GINECO 15-02-17

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Recordatorio - semiologa obsttrica:

- Presentacin: relacin que existe entre uno de los polos del ovoide fetal, que puesta en contacto con la
pelvis menor, es capaz de llenar sta y desencadenar un mecanismo de parto bien determinado.
- Situacin: relacin que existe entre el eje longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto.
- Posicin: relacin que existe entre el punto de referencia o punto toconmico con uno de los extremos
(derecho o izquierdo) de la pelvis materna.
- Ley de Pajot: explica porque el feto se ubica en ceflico en un momento dado, dice: cuando un contenido
(feto), se encuentra dentro de un continente (tero), que presenta paredes lisas y deslizables, y que gozan
de situaciones de actividad y reposo, las formas y dimensiones del contenido, se adaptarn
constantemente a las formas y dimensiones del continente.
- Pelvimetria: los dimetros importantes son:
o Promontosuprapubico: 11 cm.
o Promontoretropbico: llamado tambin dimetro angustia u obsttrico, 10.5 cm.
o Promontosubpbico: 12 cm.
- Para medir el dimetro promontoretropbico que es por donde va a pasar la cabeza del feto: se mide el
promontosubpbico mediante tacto vaginal: suponiendo que se palpa el promontorio, a partir de ste se
mide con una cinta, y si mide menos de 11 cm significa estrechez pelviana si mide 12 cm (que es lo que
mide el promontosubpbico), se le resta 1.5 cm, es decir que se tendra 10.5 cm.
- Dimetro de Baudelocque: se meda antes con pelvmetro, de la cara anterior del pubis a la espina de L5.
Mide 20 cm. Se le resta 9.5 cm para obtener el dimetro promontoretropbico. Si el dim. de Baudelocque
mide 15 cm no va a pasar la cabeza del feto, ya que lo mnimo es 10 cm. (p/promontoretropbico)
pelvis lmite.
- Puntos toconmicos: fontanelas: anterior (Bregma) y posterior (Lambda). Tambin punto de referencia.
Marcan o delimitan la variedad de posicin. Por ej. el punto de referencia en una presentacin de bregma
ser el occipucio; en una presentacin de frente ser la raz de la nariz (ej. nasoiliaca derecha ant. o
nasoiliaca derecha post.) y quiere decir que ese feto no va a nacer porque est ofreciendo a la pelvis el
dimetro ms grande 13 cm o sincipitomentoniano. En una presentacin de cara el punto de referencia
es el mentn (ej. mentoiliaca derecha post.); cuando est indiferente deflexionada o semiflexionada, es
una distocia de presentacin (lo normal: flexionada tocando el mentn al esternn para ofrecer el dim.
ms angosto que es de 9.5 cm). En la presentacin indiferente el punto de referencia es el bregma
(presentacin bregmtica).
- Por qu la mayora de las variedades de posicin estn en el lado izquierdo? Por el dimetro oblicuo; son
dos dim. oblicuos: izquierdo: 12.5 cm derecho: 12 cm. El feto busca el mejor perfil el ms largo que
es el izquierdo.
- Tambin hay dos dim. transversos: obsttrico (muy cercano al promontorio) y til, que mide 13 cm, est
en una lnea equidistante entre el pubis y el promontorio, le da ms espacio al feto.
- Distocias: tres tipos: de partes blandas, fetales, dinmicas son las principales, y dentro de stas se
agrupan otras; otra clasificacin: distocias maternas, fetales y ovulares. Dentro de las distocias maternas
estn las de tipo motor, en las que no hay una buena contractibilidad o por alteracin de sta. As como el
marcapasos del corazn, hay a nivel de tero un marcapaso, del cual la actividad tiene que ser
descendente, a lo que se llama triple gradiente descendente.
- El gradiente descendente puede hacerse descendente retrgrado, lo cual es patolgico es una distocia.

Introduccin:

- Son frecuentes y forman parte de la triada mortfera.

- En Bolivia, las hemorragias son una causa frecuente de muerte materna: por atencin de parto
no en centro de salud, en legrados, por desgarro durante el parto, etc. En algunos casos, la
hemorragia se complica tanto que termina en histerectoma, esto para preservar la vida de la px.
- En Mxico su prevalencia vara entre un 7% y 10% de la poblacin gestante.

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- Existe una mayor incidencia antes de los 20 aos y despus de los 35 aos (40 aos) extremos
de la vida reproductiva -.
- El control de la PA es importante, a travs de un buen control prenatal, y un buen manejo una vez
diagnosticada la HT inducida por el embarazo, de esta manera evitamos dao tanto a la madre
como al feto, que en algunos casos puede ser irreversible.
- El 75% corresponden a primigestas.

Triada mortfera
o de la muerte
HTA Hemorragias Infeccin
en mujeres
embarazadas

Clasificacin:

1. Hipertensin gestacional (antes llamada hipertensin inducida por embarazo que inclua
hipertensin transitoria).

En algunos libros, la hipertensin transitoria figura aparte y no incluida dentro de hipertensin

gestacional. La hipertensin transitoria es aquella que se da previa al parto, y desaparece en la 1
semana (12 das mx.) posparto.

2. Preeclampsia: leve severa.

3. Eclampsia
4. Hipertensin crnica
5. Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica

Diagnstico:

- Se diagnostica hipertensin cuando la presin arterial en reposo es de 140/90mmHg o

mayor.
- Aumento de 30 mmHg de presin sistlica o 15 mmHg de presin diastlica: por ejemplo, si
asiste una px a la consulta de la cual no conocemos su presin arterial basal, se mide 120/80
mmHg- puede pensarse que est dentro de rangos normales- pero si se toma en cuenta que la
PA de la px era normalmente de 90/60, entonces se cataloga ya como hipertensin.
- El edema se ha abandonado de criterio diagnstico. No se toma tomo criterio especfico: la
mayora de las embarazadas hacia el final del embarazo presentan edema, pero no se
cataloga sino va relacionado con la PA, a no ser que la px presente un edema generalizado.

HIPERTENSION GESTACIONAL:

- Es un diagnstico de exclusin.
- PA 140/90mmHg o ms; sin proteinuria.

Cul es la diferencia entre una hipertensin gestacional y preeclampsia? R.- Proteinuria.

- Se denomina tambin transitoria si no se instala preeclampsia.

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- La PA se normaliza a las 12 semanas posparto.

- Importante: 10% de las crisis convulsivas de origen eclmptico aparecen antes de que se
identifique proteinuria manifiesta.

Factores de riesgo:

a. Historia familiar de preeclampsia y eclampsia antes tambin conocida como toxemia del
embarazo -.
b. Nuliparidad
c. Embarazo mltiple: por una mayor superficie de contacto en el trofoblasto, ya que es debido al
trofoblasto que se da la HT inducida por el embarazo, por una reaccin Ag Ac.
d. Obesidad
e. Edad: mayor a 35 a.
f. DM pregestacional o gestacional
g. Enfermedad renal crnica
h. Enfermedades autoinmunes: como lupus, colagenopatas, Sd. antifosfolipdico, etc.

Criterios diagnsticos:

HIPERTENSIN GESTACIONAL
TA > = 140/90 mmHg por primera vez durante el embarazo
No hay proteinuria
Normalizacin de la TA < 12 semanas despus del parto
Diagnstico final efectuado solo despus del parto
Son posibles otros signos de preeclampsia, por ejemplo, malestar epigstrico o
trombocitopenia

- Para hacer la diferenciacin de HT inducida por el embarazo de preeclampsia, deben

presentarse otros sg/sx como cefalea, visin borrosa, escotoma centelleante, etc. dependiendo
de la gravedad del cuadro.
- Para considerar HT inducida por el embarazo, esta debe valorarse despus de las 20
sem. Gest., si se produce antes de las 20 semanas, se trata de una HT crnica del embarazo
Quiere decir que la mujer ya tena hipertensin antes del embarazo.

Cul es la definicin de HT inducida por el embarazo? R.- es aquella que se manifiesta con
elevacin de la presin arterial, c/ o s/proteinuria, diagnosticada despus de las 20 sem. Gest.

PREECLAMPSIA:

- Es un desorden multisistmico en el que la hipertensin arterial es diagnosticada

despus de la sem. 20 de gestacin y se acompaa con proteinuria.
- Ambas desaparecen despus del parto.
- Es un sndrome especfico del embarazo, como consecuencia de vasoespasmo y activacin
endotelial.
- Esta patologa puede estar asociada a bajo nivel socioeconmico cultural y a desnutricin; es
motivo muy frecuente de consulta en nuestro medio.
- La proteinuria es un signo importante y se considera que en su ausencia el dx es cuestionable.
- Proteinuria: orina en 24 hrs. excede 300 mg/100 ml o 3 grs./24 hrs.
- En la mayora de los centros hospitalarios se hace el examen de orina para detectar proteinuria
en 24 horas, pero tambin puede determinarse mediante cinta reactiva, y para la cual los
resultados se reportan:

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X: preeclampsia leve
XX o ms: preeclampsia severa
- La hipertensin diastlica de 95 mmHg o ms triplica la morbimortalidad fetal.
- El dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho: Sd. Chaussier: dolor en barra en epigastrio,
por distensin de la cpsula de Glissung, hay desprendimiento de la cpsula lo que genera
focos microhemorrgicos; se confunde con dolor a nivel de vescula. Puede haber incremento
de las transaminasas, por lo cual se pide funcin heptica, recuento de plaquetas y bilirrubinas.
- NECROSIS hepatocelular = elevacin de transaminasas= terminacin del embarazo.
- Hemoglobinuria o hiperbilirrubinemia = enfermedad grave.
- Edema pulmonar.
- RCIU (restriccin del crecimiento intrauterino).

Factores de riesgo:

a. Edad: > 35 a.
b. Nuliparidad
c. Obesidad: la mujer embarazada puede subir de peso mx. hasta 500 grs. por semana en el
primer trimestre, en el segundo trimestre: hasta 1 kg. por mes; en todo el embarazo puede
haber subido de peso de 9 11 kg.
d. Raza negra
e. Antecedente HA crnica: en una px con hipertensin crnica hay un factor o noxa como
problema cardiaco, renal, o puede ser idioptico, que condiciona la hipertensin crnica, o una
eclampsia con hipertensin crnica. Una px que viene con hipertensin crnica ya antes del
embarazo, tiene ms probabilidad de desarrollar preeclampsia y eclampsia.

Preeclampsia leve y grave (severa):

ANOMALIA LEVES GRAVES

PRESIN ARTERIAL DIASTLICA <100 mmHg 110 mmHg o ms
PROTEINURIA 300 mg a 2 grs. Mayor de 2 grs.
CEFALEA AUSENTE PRESENTE
TRASTORNOS VISUALES AUSENTE PRESENTE
DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR AUSENTE PRESENTE
OLIGURIA AUSENTE PRESENTE
CONVULSIONES AUSENTE PRESENTE
CREATININA SRICA NORMAL ELEVADA
TROMBOCITOPENIA AUSENTE PRESENTE
ELEVACIN DE ENZIMAS HEPTICAS MNIMA NOTABLE
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL AUSENTE FRANCA
EDEMA PULMONAR AUSENTE PRESENTE

- Puede haber oligoanuria o anuria en la forma grave de preeclampsia, indica que hay dao
renal.
- En los casos graves, dependiendo de las condiciones, hay que finalizar el embarazo, para
prevenir la muerte sbita del producto y/o de la madre, por compromiso de su estado general.
- En caso de convulsiones, hay que interrumpir el embarazo independientemente de la edad
gestacional, para evitar la muerte de la madre, o que presente ACV debido a la hipertensin,
que en consecuencia deja lesiones severas y permanentes.
- Para catalogar la preeclampsia como leve o severa, basta que cumpla con un criterio, por
ejemplo si la PA se halla muy elevada ser severa, o si PA est en 140/90 pero ya hay una

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elevacin notable de enzimas hepticas, de creatinina, etc. tambin es severa, y requiere

internacin de la px.

Criterios dx:

PREECLAMPSIA
CRITERIOS MNIMOS
TA > = 140/90mmHg despus de la semana 20 de gestacin
Proteinuria > = 300 mg/24hrs > = 1+ en la tira reactiva
AUMENTO DE LA CERTIDUMBRE DE PREECLAMPSIA
TA > 160/110 mmHg
Proteinuria de 2.0g/24hrs o > = e 2+ en la tira reactiva
Creatinina srica > 1.2mg/dL, a menos que estuviera elevada antes
Plaquetas < 100.000 mm3 (o <150.000)
Hemlisis microangioptica (aumento de LDH)
Elevacin de ALT o AST
Cefalea o algn otro trastorno cerebral o visual persistente
Dolor epigstrico persistente

ECLAMPSIA:

- Preeclampsia leve o severa + convulsiones.

- Sd. HELLP: que presenta la triada clsica:
Enzimas hepticas elevadas
Hemlisis
Trombocitopenia
- Es el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer
preeclmptica.
- Las crisis convulsivas son generalizadas y estas pueden aparecer antes del trabajo de parto,
durante el parto o despus del parto.
- Si la px es hipertensa, debe seguir su tto. medicamentoso hasta 2 semanas despus del
parto.
- Importante: 25% de las crisis convulsivas aparecen ms all de 48 hrs. posparto.
- Criterio dx: convulsiones no atribuibles a otras causas en una mujer con preeclampsia.

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA SOBRE HT CRNICA:

- Puede suceder que la px tenga hipertensin crnica y presente preeclampsia. Si bien la

hipertensin crnica se debe a alguna causa cardiaca, idioptica, etc. si aparece proteinuria
despus de la semana 20 de gestacin, se considera que hay una preeclampsia
sobreagregada a la HT crnica.
- Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico despus de
la semana 20 de gestacin y que desaparece despus del parto.

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Criterios dx:

PREECLAMPSIA SOBREPUESTA (A HIPERTENSIN CRNICA)

Proteinuria de nuevo inicio > = 300mg/24hrs en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de la
semana 20 de gestacin
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Aumento sbito de la proteinuria o presin arterial o recuento plaquetario < 100.000/mm en mujeres
con hipertensin y proteinuria antes de la semana 20 de gestacin

Plaquetopenia:

Grado I: hasta 150.000

Grado II: 150.000 100.000
Grado III: menos de 100.000

HT CRNICA:

- Es la elevacin de la presin arterial 140/90 mmHg que antecede al embarazo.

- Se detecta antes de la semana 20 de gestacin.
- Sin proteinuria.
- Va a persistir mucho tiempo despus del parto.
- Puede ser difcil de dx. porque la PA disminuye durante el 2 trimestre y principios del 3.

HT crnica o inducida por el embarazo? Se realiza una bsqueda de pruebas de dao de rgano
terminal por hipertensin crnica como:

- Hipertrofia de VI
- Cambios retinianos (exudados, estrechamiento arteriolar o manchas de algodn).

Causas subyacentes:

- Hipertensin familiar esencial. - Glomerulonefritis.

- Obesidad. - Enfermedades del tejido conectivo.
- Anormalidades arteriales. - Insuficiencia renal aguda.
- Trastornos endocrinos.

Criterios dx:

HIPERTENSIN CRNICA
TA > = de 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de
gestacin, o
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la semana 12 del posparto, que ya no
se puede considerar como inducida por el embarazo, sino como crnica quiere decir que hay
un dao residual, por ej. renal. Puede estabilizarse la PA con la administracin de la
medicacin, que es de por vida, y cambios en los hbitos diarios.

CAUSAS: Etiologa:

- Existen muchas teoras, sin embargo se debe tomar en cuenta que los trastornos hipertensivos
debido al embarazo tienen muchas probabilidades de aparecer en mujeres que:

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o Estn expuestas por primera vez a vellosidades corinicas.

o Estn expuestas a superabundancia de vellosidades corinicas (emb. Gemelar o mola).
o Tienen enfermedad vascular preexistente.
o Presentan disposicin gentica.

Las causas potenciales en la actualidad son:

1. Invasin trofoblstica anormal de vasos uterinos: es una de las ltimas teoras formuladas.
Como sabemos, despus de la fecundacin se forma el blastocisto que ingresa a la cavidad
uterina, esta se llena de agua desplazando las clulas en varias filas, la que est pegada a la
pared uterina se llama trofoblasto y la otra es el embrioblasto. El trofoblasto penetra a travs de
las arterias o 1 invasin trofoblstica (1 semana); la 2 invasin trofoblstica se da entre las 18
20 sem. Lo que sucede es: en la invasin trofoblstica normal, el trofoblasto ingresa en los
vasos hasta cierto punto, lo que se completa en la segunda invasin, completando el ingreso a
los vasos. Sin embargo en la invasin trofoblstica anormal, hay la 1 invasin en la primera
semana, pero en la semana 18 a 20 ya no hay 2 invasin trofoblstica, la arteria que es dura se
reblandece y no tiene resistencia. Para ello se pide actualmente Doppler de la arteria uterina,
que da una manifestacin haciendo una muesca en la 1 semana o notch de la arteria uterina,
que permanece hasta las 20 sem. y luego desaparece. Si persiste luego de las 20 sem., quiere
decir que la px ha tenido algn problema de invasin trofoblstica inadecuada y presentar
hipertensin tiene mayor predisposicin -. Debe ser tratada inmediatamente.
2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios.
3. Mala adaptacin de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.
4. Deficiencias de la dieta: dficit de hierro, zinc, vitamina A y antioxidantes, etc.
5. Influencias genticas y antecedentes familiares.

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PATOGENIA:

a. Vasoespasmo:

- La constriccin vascular causa resistencia e hipertensin subsiguiente.

- El dao endotelial causa escape intersticial, con depsitos celulares en el subendotelio, que
darn cambios ultraestructurales en dicha regin produciendo resistencia vascular.
- Con el flujo disminuido, la isquemia es inminente y conducir a necrosis, hemorragia y otras
alteraciones rgano terminal.

b. Activacin de clulas endoteliales:

- El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y disminuye la respuesta del msculo

liso vascular a agonistas al liberar xido ntrico.
- Las clulas endoteliales daadas secretan sustancias que promueven la coagulacin y
aumentan la sensibilidad a vasopresores.

CONSECUENCIAS MATERNAS:

a. Alteraciones cardiovasculares:

- Aumento de la poscarga causado por la hipertensin

- Precarga cardiaca patolgicamente disminuida o elevada debido a iatrogenia.
- Activacin endotelial con extravasacin hacia el espacio extracelular (pulmones)
- Masa del ventrculo izquierdo incrementada.
- Importante: la hemoconcentracin es un dato caracterstico de eclampsia.

b. Alteraciones hematolgicas:

- Trombocitopenia puede ser mortal.

- Disminucin de factores de la coagulacin
- Disminucin eritrocitaria
- Hemlisis
- Importante: trombocitopenia = menos de 100,000/ml. Refleja la gravedad del proceso
patolgico. Entre ms bajo el recuento plaquetario, mayor morbi y mortalidad maternofetal.

c. Sd. HELLP: Triada clsica:

- Hemlisis
- Enzimas hepticas altas
- Trombocitopenia

Cul es la triada clsica del Sd. de HELLP? R.- hemlisis, trombocitopenia y enzimas
hepticas altas.

d. Alteraciones renales:

- El riego renal y la filtracin glomerular se ven disminuidas.

- La concentracin plasmtica de AU se encuentra elevada.
- Excrecin disminuida de Ca
- Proteinuria.
- Cambios anatmicos:

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o Tumefaccin de las clulas endoteliales de los capilares glomerulares (endotelosis capilar

glomerular)
o Depsitos de fibrillas

e. Alteraciones hepticas:

- Hemorragias hepticas
- Ruptura heptica es una de las complicaciones ms severas.
- Sndrome de HELLP.
- Lesiones isqumicas
- Depsitos de fibrina

f. Alteraciones cerebrales:

- Eclampsia
o Coagulopatas
o Depsitos de fibrina
o Encefalopata hipertensiva
- Cefalea
- Alteraciones visuales
- Focalizacin
- Edema cerebral
- Hemorragias cerebrales

TRATAMIENTO:

Atencin: los objetivos bsicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son:

1. Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto.
2. Nacimiento de un lactante que despus muestre crecimiento y desarrollo.
3. Restitucin completa de la salud de la madre.
4. Importante: la informacin ms importante que tiene el obstetra para la atencin exitosa del
embarazo y en especial de uno complicado, es el conocimiento de la edad del feto.

Atencin intrahospitalaria preparto:

1. Examen detallado para datos clnicos de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigstrico y
aumento rpido de peso.
2. Medicin del peso en el momento de la admisin y cada da a partir de entonces.
3. Anlisis para proteinuria en el momento de la admisin y al menos cada 2 das a partir de
entonces.
4. Mediciones de la TA con la paciente sentada y c/4hrs.
5. Mediciones de Cr, Hto, plaquetas en plasma y suero, y de las enzimas hepticas sricas.
6. Evaluacin frecuente del tamao del feto y del volumen del lquido amnitico.

Terminacin del embarazo: el parto es la curacin para la preeclampsia.

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MEDICAMENTOS:

Nifedipino Hidralazina Labetalol

- Administrar 10 mg VO y Administrar un bolo inicial de 5 - Iniciar con 20 mg IV
pasar carga de solucin mg IV diluida en 20 ml de seguido de intervalos de
cristaloide. solucin salina, se contina 40 a 80 mg cada 10 min.
- Solo en caso de que la con bolos de 5 a 1 mg cada 20 Dosis mxima de 220
PA diastlica contine min. Dosis mxima 30 mg. mg.
siendo mayor o igual a - Se puede usar una
110 mmHg. Se repetir infusin continua IV de 1
la dosis cada 30 min. a 2 mg/min.
Dosis mxima 50 mg.
- De rpida accin.

La paciente con cifra diastlica menor o igual a 100 mmHg debe continuar con:

- Alfametildopa: 250 a 500 mg VO c/6 a 8 hrs.

- Hidralazina: 30 a 50 mg VO c/6 a 8 hrs.
- Nifedipino: 10 mg VO c/8 hrs.

Control de crisis convulsivas: Sulfato de Mg:

- Es un antihipertensivo leve, pero su accin ms importante es como anticonvulsivante.

- Viene en ampollas de 10 mg.
- Se aplica el esquema Zuspan.
- Primero se administran 4 grs. por va
endovenosa en forma lenta, o diluida en 250
o 200 ml de solucin glucosada (nunca se
administra de golpe, puede provocar paro
cardiaco); en 15 a 20 min. se administrar
una ampolla impregnacin -.
- Y luego se aplica el esquema
Zuspan: se administran 10 ampollas (1
gramo por hora) 10 grs. - en un suero, por
ej. glucosa 5% 1000 cc (en infusin) a 33
gotas por minuto mantenimiento -.
- En resumen: 4 grs. de entrada + 10
grs. en 1000 cc.
- Requiere monitoreo constante:
puede haber respiratoria, hiperreflexia o
hiporreflexia.
- En caso de intoxicacin: 1 gramo
de gluconato de calcio IV en 100 cc de sol.
fisiolgica y pasar en 15 min.

- Cul es el esquema de Zuspan?

- Cul es el antdoto del sulfato de Mg en caso de intoxicacin?

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