PACIENTE CON DIARREA AGUDA Y CRONICA

QUE ES?
La diarrea se define como la expulsin de heces no formadas o
anormalmente liquidas, con una mayor frecuencia de defecacin. Para
un adulto una cantidad de heces superior a 200 g/da puede
considerarse como diarreica. Se puede definir como diarrea aguda la
que dura menos de dos semanas, como diarrea persistente si dura de
dos a cuatro semanas y como diarrea crnica la que dura ms de
cuatro semanas.
FISIOPATOLOGIA
La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporte de
agua y electrlitos a nivel del intestino. Como resultado de esta
alteracin se produce un aumento de la frecuencia, cantidad y
volumen de las heces, as como un cambio en su consistencia por el
incremento de agua y electrlitos contenidos en ellas. Todo esto
condiciona un riesgo, que es la deshidratacin y los trastornos del
equilibrio hidromineral.
Los mecanismos patognicos que ocasionan diarrea estn en
dependencia de los agentes causales que la producen. Se derivan
varios mecanismos:
- Invasividad. Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin celular
intraepitelial y penetracin de la bacteria en la lmina propia. La
capacidad de una bacteria para invadir y multiplicarse en una clula,
causando su destruccin, est determinada por la composicin del
lipopolisacrido de la pared celular de dicha bacteria en combinacin
con la produccin y liberacin de enzimas especficas. La invasividad
est regulada por una combinacin de plsmidos especficos y genes
cromosomales que varan de un enteropatgeno a otro.
- Produccin de citotoxinas. stas producen dao celular directo por
inhibicin de la sntesis de protena.
- Produccin de enterotoxinas. Da lugar a trastornos del balance de
agua y sodio y mantienen la morfologa celular sin alteraciones.
- Adherencia a la superficie de la mucosa. Esto resulta en el
aplanamiento de la microvellosidad y la destruccin de la funcin
celular normal. En la adherencia celular intervienen factores como:
vellos, glicoprotenas u otras protenas que permiten la colonizacin
bacteriana del intestino. La presencia de uno o varios de estos
factores que se unen a receptores especficos en la superficie del
enterocito, tiene gran importancia en la adhesin, que constituye la
primera fase de la infeccin.
DIARREA AGUDA
Es aquella diarrea que dura ms de 4 semanas, se considera
contagiosa aunque solo las de origen infecciosa lo son.
Pueden ser: infecciosas
Infecciosas por bacterias como la Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejunii, Vibrio Cholerae (colera), E. coli
enteroinvasivo o enterohemorrgico, enterotoxignica.
Infecciosa por parsitos como Giardia Lamblia, Entamoeba
Hystolitica, Isoospora Belli, Balantidium Coli.
Infecciosa por virus Citomegalovirus, Rotavirus.

No infecciosas
Drogas, frmacos, aditivos alimentarios, txicos, enfermedad
inflamatoria intestinal, enteritis, inflamacin plvica, estrs o
intestino irritable, colitis isquemica.
DIARREA CRONICA
Diarrea osmotica. Los solutos no absorbidos aumentan la presin
oncotica intraluminal, lo que causa perdida de agua, casi siempre cesa
con el ayuno, la brecha osmolal fecal es mayor a 40. Las causas
incluyen deficiencia de disacaridasas (lactasas), insuficiencia de
pancreatica, crecimiento bacteriano excesivo, ingestin de lactulosa o
sorbitol, abuso de laxante polivalente, enfermedad celiaca o esprue
tropical y sndrome de intestino corto. La deficiencia de lactasa puede
ser primaria con mas frecuencia en sujetos de raza negra y en
asiticos, casi siempre se presenta en adulto joven o secundaria por
gastroenteritis vrica, bacteriana o protozoaria, enfermedad celiaca,
esprue tropical o kwashiorkor.
Diarrea secretora. La seleccin activa de iones produce perdida
obligada de agua, la diarrea casi siempre es lquida, a menudo
profusa, no se modifica con el ayuno, las concentraciones fecales de
sodio y potasio, son altas, con brecha osmolal menor de 40. Las
causas incluyen infecciones vricas por rotavirus o virus Normwalk;
infecciones bacterianas por clera, escherichia coli enterotoxigenica,
staphylococus aureus; protozoarios por giardia, isopora,
cryptosporidium; trastornos relacionados con SIDA incluyen
microbacterianos e inducidos por VIH; medicamentos como la teofilina,
colchicina, prostaglandinas, diurticos; sndrome de Zollinger-Ellison
que es produccin excesiva de gastrina, tumores productores de
pptido intestinal vasoactivo, tumores carcinoides con liberacin de
histamina y serotonina, carcinoma medular de tiroides por
porstaglandina y calcitonina, mastocitosis sistmica, leucemia basofila,
adenomas vellosos colnicos distales por secrecin directa de lquido
rico en potasio, colitis colagenosa y microscpica, diarrea por clera
por malabsorcin ileal de sales biliares.
Exudativa. Inflamacin, necrosis y desprendimiento de la mucosa
colnica, puede incluir un componente de diarrea secretora debida a la
liberacin de prostaglandina por las clulas inflamatorias. Por lo
general las heces contienen leucocitos polimorfonucleares, as como
sangre oculta o evidente. Las causas incluyen infecciones bacterianas
por campylobacter, salmonella, shigella, yersinia, E. coli invasora o
enterotoxigenica, Vibrio parahaemolyticus, colitis por clostridium
difficile a menudo inducida por antibiticos, parsitos colonicos como
entamoeba histolytica, enfermedad de Crohn, proctocolitis ulcerativa,
enfermedad intestinal inflamatoria idioptica, enterocolitis por
radiacin, agentes quimioteraputicos para cncer e isquemia
intestinal.
Motilidad intestinal alterada. Alteracion del control coordinado de la
propulsin intestinal, la diarrea a menudo es intermitente o se alterna
con estreimiento. Las causas incluyen diabetes mellitus, insuficiencia
suprarrenal, hiperparatiroidismo, enfermedades vasculares de la
colgena, parasitosis, estados con aumento de secrecin de gastrina o
pptido intestinal vasoactivo, amiloidosis, laxantes sobre todo agentes
con magnesio, antibiticos sobre todo eritromicina, agentes
colinrgicos, disfuncin neurolgica primaria como Parkinson,
neuropata traumtica, impactacin fecal, enfermedad diverticular y
sndrome de intestino irritable. La sangre en luz intestinal tiene efecto
catarcico, y la hemorragia de tubo digestivo alto causa diarrea por
aumento de motilidad.
Disminucin en la superficie de absorcin. Por lo general se debe a
la manipulacin quirrgica como la redistribucin o reseccin intestinal
extensa que dejan una superficie de absorcin insuficiente para la
digestin de grasa y carbohidrato, y para la absorcin de lquidos y
electrolitos, ocurre en forma espontnea pos fistulas enteroentericas
sobre todo gastroclicas.
SEMIOLOGIA
Los sntomas principales son:
Retortijones abdominales
Sensacin imperiosa de defecar
Nuseas y vmitos
Emisin de heces blandas o incluso acuosas ocasionalmente
acompaadas de moco o sangre
Puede haber fiebre y dolores musculares.
En los casos graves aparecen sntomas de deshidratacin.
DIAGNOSTICO
Examen fecal.
Cultivo de patogenos bacterianos
Examen en busca de leucocitos
Medicion de la toxina C. difficile y prueba en busca de sus
huevesillos y parasitos
Prueba de sangre oculta en las heces
Tincin de Sudan III en la muestra fecal
Analisis cuantitativo de grasa fecal
Medicion de los niveles de NA+ y K+ en el agua fecal
Pruebas de laboratorio.
 Biometra hemtica para anlisis de anemia
Leucocitos
Eosinofilia
Concentraciones srica de calcio, albumina, hierro, colesterol,
folato, vitamina B12, vitamina D y caroteno
Capacidad srica de unin con hierro
Tiempo de protrombina
Otras pruebas.
Prueba de absorcion de D-xilosa
Biopsia de intestino delgado
Prueba de Schilling
Prueba de lactosa H2 en aliento
Prueba de trioleina en aliento
Prueba bentiromida y secrecin
Colonoscopia con biopsia
Estudios radiogrficos con contraste de barrido
TRATAMIENTO
El objetivo principal es el reemplazamiento de las prdidas de agua y
electrolitos.

Si es leve se realiza tratamiento con lquidos, electrolitos y glucosa

(solucin de la OMS: 1000 cc de agua, 20 gr. de glucosa, 3,5 gr. de
cloruro sdico, 2,5 gr. de bicarbonato sdico y 1, 5 gr. de cloruro
potsico).

nicamente debe suspenderse temporalmente la ingesta de alimentos

con lactosa porque en las DA infecciosas se produce un dficit
transitorio de lactasa.

Los antibiticos estn indicados en:

Afectacin clnica severa, patologa subyacente grave, ancianos.

Infeccin por Shigella, C difficile y V cholerae.
Parasitosis: giardiasis y amebiasis.
Portadores de prtesis (ortopdicas, vasculares o cardacas).
 Enterocolitis de transmisin sexual: gonococo, Chlamydia, sfilis,
herpes simple.
Anemias hemolticas.

Se puede iniciar tratamiento con Trimetoprim/sulfametoxazol en dosis

de 160/800 mg/12 h o Ciprofloxacino 500 mg/12 h durante una
semana.

No es aconsejable el uso de agentes antidiarreicos (loperamida,

codena, difenoxilato) si se sospecha un proceso enteroinvasivo por el
peligro de aumentar la capacidad invasiva o por la posibilidad de
desarrollar un leo paraltico o megacolon txico.