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R165g Ramacciato, Juliana Cama. Guia de estudo : epidemiologia / Juliana Cama Ramacciato, Rogério Heládio

R165g

Ramacciato, Juliana Cama. Guia de estudo : epidemiologia / Juliana Cama Ramacciato, Rogério Heládio Lopes Mota, Valdir Quintana-Gomes Júnior. — Campinas : Mundi Brasil, 2006. 51p.: il. - (Curso de Especialização Odontologia em Saúde Coletiva)

Inclui bibliografia.

1. Epidemiologia. 2. Ensino a distância. I. Mota, Rogério Heládio Lopes.II. Quintana-Gomes Júnior, Valdir. III. Título. IV. Série.

SUMÁRIO

Introdução ao Guia de Estudo Emergências Médicas

Apresentação

Resumo do módulo Roteiro a ser seguido pelo aluno

Parte I. Explorando o tema

Apresentação do tema

Contexto do tema na atualidade Importância do tema na formação profissional

Objetivos de aprendizagem

Orientação para o estudo

Instrumentos da avaliação processual

Parte II. Desenvolvendo o tema

UD. 1 Generalidades

UD. 2 Importância da Anamnese e da Consulta Dirigida

UD. 3 Prevenir ou remediar

UD. 4 Suporte Básico de Vida (SBV)

UD. 5 Planos de Ação

UD. 6 Situações Clínicas em Odontologia

Parte III. Sintetizando o tema

Texto síntese

Respostas das atividades da Parte II

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INTRODUÇÃO AO

GUIA DE ESTUDOS EMERGÊNCIAS MÉDICAS EM ODONTOLOGIA

Apresentação

Caro aluno Esperamos que, no decorrer deste módulo, você adquira conhecimentos necessários para realizar os seguintes procedimentos:

prevenir, reconhecer e diagnosticar precocemente as situações clínicas de emergências médicas que podem ocorrer durante o procedimento odontológico; aprender quando e como utilizar as medidas de Suporte Básico de Vida (SBV) e os planos de ação para atendimento; compreender a aplicabilidade dos medicamentos que podem e devem ser administrados pelo Cirurgião- dentista. Assim, esperamos que você adquira conhecimentos para agir com segurança e eficácia em possíveis episódios de complicações sistêmicas em pacientes odontológicos.

RESUMO

Carga Horária

15 horas, distribuídas em 2 semanas do curso.

Ementa

Neste módulo pretende-se habilitar os especialistas para o emprego seguro no uso de soluções anestésicas locais e na prescri- ção de medicamentos em situações de emergências médicas. Com o estudo de princípios e conceitos fundamentais, espera-se também que o especialista, em face da ocorrência de emergências médicas no consultório odontológico, saiba agir com segu- rança e eficácia. Essas competências são construídas a partir do seguinte conteúdo programático:

Generalidades

Incidência de Emergências Médicas em consultórios odontológicos

Importância e Prevenção

Suporte Básico de Vida

Planos de Ação

Situações Clínicas e Protocolos de Atendimento

Roteiro a ser seguido pelo aluno

A Disciplina Emergências Médicas em Odontologia, estruturada neste curso dentro do Eixo II – Promoção e Prevenção em Saú- de Coletiva, com uma carga horária de 15 horas, será desenvolvida ao longo de duas semanas, que correspondem ao período

compreendido entre a 32ª e a 33ª semana do curso.

Para orientar o aluno, dividimos suas atividades dentro das semanas disponíveis. O aluno deve procurar seguir rigorosa- mente este roteiro. Eventuais atrasos poderão vir a ocorrer, mas cabe ao aluno procurar compensá-los, por si só ou com o auxílio do tutor. Preste muita atenção principalmente às ocasiões de remessa de documentos (interação com o seu tutor) para evitar atrasos na conclusão da disciplina.

É

importante ressaltar que algumas atividades vêm com respostas na parte III, mas é de fundamental importância para

o

seu aprendizado que você primeiro responda às perguntas, e só depois vá conferir se a sua resposta está adequada ao

objetivo do autor do Guia. Ressalta-se que o estudo de Emergências Médicas não se esgota no conteúdo aqui apre- sentado. Você deve enriquecer o seu aprendizado atentando-se às referências bibliográficas apresentadas ao final deste Guia e em livros, artigos e documentos publicados. Bom estudo a todos!!!!

1ª Semana

Inicie o estudo fazendo uma revisão na metodologia e nas instruções relativas ao curso constantes no Guia do Aluno. Em seguida, faça uma leitura detalhada do nosso Guia de Estudo até o final da Parte I, e uma leitura mais rápida a partir daí, até o final do Guia. Essa preparação inicial é importante para a compreensão do trabalho a ser feito. Antes de iniciar a leitura da Parte II, responda o questionário sobre o grau de conhecimento e habilidades do cirurgião-den- tista em emergências médicas enviado juntamente com o material deste módulo. Este questionário será considerado sua atividade 01 e deverá ser remetido ao tutor na primeira semana. Estude as Ud. 01, 02, 03, 04 e 05 da Parte II. Realize as Atividades 01, 02, 03 e 04. Lembre-se de que algumas atividades propostas neste Guia contêm respostas na

Parte III, que só devem ser conferidas quando você já as tiver realizado. Sinta-se à vontade para enviá-las ao seu tutor caso julgue necessário ou tenha alguma dúvida quanto à sua resposta. Caso contrário, não é necessário enviá-las. Ao final desta semana, está prevista uma interação obrigatória com seu tutor. Remeta a ele o questionário da Atividade 01

e a solução das Atividades 03 e 04. Como é a 1ª interação com o seu tutor dentro deste módulo, não se esqueça de mandar também a Ficha de Avaliação do módulo anterior – Odontologia do Trabalho.

2ª Semana

Leia atentamente e estude a Ud 06 da Parte II. No fim desta semana está prevista mais uma interação com seu tutor. Realize, ao longo da leitura, as Atividades 05, 06, 07 e 08. Remeta a ele sua solução das Atividades 07 e 08.

PARTE I

EXPLORANDO O TEMA

Apresentação do tema

Mesmo com o avanço tecnológico na Odontologia nas últimas décadas, um dos assuntos que ainda necessita maior conheci- mento e valorização por parte dos cirurgiões-dentistas é o relacionado às Emergências Médicas. Vários trabalhos na literatura mostram que a aplicação dos protocolos de atendimento e o enfrentamento de situações clínicas de emergências no consultório odontológico provocam grande insegurança no profissional e muitas dúvidas sobre como proceder, colocando em risco a vida dos pacientes, pois nestes momentos críticos cada segundo desperdiçado pode levar a piora do prognóstico do quadro clínico. Assim, torna-se evidente a necessidade do cirurgião-dentista estar apto e preparado para prevenir, reconhecer e tratar preco- cemente qualquer manifestação sistêmica que ameace a vida do paciente durante o atendimento odontológico.

Contexto do tema na atualidade

O assunto Emergências Médicas talvez seja pouco valorizado em Odontologia devido à crença de que poucos episódios real- mente acontecem em consultórios odontológicos e de que estas situações são raras. Porém, com a evolução da Medicina na direção de novas terapias e drogas para maior controle de doenças crônicas e o conseqüente aumento da expectativa de vida da população, atualmente a possibilidade de o cirurgião-dentista atender um paciente que requer cuidados especiais é muito maior. Nestes casos, um simples procedimento que cause estresse ou dor a este paciente pode ocasionar uma resposta inde- sejável e o aparecimento de uma emergência médica. Um levantamento realizado nos Estados Unidos com 4.309 cirurgiões-dentistas por um período de 10 anos revelou situações que variaram de um episódio mais simples (lipotímia) até situações mais ameaçadoras, como paradas cardíacas nos pacien- tes. No Brasil, poucos estudos relatam o grau de conhecimento e habilidades do CD em emergências médicas. Recentemente, Santos & Rumel (2006) publicaram um estudo sobre dentistas do Estado de Santa Catarina. Os autores concluíram que os participantes, num total de 506, estão conscientes da importância do tema e sentem-se despreparados para solucionar uma emergência médica, e as emergências relatadas com maior freqüência foram lipotímia, taquicardia, crise hipertensiva, reação ao anestésico local e hipoglicemia.

Importância do tema para a formação profissional

No Brasil, até pouco tempo atrás, este tema não era contemplado na maioria dos cursos de graduação e pós-graduação em Odontologia. Felizmente algumas mudanças ocorreram nos últimos anos neste sentido, como a Resolução CFO-25/2002 do Conselho Federal de Odontologia (combinada com a Resolução CFO-040/2003), a qual regulamentou a obrigatoriedade de que a Disciplina de Emergências Médicas em Odontologia deva constar na área conexa de todos os cursos de especialização, com uma carga horária mínima de 15 horas. Espera-se, desta forma, que o especialista, que obrigatoriamente recebeu este conteúdo em seu curso, esteja mais bem pre- parado para lidar com situações de Emergências Médicas em Odontologia. Infelizmente, esta importante medida não se aplica aos cursos de graduação, e na maioria das instituições de Ensino esta dis- ciplina é esquecida ou pouco explorada. O fato é que cirurgiões-dentistas podem enfrentar problemas de ordem ética e legal caso ocorram episódios de emergências em sua prática clínica.

Objetivos de aprendizagem

Durante o processo de ensino-aprendizagem transcorrido neste módulo, espera-se que o estudante desenvolva as seguintes competências profissionais:

Prevenir as situações clínicas de emergências médicas, através da valorização da anamnese e sinais vitais;

Reconhecer e diagnosticar precocemente as situações clínicas de Emergências Médicas;

Aprender as medidas de Suporte Básico de Vida (SBV), bem como quando e como aplicá-las;

Aprender os planos de ação para atendimento, bem como quando e como aplicá-los;

Compreender as situações clínicas de Emergências Médicas que podem ocorrer durante os procedimentos clínicos

Aprender quando e como utilizar medicamentos que devem ser administrados pelo cirurgião-dentista nestas situações.

Orientação para o estudo

Procure seguir fielmente as orientações contidas no item Roteiro a ser seguido pelo aluno apresentado anteriormente. Con- forme está escrito lá, é importante que o aluno organize seu tempo para a realização do módulo. A previsão para a realiza- ção do módulo é de duas semanas e nossa proposta é que o aluno utilize pelo menos 7,5 horas semanais para esse fim. Uma das orientações contida no referido item é a leitura integral do módulo para compreendê-lo em sua totalidade. Nessa leitura, o aluno deve avaliar o número de atividades propostas e procurar seguir o calendário sugerido. Se não for possível, deve organizar um cronograma próprio para a sua realização, incluindo nele as datas de envio obrigatório das atividades para o tutor. Lembre-se de que a entrega das respostas das atividades para o tutor (com respostas abertas), nos prazos determinados, é um indicativo da avaliação processual (ver Guia do Aluno, item Avaliação). As dúvidas sobre a realização das atividades podem ser encaminhadas a qualquer momento para o tutor.

Instrumentos de avaliação processual

Você deve cumprir as tarefas propostas no módulo e entregá-las nas datas previstas, conforme explicitado no roteiro. De- las, resultará a nota do módulo. Os exercícios serão avaliados tanto no que se refere à qualidade das respostas quanto à entrega no tempo previsto. Se você entregar exercícios fora do tempo previsto, o tutor avaliará os motivos de atraso, para considerá-los na atribuição de notas. Toda vez que houver exercícios com respostas erradas, o tutor pedirá que sejam refeitos. Este procedimento será considerado como recuperação de aprendizagem da disciplina. A nota final atribuída não poderá ser menor do que 7,0. No caso de essa nota não ser alcançada, você fará a disciplina novamente, com acompanhamento do tutor, junto com o módulo seguinte. Casos específicos serão decididos pelo Coordenador do NEAD.

PARTE II

DESENVOLVENDO O TEMA

UD 01. GENERALIDADES

A palavra emergência, do latim “emergentia”, define uma situação crítica, acontecimento perigoso ou dificuldade súbita. É

quase certo que todos os cirurgiões-dentistas já estiveram ao menos uma vez envolvidos com intercorrências classificadas como emergências médicas, antes, durante ou logo após a realização de procedimentos odontológicos. Diante de tais situações, o cirurgião-dentista – único responsável pelas providências imediatas que se fazem necessárias – deve ter agido segundo qua- tro possibilidades:

1. controlou a situação, realizando com oportunidade e de forma correta as manobras recomendadas, incluindo a remoção para atendimento especializado;

2. embora não tenha implementado medidas específicas de manejo da situação apresentada, providenciou a oportuna remoção

do paciente para atendimento especializado;

3. apesar de ter acionado a remoção para atendimento especializado, agiu com imperícia, adotando procedimentos incorretos ou

inadequados que não resultaram em benefícios à vítima ou mesmo que tenham agravado a situação; e

4. omitiu socorro, por imprudência ou negligência, abandonando o paciente, retardando a remoção e o atendimento especializado. Você já se envolveu com uma situação de emergência médica? O que você fez? Em qual das possibilidades mencionadas você enquadraria sua atuação?

A verdade é que a formação do cirurgião-dentista brasileiro ainda não é adequada no que se refere ao reconhecimento e ao

manejo das situações de emergências médicas por várias razões:

- currículos e atividades eminentemente voltados às especialidades odontológicas;

- pouca valorização de disciplinas básicas, como Farmacologia, Fisiologia e Patologia Geral;

- carência ou ausência de professores com experiência na matéria em questão;

- improvisações ou adaptações metodológicas no desenvolvimento do assunto, que é caracterizado como atividade secundária

ou meramente complementar;

- limitações impostas pela legislação quanto à possibilidade de realização de procedimentos invasivos que extrapolem o com-

plexo maxilo-mandibular;

- questões filosóficas envolvendo diferentes classes de profissionais de saúde em que se sustenta, por exemplo, a idéia de que o

cirurgião-dentista não tem habilidades para realizar manobras de atendimento pré-hospitalar no manejo de situações de emergência. De qualquer forma, é tempo de entender que o cirurgião-dentista pode e deve atuar com determinação visando a preservar

a integridade física de seu paciente vitimado por uma condição que se enquadre como emergência médica. A Lei 5081, de

1966, que trata do exercício da profissão alude em seu Artigo 6 o – Inciso VII, o seguinte:

Compete ao cirugião-dentista prescrever e aplicar medicação de urgência, no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente.

É

evidente que, para usar “medicação de urgência” há necessidade de procedimentos invasivos para aplicá-los. Ressaltamos

que as manobras de suporte básico de vida foram mundialmente padronizadas para estarem ao alcance de qualquer pessoa,

e que hoje já existem desfibriladores automáticos que podem ser usados até mesmo por crianças. Portanto, o cirurgião-den-

tista pode aplicar medicamentos de urgência, pode usar o desfibrilador, pode dispensar oxigênio e pode aplicar manobras de ressuscitação cárdio-pulmonar. Pode e deve!

AS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA ESTÃO AUMENTANDO OU DIMINUINDO?

Há certas doenças que inviabilizam a sobrevida do paciente caso não sejam tratadas. O diabetes tipo I, por exemplo, que se manifesta muito precocemente, ameaça potencialmente a vida caso o portador não receba insulina. Vale dizer que o portador, uma vez tratado, tem condições de ter uma vida normal igual à da população em geral, com grande possibilidade de gerar descendentes que sejam portadores de fatores que condicionam a mesma doença, e assim por diante, "corrompendo" o me-

canismo de seleção natural. Uma vez que há tratamentos eficazes para esta e tantas outras doenças crônicas em que os sinais e sintomas de descompen- sação são muito bem controlados, imagina-se que a Odontologia será exercida com maior segurança nestes pacientes com mínimas possibilidades de agravos ou de emergências. Esta é uma idéia plausível, implicando em uma menor incidência de emergências médicas no consultório odontológico. Mas há uma outra forma de analisar esta situação. Os avanços tecnológicos, que cada vez mais permitem que se previnam e que se tratem doenças variadas, implicam também no aumento da expectativa de vida das pessoas. Há estudos projetando que a pirâmide etária do Brasil em 2050 tenha base estreita e ápice largo. Assim, é esperado que cada vez mais tenhamos pessoas portadoras de diferentes distúrbios, principalmente os mais idosos, como pacientes da rotina dos consultórios odontológicos. Nessa linha de raciocínio, será tanto maior a possibilidade de incidência de emergências quanto maior for a idade dos pacientes ou quanto maior for o número de pacientes com sobrevida e compensação orgânica garantida pelos modernos recursos terapêuticos da Medicina.

QUAIS SÃO AS EMERGÊNCIAS MÉDICAS QUE PODEM SURPREENDER O CIRURGIÃO-DENTISTA ?

O Quadro 1 mostrado a seguir é um registro significativo na literatura sobre a incidência e a modalidade de emergências

médicas relacionadas à prática odontológica, considerando-se o tempo de observação (10 anos), o número de ocorrências

(13.775) e o número de profissionais que fizeram a devida notificação (MALAMED, 1993).

Quadro 1

que fizeram a devida notificação (MALAMED, 1993). Quadro 1 (MALAMED, 1993) A análise dos dados da

(MALAMED, 1993)

A análise dos dados da tabela permite fazer as seguintes extrapolações:

- cerca de 60% das emergências médicas (lipotímia, hipotensão postural e hiperventilação) são condições de menor gravida- de, que podem ser prevenidas com o manejo da ansiedade e alguns outros procedimentos preventivos elementares.

- a possibilidade de manifestações alérgicas é bastante expressiva.

- a ocorrência de situações dramáticas, que exigem medidas imediatas, é uma realidade.

Enfim, deve estar claro que muitas situações de emergência, algumas verdadeiramente ameaçadoras da vida, estão rela-

cionadas com a prática odontológica.

UD 02. IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE E CONSULTA DIRIGIDA

A saturação do mercado, a proliferação de cursos de graduação, o excessivo número de recém-formados, os desequilíbrios na relação CD

x população e sua concentração nos grandes centros, são aspectos que já foram exaustivamente explorados nos debates sobre a realida- de da profissão. Uma das tantas conseqüências desta realidade é a banalização da consulta odontológica. Um eventual paciente salta de consultório em consultório em busca do melhor orçamento, ou seja, o de menor custo e/ou o que dá mais prazo. Considerando as condições oferecidas pelo profissional que venceu a “concorrência”, pode-se esperar procedimentos sem qualidade e com comprometi-

mento à integridade do paciente. Há quem diga que situações como essas ocorrem não em um consultório, mas num “orçamentório”. Se isto é verdade, certamente o profissional não terá feito uma legítima consulta inicial. O exame clínico, a anamnese e o plano de tratamento serão substituídos por um orçamento, à semelhança do que ocorre numa sapataria ou numa oficina. Sem consulta, portanto, não é possível conhecer a identidade fisiopatológica do paciente. Alguns autores dizem que realizar tratamento odontológico em paciente sob efeito de cocaína, por exemplo, é a mesma coisa que jogar roleta russa. Há, certamente, muitos profis- sionais jogando roletas russas quando realizam procedimentos em pessoas que apresentam distúrbios sistêmicos sem o devido conhe- cimento da condição que possuem, sem análise dos riscos, sem a implementação de medidas de compensação ou sem a adoção de cuidados preventivos como a avaliação dos sinais vitais do paciente. Enfim, a idéia aqui é ressaltar a necessidade e a importância da consulta e todas as suas vertentes: exame clínico, anamnese, solicitação de exames subsidiários, troca de informações com o médico, prescrição de medicamentos, prescrição de dietas, recomendações, dentre outras. Quando nos referimos à importância da consulta não nos referimos simplesmente à consulta conduzida pelo profissional quanto à especificidade das condições apresentadas pelo paciente: doença periodontal, lesão perirradicular etc. Em cada es- pecialidade, a consulta é conduzida obedecendo a um raciocínio peculiar: sondagem na Periodontia, teste de sensibilidade na Endodontia, área chapeável na Prótese, qualidade e quantidade de osso na Implantodontia, e assim por diante. A consulta que aqui desejamos ressaltar tem outro enfoque. Trata-se da consulta dirigida, buscando conhecer a identidade biológica do cliente, o histórico do processo saúde-doença, enfim, todas aquelas perguntas do prontuário que alguns julgam desnecessárias no atendimento. Saber se o paciente tem história de doenças na família, se tem algum tipo de alergia, se está usando me- dicamentos, se a doença crônica está controlada, quais são seus hábitos; todas estas informações são críticas para proteger a integridade do paciente por ocasião do tratamento odontológico. Lembre-se: o assunto é emergências médicas. Nos pacientes de risco, a anamnese dirigida é TUDO.

A consulta dirigida tem muitas etapas e começa com a avaliação de sinais vitais. É imperativo aferir a pressão sangüínea e a

freqüência cardíaca do paciente. Alterações da normalidade podem sinalizar inúmeras realidades e necessidades: avaliação médica, adiamento do procedimento agendado, uso de medicamentos, substituição do anestésico local etc. Os valores aferidos

também serão exigidos pela equipe hospitalar que atender um paciente que estivera sob tratamento odontológico vitimado por uma emergência médica.

UD 03. PREVENIR OU REMEDIAR

Melhor prevenir do que remediar. Este talvez seja o ditado dos ditados populares, e essa mensagem se encaixa bem na re- alização do procedimento odontológico quando se lida com pacientes susceptíveis a apresentarem condições caracterizadas como situações de emergências médicas. Vimos na tabela anterior que as emergências mais prevalentes estão intimamen- te relacionadas à ausência de controle do medo e ansiedade e podem ser evitadas com cuidados preventivos relativamente simples. Por exemplo, lipotímia e hiperventilação podem ser prevenidas com adequado controle do estresse, seja por meio de técnicas de condicionamento, seja pelo uso de medicamentos como os benzodiazepínicos ou pela sedação inalatória. Estas e outras modalidades de emergências são totalmente evitadas combinando-se controle de ansiedade e anestesia local perfeita.

O cirurgião-dentista deve ter sempre em mente que o paciente não pode sentir dor, sobretudo quando se depara

com a possibilidade de emergências médicas. O controle da dor intra-operatória é fundamental para evitar, por exemplo, epi- sódios de angina, crises de asma e ocorrência de infarto. A seleção correta e o uso de doses seguras das soluções anestésicas

locais previne outras modalidades de emergências, como crises hipertensivas, reações alérgicas e acidentes vasculares. Enfim, esses assuntos (controle de ansiedade e anestesiologia) são próprios da Terapêutica Medicamentosa, disciplina essencial para

a maior segurança e conforto no atendimento odontológico.

ATIVIDADE 1 - A ser enviada ao tutor

Questionário de conhecimento em Emergências Médicas em Odontologia. (Em anexo e disponível no site do curso).

UD 04. SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

Já discutimos que o cirurgião-dentista, como profissional de saúde, tem que estar preparado para prestar primeiros socorros em situações de emergência. No mínimo, deve estar treinado para instituir com oportunidade procedimentos que garantam

a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea até que a vítima possa receber cuidados médicos intensivos.

De uma forma geral, a assistência ventilatória e circulatória, sem o uso de qualquer equipamento, oferecida a uma vítima até que ela possa receber atendimento especializado é chamado de suporte básico de vida (SBV), técnica que foi padroniza- da e difundida mundialmente no início da década de 90. Na Europa, por exemplo, o SBV passou a ser obrigatório para todo

o pessoal envolvido com o transporte e manejo de vítimas de acidentes, incluindo motoristas profissionais, policiais, bom-

beiros, pessoal de segurança e militares. O assunto também faz parte dos currículos escolares e é atividade obrigatória para aqueles que habilitam-se à condução de veículos automotores. O Brasil, felizmente, tem acompanhado esse movimento.

O ponto de partida para a execução do protocolo de SBV é a constatação de que uma pessoa, vitimada por um mal súbito,

está correndo risco de vida, com possibilidade de ocorrer até parada cárdio-circulatória, ou seja, a interrupção da oxigenação do sangue e a de sua circulação. O suporte básico de vida será a contra-partida, ou seja, serão executados procedimentos que permitem a obtenção de vias aéreas livres que viabilizem a ventilação pulmonar e a aplicação de massagem cardíaca, tudo sem o uso de qualquer equipamento especial, admitindo-se apenas dispositivos simples de proteção. Estima-se que o tecido nervoso tolera a falta de oxigênio por no máximo 5 minutos. Esse limite de tolerância justifica, numa pessoa vitimada por um mal súbito, a adoção das medidas de ressuscitação previstas no SBV, considerando que as eventu- ais complicações delas advindas sempre serão menos graves do que a morte biológica. Nos casos em que ocorre parada cardíaca, o tempo é um fator muito relevante: de 1 a 4 minutos entre a parada e o início das manobras de SBV e de 8 a 10 minutos para a atendimento especializado. Mesmo assim, considerando que o SBV foi aplicado com absoluta correção, o percentual de sucesso é relativamente baixo (cerca de 40%) nos acidentes cárdio-circulatórios que ocorrem fora do ambiente hospitalar. Está claro, então, que o CD deve estar em condições de reconhecer prontamente a parada cardíaca e respiratória e de implementar imediatamente as medidas de reanimação. Estas devem ser tecnicamente precisas, o que exige treinamento permanente. Há no mercado manequins para treinamento de SBV que simulam as características do corpo humano. Por meio deles é possível aferir com eficiência a resistência oferecida pelas vias aéreas e pelo tórax, quando da aplicação da respiração boca- a-boca e da massagem cardíaca externa. Permitem, ainda, a calibração da força e velocidade de insuflação, bem como a identificação do ponto de compressão torácica e a localização do pulso carotídeo. Este tipo de meio auxiliar permite que se faça treinamento permanente e evita a desconfortável e perigosa prática usando pessoas normais.

e evita a desconfortável e perigosa prática usando pessoas normais. Figura 1 – Manequim para treinamento

Figura 1 – Manequim para treinamento de SBV

UD 05. PLANOS DE AÇÃO

O Protocolo de Suporte Básico de Vida Um paciente começa a passar mal. É oportuna a aplicação do suporte básico de vida (SBV). A condição clínica encontrada e as providências que devem ser executadas estão descritos de forma didática no diagrama de SBV (Figura 2), segundo quatro planos de ação (I, II, III e IV):

no diagrama de SBV (Figura 2), segundo quatro planos de ação (I, II, III e IV):

Figura 2 – Diagrama de SBV

ATIVIDADE 2

Leia atentamente os procedimentos abaixo:

I – Utilização de equipamentos especiais como o desfibrilador

II – Obtenção da liberação das vias aéreas

III – Aplicação de massagem cardíaca

IV – Percentual de sucesso alto se realizado corretamente

V – Administração de anti-hipertensivos

Dentre as alternativas, são conceitos do Suporte Básico de Vida (SBV):

A. Apenas I

B. Apenas II

C. Apenas I e V

D. Apenas II e III

E. Nenhuma das anteriores. Resposta na Parte III

A primeira medida a ser adotada é a avaliação da responsividade, que é a capacidade de resposta da vítima. Ela deve ser

abordada com um estímulo suave nos ombros (Figura 3), o que confere proteção ao socorrista, perguntando-lhe em segui- da algo como “Você está bem?” Caso a vítima demonstre alguma resposta (tosse, movimento ou fala), coloque em prática

o Plano I.

(tosse, movimento ou fala), coloque em prática o Plano I. Plano I Figura 3 – Avaliação

Plano I

Figura 3 – Avaliação de responsividade do paciente.

Qualquer tipo de resposta representa um indício de mínima consciência e, pelo menos para o momento, confirma a presença de sinais vitais, respiração e pulso. Enquanto se faz uma análise da relação causa-efeito (história de doença sistêmica, uso de fármacos, possibilidade de injeção intravascular acidental de anestésico local, etc), deve-se monitorizar constantemente os sinais vitais do paciente, pois estes podem desaparecer subitamente. Finalmente, deve-se ponderar a necessidade de pedir socorro e/ou de adotar a conduta específica para a situação apresentada (conforme será visto no estudo das diferentes modalidades de situações clínicas que envolvem as emergências). Este é, portanto, o Plano I do diagrama de SBV. Ao avaliar a responsividade, pode-se constatar que a vítima está inconsciente. De imediato, passando para os planos se- guintes de atendimento, devem ser adotadas as seguintes providências:

(1) Chamar ajuda

A inconsciência supõe uma condição ameaçadora de vida, de modo que o pedido de ajuda deve ser enfático para chamar

à atenção das pessoas; os presentes devem ser mobilizados para auxiliar no atendimento da vítima e ficar em condições de

acionar serviços de resgate.

A partir deste momento, independentemente do nível de treinamento do profissional, os procedimentos a serem adotados seguem de forma didática a seqüência denominada de “ABC” do suporte básico de vida, uma sigla internacionalmente utilizada.

(2) Desobstruir as vias aéreas – “A” do inglês airway

A desobstrução das vias aéreas é obtida com a hiperextensão do pescoço. Para tanto, deve-se colocar uma das mãos espal-

mada sobre a testa e o indicador e o dedo médio da outra mão sob o mento, forçando a mandíbula para cima e para trás (Figura 4). Deve-se evitar pressão nos tecidos moles submandibulares, o que agrava a obstrução. A posição de hiperextensão também pode ser obtida com a colocação de um apoio qualquer (roupa, campo cirúrgico etc) sob as costas da vítima, na linha dos ombros. A manobra de hiperextensão do pescoço e protrusão da mandíbula desobstrui as vias aéreas ao aliviar a pressão

dos músculos da base da língua sobre a entrada da laringe e, por si só, pode permitir o restabelecimento espontâneo dos movimentos respiratórios e a recuperação da consciência. Cabe lembrar que todos os objetos soltos na cavidade bucal devem ser removidos. Não se deve perder tempo com próteses bem ajustadas, pois elas não atrapalham as manobras de ventilação porventura necessárias. Roupas e adereços que estejam apertando o pescoço devem ser removidos ou afrouxados.

É oportuno ressaltar que a manobra de hiperextensão do pescoço, como foi descrita, não deve ser executada em vítimas de trauma, pelo risco de lesão à medula.

em vítimas de trauma, pelo risco de lesão à medula. Figura 4 – Desobstrução das vias

Figura 4 – Desobstrução das vias aéreas (A)

(3) Avaliar a presença de respiração – “B” do inglês breathing.

A respiração deve ser ouvida, sentida e observada, o que exige muito critério e não admite desperdício de tempo. O socorrista

deve aproximar seu rosto da região da boca e nariz do socorrido, de modo que possa, simultaneamente, sentir na pele o fluxo de ar, ouvir os ruídos de respiração e observar os movimentos do tórax (Figura 5). Esta avaliação deve durar 10 segundos; esse

é o tempo mínimo – para se ter certeza da ausência ou presença de respiração – e máximo, para iniciar a respiração boca-

a-boca, caso a respiração esteja ausente. Observação: caso a vítima não esteja respirando, o socorrista deverá fazer imediatamente 2 (duas) insuflações antes mes- mo de avaliar a presença de pulso.

Figura 5 – Avaliação da presença de respiração (B). (4) Avaliar a presença de pulso

Figura 5 – Avaliação da presença de respiração (B).

(4) Avaliar a presença de pulso – “C” do inglês circulation Quando ocorre a sístole ventricular, gera-se no início da artéria aorta uma onda de pulso que se propaga por toda a árvore arterial, de modo que esse pulso, que representa a atividade cardíaca, pode ser facilmente sentido na artéria radial, nas

artérias carótidas e em outras artérias. Em acidentes e nas emergências médicas, o “melhor pulso” para aferição é o caro- tídeo, mais acessível e regular, mesmo quando há hipotensão no socorrido. As artérias carótidas estão posicionadas lateralmente à laringe, na depressão formada entre a cartilagem tireóide e o mús- culo esternocleidomastoídeo. A técnica de localização do pulso carotídeo consiste em colocar a polpa (e não a ponta) dos dedos médio e indicador sobre a proeminência laríngica, deslizando-os lateralmente até posicioná-los na mencionada de- pressão (Figura 6). Igualmente ao que se observa com a respiração, deve-se avaliar a presença ou ausência do pulso carotí- deo durante 10 segundos. Esse é o tempo mínimo para uma avaliação precisa, e o máximo para então iniciar as manobras necessárias no caso de ausência de circulação.

A localização imprecisa da artéria carótida constitui a principal falha nesta fase do SBV. Há uma tendência em se procurar pelo pulso carotídeo nos músculos esternocleidomastoídeos ou em se colocar, com pressão razoável, um dedo de cada lado da laringe, ou ainda, em ficar mudando a posição dos dedos antes que o pulso possa ser sentido. Uma forma de treinamen- to permanente da localização do pulso carotídeo é adotar como rotina a aferição da sua freqüência em todas as consultas odontológicas.

da sua freqüência em todas as consultas odontológicas. Figura 6 – Avaliação da presença de pulso

Figura 6 – Avaliação da presença de pulso (C)

Obs.: Em crianças e bebês, a artéria mais indicada para se verificar o pulso é a braquial, posicionada na região interna do braço.

O socorrista durante a avaliação da presença de respiração (B) e pulso (C) constatou que ambos estão presentes. Neste quadro, há apenas inconsciência, com manutenção de sinais vitais, de modo que estão recomendados os procedimentos descritos no Plano II do diagrama de SBV.

Plano II

Visando a evitar que a língua obstrua a passagem do ar, bem como a evitar a aspiração de vômito, prevenindo-se, assim, outras complicações, a vítima deve ser colocada na chamada “posição de recuperação”. Para tanto, deve-se, inicialmente, re- mover óculos e objetos volumosos dos bolsos. O braço mais próximo ao socorrista deve ser estendido para trás. O outro braço é cruzado sobre o tórax. O socorrista, então, deve colocar suas mãos sobre o ombro e na perna da vítima, ambos do lado oposto ao seu, rolando-a até que ela fique em decúbito lateral. A perna que fica por cima é mantida flexionada para dar estabilidade à posição (Figura 7). A mão da vítima que está sobre o tórax pode ser colocada sob o rosto. Deve-se cuidar para que o pescoço continue em hiperextensão, garantindo vias aéreas livres (Figura 8).

hiperextensão, garantindo vias aéreas livres (Figura 8). Figura 7 – Posição de recuperação: (a) inicial; (b)

Figura 7 – Posição de recuperação: (a) inicial; (b) nal.

7 – Posição de recuperação: (a) inicial; (b) fi nal. Figura 8 – Posição de recuperação

Figura 8 – Posição de recuperação – hiperextensão do pescoço.

Uma vez obtida a posição de recuperação e certificando-se de que as vias aéreas estão desobstruídas, deve-se chamar por socorro. Enquanto aguarda o resgate, deve-se manter constante observação dos sinais vitais da vítima, checando-se a regula- ridade do pulso e da respiração. Caso um deles desapareça, deve-se voltar a vítima à posição supina e iniciar os procedimentos recomendados nos demais planos do SBV. Feita a avaliação da presença de pulso (C), e constatando-se que este sinal vital está presente, temos o indicativo de que o coração continua bombeando o sangue. Entretanto, caso previamente tenha sido constatada a ausência de respiração (B) e o socorrista já tenha realizado as duas insuflações iniciais, é necessária a retomada da assistência ventilatória. O quadro que se apresenta é parada respiratória com pulso, de modo que deve ser colocado em prática o Plano III.

Plano III

Diante da parada respiratória com pulso (Plano III), e estando a vítima em decúbito dorsal, deve-se, imediatamente, fazer as assistências ventilatórias com duração de 1s e intervalo de 5s a 6s entre as mesmas. Este ritmo proporcionará cerca de 10 a

12 movimentos ventilatórios por minuto. A assistência ventilatória, também conhecida por respiração boca-a-boca é uma técnica que exige auto-controle do socorrista, para que seja segura, confortável e eficiente. Deve ser observada a seguinte seqüência de procedimentos (Seqüência demonstrada nas Figuras 9a e 9b):

Diante de ausência de respiração, IMEDIATAMENTE deve-se chamar o socorro de urgência, pois mesmo que a vítima se re- cupere é obrigatória a avaliação médica diante da gravidade do episódio ocorrido.

Verificar a hiperextensão do pescoço (A); Este procedimento é ESSENCIAL para o sucesso da ventilação e para que o ar não seja forçado para o esôfago e estômago.

Pinçar as asas do nariz com os dedos polegar e indicador da mão que está sobre a testa, mantendo a posição da ca- beça. Desta forma, as narinas ficarão bem ocluídas;

Manter a pressão sob o mento com os dedos médio e indicador da outra mão, de forma a assegurar a hiperextensão do pescoço;

Aproximar o rosto à região da boca e nariz da vítima;

Fazer uma inspiração;

Selar firmemente os lábios ao redor da boca do socorrido;

Insuflar durante 1 segundo;

Descolar os lábios e girar a cabeça para observação da elevação e retração do tórax, mantendo-se as mãos em posição;

Repetir a seqüência, obedecendo ao ritmo de 1 assistência a cada 5s a 6s, reavaliando o pulso a cada 2 minutos.

a cada 5s a 6s, reavaliando o pulso a cada 2 minutos. Figura 9a – Hiperextensão

Figura 9a – Hiperextensão do pescoço e oclusão das narinas

9a – Hiperextensão do pescoço e oclusão das narinas Figura 9b – Insu fl ação controlada

Figura 9b – Insuação controlada e vericação da efetividade.

Caso o socorro de urgência ainda não tenha sido chamado, somente pare o atendimento para chamar depois de realizar as ventilações por 2 minutos, quando o pulso deverá ser reavaliado. A seguir, deve-se retornar ao socorrido e reavaliar a cons- ciência, a respiração e o pulso. Se o pulso estiver presente, deve-se continuar a realizar somente a ventilação. O pulso deve ser reavaliado a cada 2 minutos, devendo ser instituída a RCP – ressuscitação cardio-pulmonar - (combinação de compressão torácica e assistência ventilatória) caso o pulso também desapareça.

A resistência oferecida pelas vias aéreas da vítima é pequena se a insuflação for realizada de forma suave e progressiva. Se a insuflação for demasiadamente rápida ou excessiva, aumenta-se a pressão sobre a faringe, produzindo-se a abertura do esôfago. O ar vai para o estômago, distendendo-o. A entrada e o acúmulo de ar no estômago diminui a eficiência da assistência ventilatória.

A quantidade de ar insuflada - entre 800 e 1200mL - é suficiente para produzir uma elevação visível do tórax, principal in-

dicativo de eficiência da assistência ventilatória. Deve-se esperar que o tórax abaixe completamente antes de executar novo movimento, o que deverá ocorrer entre 2 e 3 segundos. Assim, cada ciclo de 10 a 12 insuflações consumirá cerca de 1 minuto. Lembre-se de que a insuflação com volume adequado, respeitando-se o tempo necessário para a excursão da caixa torácica,

é muito mais importante do que o ritmo ou a força das insuflações.

Se a boca não puder ser aberta por qualquer motivo (trismo, dentes cerrados, fraturas maxilo-mandibulares), pode-se fazer a assistência ventilatória do tipo boca-a-nariz, que exigirá maior esforço. Como a resistência à passagem do ar é maior, a insu- flação deve ser um pouco mais vigorosa e prolongada. Vale o registro de que parece não haver relatos na literatura de casos de transmissão cruzada de doenças infecciosas da víti- ma para o socorrista e vice-versa. Entretanto hoje, a preocupação com a biossegurança é eminente em Odontologia, por isso, seguindo o princípio de precaução universal, em situações envolvendo desconhecidos ou pacientes, recomenda-se o uso de barreiras de proteção, dispositivos simples que minimizam ou impedem a troca de secreções e fluidos, como saliva e sangue (Figura 10). Mas tenha sempre em mente que 70% das ocorrências que exigem assistência ventilatória (boca-a-boca) envol- vem pessoas conhecidas do socorrista.

(boca-a-boca) envol- vem pessoas conhecidas do socorrista. Figura 10 – dispositivos utilizados como barreiras de

Figura 10 – dispositivos utilizados como barreiras de proteção.

Na avaliação inicial dos sinais vitais constatou-se ausência de respiração (situação em que foram feitas duas ventilações) e também ausência de pulso. Esse é um caso dramático de parada cárdio-respiratória, quadro que exige que se coloque em prática imediatamente os procedimentos previstos no Plano IV do SBV.

Plano IV

A interrupção repentina da circulação causa inconsciência em aproximadamente 15 segundos. A compressão torácica externa

fará, então, com que o sangue circule artificialmente, pois o coração estará sendo comprimido contra duas superfícies rígidas:

o osso esterno e a coluna vertebral. Há também aumento da pressão intra-torácica, que é transmitida para a veia cava inferior, melhorando o aporte de sangue venoso ao átrio direito. Mesmo que a compressão seja tecnicamente perfeita, a perfusão cerebral obtida não chega a 30% do valor normal. Se mal

conduzida, a perfusão será de cerca de 10%. O cérebro exige, no mínimo, 20% da sua perfusão normal. Vale dizer então que a compressão deve ser muito bem realizada, pois há uma pequena margem acima do nível mínimo que o cérebro pre-

cisa para sobreviver. Isto explica os vários casos em que a ressuscitação cardíaca é feita com sucesso, mas perde-se a vítima por morte encefálica. Portanto, a compressão torácica deve ser iniciada instantaneamente e com o primor da técnica. Nesta situação crítica, chamar por socorro médico é tão importante quanto a manobra completa. Com o tempo, as com- pressões favorecem o represamento de sangue na região subcutânea e esplênica, diminuindo, progressivamente, a eficácia da manobra. Os passos listados abaixo devem ser rigorosamente observados (Seqüência demonstrada nas Figuras 11a, 11b e 12):

Deslizar o dedo médio sobre a margem do gradil de costelas até localizar o ponto onde as costelas se juntam (pro-

cesso xifóide);

Encostar o dedo indicador ao dedo médio. Posicionar o punho da outra mão sobre o osso esterno tangenciando o dedo indicador. Assim, o tênar da mão estará apoiado sobre a região central da metade inferior do esterno, correspondente ao ponto exato de compressão;

Colocar a outra mão interdigitando todos os dedos, de forma a assegurar que força da compressão seja aplicada ver- ticalmente, em ângulo de 90º, sobre o local determinado. Os dedos não devem tocar as costelas, evitando-se incidir forças

e possivelmente fraturar as mesmas.

Inclinar-se sobre vítima, apoiando o peso do corpo sobre a vítima.

Com os braços esticados, pressionar verticalmente o osso esterno com força suficiente para produzir uma depressão de

5 centímetros. Na verdade, são movimentos de cintura; não deve haver flexão dos braços nem movimentos dos ombros.

Sem retirar as mãos da posição, aliviar totalmente a pressão de maneira a permitir a expansão do tórax e a entrada de sangue venoso no coração.

Repetir os movimentos a uma velocidade de 100 compressões por minuto;

Combinar ventilação e compressão. Depois de 30 compressões, deve-se voltar para a cabeça do socorrido, melhorar

a hiperextensão do pescoço e fazer 2 insuflações.

Recolocar as mãos sobre a terço médio do esterno, no ponto correto, e fazer mais 30 compressões;

Manter a compressão e a ventilação na freqüência de 30:2, para vítimas adultas e também para crianças acima de

1 ano quando o atendimento for realizado por apenas 1 socorrista.

Após quatro ciclos de 30:2 deve-se fazer a avaliação da eficiência da ressuscitação, investigando a presença de pulso carotídeo por 10 segundos.

Em caso de persistência da parada cardio-respiratória, reiniciar compressão e a ventilação na freqüência de 30:2 que devem ser mantidas até a chegada do socorro médico de urgência ou até que a vítima apresente qualquer tipo de reação (tosse, movimento, etc).

apresente qualquer tipo de reação (tosse, movimento, etc). Figura 11a – Localização do ponto de compressão

Figura 11a – Localização do ponto de compressão torácica. Dedo médio no gradil; dedo médio no apêndice xifóide; dedo indicador ao lado do dedo médio.

Figura 11b – Punho ao lado do dedo indicador, dedos interdigitados, inclinação sobre a vítima

Figura 11b – Punho ao lado do dedo indicador, dedos interdigitados, inclinação sobre a vítima e posição dos braços (perl).

sobre a vítima e posição dos braços (per fi l). Figura 12 - Posições para dois

Figura 12 - Posições para dois socorristas, assistência ventilatória e compressão torácica.

Nesta fase do suporte básico de vida é essencial combinar assistência ventilatória e compressão torácica, de modo que o san- gue artificialmente colocado em circulação contenha quantidades adequadas de oxigênio. Durante todo o tempo, a pressão

deve ser aplicada verticalmente, firme e controlada. Pressões excessivas são muito perigosas, pois podem fraturar costelas ou

o esterno. Se a compressão for feita abaixo do apêndice xifóide pode haver ruptura do fígado.

Caso a vítima apresente movimentos torácicos ou venha a fazer uma respiração espontânea, deve-se checar a presença de pulso. Esta avaliação não deve consumir mais do que 10 segundos. Se o pulso estiver ausente, recomeçar imediatamente a RCP até a chegada de socorro.

O famoso soco no peito, ou percussão torácica, não deve ser feito por socorristas não-médicos. Trata-se de uma técnica que têm indicação precisa e mesmo assim, é realizada uma única vez. Ressuscitação em bebês acima de 1 ano e crianças até 8 anos (figura 13).

O SBV destinado à crianças de até 8 anos obedece a mesma seqüência para adultos, mas com as seguintes particularidades:

a insuflação deve ser muito bem controlada e a compressão torácica é executada com apenas uma das mãos ou com força

bem controlada. Lembrando que para estes dois grupos de vítimas, a razão de compressões para ventilações é de 30:2 para o atendimento por 1 socorrista e 15:2 quando o atendimento é realizado por 2 socorristas.

Figura 13 – Compressão torácica externa em crianças Bebês e recém-nascidos (figuras 14 e 15)

Figura 13 – Compressão torácica externa em crianças

Bebês e recém-nascidos (figuras 14 e 15) – O socorrista coloca a sua boca envolvendo a boca e o nariz da criança (respi- ração boca-a-boca), insuflando com cuidado somente o ar contido em suas bochechas. Para a compressão torácica, feita somente com dois dedos, o socorrista deve imaginar uma linha transversal que ume os mamilos do bebê; a partir dela, em sentido inferior, serão posicionados três dedos unidos. O primeiro dedo é retirado e a massagem será feita com os dois restantes.

é retirado e a massagem será feita com os dois restantes. Figura 14 – Assistência ventilatória

Figura 14 – Assistência ventilatória em bebê do tipo boca-a-boca/nariz.

ventilatória em bebê do tipo boca-a-boca/nariz. Figura 15 – Compressão torácica em bebê. (a) Identi fi

Figura 15 – Compressão torácica em bebê. (a) Identicação do ponto de compressão; (b) Compressão propriamente dita.

ATIVIDADE 3 - A ser enviada ao tutor

Faça uma consulta ao Serviço Médico de Urgência de seu município (SAMU, Resgate, outros) e descreva sucintamente a estrutura disponível para este serviço.

ATIVIDADE 4

Cite os procedimentos, desde o primeiro contato com o paciente, que são importantes para a pre- venção da ocorrência de emergências médicas no consultório. A ser enviada ao tutor

UD 06. SITUAÇÕES CLÍNICAS EM ODONTOLOGIA

Nesta parte do texto descrevemos as possíveis emergências médicas dentro das diversas situações clínicas em Odontologia. Os tópicos estão organizados de acordo com o tipo de ocorrência de emergências médicas em consultórios odontológicos encon- trada na Literatura.

6.1.

ALTERAÇÃO OU PERDA DA CONSCIÊNCIA

As emergências médicas mais comuns em consultório estão normalmente associadas à perda ou alteração transitória de cons- ciência. As principais causas de alteração e/ou perda transitória de consciência no consultório odontológico são a lipotímia

seguida de síncope, que normalmente são desencadeadas por uma redução súbita e temporária de suprimento sanguíneo e, conseqüentemente, da oxigenação do cérebro. Estas situações clínicas são consideradas benignas, de curta duração e fácil re- solução, podendo estar relacionadas a vários fatores desencadeadores. Dentre estes fatores destacam-se a ansiedade, o medo

e a fobia aos procedimentos odontológicos, os quais são agravados pelo desconforto da punção da anestesia local, pela visão do instrumental e sangue e ou pela sensação de dor inesperada.

Lipotímia, Síncope

A lipotímia, como define a origem da palavra, “faltar à alma”, é a sensação desagradável de eminente desfalecimento, nor-

malmente acompanhada de palidez, sudorese, zumbidos auditivos e visão turva. A lipotímia precede a síncope, que por de- finição significa “corte, supressão”, ocorrendo então o popularmente conhecido “desmaio” que é caracterizado por perda de consciência transitória e repentina. Existem outras duas situações clínicas que também se manifestam com alteração ou perda de consciência: a hipotensão ortos- tática (postural) e a hipoglicemia (tema que será abordado em Complicações do Diabetes mellitus). Conseqüentemente, o CD deve saber realizar o diagnóstico diferencial em relação à síncope. Ao menor sinal de alteração da consciência deve-se interromper o atendimento e remover todo material de tratamento da boca

do paciente, e em seguida deve-se avaliar o grau de consciência. O tratamento da lipotímia, síncope e hipotensão ortostática consiste basicamente em favorecer o suprimento sanguíneo para o Sistema Nervoso Central, melhorando a oxigenação. As manobras para atingir uma boa oxigenação são simples e da fácil execução.

A hiperextensão do pescoço acompanhada de protrusão da mandíbula melhora a abertura, desobstrui e mantém as vias aéreas

livres ao reduzir a pressão da base da língua sobre a laringe, permitindo uma adequada ventilação pulmonar, seguindo os

passos do ABC conforme mencionado anteriormente para a verificação da presença dos sinais vitais (Plano I ou II conforme

o nível de consciência).

Após a confirmação dos sinais vitais, deve-se manter em seguida o paciente na posição supina e elevar as pernas em cerca de 15 o (ou 30cm) acima do nível da cabeça com o objetivo de propiciar uma melhor oxigenação cerebral (Figura 16a). O monitoramento dos sinais vitais, pulso e respiração deve ser realizado constantemente enquanto se aguarda a recuperação do paciente, que ocorre em poucos minutos (por volta de 1 ou 2 minutos). Caso o CD disponha de um sistema portátil de liberação de oxigênio, pode-se utilizar uma cânula nasal ou uma máscara facial para administrar 3 a 4L/min de oxigênio

puro para o paciente (Figura 16b). Após a recuperação, o paciente deve ser liberado de preferência com um acompanhante,

e a causa da ocorrência do episódio investigada.

e a causa da ocorrência do episódio investigada. Figura 16 – (a) Elevação das pernas em

Figura 16 – (a) Elevação das pernas em cerca de 15 o (ou 30cm) acima do nível da cabeça. (b) Posicionamento da máscara facial para administração de oxigênio.

Um aspecto importante é diagnosticar a causa da alteração e/ou perda de consciência, para que se possa evitar a reincidên- cia em futuras sessões de atendimento. A prevenção destes episódios começa na anamnese, com a avaliação do grau de ansiedade do paciente, empregando um protocolo de redução do estresse em pacientes fóbicos, evitando estímulos visuais

e realizando anestesia local de forma atraumática e efetiva para adequado controle da dor.

Hipotensão Ortostática (Postural)

A manifestação clínica da hipotensão ortostática (em pé) também se caracteriza pela alteração ou perda da consciência. En-

tretanto, a queda brusca da pressão arterial ocorre quando o paciente muda de posição de uma forma repentina. Quando o paciente se levanta rapidamente da cadeira a ação da gravidade gera um represamento de sangue nos membros inferiores, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco do paciente. Algumas condições clínicas favorecem o acontecimento deste episódio, como por exemplo, os pacientes com doenças circu- latórias que provocam dificuldade de retorno venoso (idosos com varizes), pacientes mantidos na posição supina (deitado) durante procedimentos clínicos demorados (2 a 3 horas), pacientes usuários de grupos farmacológicos que interferem no Sistema Nervoso Autônomo (anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos e antiparkinsonianos) ou que provocam hipovolemia (diuréticos), e principalmente, as pacientes gestantes. Geralmente, ao final do terceiro trimestre de gestação, o grande volume do útero gravídico comprime a veia cava inferior provocando prejuízo no retorno venoso. Durante o atendimento odontológico ocorre o aprisionamento de sangue nos mem- bros inferiores quando a grávida é mantida na cadeira em posição supina, inclusive por períodos extremamente curtos (3 a 7 minutos). Nestas situações, ao levantar-se rapidamente da cadeira a gestante pode sofrer uma queda excessiva da pressão arterial, redução do fluxo sangüíneo cerebral e conseqüente inconsciência. Para evitar a ocorrência deste tipo de intercorrência no consultório, o CD deverá identificar os pacientes de risco na anamne- se, além de realizar o levantamento gradual do paciente ao término do atendimento. Para isto, deve-se elevar o encosto da cadeira a uma posição semi-inclinada, aguardar cerca de 1 a 2 minutos, elevar novamente o encosto, aguardar mais uma

vez o mesmo período, e finalmente, pedir que o paciente vagarosamente fique em pé (Figura 17).

Figura 17 – Levantamento gradual da cadeira odontológica. Caso aconteça a alteração ou perda da

Figura 17 – Levantamento gradual da cadeira odontológica.

Caso aconteça a alteração ou perda da consciência, o protocolo de atendimento é idêntico ao descrito anteriormente para a lipotímia ou síncope, seguindo os planos I ou II de acordo com o nível de consciência do paciente.

6.2.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS

O Diabetes mellitus (DM) tem sido considerado um problema de saúde pública, pois resulta em elevada mortalidade e mor-

bidade devido principalmente às complicações crônicas decorrentes, como a nefropatia e a hipertensão arterial. Atualmente estima-se que existem cerca de 170 milhões de portadores de DM no mundo e aproximadamente 20 milhões no Brasil. Destes, aproximadamente 50% desconhece ser portador da doença, entre os pacientes diagnosticados muitos não tratam a doença

adequadamente, contribuindo para que o DM se torne uma das principais causas de morte nos cinco continentes.

O DM é uma doença metabólica sistêmica crônica causada pela deficiência total ou parcial de insulina ou, ainda, pela resis-

tência das células a sua ação, causando utilização inadequada dos carboidratos. A glicose acumula-se na corrente sanguínea

e não é disponibilizada para uso intra-celular. Desta forma, o organismo usa fontes alternativas de energia, como proteínas e lipídeos, gerando metabólitos nocivos ao organismo.

Atualmente, a doença é classificada de acordo com a sua etiologia em quatro tipos: DM tipo 1 (insulina dependente), DM tipo 2 (defi- ciência relativa da secreção ou resistência à insulina), DM gestacional (diminuição da tolerância à glicose durante a gravidez) e outros tipos de DM que resultam de defeitos genéticos das células ou da insulina.

O DM apresenta sintomas sistêmicos característicos como polidipsia (sede excessiva), poliúria (ato de urinar freqüentemente), polifagia (fome excessiva), perda de peso (mais comum no tipo 1) e astenia (diminuição da força física). A progressão da doença pode causar comprometimento da visão, rins, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e gangrena de extremidades levando à amputação de membros. Previamente ao tratamento, para minimizar o risco de emergências médicas, é necessário que o clínico, tenha acesso à história médica da doença e suas complicações recentes. Exames laboratoriais como a glicemia em jejum e o teste de hemoglobina glicosilada, ou mesmo o uso do monitor de glicemia casual (Figura 18) para avaliação do nível glicêmico do paciente são recomendados para avaliar o grau de controle da doença. O valor considerado normal para a glicemia em jejum é menor que 110 mg/dL, e para a glicemia casual, em que o paciente não está em jejum (período pós-prandial, após alimentação) são aceitáveis valores até 200 mg/dL.

Figura 18 - Monitor de glicemia casual. O paciente diabético está sujeito a dois tipos

Figura 18 - Monitor de glicemia casual.

O paciente diabético está sujeito a dois tipos de complicação em decorrência de anormalidades no nível glicêmico. A com-

plicação mais comum no consultório odontológico é a hipoglicemia, que já foi citada anteriormente como uma possí- vel causa de alteração ou perda transitória de consciência. A hipoglicemia é definida como uma glicemia menor do que 60

mg/dL. O outro extremo caracteriza-se pela taxa glicêmica extremamente alta, também conhecida por cetoacidose.

Hipoglicemia

Além de ser a complicação mais freqüente em pacientes diabéticos, a hipoglicemia constitui a situação mais ameaçadora a vida do paciente. Embora mais comum em pacientes diabéticos, esta complicação também pode acometer pacientes saudáveis. Dentre os

possíveis fatores causadores da hipoglicemia estão a sobredose de insulina e/ou hipoglicemiantes orais, a ingestão de álcool, intera- ções medicamentosas que exacerbam os efeitos hipoglicemiantes e a alimentação deficiente no dia do procedimento. Para prevenir a hipoglicemia é importante orientar a alimentação correta do paciente previamente ao procedimento, aler- tando para que não compareça em jejum no dia do atendimento. Um cuidado adicional deve ser lembrado em procedimen- tos que causem limitação da alimentação, trismo ou a necessidade de dieta especial no pós-operatório, discutindo com o médico o ajuste da dieta, dose de insulina e/ou hipoglicemiante oral. Os sinais e sintomas da hipoglicemia variam de acordo com a gravidade da crise desde uma leve confusão mental acom- panhada de náusea, sensação de fome, pele fria e úmida, tremores e salivação intensa, até manifestações de agitação, agressividade, taquicardia, piloereção, evoluindo para inconsciência, coma e morte. Diante de uma suspeita de hipoglicemia aguda, o CD deve interromper o tratamento imediatamente, retirar todo material do interior da boca, e em seguida avaliar o grau de responsividade do paciente, checando seu estado de consciência (seguindo

os planos de atendimento de suporte básico de vida).

Caso o paciente ainda esteja consciente, apenas apresentando o quadro inicial de confusão mental (semelhante a um estado de “embriaguez”), a primeira opção deve ser a administração imediata por via oral de uma solução açucarada. Esta admi- nistração, preferencialmente carboidratos de rápida absorção (Sachet de açúcar líquido), pode ser repetida em intervalos de 5 minutos até que se observe o restabelecimento do paciente. Após a recuperação, o paciente deve ser liberado de preferên- cia com um acompanhante, e a causa da ocorrência do episódio investigada para evitar futuras complicações. Diante da inconsciência, a administração de qualquer solução por via oral torna-se impossível devido ao risco de aspiração. Neste caso, a inconsciência também remete a execução dos procedimentos de ABC. Assim, após chamar o socorro médico de urgência e verificar a presença de sinais vitais, caso o profissional seja capacitado, deve-se administrar uma ampola de 10 mL de glicose a 25% por via endovenosa. Outra opção a ser considerada na impossibilidade da administração injetá- vel, é a utilização de uma gaze embebida em solução açucarada por via sublingual. Como um cuidado adicional devido à inconsciência do paciente, a gaze deve ser presa por fio de sutura ou fio-dental longo para evitar aspiração e obstrução das vias aéreas.

Cetoacidose

A cetoacidose é outra complicação possível em pacientes diabéticos causada pela hiperglicemia exagerada e pode ser precipi-

tada pelo estresse. É caracterizada por altas taxas de glicemia e leva à perda de água e minerais através da urina, culminando com desidratação e choque hipovolêmico (perda rápida de fluídos levando a falência de órgãos importantes). A concentração de corpos cetônicos e de íons hidrogênio é alta e causa acidose tecidual, diminuição da função cerebral e coma diabético. Fe- lizmente, devido à sua instalação lenta (podendo levar semanas), a ocorrência no consultório odontológico é rara. Os sintomas da cetoacidose compreendem o aumento de temperatura corporal, vermelhidão, hiperventilação, dor de cabeça,

boca seca, poliúria, polidipsia, distúrbios do trato gastrointestianal e letargia (lentidão de movimentos), além de um hálito cetônico, característico de fruta “podre”. Na sua fase inicial, a hiperglicemia pode apresentar sintomas semelhantes a uma crise hipoglicêmica, dificultando o diagnós- tico diferencial na ausência de um monitor de glicemia casual. Desta forma, o tratamento deve ser o mesmo da hipoglicemia, pois a dose adicional de carboidratos não será determinante para a piora do quadro de cetoacidose, e se for um quadro de hipoglicemia, irá salvar a vida paciente. Permanecendo os sintomas e confirmando-se a hiperglicemia, o serviço médico deve ser chamado para o tratamento definitivo.

6.3.

OUTRAS SITUAÇÕES CLÍNICAS RELACIONADAS À ALTERAÇÃO OU PERDA DA CONSCIÊNCIA

Existem outras situações clínicas que também podem manifestar-se na forma de alteração ou perda de consciência. Entretanto, por se

tratarem de episódios raros em situações clínicas odontológicas, estas não serão discutidas em detalhes. Fazem parte destas situações

o acidente vascular encefálico (AVE) e a insuficiência adrenal aguda. Em ambas as situações compete ao CD reconhecer a emergência,

baseando-se no histórico de saúde do paciente, e acionar precocemente o serviço médico de urgência, uma vez que o prognóstico favo- rável para a recuperação do paciente está diretamente relacionado ao menor tempo possível para acesso ao suporte avançado de vida

e cuidados médicos intensivos. O AVE, por exemplo, é mais freqüente em portadores de doença cardiovascular como a hipertensão não

controlada. Já a insuficiência adrenal aguda pode acontecer em pacientes que fazem o uso crônico de corticosteróides, como pacientes transplantados e portadores de doenças auto-imunes como o lúpus eritematoso, quando submetidos à situações de estresse.

6.4.

REAÇÕES ALÉRGICAS

Dentre as intercorrências que podem ocorrer durante o atendimento odontológico, as reações alérgicas são uma das que mais confun- dem o CD. A dificuldade de obter informações mais detalhadas do paciente, a ocorrência de reações adversas (e não alérgicas) a medi- camentos e os vários tipos de reações alérgicas que podem acontecer acabam dificultando o diagnóstico e o pronto atendimento do CD.

A reação alérgica é uma situação na qual o organismo responde de forma exagerada quando entra em contato com uma substância a

qual normalmente as pessoas não apresentam reações. O termo “alergia” vem do grego “allos”, que significa alterações do estado ori- ginal. Portanto, numa reação alérgica o paciente pode apresentar uma resposta imunológica (de defesa) diferente da resposta protetora

esperada e apresentar alterações indesejáveis. Neste caso, a substância que provoca a reação chama-se alérgeno, e na Odontologia o alérgeno pode estar presente em vários materiais e medicamentos que o CD utiliza no dia-a-dia, como o látex das luvas, o metilmeta- crilato da resina acrílica ou da resina composta, os conservantes dos tubetes anestésicos locais e medicamentos como antiinflamatórios não-esteroidais (AINES e aspirina) e antimicrobianos como a penicilina e eritromicina. Pacientes que têm alergias freqüentemente são sensíveis a mais de uma substância.

O alérgeno (ou antígeno), ao entrar em contato com o organismo pela primeira vez estimula a produção de anticorpos. Ao entrar em

contato pela segunda vez, ocorre então a formação do complexo antígeno-anticorpo, e está reação irá liberar substâncias (chamadas autacóides) que provocam alterações vasculares e celulares de maior ou menor intensidade, podendo levar até mesmo à morte do pa- ciente em casos mais severos. As reações alérgicas podem ser classificadas em 4 tipos segundo a rapidez e a intensidade de suas manifestações, e diferem no media-

dor responsável e no tempo para o início da reação alérgica. As reações de interesse odontológico podem ser divididas da seguinte maneira (Quadro 2):

podem ser divididas da seguinte maneira (Quadro 2): Quadro 2 – Tipos de reações alérgicas e

Quadro 2 – Tipos de reações alérgicas e características.

As reações cutâneas não são consideradas como reações emergenciais, pois se manifestam tardiamente ao contato com o alérgeno (cerca de 1 hora após). Estas reações envolvem reações leves a moderadas na pele e mucosa, como eritema difuso

(placas vermelhas com descamação de pele) e urticária (coceira), rinite (congestão nasal e coriza) e conjuntivite (lacrimeja- mento). Já o angioedema é caracterizado por um inchaço, geralmente assimétrico, na região perioral ou periorbital e sem

a

presença de prurido (coceira).

O

protocolo de atendimento na vigência de reações alérgicas mais leves (cutâneas e angioedema) consiste na simples ad-

ministração de anti-histamínicos por via oral, como a Prometazina (Fenergan ® ) em comprimidos de 25 mg ou a Loratadina (Claritin ® ) em comprimidos de 10 mg, que podem ser administrados em dose única por até 3 dias com a remissão da crise. Caso estas reações alérgicas sejam mais intensas, o CD poderá fazer uso concomitante aos anti-histamínicos de corticoste- róides em dose única por via oral (Dexametasona em comprimidos de 4mg - Decadron ® ) ou em casos mais exacerbados, por via intramuscular (1 ampola de Betametasona 4mg – Celestone ® injetável). Vale ressaltar que é necessária a recomendação ao paciente de não ingerir bebidas alcoólicas durante o período de utilização de anti-histamínicos, devido à possibilidade de uma interação medicamentosa potencialmente perigosa pela exacerbação da sonolência e sedação causada pelo anti-histamínico. As reações com envolvimento das vias respiratórias relacionam-se a uma reação mais generalizada e severa e normalmente se ma-

nifestam mais rapidamente. Neste momento, a vida do paciente estará em risco. Desta forma, as medidas para a resolução da crise devem ser mais agressivas e imediatas, o que torna o papel do CD FUNDAMENTAL para a manutenção da vida do paciente. Dentre as reações respiratórias de interesse odontológico podemos citar o broncoespasmo e o edema de laringe. No broncoespasmo (intimamente relacionado aos pacientes asmáticos) existe o estreitamento das vias aéreas e concomi- tante exacerbação de muco, ocorrendo a redução da passagem de ar através dos brônquios com conseqüente dificuldade (dispnéia) e chiado respiratório que podem ser clinicamente observados no paciente. Já o edema de laringe não é uma complicação comum no consultório odontológico e caracteriza-se pela obstrução parcial ou total da laringe. Contrariamente ao broncoespasmo quando se escuta o chiado respiratório, no edema de laringe o som da respiração é estridente (como um assobio) na obstrução parcial ou ausente na obstrução total (silêncio respiratório na presença de movimento da caixa torácica). Em ambos os casos, a ansiedade do paciente é extrema durante as crises, e é comum se observar o uso de musculatura acessória na tentativa de forçar a respiração. Em poucos minutos o paciente poderá ficar cianótico, e perder a consciência devido à falta de oxigenação cerebral. A evolução do quadro para a morte se dará em pouco tempo caso o paciente não seja socorrido de forma adequada.

O protocolo de atendimento nestes casos baseia-se no reconhecimento precoce, e chamada imediata do serviço médico de urgência, seguindo-se da rápida aplicação por via subcutânea de 0,3mL de adrenalina na concentração de 1:1000 (am-

polas de 1mL). Caso o CD não perceba alguma melhora do quadro após 5 a 10 minutos, uma nova aplicação de 0,3mL de adrenalina poderá ser efetuada novamente. A adrenalina deve ser utilizada devido à sua alta potência broncodilatadora, e a ampola pode ser adquirida por um custo muito baixo em farmácias hospitalares.

Assim que cessar os sintomas respiratórios agudos, pode-se administrar como medicação de suporte a hidrocortisona por via endoveno- sa (1 frasco ampola com 100mg - Solucortef ® ) e a prometazina por via intramuscular (1 ampola com 50mg - Fenergan ® ). Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados constantemente até a chegada do serviço médico de urgência. Lembramos ainda que mesmo

o paciente se recuperando antes da chegada do socorro médico, este não deve ser dispensado do atendimento sem passar por uma

avaliação médica para restabelecimento completo e investigação das causas do episódio.

O choque anafilático é a situação mais crítica das reações alérgicas. O termo “anafilaxia” vem do grego “anafilaxis”, e significa sem

defesa. Portanto, o choque anafilático trata-se de uma reação generalizada explosiva, e o paciente apresenta manifestações cutâneas (vermelhidão, coceira, conjuntivite, coriza), no trato gastrintestinal (cólicas, náuseas, vômitos e diarréias), respiratórias (chiado, tosse, dispnéia, edema de laringe e cianose) e cardiovasculares (taquicardia, hipotensão, arritmia e parada cardíaca), que ocorrem simulta- neamente e originam uma combinação de eventos potencialmente ameaçadores à vida.

O pedido de socorro imediato é PRIMORDIAL para a manutenção da vida do paciente. Devido à manifestação de hipoten-

são, o paciente deve ser mantido de costas (posição supina) com as pernas elevadas. Deve-se iniciar imediatamente as me- didas de suporte básico de vida e administrar 0,3mL de adrenalina na concentração de 1:1000 por via subcutânea. Nestas situações a injeção de adrenalina também pode ser repetida caso o CD não perceba alguma melhora do quadro após 5 a 10 minutos. Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados constantemente até a chegada do serviço médico de urgência.

É necessário estar alerta, pois pode haver a parada cardio-respiratória, sendo mandatório a execução do Plano IV de suporte

básico de vida. Após a recuperação do paciente, pode-se administrar o mesmo protocolo de medicação de suporte com a hidrocortisona por via endovenosa e a prometazina por via intramuscular já descrito anteriormente. Da mesma forma, lembramos ainda o paciente não deve ser dispensado do atendimento sem passar por uma avaliação médica, e deverá ser removido para o hospital para cuidados intensivos.

6.5.

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

As emergências envolvendo dificuldade respiratória freqüentemente se apresentam de forma crítica e repentina, exigindo o re- conhecimento e o manejo imediatos. Em Odontologia, algumas situações podem apresentar como sinal principal a dificuldade respiratória, que vão desde quadros benignos e de fácil resolução como a hiperventilação, até episódios de maior gravidade, como a obstrução das vias aéreas por corpos estranhos e o fechamento destas durante situações mais severas como broncoes- pasmos na crise aguda de asma, devido ao risco eminente de morte.

Síndrome da Hiperventilação

A síndrome de hiperventilação está intimamente relacionada a quadros psicológicos de medo e ansiedade, fenômenos pre-

sentes no dia-a-dia do CD para a maioria dos pacientes. Durante as situações de maior estresse como o momento da anes- tesia local ou a luxação de um dente, a estimulação do Sistema Nervoso Autônomo Simpático (responsável pela liberação de adrenalina e noradrenalina no organismo) desencadeia fenômenos fisiológicos como taquicardia, aumento da pressão arterial

e taquipnéia (aumento da freqüência respiratória). Desta forma fica evidente a recomendação da necessidade do controle de

estresse e da ansiedade para a prevenção desta emergência. Este excesso de movimentos respiratórios pode atingir uma freqüência exagerada de 30 a 32 movimentos respiratórios/minuto (enquanto a taxa normal para adultos é em torno de 14 a 18 movimentos/minuto), e normalmente este aumento é acompa- nhando pela maior profundidade da ventilação. A partir deste fenômeno existe um aumento na quantidade de oxigênio rece- bido durante as trocas gasosas, o qual provoca uma redução na quantidade de gás carbônico (CO 2 ) chamada de hipocapnia. Esta situação gera um episódio denominado de alcalose respiratória no qual o paciente passa apresentar alguns sinais e sin-

tomas clínicos característicos. Dentre estes, destacam-se alteração de consciência, sensação de “aperto no peito”, tontura e distúrbios visuais, taquicardia, boca seca e dor abdominal. Em episódios prolongados sem o adequado controle o paciente pode apresentar formigamento das extremidades, ao redor do lábio, evoluindo para rigidez muscular e tetania. Raramente ocorre a perda total da consciência do paciente. Para a resolução desta síndrome, é recomendado que o CD realize uma medida extremamente simples e eficaz para aumen- tar o teor de CO 2 na corrente sangüínea para corrigir a alcalose respiratória. Após interromper o atendimento e diagnosticar o problema o CD deve tentar acalmar a vítima e instituir as medidas de pronto atendimento, que neste caso consiste em adaptar um saco de papel ao redor da boca e nariz do paciente, pedindo que o mesmo respire calmamente (10 movimentos respiratórios/minuto) o próprio expirado que estará enriquecido com CO 2 . Outra possibilidade caso o CD não disponha de um saco de papel é o posicionamento das próprias mãos do paciente em concha (Figura 19) sobre o rosto de forma que o nariz e a boca estejam cobertos. Com a realização destas medidas a síndrome de hiperventilação deverá ser revertida rapidamente. Caso não haja a recuperação pode-se optar pela administra- ção de benzodiazepínicos para a redução da ansiedade, controlando, portanto a causa da precipitação da crise. Ressalta-se que nesta situação clínica não é recomendada a utilização do oxigênio suplementar.

não é recomendada a utilização do oxigênio suplementar. Figura 19 - Posicionamento das próprias mãos do

Figura 19 - Posicionamento das próprias mãos do paciente em concha.

Obstrução das Vias aéreas por Corpos Estranhos

Em episódios de aspiração de corpos estranhos ocorre a obstrução parcial ou total das vias aéreas, dificultando ou impedindo

a respiração do paciente. Esta situação clínica é acompanhada por grande desespero e ansiedade da vítima para a resolução

do problema, pois compromete uma necessidade vital do ser humano. Durante o atendimento odontológico o CD utiliza inúmeros pequenos objetos e instrumentos que são “candidatos” a corpos estranhos

(grampos de isolamento, fragmentos de brocas quebradas ou lençol de borracha, resíduo de material de moldagem, componentes de implantes dentais, dentre outros). Portanto, existe o risco real, e a literatura tem confirmado esta possibilidade em relatos de casos clínicos, sendo necessário o conhecimento pelo CD de manobras que podem reverter a obstrução.

O corpo estranho tem dois caminhos a seguir quando cai na parte posterior da cavidade oral do paciente: o esôfago, indo

para o Trato Gastrintestinal (TGI), ou a traquéia, entrando nas vias aéreas e obstruindo a passagem de ar. Esta última é uma situação mais drástica, pois em poucos minutos pode ocorrer cianose e inconsciência com conseqüente ameaça à vida do pa- ciente.Corpos estranhos no TGI geralmente conseguem ser “expelidos” junto as fezes sem grande dificuldade, exceto quando possuem partes pérfuro-cortantes que podem originar lesões internas (abscessos e até quadros de peritonite) e situações mais graves (hemorragia ou septicemia). Nestes casos o paciente deve ser encaminhado para o atendimento médico para a localização do objeto através do exame radiológico e avaliação da necessidade de um acesso cirúrgico para a remoção.

Quando um corpo estranho atinge as vias aéreas (traquéias, brônquios e bronquíolos) a obstrução pode ser parcial ou total. A indicação nestes casos é a remoção imediata deste objeto para restabelecer a ventilação adequada do paciente. Na ocorrência de uma obstrução das vias aéreas, a vítima reage imediatamente e agarra as duas mãos ao redor da região da garganta (“sinal universal do engasgo”), demonstrando intensa ansiedade e apreensão. Em caso de obstrução par- cial das vias aéreas, o socorrido é capaz de tossir, uma vez que este reflexo de proteção do organismo gera uma tosse forçada com capacidade para expelir o corpo estranho. Se o objeto estiver visível é recomendada a tentativa de remoção com

o auxílio dos dedos, não sendo recomendada a sua realização em crianças e bebês devido ao risco de agravar a obstrução.

Às vezes, a tosse a e remoção manual são ineficientes para a desobstrução das vias aéreas devido ao local onde se encontra

alojado o objeto aspirado (abaixo da epiglote).

Caso o paciente engasgado não consiga falar ou emitir, qualquer som durante a respiração, ou mesmo tossir, fica caracterizada

a obstrução total das vias aéreas. Neste momento, apenas acalme o paciente e peça a ele para que confirme

se está com dificuldade respiratória. Segundo DAILEY (1983), a obstrução total aguda das vias aéreas pode ser dividida em 3 fases, com características clinicas

e severidade distintas. A primeira ocorre durante 1 a 3 minutos após o início do episódio. O paciente ainda está consciente e

claramente demonstra desespero (“sinal universal do engasgo”), apresenta respiração forçada embora sem movimentação de

ar ou presença de voz. Além disso, os sinais vitais se alteram, a pressão arterial e a freqüência cardíaca se elevam e o paciente

entra em quadro cianótico. A segunda fase ocorre entre 2 e 5 minutos, levando à perda da consciência e redução dos sinais vitais (respiração, pulso e pressão). A terceira e última fase da asfixia ocorre após 4 a 5 minutos, levando ao coma, ausência de sinais vitais e pupilas dilatadas. Se a obstrução for aliviada e as vias aéreas restabelecidas nos 4 ou 5 minutos iniciais, todos os parâmetros vitais da vítima retornam à normalidade rapidamente e o paciente recobre a consciência, recuperando-se totalmente. Será descrito a seguir apenas o protocolo de atendimento da obstrução total aguda das vias aéreas, a qual se constitui em uma situação grave e ameaçadora à vida. O atendimento imediato destas situações baseia-se em procedimentos manuais não-invasivos, preferíveis a procedimentos cirúrgicos como a cricotireotomia que só deve ser executada por profissio- nais com experiência e treinamento para realizá-la.

O procedimento mais difundido e conhecido popularmente é o famoso “golpe” ou “tapa nas costas”. Entretanto,

a sua realização é contra-indicada em crianças e adultos pelo fato da possibilidade do corpo estranho se desalojar e

deslocar-se para uma posição mais profunda no trato respiratório (pela ação da gravidade), agravando assim ainda mais a situação. O “golpe” ou “tapa nas costas” é recomendado apenas em bebês ou crianças muito pequenas quando é possível posicioná-las de cabeça para baixo, sobre o colo do socorrista e realizar a hiperextensão do pescoço. Neste caso devem ser aplicados de 4 a 5 golpes firmes nas costas do bebê na região entre as escápulas (Figura 20).

costas do bebê na região entre as escápulas (Figura 20). Figura 20 - Golpes fi rmes

Figura 20 - Golpes rmes nas costas do bebê na região entre as escápulas.

Portanto, enquanto o paciente ainda estiver consciente e responsivo peça a ele que se levante, acalme-o dizendo que irá ajudá-lo e que simplesmente siga suas orientações. A seguir o CD deverá executar as manobras de compressão manual, cujo objetivo é gerar um rápido aumento de pressão intratorácica e produzir uma “tosse artificial” que é capaz

de expelir o corpo estranho restabelecendo a normalidade das vias aéreas. As compressões manuais consistem em uma série de 6 a 10 compressões na região superior do abdômen (Manobra de Heimlich) ou na região inferior do tórax (compressões torácicas).

A manobra de Heimlich, também conhecida como compressão subdiafragmática ou abdominal, foi introduzida em

1974 e é considerada até os dias de hoje como “a melhor técnica para salvamento de uma vítima de engasgo”. Desde

então, a execução desta manobra salvou milhares de vidas e vem sendo difundida entre profissionais de saúde. A manobra

é recomendada pela American Heart Association (AHA) desde 1986 por ser um procedimento seguro e de fácil execução,

podendo ser realizado até mesmo por pessoas leigas, tanto em pacientes conscientes quanto inconscientes, além de crian- ças, adultos ou até em si próprio. Além da manobra de Heimlich gerar cerca de 7 vezes mais energia cinética que o golpe nas costas, esta ainda permite que

o corpo estranho seja propelido para a boca do socorrido, ou seja, para fora do trato respiratório. A única exceção para a

realização desta manobra são crianças muito pequenas e bebês, nos quais deve-se realizar o golpe nas costas como descrito

anteriormente. Para a execução da manobra de Heimlich siga as instruções abaixo:

1. Coloque-se atrás da vítima e posicione os seus braços abaixo dos braços da vítima ao redor de sua cintura (Figura 21a);

2. Posicione uma das mãos fechadas com o polegar voltado para o abdômen da vítima e mantenha a outra mão acima

proporcionando apoio. As mãos devem ser posicionadas acima do umbigo e abaixo do processo xifóide, região central do gradil de costelas (Figura 21a). Por isto as compressões também são chamadas de subdiafragmáticas;

3. Faça as compressões direcionando a força de suas mãos para dentro e para cima até que o corpo estranho seja expelido (Figura 21b).

cima até que o corpo estranho seja expelido (Figura 21b). Figura 21 - (a) Posicionamento da

Figura 21 - (a) Posicionamento da vítima e socorrista e colocação das mãos (b) direção das compressões para dentro e para cima.

Caso o paciente esteja ou torna-se inconsciente, coloque a vítima em posição supina sobre uma superfície rígida, reali- ze a abertura das vias aéreas (hiperextensão do pescoço) e posicione-se sobre o socorrido (Figura 22). Embora o local de compressão seja o mesmo descrito na manobra de Heimlich para pacientes conscientes, a mão colocada sobre o abdômen

deve ser apoiada em sua porção tenar e a outra mão deve ficar acima, entrelaçando os dedos para proporcionar melhor apoio (Figura 22). O número e a direção das compressões também são os mesmos, porém deve se abrir a boca do socorrido perio- dicamente (a cada 6 a 10 compressões) para inspecionar com os dedos a presença do corpo estranho na boca.

com os dedos a presença do corpo estranho na boca. Figura 22 – Posicionamento do socorrista

Figura 22 – Posicionamento do socorrista sobre a vítima e colocação das mãos entrelaçadas.

As compressões torácicas são utilizadas como uma alternativa em situações específicas quando a manobra de Hei- mlich fica impossível de ser realizada, como em pacientes em estágio avançado de gestação e obesos. Em pacientes conscien- tes, posicione-se atrás da vítima colocando os seus braços abaixo da axila do socorrido e ao redor do seu tórax. Coloque uma das mãos fechada sobre o terço médio do osso esterno (nunca sobre o processo xifóide) com o polegar voltado para o tórax com a outra mão por cima. O sentido da compressão nestes casos deve ser apenas para dentro (Figura 23a). Caso a vítima torna-se inconsciente, coloque-a em posição supina sobre uma superfície rígida realizando a abertura das vias aéreas (hiperextensão do pescoço) e posicione-se sobre o socorrido (Figura 23b). O local de compressão é o mesmo descrito na manobra compressão torácica para pacientes conscientes, a mão colocada sobre o terço médio do osso esterno, apoiada em sua porção tenar com a outra mão por cima, entrelaçando os dedos para proporcionar melhor apoio (Figura 23b). Da mesma forma que nas compressões torácicas, o número e a direção das compressões também são os mesmos. Entretanto, deve-se abrir a boca do socorrido periodicamente (a cada 6 a 10 compressões) para inspecionar com os dedos a presença do corpo estranho na boca.

com os dedos a presença do corpo estranho na boca. Figura 23 – (a) Posicionamento da

Figura 23 – (a) Posicionamento da vítima e socorrista e direção das compressões (b) Posicionamento do socorrista sobre a vítima e colocação das mãos entrelaçadas.

Em qualquer uma das situações descritas, mesmo que a vítima seja tratada com sucesso desobstruindo as suas vias aéreas,

a mesma deverá ser avaliada por uma equipe médica devido a possibilidade de complicações como hemorragias abdomi- nais ou fraturas de costelas.

Crise Aguda de Asma

A palavra asma tem sua origem do grego antigo “asthma”, e significa ofegante, arquejante. Portanto, a denominação da

doença descreve um dos seus principais sintomas que é a ocorrência de falta de ar gerada por um estreitamento dos brôn-

quios (broncoconstrição) e das vias aéreas respiratórias. A dificuldade respiratória, associada à crise de asma é conseqüên- cia de um processo inflamatório das vias aéreas, principalmente devido à liberação de substâncias dos mastócitos, como a histamina, provocando a contração dos músculos que envolvem os brônquios além da hiperprodução de muco.

A crise aguda de asma caracteriza-se principalmente por quatro sintomas clássicos: chiados no peito, a falta de ar (disp- néia), tosse e sensação de aperto no peito, que pode ser confundida com problemas cardíacos, principalmente em pessoas idosas. Além desses sintomas, durante uma crise de asma podem ocorrer movimentos exagerados do peito e movimentos

expiratórios prolongados (utilização da musculatura acessória para respirar), fadiga, transpiração intensa e vermelhidão da face, dificuldade para permanecer na posição supina e ansiedade. Diante do agravamento da crise e hipóxia prolongada, observa-se cianose de lábio e unhas (coloração azulada), confusão mental e inconsciência. No Brasil, estima-se que 5% da população é asmática, sendo que anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma, e esta é a quarta causa de hospitalização pelo Serviço Único de Saúde (SUS). A mortalidade em decorrência da asma também vem aumentando nos últimos 10 anos, correspondendo a 5-10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares (Ministério da Saúde, 2000 – Capítulo I – Consenso).

A crise aguda de asma é uma das principais causadoras de emergências médicas pulmonares. Assim, o tratamento odontológico

ao paciente asmático requer cuidados adicionais para a segurança do atendimento e prevenção da crise aguda, caso contrário pode gerar situações emergenciais desencadeadas por vários estímulos presentes rotineiramente em Odontologia. Conforme descritos nos tópicos 2 e 3 de prevenção a instalação das emergências médicas, a consulta dirigida pode identifi- car o grau de severidade da asma, freqüência de ataques, sintomas, complicações recentes e terapêutica adotada. Conforme mencionada no tópico de reações alérgicas, a presença de alergias deve sempre ser abordada com detalhes nestes pacientes. Pacientes asmáticos podem apresentar alergia ao ácido acetilsalicílico e a outros antiinflamatórios não esteroi- dais (AINES). Outra informação importante para o CD é o fato de que pacientes asmáticos dependentes de corticosteróides apresentam uma maior prevalência de alergia a sulfitos. Os sulfitos estão presentes em todos os tubetes anestésicos que contenham vasoconstritores do tipo amina simpatomimética como a adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina), levonordefrina e fenilefrina. Os sulfitos são adicionados aos tubetes anestésicos com o objetivo de evitar a oxidação e con- seqüente inativação destes vasoconstritores. Diante da instalação de uma crise aguda de asma, na sua forma mais branda, deve-se interromper o atendimento, tentar acalmar o paciente, e posicioná-lo sentado contra o encosto de uma cadeira comum com seus braços jogados para frente, pois esta é a posição mais confortável durante a crise (Figura 24), e em seguida o CD deve pedir ao paciente que auto-ad-

ministre seu broncodilatador (a “bombinha”). Portanto, é importante que o CD recomende a seus pacientes asmáticos que levem consigo o próprio broncodilatador em todas as consultas odontológicas. O broncodilatador mais utilizado pela via respiratória é o salbutamol (nomes comerciais: Aerolin ® , Aerojet ® , Aeroflux ® ).

Figura 24 - Posição mais confortável para o paciente asmático durante a crise. Caso o

Figura 24 - Posição mais confortável para o paciente asmático durante a crise.

Caso o paciente não consiga fazer a administração, o CD pode insuflar o broncodilatador por 5 vezes em um saquinho de papel e adaptar sobre o nariz e boca do paciente, pedindo que ele respire normalmente. Após a remissão dos sintomas, a adminis- tração de oxigênio com um fluxo de 5 a 7L/min pode ser um cuidado adicional. Em crises mais severas, pode não haver regressão do quadro, provavelmente devido à extrema constrição dos brônquios impos- sibilitando a absorção da droga e as medidas devem ser mais drásticas, pois ocorre obstrução grave das vias aéreas (“silêncio respiratório”), levando à cianose labial e do leito das unhas e possibilidade de inconsciência. Esta situação põe em risco a vida do paciente, e como primeira medida é recomendado chamar socorro médico imediatamente. Em seguida, de maneiras semelhante ao atendimento das crises alérgicas severas, para a remissão da obstrução respiratória deve-se administrar 0,3mL de adrenalina – 1:1000, via subcutânea. Nestes casos o CD deve sempre monitorar sinais vitais do paciente e se possível administrar oxigênio com um fluxo de 5 a 7 L/min. Estes são os procedimentos de responsabilidade do CD. O uso de outros medicamentos como aminofilina é de responsabilidade médica durante o suporte avançado.

6.6.

COMPLICAÇÕES RELATIVAS AOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Os anestésicos locais são certamente as drogas mais utilizadas em Odontologia para o controle da dor trans-operatória, sendo essencial para o sucesso dos procedimentos clínicos. Apesar do enorme volume de anestésicos locais anualmente utilizados pelos CDs, poucas complicações são relatadas, o que reflete a grande segurança clínica destas soluções. Entretanto, existe potencialmente o risco de algumas complicações sistêmicas decorrentes da injeção de solução anestésica que podem ocorrer devido à escolha inadequada da solução, sobredosagem de sal anestésico, injeção intravascular acidental de vasoconstritor, interações medicamentosas indesejáveis e, raramente, a metemoglobinemia, que é um distúrbio hematológico. As descrições de reações alérgicas freqüentemente associadas à anestesia local muitas vezes são simplesmente manifestações psicogênicas como lipotímia e síncope. Quando se trata verdadeiramente de uma reação alérgica, na maioria das vezes, estas manifestações são desencadeadas pelos conservantes e anti-oxidantes contidos nos tubetes comerciais. Este mito da indução de alergia associada ao uso de anestésicos locais tem origem na antiga utilização de soluções a base de ésteres, como a pro- caína, quando eram comuns as crises alérgicas. Com a descoberta da lidocaína na década de 1940, e outros sais anestésicos do grupo das amidas, os ésteres foram substituídos devido ao seu potencial alergênico. Hoje, os ésteres são utilizados apenas como anestésicos tópicos (benzocaína), e todos os agentes anestésicos locais disponíveis na forma injetável no Brasil perten-

cem ao grupo amida, o qual raramente provoca reações alérgicas. As reações alérgicas de maneira geral foram abordadas em um tópico separadamente.

Sobredosagem

Os sais anestésicos exercem seu mecanismo de ação farmacológica abolindo ou reduzindo transitoriamente a transmissão de impulsos elétricos através da interferência na despolarização normal da membrana nervosa. A ligação a receptores es- pecíficos localizados na membrana nervosa, mais especificamente nos canais de sódio, resulta em redução ou bloqueio da

permeabilidade e do influxo deste íon interferindo assim na condução nervosa. Quando injetados localmente e próximos a ramos terminais orofaciais, os sais anestésicos proporcionam o controle eficaz da dor trans-operatória. Entretanto, quando absorvidos para a corrente sanguínea e dependendo do nível plasmático atingido, os sais anestésicos podem causar desde complicações leves, como agitação e confusão mental, em casos mais graves a convulsão e, em casos extremos, até mesmo

a morte por parada cardio-respiratória.

Em função de sua toxicidade sistêmica existem também recomendações quanto à dose máxima a ser administrada ao pa- ciente, a qual é calculada em função do peso corporal do indivíduo. Entretanto, também se deve levar em consideração a presença de patologias hepáticas e/ou renais e a idade do paciente, condições que podem obrigar uma redução na dose

máxima segura. Da mesma forma que para o cálculo da dose efetiva de outros medicamentos, a dose máxima de sais anestésicos também

é calculada em função da resposta obtida na maioria da população. Por isso, quando se relata que a dose máxima de um

anestésico é, por exemplo, 4,4 mg/kg, isso significa que para a maioria dos indivíduos esta dose não provocaria efeitos ad- versos ou toxicidade. Entretanto, é importante ressaltar que há sempre um pequeno número de indivíduos que respondem de forma diferente (mais ou menos intensamente). Portanto, os efeitos tóxicos podem existir mesmo com doses menores que

a

máxima recomendada em alguns indivíduos hiperreativos.

O

Quadro 3 apresenta as doses máximas seguras relatadas na literatura para os sais anestésicos utilizados em Odontologia. Recomendamos

sempre que sejam utilizadas as menores doses possíveis combinando adequado controle de dor e segurança do paciente. Uma pergunta freqüente sobre soluções anestésicas é a possibilidade de associação entre diferentes sais no mesmo pro- cedimento clínico. A combinação muitas vezes pode oferecer vantagens clínicas como a longa duração da bupivacaína e a redução do tempo de latência proporcionada pela lidocaína. Lembramos que a dose máxima deve ser calculada em função da somatória de tubetes, ou seja, a dose total de ambos os anestésicos locais não deve exceder a menor das doses máximas dos sais empregados. As doses máximas são recomendadas em função da toxicidade dos anestésicos locais sobre o sistema nervoso central (SNC) e Cardio- vascular (SCV). Os sinais de toxicidade podem aparecer como parestesia da região perioral independente do tipo de técnica utilizada, tremor das extremidades, fala “arrastada” semelhante a indivíduos alcoolizados, podendo evoluir para convulsão. Em seguida a es- sas reações iniciais de estimulação (que ocorrem por depressão dos neurônios inibitórios), inicia-se uma fase de depressão, que pode gerar depressão respiratória significativa. Dependendo da dose utilizada, também o sistema cardiovascular (SCV) pode ser afetado, com vasodilatação periférica e diminuição da excitabilidade elétrica do coração, da velocidade de condução e da força de contração, podendo resultar em parada cardíaca por depressão direta do miocárdio.

Quadro 3 - Doses máximas preconizadas para cada sal anestésico. Haas (2002); Malamed (2005) *

Quadro 3 - Doses máximas preconizadas para cada sal anestésico. Haas (2002); Malamed (2005) * doses máximas mais conservadoras.

Metemoglobinemia

Além da toxicidade sobre o SNC e SCV, sais como a prilocaína e a articaína podem levar a um distúrbio hematológico chamado metemoglobinemia. No sangue cada molécula de hemoglobina é ligada a quatro átomos de ferro na forma de íons ferrosos

(Fe 2+ ), que se ligam às moléculas de oxigênio, liberando as mesmas para os tecidos. Como o ferro é um elemento instável, o

Fe 2+ é oxidado a Fe 3+ (íon férrico), originando a denominada metemoglobina. O íon férrico se liga de maneira mais estável

às moléculas de oxigênio, aprisionando as mesmas e impedindo a sua liberação para os tecidos. Para manter a oxigenação de forma adequada no organismo, os íons Fe 3+ são constantemente convertidos em íons Fe 2+ pela

enzima metemoglobina redutase, mantendo, desta forma, a concentração de metemoglobina em níveis baixos (em torno de 1%). Quando a prilocaína é utilizada na clínica, cerca de 3 a 4 horas depois ocorre a formação de um metabólito (orto-toluidina),

a qual inibe o sistema enzimático da metemoglobina redutase e aumenta a concentração de metemoglobina. A injeção de

doses tóxicas (superdosagem), ou mesmo de doses inferiores à tóxica em pacientes com alterações sistêmicas que implicam

em menor oxigenação (pacientes anêmicos), pode provocar a chamada metemoglobinemia.

Devido à demora para a instalação do quadro de metemoglobinemia, os sinais e sintomas se manifestam horas após o pa- ciente ter deixado o consultório, e normalmente o contato do paciente é feito pelo telefone. Os sinais e sintomas podem variar desde sonolência inicial e cianose das mucosas, lábio e leito das unhas até a uma depressão respiratória que pode evoluir para

o coma e morte dependendo da dose de anestésico utilizada. Para esses casos o tratamento é a infusão intravenosa lenta de azul de metileno 1% na dose de 1,5mg/kg, a qual deve ser realizada por um médico em ambiente hospitalar.

Injeção Intravascular Acidental

O principal alvo da anestesia local em Odontologia é o nervo trigêmeo e seus ramos. Portanto, quando a solução anestésica

é injetada dentro de um vaso, observamos a falha de eficácia anestésica e uma potencial complicação sistêmica. Um conhe-

cimento profundo deste nervo e suas estruturas inervadas por cada segmento, assim como a realização de aspiração prévia à injeção da solução anestésica, são pré-requisitos para o sucesso da anestesia local sem complicações. MEYER (1999) avalian- do 6.000 administrações de anestesia local na mandíbula concluiu que esta região anatômica dispõe de grande variabilidade

individual, o que causa falhas e efeitos adversos ao procedimento como a injeção intravascular acidental.

As complicações sistêmicas relacionadas à injeção intravascular de anestésicos locais recaem basicamente sobre a interação entre os vasoconstritores adrenérgicos e os receptores do Sistema Nervoso Autônomo Simpático, alterando principalmente a

pressão arterial e a freqüência cardíaca. Portanto, este tópico será abordado na seção de Crise Hipertensiva. Os vasoconstri- tores adrenérgicos utilizados em Odontologia são a adrenalina (ou epinefrina), noradrenalina (ou norepinefrina), fenilefrina

e levonordefrina (ou corbadrina) associados a diferentes sais anestésicos. Entretanto, ressaltamos que o uso de vasocons- tritores em Odontologia é SEGURO desde que escolhido e utilizado de maneira correta, realizando SEMPRE a ASPI- RAÇÃO previamente à injeção. Além disso, o uso de vasoconstritores, mesmo em pacientes portadores de necessidades especiais, é ESSENCIAL para o sucesso do controle de dor do paciente, duração da anestesia, redução de toxicidade e hemostasia (controle de sangramento).

6.7.

CONVULSÃO

Presenciar um episódio de convulsão é uma experiência traumatizante. Talvez esta seja a emergência médica que tenha gerado mais mitos ao longo dos anos. Procedimentos como “tentar desenrolar a língua”, “colocar um objeto entre os den-

tes” ou ainda o risco de contaminação cruzada através do toque na “espuma branca” que o paciente expele durante a crise convulsiva são amplamente difundidos embora completamente equivocados.

A convulsão pode ser definida como uma alteração transitória da função cerebral devido a descargas elétricas anormais.

As crises são caracterizadas por instalação abrupta de sintomas motores, sensoriais e psíquicos, e podem ser divididas de acordo com a causa e o tipo de manifestação. As crises convulsivas podem ser causadas por trauma físico, estresse emocional, febre alta, desordens metabólicas (como a hipoglicemia em diabéticos), lipotímia, retirada brusca de certas drogas psicotrópicas ou do álcool, superdosagem de anes- tésicos locais e lesões intracranianas como os acidentes encefálicos vasculares (AVE). Em relação aos tipos de manifestação, as desordens convulsivas podem ser descritas como grande mal, pequeno mal ou psicomotora. A grande maioria dos pacientes convulsivos (90%) apresenta a do tipo grande mal, com contrações tônico- clônicas clássicas autolimitadas que duram cerca de 2 a 5 minutos. Neste caso, o paciente também pode apresentar um período de confusão mental pós-convulsivo, que pode durar horas ou dias. Já as convulsões do tipo pequeno mal são descritas como uma “crise de ausência” que duram de 5 a 30 segundos. Neste tipo de convulsão o paciente perde a consciência de si próprio e do ambiente em que se encontra, não ocorrendo manifes- tações motoras ou perda do controle postural. Independentemente do tipo de crise convulsiva, compete ao CD evitar e prevenir que tais episódios aconteçam no consultó- rio. Portanto, uma anamnese bem dirigida a pacientes com histórico de desordens convulsivas em relação ao uso de medi- camentos, tipo de medicamento que está sendo utilizado, freqüência da ocorrência das crises e controle das mesmas é de FUNDAMENTAL importância para a prevenção. O uso de medicamentos como carbamazepina, fenobarbital e fenitoína podem ser relatados pelos pacientes, e geralmente eles fazem uso de apenas um medicamento para o controle das crises. Durante o atendimento odontológico e diante de qualquer sinal de alteração deve-se interromper o procedimento e remover qualquer material da boca do paciente. Nestes casos, também é indicado colocar o paciente em posição de recuperação

(descrita no Plano II de protocolo do SBV), pois o decúbito lateral evita a aspiração de suco gástrico ou saliva expelido pelo paciente durante a crise. Além disso, esta posição também favorece a manobra de desobstrução das vias aéreas, mantendo livre a respiração do paciente. Lembre-se de remover objetos cortantes ou potencialmente perigosos das proximidades da cadeira, para que durante a crise os movimentos involuntários do paciente não provoquem um acidente e o machuque.

A medida mais importante a ser tomada durante o episódio convulsivo é a contenção dos movimentos e proteção contra

quedas e choques, principalmente na região da cabeça. NUNCA coloque qualquer tipo de material, instrumento ou objeto entre as arcadas, além do risco para o paciente de aspiração de fragmentos do objeto inserido e obstrução das vias aéreas por corpos estranhos, o socorrista corre o risco de sofrer lacerações nos dedos. Ao final do episódio o paciente deve ser mantido em repouso por 5 a 10 minutos, os seus sinais vitais devem ser monito- rados, e se possível, o paciente deve receber oxigênio com um fluxo aproximado de 3L/min. No período pós-convulsivo, o

paciente se apresenta extremamente cansado e muitas vezes constrangido. Neste momento é importante a dedicação do CD para confortar a vítima. Se o paciente se mantiver estável no período pós-convulsivo, ele poderá ser liberado junto a um acom- panhante para passar por uma investigação médica. Caso ocorram várias crises em seqüência em pequenos intervalos, é recomendado o acionamento do serviço médico de urgên- cia para a remoção do paciente, assim como a administração de um benzodiazepínico por via injetável (Diazepam 10mg via endovenosa - Valium ® ). Simultaneamente o CD também deverá monitorar os sinais vitais da vítima e administrar oxigênio suplementar enquanto aguardo o socorro médico.

6.8.

DORES NO PEITO

Os episódios de dor no peito talvez sejam as situações mais aterrorizantes para o CD na clínica Odontológica, pois invaria- velmente remetem à situação de ataque cardíaco e morte. É importante ressaltar que existem várias outras causas não cardíacas com sintomas clínicos de dor no peito, como a síndrome de hiperventilação, úlcera péptica, dores musculares ou até mesmo a presença de gases no intestino. A dor no peito de origem cardíaca não é um sintoma exclusivo do infarto do miocárdio, também podendo estar associada a outros episódios, como por exemplo, a Angina Pectoris, uma ocorrência que merece atenção imediata, mas não apresenta a gravidade do infarto. Abordaremos ainda as crises hipertensivas, situações estas que podem evoluir para uma alteração cardiovascular mais crítica como o próprio infarto do miocárdio ou até mesmo para um acidente vascular cerebral (AVC).

Angina Pectoris

A angina pectoris como o próprio nome define (do latim angere = apertar, sufocar e pectoris = peito) é uma situação clínica caracterizada por intensa dor na região subesternal, definida como “pressão no peito, queimação ou apertamento”.

A dor é causada por uma redução temporária de oxigenação do músculo miocárdio diante de um súbito aumento do débito

cardíaco, ocorrendo alterações cardiovasculares (aumento da freqüência e força de contração do músculo cardíaco) semelhante ao esforço causado pelo exercício físico ou em situações odontológicas de maior estresse, dor e ansiedade. Quando acontece a crise de angina, normalmente o simples repouso e a redução da ansiedade aliviam a sensação dolorosa sem maiores complicações, pois desta forma o ritmo cardíaco volta à normalidade após alguns minutos e reduz a sobrecarga cardíaca. Entretanto, em algumas situações clínicas é indicado o uso de drogas vasodilatadoras coronarianas pela via sublin- gual. As coronárias são os vasos que irrigam o próprio músculo cardíaco, portanto sua dilatação contribui para maior aporte sanguíneo para o músculo e conseqüente melhor oxigenação. Além da intensa dor no peito, outras características da crise de angina são o início repentino da sensação dolorosa de grande intensidade, ansiedade e sudorese exagerada. Normalmente os pacientes portadores de angina sempre levam consigo o me- dicamento que alivia a crise e demonstram grande ansiedade para tomá-lo.

É importante ressaltar que sempre que possível deve-se realizar o diagnóstico diferencial entre Angina Pectoris, Infarto do mio-

cárdio e outras dores não cardíacas. Da mesma forma como pode acontecer no infarto, a dor na crise de angina pode irradiar para os braços, pescoço, costas e mandíbula, porém nestas crises a dor é de curta duração (de 2 a 3 minutos) enquanto no infarto é persistente; a dor da angina é eliminada com o medicamento ou o simples repouso, enquanto no infarto do miocár- dio a dor é persistente e quando é aliviada pela medicação, volta em grande intensidade quase imediatamente. As dores de origem cardíaca não são agravadas com os movimentos respiratórios, ao contrário da dor causada por gases. Além disso, as dores não cardíacas não se irradiam para a região do ombro e braço esquerdo. Embora tenham sido descritas as principais características diferencias das dores de peito cardíacas ou não cardíacas, uma ferramenta FUNDAMENTAL para o diagnóstico diferencial para o CD é a anamnese e o histórico de saúde do paciente. História pregressa de angina instável, doença cardíaca isquêmica, infarto prévio ou hipertensão arterial irão auxiliar o CD não só no diagnóstico, como também na prevenção de emergências ao direcionar a melhor escolha e quantidade de anestésicos locais, possibilidade de interações medicamentosas e valorizar o efetivo controle de estresse.

No protocolo de atendimento na crise de angina de peito o CD deve interromper imediatamente o atendimento, acalmar

o paciente e posicioná-lo confortavelmente (geralmente, na posição semi-inclinada). Em seguida, o CD deve providenciar

a administração de um vasodilatador coronariano (dinitrato de isossorbida 5mg - Isordil ® ) por via sublingual. Esta via de administração proporciona rápida absorção do medicamento e conseqüente rápido início de ação. Caso disponha em seu consultório o CD poderá administrar a suplementação de oxigênio por meio de cânula nasal ou más- cara facial com fluxo de 3 a 5L/min. Os pacientes anginosos se beneficiam da administração adicional de oxigênio devido

à melhora na oxigenação do miocárdio. Mesmo que a crise seja controlada, o paciente deverá ser encaminhado para ava-

liação médico sempre acompanhado por um responsável. Como mencionado anteriormente, a crise de angina é de curta duração, e o uso do vasodilatador coronariano alivia quase instantaneamente a dor no peito. Nos casos em que a dor é persistente, mesmo o CD realizando estas medidas iniciais, deve ser solicitado o serviço médico de urgência, pois provavelmente o CD estará diante de uma situação de infarto do miocárdio. Enquanto aguarda pelo socorro chamado, compete ao CD instituir o protocolo de atendimento para infarto do miocárdio (descrito a seguir), monitorar os sinais vitais e se necessário, iniciar as manobras de SBV e RCP (plano IV).

Infarto do Miocárdio

O infarto do miocárdio é definido como uma síndrome clínica causada pela deficiência do suprimento sangüíneo das arté-

rias coronárias para uma região do miocárdio, o que resulta na morte celular com conseqüente necrose tecidual. A principal característica clínica desta síndrome é a dor subesternal prolongada e severa similar à angina pectoris, porém mais intensa

e duradoura.

Algumas complicações potencialmente fatais são freqüentemente associadas ao infarto do miocárdio, como a falência e a parada cardíaca. No Brasil, segundo dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (http://tabnet.datasus.gov.

br/cgi/tabcgi.exe?idb2005/c08.def), no ano de 2003 o número de mortos devido à doenças cardíacas isquêmicas foi de 83.194, com 46,48% do total das mortes registradas no Sistema Único de Saúde (SUS). Além da dor subesternal popularmente associada a estes episódios, outros sintomas e sinais podem estar associados ao infarto do miocárdio, como náusea e vômito (quadro facilmente confundido com gastrite), sudorese aumentada, sensação de morte iminente, dor nas costas, pescoço, mandíbula, dentes, dificuldade respiratória, e fadiga. Da mesma forma que na angina pectoris, a ferramenta FUNDAMENTAL para o diagnóstico diferencial é a anamnese e o histórico de saúde do paciente. Pacientes com histórico de infarto têm maiores chances de recidiva assim como os portadores de doença cardíaca isquêmica ou aterosclerose. No caso de intensa dor no peito, persistente e refratária ao uso do medicamento vasodilatador, o CD deve instituir o proto- colo de atendimento do infarto do miocárdio o mais RÁPIDO possível.

O serviço médico de urgência deve ser acionado imediatamente. Em seguida o CD deve administrar 3 comprimidos de áci-

do acetilsalicílico (Aspirina ® -100mg), que é um agente anti-agregante plaquetário, reduzindo a formação de trombos e coágulos nas artérias coronárias. Caso exista a possibilidade o CD poderá fazer sedação inalatória com a mistura dos gases óxido nitroso e oxigênio ou utilizar apenas o sistema de suplementação de oxigênio, melhorando a condição cardíaca do paciente. Enquanto aguarda pelo socorro chamado, compete ao CD monitorar os sinais vitais e caso ocorra uma parada cardio-respiratória, iniciar as manobras de SBV e RCP (plano IV).

Crise Hipertensiva

Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão e o Ministério da saúde, a hipertensão arterial é definida como “uma do- ença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão san- guínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados”.

A doença hipertensão arterial representa elevado custo médico-social, principalmente por sua participação em outras pato-

logias que podem levar a complicações como a doença cerebrovascular, a doença arterial coronária, a insuficiência cardíaca,

a insuficiência renal crônica e doenças vasculares de extremidades. A partir da década de 60, as doenças cardiovasculares

superaram as infecto-contagiosas como a primeira causa de morte no país. A hipertensão arterial é um dos mais importan-

tes fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares, estando envolvida em 40% das mortes por acidente vascular encefálico e 25% das mortes por doença arterial coronariana. Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), um em cada quatro adultos brasileiros é hipertenso. A doença atinge

duas vezes mais as mulheres, e metade das vítimas nem desconfia que convive com o mal, ou seja, são pacientes não diagnos- ticados e conseqüentemente apresentam a pressão arterial fora dos limites aceitáveis para procedimentos clínicos, tornando-se “fortes candidatos” à vítimas de crises hipertensivas e emergências médicas durante o atendimento.

A hipertensão é uma doença “silenciosa”, sem sinais e sintomas evidentes, que pode acometer qualquer parcela da população

- obesos, magros, idosos, jovens, e até mesmo crianças. E a única forma de diagnosticar esta patologia é uma simples etapa

do exame físico recomendada na consulta do paciente: AFERIR A PRESSÃO ARTERIAL. Para a correta aferição da pressão arterial (PA) é obrigatório o uso de aparelhos calibrados (recomenda-se a cada 6 meses) e da técnica adequada. O método mais utilizado é o indireto, com a técnica auscultatória, com esfigmomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio e estetoscópio. Aparelhos eletrônicos podem ser utilizados desde que sejam devidamente calibrados e que o usuário siga rigorosamente as orientações do fabricante para a aferição da PA. Descrevemos a seguir a seqüência da técnica para correta aferição recomendada pela Sociedade Brasileira de Hipertensão (Capítulo 2 da IV DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2002):

1. Explique o procedimento ao paciente, oriente que não fale durante a aferição e que descanse previamente por 5 a 10 minutos

em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promova a tranqüilização verbal, para atenuar o efeito do avental branco (aumento da PA causado por medo do procedimento).

2. Certifique-se de que o paciente não esteja com a bexiga cheia; não tenha praticado exercícios físicos há 60–90 minutos; não tenha ingerido bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumado até 30 minutos antes; e não esteja com as pernas cruzadas.

3. Utilize um manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando

a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.

4. Mantenha o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo li-

geiramente fletido.

5. Posicione os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.

6. Localize e palpe o pulso radial, em seguida infle o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão

sistólica (máxima); desinfle rapidamente e aguarde um minuto antes de inflar novamente.

7. Posicione a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.

8. Infle rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível anteriormente estimado da pressão sis-

tólica. Proceda a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumente a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.

9. Determine a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares

que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determine a pressão diastólica (mínima) no desaparecimento do som

(fase V de Korotkoff). Ausculte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda à deflação rápida e completa.

10. Registre os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito

e

o braço em que foi feita a medida.

11. Caso seja necessário, espere 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

O

critério de diagnóstico de hipertensão arterial atualmente é estabelecido em valores acima de 140/90 mmHg em duas ses-

sões distintas. O The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, publicou em 2003 um estudo que culminou com uma nova classificação da pressão arterial para adultos maiores de 18 anos (Quadro 4). Os valores preconizados por esta classificação são válidos para a média de duas ou mais aferições em duas ou mais sessões.

Quadro 4 - Classi fi cação de Pressão Arterial (JAMA, vol 289, n.19, 2003). Os

Quadro 4 - Classicação de Pressão Arterial (JAMA, vol 289, n.19, 2003).

Os episódios de crise hipertensiva são caracterizados por uma aumento súbito da pressão arterial, com a pressão diastólica atingindo 130mmHg ou mais e um aumento correspondente na pressão sistólica que poderá atingir 250mmHg ou mais. A pressão arterial excessivamente elevada pode levar a sinais e sintomas como sangramento intenso durante o procedimento odontológico, sangramento nasal (epistaxe), dor de cabeça, tontura, mal-estar, confusão mental e ansiedade extrema. Em casos mais graves a crise hipertensiva pode gerar acidente vascular cerebral e convulsões. As crises hipertensivas associadas ao tratamento odontológico podem ocorrer devido a vários fatores, principalmente pela ausência de controle do estresse e da dor. A negligência da anamnese e de exame físico também poderá levar o CD a si- tuações de risco, como por exemplo quando o profissional ignora o grau de controle ou a presença da doença no paciente, intervindo de forma imprudente. Adicionalmente, na anamnese o CD também deverá questionar o paciente sobre o uso de medicamentos para o controle da pressão arterial, como os beta-bloqueadores (Propranolol – Inderal ® ) que são ampla- mente utilizados e podem apresentar interações medicamentosas indesejáveis com os vasoconstritores adrenérgicos. Além da ansiedade e da dor, estes episódios também podem ser desencadeados conforme mencionado anteriormente pela

injeção inadvertida intravascular de vasoconstritores adrenérgicos, os quais poderão elevar subitamente a pressão arterial em pacientes previamente doentes. Como mencionado anteriormente, procedimentos como a aspiração prévia, injeção lenta

e escolha e dose adequadas das soluções anestésicas locais são IMPORTANTÍSSIMOS para a segurança do paciente.

O hipertenso considerado compensado ou controlado deverá apresentar pressão arterial em 140/90mmHg. Entretanto, o tratamento odontológico de rotina pode ser executado em pacientes com nível pressórico até 160/100mmHg desde que

sejam obedecidos os devidos cuidados. Acima desta faixa de pressão arterial, o procedimento se possível deverá ser adiado

e o paciente encaminhado para acompanhamento médico. Em casos de urgências odontológicas como pulpites ou absces-

sos, o paciente poderá ser atendido com efetivo controle da ansiedade e da dor utilizando-se anestésicos locais que não contenham vasoconstritores adrenérgicos, dando-se preferência para a associação de prilocaína a 3% com felipressina 0,03 UI/mL (Prilonest ® , Citocaína ® ou Citanest ® ). Diante de uma crise hipertensiva, o protocolo de atendimento consiste em interromper imediamente o procedimento, posi- cionar o paciente de forma confortável (normalmente semi-inclinado ou sentado). Em seguida, o CD deverá aferir a pressão arterial e freqüência cardíaca do paciente, classificando a gravidade do episódio hipertensivo. A emergência hipertensiva caracteriza-se pela deterioração rápida de órgãos-alvo e risco imediato de vida, portanto a intervenção deve ser rápida e precisa, si- tuação não encontrada na urgência hipertensiva, em que o paciente pode ser encaminhado para posterior tratamento médico. Em casos mais graves (emergência hipertensiva) normalmente com níveis acima de 180/110mmHg, o socorro médico de urgência deve ser imediatamente acionado. Enquanto aguarda pelo socorro chamado, compete ao CD monitorar os sinais

vitais (nível pressórico e freqüência cardíaca) caso ocorra uma parada cardio-respiratória, iniciar as manobras de SBV e RCP (plano IV). Ressalta-se que a prescrição e administração de medicamentos anti-hipertensivos, tanto por via oral como parenteral, é de competência do médico. Portanto, não é prudente o CD administrar este grupo de medicamentos no consultório odontológico, pois existe o risco de uma queda abrupta da pressão arterial com conseqüente hipoperfusão cerebral, o que agravaria a condi- ção inicial do paciente, piorando o quadro. Caso o paciente tenha a recomendação médica e possua a droga indicada o mesmo poderá fazer a auto-administração do medicamento enquanto aguarda o socorro médico.

6.9.

TOXICIDADE AGUDA POR FLUORETOS

O uso de fluoretos largamente difundido em Odontologia tem sua segurança embasada pela Literatura, apresentando ris-

cos mínimos de toxicidade quando observados os cuidados adequados para a sua aplicação e prescrição. Entretanto, podem

ser encontrados na Literatura relatos de acidentes atribuídos à ingestão de altas doses de fluoretos. Nos Estados Unidos, por exemplo, o Centro de Intoxicações recebe anualmente cerca de 10.000 chamadas telefônicas com suspeita de intoxicação por fluoretos, sendo que 90% delas envolvem crianças.

A ingestão de grandes doses de fluoreto também produz uma maior quantidade de ácido fluorídrico, que, ao atingir o estôma-

go, pode provocar náusea, dor abdominal, vômito e diarréia. Geralmente, sintomas se desenvolvem dentro de 1 a 2 horas e a

conseqüência mais séria da sobredose de fluoreto é a queda abrupta dos níveis de cálcio no sangue (hipocalcemia) em virtude

da afinidade do fluoreto por cátions no soro. Os íons cálcio são imprescindíveis para o sistema nervoso, podendo a hipocalce-

mia provocar sintomas como parestesia, fibrilação muscular, tetania, convulsões, diminuição da contratilidade do miocárdio e ocasionalmente, colapso cardiovascular. Outros sintomas não específicos são salivação excessiva, lacrimejamento, descamação

da mucosa bucal e nasal, dor de cabeça, sudorese e fraqueza generalizada.

A intoxicação aguda por fluoretos também pode levar ao aumento de potássio no sangue (hipercalemia), o que pode provo-

car a arritmia ventricular e parada cardíaca. A falência progressiva do sistema cardiovascular pode ser observada através da

pulsação fraca, hipotensão e arritmias cardíacas. Instalada a depressão respiratória, ocorre o desenvolvimento progressivo da acidose respiratória. Pode ocorrer uma combinação de estimulação e depressão afetando o sistema nervoso central e o centro respiratório. O paciente fica completamente desorientado antes de se tornar inconsciente, e a morte resulta de uma falha car-

díaca ou paralisia respiratória por volta de 2 a 4 horas após ingestão. Se a morte não ocorrer depois de 24 horas, o prognóstico para recuperação é bom. Segundo HEIFETZ & HOROWITZ (1984), a dose letal de flúor é estimada em 32 a 64mg F/Kg, apesar de um caso de morte

ter ocorrido com uma dose estimada de 16mg F/Kg. Em geral, os sintomas gastrintestinais moderados são associados com

doses próximas a 5mg F/Kg, e uma toxicidade sistêmica mais severa é observada acima desta dose. Portanto, a dose de 5mg

F/Kg deve ser considerada um limite para medidas emergenciais que possam exigir cuidados imediatos.

A maioria dos casos de intoxicação por fluoretos está associada ao uso de géis fluoretados. Desta forma, considerando a varie- dade de produtos no mercado o CD deverá saber como calcular a quantidade de F expressa nas embalagens a partir de suas concentrações. Além de evitar acidentes, o conhecimento das quantidades de F nos diferentes produtos também irá auxiliar o

CD no protocolo de atendimento caso ocorra a intoxicação. O Quadro 5 mostra a equivalência entre a concentração e a quan-

tidade de F nos principais produtos fluoretados (ANDRADE & RANALI, 2004):

Quadro 5 – Concentração de Fluoreto nas Preparações Comerciais Disponíveis no Brasil. (ANDRADE & RANALI,

Quadro 5 – Concentração de Fluoreto nas Preparações Comerciais Disponíveis no Brasil. (ANDRADE & RANALI, 2004)

A partir da constatação de possível intoxicação por fluoreto, o protocolo de atendimento deverá ser escolhido de acordo com

a estimativa da dose provavelmente ingerida. A partir da informação da quantidade de flúor em cada produto (como men-

cionado no Quadro 5), o CD poderá calcular a quantidade de F acidentalmente deglutida pela seguinte fórmula matemática de BAYLESS & TINANOFF (1985):

Fator 10 x volume deglutido (em mL) x % F = mg F Vamos considerar um exemplo hipotético. Uma criança com 5 anos de idade e 22 Kg, deglutiu 12mL de gel (1,23% de F), durante uma aplicação tópica no consultório. A partir destes dados, teremos o seguinte cálculo:

10 (Fator de cálculo da fórmula) x 12 x 1,23 = 147,6 mg F Considerando o peso da criança, poderemos calcular a quantidade final que foi deglutida pela criança ao dividir a quanti- dade total de F ingerida pelo peso corporal da mesma:

147,6 mg F = 6,7 mg F/Kg

22

Portanto, a quantidade ingerida pela criança neste caso superou a dose provavelmente tóxica (5 mg/Kg). Outra forma de se calcular se a quantidade ingerida pelo paciente superou a dose provavelmente tóxica (5 mg/Kg) é utili- zando as conversões do Quadro 6, o qual apresenta o conteúdo de fluoreto de produtos odontológicos e sua relação com a provável dose tóxica (PDT).

Quadro 6 - Conteúdo de fl uoreto de produtos odontológicos e sua relação com a

Quadro 6 - Conteúdo de uoreto de produtos odontológicos e sua relação com a provável dose tóxica (PDT).

PDT: Provável dose tóxica (5 mgF/Kg). No caso de ingestão desta quantidade ou mais, o indivíduo deverá receber tratamento de emergência e ser hospitalizado.

10

Kg: peso médio de uma criança de 1 ano de idade

20

Kg: peso médio de uma criança de 5-6 anos de idade

Seguindo o mesmo exemplo citado anteriormente da criança de 5 anos e 22Kg que deglutiu 12mL de gel NaF (o qual possui 1,23% ou 12300 ppm de F) durante uma aplicação tópica no consultório, consultando-se a tabela observamos que a mesma ingeriu um volume de aproximadamente 4mL a mais do que o volume proporcional à dose aceitável (8mL para uma criança de 20Kg). Diante das diferentes possibilidades de ocorrer à intoxicação aguda por fluoretos, os protocolos de atendimento serão aborda- dos de acordo com a quantidade de F ingerida. Nos casos em que uma pequena quantidade de F (menor que 5 mg/Kg) é ingerida associada a sintomas gastrintestinais mo-

derados do paciente, o CD deverá administrar 5 mL de hidróxido de alumínio na forma de gel (Pepsamar ® ) ou leite. O paciente deverá ser observado por 1 hora e a indução de vômito nestes casos não é necessária. No caso de ocorrer uma ingestão maior que 5 mg/Kg de F, o CD deverá induzir o vômito no paciente com substâncias eméticas (xarope de ipeca – 1 ou 2 colheres de sopa, por exemplo) tomadas com água ou colocando o dedo na garganta do socorrido.

O paciente deverá ser colocado na posição com a cabeça para baixo.

Estas medidas iniciais devem ser realizadas para reduzir a absorção do F o mais rápido possível, uma vez que devido ao fato

do F ser rapidamente absorvido no estômago, 90% da quantidade ingerida irá atingir a corrente sangüínea 30 a 45 minutos após a sua deglutição.

Caso não tenha êxito neste procedimento, é recomendado que o CD administre substâncias que se liguem ao F, como o lei- te, soluções de gluconato ou lactato de cálcio, ou ainda o hidróxido de alumínio, os quais diminuem a absorção de F para

a corrente sangüínea. Neste caso, uma opção para o CD seria administrar 5 mL de hidróxido de alumínio na forma de gel

(Pepsamar ® ) ou leite. Como a quantidade de F provavelmente ingerida pelo paciente neste caso é TÓXICA, o CD deverá providenciar a internação hospitalar imediata para manter o paciente sob observação. Em concentrações maiores que 15mg/Kg, o CD deverá providenciar internação hospitalar imediata. Enquanto aguarda pelo socorro chamado, pode-se tentar induzir o vômito e administrar hidróxido de alumínio (5mL na forma de gel), ou cálcio por via oral (leite, gluconato de cálcio 5%, solução de lactato de cálcio). Se for necessário, o CD deverá iniciar as manobras de SBV e RCP (plano IV).

Os cuidados avançados da equipe médica serão o monitoramento cardíaco e administração de gluconato de cálcio a 10% por via endovenosa (1mL/Kg de peso com injeção lenta). Como complementação deve ser administrado glicose, soro bicar- bonatado, diurético para aumentar a excreção de flúor, além de serem adotadas medidas de suporte para a prevenção de colapso respiratório e cardiovascular.

ATIVIDADE 5

Resposta na Parte III

Considere os itens abaixo:

I – Aplicação de insulina em crises de Hiperglicemia

II – Administração de hidróxido de alumínio por via oral

III – Aplicação de benzodiazepínicos por via intramuscular

IV – Uso de vasodilatador coronariano por via sublingual

V – Administração de anti-hipertensivos

Quais destes procedimentos NÃO compete ao CD realizar em situações de emergências médicas?

A. Apenas I

B. Apenas II

C. Apenas I e V

D. Apenas I e II

E. Nenhuma das anteriores.

ATIVIDADE 6

Resposta na Parte III

Assinale, dentre as alterações abaixo, aquela que não é característica de um infarto agudo do

miocárdio:

A. Dor no peito intensa e de curta duração

B. Náusea

C. Dificuldade respiratória

D. Ansiedade

E. Vômito

ATIVIDADE 7

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

Paciente J.R.V., 6 anos, com 28Kg, deglutiu cerca de 50mL de bochecho de NaF 0,2% aciden- talmente no consultório. Calcule a quantidade de flúor ingerida pela criança e se esta quantidade poderia ser considerada tóxica. Quais as medidas a serem adotadas?

ATIVIDADE 8

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

Quais são as principais causas e as medidas a serem seguidas pelo CD no consultório odontoló- gico para evitar a ocorrência de crises hipertensivas em seus pacientes?

6.10.

KIT DE EMERGÊNCIA

Considerando os tópicos abordados, fica clara a necessidade do CD possuir em seu ambiente de trabalho alguns medicamentos e equipamentos para o correto atendimento e resolução de situações de emergências médicas no consultório. O Quadro 6 traz uma relação do que o CD poderá e deverá utilizar nestes casos:

do que o CD poderá e deverá utilizar nestes casos: Quadro 6 - Relação de drogas

Quadro 6 - Relação de drogas para o KIT de EMERGÊNCIAS.

Além dos medicamentos citados, também são necessários os seguintes materiais:

01

seringa 1mL “tipo insulina” com agulha 13 X 4,5

02

seringas 5mL com agulha 25 X 7 ou 30 X 7

01

seringa 20mL com agulha 25 X 7

Garrote para injeção endovenosa Algodão Gaze Anti-séptico (álcool 70, PVPI, Clorexidina 2%)

Máscara para RCP Estetoscópio e Esfigmomanômetro Sistema portátil de liberação de oxigênio Saco de papel

PARTE III

SINTETIZANDO O TEMA

Texto Síntese

No decorrer deste módulo, esperamos que você tenha adquirido conhecimentos básicos que podem salvar vidas em episódios de emergências médicas. Ao estudar este módulo, você aprendeu quais são as medidas de suporte básico de vida (SBV) e quais os protocolos de atendimento para as diferentes situações clínicas de emergências médicas em pacientes odontológicos. Lembramos que esses conhecimentos podem ser utilizados não apenas no consultório odontológico, quando o atendimento da emergência é um DEVER do profissional, como também na sua vida cotidiana. Também é válido ressaltar que, mais impor- tante do que prestar atendimento às emergências é preveni-las, valorizando, portanto uma anamnese criteriosa, avaliação dos sinais vitais e o controle do estresse e da dor do paciente.

Respostas das Atividades

1 – Questionário de conhecimento em Emergências Médicas em Odontologia.

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

2 - Leia atentamente os procedimentos abaixo:

I – Utilização de equipamentos especiais como o desfibrilador

II – Obtenção da liberação das vias aéreas

III – Aplicação de massagem cardíaca

IV – Percentual de sucesso alto se realizado corretamente

V – Administração de anti-hipertensivos

Dentre as alternativas, são conceitos do Suporte Básico de Vida (SBV):

A. Apenas I

B. Apenas II

C. Apenas I e V

D. Apenas II e III

E. Nenhuma das anteriores.

Alternativa correta: D

3

- Faça uma consulta ao Serviço Médico de Urgência de seu mu-

nicípio (SAMU, Resgate, outros) e descreva sucintamente a estrutura

disponível para este serviço.

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor
Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

4 - Cite os procedimentos, desde o primeiro contato com o paciente, que são importantes para a prevenção da ocorrência de emergências médicas no consultório.

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

5 - Considere os itens abaixo:

I – Aplicação de insulina em crises de Hiperglicemia

II – Administração de hidróxido de alumínio por via oral

III – Aplicação de benzodiazepínicos por via intramuscular

IV – Uso de vasodilatador coronariano por via sublingual

V – Administração de anti-hipertensivos

Quais destes procedimentos NÃO compete ao CD realizar em situações de emergências

médicas?

A. Apenas I

B. Apenas II

C. Apenas I e V

D. Apenas I e II

E. Nenhuma das anteriores.

Alternativa correta: C

6 - Assinale, dentre as alterações abaixo, aquela que não é caracte- rística de um infarto agudo do miocárdio:

A. Dor no peito intensa e de curta duração

B. Náusea

C. Dificuldade respiratória

D. Ansiedade

E. Vômito

Alternativa correta: A

7

- Paciente J.R.V., 6 anos, com 28Kg, deglutiu cerca de 50mL de bo-

checho de NaF 0,2% acidentalmente no consultório. Calcule a quan- tidade de flúor ingerida pela criança e se esta quantidade poderia ser considerada tóxica. Quais as medidas a serem adotadas?

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor
Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

8 - Quais são as principais causas e as medidas a serem seguidas pelo

CD no consultório odontológico para evitar a ocorrência de crises hi- pertensivas em seus pacientes?

Esta atividade deverá ser enviada ao tutor

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JAMA. 2003 Jul 9;290(2):197.