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TEMA A ANATOMIA MATERNA E INFANTIL

TEMA A. ANATOMIA MATERNA E INFANTIL: seno, pezn y


cavidad oral.

Mama y estructura del pezn y desarrollo; vascularizacin,


inervacin, linfticos, tejido mamario.
a. desarrollo general
b. cambios durante el embarazo
c. variaciones en el tamao del pecho
d. sistemas nervioso, vascular y linftico
Anatoma oral del lactante y reflejos; agarre; variaciones
anatmicas.
a. generalidades, incluyendo embriologa y anatoma fetal
b. tracto gastrointestinal
c. cabeza, cuello y anatoma oral

ANATOMIA DE LA MAMA HUMANA

La glndula mamaria se desarrolla en 5 etapas: embriognesis,


desarrollo puberal, desarrollo en el embarazo, lactancia e
involucin.

DESARROLLO EMBRIONARIO
En la 5 semana aparecen los primeros esbozos: rebordes
mamarios; un par de cordones epiteliales ectodrmicos que se
extienden desde las zonas precursoras de las axilas hasta las

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ingles (estra o banda lctea). Luego desaparecen todos los


rebordes excepto los de la regin pectoral (donde se constituye una
cresta).
Se desarrolla entre 15-20 cordones que invaden el mesodermo y se
ramifican. Cada cordn ramificado es el esbozo de un conducto
galactforo y un lbulo mamario (con sus conductos excretores y
sus adenmeros; que se rodearn ambos de clulas mioepiteliales
de origen mesodrmico). El mesodermo circundante se convierte en
tejido conectivo y grasa de la glndula.
El ectodermo de la zona desarrolla una fosita en la que
desembocan los conductos galactforos en formacin. En la zona
del nacimiento el mesodermo subyacente genera el pezn y la
areola.
Al nacer las mamas de nios y nias pueden crecer y secretar
leche de brujas por influencia de hormonas maternas (los
estrgenos que han pasado por la placenta al final del embarazo).
Las mamas de ambos sexos se diferenciarn en la pubertad.
Durante el perodo prepuberal la glndula crece segn lo hace el
nio.

DESARROLLO PUBERAL
Se produce por las 2 hormonas ovricas, estrgenos (crecimiento
de los conductos) y progesterona (desarrollo de los alvolos).

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GLNDULA MAMARIA DURANTE LA GESTACIN.


DESARROLLO FUNCIONAL

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Entre la sexta y sptima semana de gestacin crecen los


acinos, como respuesta a los niveles elevados de estrgeno y
progesterona.
Se ramifican los conductos, aumenta la cantidad de tejido
adiposo y la irrigacin.
Se pigmenta areola y pezn, se desarrolla una segunda
areola rosada, el pezn se vuelve ms erctil.
Hipertrofia de las glndulas sebceas (tubrculos de
Montgomery) que lubrifican los pezones.
Disminuye el tejido adiposo y aumenta la infiltracin del tejido
intersticial con clulas plasmticas, linfocitos y eosinfilos.
Dilatacin de vasos sanguneos, congestin venosa (red
azulada bajo la piel, ms visible en primparas)
3 trimestre: aumento tamao mamas. Las hormonas
placentarias y lutenicas favorecen la proliferacin de los
conductos galactforos, el tejido de los lbulos y alvolos.
Hacia la mitad del embarazo el desarrollo funcional ha
acabado, pero la lactancia est inhibida hasta que el nivel de
estrgenos desciende (con la expulsin de la placenta).
Tras el parto la secrecin lctea dilata los alvolos (las clulas
cilndricas se aplanan)

GLNDULA MAMARIA DURANTE LA LACTANCIA


Posee una formacin elevada de alveolos, compuestos por clulas
epiteliales, mioepiteliales y cuboideas.

GLNDULA MAMARIA DESPUS DE LA LACTANCIA


Cuando finaliza la lactancia la mama comienza un perodo de
involucin que puede seguir un proceso rpido o algo ms
progresivo, para volver nuevamente a la situacin anterior al
embarazo. Se produce la apoptosis del epitelio mamario, la
remodelacin de la glndula y la vuelta a su estado natural anterior.

ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA

La mama est en la fascia superficial entre la 2 y la 6 costilla,


superficial al pectoral mayor (y del oblicuo externo y serrato anterior
en la parte inferior); y entre la lnea paraesternal y la axilar media.

Aspecto externo
El tamao y forma de la mama dependen del tejido graso y
conectivo; no hay relacin entre el tamao y la produccin de leche.
Mujeres obesas tienen riesgo de retraso en la lactognesis II y que

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algunas con poca grasa corporal haran leche con menos lpidos
(que compensan con mayor volumen). Con frecuencia es mayor la
mama izquierda que la dcha. Vara de peso en funcin de su
estado: 200g no gestante; 400-600g al final de la gestacin; 600-
800g durante la lactancia.
Su forma tambin vara: cnica en la adolescencia; hemisfrica en
la edad adulta; forma colgante en las mujeres que han tenido hijos.
Presenta una porcin de tejido que llega a la regin axilar, proceso
axilar o cola de Spence (se diferencia de la gl supranumeraria en
que tiene conexin con el sistema ductal).

El pezn o papila mamaria.


Formacin cnica en el centro de la areola. Facilita el acoplamiento
de la boca, hace de esfnter, es origen de estmulos sensoriales que
activan secreciones hormonales.
Formado por msculo liso, gran red arteriovenosa y muchas
terminaciones nerviosas sensitivas y por corpsculos de Meissner
(localizados en las papilas drmicas); tamibn tiene numerosas
glndulas sebceas y sudorparas apocrinas (pero sin pelo).
Atravesado por la porcin distal de los conductos galactforos (cada
uno con un orificio propio). Piel gruesa y rugosa.
Su estimulacin causa contraccin muscular y stasis venoso; se
vuelven ms pequeos, firmes y prominentes.
En la succin aproxima los conductos galactforos entre s
acortando la distancia al seno galactforo, facilitando su expresin
lingual. Para ello consta de fibras musculares dispuestas en anillos
y haces tangenciales (del pezn a la areola).
Diferentes formas:
- el ms frecuente: blando en reposo, 1cmx1cm aprox;
sobresale fcil con estimulacin.
- Plano: apenas sobresale con la estimulacin; requiere
ms dedicacin al inicio.
- Invertido: al estimular va hacia adentro. No insalvable.
- Muy anchos o largos: difcil en bocas pequeas.
Su sensibilidad depende del nivel de estrgenos. En el embarazo es
poco sensible por los estrgenos. Tras el parto aumenta la
sensibilidad (tambin si no amamantan) para activar el mecanismo
de la OXT y PRL. Tambin causa dolor la succin en vaco de los
conductos, la congestin vascular y la compresin del pezn.

La areola
Piel pigmentada que rodea el pezn, con gran cantidad de clulas
sudorparas y sebceas sin pelo. Las glndulas de Montgomery

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contienen la desembocadura de glndulas sebceas y galactforas,


y gl sudorparas. Se hacen ms prominentes durante el embarazo y
la lactancia. Fabrican sustancia que lubrica y protege la piel;
tambin secretan una pequea cantidad de leche. Cuando finaliza
la lactancia vuelven a su tamao anterior.
Su pigmentacin oscura podra ser un estmulo visual para el recin
nacido.
La dermis no tiene tejido adiposo, pero s msculo liso y colgeno, y
fiblas elsticas en disposicin radial y circular.
Pezn y areola contiene numerosas terminaciones nerviosas libres.
Tambin poseen mltiples anastomosis arteriovenosas,
responsables de la ereccin.

Interior de la mama
Gran nmero de alvolos donde se fabrica la leche, y sistema de
conductos, que aumentan de dimetro segn se unen (conductos
subsegmentarios, segmentarios y colectores. En la areola estn los
conductos galactforos (2-4 mm de dimetro), que se dilatan an
ms (senos galactforos) antes de atravesar el pezn.
Lbulo: los alvolos y conductos que drenan a un mismo
galactforo. Cada mama tiene de 15-25 lbulos, que confluyen en
8-12 conductos que se abren al exterior en el pezn.
Puede haber ramificaciones de ngulos peculiares, que junto a
reacciones inflamatorias y presin de alveolos adyacentes puedan
favorecer mastitis de repeticin.
La funcin de los senos galactforos es contener temporalmente la
leche durante la toma, estos conductos poseen una gran
elasticidad, lo que conlleva un importante aumento de dimetro
durante la toma.
Los tejidos mamarios estn rodeados por la fascia pectoral
superficial y se fijan a dicha fascia y a la piel mediante bandas
fibrosas (ligamentos de Cooper).

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ALTERACIONES CONGNITAS DE LA MAMA


Hipermastia: presencia de glndulas mamarias accesorias
consecuencia de la no regresin de la banda lctea. Estos restos
pueden formar pezones y tejido glandular, desde la axila hasta la
regin inguinal (aunque a veces pueden estar en zona urogenital,
nalgas o espalda). Su frecuencia es 2-6%. Puede haber respuesta
durante embarazo y lactancia.
Sinmastia: membrana comunicante entre ambas mamas. En alguna
variacin tambin puede haber tejido glandular en la lnea media.
Amastia: ausencia congnita de mama (muy infrecuente). Una
variante es la amazia, donde hay pezn sin glndula.
Politelia o hipertelia: pezn supernumerario. Esta anomala se ha
asociado en algunos estudios con anomala renal (agenesia renal,
carcinoma renal, enfermedad obstructiva y riones
supernumerarios).
Sd de Poland: ausencia de msculo pectoral, deformidad de la
pared torcica y anomalas mamarias, simbraquidactilia
(membranas intedigitales e hipoplasia de las falanges medias).
Hipoplasia uni o bilateral o hiperplasia uni o bilateral.

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Hiperadenia: tejido mamario sin pezn. Durante la lactancia puede


mostrar tumefaccin y dolor.

SISTEMA VASCULAR, NERVIOSO Y LINFTICO.


La irrigacin proviene de la arteria mamaria interna y de la arteria
torcica inferior y, en menor medida de las arterias
acromiotorcicas, as como de las axilar y subclavia.
Las arterias que irrigan la glndula se acompaan de las venas a lo
largo de los conductos principales, producindose redes capilares
densas en las lminas basales de los alveolos; entre todas forman
una red anastomtica arterial.
La mama contiene un buen drenaje linftico que elimina los
productos de desecho hacia los ganglios axilares, va mamaria
interna y vas accesorias linfticas. Desde los vasos linfticos
subcutneos, el flujo, profundo e intramamario, drena hacia la axila;
otra ruta accesoria de drenaje linftico corresponde a la va
transpectoral y retropectoral. Los cuadrantes externos drenana
hacia las vas axilares y los internos a las vas mamarias internas.

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Los vasos linfticos de la mama forman redes en forma de Y entre


los lbulos mamarios, denominadas red linftica intralobular y red
linftica interlobular. Desde estas redes, fluye la linfa principalmente
en 2 direcciones, hacia la zona axilar en el exterior de la caja
torcica, y entre los espacios intercostales hacia el interior de la
caja torcica; una pequea parte lo hace tambin hacia el lado
contralateral.
El drenaje linftico se divide tambin en superficial o cutneo (la
zona de la areola) y glandular o profundo. El flujo linftico es
centrfugo (el 97% hacia los ganglios axilares).
Ndulos linfticos:
Son los siguientes:
1. ndulos linfticos paramamarios (alrededor de la glncula
mamaria)
2. ndulos linfticos paraesternales (dentro de la caja, laterales
al esternn, a lo largo de la arteria y vena torcica interna)
3. ndulos linfticos axilares: varios grupos, el ms importante es
el ndulo linftico interpectoral (entre pectoral mayor y menor)
y el ndulo linftico axilar profundo (en el fondo de la axila)
4. ndulos linfticos supraclaviculares (subgrupo de los ganglios
laterocervicales profundos).

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La inervacin mamaria procede de ramas de los nervios


intercostales 4, 5 y 6; son fibras sensitivas que llegan a los
msculos lisos de pezn y vasos sanguneos. La inervacin de
pezn-areola es abundante, por fibras vegetativas y sensitivas
(sobre todo a cargo de ramas del 4 intercostal). La inervacin del
cuerpo mamario es mnima y de predominio vegetativo.
La mama no tiene fibras colinrgicas ni ganglios simpticos.
No se ha encontrado inervacin alguna de las clulas mioepiteliales
de los acinos mamarios, con lo que se considera que su
estimulacin es hormonal.
La estimulacin de las fibras sensitivas mamarias produce la
liberacin de PRL por la adenohipfisis y de OXT por la
neurohipfisis.

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ANATOMA DE LA SUCCIN.
Una succin efectiva se produce si el acoplamiento mama-boca del
nio es correcta.
La succin consta de 3 mecanismos:
1. Expresin de los alveolos por fibras musculares lisas (OXT
dependientes)
2. Ordeo: la lengua presiona la mama contra el paladar y hace
una onda desde la punta, exprime los conductos y senos
galactforos.
3. Aspiracin.
Pezones muy grandes podran slo aprovechar la aspiracin.

Es necesario comprender la anatoma estructural y funcional del


lactante y el papel que juegan en la alimentacin, y conocer las
anomalas y las variantes de la normalidad, para resolver algunos
problemas en la lactancia.

SISTEMA ESQUELTICO: CABEZA, CARA Y CUELLO.

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Huesos
1. occipital: zona posterio y base del crneo; por su foramen
magnum pasa la mdula espinal.
2. Frontal: frente y techo fosas nasales y de las rbitas.
3. Parietal
4. Temporal: pared y base del crneo; contiene odo medio e
interno.
5. Etmoides: entre huesos nasales y esfenoides; parte anterior
de la base del crneo, pared media de las rbitas y parte del
tabique nasal.
6. Huesos nasales: puente nasal
7. Vomer: septum nasal
8. Lacrimal: pared medial de la rbita
9. Arco cigomtico: mejillas y pared inferior y lateral de la rbita
10. Apfisis palatina
11. Maxilar
12. Mandbula
13. Hioides: forma de herradura; suspendido de la apfisis
estiloides del temporal.
Pasos o estrechos:
1. coanas: LM ampla las coanas (Palmer, 1998)
Suturas craneales:
1. coronal (fronto-parietal)
2. sagital
3. lamboidea
Fontanelas:
1. anterior
2. posterior
3. esfenoidal
4. mastoidea

INERVACIN DE LA BOCA Y MOVIMIENTOS DE


AMAMANTAMIENTO
Pares craneales:
1. I u olfactorio
2. II u ptico
3. III, oculomotor: msculos extraoculares (xp externo)
4. IV, troclear o pattico: mirada arriba y abajo
5. V, trigmino: 3 ramas, msculos de la masticacin
6. VI, abductor: MEE
7. VII, facial: expresin
8. VIII, vestibulococlear
9. IX glosofarngeo: gusto

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10. X, vago: laringe y faringe


11. XI, espinal accesorio: cuello y hombro
12. XII, hipogloso: msculos lengua
Pares craneales relacionados con el amamantamiento: 26 msculos
y 6 pares craneales deben coordinarse para la deglucin.

ANATOMIA DE LA CABEZA, BOCA Y FARINGE DEL NEONATO


QUE SE RELACIONA CON LA ALIMENTACIN
Cavidad oral (boca):
1. Lmites: suelo, techo, labios y mejillas
2. Techo: apofisis paladar duro, paladar blando (vula)
3. Suelo: mandbula y msculos miogloso, geniogloso y
digstrico.
4. Orbicular de los labios
5. Mejillas: buccinador y maseteros: que contribuyen a la
succin, junto con el tejido graso que los une y los bordes
laterales de la lengua.
6. Mandbula: pequea y retrogntica
7. Lengua: llena la cavidad oral y toca el techo y suelo, as como
los laterales de las encas y mejillas.
8. Frenillo lingual
9. Frenillo labial
Faringe (tubo muscular en la parte posterior de la garganta):
1. orofaringe: rea entre el paladar blando y la epglotis
2. nasofaringe: seccin entre la coana y el elevador del paladar
blando. Las trompas de Eustaquio se originan aqu.
3. Hipofaringe: desde la base de la epglotis hasta el esfnter
cricofarngeo.
Laringe: puerta a la traquea, cartilagos suspendidos por msculos y
ligamentos al hioides y vrtebras cervicales.
1. epglotis: tapa la va area durante la deglucin.
2. Cuerdas vocales: cierran la va area durante la deglucin.

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Trquea: tubo semirrgido de se divide en los bronquios que van a


los pulmones; cartlago semicircular abierto por detrs, donde hay
una pared membranosa que contacta con el esfago.
Esfago: delgado tubo muscular hasta el estmago, se distiende
con la comida y desplaza el bolo con movimientos peristlticos.

PALADAR
Funcin:
1. paladar duro: ayuda al posicionamiento y estabilidad del
pezn en la boca.
2. Paladar blando: trabaja con la lengua para cerrar la cavidad
posterior de la cavidad oral.
3. Paladar blando: se eleva durante la deglucin, contactando
con la pared farngea y cerrando la fosa nasal, dirigiendo el
bolo hacia la hipofaringe.
Referente al paladar:
1. paladar duro: duele estar intacto y ligeramente redondeado.
a. In tero y tras el nacimiento, la forma del paladar duro
es moldeada por la continua presin de la lengua contra
l con la boca cerrada
2. las fisuras submucosas pueden no verse.
a. Se ve zona de trasnslucencia en zona media de paladar
blando
b. vula bfida
c. Absencia de posterior nasal spine
d. Paranasal bulge (transverse bony ridge alongside the
nose).

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Variaciones y anomalas del paladar. Recordar que los movimientos


linguales lo modelan (Palmer, 1998).
1. paladar alto
2. paladar ancho o plano
3. paladar estrecho
4. paladar corto o largo
5. paladar acanalado
6. paladar ojival
7. prominencias seas, raro. La ms frecuente son las perlas de
Epstein o quiste de retencin (acmulo de clulas epiteliales),
se localizan en la unin entre los 2 paladares.
8. Paladar cado (sloped).
9. Paladar en burbuja: concavidad en el paladar duro.
10. Fisura palatina: fallo de unin que se da entre las
semanas 7 y 8.

MANDBULA
Hueso maxilar superior y mandbula; las 2 encas se oponen
directamente.
Alteraciones:
1. retrognatia
2. micrognatia: mandbula demasiado pequea y demasiado
posterior, con lo que la lengua tambin queda demasiado
posterior.

LENGUA
1. Mete el pezn en la boca, dndole forma y estabilidad durante
la succin.

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2. Exprime la leche hacia el pezn. Cuando la mandbula baja, la


presin negativa hace que la leche fluya del pezn.
3. Forma la parte central del canal por el que circula la leche
hacia la faringe.
4. Ayuda a la preparacin del bolo para la deglucin.
5. rgano blando con punta redondeada y discreto canal central,
que est en el suelo de la boca.
Variaciones y anomalas.
1. lengua con punta elevada: la punta de la lengua se coloca en
oposicin al la enca superior o hacia el paladar.
2. Humped: en direccin anteroposterior
3. Bunched: comprimida lateralmente
4. Retracted: sujeta posteriormente en la boca, quedando por
detrs de la enca inferior.
5. Lengua que protuye: la punta permanece fuera de la poca.
6. Anquiloglosia: frenillo lingual corto.

REFLEJOS ORALES
Adaptativos:
1. Reflejo de bsqueda: al tocar los labios o mejillas se gira
hacia el estmulo
2. Reflejo de succin: al tocar labios o lengua, se desencadenan
los movimientos de la succin.
3. Deglucin: desencadenada por un bolo o fludo que actan
sobre receptores del paladar blando; en parte voluntaria y en
parte acto reflejo triggered en la vallcula en neonatos.
4. Reflejo de protusin lingual: la lengua baja y sale
anticipndose al pecho.
Reflejos de defensa:
1. reflejo de extrusin: protege de la ingesta de alimentos
demasiado grandes para el esfago.
2. Reflejo de tos: portege la va area de la aspiracin de
lquidos.

PROBLEMAS DE LA SUCCIN RELACIONADOS CON


TRASTORNOS ANATMICOS Y NEUROLGICOS (R.Lawrence)
Evaluacin de la cavidad oral y las mejillas, para descartar posibles
lesiones y sds asociados.
Los prematuros tienen mayor incidencia de problemas de succin,
por prematuridad y por ser sometidos a maniobras de succin,
intubacin y ventilacin asistida. Tambin pueden tener paladar
ojival consecuencia de sondas endotraqueales.. Puede verse
paladar en burbuja; en este caso se recomienda la postura

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decbito supino la madre y prono el nio, as la lengua avanza ms


por la gravedad; idem en paladar ojival alto.
Macroglosia: mejor LM que LA; la dificultad radica en extraer
bastante la lengua para evitar la nusea.
Patrones motores orales anmalos: ms frecuentes en prematuros
y sufrimientos fetales.
1. empuje excesivo con la lengua: a veces por confusin con bb
2. mordedura tnica
3. empuje mandibular
4. cierre fuerte de la mandbula
5. cierre fuerte de los labios
tambin se requiere un tono muscular corporal normal. Un lactante
hipertnico puede presentar un cuello en flexin o hiperextensin, e
hipertona en la cavidad oral. En ese caso pueden resultar medidas
de relajacin (minimizar movimientos, caricias o golpeteo); si no
resulta se puede colocar en un transportador de asiento pleglable.
La posicin en flexin conseguiria la relajacin oral.
Hipersensibilidad tactil oral: a menudo por uso de sondas de
alimentacin, el roce peribucal da lugar al rechazo de la toma.
Suelen responder a un sostenimiento firme de su cuerpo en flexin
El desarrollo de las habilidades motoras orales y de alimentacin
del lactante evolucionana en paralelo al desarrollo fsico general,
especialmente en lo que se refiere a las habilidades motoras
gruesas y finas.
Disfagia condicionada: trastorno aprendido que se adquiere y
mantiene a travs de un proceso de condicionamiento conductual
secundario a la aparicin de un estmulo nocivo cuando el lactante
est aprendiendo la deglucin (p.ej aspiraciones, sondas,
intubaciones).
Puede ser necesario el entrenamiento del lactante para que
aprenda la succin. Evolucionan mejor si slo realizan la succin
del pecho materno. Mejor tazas que bbs.

EMBRIOLOGA DE LA SUCCIN.
Gran parte del rostro y el cuello humano deriva del antiguo aparato
branquial. Cada arco embrionario (farngeo o branquial) est
constituido por un ncleo mesodrmico revestido por fuera por
ectodermo y por dentro por endodermo. Cada uno contiene un
elemento esqueltico cartilaginoso central, un esbozo de msculo
estriado inervado por un par craneal especfico de cada arco y una
arteria de los arcos articos.
Los cinco arcos farngeos humanos se forman en progresin
cefalocaudal. Las hendiduras farngeas externas entre los arcos

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permanecen siempre separadas de las bolsas farngeas internas


por finas membranas farngeas. Estas membranas constan de 3
capas: ectodermo, mesodermo y endodermo.

En los mamferos, el primer arco da lugar al yunque y al martillo del


odo medio y a los huesos desmoides y encondrales del maxilar
superior e inferior.
El cartlago del segundo arco ha evolucionado hasta formar la
mandbula, la lengua y la laringe, y tambin es el origen del estribo.

El tercer arco farngeo tambin contribuye a la formacin del


hioides.
El cuarto y sexto arco contribuyen a la formacin de la laringe.
La primera hendidura farngea se convierte en el conducto auditivo
externo y las 3 hendiduras restantes desaparecen en condiciones
normales. La primera hendidura farngea y el seno cervical lateral
pueden dar lugar a quistes o fstulas anmalos.

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Bibliografia:
Manual de lactancia materna de la AEP
Embriologa. Lagman
Core Curriculum for Lactation Consultant Practice
Lactancia Materna. MJos Aguilar Cordero.
Lactancia materna. Una gua para la profesin mdica. R. Lawrence

Julio-2008

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