FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6ANO COM VISTA ATRIBUIO DO GRAU DE

MESTRE NO MBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO

INTEGRADO EM MEDICINA

ELISABETE CARINA LOPES ALBUQUERQUE

PERTURBAO OBSESSIVO-COMPULSIVA EM IDADE PEDITRICA

ARTIGO DE REVISO

REA CIENTFICA DE PSIQUIATRIA

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAO DE:

PROFESSOR DOUTOR JOO RELVAS

MARO/2013
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 2
POC em Idade Peditrica

NDICE

LISTA DE ABREVIATURAS...4

RESUMO5

MTODOS.7

INTRODUO .....8

EPIDEMIOLOGIA 9

FISIOPATOLOGIA .10

Teorias Biolgicas

Imunologia

Circuitos Neurais

Gentica

Teorias Psicolgicas

Teorias Cognitivas

Teorias ambientais

FENOMENOLOGIA ..16

DIAGNSTICO .18

COMORBILIDADES 21

Depresso

Autismo

Tricotilomania

Distrbio de Ansiedade e Externalizao

Distrbio de Sono

S. Tourette e Tics

TRATAMENTO ..25
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POC em Idade Peditrica

Interveno Psicossocial

Interveno Cognitivo-comportamental

Interveno Familiar

Terapia Farmacolgica

Comorbilidade como Barreira ao Tratamento

POC Refratria ao Tratamento

FATORES DE PROGNSTICO 31

PERSPETIVAS FUTURAS 33
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 4
POC em Idade Peditrica

LISTA DE ABREVIATURAS

POC Perturbao Obsessivo-Compulsiva

PANDAS Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal

infections

TC Tomografia Computorizada

RM Ressonncia Magntica

PET Tomografia por Emisso de Positres

SPECT Tomografia Computorizada por Emisso de Foto nico

RMf Ressonncia Magntica Funcional

CST Cortico-striato-talmico

SOCS Short OCD Screening

CY BOCS Childrens Yale Brown Obsessive Compulsive Scale

BABS Brown Assessment of Beliefs Scale

ASD Autism spectrum disorders

SRPs Sleeping Related Problems

SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

POTS Pediatric OCD Treatment Study

TCC Terapia Cognitivo-comportamental

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 5
POC em Idade Peditrica

RESUMO

A POC constitui um distrbio psiquitrico relativamente comum, afetando adultos e crianas,

e comportando grandes limitaes funcionais.

Existem algumas diferenas entre a POC em idade peditrica e a POC na idade adulta,

nomeadamente no que se refere distribuio por gnero, padres de comorbilidade,

tratamento.

Este artigo pretende ser uma reviso crtica da literatura disponvel, discutindo-se aspetos

epidemiolgicos, fisiopatologia, fenomenologia, diagnstico, comorbilidades, tratamento e

prognstico.

PALAVRAS CHAVE

Perturbao obsessivo-compulsiva; infncia; teorias; fenomenologia; critrios de diagnstico;

comorbilidades; farmacoterapia; terapia cognitivo-comportamental

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POC em Idade Peditrica

ABSTRACT

OCD is a psychiatric condition, relatively common in both children and adults, and it is

associated with a wide range of functional impairments.

Some differences have been found between child and adult OCD, including differences in sex

distribution, patterns of comorbidity and treatment.

In this article, current research on child-onset OCD is critically reviewed, namely

epidemiologic aspects, phisiopathology, phenomenology, diagnostic, comorbidities, treatment

and prognosis.

KEY WORDS

Obsessive-compulsive disorder; childhood; theories; phenomenology; diagnostic criteria;

comorbidities; drug therapy; cognitive-behavioural therapy

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POC em Idade Peditrica

MTODOS

Este trabalho foi realizado com base na leitura de uma srie de artigos, tendo a pesquisa sido

realizada utilizando a base medline. As palavras-chave que orientaram a pesquisa foram j

expostas neste texto.

Os artigos foram selecionados em funo da sua pertinncia e atualidade, incluindo-se artigos

publicados entre 2001 e 2012.

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POC em Idade Peditrica

INTRODUO

A POC um distrbio que afecta cerca de 1-2% das crianas e adolescentes, sendo

caracterizada por obsesses e compulses recorrentes, que causam distress e interferem com a

vida diria. Os sintomas reportados por crianas e adolescentes so semelhantes queles

descritos para o adulto e as estratgias teraputicas, embora com algumas particularidades,

so tambm idnticas. Contudo, existem diferenas no que se refere prevalncia entre sexos,

padres de comorbilidade, nvel de insight, etiopatognese [1].

A POC um distrbio com manifestaes clnicas muito dspares e, de facto, considerando a

variabilidade fenotpica desta doena, h quem sugira que no se trata de um distrbio

unitrio, mas antes de um espectro de doena [2].

Assim como em outros distrbios psiquitricos, a idade de incio da doena constitui um fator

importante quando se trata de definir subtipos ou categorias de doena [3].

Segundo esta linha de pensamento, a POC em idade peditrica constituiria uma categoria

particular da doena, aqui se incluindo tambm os adultos cujo distrbio se iniciou em idades

muito precoces [4].

A importncia desta destrina parece-nos bvia, na medida em que, assumindo-se que a POC

em idade peditrica possa constituir uma variante do distrbio original, a abordagem seria

forosamente diferente.
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 9
POC em Idade Peditrica

EPIDEMIOLOGIA

At h algum tempo, a POC era tida como incomum no mbito da psicopatologia infantil.

Estudos epidemiolgicos recentes tm contribudo para contrariar esta noo, estimando-se

que a POC tenha uma prevalncia de 1% em crianas pr-pubertrias, valor que acresce para

cerca de 4% se considerarmos a populao adolescente [5].

Quanto s diferenas de prevalncia entre sexos, a POC em idade peditrica mais comum no

sexo masculino, numa razo de 2-3:1. Alcanada a puberdade, a razo entre os sexos dos

indivduos afectados inverte-se, havendo um ligeiro predomnio da doena no sexo feminino

[6].

Embora as percentagens apontadas por diferentes estudos possam divergir, um nmero

significativo de adultos tem um quadro de POC iniciado na infncia. Ora, apesar dos novos

casos de doena iniciada na idade adulta, e considerando que as taxas de prevalncia da

doena so semelhantes no adulto e na criana, legtimo concluir-se que, em alguns casos de

POC peditrica, a doena remite espontaneamente [1].

Numa meta-anlise levada a cabo em 2004, conclui-se que cerca de 40% dos casos com incio

na infncia persistem at idade adulta [7].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 10
POC em Idade Peditrica

FISIOPATOLOGIA

So mltiplas as teorias que propem um mecanismo etiolgico para esta doena, desde as

teorias biolgicas at s teorias cognitivo-comportamentais.

Investigaes na rea da gentica tm resultado na identificao de vrios polimorfismos

possivelmente implicados na doena. Por outro lado, estudos na rea da infecciologia

permitiram a identificao de agentes patognicos e reaces imunopatolgicas nestes

doentes. Tambm estudos de neuroimagem tm revelado alteraes estruturais e funcionais

em diversas regies cerebrais. Finalmente, estudos neuropsicolgicos evidenciaram

compromisso em mltiplos processos cognitivos, que contribuem para a sintomatologia da

POC. De notar, porm, que estas novas evidncias tm sido consideradas de forma

independente, no existindo ainda uma teoria unificadora.

A seguir, apresenta-se uma reviso sumria das teorias consideradas mais pertinentes.

Teorias biolgicas

Imunologia

Tem sido documentado que a exacerbao dos sintomas obsessivo-compulsivos e tics pode

ser despoletada por infees vrias. Neste campo, as infees pelo streptococo -hemoltico

do grupo A tm sido as mais estudadas, embora outros agentes, incluindo vrus, micoplasma

pneumonia e Borrelia burgdorferi, tambm possam estar implicados [1].

O termo PANDAS utilizado para referir o subtipo de doentes com POC e tics, cuja doena

ou exacerbao foi despoletada pela infeo estreptoccica [8].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 11
POC em Idade Peditrica

Para o diagnstico de PANDA os seguintes critrios devem estar presentes: (1) a presena de

POC ou tics, (2) um incio pr-pubertrio dos sintomas, (3) um episdio ou com curso

flutuante de doena, (4) associao com infeo pelo streptococo do grupo A, (5) associao

com anomalias neurolgicas, como movimentos coreiformes [8].

Anticorpos antineurais foram encontrados no soro de alguns pacientes com Coreia de

Sydenham, Sndrome de Tourette, tics e POC, e acredita-se que se estabelea uma reao

cruzada entre antignios estreptoccicos e antignios dos gnglios da base que seria

responsvel pela doena [9].

A importncia das terapias imunomoduladoras e da profilaxia antibitica neste grupo

particular de crianas est ainda por averiguar [9].

Circuitos neurais

Para o estudo dos circuitos neurais, tm sido de crucial importncia as tcnicas de

neuroimagem hoje disponveis. Vrias tcnicas tm sido utilizadas, nomeadamente a TC e a

RM para uma avaliao estrutural e tcnicas como a PET, a SPECT, a RMf e a espectroscopia

de RM, destinadas a uma avaliao funcional.

Na criana, raramente se justifica o uso de marcadores radioactivos (na PET e SPECT, por

exemplo), optando-se por tcnicas no invasivas como a RMf e a electroencefalografia [10].

De notar, porm, que, na criana, a interpretao da neuroimagem impe dificuldades

acrescidas, considerando que o processo de maturao cerebral est ainda em curso. [10].

Evidncias acumuladas ao longo de duas dcadas de estudos de neuroimagem implicaram

circuitos crtico-striato-talmicos na mediao dos sintomas de POC no adulto. A quantidade

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 12
POC em Idade Peditrica

de estudos levados a cabo em crianas e jovens significativamente menor. De qualquer

forma, alteraes nos mesmos circuitos tm sido identificadas [11].

O circuito CST envolve projeces de vrias reas do crtex frontal (crtex pr-frontal

ventromedial, crtex orbitofrontal, crtex cingulado anterior) para o estriado ventral e tlamo

mdio-dorsal [55]. Uma deficiente modulao deste circuito como modelo explicativo da

doena est de acordo com o papel que hoje se atribui ao crtex pr-frontal no processo de

tomada de deciso [12].

A activao excessiva das reas corticais implicadas no processamento afectivo e a

diminuio da activao das redes corticais que exercem o controlo executivo resulta num

controlo cognitivo diminudo, inibio inapropriada, cognies e comportamentos repetitivos.

[13].

Os dfices neuropsicolgicos reportados para o adulto correspondem, em larga medida, aos

desequilbrios nos circuitos CST, especialmente no domnio das funes executivas. Os

poucos estudos neuropsicolgicos na populao peditrica so concordantes com os do

adulto, na medida em que a criana apresenta igualmente alteraes ao nvel da flexibilidade

cognitiva, planeamento, memria visual e inibio. [10].

Gentica

A par dos modelos neurobiolgicos e das teorias imunolgicas, tambm evidncias genticas

suportam a existncia de uma vulnerabilidade constitucional face doena [14].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 13
POC em Idade Peditrica

Estudos familiares tm contribudo para elucidar sobre a importncia dos factores genticos e

ambientais na POC. A agregao familiar descrita em doentes com POC sugere que um factor

gentico possa tomar parte na transmisso familiar da doena. Alm disso, estudos

envolvendo gmeos tm demonstrado maiores taxas de concordncia no caso de gmeos

monozigticos, o que refora a importncia de um componente gentico na fisiopatologia da

doena [15].

Tem-se observado que a transmisso familiar da doena tem mais relevo nos casos de POC

peditrica, acreditando-se, por conseguinte, que, neste subgrupo de doentes, a importncia da

componente gentica seja mais marcada [16].

Tendo por base a eficcia dos SSRIs e dos antipsicticos no tratamento da doena,

compreensvel que, inicialmente, a investigao tenha sido direccionada para os sistemas

serotoninrgico e dopaminrgico. Mais recentemente, a ateno tem recado sobre um outro

neurotransmissor, acreditando-se que uma hiperatividade glutamatrgica pode contribuir para

a disfuno cognitica da POC [15].

Teorias psicolgicas

Teorias cognitivas

O modelo cognitivo radica na premissa de que os pensamentos intrusivos so experincias

normais, ocorrendo ocasionalmente em todos os indivduos, e que as obsesses vivenciadas

pelos indivduos com POC no so qualitativamente diferentes dos pensamentos intrusivos

que ocorrem nos indivduos no afectados por este distrbio [17].

Contudo, ao contrrio dos ltimos, os indivduos com POC atribuem uma importncia

excessiva a estes pensamentos, e encaram-se como pessoalmente responsveis por qualquer

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 14
POC em Idade Peditrica

dano que da possa resultar. Entre as crenas disfuncionais mais comuns incluem-se um

sentido de culpa e responsabilidade irracionais, a fuso pensamento-aco (por exemplo, a

crena de que os pensamentos podem despoletar determinados eventos externos), a

sobrevalorizao da ameaa (isto , a crena de que acontecimentos negativos e catastrficos

so extremamente provveis) e a intolerncia face dvida e incerteza [17].

Teorias ambientais

H evidncias que demonstram uma elevada prevalncia de POC em indivduos adultos

expostos a traumas psicolgicos [18].

Contudo, h aspectos que questionam a possibilidade desta relao, nomeadamente: (1) os

indivduos com POC geralmente no identificam uma experincia traumtica que possa ter

despoletado o quadro, (2) o incio da doena tende a ser incisivo e gradual, (3) a natureza dos

sintomas frequentemente altera-se com o tempo [19].

Ainda assim, neste conceito que se baseia a estratgia teraputica da exposio com

preveno de resposta, que , como se sabe, um dos pilares do tratamento da doena [19].

No que se refere populao peditrica, o nmero de estudos que exploram esta relao

ainda menor. Em 2011, Lafleur et al realizaram um estudo comparativo entre dois grupos de

crianas, um grupo de crianas com POC e distrbio de stress ps-traumtico e um outro

grupo de crianas com POC, mas sem o segundo diagnstico, concluindo que a histria de

exposio a eventos traumticos tem, de facto, maior representao em crianas com POC

[18].

No adulto, sabe-se que h uma relao estreita entre a doena e fatores de stress como o

nascimento de um filho, uma mudana profissional ou uma perda. Naturalmente, os fatores de

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POC em Idade Peditrica

stress na populao mais jovem sero de outra natureza, podendo referir-se, a ttulo de

exemplo, o bullying escolar [14].

Cromer et al propem um modelo de vulnerabilidade que procura descrever a relao entre

fatores de stress, trauma e POC. De acordo com este modelo, o stress e o trauma na populao

peditrica funcionam como factores modificadores de doena, alterando o quadro clnico

apresentado data [20].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 16
POC em Idade Peditrica

FENOMENOLOGIA

1. Sintomas

1.1 Obsesses

Obsesses representam pensamentos ou imagens que, sendo repetitivos e intrusivos,

provocam distress significativo [21]. At certo ponto, devem ser encaradas como uma

experincia normal, ocasional na maioria dos indivduos [5]. Quando se tornam repetitivas e

incontrolveis, associadas a grandes limitaes funcionais, so consideradas patolgicas [21].

As obsesses mais comuns incluem [22]:

Medo de causar dano aos outros ou a si prprio;

Medo de contaminao;

Necessidade de simetria e exactido;

Obsesses de ordem religiosa ou sexual;

Medo de comportamentos inaceitveis;

Medo de errar;

1.2 Compulses

Compulses so comportamentos ou actividades mentais repetitivas usadas para diminuir a

ansiedade, o distress, ou tenso causados pelas obsesses. Tal como estas, as compulses

podem, at certo ponto, ser vistas como adaptativas, tornando-se patolgicas se excessivas e

rgidas [21].
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 17
POC em Idade Peditrica

J as compulses mais comuns incluem [22]:

Comportamentos

Rituais de limpeza;

Lavagem das mos;

Verificao;

Ordenar e arrumar;

Actividades mentais

Contar;

Repetir palavras em silncio;

Pensamentos neutralizadores;

Frequentemente, embora nem sempre, h uma relao de contedo entre as obsesses e

compulses. Por exemplo, o medo de errar de um indivduo pode justificar uma verificao

incessante do trabalho realizado, assim como o receio de contaminao est na base de rituais

de limpeza [17].

Embora os critrios da DSM-IV permitam o diagnstico da doena na presena exclusiva de

obsesses ou compulses, a verdade que, quase na totalidade dos casos, elas coexistem no

mesmo doente [17].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 18
POC em Idade Peditrica

DIAGNSTICO

Para o diagnstico de POC em idades peditricas necessrio, antes de tudo, que o clnico

esteja alerta para um conjunto de sintomas, apresentados adiante na Tabela 1. Alm disso,

numa abordagem inicial, esto tambm indicados instrumentos de rastreio de fcil aplicao

(SOCS, por exemplo). Obviamente, a confirmao diagnstica exige uma avaliao mais

detalhada e deve incluir uma histria clnica cuidadosa, sendo de grande valor as informaes

facultadas pelos cuidadores. Uma vez confirmado o diagnstico, existem escalas que

permitem aferir o grau de severidade dos sintomas (CYBOCS: Childrens YaleBrown

Obsessive Compulsive Scale, por exemplo) [22].

Sintomas e fatores de risco associados POC

Ansiedade

Depresso

Tics

Coreia de Sydenham e Febre Reumtica

Infeo estreptoccica recente

Eczema por lavagem excessiva das mos

Tricotilomania

Hipocondria: medo de cancro, morte, HIV

Preocupaes com a aparncia corporal

Histria familiar de POC, ansiedade, tics, depresso.

Tabela 1: Sintomas e factores de risco na POC

Adaptado de Barton, R. et al. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescentes.(2008)

Os critrios existentes para o diagnstico de POC em idade peditrica so os mesmos

utilizados no adulto, estando includos na DSM-IV e na ICD-10 (ver tabela 2).

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 19
POC em Idade Peditrica

A DSM-IV constitui um algoritmo diagnstico, adaptado idade, que descreve com detalhe

de que forma pensamentos evoluem para obsesses e compulses mentais e de que forma o

comportamento se torna compulsivo [23].

J a ICD-10-DCR no diferencia a experincia distinta de obsesses e compulses, alm de

que no inclui aspetos descritivos, nomeadamente a forma como obsesses e compulses se

influenciam mutuamente [23].

Num estudo comparativo entre os dois algoritmos, concluiu-se que a DSM-IV tem valor

superior como ferramenta diagnstica da doena em crianas e adolescentes [23].

Um outro aspeto a avaliar o grau de perceo da criana face natureza excessiva das suas

obsesses e/ou compulses. Este constitui um aspecto diferenciador entre o adulto e a criana,

na medida em que, devido sua imaturidade intelectual, a criana apresenta menos insight

sobre a sua doena [24].

De realar, porm, que os critrios da DSM-IV permitem o diagnstico da doena, mesmo

nos pacientes com um fraco insight sobre a sua condio, o que, compreensivelmente, de

particular importncia no diagnstico da POC em idade peditrica.

A BABS constitui um exemplo de uma escala desenhada para avaliar o nvel de insight do

paciente numa srie de condies psiquitricas, incluindo a POC [6]

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 20
POC em Idade Peditrica

Tabela 2: Definio de sintomas obsessivos e compulsivos segundo a DSM-IV e a CID-10

Adaptado de Steinberger, K. et al.Classification of obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescence.(2002)

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 21
POC em Idade Peditrica

COMORBILIDADES

Muitos jovens e crianas com POC apresentam comorbilidades que complicam a

apresentao clnica, dificultando o diagnstico, e comprometem negativamente o sucesso da

teraputica instituda [25].

Estima-se que cerca de 80% das crianas e jovens com POC preencham os critrios de

diagnstico para um outro distrbio mental, mais comummente outro distrbio de ansiedade,

depresso, distrbios de externalizao (dfice de ateno, distrbio de conduta) ou tics

[26].

A seguir, apresentam-se sucintamente algumas patologias de importncia no mbito do

espectro de comorbilidades da POC.

Depresso

Estudos sugerem a que taxa de comorbilidade depressiva na criana com POC baixa [46]. J

na adolescncia, a presena concomitante de sintomas depressivos pode ascender aos 20%

[26].

Este aumento na taxa de comorbilidade depressiva na adolescncia e idade adulta pode sugerir

que a depresso emerge secundariamente POC, embora seja difcil estabelecer esta relao

com segurana, na medida em que a idade constitui, por si, um fator de risco para depresso

[26].

A co-ocorrncia de sintomas depressivos na criana com POC complica a apresentao

clnica e tem, frequentemente, um impacto negativo no tratamento [25].

Storch at al, efetuando um estudo comparativo em dois grupos de jovens com POC, com e

sem o diagnstico de distrbio depressivo, concluram que a idade, o gnero feminino, o grau
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POC em Idade Peditrica

de severidade dos sintomas obsessivo-compulsivos, a limitao funcional decorrente da POC

e sintomas de ansiedade no associados POC so preditores significativos de distrbio

depressivo num jovem com POC [25].

Autismo

A ocorrncia de POC em jovens com ASD (autismo e sndrome de Asperger, por exemplo)

relativamente comum, afectando cerca de 37% dos indivduos [27].

Esta relao parece ter um pendor bidireccional, na medida em que caractersticas das ASDs

no so incomuns nos adultos e jovens com POC que no preenchem em plenitude os

critrios para diagnstico de um distrbio do primeiro tipo [28].

As implicaes desta comorbilidade, nomeadamente no que se refere forma a particularidades

na apresentao clnica, severidade das obsesses e compulses, estratgias teraputicas,

resistncia ao tratamento carece ainda de explorao [28].

Tricotilomania

O termo distrbios do espectro obsessivo-compulsivo, embora pouco consensual, tem sido

usado para designar uma classe de distrbios que partilham similaridades com a POC. A

tricotilomania um exemplo de um distrbio comummente inserido neste grupo [29].

Flessner et al levaram a cabo um estudo comparativo entre dois grupos de crianas com POC,

com e sem o diagnstico paralelo de tricotilomania, com o objectivo de averiguar se

existiriam diferenas no que se refere ao perfil sintomtico e outros aspetos fenomenolgicos.

Concluram que a tricotilomania afectava 21% dos jovens com POC includos na amostra,
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 23
POC em Idade Peditrica

existindo diferenas no perfil de doena, nomeadamente um maior registo de obsesses e

compulses nas crianas com tricotilomania, embora no tenham sido encontradas diferenas

no que se refere idade de incio, curso da doena, atrasos de desenvolvimento, presena de

sintomas de ansiedade [29].

Contudo, a literatura parca neste tema, pelo que estes resultados carecem ainda de

verificao e aprofundamento.

Distrbios de ansiedade e externalizao

Como j foi referido, a presena de outros distrbios de ansiedade relativamente comum nas

crianas com POC. Igualmente se incluem no espectro de comorbilidades da POC os

distrbios de externalizao, de que exemplo o distrbio de hiperactividade com dfice de

ateno.

Langley et al levaram a cabo um estudo comparativo em crianas com POC, com e sem estas

comorbilidades, procurando aferir as diferenas no quadro clnico dos doentes. Concluram

que o co-diagnstico de distrbio de ansiedade implica maior severidade da doena, enquanto

a presena de um distrbio de externalizao se associa a maiores limitaes em termos de

desempenho global, com implicaes nos ambientes social, escolar e familiar da criana [26].

Distrbios de sono

Embora a literatura seja profcua em estudos sobre SRPs em jovens com outros distrbios de

ansiedade, pouco se sabe sobre SRPs no mbito da POC [30].

Intuitivamente, expectvel que uma criana com POC se apresente com mais SRPs. Isto por

vrias razes, incluindo nveis de ansiedade aumentados que esto na base de

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 24
POC em Idade Peditrica

comportamentos ritualsticos que interferem com a rotina da criana antes do deitar,

condicionando a facilidade em adormecer ou justificando a relutncia da criana em dormir

sozinha ou mesmo em casa de outrem [30].

Os poucos estudos disponveis confirmam a plausibilidade desta ilao, verificando-se que os

SRPs so mais frequentes na criana com POC, o que acontece tambm com outros distrbios

de ansiedade na criana [30].

Sndrome de Tourette/Tics

Uma hiptese sugerida na literatura tem que ver com a possibilidade de, pelo menos algumas

formas de POC peditrica, poderem representar variantes genticas do Sndrome de Tourette,

um distrbio neurobiolgico crnico caracterizado por tics motores e vocais mltiplos e

recorrentes [31].

A comorbilidade entre estas duas entidades h muito que foi reconhecida, com 20 a 60% das

crianas com distrbios relacionados com a presena de tics apresentando critrios de POC e

20 a 38% das crianas com POC apresentando tics [32].

A POC e o Sndrome de Tourette parecem partilhar algumas caractersticas, nomeadamente

uma idade de incio precoce, um curso de doena crnico e flutuante, ocorrncia familiar,

aspetos clnicos como comportamentos repetitivos e dfices na inibio comportamental.

Alm disso, ambas as condies se associam a uma disfuno neuroanatmica envolvendo

sistemas neurocorticais como os gnglios da base, o tlamo e os lobos frontais. Alguns

estudos familiares sugerem ainda que e o Sndrome de Tourette e a POC, ou, pelo menos,

certos perfis, representam expresses variveis dos mesmos factores de risco [32].
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 25
POC em Idade Peditrica

TRATAMENTO

Os tratamentos de 1. linha da POC peditrica incluem TCC e SSRIs (fluoxetina,

fluvoxamina, sertralina, paroxetina) [33].

No estudo POTS (Pediatric OCD Treatment Study), o maior do gnero realizado at data,

concluiu-se que o tratamento combinado de TCC e sertralina tem maior eficcia,

comparativamente com a monoterapia, acrescentando-se ainda que, isoladamente, a TCC e a

sertralina tm um valor semelhante [34].

Neste estudo, os investigadores concluem ainda que a criana com POC deve iniciar o

tratamento com TCC em monoterapia ou com a associao de TCC e um SSRI.

necessrio ter-se a noo de que, muitas vezes, o tratamento resultar num alvio parcial dos

sintomas e no numa remisso completa do quadro do doente. No entanto, at mesmo uma

resposta parcial implica melhorias importantes na qualidade de vida e no ndice de

funcionalidade do doente [35].

Interveno psicossocial

Interveno cognitivo comportamental

A literatura mais ou menos unnime em reconhecer a importncia da TCC, que inclui

tcnica da exposio com preveno de resposta, no tratamento da POC em geral e da POC

em idade peditrica, em particular [36].

Embora os valores apontados variem ligeiramente com os estudos, pode considerar-se que 40

a 50% das crianas submetidas a TCC beneficiam com este mtodo, alcanando a remisso

clnica [37].
 Trabalho Final do 6Ano Mdico 26
POC em Idade Peditrica

Neste contexto, tambm fundamental esclarecer o padro de comorbilidades da criana, na

medida em que, a no considerao de outros distrbios eventuais, pode implicar desajustes

na TCC que levam a que, erradamente, a criana seja rotulada como no respondedora [38].

Por exemplo, sabe-se que o Sndrome de Tourette integra a lista de comorbilidades da POC.

Nesse contexto, uma distino cuidada deve ser feita entre tics (involuntrios e no mediados

pela ansiedade e preocupao) e compulses (voluntrias e levadas a cabo com o objectivo de

aliviar a ansiedade, sendo frequentemente precedidas por obsesses), na medida em que os

primeiros, ao contrrio dos segundos, no respondem TCC [33].

A par da TCC, tambm podem ser aplicadas estratgias com o objetivo de melhorar o grau de

insight da criana que, como explicado adiante no texto, um factor de prognstico

importante.

Estas estratgias vo ao encontro dos objectivos da TCC, e visam melhorar o grau de

conscincia da criana face sua doena, motivando-a para um tratamento que, muitas vezes,

ela encara com desagrado [39].

Algumas estratgias possveis, embora caream ainda de avaliao, incluem: (1) fornecer

criana informao que, de algum modo, contrarie as suas crenas obsessivas ou as

consequncias nefastas que ela imagina como plausveis (2) informar a criana sobre a clnica

deste sndrome, ajudando-a a compreender que os seus medos e comportamentos se

enquadram na definio (3) incentivar a criana a pesquisar sobre o tema, sozinha ou com a

superviso de um adulto (4) promover a entrevista da criana com um especialista na matria

que a preocupa (por exemplo, uma criana com medos relacionados com a infeco pelo VIH

pode beneficiar da entrevista com um infeciologista) (5) efectuar um vdeo da criana

enquanto realiza os seus rituais compulsivos e mostrar-lho [39].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 27
POC em Idade Peditrica

De notar, porm, que algumas destas estratgias podem incentivar os comportamentos de

reassurance da criana, que, semelhana de outros comportamentos de verificao, so

muito caractersticos desta perturbao [39].

Interveno familiar

- Acomodao familiar

A acomodao familiar define-se como o conjunto de atitudes, por parte dos membros da

famlia onde se insere a criana, que, de algum modo, facilitam a perpetuao da doena.

Facilitando os rituais, acedendo s exigncias, alterando rotinas, os familiares procuram

minimizar a ansiedade da criana, mas a verdade que este comportamento contribui para

reforar os rituais e os evitamentos, impondo srios entraves ao sucesso da TCC [40].

Muitas vezes, os familiares esto conscientes de que esta atitude contraproducente para a

melhoria da criana, e a este conhecimento sobrevm um sentimento de culpa e ambivalncia

[41].

A incluso dos pais como co-terapeutas da criana, reforando a sua confiana em lidar com a

situao e minimizando a frustrao e o distress a que esto sujeitos, um aspecto

determinante no tratamento da POC peditrica. A psicoeducao, acoplada a estratgias

cognitivo-comportamentais, pode contribuir para modificar as atribuies dos pais face aos

sintomas da criana. Neste campo, as sesses de grupo podero constituir uma boa opo, na

medida em que, para alm dos objetivos j mencionados, contribuem para minimizar o

isolamento social dos pais e o estigma em relao doena [41].

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POC em Idade Peditrica

Teraputica farmacolgica

O tratamento farmacolgico da POC na criana reside, fundamentalmente, e semelhana do

adulto, no uso de SSRIs. [38]. Embora estes frmacos possibilitem, em muitos casos, um

alvio significativo dos sintomas, comportam alguns riscos, tendo alguns estudos apontando

um aumento de 2 a 3 % na ideao suicida [34].

Os SSRIs necessitam de ser prescritos numa dose apropriada, por um perodo de tempo

suficiente, cerca de 10 a 12 semanas e, muito frequentemente, requerendo-se a dose mxima

recomendada. Se o tratamento com dois SSRIs diferentes no foi eficaz, est indicada a

adio de clomipramina [33].

A clomipramina, apesar da maior eficcia, tem um largo espetro de efeitos secundrios, sendo

um agente de segunda linha no tratamento da POC peditrica. menos selectiva que os SSRIs

e pensa-se que interfere com outros sistemas de neurotransmisso (o sistema dopaminrgico,

por exemplo) possivelmente implicados na POC [41].

Se o caso for verdadeiramente refractrio a um tratamento de primeira linha, poder estar

indicado o uso de baixas doses de antipsicticos [33].

Tm decorrido pequenos estudos que atribuem algum potencial a agentes glutamatrgicos

como a memantina ou a rilozona, embora estejam ainda longe de ser includos na prtica

corrente [33].

Estudos envolvendo benzodiazepinas, anticonvulsivantes e estabilizadores do humor tambm

foram levados a cabo, embora nenhum destes agentes se tenha provado como benfico nas

crianas [33].

Nos casos da POC associada aos distrbios neuropsiquitricos auto-imunes decorrentes da

infeco estreptoccica, a evidncia corrente sugere que estas crianas devem seguir a mesma

linha de tratamento [33].

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POC em Idade Peditrica

Comorbilidade como barreira ao tratamento

A existncia de comorbilidades comum nas crianas e jovens com POC e constitui um

factor com alguma importncia como condicionante da resposta ao tratamento.

A presena de uma comorbilidade, particularmente um distrbio disruptivo, um sndrome

depressivo ou um distrbio de hiperatividade com dfice de ateno, tem um impacto

negativo na resposta TCC. De ressalvar, porm, que presena de tics constitui uma

excepo, no condicionando negativamente a resposta psicoterapia [42].

No que se refere interveno farmacolgica, o padro de comorbilidades pode implicar

alteraes na conduta a adotar. Assim, no caso de crianas com POC e ASD, os SSRIs podem

constituir uma mais-valia, na medida em que, no obstante o facto de ter sido reportado um

aumento da agitao destes doentes com o uso desta classe de frmacos, h evidncias que

sugerem que, potencialmente, reduzem os comportamentos repetitivos nestas crianas,

inclusive aqueles que, na sua origem, no esto relacionados com a POC. J no caso das

crianas com POC e um distrbio de externalizao, a resposta aos SSRIs revelou-se mais

fraca. Deve estar igualmente presente a noo de que estes frmacos podem condicionar,

secundariamente, alguma desinibio, pelo que devem ser usados com particular cautela neste

grupo de doentes [33].

POC refractria ao tratamento

Sabe-se que uma percentagem muito significativa dos doentes no responde com sucesso ao

tratamento institudo, embora esta resistncia ou ausncia de resposta no esteja ainda

criteriosamente definida [43].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 30
POC em Idade Peditrica

A dificuldade em definir claramente este conceito deve-se, entre outros aspectos, s

ambiguidades nos critrios de diagnstico, possibilidade de existirem diferentes subtipos de

doena e elevada taxa de comorbilidades. Os termos refratria, resistente, no responsiva,

so aplicados POC de forma mais ou menos indiscriminada, sendo tidos como sinnimos

[35].

Na abordagem de uma POC no responsiva fundamental um arranjo hierarquizado do uso

de TCC, SSRIs e antipsicticos atpicos, com o intuito de assegurar o tratamento mais efetivo.

Alm disso, especialmente importante determinar que factores operam como preditores,

moderadores e modificadores, podendo influir na resposta ao tratamento [38].

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POC em Idade Peditrica

FATORES DE PROGNSTICO

Apesar das estratgias teraputicas hoje disponveis, h uma percentagem de jovens que no

responde ao tratamento. De facto, no maior ensaio clnico realizado at data, conclui-se que

apenas 39% dos jovens entravam em remisso aps TCC isolada, percentagem que

aumentava para 54% se fosse instituda uma terapia mista, associando TCC e tratamento

farmacolgico [34].

Face a isto, tm sido envidados esforos no sentido de compreender que factores podem

influenciar a resposta ao tratamento, comprometendo ou melhorando o prognstico [44].

Um factor de particular relevo a este nvel o grau de insight do doente sobre a sua condio.

Este tem que ver com a capacidade do indivduo reconhecer as suas obsesses e/ou

compulses como excessivas e pouco racionais. Embora os indivduos com POC geralmente

reconheam a natureza egodistnica dos seus pensamentos, o nvel de insight varia

largamente. A ausncia de insight mais comum na populao peditrica, verificando-se

ainda que crianas mais velhas e adolescentes apresentam nveis mais elevados de insight, o

que sugere um paralelo importante entre esta capacidade de auto-anlise e o grau de

maturidade e desenvolvimento intelectual [39].

De facto, alguns aspectos da cognio infantil podem ajudar a compreender esta relao,

nomeadamente a tendncia natural da criana para o pensamento mgico, o seu egocentrismo,

colocando-se no centro de todos os eventos, a fuso do pensamento-aco, assim como a sua

prpria experincia, ou melhor, inexperincia do mundo, que no lhe permite, por exemplo,

destrinar uma relao de causa-efeito e uma simples coincidncia [39].

Sabe-se que nveis baixos de insight implicam maior severidade do quadro clnico, maior grau

de disfuncionalidade e pior prognstico [45].

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POC em Idade Peditrica

Tambm aqui tem cabimento referir um outro fator de prognstico, o nvel de acomodao

familiar. Este conceito, como j explicitado acima, designa a forma como a famlia reage, em

termos de conivncia ou oposio, ao comportamento ritualstico da criana. Pode constituir

um entrave importante ao sucesso da TCC, constituindo-se como um factor de mau

prognstico, na medida em que contribui, em parte, para perpetuar a doena [40].

Os dois factores acima mencionados relacionam-se positivamente entre si, sabendo-se que

crianas com baixos nveis de insight tm maiores nveis de acomodao familiar [45].

Uma explicao possvel para esta ligao pode residir no facto da criana encarar a

acomodao como a confirmao das suas crenas obsessivas [39].

Para alm destas, outras variveis com interesse prognstico incluem: o padro de

comorbilidades da criana, a severidade dos sintomas, a idade de incio da doena [40].

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POC em Idade Peditrica

PERSPETIVAS FUTURAS

A compreenso da etiologia de uma doena exige, naturalmente, ferramentas e instrumentos

cientficos que permitam aferir como verdadeiras, teorias que, de contrrio, se constituem

como meras especulaes.

Nesse campo, e no que se refere a este distrbio em particular, o desenvolvimento das

tcnicas de neuroimagem tem possibilitado alguns avanos interessantes.

Para alm da importncia na melhoria das estratgias teraputicas, uma teoria biopsicossocial,

consensual e devidamente fundamentada, ajudaria a resolver a atual controvrsia sobre a

posio relativa da POC no espetro dos distrbios de ansiedade [46].

Em relao POC em idade peditrica, tem havido um interesse crescente sobre o tema,

assim o prova a vasta literatura disponvel.

Futuramente, e explorando as bases genticas, imunolgicas e neurobiolgicas da doena,

talvez seja possvel esclarecer se, efetivamente, a POC com incio precoce se constitui como

uma outra categoria da doena, e at se as formas precoces da doena representam uma

categoria homognea ou se, pelo contrrio, existem ainda subtipos [3].

 Trabalho Final do 6Ano Mdico 34
POC em Idade Peditrica

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