INTRODUCCIN

El aumento de la presin intracraneana (PIC) es la causa ms frecuente de muerte en los

pacientes neuroquirrgicos y en gran parte de aquellos con enfermedades neurolgicas.

Los accidentes cerebrovasculares en sus formas isqumicas o hemorrgicas constituyen

una de las primeras causas de muertes en los pases, adems de los traumas
craneoenceflico que son la principal causa de muerte en las personas entre 19 y 40
aos; en ambos grupos ocurre un aumento de la presin dentro del recinto craneal, cuyo
control es muy difcil dando al traste con la vida de muchos de estos enfermos.

La terapia de estos pacientes con el desarrollo de las especialidades mdicas ha dejado

de ser un problema nicamente enfrentado por neurlogos y neurocirujanos y el
neurointensivismo se independiza cada da ms como un mtodo integral de manejo de
las complicaciones intracraneales de accidentes vasculares enceflicos, tumores
intracraneales, hidrocefalias y por ltimo el ms frecuente: los traumas craneoenceflico
severos.

A pesar de la asociacin del edema cerebral con el aumento de la presin intracraneana,

no fue hasta pocas recientes en que se ha obtenido informacin directa sobre la
incidencia, magnitud y significacin clnica de la hipertensin intracraneana, lo cual ha
estado provocado en primer lugar por las dificultades para medir la PIC dentro de la
cavidad craneal y en segundo lugar por los obstculos encontrados al buscar un mtodo
confiable y seguro para el paciente.

El primer reporte del monitoreo continuo de la PIC fue publicado en 1960 por Guillaume y
Janney, ms tarde un ferviente investigador de la PIC, Lundberg, realizo el primer artculo
sobre el monitoreo de una serie de pacientes. Durante los inicios de la dcada del 60 este
autor y sus colegas analizaron el efecto de la hipertensin intracraneana experimental
sobre el metabolismo cerebral y los signos vitales, trabajos que explicaron mltiples
fenmenos hasta el momento ignorado. Sin embargo no fue hasta una dcada ms tarde
que se reportaron estudios de la PIC en grandes series.
 I. MARCO TERICO

1. DEFINICIN

Se define como PIC, aquella presin medida en el interior de la cavidad craneal y que es
el resultado de la interaccin entre el continente (Crneo) y el contenido (Encfalo,
Lquido cefalorraqudeo y sangre).

El continente est formado por un recipiente groseramente esfrico constituido por una
capa de hueso de variable grosor, adems de poco o nada distensible en el adulto y que
tiene dentro de sus caractersticas la de poseer varios agujeros de diferentes
dimensiones.

En su interior tiene tabiques formados por repliegues de la duramadre enceflica que

influyen significativamente en los resultados de la respuesta de acomodacin del tejido
nervioso ante el aumento de presin, pero Como sucede esto?, lo explicaremos
mediante un ejemplo sencillo: Existen en el espacio intracraneal dos compartimentos:
el supratentorial, ocupado por el cerebro y el infratentorial, en el cual se ubica el cerebelo
y el tallo enceflico. Ambos compartimentos estn separados por la tienda del cerebelo
que se inserta en las clinoides posteriores a travs de una circunferencia mayor y en las
clinoides anteriores por la circunferencia menor; esta ltima determina un espacio que
rodea al segmento mesenceflico del tallo cerebral y que puede ser ms o menos
angosto, cuyas dimensiones varan entre 26 y 35 mms (Promedio-29,6 mms).

Cuando existe un aumento de la presin dentro del crneo se hernian a travs de este
orificio los giros hipocampales de los lbulos temporales y si el espacio es muy estrecho
la superficie ventral del sistema nervioso sufre al ser comprimida y desplazada contra el
clivus, provocando las hemorragias de Duret, es el llamado Sndrome de Herniacin
Central. De lo contrario cuando el espacio es suficiente como para permitir el paso del
hipocampo se comprime entonces el tercer nervio y aparece de esta forma la dilatacin
pupilar, dando lugar al denominado Sndrome de Herniacin Lateral; este ltimo signo no
aparece en el sndrome de herniacin central y puede dificultar el diagnstico sobre todo
al personal mdico que no est familiarizado con la clnica neurolgica.

El contenido de la cavidad craneana tiene tres componentes, el encfalo, cuyo volumen

ocupa el 80% del total y otros dos elementos que no por ser lquidos tienen menos
importancia en los mecanismos tampones para el control del aumento en la PIC, ambos
constituyen aproximadamente el 20%, dividido en iguales proporciones.

1.1 Presin Intracraneal Normal.

 2. ETIOPATOGENIA

2.1 Causas ms frecuentes de hipertensin intracraneal.

Sin lugar a dudas, la causa ms comn de aumento de la PIC son los traumas
craneoenceflicos graves, de los cuales hasta el 54% de los pacientes son portadores de
presiones por encima de 20 mmHg y el 92% de aquellos cuyas presiones son
incontrolables, fallecen.

Otra causa frecuente son las hemorragias intracraneales de diferentes etiologas, siendo
los aneurismas rotos la ms comn dentro de este grupo, y que provocan esta alteracin
por varios mecanismos: Efecto de masa inducido por la sangre extravasada, edema
cerebral reactivo a la injuria del tejido nervioso, vasoespasmo e infartos cerebrales.

Los tumores cerebrales, que se pueden manifestar de forma aguda, subaguda o crnica y
que modifican la PIC por su propio efecto sobre los tejidos adyacentes o por bloqueo de la
circulacin de LCR.

Oras causas no infrecuentes son: El pseudotumor cerebral, abscesos intracraneales,

inflamaciones especficas o no, trombosis venosas y una muy discutida y que necesita
estudios posteriores el edema seco o Swelling Brain, ms frecuente en nios con trauma
craneal.

Epidemiolgicamente hay estudios de varios pases estiman la incidencia anual de

hipertensin intracraneal idioptica en 0.9/100,000 habitantes en poblacin general, y
aumenta a 3.5/100,000 en mujeres de 15 a 44 aos de edad, y 19.3/100,000 en mujeres
de 20 a 45 aos con sobrepeso de 20% o ms de su peso corporal ideal. Posterior a la
pubertad, este sndrome afecta nueve veces ms a mujeres que a hombres; nios y nias
son afectados de igual manera antes de la pubertad.

3. DIAGNOSTICO Y CUADRO CLNICO.

Mucho se ha escrito en este aspecto, sin embargo no existe un consenso en cuales son
los sntomas y signos especficos del aumento de la presin en el interior del crneo. Esta
disquisicin es provocada por lo variable que puede ser el comportamiento clnico de
pacientes con aumento en la PIC y que depende de varios factores como pueden ser:

La causa de la hipertensin endocraneana ( Pseudotumor cerebral, Tumores,

Traumatismos del SNC)
El perodo de instalacin del cuadro (Agudo, Subagudo, Crnico)
El estado previo del encfalo (Volumen del encfalo, elasticidad, adaptabilidad,
anatoma del rgano)
La existencia de otras situaciones agravantes como puede ser la hipoxia o
isquemia. y otros factores.

Se ha descrito una triada clsica que traduce elevacin de la PIC, a decir cefalea, vmitos
y papiledema; sin embargo algunos autores consideran solamente el papiledema, quienes
plantean que por ejemplo: en el pseudotumor cerebral la cefalea no es el sntoma ms
constante y los vmitos son infrecuentes y es bien sabido que en esta entidad los valores
de la PIC pueden ser muy elevados.
La cefalea se produce como consecuencia de la irritacin de estructuras sensibles como
los vasos, duramadre y nervios sensitivos, estructuras no siempre distorsionadas durante
los episodios de hipertensin, Lundberg report episodios en sus pacientes de hasta 60 o
70 mms de Hg sin la presencia de cefalea u otros sntomas de hipertensin intracraneana.

Los vmitos pueden tener mltiples causas, su control vegetativo por el SCN se encuentra
en la porcin ms caudal y dorsal del bulbo raqudeo, de modo que no est explicado su
mecanismo de produccin en estas situaciones.

El papiledema sin embargo est directamente relacionado con un aumento de la presin

en el espacio subaracnoideo y su continuacin el espacio periptico, este ltimo est
anatmicamente est formado por la extensin del espacio subaracnoideo intracraneal al
rodear al nervio ptico despus de su entrada en el canal ptico.

En la actualidad el rea del espacio subaracnoideo que rodea al nervio ptico constituye
una de las regiones hacia donde se ha focalizado los estudios sobre el aumento de la
PIC; por ejemplo se realizan estudios comparativos de los dimetros del nervio ptico a
travs del Ultrasonido Diagnostico y comparndolo con el contralateral y grupos controles.

Otros sntomas y signos relacionados con el aumento de la PIC son:

Vrtigos.
Constipacin.
Trastornos en las funciones globales del encfalo como la memoria, intelecto,
voluntad, conducta, emociones, etc.
Convulsiones.
Alteraciones en los parmetros vitales, algunas de estas ya descritas.
Signos de herniacin cerebral, los cuales se han descrito en dependencia de la
variedad.
Hipo.
Falsos signos de localizacin, se denomina a aquellos defectos focales que
sugieren una lesin localizada a determinada regin del encfalo.
Existen un grupo de manifestaciones clnicas como resultado del incremento
agudo y progresivo de la PIC y que se han agrupado en el denominado Sndrome
de degradacin rostrocaudal.

4. TRATAMIENTO.

El manejo de la hipertensin endocraneana se ha modificado de forma substancial desde

la introduccin de las modernas formas de neuromonitoreo, resultando inadmisible el
empleo de drogas u otros medios sin la correspondiente justificacin fisiopatolgica en el
caso especfico.

Hemos hablado al inicio de la revisin de los componentes del contenido intracraneal,

tejido enceflico, sangre y lquido cefalorraqudeo y de cmo cada uno de estos puede
aumentar de forma independiente en algunas ocasiones ms de uno a la vez; esta
ltima variante es muy frecuente en los traumatismos craneoenceflicos.

Los avances actuales permiten que el tratamiento de los aumentos en la PIC sea causa-
dirigido. Ejemplo: Si existe una obstruccin en la circulacin del LCR por un sellaje de las
cisternas basales, como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea una
meningoencefalitis bacteriana, el tratamiento debe ir encaminado a disminuir la
produccin de LCR y/ vencer la obstruccin, por varios mtodos que no son el objetivo
de este tema.

Los traumas craneales pueden incrementar la PIC por dismiles mecanismos dentro de los
cuales el edema cerebral, la congestin vascular cerebral y los hematomas cerebrales
son los ms frecuentes; sin embargo una hidrocefalia secundaria a un hematoma de fosa
posterior a una hemorragia subaracnoidea postraumtica no son excepcionales.

El manejo intensivo del trauma craneoenceflico a travs del monitoreo de la PIC, la

saturacin de oxgeno en el bulbo de la vena yugular y la medicin continua de la presin
arterial media nos indican con relativa seguridad cual es la causa especifica del aumento
en la PIC. Ejemplo: Una vez que se ha descartado un hematoma intracraneal por una
Tomografa Computada de urgencia y solo aparecen en la imagen lesiones difusas, a
decir edema cerebral o focos de hemorragia y contusin sin criterio quirrgico, es
elemental conocer el estado de la autorregulacin cerebral para aplicar los diversos
mtodos disponibles para el tratamiento de la hipertensin endocraneana.

La utilizacin de los diurticos osmticos (Manitol 20%) en un paciente con dao extenso
de la barrera hematoenceflica puede complicar su evolucin, al igual que el uso
indiscriminado de la hiperventilacin o los barbitricos.

En el caso de los tumores intracraneales, el edema cerebral en cualquiera de sus

variantes o la hidrocefalia provocan aumento de la PIC, por lo cual el uso de esteroides
una derivacin de la circulacin del LCR deben tener su fundamento en la causa directa.

El tratamiento lo dividiremos en medidas clnicas y quirrgicas, haciendo nfasis en el

primer grupo.

5. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Los mtodos quirrgicos para la solucin de conflictos de presin intracraneal los

dividiremos en dos grupos: Procederes para lesiones con efecto de masa y aquellos para
el tratamiento en lesiones no evacuables.

En el primer grupo se incluyen pacientes con hematomas intracraneales postraumticos,

tumores cerebrales, hidrocefalias, abscesos cerebrales, etc. en los cuales est
demostrado que la remocin quirrgica de la lesin resuelve de forma total o parcial el
aumento de la PIC con unos resultados indiscutibles, a este tipo de tratamiento lo
denominamos especficos

El manejo quirrgico de pacientes sin lesiones removibles, que denominamos

tratamiento inespecfico, es el ms controversial. Son individuos con lesiones difusas que
aunque aumentan la PIC, no tienen volumen como para ser removidas de forma
independiente del parnquima adyacente.

Se aplican dos tcnicas fundamentales: La descompresin sea y/ remocin de tejido

cerebral.
Cuando se realizan las descompresiones seas los sitios de ms frecuente ataque son los
huesos temporales, que se resecan y abre la duramadre subyacente; otra tcnica
quirrgica son las descompresiones bifrontales sin apertura dural.

La reseccin de tejido cerebral es tambin un mtodo til, pero con este debemos ser
ms cuidadosos pues debe resecarse tejido poco nada elocuente en las funciones
enceflicas. Los sitios escogidos son generalmente los lbulos temporales y frontales,
preferentemente no dominantes; sin embargo solo el mapeo cortical transquirrgico es
capaz de asegurar que regin cortical tiene una u otra funcin

Ambos mtodos han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de pacientes con

traumas craneales, disminuyendo la morbi-mortalidad por esta causa.

Nuez Zela, Claudia Ivonne Ximena