TOMADA DE DECISO EM VOO:

HABILIDADE DECISIVA PARA O

PILOTO SEGURO

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1
 TOMADA DE DECISO EM VOO:
HABILIDADE DECISIVA PARA O PILOTO SEGURO

2
 Decision Issues (Fixed Wing)
HUMAN ERROR AND GENERAL AVIATION ACCIDENTS:
A COMPREHENSIVE, FINE-GRAINED ANALYSIS USING HFACS
Douglas A. Wiegmann, Scott A. Shappell, 2005

3
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 Decision Issues (Rotary Wing)
INTERNATIONAL HELICOPTER SAFETY TEAM (IHST)
U.S. JOINT HELICOPTER SAFETY ANALYSIS TEAM
CALENDAR YEAR 2006 REPORT , 2010

4
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 Valorizar a Tomada de
Deciso como fator crtico
segurana de voo.

5
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

6
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

ROMNTICO

S
AUDACIOSO

APOSTADOR
1900 1910 1920 1930
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

ACOMPANHANTE
DE CES

TOMADOR DE
DECISES
CAPITO
1940 HOJE FUTURO
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

9
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Processo cognitivo que resulta na

seleo de um curso de ao entre
vrios cenrios alternativos.

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Feedback

Mundo Conscincia Tomada de

Aes
Situacional deciso

Memria de Longo Prazo

(Conhecimento, percia)

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Escolha entre alternativas

Natureza do problema tem que ser precisamente avaliada

Envolve avaliao de risco

12
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TIPOS DE TOMADA DE DECISO

CENRIO 1
Durante a preparao do voo, o
aerdromo de destino est
operando abaixo dos mnimos
meteorolgicos.
Prosseguir desde a decolagem
para a alternativa?
CENRIO 2
Durante a decolagem,
imediatamente aps sair do
solo, a manete do motor 2 recua
sem comando para a posio de
mnima potncia.
Avanar a manete?

13
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TIPOS DE TOMADA DE DECISO

AUTOMTICA
ANALTICA
(NATURALSTICA)

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Avaliar a ANALTICA
situao

Identificar Opo 1
opes Opo 2
disponveis Opo n

custo x
benefcio

Selecionar
opo (<custo,
>benefcio)

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO ANALTICA

Ideal quando
Objetivo/resultado claro
tempo de sobra
todas as condies e fatores so conhecidos
Tomador de deciso pode
Desenvolver ampla gama de opes
Avaliar e comparar as opes
Escolher o caminho ideal

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO ANALTICA

Caractersticas
- Estruturado
- Demorado
- Prejudicado por stress ou tempo limitado

Mtodo Analtico
- Deliberado & Pensativo
- Mais adequado: Projeto de aeronaves, planejamento de voo e
aquisio de aeronaves

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Avaliar a
situao
ANALTICA: ERROS
Identificar Opo 1 Avaliao inadequada das opes
opes Opo 2 No considerar possveis alternativas
disponveis Opo n

custo x Avaliar incorretamente custos

benefcio

Selecionar
opo (<custo,
>benefcio)

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO ANALTICA

Em 6 de novembro de 1986, um Piper PA-23 Apache,
N2185P, foi liberado para ILS pista 36L no Aeroporto de Tampa,
Florida. O piloto arremeteu devido neblina. Ao mesmo tempo,
um Boeing 727 estava taxiando pela twy W, paralela pista e
afastada 120 m.

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DE DECISO

TOMADA DE DECISO ANALTICA

Na segunda tentativa, o PA23 pousou na taxiway W,
atingindo com o motor esquerdo o radome do B-727. Dois
passageiros e um comissrio de bordo ficaram feridos. O Apache
foi quase destrudo e o piloto, o nico ocupante do avio, faleceu.

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO ANALTICA

ANLISE
- Piloto do Piper: comandante da Eastern Airlines, 20.000h voo
- Decolou para 01:00h voo at Tampa, onde iria assumir comando
de um voo
- Noite anterior: verificou previso meteorologica desfavorvel
- Decidiu ir de avio, e no de carro, para no sair muito cedo
- Cinco anos antes, o piloto havia sido repreendido por atraso.
- Companhia: poltica e nfase em evitar atrasos nos voos
- No momento da decolagem, a meteorologia no estava boa em
Tampa, mas tampouco havia tempo suficiente para chegar de
carro sem atraso.
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DE DECISO

TOMADA DE DECISO ANALTICA

CONCLUSO DO RELATRIO PB87-910407 DO NTSB
A sequncia de eventos comeou com a deciso do piloto de viajar de
avio, ao invs de dirigir at Tampa. As informaes meteorolgicas que recebeu
na noite anterior ao acidente indicavam a probabilidade de nevoeiro na manh
seguinte.
Embora a previso no indicasse que a visibilidade seria abaixo dos
mnimos, considera-se que um piloto prudente teria considerado seriamente
dirigir at Tampa, em vez de voar, nessas circunstncias.
Se o piloto tivesse planejado, em razo da previso de nevoeiro, chegar
com antecedncia maior ao aeroporto, teria a possibilidade de ir de carro sem
atrasos.

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DE DECISO

TIPOS DE TOMADA DE DECISO

AUTOMTICA
ANALTICA
(NATURALSTICA)

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DE DECISO

Caractersticas Mtodo Intuitivo

Rpido de Deciso
Simples
Baseado na Memria
Trabalha com informaes limitadas
Opo escolhida provavelmente boa, mas no tima

Mais adequada
Tomadas de deciso em tempo real (voo)
Outros sistemas complexos e dinmicos: dirigir, praticar esporte,
combater, etc
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DE DECISO

AUTOMTICA
Mtodo Intuitivo
(NATURALSTICA)
de Deciso
AVALIA A
SITUAO
(RECONHECE)

ADOTA CURSO
DE AO

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

Sete aspectos
1. Em condies operacionais, as pessoas tentam encontrar o
primeiro curso de ao (CA) que funciona, no o melhor.
2. A tomada de deciso compe-se de dois aspectos
avaliao da situao e seleo de CA.
3. Os decisores experientes podem, normalmente, avaliar a
situao de maneira rpida e precisa.
4. Uma vez que a situao foi entendida, a deciso de CA
normalmente bvia.

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

Sete aspectos
5. Os decisores muitas vezes devem estar preparados para
atuar sem um exame total dos parmetros e contingncias.
6. A tomada de deciso e a soluo do problema so inter
relacionados.
7. Os decisores chegam ao CA gerando opes pertinentes em
vez de filtrando opes inaceitveis.

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AUTOMTICA
(NATURALSTICA)

AVALIAR A
SITUAO
(RECONHECE)

ADOTAR CURSO
DE AO

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DE DECISO

AUTOMTICA
(NATURALSTICA)
Definio do problema (identificar):
AVALIAR A Objetivo(s)
SITUAO
(RECONHECE) Fontes de dados necessrias para:
priorizar informaes

desconsiderar outras
ADOTAR CURSO
DE AO Avaliao do risco: gravidade e probabilidade

Tempo disponvel
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

AUTOMTICA
(NATURALSTICA)
Solues potenciais (da ordem de uso)
Baseada em regra
AVALIAR A Uma soluo; procedimento decorado; experincia,
SITUAO simulao, treinamento

(RECONHECE) Escolha
Opes: isto ou aquilo funcionar
Talvez de memoria, mas nem sempre
Criativa
Nada bvia; considere situaes semelhantes
ADOTAR CURSO
Simulao: teste mental solues x resultados
DE AO
Ao

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

Erros envolvendo a tomada de deciso Naturalstica

AVALIAR A Entendimento inadequado da situao

SITUAO Avaliao do risco incompleta
(RECONHECE) Erro na avaliao do Tempo disponvel

PRESSO PELO TEMPO

ADOTAR CURSO STRESS
DE AO INEXPERINCIA

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

Erros envolvendo a tomada de deciso Naturalstica

PRESSO PELO TEMPO

AVALIAR A
STRESS
SITUAO INEXPERINCIA
(RECONHECE)

Regra certa no momento errado

ADOTAR CURSO
Regra certa, deficiente aplicao
DE AO
Escolher procedimento ou opo errada
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

Erros envolvendo a tomada de deciso Naturalstica

AVALIAR A EM GERAL
SITUAO
(RECONHECE)
EXPERINCIA

Identificar o problema com maior rapidez e

ADOTAR CURSO preciso
DE AO Escolher o melhor curso de ao
Gera melhores resultados
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DE DECISO

TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

SITUAO
Voc est decolando em um avio
de grande porte
Imediatamente aps o liftoff, stick
shaker acionado
PROSSEGUIR OU
ABORTAR?

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TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

O avio chocou-se com o solo e parou em chamas 100 m na

lateral da pista 13R. No houve mortos entre os 280 passageiros,
mas 10 sofreram leses no abandono da aeronave.

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TOMADA DE DECISO NATURALSTICA

Relatrio NTSB PB93-910404 (provveis causas)

Deficiente projeto do sistema de alarmes, que
permitiu uma falha no detectvel
Deficiente programa de manuteno, que no
corrigiu um defeito repetitivo do sistema
Falta de coordenao entre o capito e o
copiloto, que resultou na sua resposta
inadequada a um falso alarme.
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DE DECISO

FATOR ANALTICA
ANALTICAS NATURALSTICA
NATURALSTICAS

Objetivos Definidos Variados

Dinmica Lenta Rpida
Tempo disponvel Muito Limitado
Riscos Baixos Altos
Dados Completos Incompletos
Ambiente Conhecido Mudando
Envolvidos Vrios Poucos
Decises Conforme necessrias Imediatas
Solues timas Boas
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DE DECISO

AERONAUTICAL DECISION MAKING (ADM)

uma abordagem sistemtica para o
processo mental utilizado por pilotos de
aeronaves para determinar consistentemente
o melhor curso de ao em resposta a um
determinado conjunto de circunstncias.
AC 60-22 FAA

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DE DECISO

HISTRICO ADM
1977: Jensen & Benel
50% das fatalidades relacionadas com deficiente
julgamento

1982 Embry-Riddle University desenvolveu um

programa de treinamento e avaliao de
julgamento para pilotos

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DE DECISO

HISTRICO ADM
1982 a 1990
Vrios estudos conduzidos pelo FAA com pilotos de
helicptero, pilotos privados, Instrutores e outros
grupos
1987: FAA publica seis manuais de tomada de deciso
orientados aos diferentes tipos de licenas de pilotos
Estatsticas mostraram que o treinamento continuado
com base nos referidos manuais diminuiu os erros de
julgamento entre 10 e 50%
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

HISTRICO ADM
A partir de 1991
Estudos centrados em como o piloto adquire e usa
a informao para tomar as decises

Mais recentemente:
Estudos tiveram por foco a contribuio dos
atributos de personalidade na tomada de deciso

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

PILOTO AERONAVE AMBIENTE OPERAO

SITUAO

EVENTO/MUDANA

RECONHECE MUDANA

HABILIDADE SELECIONA REQUER

TIPO DE
PROCEDIMENTO RESPOSTA RACIOCNIO

INADEQUADO INADEQUADO

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

PILOTO AERONAVE AMBIENTE

SITUAO

EVENTO/MUDANA

RECONHECE MUDANA

HABILIDADE & SELECIONA REQUER

TIPO DE
PROCEDIMENTO RESPOSTA RACIOCNIO

GERENCIAMENTO
DAS ATITUDES

GERENCIAMENTO GERENCIAMENTO
RESULTADO DA TRIPULAO DO STRESS
DO PROCESSO
DE RACIOCNIO

CRTICA GERENCIAMENTO
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(PS SITUAO) DO RISCO SSV 2013
 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas
OPERAO
Operacionais

GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas

AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING

GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO

Avaliao
CRTICA
ps voo

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas
OPERAO
Operacionais

GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas

AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING

GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO

Avaliao
CRTICA
ps voo

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas Operacionais

Expectativa Mental
Incapacidade de reconhecer e lidar com as
mudanas na situao diferentes daquelas
previstas ou planejadas
Saudade de casa
Fixao rgida na meta original ou destino
combinado, desconsidendo cursos de ao
alternativos
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas Operacionais

Descer abaixo dos mnimos na aproximao:

crena errnea de que h sempre uma margem
de segurana" nos procedimentos e limites
relutncia em admitir o erro na aproximao e
com arremeter.
Voo visumento: continuar voo VFR em
condies IFR
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas Operacionais

Perda de conscincia situacional (ficar atrs da

aeronave)
Operar sem reserva de combustvel adequada
Descer abaixo dos mnimos em rota de um voo IFR.
Voar fora do envelope: Injustificada confiana nas
capacidades da aeronave e na prpria habilidade
(geralmente superestimada).

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DE DECISO

ARMADILHAS OPERACIONAIS

Expectativa mental

Saudade de casa
25 Set 2009: R-22 decolou de SBMT s 16:50h com
Descer abaixo dos um instrutor e um aluno para voo de instruo
mnimos
Cerca de 30 min aps a decolagem, o aluno
Visumento
observou o acendimento da luz de baixo nvel de
Perda CS
combustvel
Operar sem reserva O instrutor pousou, desceu do helicptero e
de combustvel
conferiu visualmente a quantidade de combustvel.
Fora do envelope
Aps, realizou nova decolagem de retorno a SBMT.
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

ARMADILHAS OPERACIONAIS

Expectativa mental
A 02 nm do aerdromo (5 minutos aps decolar) o
Saudade de casa instrutor reportou ao APP a perda de potncia e o

Descer abaixo dos pouso em auto rotao.

mnimos

Visumento

Perda CS

Operar sem reserva

de combustvel

Fora do envelope

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas
OPERAO
Operacionais

GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas

AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING

GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO

Avaliao
CRTICA
ps voo

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DE DECISO

ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade Atitude

Impulsividade
Predisposio motivacional a
responder a pessoas, situaes
Invulnerabilidade ou eventos de determinada
maneira
Visumento
Pode ser modificada com
Macho treinamento
Tipo de atalho na tomada de
Resignao
deciso
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade

Impulsividade

Invulnerabilidade

Macho

Resignao
Ningum me diz o que fazer!
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ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade

Impulsividade

Invulnerabilidade

Macho

Resignao
Pensar pra que?
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DE DECISO

ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade

Impulsividade

Invulnerabilidade

Macho

Resignao
Isso no acontece comigo!
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DE DECISO

ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade

Impulsividade

Invulnerabilidade

Macho

Resignao
Eu consigo, sou o bom!!
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ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade

Impulsividade

Invulnerabilidade

Macho

Resignao
Que azar!
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DE DECISO

ATITUDES PERIGOSAS

Anti autoridade
- Podem acontecer de maneira espordica

Impulsividade
(dia ruim);

- Perigo: podem estar enraizadas em

Invulnerabilidade
nossa mentalidade, personalidade e
Macho influncia cultural

Resignao - Identificao muito pessoal

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Atitudes Perigosas

Ao entrar no trfego para pouso, voc

normalmente baixa os flaps. A torre,
de repente, muda a pista em uso. Distrado,
voc se esquea de usar a lista de verificaes
antes de pouso. Na curta final, voc encontra-
se perigosamente baixo na rampa e com uma
elevada razo de descida. Nesse momento,
voc percebe que no baixou os os flaps.

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Atitudes Perigosas

1. Anti autoridade (i) Nada vai acontecer: voc j fez pousos sem flape
antes .
2. Impulsividade
(ii) Voc ri e pensar: "Rapaz, essa aproximao vai

3. Invulnerabilidade impressionar o pessoal

(iii) Usar check list uma exigncia estpida.
4. Macho (iv) Voc imediatamente baixa os flaps
(v) Voc acha que agora tudo depende se voc
5. Resignao
receber uma corrente ascendente ou descendente.

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Anti Autoridade Siga as normas, elas normalmente esto certas

Impulsividade Pense antes de agir

Invulnerabilidade Pode acontecer comigo!

Macho Dar chance besteira

Resignao Eu posso fazer a diferena

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas
OPERAO
Operacionais

GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas

AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING

GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO

Avaliao
CRTICA
ps voo

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

Soma de respostas fsicas e mentais

causadas por determinados estmulos
externos (estressores) e que permitem ao
indivduo superar determinadas exigncias do
meio ambiente e o desgaste fsico e mental
causado por esse processo.

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

FONTES

AMBIENTE

OCUPACIONAL
E DOMSTICO

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Estresse

FONTES Rudo

Calor
AMBIENTE
Vibrao
OCUPACIONAL Humidade
E DOMSTICO

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

Exigncias da empresa
FONTES Escalas de trabalho
Estabilidade
Avaliaes
AMBIENTE
Crise Matrimonial
Luto
OCUPACIONAL
E DOMSTICO Doena

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

COMO EST O ESTRESSE EM SUA VIDA?

Grandes e pequenos estressores tm
um efeito cumulativo que constitui a
capacidade de adaptao ao stress, a
qual pode variar de ano para ano.

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

ESTRESS: ALIADO OU INIMIGO?

Inevitvel e necessrio,
d motivao e
aumenta a resposta
dos pilotos frente a
qualquer desafio.

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

LIDANDO COM O ESTRESSE EM VOO

Acidentes frequentemente
ocorrem quando as tarefas em
voo excedem as capacidades do
piloto
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

GERENCIANDO O ESTRESSE NA VIDA

Faa uma avaliao realista de si mesmo.
Adote abordagem sistemtica para a resoluo de
problemas.
Desenvolva um estilo de vida que reduza os efeitos do
estresse.
Estabelea e mantenha uma forte rede de apoio
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

GERENCIANDO O ESTRESSE NA CABINE

Evitar distraes em voo
Reduzir a carga de trabalho (boas decises)
Se ocorrer uma emergncia: calma!
Mantenha a proficincia na sua aeronave.
Conhea e respeite seus prprios limites
No deixe pequenos erros evolurem
No deixe o voo se tornar estressante
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

Me sinto bem?
Medicao nas ltimas 12 horas?
Go/No-Go
lcool nas ltimas 12 horas?
Estou cansado?
PESSOAL
Estou sob estresse indevido?
Fiz uma refeio razovel?
Estou hidratado?
Tenho equipamento pessoal adequado?
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Estresse

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas
OPERAO
Operacionais

GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas

AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING

GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO

Avaliao
CRTICA
ps voo

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

CRM

Programa de treinamento cujo objetivo consiste em

aumentar a segurana de voo e a efetividade das tripulaes.

ICAO FAA
Comunicao Comunicao e Deciso
Conscincia situacional
Gerenciamento de equipes
Resoluo de
problemas/deciso/julgamento
Liderana
Gerenciamento do Estresse
Crtica
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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

CRM

BUSCA DE INFORMAES
Pergunte: solicite e investigue sistematicamente a informao
Assertividade para expressar fatos ou sentimentos
Oua ativamente: participar efetivamente da coleta de informaes,
incluindo discusses abertas, reconhea ideias e concorde ou no com
fatos e opinies
Resoluo de conflitos: para determinar sua causa e determinar curso
de ao adequado
Critique: para avaliar adequadamente o desempenho da equipe e a
situao como um todo pelo feedback

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Armadilhas
OPERAO
Operacionais

GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas

AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING

GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO

Avaliao
CRTICA
ps voo

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Avaliao Ps Voo

Debriefing da situao com a equipe

Compare com a teoria
Construa lies aprendidas
Divulgue (relatrio de preveno)

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

81
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Processo de Tomada de Deciso

CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional
CONSCINCIA SITUACIONAL

CONSCINCIA TOMADA DESEMPENHO

SITUACIONAL DE DECISO

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional
CONSCINCIA SITUACIONAL

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional
CONSCINCIA SITUACIONAL

- A percepo de todos os elementos importantes no ambiente,

a perfeita compreenso do significado destes elementos e a
projeo de seus efeitos num futuro prximo

- Voc deve estar continuamente consciente de tudo o que est

acontecendo, dentro e fora do cockpit.

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

CONSCINCIA SITUACIONAL

SITUAO

AERONAVE ROTA PESSOAS

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

SITUAO

Aeronave - condio, performance, sistemas

Rota - posio, meteorologia, espao areo

Pessoas - tripulantes, passengeiros, ATC

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

SITUAO

Monitorar, compreender e avaliar

Antecipar eventos futuros

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

31 Ago 1999, B737, LAPA 3142

Buenos Aires-Crdoba
Ao chegar na aeronave, os pilotos conversavam
sobre problemas pessoais. A discusso continuou
durante a leitura do checklist
No taxi e espera para decolagem, a tripulao
continuou a discutir assuntos alheios ao voo
Na espera para decolagem, os tripulantes
fumavam na cabine

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

Durante a decolagem, soou alarme relacionado

a configurao da aeronave
A tripulao prosseguiu sem notar que os flapes
no estavam na posio de decolagem
A aeronave no saiu do solo

65 MORTOS

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

PESSOAS

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

Qual mtodo voc considera o melhor para

manter a conscincia situacional?

A. Monitorar todo o ambiente

B. Focalizar em detalhes especficos
C. Combinar as alternativas anteriores

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

ROTA

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

Qual mtodo voc considera o melhor para

manter a conscincia situacional?

A melhor maneira de manter a percepo

monitorar continuamente todo o ambiente do voo
e, periodicamente, focar em detalhes, tais como
os instrumentos.

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional
Para auxiliar a tomada de deciso
Acompanhe evolues (combustvel, meteorologia, ATC, etc)
Antecipe aes requeridas
Faa perguntas
Testar hipteses, confirmar entendimentos
Monitore a distribuio de carga de trabalho
Reporte fadiga, estresse e sobrecarga em voc e nos outros
Mantenha-se ocupado com o voo (evite distraes)
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conscincia Situacional

RESUMO
Monitore o quadro geral.

Periodicamente, foque nos detalhes.

No fique atrs do avio

Antecipe e se prepare para eventos futuros

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Processo de Tomada de Deciso

CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico

DIAGNSTICO

ENTENDER O PROBLEMA
IDENTIFICAR A PANE

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico
Rena novas informaes Novas
Instrumentos e sistemas
informaes

Mantenha o controle
rgos ATS
Tente resolver o problema
Atis
Procure assistncia externa

Mantenha opes seguras em stand by

Sumarizar a situao

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico
Reuna novas informaes Manter
Permite que voc permanea
controle
no comando da aeronave
Mantenha o controle
Prov uma referncia estvel

Tente resolver o problema

permite mais tempo para
investigar o problema
Procure assistncia externa

Mantenha opes seguras em stand by

Sumarize a situao

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico
Rena novas informaes Tentar
resolver Seguir o procedimento
de emergncia previsto
Mantenha o controle para a aeronave

Tente resolver o problema

Procure assistncia externa

Mantenha opes seguras em stand by

Sumarize a situao

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico
Rena novas informaes Assistncia Conselhos sobre como resolver
externa
problema
Mantenha o controle
Orientao para o aeroporto
mais prximo
Tente resolver o problema
Prepare-se para descrever o
problema com preciso
Procure assistncia externa

Mantenha opes seguras em stand by

Sumarize a situao

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico
Rena novas informaes Opes
Saiba a localizao do
aerdromo mais
Mantenha o controle prximo

Tente resolver o problema

Procure assistncia externa

Mantenha opes seguras em stand by

Sumarize a situao

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Diagnstico
Sumarizar Descreva o problema
Rena novas informaes Efeito de suas aes

Mantenha o controle Parmetros de voo (posio,

velocidade e altitude)
Tente resolver o problema
rea de pouso seguro mais
prxima
Procure assistncia externa
Informaes recebidas
Mantenha opes seguras em stand by
Informaes necessrias
Sumarize a situao

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INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Processo de Tomada de Deciso

CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Resoluo

RESOLUO

DECISO E AO

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Resoluo
Novas
informaes
Continue a coletar novas Aeronave

informaes Rota

Sumarize Pessoas

Procure alternativas

Gerencie os riscos
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Resoluo
Sumrio
Alternativas Resumo do
Continue a coletar novas problema
informaes Ateno no quadro
geral
Sumarize
Avalie alternativas
Procure alternativas diferentes

Gerencie os riscos
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Resoluo
Gerncia de
RISCOS Desconsidere
Continue a coletar novas alternativas de alto
risco
informaes
Avalie e gerencie os
Sumarize riscos restantes

Procure alternativas

Gerencie os riscos
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Processo de Tomada de Deciso

CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho

Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Vigilncia

VIGILNCIA

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SSV 2013
 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Vigilncia

VIGILNCIA

Voc tem de continuar

consciente de tudo o que se passa
dentro e fora do cockpit.

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 CENRIO
SITUAO - Voc acabou de concluir o cheque antes do pouso na chegada ao seu destino. Aps
selecionar a alavanca do trem em baixo, voc percebe que a luz de trem em trnsito mantm-se acesa e
que voc s tem uma luz verde no indicador de posio. Voc tem 45 minutos de autonomia.

CONSCINCIA SITUACIONAL (AERONAVE, ROTA, PESSOAS)

- AERONAVE - Cessna 182RG
- ROTA - o seu aeroporto de destino no controlado e tem uma pista que de 730 metros de
comprimento, com obstculos de 50 ft em cada uma das extremidades. O vento est alinhado com a
pista em uso, intensidade 15kt, rajadas de at 25 ns.
- PESSOAS - Voc est bem descansado e bem de sade. Voc no tem os passageiros a bordo.

Um observador em terra, no seu destino, verifica visualmente que a seu trem principal no baixou.
Comentrio: o principal objetivo aqui evitar que uma emergncia se torne um desastre. Se voc
estivesse mantendo a boa conscincia situacional durante o seu voo, deve estar ciente dos outros
aeroportos nas proximidades que possam oferecer melhores instalaes para uma potencial pouso sem
trem. Voc deve tambm estar consciente de quaisquer outros recursos, tais como o nmero do
telefone da oficina que mantm a sua aeronave. possvel que o problema j tenha ocorrido antes e
que a oficina pudesse sugerir uma soluo.

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 CENRIO
DIAGNSTICO
Informao: voc seguiu o procedimento de emergncia mas o trem no baixou. O mapa indica que
voc est a cerca de 60 Nm do aerdromo adequado mais prximo. Ele controlado e a pista de
asfalto tem 1.500 m de comprimento.
O rgo ATC est disposto a lhe fornecer vetorao para o aeroporto alternativo, se necessrio. Eles
confirmam que voc est a 60 Nm daquele local e que o aeroporto est operando em condies
visuais, sem NOTAMS expedidos.

Comentrio: Embora o diagnstico parea ser claro neste caso (trem no travado), o motivo da pane
ainda no foi determinado. Voc pode querer investigar mais tarde, mas, por agora, a principal
questo decidir onde pousar.

Quais so as suas consideraes?

1. Voc tem o combustvel necessrio para voar at o outro aerdromo?
2. Quais so as vantagens e desvantagens do pouso na alternativa, ao invs do aeroporto mais
prximo? O vento aqui est alinhado com a pista, de modo que a sua velocidade no solo durante
o pouso ser reduzida. No entanto, a maioria dos aeroportos no controlados tm pouco apoio
de equipamento de emergncia.
3. Voc pode pensar em outros fatores a serem considerados?
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 Resoluo

Pousar no aerdromo
mais prximo

DICISO
Pousar no aerdromo a
60 nm

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 VIGILNCIA
Uma vez que voc tiver tomado a deciso, independente dela, continue a acompanhar de perto a
situao:
a) Mantenha uma maior conscincia situacional para quaisquer alteraes na meteorologia ou na sua
aeronave (talvez a falha tenha sido apenas uma parte de algum outro problema).
b) Reavalie as condies regularmente: instrumentos, dados meteorolgicos, etc. Mantenha contato
com o ATC. Mantenha as opes em aberto, gerenciando riscos remanescentes.
Comentrio: Se voc optar por voar para o aeroporto mais afastado, pode usar esse tempo para
diagnosticar o problema. Verifique os disjuntores uma vez mais. O observador no solo informou que o
trem foi parcial ou totalmente estendido? Vale a penha realizar um pequeno mergulho e aplicar fator
de carga para trav-lo?

Voc alertou a torre no aeroporto que precisa dos equipamentos de emergncia a postos? Se decidiu
pousa no aeroporto mais prximo, pediu para o operador da Rdio chamar o corpo de bombeiros? O
que voc poderia fazer para minimizar ainda mais os riscos de um pouso sem trem ou para resolver o
problema?

Por ltimo, voc mantm o controle do avio? Um trem de pouso recolhido no precisa ser uma
tragdia - exceto para a companhia de seguros. Pousar antes da pista porque voc cortou o motor na
curta final para tentar salvar a hlice pode ser um erro fatal!
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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Aprendendo a tocar piano

Aprender a tocar notas em uma

escala a base ...

... mas tocando uma msica

requer rearranjo constante.

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Treinamento de voo semelhante

Aprender a executar as manobras para o

voo de cheque a base ...

... mas operar com segurana no mundo

real requer o uso daquelas manobras
no contexto, e com consequncias se a
misso no puder ser concluda.

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Cenrios especficos
(asa fixa, rotativa,
instrutores)
Instrutor = facilitador
Mudana de
CENRIOS
comportamento com
base em exerccios

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Conceitos ADM
Gerenciamento do risco
Auto avaliao (atitudes
perigosas)
Combatendo atitudes
perigosas
CENRIOS Gerenciamento do estresse
Aplicao dos conceitos
ADM

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Exemplo de cenrio (Relato do piloto)

(1) Quando decolei, sabia que a aeronave estava apenas 40 kg acima do peso
mximo
(2) o que eu no tinha conseguido perceber foi que a nova carga tinha movido o
CG alm do limite traseiro
(3) Na decolagem, a temperatura estava 34C, e a altitude densidade 6.200 ps.
(4) O peso e balanceamento nunca me causou problemas, e por isso no me
preocupei em calcular a distncia de decolagem

QUE FRASE INDICA QUE O PILOTO FEZ ALGO QUE NO DEVERIA TER FEITO?

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SSV 2013
 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Exemplo de cenrio (Relatrio do piloto)

(1) Quando decolei, sabia que a aeronave estava apenas 40 kg acima do peso
mximo

NA SENTENA (1), QUAL FOI A ATITUDE DO PILOTO?

A) IMPULSIVIDADE
B) INVULNERABILIDADE
C) RESIGNAO
D) ANTI AUTORIDADE

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

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SSV 2013
 Valorizar a Tomada de
Deciso como fator crtico
segurana de voo.

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SSV 2013
 3 COISAS MAIS INTEIS
PARA UM PILOTO

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 ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO

Principles and Practice of Aviation Psychology, Tsang, Pamela S., ISBN 0-8058-
3390-0, 2002.
Human Factors in Multi-Crew Flight Operations, Orlandy, Harry W., ISBN 0-
291-39838-3, 1999.
Investigating Human Error: incidents, accidents and complex systems,
Strauch, Barry, ISBN 1 84014 931 0, 2002.
Pilot Decision Making & SMS, Dave Huntzinger SVP Helicopter Aviation
Services
Klein G, 1993b (Naturalistic Decision Making: implications for design,
disponvel em http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a492114.pdf)
Advisory Circular 60-22 Federal Aviation Administration, 1991

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 TOMADA DE DECISO EM VOO:
HABILIDADE DECISIVA PARA O
PILOTO SEGURO

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alanelvis@hotmail.com
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