DEFICIENCIA DE HIERRO.

ANEMIA POR
DEFICIENCIA DE HIERRO.
POSTEADO por DR. JULIO SELVA en SEP 14, 2010 (0)

La deficiencia de hierro es una de las causas ms comunes de enfermedad crnica en el hombre.

Aproximadamente el 50% de las mujeres tienen sus depsitos de hierro depletados y en 10% de ellas se
presenta hipoferremia.

La cantidad de hierro que ingresa y se pierde diariamente es muy pequea ya que hierro del cuerpo es
repetidamente reutilizado. Esto es importante para entender el metabolismo del hierro y su fisiopatologa.

En promedio del cuerpo del adulto contiene 3.5g de hierro elemental (promedio 2 a 5g). Se estima que
corresponde a 50mg/kg de peso, lo que en un sujeto de 70 kg de peso correspondera a 3500mg de hierro
total.

La distribucin del hierro es de la siguiente manera:

mg %

1.- Hierro de la Hemoglobina 2300 66

2.- Hierro Tisular 1140 33

Deposito (ferritina 500, hemosiderina 500) 1000 29

Esencial (mioglobina 130, citocromos 10) 140 4

3.- Hierro de otros tejidos 8 0.2

4.- Hierro de transporte plasmtico 3 0.1

Hallazgos nutricionales bsicos y metabolismo del hierro.

Hierro de la dieta

La dieta promedio contiene 6mg de hierro elemental por cada 1000 caloras. Una persona que en promedio
consume una dieta de 2500 caloras ingiere aproximadamente 15 mg de hierro/da. El individuo normal
absorbe del 4 al 10% del hierro total ingerido (en promedio 6%) De tal manera que se absorbe 1mg
diariamente de la dieta ingerida, aunque este porcentaje puede variar por el tipo de alimentos ingeridos
(baja en huevo, hgado y ciertos vegetales y alta en carne, pescado y soya). Los requerimientos diarios
pueden ser ms altos en mujeres en edad reproductiva, durante el embarazo y el desarrollo.

Etapas de la deficiencia de hierro:

1. Deplecin de hierro: aqu los depsitos estn disminuidos o ausentes.

2. Deficiencia de hierro: Los depsitos de hierro estn ausentes o disminuidos estn asociados a una
disminucin del hierro plasmtico y a una saturacin de la transferrina reducida.
 3. Anemia por deficiencia de hierro: se suma a los hallazgos previamente descritos, una disminucin
de los niveles de hemoglobina y de hematocrito asociado a alteraciones morfolgicos de los
hemates.

a) Las causas de deficiencia de hierro son:

b) Inadecuada ingesta de hierro en la dieta.

c) Malabsorcin de hierro.

d) Perdida crnica de sangre.

e) Gasto de hierro durante el embarazo y la lactancia.

f) Hemlisis intravascular con hemoglobinuria.

g) Combinacin de las anteriores.

En los nios pequeos se desarrolla frecuentemente la deficiencia de hierro debido a dietas de leche no
suplementadas. En nios mayores aparte de una dieta inadecuada la presencia de parsitos y sangrado
gastrointestinal son las causas ms frecuentes.

La absorcin de hierro esta disminuida en los sndromes de malabsorcin. Despus de la gastrectoma

subtotal, se observa malabsorcin en el 50% de los pacientes por un rpido transito gastrointestinal y
debido a que el alimento pasa ms all del sitio de mxima absorcin debido a la anastomosis. As mismo
puede sumarse la existencia de sangrado por ulceras en el sitio de localizacin de la anastomosis.

La perdida crnica de sangre puede presentarse en el tracto respiratorio, gastrointestinal y urinario, o por
flebotoma en los donadores de sangre o por toma de muestras de sangre en pacientes muy pequeos. La
menorragia es una causa comn de deficiencia de hierro y la causa ms frecuente de deficiencia de hierro
en el hombre y en la mujer posmenopusica es el sangrado gastrointestinal.

En promedio se pierden 900 a 1000mg de hierro durante el embarazo y 30mg/mes durante la lactancia.

Patognesis.
La disminucin del hierro provoca interferencia con la sntesis de hemoglobina, lo cual tiende a una
disminida produccin de hemoglobina y a eritropoyesis inefectiva. Lo que provoca disminucin del tamao
del eritrocito, reduccin en la concentracin de hemoglobina dentro de ellos y una cada en el nivel de
hemoglobina y del volumen del paquete de glbulos rojos.

Hay una disminuida actividad de las protenas que contienen hierro como los citcromos y la
deshidrogenasa succnica. Pueden ocurrir alteraciones neurolgicas con fallas del intelecto, parestesias,
etc. Se reduce la secrecin de cido gstrico el cual es frecuentemente irreversible. Se presentan cambios
tisulares especialmente atrofia de la mucosa oral y gastrointestinal.

Hallazgos clnicos:
El paciente desarrolla sntomas generales de anemia, sin embargo no hay una relacin directa entre el nivel
de hemoglobina y la severidad de los sntomas ya que algunos pacientes pueden negar sntomas comunes
como son fatiga, debilidad o palpitaciones. Esto se debe a la forma crnica de instalacin y a la
compensacin del sistema cardiovascular. Pero pueden ser aparentes cuando se realiza ejercicio en
quienes ya existe una falla cardiovascular.

Son frecuentes la irritabilidad y la cefalea. En nios falta de atencin, pobre respuesta a estmulos
sensoriales, retardo en el desarrollo y crecimiento as como comportamiento inusual. La pica o el comer
sustancias no comunes como el yeso, hielo, madera etc., son una clsica manifestacin.

Los datos de la exploracin fsica adems de los propios de la anemia son los relacionados a los cambios
tisulares propios de la deficiencia de hierro como son: la lengua lisa y roja, as como inflamacin de la
misma. Uas delgadas, fcilmente quebradizas, y en etapas mas avanzadas, platoniquia (uas planas) o
coiloniquia (uas en cuchara). Queilitis angular. Atrofia de la mucosa gstrica. Hemorragias y exudados
retinianos (anemia severa), aceleracin de la retinopata en diabticos, prurito y en ocasiones
esplenomegalia.

Exmenes de laboratorio.
El ms temprano cambio es la presencia de anisocitosis con una aumentada ADE (amplitud de distribucin
eritrocitaria). Moderada eliptocitosis y clulas en diana. Eliptocitos hipocrmicos (clulas en lpiz)
progresiva hipocroma y microcitosis (disminucin del VGM, CMHC. Esto se confirma con la revisin del
frotis de sangre perifrica donde adems se encuentra anisocitosis, poiquilocitosis y anisocroma La cuenta
de reticulocitos es normal o disminuida y la cuenta de eritrocitos, hemoglobina y cuenta de reticulocitos se
encuentran todos proporcionalmente disminuidos.

En nmero pequeo de paciente se encuentra leucopenia (3000 a 4000/uL con una cuenta diferencial
normal. En aproximadamente 30% de los nios se desarrolla trombocitopenia pero puede presentarse en
adultos. Ms frecuentemente es la existencia de trombocitosis generalmente secundaria a sangrado
crnico.

La concentracin del hierro srico generalmente esta disminuida pero puede ser normal. Puede estar
reducida con concomitante inflamacin crnica o aguda, malignidad, infarto agudo del miocardio en
ausencia de deficiencia de hierro. Puede encontrarse elevada 3 a 5 das despus de la administracin de
quimioterapia o inmediatamente despus de la ingesta de medicacin que contenga hierro o despus de la
administracin parnteral del mismo el cual puede estar elevado por semanas.

La capacidad de captacin total del hierro (CCTH) se encuentra aumentada en la deficiencia de hierro y el
ndice de saturacin (Hierro/CCTH) es menor del 15% pero este no es especfico de la deficiencia de hierro.

La ferritina srica en anemia hipoferrmica se encuentra por abajo de 10 ug/L en forma caracterstica,
niveles de 10 a 20 ug/L son presuntivos pero no diagnsticos. Puede encontrase elevada en asociacin a
enfermedad inflamatoria, enfermedad de Gaucher, enfermedad renal crnica, malignidad, hepatitis o
administracin de hierro.

La protoporfirina eritroctica libre muestra una concentracin elevada en la deficiencia de hierro lo que la
hace muy sensible para el diagnstico especialmente cuando se hace estudio a grande escala (nios)
donde adems puede encontrarse intoxicacin por plomo.
La biopsia de mdula sea muestra celularidad y un radio M:E variable. Disminucin o ausencia de
sideroblastos o hemosiderina (tincin de azul de Prusia). Los eritroblastos son pequeos, con
deshilachamiento del citoplasma el cual muestra una pobre formacin de hemoglobina.

Principios de tratamiento.
1. Establecido el diagnstico de deficiencia de hierro se tiene la obligacin de determinar la causa.
Para esto es indispensable el realizar exmenes como son bsqueda de sangre oculta en heces,
estudios radiolgicos, endoscpicos, quirrgicos, etc., para determinar la existencia de sangrado,
adems del diagnstico diferencial con Talasemia y la anemia de las enfermedades crnicas.
2. Una vez conocida la causa de la deficiencia de hierro debe sta ser eliminada si es posible (ejemplo
hemorroidectoma, histerectoma, etc.) y
3. Se administrar el reemplazo efectivo por un perodo de tiempo suficiente para permitir ver la
respuesta del mismo.

El hierro debe ser administrado tan pronto como se ha hecho el diagnstico, por va oral o parenteral. La
ruta de preferencia es la oral. No esta indicado el dar medicacin combinada con otros hematnicos ni en
praparados con capa entrica o de liberacin prolongada, ya que son ms costosos y de absorcin menos
eficiente. Las sales de sulfato ferroso son la eleccin. Una tableta al da proporcionar 65mg de hierro
elemental (el gluconato ferroso da la mitad). La respuesta hematolgica ms rpida ocurre cuando la tableta
de hierro se tomada una a dos horas antes de cada alimento. La absorcin aumenta tomando una dosis
ms a la hora de acostarse. Es importante no darlas con las comidas, con anticidos o con inhibidores de
cido gstrico. De acuerdo a esto se recibirn de 150 a 200mg diarios de hierro elemental. De 10 a 20% de
los pacientes tendrn intolerancia gastrointestinal con pirosis, constipacin, diarrea o un sabor metlico.
Esto nos obligar a reducir la dosis diaria o cambiar la preparacin. Se debe informar que las heces
tomarn un color negro.

La va parnteral no es recomendada pero existen algunas situaciones que ameritan su utilizacin como
son:

Mala absorcin
Intolerancia a las preparaciones de hierro oral (gastritis, colitis, enteritis)
Cuando las necesidades exceden a la cantidad dada en forma oral,
Cuando la lesin contina sangrando y sta no puede o debe ser extirpada quirrgicamente y la dosis
del hierro ingerido es insuficiente.
En pacientes que no son capaces o que no cooperan (ancianos, enfermos mentales).

La respuesta al tratamiento se debe valorar en 7 a 10 das, con la presencia de reticulocitosis, aunque no

es dramtica su cuenta se dupli o triplicar en relacin a la cuenta inicial y un aumento en el nivel de Hb.
de 0.2g por 100 mL de sangre total despus de la primera semana, el cual se normalizar en
aproximadamente 2 a 4 meses (dependiendo de la severidad). Este tratamiento debe continuarse por lo
menos 12 meses despus de que el nivel de hemoglobina se ha normalizado para de esta manera llenar los
depsitos o debe continuarse en forma indefinida si el sangrado contina.

Para calcular la dosis de hierro por va parenteral se utiliza la siguiente frmula:

100
3.5 1.5 =
3.4= a un factor de conversin de g de Hb a mg de Fe

1.5 = Hierro de deposito

Fallas de respuesta al tratamiento.

Esto puede deberse a que se ha usado la presentacin inadecuada como las de capa entrica, con hierro
insoluble o se ha utilizado una dosis menor que la requerida. Puede deberse a que el sangrado o sitio de
prdida no ha sido controlado o a que no se ha dado el tiempo necesario de tratamiento. Otra posibilidad es
que el paciente no tome la medicacin o tenga deficiencias (def. de ac. flico, vitamina B-12, hipotiroidismo
etc..) o enfermedades concomitantes (inflamacin, infeccin, neoplasia, enfermedad heptica o renal). Y por
ltimo que el diagnstico de hipoferremia haya sido el incorrecto