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ACTUALIZACIN
Keywords: Abstract
- Arrhythmia Atrial fibrillation and atrial flutter
- Cardiac rate
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinical practice. It affects 1-2 % of the general
- Stroke population and it is estimated that this prevalence will be doubled in the next 50 years due to the
- Thromboembolic risk factors progressive aging of the population. Atrial fibrillation leads to an increased morbidity, mortality and
- Antiarrhythmic drugs health care costs, which makes necessary a prompt recognition and the implementation of adequate
measures to control it.
- Catheter ablation
Atrial flutter is an atrial tachyarrhythmia often associated with atrial fibrillation. Treatment should be
initiated early to prevent complications of this arrhythmia and it provides a high rate of effectiveness.
La monitorizacin ms intensa
y prolongada puede estar indicada Fibrilacin auricular
para el diagnstico de FA en pa-
cientes con clnica de palpitaciones
frecuentes, pacientes con sncope Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo
recurrente y pacientes con indica-
cin potencial de anticoagulacin Enfermedad asociada
(especialmente tras ACV criptog-
nico). El registro Holter de 7 das o Ninguna o HTA ICC EPOC
diario y el Holter de eventos activa-
do por sntomas pueden documen- Digitlicos Bloqueadores beta Bloqueadores beta Diltiazem
tar la arritmia en un 70 % de los Bloqueadores beta Diltiazem Digitlicos Verapamilo
pacientes con FA. Diltiazem Verapamilo Digitlicos
Verapamilo Digitlicos Bloqueadores beta
selectivos beta-1
Prueba de esfuerzo
Es til en aquellos pacientes que, a Fig. 2. Estrategias de control de la frecuencia cardiaca. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
pesar de un correcto control de la
frecuencia cardiaca en reposo, estn
sintomticos durante el esfuerzo. La ergometra puede de- y morbilidad con una estrategia de control de ritmo median-
mostrar si con el ejercicio se produce un incremento excesivo te frmacos o cardioversin elctrica (CVE)9-13. Sin embargo,
de la frecuencia cardiaca, de modo que limite la tolerancia al los anlisis post hoc y ad hoc de estos estudios demostraron que
mismo. el ritmo sinusal (RS) se asociaba con un incremento del 47 %
Es razonable, asimismo, realizar una prueba de estrs en en la supervivencia en comparacin con la FA, y que el uso
pacientes con factores de riesgo de cardiopata isqumica. de los frmacos antiarrtmicos (FAA) aumentaba la mortali-
dad en un 49 %. Por lo tanto, el beneficio del mantenimien-
Estudio electrofisiolgico to del RS parece estar mitigado por los efectos secundarios
Puede ser til en aquellos pacientes en los que se sospeche de los frmacos antiarrtmicos.
que el origen de la FA se debe a disfuncin sinusal, una ta- Ms recientemente, la ablacin percutnea de la FA (AC)
quicardia supraventricular o bien tiene un origen focal. se ha establecido como un tratamiento seguro y eficaz para
restaurar el RS y obviar la necesidad de terapia con FAA en
pacientes con FA. Sin embargo, se desconoce si el manteni-
Diagnstico diferencial miento del RS mediante la AC es capaz de incrementar la
supervivencia.
El diagnstico diferencial incluye otras arritmias supraven-
triculares, sobre todo las taquicardias auriculares y el flutter Control de la frecuencia cardiaca
auricular, las cuales pueden presentarse en ocasiones con in-
tervalos R-R rpidos e irregulares. La presencia de extrasis- Tratamiento farmacolgico. Una frecuencia cardiaca exce-
tolia auricular o ventricular frecuente tambin puede ser sivamente elevada puede empeorar los sntomas del paciente,
responsable de un ritmo irregular, por lo que ser necesario adems de contribuir al desarrollo de taquicardiomiopata.
obtener un ECG durante la arritmia para establecer el diag- El estudio RACE II compar los efectos sobre la morbi-
nstico. En ocasiones, la realizacin de maniobras vagales o lidad y mortalidad cardiovascular de una estrategia de con-
la administracin de frmacos que bloquean el nodo auricu- trol de frecuencia cardiaca estricta (frecuencia cardiaca en
loventricular podr ayudar a desenmascarar la actividad auri- reposo menor de 80 lpm y menor de 110 lpm durante el
cular y establecer as el diagnstico. ejercicio moderado) frente a un control menos riguroso (fre-
cuencia cardiaca en reposo menor de 110 lpm). Tras 3 aos
de seguimiento, el control menos riguroso no fue inferior al
Tratamiento control estricto ni en la prevencin de eventos cardiovascu-
lares mayores ni en la tasa de mortalidad14. A la vista de estos
El tratamiento de la FA tiene como objetivo evitar sus com- resultados, las guas clnicas recomiendan un control de la
plicaciones asociadas y lograr el control de los sntomas. Para frecuencia cardiaca no riguroso en pacientes con funcin
ello, se deber establecer un tratamiento antitrombtico, ventricular preservada. La eleccin de los frmacos depende-
controlar la frecuencia cardiaca y hacer especial hincapi en r del estilo de vida y de la enfermedad subyacente (fig. 2).
la deteccin y tratamiento de las enfermedades asociadas. La
reduccin de los sntomas se consigue mediante el control de Ablacin del nodo auriculoventricular. La ablacin del
la frecuencia cardiaca, aunque en ocasiones se precisa adems nodo auriculoventricular est indicada en pacientes en los
del control del ritmo cardiaco. que ha fracasado el control farmacolgico de la frecuencia, o
El estudio PIAF y posteriormente los estudios RACE y el control del ritmo con frmacos y/o la ablacin de la aur-
AFFIRM demostraron que el beneficio del control de la fre- cula izquierda. En estos pacientes, la ablacin del nodo auri-
cuencia cardiaca era comparable en trminos de mortalidad culoventricular ha demostrado mejorar la calidad de vida. La
Fibrilacin auricular
Amiodarona
Amiodarona Ablacin
percutnea
Fig. 3. Estrategias para el control del ritmo en el tratamiento de la fibrilacin auricular. FA: fibrilacin auricular; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular
izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; NYHA: clase funcional segn la New York Heart Association.
seleccin del tipo de dispositivo cardiaco a implantar tras la pertrofia ventricular izquierda significativa, IC y sndrome
ablacin del nodo auriculoventricular (monocameral VVI, de QT largo.
bicameral DDD o marcapasos con terapia de resincroniza- Dronedarona es un frmaco de reciente comercializacin
cin cardiaca) depender del tipo de FA (paroxstica, perma- con propiedades electrofisiolgicas similares a las de amioda-
nente o persistente), la presencia y la gravedad de la enfer- rona, pero con menos efectos adversos extracardiacos, espe-
medad cardiovascular asociada y de los sntomas de IC y de cialmente los derivados del metabolismo tiroideo. Su uso
la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). est contraindicado en pacientes con IC descompensada y disfuncin
ventricular severa, ya que en este grupo de pacientes se ha
Control del ritmo cardiaco demostrado un aumento de la mortalidad17.
De acuerdo con las ltimas guas de prctica clnica para el Recientemente, se ha aprobado un nuevo agente antia-
manejo de pacientes con FA sintomtica recurrente, los FAA rrtmico administrado por va intravenosa, vernakalant, para
constituyen la primera lnea de tratamiento, siendo la AC la cardioversin farmacolgica de la FA de hasta 7 das, o
una opcin de segunda lnea (salvo en casos muy selecciona- hasta 3 das para pacientes tras ciruga cardiaca. Vernakalant
dos) (fig. 3)8. acta preferentemente en la aurcula bloqueando varios ca-
nales inicos, lo que tiene como resultado una prolongacin
Tratamiento farmacolgico. Los principales agentes antia- de la capacidad de refraccin auricular y una ralentizacin de
rrtmicos para el control del ritmo son amiodarona, sotalol, la conduccin auricular dependiente de la frecuencia. Ver-
ibutilide, flecainida, propafenona y, ms recientemente, dro- nakalant tiene un inicio de accin rpido y una semivida de
nedarona. eliminacin media de 3-5 horas.
La eleccin del frmaco antiarrtmico depende en gran
medida de la presencia o no de cardiopata estructural o de Terapias actualmente en investigacin. Terapias selectivas
IC (fig. 3). de la aurcula izquierda. Con el fin de reducir el riesgo de
Amiodarona, frmaco antiarrtmico de clase III, ha de- proarritmia ventricular asociada a los frmacos destinados al
mostrado su eficacia y seguridad en numerosos estudios. Una control del ritmo cardiaco, actualmente estn en investiga-
revisin de 44 trabajos que incluyeron un total de 11.322 cin diversos frmacos cuyo mecanismo de accin se centra
pacientes con FA demostr que, tras un seguimiento de 6 en los canales inicos principalmente expresados en las aur-
meses, el porcentaje de recurrencia de FA era significativa- culas, como el IKur y IKACh o en el bloqueo de los canales
mente menor bajo tratamiento con amiodarona en compara- de Na+18,19.
cin con frmacos antiarrtmicos de clase I y sotalol15. Sin
embargo, la alta incidencia de efectos secundarios, en ocasio- Terapias dirigidas a la actividad focal. Se estn desarrollan-
nes graves como la fibrosis pulmonar o la disfuncin tiroidea, do nuevos abordajes dirigidos a la estabilizacin de los cana-
condiciona un riesgo de abandono de la medicacin casi 2 les de R y R2 y a prevenir la fuga diastlica de calcio a travs
veces superior al de otros frmacos16. de la actividad de la Ca2-calmodulina quinasa-II20.
Los frmacos de la clase Ic, flecainida y propafenona, son efi-
caces y seguros para el mantenimiento del RS en pacientes Cardioversin elctrica. La CVE es una estrategia desti-
sin cardiopata estructural. nada al control de la frecuencia cardiaca y est indicada en
Sotalol es el frmaco de primera eleccin en pacientes con la fase aguda en pacientes con inestabilidad hemodinmica
enfermedad coronaria, pero debe ser evitado aquellos con hi- (indicacin I, nivel de evidencia C) o en aquellos con into-
TABLA 3
Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y puntuacin
CHA2DS2-VASc
FA no valvular
Factor de riesgo Puntuacin
Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1 < 65 aos y FA aislada
Hipertensin 1
Edad 75 aos o ms 2 Evaluar riesgo de ACV
Diabetes mellitus 1 (CHA2DS2-VASc)
Accidente cerebrovascular/accidente isqumico transitorio/ 2
tromboembolia
Enfermedad vascular 1 0 1 2
Edad 65-74 aos 1
Sexo femenino 1 Terapia con ACO
Conflicto de intereses
20. Anderson ME. Calmodulin kinase signaling in heart: an intriguing candi-
date target for therapy of myocardial dysfunction and arrhythmias. Phar-
macol Ther. 2005;106:3955.
21. r
Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Qui-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. niou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic
beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:
659-66.
Bibliografa
22. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, Tsai CF, Prakash VS, Yu WC, et al. Initia-
tion of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmona-
ry veins: Electrophysiological characteristics, pharmacological res-
r Importante rr Muy importante ponses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1999;100:
1879-86.
23. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, Hocini M, Yamane T, Deisenhofer I, et
al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmo-
Calkins H, Jais P, editors. A practical approach to catheter ablation of
atrial fibrillation. 1st ed. Chapter 14. Philadelphia: Lippincott, Williams
nary veins. Circulation. 2000;102:2463-5. and Wilkins Publishing; 2008. p. 218-30.
24. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F, Vicedomini G,
et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A
29. Savelieva I, Camm AJ. Is there any hope for angiotensin converting enzy-
me inhibitors in atrial fibrillation? Am Heart J. 2007;154:403-6.
new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 2000;
102:2619-28.
30. Madrid AH, Peng J, Zamora J, Marn I, Bernal E, Escobar C, et al. The
role of angiotensin receptor blockers and/or angiotensin converting en-
25. Hocini M, Jais P, Sanders P, Takahashi Y, Rotter M, Rostock T, et
al.Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left
zyme inhibitors in the prevention of atrial fibrillation in patients with
cardiovascular diseases: meta-analysis of randomized controlled clinical
atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: A prospective randomized stu- trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27:1405-10.
26.
dy. Circulation. 2005;112:3688-96.
Kumagai K, Muraoka S, Mitsutake C, Takashima H, Nakashima H. A new
31. Shah AJ, Jadidi AS, Miyazaki S, Xhaet O, Linton N, Scherr D, et al. Ma-
nagement of atrial fibrillation. Discov Med. 2010;10:201-8.
approach for complete isolation of the posterior left atrium including 32. r
Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS,
pulmonary veins for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Calkins H, Camm AJ, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the ma-
2007;18:1047-52. nagement of patients with supraventricular arrhythmias--executive
27. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, Schwab M, Sunsaneewitayakul B,
Vasavakul T, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrilla-
summary. a report of the American college of cardiology/American
heart association task force on practice guidelines and the European
tion: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol. society of cardiology committee for practice guidelines (writing
2004;43:2054-6. committee to develop guidelines for the management of patients
28. Nakagawa H, Yokoyama K, Scherlag BJ, Katari V, Aoyama H, Foresti S, with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with
NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1493-
Jackman WM et al. Ablation of autonomic ganglia. En: Steinberg JS, 531.