Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Amenorrias com Caractersticas

Sexuais Presentes

Autoria: Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia
Elaborao Final: 15 de junho de 2006
Participantes: Marcondes JAM, Hayashida SA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Foi feita uma pesquisa de referncias bibliogrficas na base de dados PubMed
(National Library of Medicine), utilizando os termos relacionados com amenorria.
Foram selecionados os artigos mais relevantes publicados nos ltimos
cinco anos. A partir de citaes encontradas nesses artigos, foi feita a
consulta a outros artigos. Alguns estudos anteriores a esta data, de grande
importncia, tambm foram includos a partir de consulta s referncias
citadas nos estudos pesquisados ou em livros-texto.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Determinar uma propedutica para as pacientes com amenorria com
caractersticas sexuais presentes.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

2 Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes

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INTRODUO

O objetivo desta diretriz a amenorria em pacientes com

caractersticas sexuais presentes e completas. A presena de
caractersticas sexuais secundrias indica que houve uma
maturao adequada e harmoniosa do eixo gonadotrfico com
os demais eventos que caracterizam a puberdade e que esse eixo
continua ntegro, enquanto que a ausncia ou regresso parcial
das caractersticas sexuais secundrias (hipogonadismo) indica a
situao atual do eixo. Assim, a amenorria pode ocorrer asso-
ciada ou no ao hipogonadismo, podendo ser este hipo ou
hipergonadotrfico, caracterizados por uma concentrao de
FSH normal ou elevada (>40 UIL)1(A), respectivamente.

Trs grupos devem ser considerados, de acordo com o meca-

nismo fisiopatolgico bsico: insuficincia ovariana primria,
alteraes anatmicas e anovulao crnica, com ou sem estrgeno
presente (Tabela 1). Dados da histria e exame fsico orientam
para o diagnstico, devendo a investigao proposta ser adaptada
a cada paciente. Em qualquer situao, a gravidez deve ser descar-
tada ou confirmada, por meio de dosagem de -Hcg2(B).

Classicamente, aps descartar a gravidez, a avaliao se inicia

com a determinao do estado estrognico da mulher e da integri-
dade das estruturas anatmicas envolvidas no sangramento mens-
trual. Isso pode ser feito por meio da administrao de progestgeno
(acetato de medroxiprogesterona na dose de 10mg/dia, por cinco
dias consecutivos)3(D). Se a concentrao de estrgeno endgeno
for adequada e no houver anormalidades anatmicas, ocorrer
sangramento, indicando que o endomtrio estava adequadamente
estrogeneizado. J nas pacientes com insuficincia ovariana e
defeitos anatmicos no haver sangramento, enquanto que
nas com anovulao crnica, se houver sangramento, o fluxo
mnimo (Tabela 1).

AMENORRIA ASSOCIADA A DEFEITOS ANATMICOS

A amenorria primria regra nesse grupo. Uma vez que o

eixo gonadotrfico apresenta-se funcionalmente ntegro (avaliado
laboratorialmente por meio de dosagem de FSH normal), ocorre

Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes 3

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Tabela 1

Etiologias da amenorria com caracterstica sexual presente

I. Amenorria associada a defeitos anatmicos

1. Com endomtrio ntegro
1.1. Fuso idioptica dos grandes lbios
1.2. Hmen imperfurado
1.3. Septo vaginal transverso
1.4. Doenas da vagina ou crvix
2. Endomtrio ausente ou pouco desenvolvido
1.1. Sndrome de Rokitansky
1.2. Agenesia congnita
1.3. Sndrome de Asherman
1.4. Hipoplasia de endomtrio
II. Insuficincia ovariana prematura
1. Anormalidades cromossmicas
2. Ooforite auto-imune
3. Secundria a quimioterapia, radioterapia ou infeces
4. Mutaes do receptor de gonadotrofinas
III. Anovulao crnica
1. Com estrgeno presente
1.1. Sndrome dos ovrios policsticos
1.2. Sndrome de Cushing
1.3. Disfunes tireoidianas
1.4. Forma no clssica de hiperplasia adrenal
1.5. Tumores virilizantes
2. Com estrgeno ausente

ovulao, podendo se manifestar atravs de dor INSUFICINCIA OVARIANA PREMATURA

abdominal ou sintomas pr-menstruais. Nas
pacientes que apresentam endomtrio ntegro,
dor plvica pode estar presente decorrente do
refluxo da descamao do endomtrio para a
cavidade plvica4(C). J nas pacientes com
endomtrio ausente ou pouco desenvolvido, a
dor plvica cclica estar ausente. Embora dados
de histria e achados no exame fsico possam
sugerir o diagnstico, a presena de defeitos
anatmicos deve ser confirmada com o auxlio
de mtodos apropriados de imagem.
Consiste na ocorrncia de amenorria e
hipogonadisno hipergonadotrfico antes dos 40
anos de idade5(D). A associao de amenorria e
FSH > 40 UI/L, em duas dosagens separadas,
deve alertar para esse diagnstico1(A). Caso o pro-
cesso desencadeante da insuficincia ovariana se
instale antes da maturao completa do eixo
gonadotrfico, teremos um quadro de amenorria
em um paciente com caractersticas sexuais
secundrias ausentes ou incompletas. Quando o

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comprometimento ovariano ocorrer aps a
maturao completa do eixo gonadotrfico,
teremos uma paciente com amenorria secundria
e caractersticas sexuais secundrias presentes,
embora possa ocorrer, dependendo do tempo de evo-
luo, regresso parcial das mesmas. Apesar de um
nmero significativo dessas pacientes apresentar um
desaparecimento de folculos em uma velocidade
acelerada sem causa aparente, as seguintes etiologias
e mtodos diagnsticos devem ser considerados:
Anormalidades cromossmicas, que podem
ser detectadas em uma minoria de pacientes,
especialmente 45X, 47XXY e mosaicismos
envolvendo diferentes combinaes6(B).
Ooforite auto-imune, isolada ou associada
sndrome poliglandular tipo I, sendo seu
diagnstico sugerido pela determinao de
anticorpos-antiovrio, com uma incidncia
elevada de resultados falso-positivos, ou pela
bipsia de ovrio7(A), que envolve proce-
dimento cirrgico e de questionvel aplica-
o clnica8(B).
Secundria quimioterapia, radioterapia ou
infeces.
Mutaes do receptor de gonadotrofinas, com
aumento isolado de LH9(C) ou FSH10(C).
ANOVULAO CRNICA
a causa mais comum de amenorria com
caractersticas sexuais presentes, podendo ser
subclassificada de acordo com a resposta admi-
nistrao de progestgeno, em anovulao
crnica com estrgeno presente (quando ocorre
sangramento) ou com estrgeno ausente (san-
gramento mnimo ou ausncia de sangramento).
Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
ANOVULAO CRNICA COM ESTRGENO
PRESENTE
Tem como etiologias e critrios diagnsticos
ou exames de rastreamento:
Sndrome dos ovrios policsticos: Presena de
2 dos 3 requisitos: 1. distrbio menstrual, 2.
hiperandrogenismo clnico (hirsutismo, acne,
alopecia andrognica) ou hiperandrogenemia
e 3. ovrios policsticos ao ultra-som11(D).

Sndrome de Cushing: cortisol urinrio
elevado12(D).

Disfunes tireoidianas: TSH elevado
(hipotireoidismo) ou suprimido (tireoto-
xicose)13(C).

Formas no clssicas de hiperplasia
adrenal congnita: para a deficincia da
21-hidroxilase, 17-hidroxiprogesterona >
17 ng/mL 60 minutos aps estmulo com
250 g de 1-24(ACTH)14(C) ou 17-
hidroxiprogesterona basal > 5 ng/mL em
pool de trs amostras coletadas a cada 15
minutos, independente da fase do ciclo
menstrual15(B). Para as deficincias de
3-hidroxiesteride desidrogenase e 11-
hidroxilase, no h critrios definidos.

Tumores virilizantes do ovrio ou
adrenal, estando presentes as manifes-
taes de hiperandrogenismo com
virilizao (acne, hirsutismo, alopecia
andrognica, amenorria, clitoromegalia,
hipertrofia muscular com distribuio
masculina e engrossamento da tonali-
dade da voz) e testosterona total > 200
ng/dL16(D).
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ANOVULAO CRNICA COM ESTRGENO
AUSENTE
Tem como mecanismo o comprometimen-
to da secreo de gonadotrofinas, estando a sua
concentrao normal ou diminuda. A
amenorria pode ser primria ou secundria e o
hipogonadismo, em geral, est presente. Pode
ter uma etiologia orgnica ou funcional, sendo
que o diagnstico deste ltimo grupo quase
que de excluso, sendo fundamentais os dados
de histria.
Tumores das regies selar e paraselar, neoplsicos
ou no: associao de sintoma neurolgico
local (cefalia e distrbio visual), diabete ins-
pido e deficincia de gonadotrofinas, isolada ou
concomitante a outras deficincias de
hormnios hipofisrios17(B). Em geral, o resul-
tado do estudo dos mtodos de imagem
(tomografia computadorizada ou ressonncia
nuclear magntica da regio selar e paraselar)
pode sugerir a etiologia.
Sndrome de Sheehan: histria do incio da
amenorria no perodo ps-parto associado a
agalactia. A deficincia hormonal mltipla,
estando caracteristicamente presente a
hipoprolactinemia, e o hipogonadismo clini-
camente de moderada a importante
intensidade18(C).
Secundrio radioterapia, situao em que
o hipogonadismo, assim como outras defi-
cincias hormonais, se instala de maneira
lenta e progressiva, estando caracteristi-
camente ausente o diabete inspido19(C) ou
trauma, com instalao sbita da amenorria
no perodo ps-trauma, podendo-se acom-
panhar de diabetes inspido20(C).
6 Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
Deficincia isolada de gonadotrofinas ou
associada a anosmia/hiposmia (Sndrome de
Kallmann), podendo esta ltima hiptese ser
confirmada pela ressonncia nuclear mag-
ntica (ausncia de bulbos olfatrios).
Infreqentemente, pacientes portadoras de
deficincia isolada de gonadotrofinas apre-
sentam desenvolvimento de caractersticas
sexuais secundrias21(C).
Secundria a distrbio alimentar ou ativi-
dade fsica intensa. Perda acentuada de peso
(25% abaixo do peso habitual) associado a
uma distoro da imagem corporal caracteri-
za a anorexia nervosa22(D), enquanto que a
presena de episdios de compulso alimen-
tar seguida de perodos de restrio, induo
de vmitos ou abuso de laxativos ou diurticos
caracterizam a bulimia nervosa22(D), situa-
es em que freqentemente est presente o
hipogonadismo hipogonadotrfico de inten-
sidade varivel. Da mesma maneira, a prti-
ca de atividade fsica intensa tambm pode
associar-se a um distrbio do eixo
gonadotrfico22(D). Essas situaes ocorrem
mais freqentemente em adolescentes e mu-
lheres adultas jovens, podendo a amenorria
ser primria ou secundria.
Secundria a hiperprolactinemia: Das diver-
sas causas de hiperprolactinemia, as mais fre-
qentes tm por etiologia o uso de medica-
es, tumores hipofisrios secretores de
prolactina e idioptica.
Duas situaes devem ser consideradas em
mulheres portadoras de hiperprolactinemia,
principalmente quando houver dissociao
entre quadro clnico e nvel de prolactina: a
macroprolactinemia e o efeito gancho.
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Macroprolactinemia: em geral, presente em
mulheres assintomticas com prolactina ele-
vada. Consiste no predomnio de molcu-
las de prolactina de alto peso molecular, que,
em geral, so desprovidas de atividade
biolgica23(D).

Efeito gancho: situao inversa, onde
mulheres com galactorria e distrbio
menstrual apresentam prolactina
normal ou pouco elevada. Trata-se de
Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
um artefato tcnico que ocorre quan-
do se utiliza ensaio imunomtrico re-
alizado em uma etapa. Nessa situa-
o, a amostra deve ser diluda para
se determinar a concentrao real da
prolactina22(D).
Amenorria funcional, tambm denomina-
da de amenorria hipotalmica funcional,
sendo um diagnstico de excluso e respon-
svel por 1/3 dos casos de amenorria.
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