoforma necessita ser melhor estudada, entretanto j postula-se que a inibio da
COX-3 pode representar o mecanismo central primrio pelo qual as drogas
analgsicas e antipirticas desenvolvem suas atividades de reduo da dor e da
febre.
Andrade (2006), classifica as drogas em 3 grupos, baseado na ao
farmacolgica nas isoformas COX-1 e COX-2. Como inibidores no seletivos (inibem
COX-1 e COX-2) cita alguns frmacos como o AAS, piroxicam, ibuprofeno e
diclofenaco e os denomina de AINEs convencionais. Como inibidores seletivos
(preferencialmente a COX-2), exemplifica atravs da nimesulida e o meloxicam. No
grupo de inibidores especficos (inibem quase que exclusivamente a COX-2),
destaca o celecoxibe, etoricoxibe e lumiracoxibe.
Segundo Pesce (1988), o diclofenaco um dos frmacos no esterides mais
utilizados e relata que seu mecanismo de ao consiste na inibio da biossntese
das prostaglandinas e discreta ao inibidora da agregao plaquetria. Caracteriza-
se pela rpida instalao do efeito analgsico e cita como nomes comerciais mais
comumente utilizados o Voltaren e o Cataflam .
A nimesulida, diferentemente dos outros AINEs, inibe a funo leucocitria e
atua muito pouco sobre a sntese de prostaglandinas (WANNMACHER e
FERREIRA, 2007). De acordo com Kummer et al. (2002), dois agentes seletivos
preferencialmente pela COX-2 so o meloxicam e a nimesulida. Para estes
compostos tm sido difcil atribuir relao de segurana gastrintestinal quando
comparados com os AINEs convencionais, pois as doses teraputicas dessas
drogas, tambm resultam em reduo na atividade da COX-1.
Com a descoberta da COX-2, foi possvel desenvolver drogas seletivas que
reduzem a inflamao sem afetar a COX-1, protetora do estmago e dos rins,
originando uma nova gerao de anti-inflamatrios conhecidos como inibidores
26

especficos da COX-2 (CARVALHO et al., 2004). Estes inibem apenas esta isoforma,
que atua no processo inflamatrio, motivo pelo qual no causam os mesmos efeitos
adversos dos AINEs convencionais. Entretanto, eles so medicamentos
relativamente novos e seus efeitos adversos ainda no esto bem definidos, sendo
que problemas cardiovasculares tm sido relatados (WANNMACHER e
BREDEMEIER, 2004).
Devido a existncia de duas isoformas distintas da COX, a indstria
farmacutica passou a desenvolver medicamentos que tivessem uma seletividade
maior pela COX-2, denominados coxibes, pelo sufixo em comum na nomenclatura
dessas drogas. A expectativa seria manter a eficcia anti-inflamatria, porm com o
mnimo de interferncia nos processos fisiolgicos normais. Entretanto, srios efeitos
adversos foram reportados e atribudos a esses novos frmacos (FRANCO et al.,
2006).

5.4 EFEITOS ADVERSOS


A ao dos AINEs consiste na inibio da enzima COX que est associada
produo de prostaglandinas. Estas possuem muitas funes importantes entre as
quais destacam-se: citoproteo da mucosa gstrica, por inibirem a secreo cida;
aumento do fluxo sanguneo e promoo da produo de muco no trato
gastrintestinal; aumento da filtrao glomerular nos rins e ao vasodilatadora
(FRANCO et al., 2006; HILRIO et al., 2006).
A COX-1 produz vrios tipos de prostaglandinas que so fundamentais para
proteger a mucosa gstrica dos efeitos corrosivos do cido estomacal, bem como
para manter a condio saudvel da mesma. As chances de ocorrncia de lcera ou
sangramento aumentam com a utilizao de altas doses ou uso prolongado do
AINE, administrao concomitante de corticosterides, tabagismo, lcool e idade
avanada (MONTEIRO et al., 2008; BATLOUNI, 2010).
Os anti-inflamatrios do tipo salicilatos so bastante eficazes como
analgsicos, antipirticos e anti-inflamatrios, porm o uso por perodos prolongados
limitado em muitos pacientes por desenvolverem efeitos gastrintestinais
desagradveis como dor abdominal, sangramento, lcera e perfurao gstrica
(CARVALHO et al., 2004).
Segundo Monteiro et al. (2008), todos os AINEs tm a tendncia de causar
efeitos adversos gastrintestinais, entretanto, destaca que estes efeitos ocorrem,
27

geralmente, aps um longo perodo de uso. Cuidados simples como a administrao


com as refeies podem minimizar os sintomas. O mesmo autor afirma que mesmo
a administrao intramuscular ou intravenosa dos AINEs pode causar lceras
gstricas ou duodenais.
Para Fuchs e Wannmacher (2010), torna-se necessrio no utilizar ou
suspender o uso de AINEs quando os benefcios so suplantados por efeitos
gastrintestinais, cuja morbidade comprometa a qualidade de vida.
A reao alrgica um estado de hipersensibilidade do organismo, adquirido
pela exposio primria a um determinado tipo de antgeno, cujo contato posterior
pode produzir uma reao exacerbada. Os fatores de risco para ocorrer uma reao
alrgica so a predisposio gentica, idade do paciente, histria das reaes
cruzadas e potncia do frmaco. As possveis reaes alrgicas causadas pelos
AINEs incluem reaes cutneas, envolvendo urticria e edema e reaes cruzadas
respiratrias como a asma. Estas alergias podem ocorrer pela inibio da enzima
COX (OLIVEIRA et al., 2009).
A nimesulida, quando utilizada nas doses habituais, um frmaco
relativamente seguro e sem efeitos sobre a asma. Os anti-inflamatrios inibidores
seletivos da COX 2, nimesulida e meloxicam, provocam menos efeitos adversos
gstricos e renais (RIBEIRO e ROSRIO, 2000).
Segundo Oliveira et al. (2009), os AINEs convencionais so inibidores das
isoformas COX-1 e COX-2, sendo que a inibio da primeira pode gerar efeitos
indesejveis no aparelho digestivo, fgado, rins e de coagulao sangunea. A
nimesulida e o meloxicam fazem parte da primeira gerao de AINEs seletivos para
a COX-2 e reduziram bastante os efeitos adversos causados pela inibio da COX-
1. O meloxicam atua inibindo, preferencialmente, a COX-2 mantendo um bloqueio
parcial da COX-1 (HILRIO et al., 2006).
De acordo com Bortoluzzi et al. (2007), o principal efeito adverso dos AINEs
convencionais ocorrem a nvel gastrintestinal. Os coxibes foram desenvolvidos com
o objetivo de reduzir a incidncia destas srias complicaes e o celecoxibe foi a
primeira droga deste grupo comercializada a partir de 1999. Entretanto, estudos
posteriores sobre o emprego desse grupo farmacolgico, indicam graves efeitos
cardiovasculares, aparentemente quando administrados por um longo perodo.
Segundo Batlouni (2010), os inibidores especficos da COX-2 podem
ocasionar importantes efeitos adversos como aumento de risco de infarto do
28

miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, insuficincia renal e


hipertenso arterial. O autor enfatiza que o risco desses efeitos adversos so
maiores em pacientes com histria prvia de doena cardiovascular ou com alto
risco para desenvolv-la. Nesses pacientes, o uso de inibidores da COX-2 deve ser
limitado queles para os quais no h alternativa apropriada e, mesmo assim,
somente em doses baixas e pelo menor tempo necessrio.
Para Andrade (2006) e Souza et al. (2008), o uso preemptivo de AINEs
inibidores especficos da COX-2 em cirurgias orais no acarretam danos ao sistema
cardiovascular, pois os riscos esto relacionados dose e ao tempo de uso desses
medicamentos.
Batlouni (2010), destaca que a ausncia de seletividade para a isoenzima
COX-2 no elimina completamente o risco de eventos cardiovasculares, de modo
que todos os frmacos do largo espectro dos AINEs somente devem ser prescritos
aps a considerao de que os benefcios superam os riscos de efeitos
indesejveis.
Para Andrade (2006), mesmo que os riscos cardiovasculares dos frmacos
inibidores especficos da COX-2 estejam sendo divulgados com maior transparncia,
ainda no foram avaliados de forma adequada em estudos de longa durao.
Os AINEs inibidores especficos da COX-2 apresentam importantes efeitos
adversos e so frmacos com custo financeiro elevado (at 3 vezes mais que os
AINEs convencionais) para o tempo empregado na teraputica odontolgica
(FRANCO et al. 2006). Os efeitos danosos cardiovasculares podem ser
comprovados com a retirada, em 2004 pela indstria Merck, de um de seus
medicamentos mais vendidos, o rofecoxibe (Vioxx ) (GAUJAC et al. 2005). Efeitos
adversos ao sistema renal, semelhantes aos AINEs convencionais, tm sido
relatados pelo uso dessas drogas, pois descobriu-se recentemente que a isoforma
COX-2 tambm se encontra constitutivamente nos rins e contribui para o adequado
funcionamento desses rgos (GAUJAC et al., 2005 e FRANCO et al., 2006).
Segundo Gaujac et al. (2005) e Carvalho (2007), os AINEs convencionais
exercem efeitos adversos principalmente no trato digestivo e nos rins. De acordo
com o autor, a ao teraputica dessas medicaes ocorre principalmente devido
inibio da COX-2, enquanto os efeitos indesejveis esto relacionados com a
inibio da COX-1.
29

Wannmacher e Bredemeier (2004), relatam alguns estudos em que persistem


leses renais, mesmo com o uso de inibidores especficos da COX-2. Os autores
referem que estes frmacos so seguros para pacientes asmticos sensveis ao
AAS e ressaltam que o celecoxibe e o valdecoxibe so sulfonamidas, devendo ser
evitados em pacientes alrgicos s sulfas.
Bortoluzzi et al. (2007), enfatiza que os principais efeitos adversos da terapia
anti-inflamatria ocorrem aps um longo perodo de uso. Em Odontologia, a
administrao desses frmacos possui embasamento cientfico para serem
utilizados por um perodo mximo de 5 dias, o que raramente desencadeia efeitos
indesejveis em indivduo saudveis. O autor ressalta que efeitos adversos nos rins
podem ocorrer, no incio do tratamento, com essa medicao e so similares entre
os grupos de AINEs.
Para Monteiro et al. (2008), a inibio de prostaglandina pode provocar efeitos
adversos e entre eles destaca a gastrite, disfuno plaquetria, comprometimento
renal e broncoespasmo. O efeito antitrombtico ocorre pelo bloqueio da COX-1, ao
inibir a produo do tromboxano.
Segundo Martinez et al. (2004), o uso de AINEs inibi a produo de
tromboxanos e diminui a adesividade plaquetria, aumentando o sangramento
durante o procedimento cirrgico.
Os AINEs podem induzir insuficincia renal, insuficincia heptica e
problemas pulmonares, embora a incidncia destes dois ltimos seja muito rara.
Existem referncias de trabalhos sobre os efeitos dos AINEs no sistema nervoso
central, incluindo meningite assptica, psicose e disfuno cognitiva. Estes dois
ltimos so mais comuns em pacientes idosos, particularmente com o uso da
indometacina. O autor relata, tambm, que vrias reaes de pele podem ocorrer
com o uso de AINEs, sendo urticria a mais comum (MONTEIRO et al., 2008).
Segundo Carvalho et al. (2004), o uso de inibidores especficos da COX-2
pode provocar alguns efeitos adversos severos como: maior risco de
desenvolvimento de eventos cardiovasculares, incluindo infarto do miocrdio; angina
instvel; trombos cardacos; ataques isqumicos e morte sbita. Alguns estudos
sugerem que a presena da COX-2 essencial para o incio do fechamento do canal
arterioso do feto durante a gravidez, o que levanta a hiptese que o uso materno dos
inibidores especficos da COX-2 pode determinar a elevao da incidncia de canais
arteriosos com formao incompleta aps o nascimento. Outros efeitos adversos
30

podem ser observados com o uso desses medicamentos, entre eles a urticria,
cefalia, alergia e insuficincia renal.
Como a reao inflamatria parte do processo necessrio para
reconstituio do tecido lesado, um retardo na cura das leses tambm sugerido
por alguns trabalhos. Existem mais de 50 tipos de anti-inflamatrios no mercado,
porm nenhum deles considerado ideal, devido aos efeitos adversos que podem
ocasionar como distrbios gastrintestinais, hepticos e renais (WANNMACHER e
BREDEMEIER, 2004).

5.5 INTERAES MEDICAMENTOSAS


O crescente nmero de novas drogas e o consumo aumentado pela
populao, devido a maior longevidade, contribui para que o cirurgio-dentista deva
estar permanentemente atualizado sobre as interaes medicamentosas para evitar
possveis efeitos indesejveis. O profissional que prescreve medicamentos
responsvel por potenciais interaes que podem ocorrer entre os medicamentos
prescritos e os que j so utilizados pelos pacientes (BERGAMASCHI et al., 2007).
Segundo Armonia e Rocha (2010), as penicilinas no devem ser prescritas
com AAS, pois pode ocorrer aumento do efeito farmacolgico dos medicamentos. O
mesmo autor ressalta que os medicamentos absorvidos no estmago tm o seu
efeito diminudo quando o paciente ingere anticidos.
De acordo com Andrade (2006), deve-se evitar a prescrio de AINEs para
pacientes diabticos que utilizam hipoglicemiantes orais, pois ambas as drogas
podem competir pelo mesmo stio de ligao s protenas plasmticas, o que pode
acarretar um quadro de hipoglicemia. O autor recomenda trocar informaes com o
mdico do paciente para utilizar esses frmacos.
Dotto e Antoniazzi (2002), destacam que pode ocorrer interaes
medicamentosas entre o uso de AINEs e drogas anti-hipertensivas como o captopril,
enalapril, furosemida, hidroclorotiazida, propranolol e atenolol. O mecanismo de
ao das drogas anti-hipertensivas depende, pelo menos em parte, da maior sntese
de prostaglandinas renais, que modulam a vasodilatao, filtrao glomerular e
secreo tubular de sdio e gua. Ao inibir a produo de prostaglandinas, os AINEs
podem interferir nessa modulao fisiolgica e predispor ao aumento da presso
arterial.
31

De acordo com Borgatto et al. (2010), os AINEs podem alterar a eficcia dos
anti-hipertensivos, elevando a presso arterial em pacientes hipertensos, com maior
prevalncia em pacientes idosos com esta patologia.
Para Borgatto et al. (2010), pacientes que fazem uso de diurticos para
tratamento da hipertenso arterial, podem ter seu efeito diminudo quando
ministrados concomitantemente aos inibidores especficos da COX-2. Alguns AINEs
como o AAS e a indometacina provocam reduo do efeito anti-hipertensivo, devido
diminuio da sntese de prostaglandinas. O autor afirma que grande parte dos
cirurgies-dentistas desconhecem esse tipo de interao medicamentosa, podendo
prejudicar o tratamento anti-hipertensivo de seus pacientes.
Para Andrade (2006), os AINEs so inibidores reversveis (exceto o AAS) da
sntese dos tromboxanos das plaquetas, o que diminui a agregao plaquetria. O
autor afirma, tambm, que por possurem alto grau de ligao s protenas do
plasma, podem competir com os anticoagulantes por esta ligao, o que pode
potencializar seus efeitos. Esses fatores podem aumentar o risco de hemorragia
durante ou aps o procedimento cirrgico odontolgico.
Segundo Wannmacher e Ferreira (2007), no deve-se utilizar anti-
inflamatrios juntamente com antibiticos em processos infecciosos, pois a
inflamao est instalada para defender o organismo, evidenciando a leso e
limitando o processo. Os autores enfatizam que nos casos de infeces, estas
devem ser tratadas com antimicrobianos.
De acordo com Bergamaschi et al. (2007), os AINEs inibem a sntese de
prostaglandinas e tromboxanos e, dessa forma, possveis interaes podem ocorrer
com medicamentos que dependem de nveis sricos desses mediadores qumicos.
A maioria dos anti-hipertensivos necessita das prostaglandinas renais para
exercerem o seu mecanismo de ao, o que pode ser diminudo com a
administrao concomitante de AINEs. Os efeitos de frmacos anticoagulantes
como a varfarina e a heparina so aumentados pelo uso destas drogas, podendo
elevar o risco de hemorragias. A associao dos AINEs aspirina pode potencializar
os efeitos irritantes sobre a mucosa gstrica e, provavelmente, a inibio
plaquetria. O autor enfatiza que a prescrio de AINEs em Odontologia por um
curto perodo, no ultrapassando 4 dias, o que reduz as chances de interaes com
outro frmaco.
32

A associao entre dois AINEs resulta em menores concentraes de um


deles, no trazendo benefcios. Deve-se evitar o uso simultneo entre lcool e AAS,
pois esta interao pode aumentar os danos gastrintestinais (WANNMACHER e
FERREIRA, 2007).

5.6 POSOLOGIA
Segundo Andrade (2006), quando os procedimentos forem eletivos, a dose
inicial deve ser administrada 1 hora antes por via oral. Aps a interveno, os
medicamentos devem ser utilizados em funo de sua meia vida plasmtica. O autor
relata que a dor ps-operatria decorrente de procedimentos odontolgicos atinge o
seu pice entre 6 a 8 horas aps a cirurgia e o edema inflamatrio, aps 36 horas.
Com base nesse relato, a durao do tratamento anti-inflamatrio deve perdurar por
um perodo de 2 a 3 dias e o autor enfatiza que a prescrio dos AINEs em
Odontologia, por um perodo superior a 5 dias no possui base cientfica.
De acordo com Martinez et al. (2004), consegue-se prevenir a dor aps
procedimentos cirrgicos odontolgicos com grande eficcia administrando AINEs
no pr-operatrio. Para Andrade (2006) e Souza et al. (2008), os anti-inflamatrios
inibidores especficos da COX-2 tambm possuem boa atividade analgsica no ps-
operatrio quando utilizados de maneira preemptiva.
De acordo com Franco et al. (2006), os AINEs inibidores especficos da COX-
2 foram inicialmente idealizados para a teraputica de doenas crnicas, como por
exemplo, artrose e reumatismo. Na teraputica odontolgica, a utilizao desses
frmacos preconizada por um perodo mximo de 48 horas, abrangendo o pico de
dor (em torno de 12 horas) e o pico da inflamao (36 horas). O autor afirma que
no h evidncias de benefcios maiores com a utilizao dos coxibes em
Odontologia.
Segundo Wannmacher e Ferreira (2007), a durao de emprego de anti-
inflamatrios no excede 3 a 5 dias, pois aps este perodo, o processo inflamatrio
diminui. A diminuio da dor, vermelhido, edema e capacidade funcional da rea
lesada, so medidas de eficcia dos AINEs.
De acordo com Souza Jnior et al. (2009), quanto maior a frequncia de
ingesto do frmaco, menor o comprometimento do paciente em seguir a
teraputica prescrita, devido ao maior nmero de vezes em que o paciente deve
ingerir o medicamento, facilitando o seu esquecimento. A mesma regra se aplica ao
33

perodo de tempo devendo-se dar preferncia para as drogas que necessitam ser
usadas pelo perodo mais curto possvel. O mesmo autor afirma que o profissional
deve investir alguns instantes da consulta informando e esclarecendo o paciente
sobre o esquema posolgico, garantindo uma maior adeso do mesmo ao
tratamento.
34

6 ANTI-INFLAMATRIOS ESTERIDES
Os frmacos esterides so tambm denominados corticides ou
corticosterides e so hormnios sintticos que mimetizam as aes do cortisol
endgeno, secretado pela zona cortical da glndula adrenal (FATTAH et al., 2005;
WANNMACHER e FERREIRA, 2007). So utilizados na terapia anti-inflamatria e
imunossupressora em variadas patologias e possuem ampla experincia de uso na
populao, desde a primeira metade do sculo XX, tendo seus efeitos amplamente
relatados (ANDRADE, 2006).

Quadro 2 Principais representantes esterides

Nome Nomes comerciais comuns Dose de apresentao

Betametasona Celestone e Diprospan 0,5 ou 2 mg ou 0,5 mg/ml

Dexametasona Decadron 0,5 ou 0,75 ou 4 mg

Hidrocortisona Hidrocortex 100 ou 500 mg

Prednisolona Prednisolona 5 ou 20 mg

Prednisona Meticorten 5 ou 20 mg

Triamcinolona Omcilon-A Orabase Bisnaga com 10 g


Fonte: JBM, 2011/ 2012

6.1 INDICAES
Lamey e Lewis (2000), relatam a utilizao teraputica de anti-inflamatrios
esterides nas seguintes patologias da cavidade oral: aftas recorrentes, lquen
plano, pnfigo e penfigide. Os mesmos autores referem que a terapia com
corticosterides promove um crescimento de candida, podendo desencadear uma
infeco bucal persistente por este agente. Como alternativa de atenuar a
proliferao deste microrganismo, o autor sugere que os pacientes bochechem gua
aps o uso desse medicamento para diminuir a reteno do esteride dentro da
orofaringe.
Andrade (2006), recomenda o uso de frmacos esterides para pacientes
gestantes que necessitam do uso de uma droga anti-inflamatria. O autor indica a
prescrio de betametasona ou dexametasona, numa dose nica de 2 a 4 mg e
35

afirma que estes medicamentos no apresentam maior risco de teratogenicidade em


humanos.
Segundo Andrade (2006), a betametasona e a dexametasona so os
corticosterides de escolha para uso odontolgico, por via sistmica, por
apresentarem uma potncia de ao at trinta vezes maior que a hidrocortisona,
droga padro do grupo.
Para Fattah et al. (2005), em Odontologia, os corticides esto indicados no
controle de processos inflamatrios agudos, como por exemplo, traumas ps-
cirrgicos e ulceraes bucais auto-imunes.
De acordo com Dotto e Antoniazzi (2002), como foi visto no captulo anterior,
os AINEs esto contra-indicados, nos casos em que h necessidade de controlar o
edema e a dor inflamatria aguda, em pacientes hipertensos, que fazem uso de
drogas anti-hipertensivas, devido s interaes malficas entre esses
medicamentos. O autor indica como alternativa o uso de um corticosteride de ao
prolongada como a betametasona ou a dexametasona, em dose nica de 4 mg
como protocolo alternativo.
Em pacientes diabticos adultos com a doena controlada, pode-se usar anti-
inflamatrios esterides como a betametasona ou a dexametasona, em dose nica
de 4 mg, substituindo os AINEs que poderiam provocar um quadro de hipoglicemia
(ANDRADE, 2006).
Para Souza et al. (2008), os anti-inflamatrios esteroidais, como por exemplo
a betametasona e a dexametasona, podem ser utilizados de forma preemptiva nas
cirurgias orais, sendo considerados drogas com efeito analgsico potente.
De acordo com Wannmacher e Ferreira (2007), os anti-inflamatrios
esterides so mais eficazes que os AINEs em algumas situaes sendo uma opo
quando estes no fazem o efeito almejado.

6.2 CONTRA-INDICAES
De acordo com Fattah et al. (2005) e Andrade (2006), os corticosterides so
contra-indicados para pacientes que apresentam doenas fngicas sistmicas,
herpes simples ocular, tuberculose, psicoses e pessoas com hipersensibilidade
droga. O mesmo autor recomenda o uso desse medicamento com cautela e,
somente em terapias de curta durao, para pacientes gestantes, lactantes,
diabticos, imunodeprimidos e na presena de infeces bacterianas disseminadas.
36

Segundo Armonia e Rocha (2010), os corticosterides esto contra-indicados,


em terapias de uso prolongado, para pacientes hipertensos, pois retm gua e sdio
no organismo e, consequentemente, provocam o aumento da presso arterial. Outra
restrio de uso, por longos perodos, se aplica para pessoas diabticas, pois
elevam o nvel de glicose no sangue.
Para Lamey e Lewis (2000), a terapia esteride pode piorar estados
patolgicos de infeco, hipertenso, diabetes ou ulcerao gastrintestinal que o
paciente possa ter. Este autor recomenda que o profissional tenha um grande
cuidado no uso teraputico com este grupo farmacolgico e enfatiza que o paciente
deve ser amplamente esclarecido sobre os detalhes da terapia prescrita.
Wannmacher e Ferreira (2007), referem como contra-indicaes do uso de
corticides: hipertenso arterial, diabetes, catarata, doena mental e algumas
infeces. Os autores destacam que tratamentos agudos no apresentam efeitos
adversos e podem ser suspensos abruptamente sem causar danos de supresso do
eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (HHA).

6.3 MECANISMO DE AO
Os efeitos teraputicos dos corticides so, geralmente, atribudos
supresso dos mltiplos mecanismos envolvidos na resposta inflamatria, levando a
uma diminuio dos nveis de mediadores qumicos pr-inflamatrios no local da
injria. Um dos principais mecanismos citados envolve a inibio da enzima
fosfolipase A2, no ocorrendo transformao de fosfolipdeos da membrana celular
em cido aracdnico, bloqueando a sntese subsequente de prostaglandinas,
prostaciclinas e leucotrienos (FATTAH et al., 2005).
Andrade (2006), enfatiza que o principal mecanismo de ao dos
corticosterides a inibio da enzima fosfolipase A2, prevenindo a hiperalgesia e o
controle do edema. A inativao dessa enzima acarreta uma diminuio de cido
aracdnico nas clulas do foco inflamado, que gera uma diminuio da sntese de
seus metablitos pela isoforma COX-2. Outro mecanismo importante que os
corticides estabilizam as membranas celulares dos mastcitos e dos leuccitos
diminuindo a liberao de histamina e de mediadores inflamatrios, o que reduz o
influxo de leuccitos para o local da inflamao.
37

6.4 EFEITOS ADVERSOS


De acordo com Lamey e Lewis (2000), os anti-inflamatrios esterides de uso
sistmico, so usados para tratar inmeras patologias, porm seu uso est
associado com uma variedade de efeitos adversos. Entretanto, deve-se ressaltar
que estes ocorrem, geralmente, em terapias de longo prazo e os mais comuns so:
lceras ppticas, hipertenso arterial, edema, aumento de apetite, aumento de
gordura abdominal, adelgaamento da pele, equimoses com facilidade, fraqueza
muscular, retardo na reparao de feridas, tendncia hiperglicemia, supresso da
resposta infeco, catarata, glaucoma e osteoporose.
Segundo Fattah et al. (2005), altas doses e uso contnuo de corticosterides
podem trazer uma srie de problemas ao organismo. Essas alteraes so bem
conhecidas e incluem efeitos metablicos e endcrinos como hiperglicemia,
reteno de sdio e gua, alm da supresso do eixo HHA, com queda na secreo
de corticides endgenos. O autor destaca os casos de pacientes que fazem o uso
prolongado dessa droga podem, ainda, apresentar maior predisposio a infeces.
Tortamano (1999), relata que os efeitos adversos ocorrem, na maioria das
vezes, em terapias de longo prazo, havendo raros episdios em tratamentos de
curta durao. Entre as manifestaes adversas, destaca a influncia na esttica,
devido ao aumento do abdmen e a caracterstica face de lua cheia, devido ao
acmulo de gordura nessas regies. O autor cita, tambm, o edema, devido
reteno de sdio e consequentemente de gua; presena de prpura, devido
involuo do tecido conjuntivo vascular e presena de acnes em alguns casos,
possivelmente pela sensibilizao das glndulas sebceas.
A supresso adrenal ocorre com mais frequncia quando utilizada grande
quantidade de esterides por um longo perodo. Entretanto, ela pode ocorrer aps
um curso de menos de cinco dias (LAMEY E LEWIS, 2000).
De acordo com Goodman e Gilman (1996), uma nica dose de corticosteride
ou por poucos dias de tratamento, na ausncia de contra-indicao especfica,
provavelmente no produzir resultados nocivos ao paciente.
Para Wannmacher e Ferreira (2007), o uso posolgico de frmacos
esterides em Odontologia curto, em torno de 48 a 72 horas, no se associando
ao surgimento de efeitos indesejveis.
38

6.5 INTERAES MEDICAMENTOSAS


Os corticosterides no devem ser administrados para pacientes que utilizam
diurticos, pois pode ocorrer diminuio de potssio no organismo. Isto pode
provocar um desequilbrio eletroltico, gerando consequncias para o paciente como
xerostomia, sede, fraqueza, sonolncia, agitao e cibras. Ainda sobre as
interaes medicamentosas, devem-se evitar associaes entre dois ou mais
medicamentos que reconhecidamente provocam irritao gstrica e cita como
exemplo a ser evitado o uso concomitante de AAS e corticosterides (ARMONIA e
ROCHA, 2010). O autor refere que na presena de infeces, mesmo na vigncia da
antibioticoterapia, deve-se evitar o uso de corticosterides, pois podem ocorrer
infeces de maior intensidade.

6.6 POSOLOGIA
De acordo com Andrade (2006), a betametasona e a dexametasona podem
ser empregadas, na Odontologia, em dose nica pr-operatria ou por um tempo
muito restrito, devido a terem um grande tempo de meia vida plasmtica, em torno
de trezentos minutos. Nesse regime posolgico, mesmo se forem empregadas
grandes doses desses frmacos, estes no apresentam efeitos adversos
significativos.
Fattah et al. (2005), a betametasona e a dexametasona so os corticides de
escolha para uso odontolgico por via sistmica, pois apresentam potncia de ao
25 vezes maior que a hidrocortisona (droga padro do grupo).
O cortisol produzido pelas adrenais de forma constante, observando-se os
maiores nveis plasmticos no incio da manh e os menores no incio da noite. Por
esse motivo, ao empregar betametasona e dexametasona como medicao pr-
operatria nas intervenes cirrgicas odontolgicas, estas devem ser programadas
para o incio da manh, para que a interferncia no eixo HHA seja menos intensa e
reversvel mais rapidamente (ANDRADE, 2006).
Segundo Souza et al. (2008), os corticosterides, quando administrados em
dose nica pr-operatria, apresentam algumas vantagens sobre os AINEs. Entre
estas, destacam-se a ausncia de interferncia na hemostasia, no apresentar
efeitos adversos significativos e no causar efeitos de retardo cicatricial.
39

Para Fattah et al. (2005), a toxicidade relativa do frmaco, a preferncia do


paciente e a comodidade do esquema teraputico devem ser considerados para a
prescrio de medicamentos.
40

7 APLICAES CLNICAS NA ODONTOLOGIA


Bortoluzzi et al. (2007) e Martinez et al. (2004), recomendam os AINEs como
medicamentos de primeira escolha para a analgesia em procedimentos
odontolgicos como Cirurgia, Periodontia e Endodontia.
Para Wannmacher e Ferreira (2007), a maioria dos processos cirrgicos orais
desencadeia respostas inflamatrias. Quando houver dor, edema e trismo, sua
intensidade e durao podem diminuir com a utilizao de anti-inflamatrios.
De acordo com Fattah et al. (2005), a betametasona (Celestone ) e a
dexametasona (Decadron ) so medicaes utilizadas frequentemente para o
controle da dor decorrente de procedimentos cirrgicos orais. Segundo Souza et al.
(2008), a utilizao de prednisolona 40 mg em dose nica, antes das cirurgias,
eficaz e fornece um ps-operatrio mais confortvel para o paciente. O mesmo autor
afirma que o uso pr-operatrio de AINEs, incluindo os coxibes, tambm possui boa
eficcia em fornecer analgesia ps-operatria, porm os corticosterides
demonstram melhores resultados.
Azoubel et al. (2009), refere que devido patognese da doena periodontal
envolver mediadores catablicos como a prostaglandina, est sendo estudado a
possibilidade de uso de AINEs como medicao coadjuvante ao tratamento
periodontal. O mesmo autor e Carvalho (2007), ressaltam que este grupo
farmacolgico apresenta um potencial benefcio como terapia adjunta, j que inibi a
biossntese da prostaglandina E2, no havendo, entretanto, comprovao de xito
at o momento.
Para Gurgel et al. (2004), a presena do biofilme dental na regio do sulco/
bolsa periodontal essencial para a progresso da doena periodontal, levando ao
estabelecimento dos fenmenos inflamatrios nos tecidos periodontais adjacentes.
Entretanto, somente a presena das bactrias no suficiente para acarretar a
destruio tecidual. Os mediadores inflamatrios liberados pelas clulas em
resposta agresso bacteriana, especialmente as prostaglandinas, tm uma
importante funo na progresso da doena, decorrente de sua potente ao
estimuladora da reabsoro ssea. Como os AINEs tm a capacidade de inibir a
sntese de prostaglandinas pelo bloqueio da enzima COX, despertou-se o interesse
em verificar seu emprego como modulador da resposta do hospedeiro na
progresso da doena periodontal. O autor conclui que essa medicao tem
41

condies de ser um adjuvante terapia mecnica periodontal e enfatiza que novos


estudos merecem ser realizados.
De acordo com Zanotti et al. (2001), o uso de frmacos anti-inflamatrios com
ao especfica no tratamento da doena periodontal relativamente recente. A
progresso da doena periodontal est associada formao e produo de
prostanides (prostaglandina, tromboxano e prostaciclina), sendo componentes
derivados do metabolismo do cido aracdnico com propriedades pr-inflamatrias,
que estimulam a reabsoro ssea. Quando a produo e liberao das
prostaglandinas so bloqueadas nos tecidos periodontais, consegue-se controlar a
perda ssea do periodonto. O autor conclui que o uso de AINEs pode ser utilizado
como auxiliar na terapia periodontal, agindo diretamente no controle do metabolismo
sseo na doena periodontal.
Um aspecto relevante enfatizado no trabalho de Gurgel et al. (2004) que o
efeito do anti-inflamatrio ocorre apenas durante o perodo em que administrado e
que a perda do seu efeito esperado aps a suspenso da sua utilizao, seja com
AINEs convencionais ou seletivos para a COX-2. Desta forma, a progresso da
doena periodontal no pode ser controlada na ausncia dos cuidados com a
higiene bucal, pois propiciam a presena do biofilme.
Segundo Oliveira Filho (2005), embora o tratamento endodntico seja
considerado estritamente cirrgico, em muitas ocasies, faz-se necessrio o
emprego de medicamentos de ao sistmica. Isso ocorre quando procuramos
aliviar certos sintomas que podem surgir na sequncia do tratamento, representados
por reao inflamatria, dor e infeco.
Diogenes e Hargreaves (2010), relatam que a prescrio de um AINE antes
da interveno endodntica, como estratgia para controle da dor, produz benefcios
significantes em muitos, porm no em todos os estudos. O objetivo da ingesto de
uma medicao antes do tratamento bloquear o desenvolvimento de hiperalgesia
pela reduo dos nociceptores perifricos. Nesses casos, os autores recomendam a
administrao de um AINE, por exemplo, o ibuprofeno 400 mg, 30 minutos antes do
procedimento.
Oliveira Filho (2005), refere que nas biopulpectomias podem ocorrer
complicaes como a dor e a inflamao. A sintomatologia dolorosa pode ser
manifestada, devido instrumentao incorreta em que no realizada a perfeita
remoo de todo o contedo do canal radicular ou por agresso regio periapical.
42

Isto pode ocorrer mecanicamente, quando os instrumentos endodnticos


ultrapassam o limite cemento-dentina-canal ou quimicamente, pelo uso de
substncias irritantes.
Para Andrade (2006), os AINEs podem ser utilizados no tratamento da dor de
urgncias odontolgicas, como coadjuvantes dos procedimentos de ordem local, em
quadros inflamatrios agudos como as pericementites.
De acordo com De Deus (1992), os AINEs so as medicaes sistmicas
preferenciais para atenuar a sintomatologia ocasionada nos casos de pericementites
apicais agudas de origem no infecciosa. O autor menciona que o diclofenaco e o
ibuprofeno so boas alternativas para esses casos.
Para Kuga e Duarte (2007), a utilizao da teraputica sistmica no controle
da dor e infeco das periapicopatias est restrita aos quadros agudos. As
pericementites apicais agudas podem ser ou no relacionadas aos procedimentos
endodnticos. Quando relacionadas, a inflamao ocasionada pode ser devida
agresso fsica ou qumica, como, por exemplo, transpasse apical do instrumento
endodntico e agresso por solues irrigadoras txicas. Os autores mencionam
que a inflamao apical pode, tambm, ser provocada por agresso microbiana,
aps a necrose pulpar. Neste ltimo caso deve-se administrar antibitico como
coadjuvante para combater a infeco e analgsico para diminuir a dor, evitando-se
o uso anti-inflamatrio. O uso deste frmaco poderia interferir negativamente no
combate infeco, pois atua sobre os mediadores qumicos da inflamao.
Segundo Kozlowski Junior (2002), a incidncia de dor aps consultas
endodnticas tem diminudo com o desenvolvimento de novas tcnicas no preparo
biomecnico e com o constante desenvolvimento dos instrumentos e materiais
endodnticos. Mesmo assim, as manipulaes nos canais radiculares
frequentemente resultam em respostas inflamatrias nas regies periapicais que
podem ser acompanhadas por episdios de dor e atenuadas por medicaes
sistmicas. O autor enfatiza que essa resposta diminuda pela manipulao
adequada, evitando-se a agresso aos tecidos por agentes txicos e traumticos e
aprimoramento da habilidade do profissional. O profissional atento dever, tambm,
conhecer os aspectos psicolgicos de seu paciente que podem contribuir para a
ocorrncia de sintomas de dor aps a interveno.
De acordo com Kuga e Duarte (2007), a teraputica sistmica nas
pericementites apicais agudas empregada com o uso de anti-inflamatrios,
43

geralmente os AINES. Devido ao agente causador no ser persistente, instaurando-


se os procedimentos teraputicos locais, o quadro clnico agudo tende a regredir.
Em pacientes com asma, deve-se evitar a utilizao de AINES, pois estes
podem desencadear crise provocada pelo bloqueio da via da COX. Nas pessoas
diabticas, no devem ser prescritos medicamentos que apresentam excipientes
derivados de acares na composio, como por exemplo, alguns derivados da
nimesulida. J para os indivduos que fazem uso de anticoagulantes, sugere-se
consumir medicamentos seletivos para a COX-2 como o Etoricoxibe (KUGA e
DUARTE, 2007).
Segundo Kuga e Duarte (2007), a seleo do anti-inflamatrio na
pericementite apical aguda de origem no infecciosa depende das condies
sistmicas do paciente. Se o paciente no relatar nenhum problema de sade geral,
quando a dor for classificada como leve a moderada, o autor indica o uso de
diclofenaco potssico 50 mg de 8 em 8 horas durante 3 dias. Para dor intensa,
indica o uso do naproxeno sdico 550 mg a cada 12 horas pelo mesmo perodo e,
em dores severas, a utilizao de diclofenaco de sdio 75 mg injetvel, seguido pelo
uso de naproxeno 550 mg como citado anteriormente. Se o paciente apresenta
problemas gstricos, para os sintomas menos dolorosos, o mesmo autor indica a
prescrio de nimesulida 100 mg a cada 12 horas, durante 3 dias. Para dores
intensas, recomenda o uso de etoricoxibe a cada 24 horas, durante 3 dias. J para
pacientes com complicaes gastrintestinais, aliada a dores muito intensas, sugere o
uso injetvel da dexametasona 4 mg e, aps 12 horas, o emprego do etoricoxibe a
cada 24 horas por 3 dias. Em pacientes asmticos, recomenda o uso de 01
comprimido de Decadron 4 mg e aps 12 horas, Paracetamol 750 mg por mais
3 dias.
Diogenes e Hargreaves (2010), referem que pode ser administrado anti-
inflamatrio por via oral aps a consulta endodntica em que o paciente referir
sintomatologia e cita como exemplos, o ibuprofeno e o diclofenaco. Kozlowski Junior
(2002), ressalta que em casos estritamente selecionados de dor severa, aps
consultas endodnticas, pode-se utilizar a administrao parenteral de medicao
anti-inflamatria em virtude do efeito teraputico mais rpido.
Para Pesce (1988), a principal indicao de uso sistmico de corticosterides
em Endodontia, reside nos casos de inflamao aguda apical acompanhada de
sintomatologia em que se pretenda resoluo rpida do quadro clnico. Fattah et al.
44

(2005), ressalta que quando o quadro de dor j est instalado, as drogas inibidoras
da COX (AINEs) ou da fosfolipase A2 (corticosterides), no se comportam como
analgsicos efetivos, sendo portanto indicada a prescrio de frmacos analgsicos.
45

8 DISCUSSO
Segundo Neder (2004), o processo inflamatrio isola a rea afetada, com o
objetivo de retardar a disseminao das bactrias, microrganismos e produtos
txicos. Kummer et al. (2002), enfatiza que isto envolve uma ao coordenada entre
o sistema imunolgico e o tecido no qual ocorreu a leso. De acordo com Mller et
al. (2004), a resposta inflamatria indispensvel para o processo de reparao e
ressalta que, se no ocorresse, os tecidos jamais cicatrizariam. Andrade (2006),
conclui que alguns dos mecanismos inflamatrios considerados como protetores,
dependendo da intensidade, podem ser destrutivos aumentando a leso tecidual.
A histria relata que a descoberta de substncias anti-inflamatrias foi um
grande advento para a teraputica de muitas patologias. So drogas eficazes, cada
uma com a sua particularidade, mas at hoje busca-se o anti-inflamatrio ideal que
no apresente efeitos indesejveis para o organismo (Carvalho et al., 2004;
Andrade, 2006; Monteiro et al., 2008). Segundo Wannmacher e Bredemeier (2004),
existem mais de 50 tipos de anti-inflamatrios, porm nenhum deles considerado
ideal, devido aos efeitos adversos que podem causar.
Um aspecto importante, ressaltado por Wannmacher e Ferreira (2007), que
os AINEs esto indicados quando o paciente apresenta dor, edema e disfunes da
regio afetada no devendo ser prescritos para as situaes em que o paciente
apresenta somente sintomatologia dolorosa, devendo-se administrar analgsicos
para estes casos. Os mesmos autores relatam que os anti-inflamatrios devem ser
administrados precocemente, pela maior facilidade de controlar a inflamao.
Fattah et al. (2005), afirma que existe uma divergncia na literatura sobre a
utilizao do AAS antes ou aps procedimentos cirrgicos. O mesmo autor e
Batlouni (2010), ressaltam que este medicamento possui uma peculiaridade em
relao aos outros AINEs, pois inativa a enzima COX de maneira irreversvel,
enquanto todos os outros atuam de forma reversvel. Segundo Batlouni (2010), os
frmacos inibidores especficos da COX-2 no possuem propriedades
antitrombticas, pois as plaquetas so expressas pela isoforma COX-1. Carvalho et
al. (2004), destaca que o uso do AAS apresenta maior risco de sangramento durante
e aps a cirurgia e que a inibio da enzima COX ocorre durante toda a vida das
plaquetas, entre 7 a 10 dias. Carvalho et al. (2004), Monteiro et al. (2008) e Armonia
e Rocha (2010), recomendam suspender o uso da droga uma semana antes do
procedimento. Wannmacher e Ferreira (2007), relatam que o emprego do AAS aps
46

procedimentos cirrgicos no aumenta a tendncia hemorrgica, excetuando os


casos de pacientes que usam anticoagulantes.
Daniel et al. (2002), refere que o AAS o nico AINE indicado para a
preveno e o tratamento das doenas tromboemblicas. O mesmo autor e Madan
et al. (2005), afirmam que a maioria dos procedimentos em cirurgia oral podem ser
realizados sem parar a administrao do AAS. Relatam, tambm, que a ocorrncia
de sangramento acentuado pelo uso deste medicamento pode ser controlada com
intervenes locais. Os autores enfatizam que assim, evita-se o risco de
complicaes mais graves, caso o tratamento seja interrompido. Ardekian et al.
(2000), concorda com estes autores em que a terapia farmacolgica pode ser
mantida durante o perodo pr-operatrio. Daniel et al. (2002), sugere que o
tratamento antitrombtico s deve ser parado por um determinado perodo, aps
uma consulta com o cardiologista do paciente.
Wannmacher e Bredemeier (2004), Gaujac et al. (2005) e Andrade (2006),
referem que os medicamentos coxibes s devem ser prescritos para pacientes com
complicaes gastrintestinais e sem risco simultneo de doena cardiovascular. Os
mesmos autores, Carvalho et al. (2004) e Borgatto et al. (2010), destacam um
aspecto muito importante em relao a esses novos medicamentos, referindo que a
ao analgsica e anti-inflamatria no superior do que a dos AINEs
convencionais, alm de apresentarem um custo mais elevado. Por estes motivos
Monteiro et al. (2008), questiona o emprego dos AINEs inibidores especficos da
COX-2, ressaltando a insegurana cardiovascular, e enfatiza que no devem ser
indicados como medicamentos de primeira escolha. Carvalho et al. (2004), ressalta
que os coxibes so contra-indicados em pacientes com doena coronariana e
cerebrovascular estabelecida. Oliveira et al. (2009), relata que as reaes adversas
aos medicamentos dependem da indicao, dose administrada e predisposio
individual. Andrade (2006), completa, afirmando que a durao do tratamento com
anti-inflamatrios, em Odontologia, de curta durao, o que dificulta a incidncia
de efeitos indesejveis.
Borgatto et al. (2010), ressalta a importncia da realizao da anamnese,
porm lembra que os cirurgies-dentistas devem ter conhecimento sobre as contra-
indicaes dos medicamentos, para que a entrevista realizada sobre a sade geral
do paciente, tenha valor nestes casos.
47

De acordo com Andrade (2006), Wannmacher e Ferreira (2007) e Lopes et al.


(2010), os AINEs devem ser evitados para pacientes gestantes, pela possibilidade
de complicaes como trabalho de parto mais longo, fechamento prematuro do
ducto arterial do feto e sangramento materno, fetal ou neonatal. Oliveira Filho (2005)
e Wannmacher e Ferreira (2007), indicam o uso de AAS caso seja extremamente
necessrio administrao de um anti-inflamatrio em gestantes, pois este
medicamento no est associado a efeitos teratognicos. No entanto, deve ser
suspenso antes do tempo previsto para o parto, devido possibilidade de provocar
hemorragia. Lopes et al. (2010), ressalta que muitos mdicos desconhecem o risco
potencial para a circulao fetal do uso de anti-inflamatrios na gestao.
De acordo com Andrade (2006), Franco et al. (2006), Hilrio et al. (2006),
Diogenes e Hargreaves (2010) e Batlouni (2010), a COX-1 essencial para a
manuteno do estado fisiolgico normal de muitos tecidos, incluindo a proteo da
mucosa gastrintestinal, controle do fluxo sanguneo renal e hemostasia. A COX-2
age em locais de inflamao, onde as prostaglandinas ajudam a promover a reao
inflamatria. Wannmacher e Bredemeier (2004), Bortoluzzi et al. (2007) e Oliveira et
al. (2009), ressaltam que podem ocorrer efeitos adversos pela utilizao de AINEs
convencionais a estes tecidos, devido inibio das isoformas COX-1 e COX-2,
responsveis pela produo das prostaglandinas. Carvalho (2007), afirma que, mais
recentemente, ficou comprovado que no existe uma diviso to precisa nas
atividades das duas isoformas. A COX-1 tambm tem uma funo significativa nas
inflamaes e a COX-2 se expressa constitutivamente em vrios tecidos. Kummer et
al. (2002), concorda com esta afirmao e coloca em discusso se o uso das
medicaes coxibes, realmente, possui alguma vantagem sobre os AINEs
convencionais. Monteiro et al. (2008), relata que a COX-2 se manifesta
constitutivamente no crebro, rins e ossos.
Segundo Wannmacher e Ferreira (2007), a nimesulida inibe a funo
leucocitria, diferentemente dos outros AINEs e atua muito pouco sobre a
prostaglandina. Kummer et al. (2002) e Oliveira et al. (2009), relatam que as doses
teraputicas do meloxicam e da nimesulida, tambm resultam em reduo na
atividade da COX-1, sendo difcil atribuir uma relao de segurana gastrintestinal a
estes medicamentos. Entretanto, Ribeiro e Rosrio (2000) e Oliveira et al. (2009),
referem que esses frmacos provocam menos efeitos indesejveis gstricos e renais
48

do que os AINEs convencionais. Os mesmos autores citam que a nimesulida um


frmaco relativamente seguro e sem efeitos sobre a asma.
Carvalho et al. (2004), enfatiza que os AINEs inibidores especficos da COX-2
so medicamentos novos e seus efeitos adversos no esto bem definidos. A
proposta destes frmacos inibir quase que exclusivamente essa isoforma, pois
muitos autores relatam que a COX-2 manifestada somente durante os processos
inflamatrios. Ao mesmo tempo, devem atuar muito pouco sobre a COX-1 que a
isoforma constitutiva protetora de vrios tecidos. Entretanto, autores como
Wannmacher e Bredemeier (2004), Franco et al. (2006), Bortoluzzi et al. (2007),
relatam srios efeitos adversos cardiovasculares, desencadeados pelo uso contnuo
desse medicamento. Andrade (2006) e Souza et al. (2008), afirmam que o uso
preemptivo de coxibes, em procedimentos cirrgicos orais, no provocam danos
cardiovasculares e ressaltam que os riscos esto relacionados s altas doses e ao
tempo prolongado de uso destes frmacos.
De acordo com Batlouni (2010), a ausncia de seletividade para a isoforma
COX-2 no elimina completamente o risco de eventos cardiovasculares e enfatiza
que os AINEs s devem ser prescritos aps a anlise de que os benefcios superam
os riscos de efeitos adversos. Uma importante considerao levantada por Andrade
(2006), a respeito do uso dos coxibes, que estes medicamentos ainda no foram
avaliados de forma adequada em estudos de longa durao.
Bergamaschi et al. (2007), ressalta que o cirurgio-dentista deve estar
atualizado sobre as possveis interaes medicamentosas que podem ocorrer pela
sua prescrio, pois ele responsvel por potenciais interaes com os frmacos j
utilizados pelos pacientes. Borgatto et al. (2010), afirma que grande parte dos
cirurgies-dentistas desconhecem esses tipos de interaes, podendo prejudicar o
tratamento, previamente, seguido pelos seus pacientes.
Andrade (2006) sugere que, para procedimentos eletivos odontolgicos
capazes de provocar inflamao, pode-se administrar a dose inicial de anti-
inflamatrio uma hora antes da interveno. Martinez et al. (2004), concorda com
esta sugesto e ressalta a eficcia do emprego desses frmacos no pr-operatrio.
Andrade (2006), refere que a durao do tratamento antiflogstico em Odontologia,
deve durar por um perodo de 2 a 3 dias, devido ao pice da dor ser encontrado at
8 horas aps a cirurgia e o edema inflamatrio, aps 36 horas. Este autor enfatiza
que a administrao de AINEs em Odontologia, por um perodo superior a 5 dias,
49

no possui base cientfica. Wannmacher e Ferreira (2007), concordam com o


perodo mximo relatado pelo autor anterior e explicam que aps esse perodo o
processo inflamatrio diminui.
Os frmacos esterides, possuem uma ampla experincia de uso e possuem
seus efeitos adversos amplamente relatados (ANDRADE, 2006). Segundo Dotto e
Antoniazzi (2002), os efeitos indesejveis dos corticides ocorrem quando estes so
administrados por um longo perodo. Para Andrade (2006), so medicamentos que
podem ser utilizados por gestantes em dose nica e Dotto e Antoniazzi (2002),
indicam os corticosterides, nesta mesma posologia, para pacientes hipertensos que
sero submetidos a procedimentos cirrgicos odontolgicos eletivos. Andrade
(2006), indica os esterides como alternativa para pacientes diabticos, substituindo
os AINEs que poderiam provocar um quadro de hipoglicemia. Souza et al. (2008),
considera essas drogas com efeito analgsico potente para serem usados de
maneira preemptiva nas cirurgias orais.
Lamey e Lewis (2000) e Fattah et al. (2005), relatam que altas doses e uso
contnuo de corticides podem trazer uma srie de problemas ao organismo e
destacam entre estes, a supresso adrenal. Tortamano (1999) e Wannmacher e
Ferreira (2007), referem que os efeitos indesejveis podem ocorrer, na maioria das
vezes, em terapias de longo prazo, havendo raros episdios em tratamentos de
curta durao. Goodman e Gilman (1996), afirmam que uma nica dose de anti-
inflamatrio esteride ou poucos dias de tratamento, na ausncia de contra-
indicao especfica, dificilmente produzir resultados nocivos ao paciente. Armonia
e Rocha (2010), referem que deve-se evitar o uso de corticides na presena de
infeces, pois podem ocorrer infeces de maior intensidade.
Castilho et al. (1999), ressalta a importncia do cirurgio-dentista ter um bom
conhecimento sobre Farmacologia para empreg-los conjuntamente com as
informaes obtidas durante a anamnese. O mesmo autor faz uma crtica a estes
profissionais, pelo descaso da maioria deles em relao falta de registro na ficha
clnica da prescrio. Castilho et al. (1999), destaca, tambm, a importncia dos
odontlogos em manter-se atualizados sobre os frmacos que utilizam, e exalta que
eles devem ter a simplicidade de consultar informaes sobre os medicamentos
antes de prescrever.
Zanotti et al. (2001), Gurgel et al. (2004) e Azoubel et al. (2009), relatam que
est sendo estudado a utilizao de AINEs como medicao coadjuvante ao
50

tratamento periodontal. Os autores concluram que existe essa possibilidade e


exaltam a importncia da realizao de novos estudos. Gurgel et al. (2004), destaca
que o efeito do anti-inflamatrio ocorre apenas, durante o perodo da sua
administrao, perdendo seu efeito aps a suspenso da sua utilizao. Desta
forma, a doena periodontal no pode ser controlada na ausncia dos cuidados com
a higiene oral. Wannmacher e Ferreira (2007), enfatizam os resultados conflitantes
de alguns estudos sobre esse assunto, referindo que alguns destes, apontaram
inativao da reabsoro ssea, mas ao mesmo tempo, interferiram no processo de
cicatrizao. Os mesmos autores afirmam que melhores resultados so obtidos com
procedimentos locais, associados higiene bucal.
Diogenes e Hargreaves (2010), relatam que a prescrio de um AINE antes
da interveno endodntica pode produzir benefcios, em relao analgesia.
Oliveira Filho (2005) e Kuga e Duarte (2007), referem que pode ocorrer
sintomatologia, devido instrumentao incorreta, agredindo a regio periapical. Os
autores relatam que os danos ao peripice podem ser causados pela ao fsica do
instrumento endodntico, ultrapassando o limite cemento-dentina-canal; ou
quimicamente, pelo uso de substncias irritantes txicas. De Deus (1999), Kozlowski
Junior (2002), Andrade (2006) e Kuga e Duarte (2007), afirmam que os AINEs
podem ser utilizados, como coadjuvantes aos procedimentos locais, no tratamento
de quadros inflamatrios agudos como as pericementites. Kuga e Duarte (2007),
relatam que a inflamao apical, tambm, pode ser desencadeada por agresso
microbiana, aps a necrose pulpar. Os mesmos autores enfatizam que, nestes
casos, no deve-se usar anti-inflamatrio, pois pode interferir negativamente no
combate infeco. A conduta adequada, para estes casos, a administrao de
antibitico, se necessrio, como coadjuvante para combater a infeco e analgsico
para atenuar a dor.
Diogenes e Hargreaves (2010), referem que pode ser administrado anti-
inflamatrio aps a consulta endodntica em que o paciente referir sintomatologia.
Fattah et al. (2005), ressalta que quando o paciente j apresenta dor, os anti-
inflamatrios devem ser preteridos, sendo indicada a prescrio de analgsicos.
Kozlowski Junior (2002), enfatiza que o profissional deve estar atento em conhecer o
aspecto psicolgico de seu paciente, pois pode contribuir para a ocorrncia de
sintomas aps a interveno.
51

9 CONSIDERAES FINAIS
A utilizao de anti-inflamatrios na Odontologia realizada com o intuito de
prevenir ou tratar eventos inflamatrios que possam provocar danos ao paciente.
Para utilizar esses medicamentos com essa finalidade, os cirurgies-dentistas
devem possuir um bom conhecimento sobre farmacologia, abrangendo as
indicaes, contra-indicaes, mecanismo de ao, efeitos adversos, interaes
medicamentosas e posologia.
Os AINEs convencionais possuem grande experincia de uso, estando bem
documentados na literatura os seus benefcios e reaes adversas. Proporcionam
efeitos analgsico, anti-inflamatrio, antitrombtico e antipirtico. Entretanto,
ressaltam-se a sua toxicidade para o trato gastrintestinal, rins e fgado, alm de
prejudicar a coagulao sangunea. Possuem contra-indicaes para pacientes
diabticos, hipertensos, asmticos e gestantes.
Os AINEs inibidores especficos da isoforma COX-2 so um grupo de recente
introduo no mercado farmacutico mundial. Possuem eficcia anti-inflamatria
semelhante aos outros AINEs e um custo financeiro mais elevado para ser adquirido
pelos pacientes. Esto indicados, especificamente, para os casos em que os
pacientes apresentam irritao gastrintestinal, mas possuem riscos cardiovasculares
importantes que suplantam esses benefcios. Atualmente, os frmacos deste grupo
liberados para comercializao, oferecem segurana quando adequadamente
prescritos por um profissional que tenha um bom conhecimento sobre as suas
indicaes e contra-indicaes. Os riscos da prescrio dos coxibes esto
relacionados com a utilizao por um longo perodo, altas dosagens empregadas e
em pacientes com histria prvia de doena cardiovascular ou com alto risco para
desenvolv-la.
Os anti-inflamatrios esterides possuem grande experincia de uso, tendo
seus benefcios e efeitos adversos amplamente relatados. Seu emprego na
Odontologia curto, em at 72 horas, no se associando a efeitos indesejveis.
Possuem comprovada eficcia quando administrados em dose nica, antes de
intervenes, prevenindo a hiperalgesia e o controle do edema. Os temidos efeitos
adversos desse grupo farmacolgico ocorrem quando so administrados por um
longo perodo, podendo ser utilizados com segurana na Odontologia. Os
corticosterides so uma alternativa para pacientes hipertensos, diabticos e
52

gestantes que necessitem do uso de anti-inflamatrios em procedimentos


odontolgicos.
Os anti-inflamatrios tm a sua utilizao descrita em grande parte das
especialidades odontolgicas, com destaque para procedimentos cirrgicos,
periodontais e endodnticos. A utilizao desses medicamentos na Odontologia de
curta durao, podendo ser utilizados de maneira preemptiva para procedimentos
eletivos ou por at 3 dias para tratamento antiflogstico. Sua prescrio deve ser
realizada quando as manifestaes clnicas superam os benefcios da regenerao
tecidual determinados pela reao inflamatria.
53

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