BAB III

LAPORAN KASUS

Nama : An. RM

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/umur : 5 November 2015/ 1 tahun 8 bulan

Lahir di : Puskesmas

Berat waktu lahir : 3300 gram

Partus oleh : Bidan

Kebangsaan : Indonesia

Suku bangsa : Sangihe

Nama ibu/umur : Ny. SM/29 tahun Belum menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan Ibu : SMA

Alamat : Enemawira

No Telp :-

Dikirim oleh : UGD

Dengan Diagnosa : GEA

Tanggal MRS : 15 Juli 2017

Anamnesis diberikan oleh ibu penderita

Anak ke-1 dari 1 bersaudara

Anak Umur Keterangan

1. Perempuan 1 8/12 tahun penderita

 Family tree

Keluhan utama : BAB cair

BAB cair dialami penderita sejak 1 hari sebelum penderita di bawah ke RS, BAB cair 5
kali tanpa lendir dan darah, muntah juga dialami penderita 1 hari sebelum masuk RS, muntah 3
kali berisi cairan dan sisa makanan volume 1/2 gelas aqua. Demam + sejak 1 hari yang lalu,
turun dengan pemberian obat panas lalu naik lagi.
Nyeri menelan, batuk beringus, sesak disangkal penderita. BAK tidak ada keluhan.

Anamnesis antenatal :
ANC teratur sebanyak 9 kali di puskesmas Enemawira
Suntikan TT 2 kali
Selama hami ibu penderita dalam keadaan sehat.

Penyakit yang pernah dialami :

Morbili :-
Varicella :-
Pertussis :-
Diarrhea :+
Cacing :-
Batuk/pilek : +

Kepandaian/kemajuann bayi
Pertama kali membalik 3 bulan
tengkurap 4 bulan
duduk 5 bulan
merangkak 6 bulan
berdiri 9 bulan
berjalan 13 bulan
tertawa 3 bulan
berceloteh 4 bulan
memanggil mama 8 bulan
memanggil papa 8 bulan
Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang:
ASI : lahir- sekarang
PASI :-
Bubur susu : -
Bubur saring : 6 bulan - 10 bulan
Bubur lunak : 11 bulan - 13 bulan
Nasi : 14 bulan sekarang

Riwayat imunisasi :
BCG : 1 kali
Polio : 3 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Hepatitis : 3 kali

Anamnesis keluarga:
1. Riwayat keluarga
Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini

2. Keadaan social, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan

Penderita tinggal di rumah beratap seng, dinding beton, lantai semen, jumlah kamar 3
buah dihuni oleh 4 orang dewasa dan 1 orang anak. WC/KM terdapat di dalam rumah.
Sumber air minum dari PAM. Sumber listrik dari PLN. Penanganan sampah dengan cara
dibuang di tempat pembuangan sampah.

Pemeriksaan fisik :

Umur : 1 8/12 tahun

Berat badan : 8,9 kg

Tinggi badan : 90 cm

Keadaan umum : tampak sakit

Gizi : cukup

Sianosis :-

Anemia :-

Ikterus :-
Kejang :-

Keadaan mental : compos mentis

N: 98x/menit RR: 28x/menit S: 37,6C

Kulit : warna : sawo matang

Lapisan lemak : cukup

Turgor : kembali cepat

Tonus : cotonus

Oedema :-

Kepala: Bentuk : mesocephal

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun besar : tertutup

Mata : Exophtalmus/enophtalmus : -/-

Tekanan bola mata : normal pada perabaan

Konjungtiva anemis: -/-

Sklera: ikterik -/-

Refleks kornea: normal

Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +/+

Lensa: jernih

Fundus: tidak dievaluasi

Visus: tidak dievaluasi

Gerakan: normal

Telinga: Sekret -/-

Hidung: secret -/-, PCH (-)

Mulut: bibir: sianosis (-)

Lidah: beslag (-)

 Gigi: karies (-)

Mukosa mulut: basah

Gigi: perdarahan (-)

Bau pernapasan: normal

Tenggorokan: Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)

Faring: hiperemis (-)

Leher: Trakea : letak ditengah

Kelenjar : pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk : (-)

Thorax: Bentuk: normal

Rachitic Rosary (-) Xiposternum: (-)

Ruang intercostal : normal Harrisons groovr: (-)

Precordial bulging: (-) pernapasan paradoksal: (-)

Paru-paru: Inspeksi: Simetris, retraksi (-)

Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi: sonor kanan= kiri

Auskultasi: SP bronkovesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung: Detak jantung : 102 x/menit

Iktus kordis: tidak teraba

Batas kiri: Linea midklavikularis sinistra

Batas kanan: Linea parasternalis dextra

Batas atas: ICS II-III

Bunyi jantung apex M1 > M2

Bunyi jantung aorta A1 < A2

Bunyi jantung pulmo P1 < P2

 Bising: (-)

Abdomen: Bentuk : datar, lemas, bising usus (+)

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Genitalia: perempuan normal

Kelenjar : pembesaran (-)

Anggota gerak : akral hangat, CRT <3

Tulang : deformitas (-)

Otot : eutrofi

Refleks : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

Hasil laboratorium tanggal 15 Juli 2017

Hemoglobin : 11,7 g/dl

Hematokrit : 32,4 %

Leukosit : 11.900/ l

Trombosit : 243.000/ l

Gram : 72,700/ l

Resume

Anak perempuan, umur 1 8/12 tahun, berat badan 8,9 kg, tinggi badan 90 cm masuk RS tanggal
15 Juli 2017

Keluhan: BAB cair 5 kali sejak 1 hari SMRS

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran: compos mentis

N: 98x/menit RR: 28x/menit S: 37,6C

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, PCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor: SI-II Reguler, bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat, CRT 3

Diagnosis: Diare akut (H2) dengan dehidrasi ringan sedang

Terapi : IVFD RL (HS 890 cc/hari) 12-13 gtt/m (makro)

Amoxicilin 3x150 mg (1)

Paracetamol 3x100 mg

Zinc 1x20 mg

Probiokid 1x1

Oralit ad lib

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Follow up

Perawatan hari pertama (16/07/2017)

Keluhan : BAB cair (+) 4x, ampas (-), lendir (-), darah (-) H3

Muntah (+) 2x

Panas (+) H1

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran: compos mentis

N: 102x/menit RR: 28x/menit S: 38,2C

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, PCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

 Cor: SI-II Reguler, bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat, CRT 3

Diagnosis: Diare akut (H3) dengan dehidrasi ringan sedang

Terapi : IVFD RL (HS 890 cc/hari) 12-13 gtt/m (makro)

Amoxicilin 3x150 mg (2)

Paracetamol 3x100 mg

Zinc 1x20 mg

Probiokid 1x1

Oralit ad lib

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Perawatan hari kedua (17/07/2017)

Keluhan : BAB cair (+) 2x, ampas (+), lendir (-), darah (-) H4

Muntah (-)

Panas (+) H2

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran: compos mentis

N: 102x/menit RR: 28x/menit S: 38,5C

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, PCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor: SI-II Reguler, bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat, CRT 3

Diagnosis: Diare akut (H4) dengan dehidrasi ringan sedang

Terapi : IVFD RL (HS 890 cc/hari) 12-13 gtt/m (makro)

Amoxicilin 3x150 mg (3)

Paracetamol 3x100 mg

Zinc 1x20 mg

Probiokid 1x1

Oralit ad lib

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Perawatan hari ketiga (18/07/2017)

Keluhan : BAB cair (+) 1x, ampas (+), lendir (-), darah (-) H5

Muntah (-)

Panas (+) H2

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran: compos mentis

N: 112x/menit RR: 28x/menit S: 37,9C

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, PCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor: SI-II Reguler, bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)

Hepar: tidak teraba

 Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat, CRT 3

Diagnosis: Diare akut (H5) dengan dehidrasi ringan sedang

Terapi : IVFD RL (HS 890 cc/hari) 12-13 gtt/m (makro)

Cefixime syr 2x cth (1)

Paracetamol 3x100 mg

Zinc 1x20 mg

Probiokid 1x1

Oralit ad lib

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Perawatan hari keempat (19/07/2017)

Keluhan : BAB cair (+) 1x, ampas (+), lendir (-), darah (-) H6

Muntah (-)

Panas (+) H3

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran: compos mentis

N: 112x/menit RR: 28x/menit S: 37,9C

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, PCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor: SI-II Reguler, bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat, CRT 3

Diagnosis: Diare akut (H6) dengan dehidrasi ringan sedang

Terapi : IVFD RL (HS 890 cc/hari) 12-13 gtt/m (makro)

Cefixime syr 2x cth (2)

Paracetamol 3x100 mg

Zinc 1x20 mg

Probiokid 1x1

Oralit ad lib

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Perawatan hari keempat (19/07/2017)

Keluhan : BAB cair (-)

Muntah (-)

Panas (+) H4

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran: compos mentis

N: 112x/menit RR: 28x/menit S: 37,1C

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, PCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor: SI-II Reguler, bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat, CRT 3

Diagnosis: Diare akut (H7) dengan dehidrasi ringan sedang

Terapi : IVFD RL (HS 890 cc/hari) 12-13 gtt/m (makro)

 Cefixime syr 2x cth (3)

Paracetamol 3x100 mg

Zinc 1x20 mg

Probiokid 1x1

Oralit ad lib

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Pro : Rawat jalan

Kontrol poliklinik anak