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DE EMPLEO INSTITUTO SOCIAL TESORERA GENERAL

Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA MARINA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

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TA.0825/1/2A/2B (Hoja 1/3) Registro de presentacin Registro de entrada

SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE

LOS TRABAJADORES DEL MAR - TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. GRUPO MAR 2A/2B -
1. DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO 1.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.2 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

Da Mes Ao D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL
1.3 DOMICILIO

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

1.4 DATOS CORREO ELECTRNICO

En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

TELEMTICOS
ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELFONO MVIL
1.5 SOCIOS (Se marcar en el desplegable si el trabajador est comprendido en alguno de los tipos de
sociedad siguientes:)

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

FECHA DE INICIO / CESE /
ALTA BAJA VARIACIN DE DATOS VARIACIN DE DATOS
Da Mes Ao

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIN DE DATOS 2.2 D.N.I./N.S.S./C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR / A DE LA ACTIVIDAD

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos: Marque con una X la opcin correcta

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL

3.1 ACTIVIDAD ECONMICA IAE CNAE 2009 GRUPO COTIZACIN

Marque con una x la opcin correcta 2A 2B

ADVERTENCIA:

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA COD. POSTAL
3.2 DOMICILIO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELFONO

3.3 NOMBRE DE LA EMBARCACIN 3.4 IDENTIFICADOR DE LA EMBARCACIN (NIB)

4. COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS COMUNES Y DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

4.1 COBERTURA IT CC 4.2 OPCIN DE CESE DE ACTIVIDAD
MUTUA ISM
SI NO
N ENTIDAD AT/EP/CA NOMBRE ENTIDAD AT/EP/CA

5. OTROS DATOS
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE 5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL NMERO DE LA AUTORIZACIN

6. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.3) EL INDICADO A CONTINUACIN

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELFONO

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

CDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
TA.0825/1/2A/2B (Hoja 1/3)

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO D.N.I.: C.I.F.: PASPRT.:
EXTRANJERO:
(07-04-2016)

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA

FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL EMPRESARIO/A
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD RESOLUCIN
10/03/2017

BOLETINES DE COTIZACIN RECIBIDOS

DE A

Fecha: Fecha:
D.N.I.: D.N.I.:

FIRMA: FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O LOCAL DEL I.S.M. :

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Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA MARINA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0825/1/2A/2B (Hoja 2/3) Registro de presentacin Registro de entrada

DECLARACIN: RGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL MAR

- TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. GRUPO MAR 2A/2B-

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

8. DECLARACIN DEL SOLICITANTE

1 Que desarrolla, de forma habitual, personal y directa, la actividad martimo-pesquera de:

Armador/a, retribuido a la parte, de embarcacin pesquera comprendida entre 50,01 y 150 toneladas de registro bruto, trabajando a bordo de la misma como
tcnico o tripulante.

Armador/a, retribuido a la parte, de embarcacin pesquera comprendida entre 10,01 y 50 toneladas de registro bruto, trabajando a bordo de la misma como
tcnico o tripulante.

constituyendo la actividad reseada su medio fundamental de vida, obteniendo de dicha actividad los principales ingresos para atender sus propias necesidades y
ADVERTENCIA:

de los familiares a su cargo, an cuando, con carcter ocasional, realice otros trabajos no especficamente martimos o pesqueros.

CONSIENTE EXPRESAMENTE, de acuerdo con el artculo 11 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos, en que el Instituto Social de
la Marina consulte:
Los datos econmicos de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la O.M. 18-11-99 (BOE del
da 30), o en cualquier otro Organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, en todo caso con garanta de confidencialidad.
SI NO

La presente autorizacin lo es exclusivamente para el procedimiento de afiliacin, alta, baja o variacin de datos, en orden a comprobar los requisitos establecidos en
la Ley 47/2015, de 21 de octubre, reguladora de la proteccin social de las personas trabajadoras del sector martimo pesquero.

2 Que conoce el hecho de la obligacin de comunicar al Instituto Social de la Marina cualquier variacin que pueda producirse en lo sucesivo en todos los datos
declarados.

3 Que en el supuesto de realizar con carcter ocasional, otros trabajos no especficamente martimo-pesqueros, queda enterado de la obligacin de comunicarlos al
Instituto Social de la Marina, cuando los inicie.

FIRMA DEL SOLICITANTE

TA.0825/1/2A/2B (Hoja 2/3)
(07-04-2016)
10/03/2017
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TA.0825/1/2A/2B (Hoja 3/3) Registro de presentacin Registro de entrada

DECLARACIN: RGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL MAR

- TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. GRUPO MAR 2A/2B-

9. DECLARACIN PARA EL TRABAJADOR COMPRENDIDO EN ALGUNA DE LAS SOCIEDADES SIGUIENTES:

9.1 IDENTIFICACIN DE LA SOCIEDAD

C.C.C.CPRINCIPAL C.I.F. RAZN SOCIAL

DATOS DE CONSTITUCIN
Fecha de constitucin Tipo de registro Nmero Provincia Tomo Libro Folio Seccin Hoja

9.2 MARQUE CON UNA X SI EST INCLUDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS SOCIO TRABAJADOR MIEMBRO DEL RGANO DE ADMINISTRACIN

D./Da.: , con D.N.I. y N.S.S.

en calidad de , representante legal de la SOCIEDAD
con C.I.F. y C.C.C. Principal
DECLARA que D./Da.: ES SOCIO TRABAJADOR -o en su
caso- SOCIO/MIEMBRO DE RGANOS DE ADMINISTRACIN de SOCIEDAD MERCANTIL, cuyos datos identificativos constan en esta solicitud y ha
INICIADO la prestacin de servicios remunerados, o los servicios de direccin y/o gestin, para la citada SOCIEDAD con fecha
Asimismo, DECLARA que (mrquese con X el/los apartados que procedan):

El SOCIO posee acciones o participaciones de esta SOCIEDAD que suponen un porcentaje del sobre el capital social.

La mitad del capital social est distribuido entre socios, a quienes el trabajador al que corresponde esta solicitud se encuentra unido por vnculo conyugal o de
parentesco hasta el segundo grado.
El SOCIO tiene atribuido el ejercicio de funciones de gerencia y direccin de la sociedad.

El MIEMBRO DEL RGANO DE ADMINISTRACIN lo es en calidad de

segn resulta de escritura otorgada en fecha ante el Notario
con el nmero de protocolo

FIRMA Y SELLO
TA.0825/1/2A/2B (Hoja 3/3)
(07-04-2016)
10/03/2017
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RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN

ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL MAR
-TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. GRUPO MAR 2A/2B- (TA.0825/1/2A/2B)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el
registro de esta Direccin Provincial o Local del Instituto Social de la
Marina, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
TA.0825/1/2A/2B (Resguardo)
PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar
la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco
das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o
Local del Instituto Social de la Marina competente para su trami-
tacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba

APELLIDOS Y NOMBRE requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de docu-

mentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el
N DE SEGURIDAD SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de
(23-12-2015)

octubre, del Procedimiento Administrativo Comn de las Adminis-

traciones Pblicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga
10/03/2017

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

ALTA BAJA
VARIACIN
DE DATOS Da Mes Ao resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo
que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo
DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN
21.4 de la Ley 39/2015.

Registro de entrada

"
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Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA MARINA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL MAR
-TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. GRUPO MAR 2A/2B- (TA.0825/1/2A/2B)

La solicitud de alta, baja o variacin de datos del trabajador/a por cuenta PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar
propia, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los requisitos
la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco
establecidos por el artculo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Comn de las Administraciones Pblicas, das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o
Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar Local del Instituto Social de la Marina competente para su trami-
resolucin expresa en el mismo acto de la presentacin de la solicitud. tacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
. requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de docu-
DATOS DEL TRABAJADOR/A mentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el
APELLIDOS Y NOMBRE resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Comn de las Adminis-
N DE SEGURIDAD SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO traciones Pblicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga
resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo
VARIACIN
ALTA BAJA
DE DATOS Da Mes Ao 21.4 de la Ley 39/2015.
DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en un

plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que
se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.
TA.0825/1/2A/2B (Subsanacin)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

(07-04-2016)

solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la

10/03/2017

correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de

Trabajo y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida