A

ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL)

NO. SKOR AKTIFITAS HASIL

Mengontrol BAB (Buang Air Besar)
0 Inkontinen/tidak teratur (perlu enema)
1.
1 Kadang-kadang Inkontinen (1x seminggu)
2 Kontinen teratur
Mengontrol BAK (Buang Air Kecil)
0 Inkontinen atau pakai kateter dan tidak terkontrol
2.
1 Kadang-kadang Inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
3. 0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
Penggunaan toilet (melepas, memakai celan, menyeka, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
4.
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
1
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lain
2 Mandiri
5. Makan
0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minim, 1 orang
3 Mandiri
 Mobilisasi/berjalan
0 Tidak mampu
7. 1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang / Walker
3 Mandiri
Berpakaian (memakai baju)
0 Tergantung orang lain
8.
1 Sebagian dibantu (misal : mengancing baju)
2 Mandiri
Naik turun tangga
0 Tidak mampu
9.
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
Mandi
10. 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

TOTAL SKOR

KETERANGAN :

NO. JUMLAH SKOR KATEGORI

1. < 20 Abnormal
2. = 20 Normal
 B
BALANCE (ROMBERG TEST)

1. Minta lansia untuk berdiri dengan kedua kaki (jarak kedua kaki
renggang) dan mata terbuka, lalu amati apakah lansia tersebut
bergoyang, berayun atau kadang-kadang jatuh. Kemudian mintalah
matanya ditutup, amati.

2. Ulangi instruksi di atas, berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata
terbuka, amati apakah bergoyang atau jatuh. Kemudian mintalah
matanya ditutup, amati.

3. Mintalah lansia berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya.
Tumit kaki yang satu berada di depan jari kaki yang lainnya. Amati
apakah bergoyang atau jatuh, kemudian mintalah matanya ditutup,
amati juga.

HASIL PENILAIAN ROMBERG TES

POSITIF (+) : Bila pasien hilang keseimbangan (bergoyang) ke arah
kemungkinan jatuh.
NEGATIF (-) : Bila pasien hanya bergoyang sedikit dan kemudian
menyeimbangkan diri kembali

CATATAN

Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dari pemeriksaan nomor satu,

kemudian nomor dua dan nomor tiga. Apabila Tes Romberg pada nomor satu
atau nomor dua positif, jangan diteruskan ke pemeriksaan nomor selanjutnya.

Selama pemeriksaan disarankan pemeriksa berdiri di dekat lansia dan bersiap

untuk menangkap jika lansia tersebut jatuh.
 C
COGNITIVE
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

FORM MMSE
I ORIENTASI 1 Hari
2 Tanggal
3 Bulan
4 Tahun
5 Musim
6 Ruangan saat ini
7 Alamat
8 Kota
9 Provinsi
10 Negara
II REGISTRASI 11 Bola
Mengingat 3 kata (11, 12, 13) 12 Melati
13 Kursi
III ATENSI KALKULASI 14 93 atau A
(serial 100 7 atau 15 86 atau I
kebalikan dari kata DUNIA) 16 79 atau N
17 72 atau U
18 65 atau D
IV MEMORI 19 Bola
Mengingat kembali 3 kata (11-13) 20 Melati
21 Kursi
V BAHASA 22 Jam tangan
23 Pensil
Pengulangan 24 Namun, tanpa, bila
Pengertian verbal 25 Ambil kertas ini dengan
tangan kanan
26 Lipat menjadi dua dan
27 Letakkan di lantai
Membaca + pengertian bahasa 28 Tutup mata anda
tulisan
Menulis 29 (tulis kalimat lengkap S+P)
VI KONSTRUKSI 30 Ikuti gambar di bawah ini
TOTAL SKOR
HASIL :
1. Skor < 24 = Abnormal (fungsi kognitif menurun)
2. Skor 24 = Normal
MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST (CDT)
(Penilaian kognitif untuk lansia yang buta huruf/tidak sekolah/tidak tamat SD)

Cara Pemeriksaan :
1. Mintalah lansia untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat dan
kemudian mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan yang akan
disampaikan oleh pemeriksa (bola, melati, kursi)
2. Instruksikan lansia untuk menggambar jam pada selembar kertas
kosong atau berikan dengan lingkaran yang telah disediakan pada
selembar kertas
3. Lansia menulis penunjukan waktu yang ada pada jam tangan mereka
4. Tanyakan lansia untuk mengulangi tiga kata tadi, kemudian diingatkan
lagi dan diminta mengulangi (bola, melati, kursi)
5. Jika lansia tidak dapat menyebutkan pada kata-kata yang pertama kali
diucapkan, maka tidak perlu ditanyakan kembali karena hal tersebut
telah menunjukkan adanya gangguan kognisi.

INTERPRETASI HASIL :

1. Skoring kata-kata yang ditanyakan adalah berdasarkan pengulangan

pertama dari kata-kata yang dilewatkannya
2. Pengulangan kedua yang dilakukan, skor kata-kata didasarkan pada nilai
untuk mengingat kata
3. Bila lansia dapat menyebutkan kembali tiga kata yang harus diingat
(recall) diberi skor 3 (=fungsi kognitif normal)
4. Tidak perlu dilakukan pemerikasaan menggambar jam bila fungsi kognitif
lansia normal (skor 3)
5. Bila skor 1-2, dilakukan pemeriksaan menggambar jam
6. Bila lansia dapat menggambar jam, lansia dianggap normal
7. Bila salah menggambar jam, lansia dicurigai menderita Demensia
8. Bila skor 0, lansia dicurigai menderita Demensia.
 D
DISABILITY, DISEASE AND RISK FACTOR

FAKTOR RISIKO :
1. Hipertensi
2. Stroke
3. Gangguan Jantung
4. Dislipidemia
5. Diabetes Melitus
6. Usia Tua (usia > 65 tahun)
7. Hiperurisemia
8. Hiperkoagulasi
9. Lain-lain (Obesitas, Merokok, Alkohol)

PENILAIAN :

FAKTOR RISIKO TINGKAT RISIKO

1 Ringan
2 Sedang
3 (jantung, ginjal, stroke) Berat
 E
EMOTION
GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE (GDRS)

Pertanyaan mengenai hal-hal yang dirasakan lansia dalam satu minggu

terakhir

NO. PERTANYAAN YA TIDAK SKOR

1. Apakah anda merasa puas terhadap kehidupan
0 1
anda selama ini?
2. Apakah anda sudah tidak melakukan kegiatan
1 0
dan hobi anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda hampa/kosong? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah anda bersemangat menjalani kehidupan
0 1
saat ini dan ke depan?
6. Apakah anda terganggu dengan pikiran-pikiran
1 0
yang tidak dapat anda singkirkan?
7. Apakah anda merasa bahagia menjalani
0 1
kehidupan anda?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 1 0
9. Apakah anda lebih nyaman di rumah atau lebih
suka jalan-jalan ke luar atau berbuat sesuatu 0 1
yang baru?
10. Apakah anda sering lupa? 1 0
11. Apakah anda merasa hidup ini indah? 0 1
12. Apakah saat ini anda merasa tidak berguna? 1 0
13. Apakah anda masih mempunyai kekuatan untuk
0 1
melakukan kegiatan sehari-hari?
14. Apakah anda merasa tidak mempunyai harapan
1 0
masa depan?
15. Apakah anda merasa banyak orang lebih baik
1 0
dari anda?

TOTAL SKOR

PENILAIAN :
Skor : 0 4 = Normal, tergantung pada umur, pendidikan dan keluhan
58 = Depresi Ringan
9 11 = Depresi Sedang
12-15 = Depresi Berat