0

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Dina Aprilianti
NIM 122011101004

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy T., Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
 1

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Dina Aprilianti
NIM 122011101004

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy T., Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER
 2

Nama : Dina Aprilianti

NIM : 122011101004
Penguji : dr. Justina Evy T., Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. L
Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Jl. Rembangan No. 11 RT 2/ RW 2,
Kemuning Lor, Krajan Kecamatan Arjasa
No. Rekam Medis : 132985
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2016, 18 Agustus 2016

II. Anamnesis
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember
(3 Agustus 2016)
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa tidur.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember dengan ibunya.
Pasien tampak rapi sesuai usia, mengenakan baju muslim dan rok. Pasien sulit
tidur sejak 1 minggu yang lalu. Biasanya tidur jam 4.30 pagi, pasien juga
 3

mengeluhkan pusing dan sakit perut. Pasien mengaku kesurupan tiga minggu
yang lalu, setelah kesurupan pasien mengaku setiap malam seperti ada yang
menakut-nakuti dan mencekik. Pasienjuga sering melihat hantu sperti kuntilanak
dan pocong. Kadang pasien diajak pergi, namun pasien menolak. Pasien sering
melamun karena kepikiran ayahnya yang bekerja di jayapura dan sudah 1 tahun
tidak bertemu. Pasien setiap hari menelpon ayahnya namun merasa belum puas.
Pasien merasa sering diejek oleh teman-temannya dan dipendam sendiri. Pasien
menceritakan ke teman dekatnya. Pasien mengaku ada jin wanita yang
merasukinya dan jin tersebut menyukai teman dekatnya yang bernama Al. pasien
mengaku tidak mau lepas dari Al karena jin wanita yang berada didalam tubuhnya
menyukai Al. pasien tidak sadar jika sering berkunjung ke kamar Al. Pasien juga
mengaku dulu memiliki pacar bernama bram dan sudah putus. Pasien sering tidak
nafsu makan karena sering mual dan muntah terutama setelah mahgrib dan pasien
merasa badannya panas.

Heteroanamnesis
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering marah-marah sejak 3 minggu
yang lalu. Awalnya pasien sering mondar-mandir seharian. Pada tengah malam
pasien mencuci piring lalu dilarang oleh ibunya, tetapi pasien malah menceburkan
diri ke dalam bak mandi karena tubuhnya terasa panas. Keesokan harinya pasien
lari dari rumah dan berkata bahwa ibunya adalah orang gila. Pasien marah-marah
jika keinginanya tidak diikuti. Pasien merupakan anak tunggal dan dimanja. Saat
pasien marah, pasien ngomel-ngomel dan membanting barang sambil
menyebutkan beberapa nama orang. Nama orang yang disebutkan adalah rofi,
samsul, bram, dan Al. Biasanya pasien sering menceburkan diri ke sungai atau bak
mandi karena tubuhny terasa panas. Pasien bercerita pada ibunya pasien pernah
bertemu dengan seseorang yang bernama rofi di lampu merah saat malam hari.
Pasien dimintai no teleon dan pasien pernah dibawa kerumahnya kemudian diberi
gelang. Semenjak diberi gelang pasien sering marah-marah karena merasa dirinya
tidak menyukai rofi dan membakar gelang tersebut.pasien sering mengunjungi
pondok laki-laki milik pakdhenya. Pasien selalu berkunjung kekamarsalah satu
 4

santri pondok bernama Al. Pasien selalu ingin bersama Al dan menghabiskan
waktu dengan bercerita.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit lainnya.

IV. Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

VI. Riwayat Sosial

1. Status : Belum menikah
2. Pendidikan : Pasien kelas 2 SMK
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Premorbid : Kepribadian tertutup
5. Faktor Organik :-
6. Faktor Keturunan :-
7. Faktor Pencetus : Masalah di sekolah
8. Faktor Psikososial : -

VII. Status Interna Singkat

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
Tensi : 110/70mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8 C
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : ictus scordis tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
Paru paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak ada edema di keempat ekstremitas
 5

VIII. Status Psikiatri

KU : Pasien berpakaian rapi sesuai dengan usia dan
sesuai jender, dandanan wajar.
Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Dalam batas normal
Afek/emosi : in adekuat
Proses berpikir : Bentuk : Non Realistik
Arus : Logore
Isi : Waham (+), Preokupasi (+) terhadap orang
bernama Al.
Persepsi : Halusinasi (+) visual, auditorik, dan taktil
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Meningkat
Tilikan : Derajat 4 (pasien menyadari keadaan sakitnya
disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui dalam
diri pasien).

IX. Diagnosis
Axis I : F31
Axis II : kepribadian narsistik
Axis III : Gastritis
Axis IV : Masalah keluarga dan di sekolah
Axis V : GAF SCALE 70-61 ( beberapa gejala ringan dab menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik )

X. Diagnosis Banding
- Skizofrenia
- Skizoafektif
- Gangguan Kepribadian

XI. Planning Terapi

Farmakoterapi
Asam Valproat 250 mg 2x250 mg
Respiredon 2 mg 2x2 mg
Hexymer 2 mg 2x2 mg
Non-farmakoterapi
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami
pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan
pasien
 6

Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada

pasien, mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur dan rutin
untuk kontrol
Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas
yang bermanfaat dan agar bersemangat untuk sekolah.
Psikoterapi
Psikoterapi suportif individual/ kelompok, serta bimbingan yang praktis
dengan maksud mengembalikan pasien ke keluarga dan masyarakat.
Terapi untuk mendorong dan memotivasi pasien agar dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara bertahap seperti pergi ke sekolah.
Mendorong pasien untuk menerima kenyataan dan menggali kemampuan
yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.

XII. Prognosis
Dubia Ad bonam, karena:
Premorbid (Kepribadian introvert) : buruk
Jenis penyakit (Afektif bipolar) : baik
Perjalanan penyakit (subakut) : buruk
Umur permulaan sakit (usia remaja) : buruk
Riwayat Pengobatan (tidak ada) : buruk
Faktor keturunan (tidak ada riwayat) : baik
Sosial ekonomi (menengah ke atas) : baik
Pencetus (diketahui) : baik
Perhatian keluarga : baik
 7

Home Visite
(Kamis, 18 Agustus 2016 Pukul 15.30)

Keluhan Utama:
Pasien sudah bisa tidur

Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang ke rumah pasien, Pasien mengenakan baju panjang
dan rok, dari kamar menuju ke ruang tamu dan tampak sehat. Pasien berbicara
terus menerus dan cepat.
Pasien mengatakan setelah minum obat pasien sudah bisa tidur tidak
seperti sebelumnya. Pasien belum pergi ke sekolah karena terkadang masih
menyeburkan diri ke sungai dan marah-marah. Aktivitas pasien dirumah kalau
pagi melihat orang latihan berbaris di lapangan, kemudian kalau sore mengajar
mengaji di masjid. Pasien mengaku terkadang pasien merasa marah, dan kalau
sudah marah pasien merasa panas. Saat terasa panas pasien langsung menyiram
air ketubuhnya, terkadang pasien langsung pingsan. Pasien bercerita bahwa ketika
menginginkan sesuatu itu bukan keinginannya, tetapi keinginan jin wanita yang
ada di dalam tubuhnya. Ketika keinginannya tidak dilakukan maka pasien merasa
jin tersebut mengikatnya dipohon kemudian pasien dibakar sehingga tubuh pasien
terasa panas. Pasien terkadang merasa disiksa oleh jin tersebut, pasien merasa
arwahnya disuruh berjalan diatas pecahan kaca. Pasien ketika terbangun dari
pingsannya merasa badannya memar-memar dan lecet. Pasien mengatakan jin
awalnya ada 3 jin didalam tubuh pasien, 2 jin laki-laki ditangan sebelah kiri dan 1
jin wanita ditangan kanan. 2 jin laki-laki sudah pergi dari tubuhnya, tetapi tinggal
jin wanita yang selalu mengganggu pasien. Jin wanita tersebut menyukai salah
satu santri dipondoknya bernama Al, sehingga pasien sering menemui Al karena
dipaksa jin tersebut, dan kalau tidak dituruti pasien akan disiksa. Pasien juga
mengaku kalau diberi berlian berwarna biru seperti akik ditangan sebelah kanan
oleh embah-embah yang kuburannya ada disebelah rumah pasien. Pasien
dijanjikan kalau sudah lulus SMA akan diberi kris oleh embah tersebut. Pasien
mengaku kalau dulu anak yang pendiam. Pasien merasa malu karena sekarang
 8

suka dekat-dekat dengan Al dan laki-laki lainnya. Padahal sebelum sakit, pasien
tidak berani melihat laki-laki. Pasien mengaku kalau tidak melakukan apa yang
diinginkan jin wanita pasien merasa panas sehingga langsung menyiram air.
Sehari pasien bisa sampai 5 x menyiramkan air ke badannya. Pasien sering merasa
panas kalau mendengar adzan. Pasien juga sering berganti pakaian karena disuruh.
Menurut pasien, jin tersebut akan pergi kalau pasien sudah menikah. Tetapi pasien
masih mau sekolah sehingga tidak mau menikah.
Pasien sekolah di SMK N 3 Jember, pasien memiliki satu teman dekat
disekolah dan sering mampir kerumah kalau pulang sekolah karena setiap hari
melewati rumah pasien. Pasien sudah makan seperti biasa tetapi terkadang mual
dan muntah. Pasien lebih sering muntah kalau makan saat mahgrib dan adzan.
Saat pemeriksa mengajak berbicara, pasien sering masuk kamar untuk memakai
bedak.

Heteroanamnesis
Menurut Ibu pasien, kondisi pasien sudah membaik sejak minum obat dari
poli. Pasien juga minum obat secara teratur. Ibu pasien mengatakan bahwa empat
hari terakhir ini pasien lebih sering marah-marah. Ibu pasien mengatakan kalau
pasien sudah bisa tidur dan jarang menceburkan diri ke sungai. Ibu pasien
mengatakan kalau permintaan anaknya dituruti maka semua akan baik-baik saja.
Tetapi jika permintaan anaknya tidak dituruti pasien akan marah. Saat marah
pasien akan menyiram tubuhnya dengan air, terkadang pasien pingsan. Pasien
mulai tidak bisa berdiam diri dirumah saat pertengahan bulan puasa. Kemudian
setelah lebaran pasien lebih sering marah-marah. Pasien pernah di sekolah
menangis sendiri, kemudian di jemput Al untuk dibawa pulang. Menurut ibu
pasien, selain berobat ke poli psikiatri, pasien juga berobat ke orang pintar di
mayang. Menurut ibu pasien, pasien sudah jarang ke kamar Al. aktivitas pasien
adalah mengajari ngaji anak-anak dimasjid. Ibu pasien berpesan ke anak-anak di
masjid untuk tidak membuat anaknya marah. Karena kalau anaknya marah, akan
pingsa atau menceburkan diri ke sungai. Ibu pasien mengatakan ayah pasien akan
pulang saat lebaran haji. Anaknya masih rutin menelpon sang ayah setiap hari.
Saat mau masuk SMK, pasien pernah mengalami kaku diseluruh badan sepulang
 9

dari daftar ulang. Ibu pasien mengatakan kalau pasien kesurupan jin di kuburan
cina. Setelah 2 hari pasien sembuh dan sudah tidak kaku-kaku lagi.

Status Psikiatri
KU : Pasien berpakaian rapi sesuai dengan usia dan
sesuai jender, dandanan wajar.
Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Dalam batas normal
Afek/emosi : Euphoria
Proses berpikir : Bentuk : Non Realistik
Arus : Koheren
Isi : Waham (+), Preokupasi (+) terhadap orang
bernama Al.
Persepsi : Halusinasi (+) visual, auditorik, dan taktil
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Meningkat
Tilikan : Derajat 4 (pasien menyadari keadaan sakitnya
disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui dalam
diri pasien).
Diagnosis
Axis I : F31
Axis II : kepribadian narsistik
Axis III : Gastritis
Axis IV : Masalah keluarga dan di sekolah
Axis V : GAF SCALE 70-61 ( beberapa gejala ringan dab menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik )

Diagnosis Banding
- Skizofrenia
- Skizoafektif
- Gangguan Kepribadian

Planning Terapi
Farmakoterapi
Asam Valproat 250 mg 2x250 mg
Respiredon 2 mg 2x2 mg
Hexymer 2 mg 2x2 mg
Non-farmakoterapi
Edukasi
 10

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami

pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan
pasien
Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada
pasien, mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur dan rutin
untuk kontrol
Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas
yang bermanfaat dan agar bersemangat untuk sekolah.
Psikoterapi
Psikoterapi suportif individual/ kelompok, serta bimbingan yang praktis
dengan maksud mengembalikan pasien ke keluarga dan masyarakat.
Terapi untuk mendorong dan memotivasi pasien agar dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara bertahap seperti pergi ke sekolah.
Mendorong pasien untuk menerima kenyataan dan menggali kemampuan
yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.

Prognosis
Dubia Ad bonam, karena:
Premorbid (Kepribadian introvert) : buruk
Jenis penyakit (Afektif bipolar) : baik
Perjalanan penyakit (subakut) : buruk
Umur permulaan sakit (usia remaja) : buruk
Riwayat Pengobatan (tidak ada) : buruk
Faktor keturunan (tidak ada riwayat) : baik
Sosial ekonomi (menengah ke atas) : baik
Pencetus (diketahui) : baik
Perhatian keluarga : baik