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Varicela. Herpes zoster

Francesc Asensi Botet, Mara del Carmen Otero Reigada
y Desamparados Prez Tamarit

Concepto mucosas donde se producen las lesiones tpi-

La varicela y el herpes zoster son expresiones
clnicas de la infeccin por un mismo herpes-
virus, el virus varicela-zoster (VZV).
Mientras que la varicela expresa la primoin-
feccin, el herpes zoster lo hace de las recu-
rrencias. El VZV es de distribucin universal,
muy contagioso, con cierto acmulo de casos
clnicos en primavera. La principal fuente de
infeccin son las lesiones varicelosas. La con-
tagiosidad puede empezar unos das antes del
exantema y dura hasta que las lesiones llegan
a la fase de costra.
Etiologa
El VZV pertenece a la subfamilia de los her-
pesvirus humanos. De forma natural infecta
exclusivamente a nuestra especie.
Patogenia
Como todos los herpesvirus, el VZV tiene afi-
nidad por las clulas ectodrmicas y en conse-
cuencia es dermo y neurotropo. Su reservorio
son los ganglios nerviosos sensitivos, donde
puede permanecer en estado latente por tiem-
po indefinido. El virus llega a este reservorio
a partir de las lesiones primarias en piel y
mucosas, desplazndose en sentido aferente a
lo largo del axn neuronal. Con motivo de
determinados estmulos los virus latentes pue-
den reactivarse y emigrar por el mismo axn
en sentido eferente hasta las zonas cutneo-
cas.
Clnica
Varicela
El perodo de incubacin suele durar unas 2
semanas, tras el cual comienza un cuadro febril
moderado de 2 3 das duracin seguido de la
aparicin del tpico exantema. Cada elemen-
to del exantema pasa por las fases de mcula,
ppula, vescula, pstula y costra, siguiendo un
curso independiente de los dems. El exante-
ma suele aparecer en el trax extendindose al
resto del cuerpo incluyendo el cuero cabellu-
do. Suele ser muy pruriginoso, lo que provoca
lesiones de rascado y sobreinfecciones bacte-
rianas. No suele haber manifestaciones sist-
micas, o a lo sumo son leves. En la infancia la
gravedad est en relacin inversa con la edad,
si bien la rara varicela del adulto suele ser ms
grave que la del nio.
El curso suele ser benigno y la curacin
espontnea. Sin embargo se dan formas gra-
ves entre las que se encuentran:
a) La varicela prenatal que puede originar gra-
ves malformaciones en el nio con impor-
tantes repercusiones sensoriales, motoras y
psquicas.
b) La varicela perinatal es una de las formas
ms graves. Antes de la aplicacin de
inmunoglobulinas intravenosas espec-
ficas, la mortalidad de los nios cuyas

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
madres haban padecido la varicela en los
4 das anteriores al parto era del 30 %.
c) La varicela en los inmunocomprometidos,
sobre todo en los oncolgicos, es una de
las infecciones ms graves y a menudo se
desarrolla como varicela progresiva con
repetida aparicin de erupciones varicelo-
sas y diseminacin del VZV en todas las
vsceras, con el consiguiente fallo multior-
gnico.
En ocasiones, en el curso de una varicela apa-
rentemente normal surgen complicaciones
que pueden ensombrecer un pronstico que
en principio era benigno. Entre estas compli-
caciones estn:
a) Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones
cutneas, sobre todo por estreptococos y
estafilococos, que pueden suponer una
puerta de entrada para infecciones sist-
micas, en particular neumonas.
b) Afectacin del sistema nervioso central
en forma de ataxia cerebelosa (un caso
cada 4.000 de varicela), que suele remitir
espontneamente, o de encefalitis varice-
losa (1,7 casos cada 100.000 de varicela)
precoz o tarda que cursa con afectacin
del sensorio, convulsiones y/o trastornos
motores. Las encefalitis varicelosas sin
tratamiento tienen una mortalidad del
5 al 20% y dejan secuelas en el 15% de los
casos.
c) Neumona, ms frecuente en nios inmu-
nodeficientes. Radiolgicamente se pre-
sentan infiltrados diseminados bilaterales.
d) Varicela hemorrgica. La presencia de
hemorragias en las lesiones cutneas no
significa un peor pronstico, pero pueden
presentarse autnticas prpuras varicelo-
sas que cursan como un sndrome de coa-
gulacin intravascular diseminada.
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e) Sndrome de Reye, desencadenado sobre
todo cuando se usa el cido acetilsaliclico
como antitrmico.
f) Artritis poliarticulares, bien vricas con
presencia del VZV en el lquido articular
o, ms frecuentemente, purulentas como
consecuencia de una bacteriemia con
puerta de entrada en las lesiones cutneas
sobreinfectadas.
Herpes zoster
Es una erupcin vesicular de distribucin
metamrica unilateral, con frecuencia prece-
dida por un eritema que puede ser doloroso.
Suele durar unos 5 das aunque en ocasiones
se prolonga hasta un mes. Las localizaciones
ms frecuentes son las intercostales y el rea
del trigmino. Cuando, en este ltimo caso,
se afecta la rama oftlmica, puede presentarse
un zoster ocular con lesiones en la mucosa
bucal y parlisis facial homolateral.
En el inmunocomprometido el curso del zos-
ter, como el de la varicela, puede ser mucho
ms grave, llegando a comprometer la vida
del paciente.
Diagnstico
En los casos tpicos la clnica de la varicela y
del herpes zoster es suficientemente caracte-
rstica como para no plantear dudas diag-
nsticas. En cualquier caso la confirmacin
etiolgica slo se consigue mediante la
demostracin de componentes virales o de sus
anticuerpos.
Tratamiento
Curativo
En los nios previamente sanos la varicela no
complicada evoluciona espontneamente

hacia la curacin y slo requiere, a lo sumo,
un tratamiento sintomtico (antiprurigi-
nosos, antitrmicos fsicos, antispticos tpi-
cos en las lesiones sobreinfectadas y corte de
uas para evitar lesiones de rascado).
El aciclovir (ACV) oral hace disminuir el
nmero y duracin de las lesiones, pero su uso
sistemtico en varicelas no complicadas de
nios sin especial riesgo es discutible y, en
general, no recomendado porque puede favo-
recer la aparicin de resistencias que inutili-
cen el frmaco para casos graves.
En nios con dficits inmunitarios o que con-
viven con algn caso de varicela grave est
indicado el tratamiento con ACV.
Las indicaciones y dosificacin del ACV se
resumen en la tabla I.
Preventivo
Desde 1978 se utiliza para la inmunizacin
pasiva la gammaglobulina hiperinmune con
altos ttulos de anticuerpos frente al VZV. Se
TABLA I. Tratamiento con ACV en las infecciones por VZV
Tipo de paciente Teraputica recomendada
Infeccin no complicada Tratamiento sintomtico.
en menores de 12 aos No ACV
Adolescentes y adultos. ACV oral, 80 mg/kg
Segundo caso en diarios en 4 dosis
conviventes
Zoster en nio normal ACV oral, 80 mg/kg
mayor de 12 aos diarios en 5 dosis
Inmunodeficientes, ACV i.v., 30 mg/kg
neumona o encefalitis diarios en 3 dosis
265
Infectologa
han obtenido buenos resultados en la preven-
cin de infecciones por este virus. Est indi-
cada en los conviventes de infectados que
presenten algn riesgo de curso grave. La efi-
cacia est en relacin con la precocidad de su
aplicacin, siempre antes de los 3 4 das
desde la exposicin al contagio. La dosis
recomendada es de 125 U cada 10 kg de peso
(mximo 625 U) equivalentes a 20-40 mg de
IgG por kilogramo, por va intramuscular.
Por va intravenosa se utiliza la correspon-
diente gammaglobulina a dosis de 1 mg/kg en
las indicaciones que se resumen en la tabla II.
Para la inmunizacin activa se dispone de una
vacuna de virus vivos de la cepa Oka con la
que se han obtenido buenos resultados inmu-
nolgicos y clnicos. En algunos pases se ha
incluido en el calendario vacunal para toda la
poblacin. Recientemente se ha perfecciona-
do sobre todo por lo que respecta a su conser-
vacin, que ahora puede hacerse en un frigo-
rfico corriente en vez de un congelador a
muy baja temperatura que requeran las pri-
Duracin Dosis mxima
Diez das 3,2 g/da
De 5 a 7 das 4 g/da
De 7 a 10 das
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA II. Indicaciones de la inmunoglobulina anti-VZV

Nios inmunocomprometidos
Recin nacidos de madres infectadas de varicela entre 5 das antes y 2 das despus del parto
Nios con edad gestacional menor de 28 semanas o peso al nacimiento de menos de 1.000 g,
cuidados en guarderas con peligro de ser contagiados
Prematuros de ms de 28 semanas de edad gestacional cuyas madres no hayan pasado la varicela
o sean seronegativas
Adolescescentes y adultos sanos o inmunocomprometidos
Mujeres con posibilidad de estar embarazadas

meras vacunas. En 1996 la Academia Bibliografa

Americana de Pediatra (AAP) public las
recomendaciones para la vacunacin antiva- 1. Abadi J. Acyclovir. Pediatr Rev 1997;18:71.
ricelosa y que posteriormente fueron amplia- 2. Annunziato PW. Herpes simplex virus infec-
das en 1999 (tabla III). tions. Pediatr Rev 1996;17:415-423.

El gran factor limitante de la vacuna antivari-
celosa es su elevado precio. En consecuencia,
el Comit Asesor de Vacunas de la
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)
public tambin, en 1999, unas recomenda-
ciones, ms restrictivas, limitndolas a los
nios inmunodeprimidos y sus contactos sus-
ceptibles. Dichas recomendaciones figuran
en la tabla IV.
3. Fisher RG. Varicella-zoster. Pediatr Rev
1998;19:62-66.
4. Hirsh MS. Herpes simplex virus. En: Mandel
GL, Douglas RG, Bennett JE. Principles and
Practice of Infectious Diseases. 3rd. Edition.
New York: Churchil Livingston, 1990; pgs.
1144-1153.
5. Mims CA, Playfair JHL, Roitt IM, Wakelin D,
Williams R. Microbiologa Mdica. Madrid:

TABLA III. Vacunacin antivaricelosa. Recomendaciones de la AAP (1996 y 1999)

Universal para todos los nios sanos entre 12 y 18 meses sin antecedentes de varicela,
conjuntamente con la triple vrica, en inyecciones separadas: una dosis
Nios menores de 13 aos sin antecedentes de varicela: una dosis
Nios de 13 aos o ms sin antecedentes de varicela: dos dosis separadas 4-8 semanas
Nios susceptibles a la entrada en guarderas o colegios
Vacunacin postexposicin (3-5 das) en contactos susceptibles
Vacunacin de susceptibles en brotes comunitarios
Nios con inmunodeficiencia humoral
Nios VIH (+) en estadios N1, A1, con recuentos de CD4 > 25%

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 Infectologa

TABLA IV. Vacuncacin antivaricelosa. Recomendaciones de la AEP (1999)

Nios con leucemia linfoblstica aguda en los que concurra:

Remisin hematolgica de ms de 12 meses
Ms de 1.200 linfocitos/mm 3
No radioterapia
No quimioterapia una semana antes y otra despus de la vacuna
Nios con tumores slidos malignos (con las mismas precauciones anteriores)
Nios con enfermedades crnicas no tratados con inmunosupresores ni corticoides
sistmicos a altas dosis (> 2 mg/kg al da)
Nios en programa de trasplante de rgano slido, previa al trasplante
Personas seronegativas en contacto con inmunodeprimidos

Mosby/Doyma, 1993. Captulo 28, Lesiones
mucocutneas causadas por virus, pgs. 18-24.
6. Pidrola-Angulo G. Herpesvirus. En: Pumarola
A, Rodrguez-Torres A, Garca-Rodrguez JA,
Pidrola-Angulo G. Microbiologa y Parasi-
tologa Mdica. Barcelona: Salvat, 1987; pags.
628-635.
7. Strauss SE. Introduction to herpesviridae. En:
Mandel, Douglas, Benet (ver referencia 4),
pgs. 1139-1144.
8. Whitley RJ. Varicella-Zoster Virus. En: Mandel,
Douglas, Bennett (ver referencia 4), pgs. 1153-
1159.

NOTAS

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