Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Historia Clnica

Ficha de Identificacin

Nombre: Hernndez Portilla Marco Samuel

Edad: 3 aos
Sexo: Masculino
Lugar de residencia: Calle Ocotln, Mz. 3a6, Lot. 5, Barrio Jugueteros, Chimalhuacn, Estado de Mxico, C.P.
56356, Tel. 22284012
Lugar de origen: Nezahualcyotl, Estado de Mxico
Religin:
Ocupacin:
Escolaridad:
Estado civil:
Nmero de expediente:
Tipo de interrogatorio: Indirecto
Fecha: 18 de febrero de 2014
Elabor: Hernndez Gutirrez Jos de Jess

Antecedentes heredo-familiares

Abuelo paterno: vivo, 42 aos, desconoce patologas

Abuela paterna: viva, 43 aos, desconoce patologas
Abuelo materno: vivo, 42 aos, aparentemente sano, niega patologas previas
Abuela materna: viva, 39 aos, aparentemente sana, niega patologas previas
Padre: vivo, 22 aos, tinea peds, niega patologas previas
Madre: viva, 23 aos, faringo amigdalitis de repeticin, niega otras patologas

Niega: diabetes mellitus, luticos, fimicos, oftalmolgicos, cardiovasculares, psicolgicos, neurolgicos,

neoplsicos, sida, E.T.S, congnitos, reumticos, hematolgicos

Antecedentes personales no patolgicos

Habitacin: propias, con piso de cemento y loseta, paredes de tabique y techo de concreto; Bao con loseta,
regadera, tasa de bao; con ventanas de 250 cm por 150 cm, sin ventilacin; recamaras: 1; 3 personas
distribuidas: 3 ; servicios pblicos: agua intradomiciliaria, luz elctrica, drenaje, sin pavimentacin, servicio de
recoleccin de basura; Basura depositada en bolsas y desechada diariamente; Fauna domestica: 1 perro,
vacunado contra la rabia, excretas desechadas diariamente en el servicio de recoleccin de basura, aseo una vez
a la semana; sin fauna nociva; sin flora; combustible para cocinas: gas; material de utensilios de cocina:
aluminio, acero inoxidable; aseo diario de la vivienda, aseo general una vez al mes.

Higiene personal: bao diario; Higiene dental: despus de cada comida con cepillo y pasta dental; corte de uas:
una vez a la semana; lavado de manos: antes y despus de comer, despus de jugar, despus de ir al bao con
agua y jabn; cambio de ropa interior y exterior: diariamente.
Alimentacin: 4 comidas al da; Desayuno: 9 am, leche 750 ml, guisado con verduras 1 racin, tortillas 2 piezas,
Almuerzo: 12 pm, guisado con carne y verduras racin, tortilla 1 pieza, Comida: 5 pm, guisado con carne y
verduras 1 racin, sopa, arroz o frijoles de racin; Cena: 9 pm, yogurt 250 ml, gelatina 1 racin. Recuento
semana: leche 7/7 10500 ml; carne: cerdo 0/7, pollo 4/7, res 2/7, pescado 1/30; huevo 3/7 3 piezas; verdura:
7/7 zanahoria, papa, elote; fruta: 7/7 manzana, guayaba, sandia; cereales; 7/7 maz, avena.
Alimentos entre comidas: frutas y frituras; consumo de agua en 24 horas: 500 ml.

Actividades recreativas:
Actividades deportivas:
Inmunizaciones: esquema de vacunacin completo
COMBE: negativo
Relaciones interpersonales:
Ocupacin:

Antecedentes personales patolgicos:

Rubeola a los 2 aos, con diagnstico y tratamiento, son complicaciones

Antecedentes clnico-peditricos

Edad materna del embarazo del paciente: 19 aos

Duracin de la gesta: 39 semanas
Control prenatal: mensualmente; sin ingesta de frmacos prescritos
Resolucin de la gesta: cesrea, por lmite de la duracin de la gesta, sin complicaciones; talla 49 cm; peso: 3 kg;
Apgar: 9
Patologas: rubeola
Alimentacin: seno materno
Sin uso de chupn
Nmero de tetadas: libre demanda
Ablactacin: 3 meses, con fruta
Destete: 1 ao 6 meses
Caractersticas de la alimentacin: 4 comidas diarias
Desarrollo psicomotor: Motriz: sostuvo la cabeza a los 3 meses, sentado con ayuda a los 3 meses, sentado sin
ayuda a los 3 meses y medio, se mantuvo de pie con ayuda a los 4 meses, se mantuvo de pie sin ayuda al ao de
edad; Psicolgicos: primera sonrisa social: 2 semanas de nacido, primeros balbuceos a los 3 meses de nacido,
comienzo del habla: 2 aos.
Denticin: 6 meses
Control de esfnteres (vesical y anal): 1 ao con 6 meses
Inmunizaciones: esquema de vacunacin completo