Wright Et Al. (2008) - Aprendendo A Terapia Cognitivo-Comportamental PDF

st tmamrin it v7 APRENDENDO A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL JESSE H. WRIGHT | MONICA R. BASCO | MICHAEL E. THASE «Esta é uma excelente introducdo para a aplicacio da terapia cogniti as problemas emocionais. O texto claro e as ilustacdes guiam o le através da formulac3o de caso e de todas as estratégizs e habilidacles necessérias para se tornar um terapeuta cognitivo competente. Os videos ‘que acompanham o livroilustram as caracteristicas-chave da TCC. Assim, © terapeuta pode aprender a terapia cognitiva lendo, vendo e fazendo.» ‘Aaron T. Beck, MD Todos aqueles interessacios em aprender, de forma eficiente, como se aplica a Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de transternos emoctonais tem agora um recurso tinico evalioso. Através do uso generoso de video, tabelas, exercicios de aprendizado, exemplos de resolugao de problemas e dicas praticas paara obter 0 maximo das intervengSes de tratamento, Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Tustrado destina-se a ajudar tanto estudantes como profissionais a terem dominio dos métodos dessa forma comprovada de psicaterapia, Este quia facil de usar fol escrito por terapeutas experientes, que demonstram ‘0s métodos de TCC com seus pacientes no CD que acompanha esta obra, €oferecem um programa didatico inédito, elaborado para oletorefetivamente aprender as técnicas endossadas pela Academia de Terapia Cognitiva iia’ ATtTMET aSVHL 3 TaVHOTN (O9sva WOINOW | LHOTAM "H 3Ss3 “THLNGINVLNOdINOD-OATLINDOD VidVual V OGNJONIUdV ? gxrey,, APRENDENDO A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL UM GUIA ILUSTRADO JESSE H. WRIGHT | MONICA R. BASCO MICHAEL E. THASEAutores Fed de Ado Nae de Mena ta Unveiled Lvl, APRENDENDO A TERAPIA xpress Pan ive COGNITIVO-COMPORTAMENTAL lo Texas em Dallas, Dallas UM GUIA ILUSTRADO JESSE H.WRIGHT | MONICA R.BASCO MICHAEL E. THASE Tradugio: Monica Giglio Armando Consultoria, supervi « revisio téenica desta edigio: Reimpressio(bra originamente pubicads sob utulo Learning cogntve-behavior therapy ustraed guide ISBN 978-1°58562-153.8 {© 2006 American Psychiat Publishing, Ine: All rights reserved. First published inthe United States by American Psychiatric Publishing Ine, Washington D.C and London, UK. Originalmente publcado nos Estados Unidos pela American Psychiatr: Publishing tn. Withington D.C e Londres, RU, capa Gustavo Mac Preparagio do original Simone Dias Marques Supervisio editorial ‘Monica Balejo Canto Projet grifio e editoragio eleteOnien ‘Armasén Digital Facorapo BeOnica~ Roberto Vieira ‘Reservas todos os direitos de publieagio, em lingua portaguesa, 8 ARTMED® EDITORA S.A ‘x. Jexénimo de Ornelas, 670 - Samana '90040:340 Porto Agee” RS Fone (51) 3027-7000 Fax ($1) 3027-7070 E provbida a dupliagio ox reprodugdo deste volume, po rodo ou em pare, sob quaixquer formar ou por quaisquer meio (cletronico, mecinco,grvagdo, fotoedpia, dssrburgao na Web e ouues), sem permissio express da Bator, sho PAULO [Ac Angiliea, 1091 - Higiendpois (01227100 Ss Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1383 SAC 0800 703-3444 Desenvotver um tivo com dernonstragBes em video exigiu mult apoio de nosos olegas, mi ose familiares, Devemos uma nota especial de ‘ratio acs profisionais (Barbara Fitageral, MLD. Kristin Smal, Ph.D, Michael Hellifeld MLD. Gina Woods, A R.N.B Joyce Spurgeon, MD. eellye SingletaryJones, MD.) ques ofe eceram como voluntarios para representar os terapeutas © pacientes nos videos, Fsses tera peutas 55: Ensaio cot carts do errant Video 8: imagens mentais~ Dra. Pgerl Kriz Video 9: Geran ateraivasraconais = Dra, Fira Kily91 Video 10: Esaminando a evideciae = Dra. Fizgerade Kev Video 2: Mdifiando os pesaments asmdieos Dr Wrght © Gio 9 Video U1: Esco ogitva ~ Dra Fngeald Kes 97 6. Métodos comportamentais |: melhorando energie, ‘conciuinda tarofas » solucionando problemas 101 + Exerclio 61 gto de ati 103 + Exercicio 62 Cnc de tarts na ES HIS aR RR ETIGN SLT Vile 18 Pane cea ers bearer P11 1. Métodos comportamentais I reduzindo a ansiedsde 1 rompendo padroes de evitagio . 11 + Exeroicio 7.1 Trinamento de telexreno 127 + Exercico 72: Fatenament da respiagao 130 + Exerciio 7.3 Topi de api = 135 Video 15: Terapia de expsigo: Consrindo una hieiraua Dt Wight ¢ Gin ideo 16 espa de expsigao Ue Vio ~De Wag eGina/133 8. Modificando esquemas . 137 + Exercici 8: Mitodos de questonanent pra cergas mules . un + Exereieo 62: Ercontrandoesquenas em pies de pensamentessutomiticos . “4 + Exericio 83: vendo un inverted seus eens + Exerciclo 84 Deservoedo una sta de esquames pesonaaads + Exercicio 85. Encontando espera com vantages ¢ desvrtagens + Exercicio 86: Medians esquemas Video 18: Exaninande as evi ds exqoems~ Dr Thase © Ea Video 19: Enscindo um exquma modfcado~ Dr Thawed 4 Probiemas e dificuldades comuns: aprendendo com os desafios da terapia 10. Tratando transtomos erénicos, graves ov complexos 1 Desenvolvendo competéncia em torapia ‘cognitivo-comportamental . + Exercicio 111 Auto aalogo cmpeticis em TOO + Exercicio 112: Agleand ecaa de trap copia + Exercicio 113: ‘planta a ese ce waar de oman capa Apéniice 1: Formulésios do trabalho inventérios. Apédice 2: Recursos do terapia cogntive-comportamertal Apendice 3: Guia do CD... ince APrincipios basicos da terapia cognitivo-comportamental AA prética elinica da terapia cognitivo-com: Portamental (TCC) baseia-se em tum conjunto de teorias bem desenvolvids que sho usadas para formular planos de tratamento e orientar as aches do terapeuta Este capitulo inca tem ‘0 foeo na explieacio desses conceltos centrais ¢ ilustra eomo 0 modelo cognitivo-compor- tamentalbisico influenciow 0 desenvolvimen: to de téenicas espeeifieas. Comegamos com uma breve visio do histérico da TCC. Os prin cipios fundamentals da ‘TCC foram ligados a {dias que foram deseritas pela primeira vez ‘hf mithares de anos (Beck etal, 1979; D. A. lark etal, 1999) ‘OnIGEWS OA TEC ATCC 6 uma abordagem de senso comum que se basela em dois principio centras: 1. nossas cognigées tém uma influéncia con troladora sobre nossas emogées e compor 2, 0 modo como agimos ou nos comporta mos pode afetar profundamente nossos padrdes de pensamento e nassas emogaes. 0s elementos cognitivos dessa perspec: va foram reconhecidos pelos fildsofosestdicas Epiteto, Cicero, Séneca, entre outros, 2 mil anos antes da introducio da TOC (Becket al, 1979). 0 estdico grego Epiteo, por exemple, esere ‘yeu em seu Enchirdion que “os homens nao se pelas opinides sobre as coisas” (Epitecs 1991, . 14). Também nas adigGes filoséfieas or centais, como o taofsmo e © budismo, a cog igo € considerada como uma forga prima na decerminacio do eomportamento humano (Beek et al, 1979; Campos, 2002), Em seu I vo Umaética para oniave milénio,”o Dalai ama (1999) observau que “Se pudermos reorientar ‘nossos pensamentos e emogdes e reorganizar nosso comportamento, entdo poderemos no 6 aprender a lidar com o softimento mais fa- cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja”(p.xi), A perspectiva de que 0 desenvolvimento de um estilo saudivel de pensamento pode reduzir a angistia ou dar uma maior sensagio de benestar é um tema comum entre muitas _geragbes e culturas. O Bilésofo persa da Anti Buidade-Zoroastro baseou seus ensinarentos emtrés pares prineipais: pensar bem, agi bem e falar bem. Benjamin Franklin, um dos pais a constituigio dos Estados Unidos, escreveu extensamente sobre o desenvolvimento de ai- tudes construtivas, as quai ele areditava que influenciavam favoravelmente © comporta ‘mento (Isaacson, 2003). Durance os séclos XIK © XX, filésofos europeus ~ incluindo Kant, Heidegger, Jaspers e Frankl ~ continuaram @ desenvolver a idéfa de que 0s processos cog- ntivos conseientestém um papel fundamental na existéneia humana (D.A Clark etal, 1999; TN de FTraduido para portugués pla EioraWright etal, 2003). Frank! (1992), por exem: plo, afiemou persuasivamente que encontrar tama sensagio de sentido da vida ajudava a servir como urn antidoto para o desespera © & desilusio, ‘Aaron T. Beck fo a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervengSes cognitivas € comportamentais a transtornos emocionais eck, 1963, 1964). Embora tenha partido de conceltos psicanalfticos, Beck observou que ‘suas teoriascognitivas eram influenciadas pelo trabalho de varios analistas pés-freudianos, como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes has auto.imagens distoreidas pressaginvao de senvolvimento de formuilacdes cagnitivo: comportamencais mais sistematizadas dos transtomnos psiquidtrcos e da estrutura da per sonalidade (D. A. Clark etal, 1999). A tearia dos construtos pessoais (creagas nucleares out auto-esquemas) de Kelly (1955) ea terapia ra cional-emotiva de Elis também contribuiram para o desenvolvimento das teorias e dos mé {odos cognitivo-comportamentais (D. A. Clark eval, 1999; Raimy, 1975). ‘As primeirasformulagBes de Beck centra- ‘vam-se no papel do processamenta de infor _mag6es desadaptarivo em tanstornos de de- pressdo e de ansiedade, Em uma série de tra- ‘oallios publicados no inicio da década de 1960, cle descreveu uma conceituslizagio cognitiva dda depressio na qual os sintomas estavam re Jacionados a um estilo negativo de pensamen- toem ws dominios: si mesmo, mundo e fat 10 (a “triade cognitiva negativa”; Beck, 1963, 1964). proposta de Beck de uma terapia ‘cognitivamente orientada com 0 objetivo de reverter cognigées disfuncionais © comporta ‘mentos relacionados foi entio testada em um ‘grande niimero de pesquisas (Butler & Beck, 2000; Dobson, 1989: Wright et al., 2003). As teorias © 05 métodos deseritos por Heck © por muitos outros eolaboradores do modelo cos. nitivo-comportamental estenderamse a uma sande variedade de quadros clinicos,inchuin- do a depressio, os transtornos de ansiedade, 6s transtomos alimentares, esqulzofrenia, @ transtoro bipolar, a dor erénica, 08 transtor ‘nos de personalidade co abuso de substances. Foram realizados mais de 300 estudos contro lados da TCC para uma série ce transtornos psiquidtricos (Butler e Beck, 2000). Os componentes comparramentais do modelo de terapia cognitivo-comportamental tiveram seu inicio nos anos de 1950 ¢ 1960, quando pesquisadores elinicos comegaram a aplicar as idéias de Pavlov, Skinner ¢ outros bbehaviotistas experimentais (Rachman, 1997). Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966) foram pionecirasna exploracio do potencial das intervencSes comportamentais, como a dessen: sibilizagao (contato gradual com objetos ou situagGes temidos) treinamento de relaxa: mento. Muitas das abordagens iniciais a0 uso dlos principios comportamentais para a psico- {erapia prestaram pouca atencio aos proces- sas cognitivos envolvides nos transtornos psi- uidtricos. Pelo contro, foco era moldar © comportamento mensurivel com reforgadores em eliminar as respastas de medo através de exposicio. A'medids que a terapia comportamental se expandia, virios investigadozes proeminen- tes — como Meichenbaum (1977) ¢ Lewinsohn « colaboradiores (1985) - comegaram a incor. Poraras teorias ¢estrarégias cognitivas a seus tratamentos, Eesobservaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundida- de e entendimento fs intervensées eomporta rmentais. Além disso, Beck defendeu a inelu so de métodes comportamentais desde o i cio de seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas so eficazes para reduzirsinromas, conceitualizou um relacionamento esteito entre cognigio e comportamento, Desde a dé ‘ada de 1960 houve uma unifieago das for mulagdes cogaitives e comportamentais na Psicoterapia. 2mbora ainda existam alguns puristas que possam argumentar sobre os mé- ritos de se utilizar uma abordagem cognitiva ‘ou comportarrental isolada, terapeutas mais ppragmaticos consderam os métodos cognitivas © comportamentais como parceiros eficazes tanto em reoria quanto a prt, ‘Um bom exemplo da combinagio das eo ras cognitivase comportamentais pode ser en conttado no trabalho de D- M. Clars (1986; D. IM, Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow & Cemney, 1988; Barlow et al, 1989) em seus protocolos de tratamento para o transtomo de penico. Bes observaram que os pacientes com. transtorne de pinico normalmente apresentam ‘uma eonstelagio de sintomas cognitivos (p.ex., ‘medos catastéficos de ealamidades fsieas ou de perda de controle) e sintomas comportamentais (p. ex, fuga ou evitagio). Pesquisas extensivas demonstraram a eficécia de uma abordagem combinada que utiliza tenicas cognitivas (para modifiear as cognigOes de me do) juntamente com métodos comporta rentals, incuindo o treinamento da respits ‘go, 0 relaxamento e a cerapia de exposigao Bartow etal, 1989; D. M. Clark etal, 1994; Wright et al, 2003). (0 MODELO COGUITIVO-COMPORTAMENTAL Os principais elementos do modelo cog: nitivo-comportamental estdo esquematizados na Figura 1.1. O processament cognitvo re ‘cebe sim papel central nesse modelo, porque o ser humano continuamente avalia a relevin- «ia dos acontecimentos internamente e no ar biente que o eircunda (p. ex., eventos estres- fo™ FewWA 11 + Modelo cognitive-comportamental basic santes, comentirios ou auséacia de comenti- sos dos outros, meiécias de eventos do p ‘sido, tarefas a'serem fecas, snsagies corpo als), € as cognigdes esto freqiientemente as sociadas 8s reagbes emocionais. Por exemplo, Richard, um tomem com um transtorno de ansiedade socal, teve os seguintes pensamen. tos enguanto se preparava para partcipar de ‘uma festa em seu baitro:“Nio vou saber 0 que dizet., Todo mundo vai ver que estou nervo- so... Vou parecer Um desajustado... Vou travar fe querer ir embors imediacamente”. As emo- .6es eas respostaspsicoldgias estimuladas por essas cognigées desadaptativas eram previst veis: ansiedade severa, tensio fisica e excita io autondmica. Ele comecou a svar, sentia um. frig na barriga e ficou com a boca seca. Sua resposta comportamental também foi probie- idtiea, Em vex de enftentar a situao e ten tar adquire habilidades para dominar as situa 6es socials, ee telefonou para a pessoa que o convidou e disse que esava gripado. ‘Aceviragio da stuagio temida reforgou 0 pensamento negativo de Richard e tornow'se parte de um ciclo viciaso de pensamentos, ‘emogies e comportamento que aprofundou seu problema coma ansiedade social. Cada vex que faaia uma manobes para fugir de situagoes so ciais, suas crencas sobre ser ineapaz e vulneré vel se fortaleciam. Essas cognicoes de medo, entao, amplifcaram seu desconforto emoci nal e tornaram menos provavel que se envol- ‘esse em atividades sacais, AS cognigbes, emo: oes e atitudes de Richard estdo esquemat zadas na Figura 1.2 ‘Ao watar problemas como os de Richard, 6s terapeutas cognitivo-comportamentais po ddem partir de uma série de métodos voltados para todas as trés areas de funcionamento pa tol6gico identificadas no modelo bisico de ‘TCC: cognigées, emogées e comportamentos. Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a reconhecer € mudar seus pensamentos ansio 0s, a utlizar 0 relaxamento ou a geragio de “Imagens mentais para reduzir as emocbes a siosas ou a implementar uma hierarquia gia dual para romper 0 padrao de evitacio © de senvolver habilidades sociaswOY FIGURE 12. + Modelo cogniivo-comporamental bisico: exemplo de um paciente com fobia soci Antes de descrever reorias e métodos da ‘TCC mais detalhadamente, quetemos explicar como o modelo descrto na Figura 1.1 € ussdo ha pritica clinica e como ele se relaciona com conceltos mais ampios da etiologiae do trata ‘mento de trarstornos psiquidtrios. © modelo bisico de TCC & um construto usado para aju dar 08 terapeutas a conceitualizarem problemas elinicoseimplementarems métodos da TCC especificos. Como um madelo de trabalho, ele € propositalmente simplifcade para voltar a atengao do terapeuta para as celagdes entre pensamentos, emagdes e comportamentos e para orientar as intervengGes de tratament, Os terapeutas cognitivo-comportamnentais também reconhecem que hil interagdes com. Plexas enire processos bioldgicos (p. ex. ge- nética, funcionamenco de neurotransmissores, cstrutura cerebral esistemas neuroendécrinos), influéncias ambientais interpessoais ¢ ele Imentos cognitivo-comportamentais na génese no tratamento de transtornos psiguidtricos (Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). 0 mode lo da TCC pressupoe que as mudangas cognitivas e comportamentais sio moduladas por neio de processos bioligicos e que as medica ‘Bes psicotrGpicas e outros tratamentos biol stcos influenciam as eognicbes (Wright eta 2003), Pesquisas recentes confirmam esses dados. Em um estudo, a tomografia por emissio {de pésitrons (PET) revelou achados semelhantes (de flus> sangitineo cerebral regional di lindo em dreas do cérebro associadas & res Posta 8 ameaga) em pacientes que responde- Tam 20 citalbpram ou a TCC para fobia social (Furmark etal, 2002). Em uma outra invest: gacio, a normalizagio do metabolismo do c6rtex orbitofrontal nas imagens da PET foi Positivamente associada ao grau de melhora fem pacientes com transtorno obsessivo-com- piulsivo tratsdos com métodos comportamen- ‘ais ou Muoxctina (Schwartz et al, 1996). Lin esto dos efeitos biolégicos da TCC para de: pressio encontrou ativagio cortical antes da cstimulacao do sistema limbieo (Goldapple et al, 2004). Eises achados sugerem que a inter- vvengées bioligicas e cognitivas padem interagir ‘no tratamenco de cranstornos psiquidtricos, Pesquisas sobre farmacoterapia e psico terapia combinadas corroboraram as idéias 80 bre asinfluéncias bolégicas na implementagéo do modelo da TCC, O tratamento combinade de TCC e meticacao pode melhorar a eficicia, ‘especialmente para quadros mais graves, como dlepressao crinica ou resistente ao tratamen- (0, esquizofronia e transtomno bipolar (Keller et al., 2000; Lam et a, 2003; Rector © Beck, 2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze pinicos de alts pot@ncia, como alprazolam, podem comprometera eficicis da TCC (Marks et al, 1993), Para ditecionar o tratamento,¢ extrema- ‘mente recomendada uma formulagio minu- ém inclus o desenvolvimento de uum plano especifico ant-sucida, ResuMD ATCC éumma das formas mais amplamente praticadas de psicoverapia para transcornos Dsiquidcris. Essa abordagem de tratamento se bascia em preceitos sobre a fungio da cognig no contole da emocio e dos comport- ‘mento humanos, os quai foram tragads atra- vés de escrites de fildsofos desde a Antgiida- de até os dias de hoje. Os constratos que defi rem a TCC foram desenvolvidos por Aaron Beck e outros psiquiatta e psiedlogos infer tes, a partir dos anos de 1960, ATCC distin. gue-se por una grande quantidade de pesquisas que examinaram suas teorias basics e de- ‘monstraram 2 eficdcia do tratamento. © processo de aprendizagem para se tor ‘ar um terapeuta cognitivo-comportamental {qualificado envolve estudar as teotias e 08 mé- todos basicos, examinar exemplos de inerven: ‘es de TCC ¢ praticar essa abordagem de tra tamento com pacientes. Neste capitulo, incre ‘duzimos 08 conceitos centrais da TCC, como ‘modelo cognitvo-comportamental, a importan- cia de reconhecer e mocificar pensamentos at tomatcos, a ofluéneia dos esquemas no proces samento de informagdes e na psicopatologia © a fungo-chav= dos principios comportamentals ‘no planeamento das intervengbes de tratamen- +o. Os capiculs seguintestrazem explicagaes detalhadas eilustragges a respeito de como eolo- car os principios bésicos da TOC em pritiea ‘REFERENCIAS ‘Abramson LY, Selman MER Teasdale J: Learned hplessnessin humans: ctique and reformation. Sabnont Psychol 8759-74, 1978 Alloy LB, Abrers AH: Depression and pessimist for ‘he fore: biased use of statisteally relevant infor. mation in predcions fr self versie others. J Pers Soe Psychol 52:366-378, 1987, Barlow DH, Ceney 1A: Peychological Teatment of Panic: New Voce, Galford, 1988, Bartow DH, Caske MG, Carey I, et al havior teeatmenc of panicdlsoder Reha Ther 20:261 268, 1589, Beck AT: Thinking and depression. 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Asim como terapestas de otras escolas importants de pricoterapa,o& epee ope conor cs tc grau de autentiidade, afeo, considera. ¢o postivaeempatia~ a8 galidads ex co. tum de todas as terapnseenres (Bec ea 1979; Keperra, 2000 Rogers, 1957). Alem dessa caractersticns ndoespecificas da cl Glo terapbuves, 2 TOC caracterimse por i tipo eapectfica de allanca de trabatho, 0 tmpiriso coloring, que drecionado para a promogio da mudanga cognitiva e com poramental ‘As pesquisa sobre a relagao terapéuticn com varios tipo de picterpia tr mostra repetidamente uma poderosaasociagio entre O resultado do tratamento ea fea do visclo entre terapewta © preiente (Beltane al, 1969; Mein etal. 2003; Onis el 1996; Wright e Davis, 1999), Uma revi ds pet ahisasdarelagio terapéuten a TCC também revel que a qualdage da alangatempeat- ‘ch cognitvo-comportamentalinfsenca oer 2 A relagao terapéutica Empirismo colaborativo em cio sulkados do tratamento (Kefjers et al, 2000). Especialmente notivel foi a grande e ica pes ‘quisa de uma forma modifica de TCC (0 sis. tema de psicorerapia da andlise cognitivo- comportamental; McCullough, 2001) para a dlepressio cronica; esse estudo demonstrou que as medidas da relagio terapéutica no inicio da terapia preconizavam a melhora subseqiiente nos sintomas depressivos (Klein et al., 2003). Asim, hd fortes evidéncias de pesquisa de que (0s esforgos para construir boas relagBes tera péutieas na TCC tém um forte impacto no cur so de tratamento, Aprencier a Construirrelagdes mats efica es entre terapeuta e paciente & um desafio para toda a vida profisional. Todas os tera peutas comecam o pracesso com os blocos de ‘construc bisicos de suas experiéncias em re- laghes anteriores, Ener as tipieas razes para as pessoas escolherem a terapia como profis so é que elas tém a capacidade inata de en {ender 0s outros e de diseuirtdpicos emocio nalmente cafregados com sensibilidade, gen- sileza ¢ serenidade considerdvels. Entretanto, aprender a maximizar esses talentos geralmente requer grande experiéncia clinica, juntamen: recom a supervisio clinica ¢introspecgao pes soal. Como uma introdugio & relagao verapeu- fica na TCC, discut'mos brevemente as carac- teristieas ndo-espeatfias de tratamento e, depois, voltamo-nos para o foco principal deste capitulo a alianga de trabalho empiric colabo-BA sees0 4. Weight Monica RBatoo & Nichao These [EMPATIA, AFETO E AUTEUTICIDADE Do ponto de, vista cognitivo-comporta: imental, a empatia envolve a capacidade de olocar se no lugar do paciente de mado a ser apaz de intuir 0 que ele esc sentindo e per sando e, 0 mesmo tempo, manter a objetv dade para discerie possiveis distorgées, racio- ‘ino ldgico ou comportamento desadaptativo ‘que possam estar contribuindo para o proble- ima, Beck e colaboradores (1979) enfatizaram ‘que 6 crucial regular adequadamente a quantidade de empatiae o afeto pessoal associado, Se o terapeuta é visto como sendo distante, frio e despreocupado, as perspectivas de um ‘bom resultado do tratamento diminultao, Mas jum esforgo exagerado para ser aletuoso e ‘empitico também pode ser contraproducente Uma pessoa com uto-estima por muito tem ‘pobatxa ou falta de confianga bisica, pr exer lo, poderia compreender as tentativas do tera peuta excessivamente zeloso sob uma dtica ne atva (p. ex. “Por que ela se importaria com im fracassado como eu? Se a terapeuta est se esforgando tanco para me conhecer, ela prd- pria deve ser uma soitra. O que a terapeuta quer de mim?") (0 momento de se fazer comentitios em- pitieos também é muito importante. Um erro comm é dar muito peso as tentativas de cempatia antes de o paciente sentir que vooé featendet adequadamente sua diffi stuagio, ‘Mas se ama demonstracio importante de dor ‘emocional for ignorada, mesmo nas primeiras fases da terapia, corre-se 0 riseo de ser vito ‘como nao-conectado ou ndo-responsivo. A se {uit estiio algumas boas perguntas para serem. feitas a si mesmo, a0 se pensar em fazer co _mentérios empéticos: "Entendo bem as crcuns tincias de vida e o estilo de pensamento dessa pessoa?", “Esta é uma boa hora para mostrar fempatia?”, “Qual a quantidade necessiria de cempatia agora”, “Existe algum risco em ser ‘empltico nesse momento com esse paciente?” Embora as comentirias empatieos bem. colocados normalmente ajudem a fortalecer 0 relacionamero ¢ 2 aliviar a tensio emocional, thi momentos em que as tentativas de ser com preensivo podem reforgar cognigées negativa- ‘mente distreidas. Se, por exemplo, forem fe tas continuarsente afirmagdes como “consigo entender cemo voet se sente” a pacientes que fcreditam que fracassaram ou que sua vida & {mpossivel 4e administrar, pode-se inadvert- damente validar suas atitudes de autocondena ‘Gio e desesperanga. Se vocé estiver ouvindo Stivamente balangar a cabeca afirmativamen te repetidas vezes enguanto a paciente expres ‘sa uma ladainha de cognigBes desadaptativas, cela pode pensar que voct eoncorda com suas cconelusoes. Ou, ainda, se voeé tiver um pa ‘Gente com agorafobia ¢ sentir muita empatia pela dor emocional de wanstorno, pode esque- ‘cer de usar os méxodos comporcamentais para romper padrbes de evitagio, e a efiedcia da terapia pode ficar comprometida, Uma das chaves mais importantes para mostrar empatia & a autenticidade, Terapeutas aque exibem autenticidade sio capazes de se ‘comunicar verbal ou nao-verbalmente de uma ‘maneira honesta, natural e emocionalmente onectada para mostrar aos pacientes que ver dadeiranmente entendem a situago, Oterapeu: ‘mauténtiec €diplomitic ao dar feedback cons trutivo aos pacientes, mas nfo tenta esconder a verdade, Os eventos e resultados negativos reais sio reconhecidos como tal, mas 0 tera ‘peuta esta sempre tentando encontrar nos pa Gentes os pontos fortes que os ajudardo a en frentar melhor as vicissitudes da vida. Assim, uma das earacteristicas pessoaisclesejaveis de terapeutas cognitivo-comportamentais & um uténtico senso de otimismo, com crenga na resiliéncia « no potencial de erescimento dos pacientes. ‘completa expresso de empatia na TCC inclu’ uma vigorosa busca por solugées. Nao é suficiente demonstrar preacupacio. Oteraped= taprecisa converter essa preocupacio em agoes ‘ue reduzam o softimento e ajuders 0 pacien- ta lidar com os problemas da vida. Portanto, © terapeute cognisivo-comportamental mescls ' { ‘comentéris empatiees apropriados com ques toes socriticas ¢ outros métodos de TOC que incentivem © pensamento racional e 0 deser- volvimento de comportamentos de enfrentamento saudéveis. Muitas vezes, a forma empé tea mais eficaz ¢ fazer perguntas que ajudem 0 paciente a enxergar novas pespectivas, em vez Ge simplesmente seguir 0 fluxo disfuncional de pensamento. EMPIRISMO COLABORATIVO ‘Otero mais freqiientemente usado pafa esereverorelacionamento terapéutico na TCC Eempirismo colaborativo. Essas duas palavras ‘aptam bem a esséneia da alianca de trabalho. 0 terapeuta envolve 6 paciente em um proces so altamente colaborativo no qual existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabele timenco de metas e agendas, por dare receber {Jeedback e por colocar em pritica os métodos ‘de TCC na vida cotidiana. Juntos, terapeuta e pacientefocam pensamentos e comportamen: {os problemtieos, que s20 entao explorados empiricamente quanto & sua validade ou wtli- dade, Quando sio detectades defeitos ou Aéficts reais, s30 planejadas e praticadas es- tratégias de enirentamento para essasdificul- dades. No entanto, a principal fangio do rela cionamento terapéutico & enxergar as dis torgdes cognitivas ¢ os padroes comportamentais improdutivos por meto de uma lente empirica que pode revelar oportunidad para ‘desenvolvimento de mais racionaldade, o al vio dos sintomas ¢ a melhor eficicia pessoal. (O estilo empirico-colaborativo da relagio terapéurica de tratamento é ilustrado ao lon 0 deste livro por meio de uma série de breves videos que demonsiram os mécodos centrais de TCC. Sugerimos assistr agora duas dessas Vinhetas que mostram o eratamento de Gina, ‘uma muther com transtorno de ansiedade, com (© Dr. Wright. No primeiro video, o Dr. Wright festé avaliando of sintomas de ansiedade de Gina e comegando a planejar 0 tratamento. 35 Embora a terapia ainda nio cenha atingido © Ponto das intervengSes especificas da TCC, te Fapeuta e pacienteestio construindo um $éli- do relacionamento que permitira que fagam progressos na reduc dos sintom>= de ansie dade de Gina. No segundo video, Gina esti sendo incentivada a assumir uma abordagem empirica para modificar um conjunto de ccognigbes desadaptaivas. Uma boa alianga v= Tapéutice & um requisite essencial para reali- zat este tipo de trabalho terapéutieo. ‘Antes de assstir ao primeito video, queremos fazer algumas sugestées sobre como textrairo miximo dessas demonstracées. Como ‘observado no Preficio, nosso objetivo, 20 pro: uzir 0 video, fo oferecer exemplos de como ‘os terapeuitas poderiam implementar a TCCer sessbes reais. Os videos no sfo roterizados ‘ou elaborados para serem perfeitasilustragdes dls nica manera possivel de tratar cada situa- ‘gio, Embora tenhamos pedido aos terapeutas {que dessem o melhor de si na intervengo & acreditemos que os videos representem, de modo gera, intervengées genuinas de TCC, ‘voce pode pensar em métodos ou variagdes al ‘ernativos no estilo de terapia que podem fun cionar melhor. ‘Quando apresentamos videos em nossas ‘ulas, mesmo quando sio sessbes conduzidas pot mestres como Aaron T. Beck, comumente tencontrames tanto pontos fortes quanto opor: ‘unidades para fazer as coisas de modo dlfe- rente, Fortanto, recomendamas que faca a si ‘mesmo esse tipo de perguntas, ao assistir as ‘demanstragbes em video neste livro: "De que ‘modo essa yinheta demonstra os prineipios cchave da TGC?”; *O que me agrada no estilo do terapeuta?”; "Caso fizesse algo diferente, ‘como sera?”. Tamém pode ser util assistira0s videos com umn colega ou supervisor, para com- parar anotagies e gerar ouras idéias para {ervengbes em terapia, Finalmente, queremos lembrarlhe que 0: videos foram elaborados para ser asistidos em seqiéncia, a partir do onto do livro em que voot estver lendo sobre }© método especifco demonstrado no video.36 ose. Weht Monica R asco 8 Micael Those (eansiocade: De Wright © Gina + Video 2: Neicando os passant utomdies De Wright Gino ‘Grau de atividade do terapeuta na TCC ‘Além das qualidades néo-espectficas da relagio, comuns a todos os ferapeutas efica zed, 0s terapeutas cognitivo-comportamentais precisam se tornarhilbeis em demonstrar alto frau de atividade nas sessdes de tratamento. Os terapeutas cognitivo-comporamentais normalmente trabalham com a intencio de festruturar a terapia, dar eompasso ds sessbes para aproveltar ao maximo o tempo disponive, Aesenvolver uma formulagio de easo sempre fem evolucio ¢ implementar os métodos de ‘Tec, A atividade dos terapeutas normalmente 4 maior nas primeiras fases do tratamento, {quando os pacientes esto mais sintométices © estao sendo familiarizados com 0 modelo ‘cognitive-comportamental. Durante essa pat te do traramento, o terapeuta também pode precisar injetar energia, animacio e uin senso. de esperanga na terapia, especialmente quan {do o paciente esti severamente deprimido € texibindo forte anedonia ou lentido psicomo- tora, Avinheta do caso clinico a segui, do tt tamento de um homem deprimido, demonstra ‘como 0 terapeuta pode, 2s vezes, precisa ser bastante ativo para ajudar o paciente s assimi- lar e utilizar os métodos da TCC. Fo pedi Matt cue esse umes depen samen coma tetas a segunda es, as le eve problemas para conclic a tarets Terapewta: Disemos que passariamos algun tem po revando sta earefa da settana pa eda. Coro fl? Matt; Nto se. Bu ence, as estava muito ‘easido quando cegava em cass & fate, Farecia que eu nunca tinha ter pe para trabalhar nisso. Abre sau ca flemo de tropa e ira a tar) ‘enapewta: Poles dar uma olbtda no que voce cereweu no papel? ‘Mate: Caro, mas eho que ado fiz um bom usb, ‘0 terapeuta Matt examinam o registro de pen sameatos dete, Aprimetra coluna tm uma situa ‘io CMinha esposa me disse que eu no era mais iver", 0 segunda coluna (Pensamentos) est fem braca eetercia colina incl uma eassificn ‘ho de seus selmentes (ste, 1005. Terapeuta: Mat, acho que voed esti se menospre tandem rlacio 8 sua tat. As ¥e- 2s, quando a6 pessoas estio deprimi ds, € dif Tazer esse Upo de coisa ss vod ex uma boa tentative ea mente identificou uma situagio que rexeu com mits sentimentos. Se ‘ee doe importar,podemas taba Tar para completar as outrascolunas sat Mate (poreendo aviado Fique' com med de arent e voce achar que en no cs tae tent, Terapeuta: Nio, ni vo jug. Sé quero aju Toa usar esse ipo deexercico pra me- Iborst. Voce est promo para falar so Ie o que acontece, quando sua espo- seferessaobservacio? Mate: “Sims Tepenta: Note que voc’ escreveu a situagio © fr senimentos de tistera que core fem, Mas voee ago colocou naa na ‘coluna de pensamentos. Voce pode ‘elembrar quano sua exposa disse que face nio era mals diversido, tentar Temraro qe pode ter pasado por sua ceabeca? Matt: ot um banko de gua fra Tina sido ‘india diel no erabalho. Entio, quan 45 chepel em easa, me joguet na ca: ‘sir © comece ler 0 jomal. Enzo, ‘Ea realmente pegot 0 meu pé. Acho {ie so me aborreceu tanto que nso stereo tara pnsnds fcompreensfvel Da para ver que Iso fealmente aborece wore Mas se pu dermos descobvi 0 que voce estava Terapeuta: I pensandotalver pussies eneontat ‘lgumas pists paca combatr sux de pressio. Mart: Peso alr sobre iso agora, Terapia Vamos usar esse registro para escrever guns dos peresmenton que Woot teve hagasie momento. (ga 0 regia de porutnentoreseposiona para esrever) att: Bom, acho que piezo pensament foi cela est canada de mim", Depois ‘comecei ver todas coisas importa es em minkia vids escorterem pelos ‘ledos. ‘Terapeuta: O que voce achava que iia perder? Mart: Estva pensando: "Ela est prestes ame delta Vou perder mina fine mens filo, Toda amin fara vai desmo Terapeuta: Estes so pensamentor angustiantes. ‘oct aca que so toralmenteprecisos? Serf que a depressio pode estar In- Aenciando seu modo de pensar? 0 terapeita enti, explicow a ratureza dos pen samentoeeutométicoseajudou Mat examina as tvidencas para ese Muxo de cognicbes nega. $m conseneia da ingervencio, Matt conclu que fer slamenteprosvel que sua csposaexivese de {erminada a manter 0 felaconamento, mas exava Cela er mals frustada com a deprssao dele. O frat de ristezae tensdo de Mt eetzit-se ssa ‘eo carter abaolutia de sus eognighesatenuou Pik plano compoctamentl ot deservalido para ‘tender ae preocupagdes de sua esosa, Esse exe plo demonstra como o terapeuta pode precisar as mir um papel muito tivo a0 expliearconcetos, ‘demonstrerprincpios central da TCC e ausar os Daclenes ase envnlverem completamente no pt ‘eso de tratamiento ‘oot deve ter notado que o terapeuta fa Jou mais do que Matt durante boa parte dessa conversa, Embora haja uma grande variablida- de de paciente para paciente de sessio para sesso arespeito do qianto oterapeut precisaré falar na TCC, as primeiras sees podem ser ‘marcadas por segmentos com um grat rela ‘vamente alto de aividade verbal por parte do ‘erapeuta. Geralmente, & medida que a terapia rogride eos pacientes aprendem a usar os con teitos da TCC, o terapeuta &eapaz.de s6 obser Apredeno «trap cognve-somporamentel var demonstrar empatia e seguir adiante com x {empia com menos palaeras € menor esforgo. O terapeuta come professor-treinador ‘Voce gosta de ensinar? Ja teve exper cia de orientar pessoas ou ser orientado? Em virtude da importéneia signifeativa da aprendizagem na TCC, o relacionamento no tra mento tem mais uma qualidade de professor e ‘aluno do que na maiora das outrs terapias. Bons professores-«reinadores na TCC trans- mitem coshecimento de wma maneiraalta- mente colaborativa, utlizando © mécodo so. ‘ritico para incentivar o paciente a se enval= ver completamente no processo de aprendizagem, Os seguintes aributos da selagdo tera- Déttica podem promover 6 ensino e o treinamento efetivos: + Amigdvel. Os pacientes notmalmente per- ‘cebem: os bons rrapeurasprofessores como pessoas amigeis e simpaticas que mio in- timidam, reprovarn ow admoestam excess: vamente, Eles tansmitem informacdes de {uma maneira positiva e construtiva + Frvolvido, Pata ser especialmente elicaz no papel de professor na TCC, é preciso criar ‘um ambiente de aprendizagem estimulan. te. Envolvero paciente com questionamento socritico e exerefcios de aprendizagem que ttagam energiaa terapia, mas ndo 0s sobre carregar com rials material ou mais complexidade do que podem lidar. Enfatizar 0 trabalho em equipe ¢ 0 processo colaborativo na aprendizagem. + Grative, Comoas pacientes geralmente vem para aterapia com um estilo monocular fixo ‘de pensamento, 0s terapeutas podem pre: ‘sar de modelos e de modos mais criativos fe enxergor a situacao e buscar solugoes. “Tente utilizar métodos de aprendizagem que suseitem a prépriacriatividade do paciente f coloque esses pontos fortes para traba Thar no enfrentamento dos problemas. + Capacitagdo. © bom ensino normalmente cenvolve oferecer aos pacientes iéias e fe— ramentas que thes permitam operar mudan- ‘eas significativas em suas vidas. O carter ‘de capacitagio da TCC depende muito da ratureza educativa da telagio terapéutica + Orientado para a agao. & aprendizagem na rio é um proceso passivo, do tipo “sentado na polerona’. Terapeuta e paciente trabalham juntos para adquirir eonhect mento, que é posto em agio em situagies a vida real O uso de humor na TCC Par que se deve levar em consideragio 0 uso do humor na TCC? Afinal de concas, a ‘aioria de nossos pacientes esté enfrentando séxios problemas, como a morte de um ente querido, o casamento desfelto, doengas méci- eas eas devastagées de doengas mentais. Sera ‘gue as tentatvas de inserir humor podem ser ‘mal-interpretadas, como se voce estivesse ten tando banalizar, negar ou ignorar a gravidade dos problemas do paciente? Serd que o paciente perceberd seu esforgo em demonstrar humor ‘como tima desvalorizagao? Sera que o pacien te pensar que voc® est rindo dele, em vez de Gertamente, hi riscos ao se usar humor na terapia, Os terapeutas precisam ter mulco cuidado para reconhecer as armadilhas e me dir a eapacidade do paciente de se beneficiar ‘com uma injegio de humor no relacionamen- to. No entanto, 9 humor pode ter muitos efeitos positives na habilidade do paciente de re ‘conhecer suas dstorgies cognitivas, expressar emogées saudavels ¢ experimentar 0 prazer Para multas pessoas, o humor & uma estraté glade enfrentarento altamente adaptativa. Ele {raz liberagio emocional,risadas e divertimen- to para suas vidas (Kuhn, 2002). Mas, quando -vém para a terapia, as pacientes geralmente jt perderam, pelo menos em grande parte, seu senso de humor, 1 tes razbes principals para se utilizar ‘© humor na TCC. Primeizo, o humor pode nor rmalizar e humanizara alianga terapeutica, Por sero humor uma parte tio importance da vida, fe sendo ele geralmente um componente dos bons relacionamentos, comentiris adequados ‘e bem-colocaos podem ajudar a promover 0 ‘carter amigivele colaborativo da TCC. A se- funda razio para utilizar 0 humor & auxiliar ‘9s pacientes a romper padré~> rigidos de pen- sameno e comportamento. Se oterapeuta e 0 paciente conseguirem rr juntos das falhas dos ‘modes extremos de enxegaras situacées, serd ‘mais provavel que o paciente pondere e adote ‘muidanas ccgnitivas. A tereeira razdo para buscar o potencal do humor na TCC ¢ a possibilidade de que as habilidades para 0 humor sejam reveladas,fortalecidas e intensifcadas ‘como um importante recurso para combater singomas e enfrentar 0 estresse. (© humor na TCC raramente envolve te- ‘apeuta e paciente cntando piadas. Um cend rio muito mais provavel envolve o uso de hipérbole na deserigao do impacto de manter ‘rengas desadaptativas ou de persistir em um. padrio comportamentalrigido e inefeaz. Fle entos-chave caracteristics desse tipo de hu mor so: 1. espontineo e genuino; 2. construtwo; 43, focado em um problema extemo ou em ‘um mode de pensamento incongrueate em vez de uma fraqueza pesseal (© humee que segue essas diretrizes pode aliviaro peso de um conjunce ride distuncio- nal de cognighes e comportamentos. O video 2 inclui varios modelos de uso terapéutico dou ‘moe sia TCC. O Dr. Wright e Gina conseguiram, fir juntos medida que progrediam no uso do ‘modelo da TCC para atacar os sintomas de ansiedade dela ‘Alguns erapeutas sio naturalmente adep- tos do uso delicado do humor nas sess6es, en- {quanto outras acham esse aspecto da terapia ‘constrangedar ou dificil. © humor é, sem dvi dda, uma pare essencial da TCC. Portanto, se vocé nfo gos de empregar humor ou nao tem. fessas habilidades, pode tirar a énfase desse aspecto da terapia e se concencrar em outros tlementor do relacionameato empirico-cola \ E i | orative. Contudo, ainda assim recomendan ‘que pergunte aos pacientes se o senso de hu: mor € um de seus pontos forwes ¢ os ajude a tilizd-1o como uma estratéga positiva de en fremamento. Hleibilidade © sensitil 0s pacientes vém para aterapia com uma, grande variedade de expectativas, experiénci ‘as de vida, sintomas e tragos de personal: de, por isso of terapeutas precisam estar em sintonia com as diferengas individuals, 4 me- dlida que tentam desenvolverrelagdes de t- balho eficazes. Deve-se evita um tipo de rela ‘glo terapéutica monolitea, que se encaixa a ‘qualquer siruagéo, em favor de um estilo flex ‘ele petsonalizado, que sea sensivel s earac- teristicastinieas de cada pacience. Sugerimos ‘considerar as ifluéncias de ts dominios prin ‘pais de ineresse clinien, ao personalizar aliangas terapéutias: 1, questies situacionais; 2, histérico sociocultural 43, diagndstico ¢ sintomas (Wright e Davis, 1994) ae Tensées atuas da vids, como © luto apés ‘a morte de um ente querido, separacdo ou dt ‘reio, perda de emprego, problemas finance 0s ou enfermidades, podem exigir ajustes no relacionamento terapeutico. Um exemplo de nossa pritica clinica € 0 tatamento de uma ‘mulher deprimida que vivenciara recentemente ‘a morte de seu filho adolescente por suicdio Devido ao profundo luto da pacente, oterapex- ‘a precisava concentra esforgos para ser empitico, compreensivo e dar apoio. Intervengdes ‘ognitivo-comportamentaistipicas, como 0 te sistro de pensamentos e o exame das evidér- ‘as, no foram aplicadas na parte inical desse lratamenco, porque o terapeuta podia corres ponder melhor s dores da paciente-empregan- ‘do empatia¢ calor hursano, owvindo e usando fncervenedes comportamentais para ajudéla a recuperar seu funeionamento no dina Influéncias ambientais ow estressores po dem, as vezes, levar os pacientes a fazer soli- tages especias, Um paciente que est tendo problemas no relacionamento conjugal pode pedir para que-os pagamentos pela terapia nao ‘Sejam envialos para sua casa, para que sua es psa nao saiba que ele esté fazendo terapia Uma pessoa que teve uma complicagdo cir ica est pensando em provessar seu: médico, pode estipular que o cirurgiso no seja con: tatado para fornecer os prontusrios médicos. ‘Uma mislher que esteja envolvida em um em bate judicial pela custédia de um filho pode pedir ao terapeuta para servir de testerunha de defesa no tribunal. Nossa regra geral para lider com tas solictagdes logo no inicio date rapia &aceité-las como se apresentam e tentar ‘tender As expectativas do paciente, « menos {que haja um confit étco ou limites profissio- hais a se considerar. No entanto, alguns pac entes poclem ter expectativas ireais ou poten: cialmente danosas, SolictagSes, sjam diretas ft implieitas, de maior amizade ou intimida de fisia, precisam ser reconhecidas e maneja das por meio de dlretrizes firmes eeticamente responsaveis (Gutheile Gabbard, 1993; Wright © Davis, 1994), Algumas solicitagbes ~ tais ‘como sessdes mais Iongas para além do tempo normal ou uma abundicia de ligacées telet nieas do paciente ~ podem ter um impacto negativo na alianga, Ainda que os pacientes possam, as vezes, citar questbes situacionais ex traordindrias para justifcat essas demandas, 6 terapeuta experiente terd presente os peti: gos de ultrapassar os limites em conceder fa vores especias. Auestoes saciocalurais A sensibilidade as questessocioculturais um componente essencial na formacao de aliangas de trabalho auténticas e altamente funcionais. Entre outras varidveis pessoais, © sexo, n etnia, a idade, a situagio svcivecond-mica, religifo, a ordentagio sexual, as def ‘iéncias fiscas€ 0 grau de escolaridade podem fnfluenciar tanto o terapeuta como 0 paciente, a medida que tencam construir uma relagao. terapéuiea. Embora os terapeutas normalmente busquem ser imparciais respeitosos em re- Jago ds diferentes histSrias de vida, serencas ‘© a0 comportamento, podemos ter pontos-ce {208 ou falta de conhecimentos que podem in- terferir no vinculo de tratamento ou mesmo fizer nos perdermos completamente em nos sos esforcos de nos relacionarmos com o pa ‘dente. Além disso, os vieses dos pacientes po- ‘dem comprometer sua capacidade de se bene: Ficiar com 0 trabalho dos terapeutas, cujas cx racteristicas pessoais no combinam com as ex pectativas do paciente. xistem varias estratégias titeis para se sintonizar com o impacto das influéncias s0- Coculturas na alianga terapeutica. Nossa pri ‘meirarecomendagio & ser reflexivo em seu tra batho com pacientes com diversas histrias de vida, Nao presuma que voeé sefa totalmente sensivele volerante com a diversidade de seus pacientes. Preste muite atengdo a TeagDes ne gativas aos pacientes ou ds evidéncias de que fatores socioculturais esto limitando seu tra balho terapéutico. Voot esti tendo difculda des para expressar empatia com um determinado paciente? Voce se sente “duro” e arf cial nas sessdes de tratamento? Est temendo 0 atendimento com esse paciente? Essa rea ‘es podem estar relacionadas a suas cendén- as ¢ atitudes pessonis? Se voe® perceber tals reagées, faa um plano para modificar suas per- ‘cepgdes negativas, a fim de ser mais compre- ‘ensivoe aceitar 0 paciente. ‘A segunda estratégia & fazer um esforgo ‘orquestrado para melhorar seu conhecimento sobre as diferencas soeioculturais que podem influenciar a velagio terapéutica. Por exemplo, tum terapeuta heterosexual com teinamento, limitado sobre a cultura gay e que esteja per cebendo uma aversio por trabalhar com pact tentes homossexuais ou lésbicas poderia ler bi- Dlografia sobre a experiéncia homossexual, participar de workshops destinados a metho- Tar a sensbilidade assistr a filmes que te ‘sham a jntergo de aumentar a compreensio de questdes relacionadas com a orientaedo se ‘xual (Spence: e Hemmer, 1993; Wright e Davis, 1994), Além disso, os terapeutas podem con: seguir formar aliancas mais efeazes se estuda- ‘rem uma amgla gama de trades teligiosas € filosofias de vida. Apesar de uma quantidade Timitada de pesquisas ter demonstrado que os pacientes com certas crengas religiosas terio fafinidade com cerapeuras com histérios esp ritvais semelhantes (Propst et al., 1992), nos sas experiéncas no uso da TCC com pacientes de iris religides (ou sem uma inclinago re ligiosa especifca) sugerem que a compreen- fo, a tolerincia e o respeito por diferentes testruturas religiosas normalmente promover boas aliangas terapeuticas, (Os erapeutastamém dever ser bem ver sados em questbes éinieas ede género que pos- som influereiar o processo de tratamento (Wright e Devis, 1994). Além das leturas e do treinamento da sensibilidade, sugerimos que discutam taisquestdes com especialistas em di versidade cu tural e com colegas-¢ amigos, para Aadquirir uma total perspectiva dessas influén cas em potencial na relagio terapéutica. Temos valorizadlo especialmente asinformacoes vindas de colegas eamigos que fazem comentarios so bre nossas atitudes. Hles tm nos ajudado a ‘aprofundar nossa corstiéncia de com a etn, (0 sexo e outros fatores socioculturais podem feta o processo terapéuticn. Conforme voce aprende mais sobre as influéncias rocioculturais na zelagao terapéu- tice, tambéra recomendamos que dispense al- {gam tempo para examinar sew ambiente no ‘onsultéciosuanto a possives influencias que ppossam deivar os pacientes desconfortéveis. A sala ce espera ¢ planejada para acomodar pes soas com deficignciasfisicas ou muito acima ddo peso? Asrevistasna sala de espera transmi- tem algum tipo de preconceito? O pessoal que trabalha no consultdrio trata todos os pacientes com o mesmo respeito © atena0? A deco: rayio do ccnsultério transmit algum signti- ceaio nfo-intencional que possa humilhar as pessoas de rertas etnias ou culturas? Se voce Teconhecer qualquer caracterstica de seu co sulrio que possa ter un impacto negativo mas fliangas terapéutieas, trabalhe para cortigit © ‘melhorar o ambiente de tratamento. Biagnistico 0 sistemas ‘A doenga, 0 tipo de personalidade e 0 conjunto de sintomas de cada paciente podem ter uma influéncia substancial no relaciona- ‘mento terapéutico, Um paciente maniaco pode ‘er intrusivo e iritante ou pode ser extsema- mente charmoso e sedutor. Pacientes com tanstomos por uso de substincias geralmente fpresentam padres cognitivos e comporta- imentais que os estimulam a enganar o tera penta ea si mesmos, Uma pessoa com um trans forno alimentar pode fazer um grande esforco pata convencer o rerapeutada validade de suas atitudes desadaprativas “Transtornos ¢ tragos de personalidade também podem ter um efeito altamente signi festive no trabalho do terapeuta de estabee- cer uma alianga de trabalho eficaz. © paciente ddependente pode querer criar dependéncia no terapeuta. Uma pessoa com transtomo de personalidade obsessivo-compulsivo pode rer ‘culdades para expressar emogio na inter-elagio terapéutica. Um paciente esquizbide pode ser muito defensive ¢ ter problemas para confiar no terapeuta. Z, caro, uma pessoa com trans: torno de personalidade bordertine provavel ‘mente haverd passado por relacionamentos ‘aéticose instavels,o que pode ser levado pata ‘0 cenirio terapéutic. "Modifcagées nos métodos da TOC para ‘quads clinicas especfics, inclusive transtor- ‘hos de personalidade, so detalhadas no Capt tulo 10, *Tratando transtornos crénicos, graves ou complexos". Aqui, relacionamos 85 es tratégias gerais para lidar com o impacto ds doenga eda estrutura de personalidade do paciente na alianga ceraptutica 1. Identificar problemas em potencial. Bteja atente para as possivelsinfluéackas de sintomas e diferentes aspectos da personal dade, e esteja pronto para adaptar seu comportamento para lidar com essas di fecencas, Por exemplo, pode ser necessé Flo peestar atengto especial no desesivolv- tento da confianga com uma pessoa ‘raumatizada e que esteja passando por um franstommo de estresse pés-traumético, Ou talvez seja recomendvel amenizar a ten- So, utilizar 0 humor e tentar abordagens Ccriativas para romper a rigidez de uma pes- ‘Soa com tragos obsessivo-compulsives. Se estiver tratando uma mulher com um franstorno alimentar que voce suspeita ‘no estar sendo totalmente honesta com voce sobre a extensio de seu comport mento nao-saudével (p. ex, estd comen: do compulsivamente, purgando, abusan: ddo ce laxantes, exercitande-se demasia: damente), pode ser necessario discutir rbertamente sebre suas preocupagoes. . Nao rotule o paciente. O r6tilo ocorre {quando o terapeuta acaba usando termos ‘iagnésticas como borderline, aleodico ou dependente de ma maneira pejorativa ‘tudes negativa em relagio esses com- Dortamentos podem ser sutls,subliminares| ‘Ou abertas, Una vez que tenha ocorrido a rotulagio, o relicionamento tomna-se mais dlistante ou terso,o terapeuta pode sees forcar menos para trabalhar com 0s sintomas provavel que a qualidade da tera pia se deterire. . Empenhe-se pea serenidade. Tente fica ca mo no olha do furacio. Seja objetivo e dé tuma diregio firme para a terapia, mesmo quando estiver lidando com situagbes temocionalmente carregadas ou sendo de- ‘saffado, por um paciente exigente, Traba Ihe para desenvolver a capacidade de I dar com uma ampla variedade de situa {Bes clinicas¢ tipos de personalidade, 20 esmo tempo evitando reagies exagera. das, comportamento raivoso ou respostas efensivas. Set temperamento }3 pode tconter uma dose saudavel de serenidade, No entanto, esse atributo pode ser prati- tendo e ortaleeido, Uma das maneiras mals Waliosas de aumentar sua capacidade de Serenizade é desenvolver habilidades para,reconhecer liar com as reagBes de tans {eréncia e contratransferénesa, como dis ceutide a segue A TRAuSFERENC:: WA TOC © conceito de tanserénci deriva se da rsicanlise ed pricterapinpsicoindnca, mas ésubstancialmentreviedo na TOC pare fer consatene com 1s teria © modes cognitive comportamentas Becket, 1979; Sanders Wil, 199; Wight e Davis, 1994), ome em outrasterapias, os fendmeros de transfert so vit como una Tee, havelagoterapitie, decent cave de Teleclonamentosprevios importantes (Pex, pal, ats, profesor, chee, amigos. Mas, na TCC, ofoco mt est nos componentes bismos de defen, mas sim nas maneias a Din de pentare agi qu eho repels no sein trae. Por exemple, Seo. tem ua renga nla pofuda deg eve estar no controle" © padroes de comportamentoaraigdos de controlar ox dures, ele pode reprodurt esses mesiay cognigdese comportamentcs no relacione tment weap, (Goro TCC ¢ um rtamento ipicamen- te de carta prac, com uma ling ene pa Sete eterapevtt laments claboratva ea ‘et, incensidnde da tasferenea Normal trie muito mas ban doque ma pte blade rena pkodntmica de longs pr to.Alem dso atransterenca nto evs como im mecanismo necessro ou prior para ' aprendizagem os mdang, No entant, Conall da presen de tanstrtnla er packets ea epcidae de tar ese conte Ineno para mehorr a ea terpeten¢ tod os padres ditunioat de pest temo io quests importantes da TCC Chek fay, 197% Sanders ¢ Wil 19, Wight e Danis, 1998), ‘oar a ranserécia mn TCG, oer peut ober seams eo pats ea Srdos de compotamento que provaverente foram desenvolvides dentro do contexto de relacionameatos importantes do pasado. Essa avaliagio serve a duas fung6es primordiais Primeito, 0 wrapeuta consegue analisr a re Jago terapeutica para aprender acerea das crengas nucleares do paciente e exanotar in vivo os efeitasdessas cognicées no comporta- ‘mento do paciente em relacionamentos importantes, Segundo, 6 terapeuta pode planejar in tervengdes para reduzir os efeitos negativos da ‘wansferéncia no vineulo terapéutico ou no resultado da terapia. Se houver evidénecas de que uma crenga, auclear est influenciando a relagéo entre te rapeuta e paciente, o terapeuta precisa levar em consideragéo as seguintes perguntas 1, Atransferencia éum fendmena saudével ow produtive? Fm caso positiv, o terapeuta pode escolher omitir qualquer coments: to sobre a transferéncia e permitir que ela continue como est 2, Vooé acl que hd porencial para efeitos ne gativos da transferéncia? Tavera stwacio atual da transferéncia seja neutra ou be ‘gna, mas haja uma perspectiva de com: plicagdes na relagio terapéutica, Quando Identiticar reagGes de transferéncia, tente Densar no que posle acontecer se a teapia continuar € a relagio se intensifier. Agoes preventivas (p.ex, estabelecer limites mais restritos, detalhar diretrizes apropriadas Para a alanga terapéutice) podem ajudar 2 evitar problemas Futuros. 3. Hd uma reas transferencial que exige tengo agora? Quando houver uma rea- trans‘erencialinterferindo na colabo- aslo, bloqueando o progresso ou tendo lum efeitodestrutivo na terapia,o terapeuta precisa tomar medidas imediatas par abordar o problema, As intervengoes po. dem incluic psicoeducagio sobre 0 fend. ‘meno da iransferéncia, o uso de téenicas: padrao de'TCC para modificar pensamentos autométicos eesquemas envolvides na {ansferéreia, ensaios comportamentas (a pritica de comportamentos alternativos mais saudiveis nas sessBes de terapia) © 0 compromecimento em linitar ou elimina certos comportamentos, (© teatamento de Cara, uma mulher de 25 anos ‘com depresio severa, por uma terapeuta de mea iad incluso trabalho de trazer 8 haz um raga rransferencll e usar a tansferéua para aludar & paciente a mudar. As ences ndeares da paceste (. ex, “aunca vou conseguir ser uma pessoa competente "nunca vou consent agredar meus pis" “sou ur fraeasso") estavar afetando nega tivamente a relagio, porque a pacente se compas ava com a terapet, uma profisional Dems cedida. Carla também tna pensamentos auton ticos de que a torapeuta estava julgando e pon sand que ela er pregugosa ou burra, porque ela ‘hem sempre conseguia mostrar sucesso na imple ‘mentagao de meétodes de auto-ajuda da TCC. Con Seattentemente, Cara seatia-se dante da terapeuta fsa como una pene eget qu io gos ‘Aterapcuth reconhecen que as experincias de Carla, deter pais extremamente ericos ede se pre acreditar que era Inferior ace cts, levotva a fer uma relagdo ceraptutica tensa. Porno, a te ‘apeuta dscuti abertamente a teagio tansieren ale, depois, uilzou metodes para conigit dis torgbes que estavam prejuicando 0 vincalo cos borativo ‘Algumas das copniges espeaica aerea da ‘apeuta que foram objezo de mudanga era 2s se sgulntes: “Ela tera tudo ~ eu so ten mad” (urn Pensamento automstico com im ero cognitivo: ‘arimizar os pontas postsvos dos outros min mira seus propeias pontos forts); "se realmente me contece, ela val porceber que so ua fas” (am esquema desadaptativo que estva levantand luna barreira entre a pacientee aerapeuta) e"nun- 2 peria chegae seus ps” (uma uansfertncia de crengas sobre os pas para a terapeuts). ‘Depots de explictar estas cogniges,» tape: ‘a explicoy como os pensementes automatics, a5 cengas nocleares as comportamentas de tos relacionarsencos podem ser repradzidos tra la e em outrarstuagiesfnterpesoais ani, Ela fntdo ranquiizoy Carla de qua entendia e 9 rs Peitava, mas queria ajuda a devenvolver sta ato. ‘ima Ela eoncordaram que una manelra de me Mhorae a autodnsagem de Carla seria conversa fe sularmente sobee alla terapéutiea etestar seus pressupmsos sobre as actudes expec npeuta. A madida que o tataneto pred {elagio terapeutien toma se um mecaniso su ‘ive! para Carla verse de manera precisa c dese. Wolver ates mais fines eis A COUTRATRANSFERENCIR Outra responssbilidade dos terapeutas ‘cognitivo-comportamentais & buscar possiveis reagbes de contratransteréncia que possam e= tar interferindo no desenvolvimento de rela Ges verapeucicas colaborativas. A contratrans- feréncia ocorre na TCC quando a relagio com © paciente ativa no terapeuta pensamentos utomidticos e esquemas, eessascogniges tem ‘0 potencial de influenciar o processo de tera pia. Como os pensamentos autométicos e os ‘esquemas podem operar fora le sta ple con ‘léneia, uma boa maneira de identiiear poss vis reagSes de contratransferéncia é reconhe ‘cer emogies, sensagdes fisicas ou respostas ‘comportamentais que possam ser estimuladas ‘por suas cognigdes, Os indicadores comuns de que pode estar ocorrendo contratransferéncia so: fear com raiva,tenso ou frustrado com 0 ppaciente;sentir-se entediado no atendimento aliviado quando o paciente se atrasa ou cance Jaa sesso; repetidamente encontra dificulda des para tfabalhar com um determinado tipo de doenga, conjunto de sintomas ou dimensio de personalidad, ou comoga a se sentir especialmente atraido ou inclinado por um deter- ‘minado paciente ‘Ao suspeitar de que pode estar se desenvolvendo coptratransferéncia, pade-se aplicar as teorias e os métodos da TCC descritos 20 longo de todo este lvro para entender melhor ¢ lidar com a reagio, Comece por tentar iden tifcar seus pensamentos automtieos e esque ‘mas, Depots, se for clinicamente indicado evi vel, voc’ pode trabalhar na modificagao das cognigies. Por exemplo, se voeé tiver pensa- :mentos autométicos como “este paciente nio tem motivaglo... tudo o que ele faz & se la rmentar durante toda a sesso... essa terapia no est indo a lugar algum’, vocé pode tentar4A sease H. ght, Monica R. Basco & Michael Those identifcar seus préprios exros cognitivos (p. ec, pensamento do tipo tudo-ou-nada, igno: rar as evidéncias,tigar conclusoes apressadas) ‘emudar seu modo de pensar para refletr uma visio mais equilibtada de= esforgos do potencial do paciente Uma alianga efieaz entre terapeuta e paciente & uma condigio essencial para a imple- rmentagio dos métocos espeeificos da TCC. A ‘medida que os terapeutas envolvem os pacin: tes no processo da TCC, eles precisam demons trar compreensio, empatia e afeto pessoal adequados¢ flexbilidade ao reagir as caraeterist ‘as singulares dos sintomas, das crencas e das influgncias socioeulturais de cada pessoa. 0 bbom relacionamento terapéutico na TCC ex racteriza-se por um alto grau de colaboragiine tum estilo empirico de questionamento e apren- dlizagem. Aalianga de tatamento eolaborativa ‘empitica une terapeuta e paciente em tm esforgo conjunto para definir problemas e bus ‘ear solugoes, ereniwcins Beck AT Rush AJ, Shaw BF etal: Cognitive Therapy ‘of Depression. New York, Guilford, 1979, Beitman BD, Goldied MR, Norcroes JC: The move ‘ment toward integrating the psychotherapice an coverview. Am J Pajehiany 146°138-147, 1989 CGuthel 6, Gabbard GO: The concept of boundary Incinel practice theoretical and sk-management dimensions. 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Cognitive snd Behavioral Practice 1:25-5, 1994, oo O processo de avaliagio dos pacientes para a terapia cognitivo-comportamental (TOC) « de realizacio de eonceitualizagies de caso baseia- se em um modelo abrangente de tratamento. Embora os elementos cognitivos e comportamentais para a compreensio do transtorno do pacionte reeebam a maior énfase, cambém as influéncias bioldgicase sociais slo conside- radas caracterstcas essencais da avaliagio e formulacio. Neste eapitulo, discuiremos as Indicagbes para a TCC, as caractristicas dos pacientes que sao associadas a uma afnidade com essa abordagem e elementos principals que avaliam a adequagao para a terepia, Tam: bém apresentamos um médo pragmtico * para organizar as conceitualizagbes de caso € ‘desenvolver planes de tratamento. aVALIACAO A avaliagio para a TOC comeca com os pectos fundamentais uilizados em qualquer forma de psieoterapia: uma anamnese comple: tae um exame do estado mental. Deve-se dar ftengfo aos sintomas atuais do paciente, suas relagies interpessoais, sua base sociocultural ‘seus pontos fortes pesos, além de levar em ‘onsideraco o impacto da histria de seu desenvolvimento, da genética, dos fatores biolé gicos e das doengas médicas. A avaliagio deta Thada das infloéneias desses miltiplos domini- ‘6 permit produ uma formulaqao de caso 3 Avaliagao e formulagao ‘muldimensional, como detalhado no préximo {Gpieo, “Cohceitualizacio de Caso na TCC’ Uma vez que as indicagées para a TOC basetam-se amplamente no diagnéstico, a reali: zagao de uma entrevsta-padro ede diagnds- co multiaxial fornecera muitas informagies necessirias para avaliar a adequagao do pa- conte para a TCC. Desde a década de 1980, 0 modelo da TCC vem sendo adaptado e modii- ado para uma grande variedade de quadros clinicos, ampliando sua abrangéncia para além do tratamento de transtomos depressivos e de ansiedade leves a moderados (Wright otal. 2003). Por exemplo, no Capiculo 10, “Tratando. transtornos exénicos, graves ou complexos", ‘examinamos as modifieagées da TOC para o transtomo bipolar, a esquizofrenia, o transtorno da personalidade borderline, lém de outtos ‘quadros de difeil uatamemto. Sugerimos, por tanto, que a maioria dos pacientes avaliados ara tratamento psiquitrio seréo candidatos em potencial paraa TCG, sea ifoladamente ot combinado com a farmacoterapia adequada. ATCC & a forma de psicoterapia mais bemestudada (Butler © Beck, 2000; Dobson, 1989; Wright et al, 2003). A eficdeia da TCC ‘O regisuo de formula de caso mencionado neste capitulo, encontrado no Apéndice 1, “Formtlitioe de rabatho einveniios” também esti disponivel para download gris em um formato maior no ste da American Pyehatrie Publishing: heps// worvappLore/pdt/wight, conteido em inglesM6 seme H. Wright Monica A. Basco & Ml para diversos transtomas de Kixo I jé foi de: ‘monstrada em mais de 300 estudos control dos e randomizados (Butler e Beck, 2000), A eficéefa como monoterapia (isto 6, sem far ‘macoterapia concomitante) foi estabelr~ida para uma série de quadros clinicos, senda a ‘TCC considerada um dos tratamentos de elei- ‘0 para o transtomo de depressio maior, 06 transtornos de ansiedade, a bulimia nervosa e vvirios outros quadros clinicos (Wright et al, 2003). Embora a TCC nao seja uma monote rapia adequada para pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar, foi demonstrado {que tem utlidade para esses problemas quan: do combinada com farmacoterapia (Lam eta, 2003; Rector e Beck, 2001; Sensky et al, 2000; ver também Capitulo 10, “Tratando transtor nos crOnicos, graves ou complexos”). Além dis: so, uma forma modificada da TOC demonstrox. ser itl no transtorno da personalidade bor: dertine (Linehan et al, 1991) e foram deseritos métodos de tratamento para outros trans tomos de Fixo Tl (Beck e Freeman, 1990) & transtornas por uso de substéincias (eck eta, 1993; Thase, 1997), Fxistem poucas contra indicagdes para 0 uso da TCC (p. ex., deméncia avancada, ou ros transtomos amnésicos severos e estados de confusio mais transitérios, como delirium ‘u intoxicago por drogas).Pessoas com tans- tomo de personalidade anti-social grave, na simulaga0 ou outros quads elinicos que com prometem mareadamente 0 cesenvalvimento de uma relaco terapéutica colaboratva e bs seada na confianga também nao sio bons ea ddidatos para & TCC. Os fatores que limitam @ ‘uso da TCC nesses quadros também se a ‘cam a outras formas de psicoterapia, Discutiremos uso de modelos mas pro longados de TCC para tratar pacientes com transtomos mais graves ou outros cuadros com. plexos no Capftulo 10. Nosso enfogue neste ca Pitulo ¢ a identificagio de tipas de pacientes Para os quais pode-se esperar que a TCC fur ione dentro de um periodo de dois a quatro ‘meses. Para este fim, partimos das primeiras contribuigdes da psicoterapia psicodinimica NE. Thase 1972) € do trabalho minucioso de Safran & Segal (1996). Safran e Segal desenvolveram luma entrevsta semi-estruturada pata avaliar adequagio dos pacientes & TOC de tempo li- ‘mitado. Embora essa entrevista genha excelen tes caracteriticaspsicométvicas, a aplicagio do método de Safran e Segal & impraticdvel fora dos locas de pesquisa, pois o questionstio con- some de uma a duas horas para ser preenehi- do. As recomendagies que fazemos aqui se de rivam, parcialmente, das contribuigdes de Safianl © Segal, mas séo pensadas para inte rar a avaliseao iniial como parte da avalia io psiquidtiea padrao, ‘Quem slo 0s candidatos ideals para tra: tamento tinico com TCC? Até certo ponto, a ‘TCC com tempo limitado é mais adequada para 4 pessoa provotipieamente de fil tatamento (isto 6, um adulto saudavel eom transtorno de ansiedade agida ou de depressio no-psisica, ‘que tem boes habilidades verbais, obteve al- ‘gam sucesso nos relacionamentas no passado ests motivido para aproveitar a terapia). & claro que tas individuos tém provavelmente mais chances de responder a qualquer forma de intervencio profisional ou, neste sentido, ‘uma maior probabilidade de ceder esponta reamente sem nenhum tratamento. A ests in dicadores genéricas de bom progndstico adi ionamos fatores como recursos financeiros ‘adequados, noradia segura eo apoio de fami liares ou amigos. Felizmence, ha boas evidén- cias de que a utilidade da TCC ndo se limita apenas aqueles casos ficeis de tratar, Sto dis. cutidasa seguir virias outras dimensbes de ade ‘quagao para a terapia de tempo Limitado (Ta bela'3.1). ‘A primera dimensio observada na Tabe- la 3.1 € um indicador prognéstico geral: cronieidade e complexidade dos problemas do paciente, Deve-se seguir a sabedoria eorrente de que problemas presentes ha muito tempo nonmalmenre demandam cursos mais longos de terapia; o mesmo pode ser dita para o tra tamento de tanstomos depressivos ou de an siedade que sio complieados por abuso de subs- ‘incias, transtornos de personalidade imp TUBELA3.I + Dinensoes ase consider Cronicdade « comploxdode 0 avai paiones pare a tarapia cognitive comportamenta Aprendonde atria cegntve comportarrontal ‘precoce ou outros quadros eo-mérbidas (ver Capitulo 10). A histéria de tratamento do paciente pode indicar pistas importantes sobre 2 tratabilidade de seu quadro clinico. Se voce for 0 décimo segundo terapeuta em 25 anos ‘4 for solcitado a tentar uma nova aborda- ‘gem depois do fracasso de longos periodos de farmacoterapiae psicoterapia, a adequagio de oferecer um programa de tratamento com duragio de 12. 16 semanas poderia ser ques tionada, ‘A segunxia dimensAo, otimismo em rela so ds chances de sucesso na cerapia, tamipém & lum indieador prognéstico global, tanto para ajudar nos relacionamentos em geral (Frank, 1973) como paraaTCCem particular (Mercier etal, 1992). Hd dois eaminhos pelos quais os altos niveis de pessimismo podem reduzie a ‘apacidade de um paciente de responder & te ‘pia, Por um lado, o pessimismo pode refletir a avaliagio vilida de um paciente de que tem strins dificuldades, especialmente quando hi uma histéria de tratamentos anteriores mals cedidos. Realmente, a depressio tende ar ‘mover a tendéncia comum das pessoas mini- Imizarem seus problemas e valorizarem mais seus pontos fortes. Por sua vez, a desmoralizs: so pode debilitar a capacidade do paciente de se engajar em exerccios terapéuticos ou ‘ragas a uma profecia auto-realizivel, despre "ar as evidéncias de progresso, Como 0 pessi mismo esta associado tanto & desesperanga ‘como & ideagio suicida, deve-se ficar atento a possibilidade de que em alguns pacientes um gra mareado de pessimismo possa determi: ‘har a mudanca de tratamento ou hospitaliza io. No sentido mais extremo, o pessimismo pode esconder delirios nlistas,o que indica a A terceira dimensio, cceltaeo de respon: sabilidade pela mudanga, esc ligada a0 mode lo de motivagio deserito por Prochaska & DiClemente (1992). Fmbora originalmente ut lizado para avaliar pessoas com abuso de subs tiincias, essa abordagem esti sendo aplicada cada vez mais em outtos tratamentos. Faca as seguintes perguntas asi mestno: Por que essa pessoa velo para tratamento? O que cla quer conseguir? Até que ponto ela quer exereer seus ‘pros esforgos no processo de mudanea? Em Ssequida, direcione sua entrevista do aspecto eral (p. ex., “Como ¢ seu entendimento das causas da depressio?” ou “Qual & 0 papel que © paciente tem na terapia?) para questdes mais especifias da TCC (p. ex., "Com base no que vee sabe sobre o transtorno de panico, quais, so suas impressbes sobre o tipo de tratamen- to que poderiafuncionar melhor para voct?"). Pacientes que acreditam que sew quadto clini co & causado por um distirbio hormonal ou tum desequilforio quimico podem nao ficar ‘muito entusiasmados com a TCC. Paciences que manifesta fortes preferéncias por um mode- Jo de tratamento médico (“eu realmente pre feria apenas tomar remédio, mas meu méd ‘come mandou aqui porque ele acha que a terapia é a mélhor solugéo"), da mesma forma, tendem a ser mais céticos em relagio as suas ‘perspectivas para a psicoterapia, Por sua ver, Dessous que esto prontas para mudar e ex. pressaim um inceresse genuino em exansinar as influéncias psicossoiais nos sintomas podem ter maior probabilidade de aceitar ese benef iar com a TOC. ‘A quarta dimensio da avaliagao est int mamente relacionada com aterceira: a compart bia coma inka de rac cgnitv-om1 sons0 H Wight Monies Basco & MichaeE. Those cas tanto do paciente como do terapeuta sobre a aequaigio da TCC. Assim como na vida cot Giana, as primetras impresses sio importants, de fato, dois estudos demonstraram que os pa <éentes que deram notas altas para a TCC antes dle iniciar a terapia responderam significative ‘mente melhor do que as pacientes que tinham mpressGes mais neutras ou negativas (Fennel ¢ ‘Teasdale, 1987; Shaw etal, 1999). Outro aspec to especifico da compatibilidade & a disposiglo para tealizar exercicios de auto-ajuda ou tarefa de casa. Como js enfatizamos,atarefa de casa é lum componente essencial e determinante da ‘TCC. Ha muitas evidéncias de que os pacientes ue nfo fazem as tarefas de casa regularmente ‘ém signifcativamente menor resposta& cera pia do que aqueles que as fazer (Bryant etal, 1099; thase e Callan, no prelo) 0 interessante, porém, é que compatii- lidade no significa que o paciente tenha que possuir processos de pensamento carregados ‘de erros ligicase dstorgées cognitivas. Embo- 1a os terapeutas sem muita experiéncia geral ‘mente pensem que os pacientes que relatam um alto grau de pensamento disfuncional ne gativo sejam eandidaros perfeltos para a TCt 1nd evidéneias muito consistentes de que tais Paacientes nfo respondem tao bem quanto aque les com graus menos extremos de perturbagao cognitiva (ver, por exemplo, Whisman, 1993), Voc’ pode achar mais it trabalhar 0s pontos fortes dos pacientes em vex de tentar corigit ‘ow superar suas fraquezas mais pronuneiadas (Rude, 1986). Coerente com este pont de vis a, pacientes severamente deprimides com {graus mais altos de utilizagao dos recursos ‘prendidos (a tendéncia de pensar que os problemas tém solugéese de utilizar métados ati- vos dle solucdo de problemas) responderam ‘melhor & TCC do que os pacientes com graus mais baixos de utilizagio dos recursos apren- didos (Burns et a., 1994), Embora o pessimismo extremo eos graus ‘marcadamente alts de atitudes disfuncionais tenham implicagoes prognésticas potencial- ‘mente negativas, a quinta dimensio, capacida de de acessar pensamentos autométicos e ident Jicar as vmogdes que os acompanhamn, reflete ‘uma aptido real para a TCC, Ao manter o pon- to de visa de que a terapia se constr sobre os Pontos fortes, voe® descobrira que as pacien: tes que conseguem identificar e expressar seus pensamentos automiévieos negativos, durante perfodoscle humor depressivo ou ansioso, nor 'maimente sio capazes de comogar a utilizar os registros de t8s e cinco colunas mais cedo no ‘curso daterapia, Como meio para ajudar atra- zer 8 tona pensamentos automaticos negativos, pode ser stil perguntar ao paciente, na avaliagio inicial, quais pensamentos e sent Imentos ele teve enquanto ia pata a sessio ott faguardava na sala de espera, Perguntas para sondar ainda mais a capacidade do paciente deidentfcare expressar pensamentos atom ticos negativos (p,ex,, “0 que voo’ esava pen: sando durante essa situagzo?” ou "Que pensa- !mentos passaram por sua eabega quando voce ‘estava sesentindo tio triste?" também so nor. rmalmente utlizadas ao avaliar a adequagio pa TOC. A ifculdade para idenificar futuagies nos estado emocionais é uma desvantagem na TCC, poiso paciente perder oporunidates de Identitica: pensamentos quents (sto 6, pensa- Imentos regativos autométicos oeorrides em ‘consonncia com fortes estados emocionais) praticar maneiras de melhorar © humor com :nétodos de reestruturagio cognitive. ‘A sexta dimensio televante ao avaliar a adequacio do paciente para a terapia de curto prazo trara-se da capacidade para envolver se em wma alianea terapéutica, Safran e Segal (1990) sugerem que tanto a observagio do ‘comportamento nas sessbes como as perguntas sobre a historia do paciente em seus relaciona- ‘menos insimas podem apresentar pstasimpor- tantes de sua capacidade de desenvolver uma relago terapéutieaefieaz. Durante a sesso ini- al, a solctagao direta de feedback (p. ex. “Como veeé se sente em relagso A sessio de hoje?") e«observacio da capacidade do pacien. tede se conectar(p. ex, contato visual, postara e grau de conforto em relagio ao terapeuta) sdo utilizadas para medir a eapacidade de se engajar em uma alianga de trabalho, Pergun- tas sobre a histéria pertinentes qualidade dos felacionamentos com 0s pas, itmaos, profes sores, treinadores e pareires eonjugais podem fornecer informagées steis ~ especialmente quando so revelados padcées repettivos de ‘decepgio, reeigio ou exploragio. Do mesmo ‘modo, seo paciente iver experiéncias anteriores com psicoterapia, suas impressbes sobre a qualidade daquela diade provavelmente trans ‘mitirdo algumas informacoes sobre 0 que o fr tuto possivelmente reserva. ‘Asétima e Gta dimensio a ser corside- rada & a capacidade do paciente para manter & trabalhar dentro de um foco orientado para 0 problema, Do ponto de vista de Safran e Segal (1990), essa dimensio tem dois componentes coperagées dle seguranga e feo. O primeiro refe- ese a0 uso, pele paciente, de comportaments potencalmente disruptivos, na terapia, para res- faurar uma sensagio de saguranca emocional ‘quando psicologicamente ameacado. Alguns cexemplos so: 1, tentativas de controlar excessivamente 0 ‘compasto ou 0s (pics da conversagio du rante a entrevista; Diagnostiolstomas oaonvolwmento ‘Guestbor shana! Ierpeesoi Fatores balegos, geneos © modioos conpertanntos Upeo5 Faquoras sbieconos Lk GUE. + Fluxograms da conceitualizagso de caso. Aerendondo 8 orp cogmvecemporaments! 4 2, evitago de material emocionalence car regado; ou 2. uso de diseurso prolixa (¢tangencial) © faco, 20 contrétio, referese & capaci dade de trabalhar dentro da estrutut« das ses. sbes de TCC e de manter a atengio em um 16: pico relevante de comeco a0 fim. CCONCETTUALIZAGAO DE CASO WA TCC ‘A conceitualizagio de caso, ou formula ‘iio, & um mapa de orientacio para o sew tr: batho com o paciente. Reine informagies de sete dominios princpais: 1, dlagndsticoe sivas 2: eanrtbuiggs das expeienis da infin Sine outta inluenias do deserve mento estes sitiacional terpesons {Etre bilo, gendiose médias pontos fortes e qualidades; Fodtdestpkos de pesamenios auiomt- (os, emogiese components; 7. eaumasstbjacnte gta 3.1)5D secsoH. Wright Monica R Basco 8 Michael E. Tass Em sum, todas os achados importantes Ge sua avaliagio do paciente séo considerados no desenvolvimento de uma formulagio decaso ‘primeira vista, pode parecer uma tare fa desalentadora sintetizar todas essas infor: rmagoes ao elaborar wn plano especifico para tum paciente, No entanto, 0 sistema que des- crevemos neste capitulo fornecerdi um método pragmético effi para organizar formuilagdes fe caso. O passo fundamental na conceitua- Tizagio de caso & a formagio de uma hipétese de trabalho (ver Figura 3.1). 0 terapeuta utili: ‘a construtos eognitivo-comportamentais pa desenvolver uma formulacio teérica indivi ‘duslizada referente a combinago de sintomas, problemas e recursos de um determinado pa Cente. Essa hipétese de trabalho é, eno, uti Tizada para direcionar as intervengées de tratamento, No inicio da terapia, a conceltualizacio de caso pode ser apenas um esbogo ou rascu tnho. Talvez voc® no tenha certeza do diag- ‘ndsico ot ainda esteja colhend partes erucais {dos dados. Talvez voce também esteja apenas ‘comegando a tentar algumas intervengies da ‘TCC, Mas é vital comegar a pensar sobre a for- :mulagéo desde os primeiros momentos do tra tamento. A medida que aprende a conhecer melhor o paciente, mais observacbes e niveis de complexidade podem ser acrescentadas & formelagio, Voce posers testar suas teorias pata ver se elas sio acuradas e descobriré se sets métodos de tratamento esto corretamen- te direcionados. Caso contréria, a formulagio precisaré ser revisada, Por exemplo, se come ‘gar a reconhecer caractersticas de dependén- Cia arraigadas que esto impedindo o progres- 50, voc! precisari considerar alterar 0 plano de tratamento. Se pontos fortes ndo-recomhe. tidos anteriormente se tornarem visivels, 0 ‘curso de terapia pode ser mudado para apro- Por volta das fases intermedidria © final da TCC, ¢ conceitvalizacio de caso deve ama- ‘durecer em um plano bem-orquestrado que ‘confira um direcionamento coerente e efitaz para cada intervengio da terapia, Se exami ‘nasse uma sesso gravada dessa parte da tera pia e parasse a fita em um ponto critic, voce ‘deveria se eapaz de explicar sua linha de racio- ‘inio para seguir o caminho que esta romando no moment) e fr todo o curso da terapia, Idealmente, vocé também seria capaz de des crever os obsticulos a serem enfrentados para ‘obter os mehores resultados e um plano para “superar estes obstaculos. (0 sistema quc recomendamos para desenvolver uma conceitualizagao de caso ba: seiase em diretrizes estabelecidas pela Aca- emia de Terapia Cognitiva. O site dessa or- sganizagao (htp://wwwracademyolet.org) taz Instrugées detalhadas para construir formu lagdes que atendam aos padroes para a certificagioem terapia cognitiva, Também so apreseatadas vinhetas de casos clinicos. Con- ddensamos cs principals aspectos das diretri zs para concetualizagio de caso da Acade- mia de Terepia Cognitiva em um Formulario de conceitualizagio de easo (Figura 3.25 vide também Apéndice 1, "Formulaios de traba- Tho e inventirio’, para c6pias em branco desse forrmulério). Para preencher a ficha de formulagao de caso, seré preciso ser capaz de realizar uma avaliagio detalhada, como descrito neste ca pitulo,e conhecer as teorias © 0s métodos cen trais da TCC, Como talvex voce ainda nao te tnha todas as informagoes © habilidades necessirias para desenvolver conceitualizagoes de caso totalmente prontas, nosso objetivo neste pont» do livro é modesto, Queremos intraduzit métodos de formulagao e dar al ¢guns exemplos que demonstrario como os onstrutos da TCC podem ser usados no pl rnejamento do tratamento. Com o decorrer do livro eA medica que for ganhando mais expe: riéncia na TCC, voee poderd obter conhecimento especializado para elaborar conceitualizagbes de caso. ‘A Figura 3.2 mostra una fcha de formu logo de caso que o Dr. Wright desenvalveu para ‘otratamento de Gina, uma senhora de mela dade com transtorno de ansiedade eujo caso é apresentado no video, do otorapie cognitive comparamental SI ‘Nome do pasion: Gina Diagnéstcor/Sinromas: Tianstoro de pnco om agoafoia,fbia do slovador. Os entomas prinsios 2eektetes de pica, ens, hpervenegaco eviago. Iifutnclas do decenvolvmento: A a feo does © meu quando Gin hs 7 anos; $8 m8 m irtne'tataosnescordace congena fol acaneeada 9 eviorseVoube amie er ersa © PUBS Vat de que a mando era um gr mo pigoso is: Sou novo europe rer digit om um rfogo pasado; o nove eat tine Fatoresbiclglos,gonticos « midios: A mc teveansladade crviea, mas no reeebes Watamento, Ponts fore/recrss:nttiget, atu, tor senso de humor apoio do nol # fai Objtivoe do tratamento: Redz os staques da pico pars um por semane ou menos. 2. Congo ir igarosGhaige de gato por ex roe) ser er um ataque de pic, 5. Conequl agar 0 olevadr 4. Drigrsoare ond quer Evento 1 gar um elevator Pensa em digi ato wabaho Pensomentos automiticos ___Pensamentos sutométcos ‘Nou dover mia bandele” "0 alovedo va cai” You desmalar quando estiver sige ou desma al estar cheiot ‘Mou tor ume eo” eu mor ‘ou maar gum na ua Emagbes ‘sine, tnaso, sr, Teeprogao wre. Emogoes Ania, prio, méos suades, Arid, tensio, resplasio respvagso cee Sener. ‘Comportamentos sori, Pode 0 novo para tovaie de car, Comportamentos Vado escads, so possvo ‘Comportomentos Evo refotra ou pase a umn zquemas: “Vou me fri” "Eu sous pessoa cu vl se envolver em um aiden, “© mundo € um ager tats panigso" "preciso te proloper sere Hinstse de abaln: 7. Gina tem tmoresiveas de sitagéas, suiostima sus eupactddo de contour ou iar com sta (hoe o ov on extimole toon. 2, Seuristores Tonia fp exy doongas 2 mort, tnsto shipereitincs da me) combi pare ‘eservalvinento Ge aequoristrareados polo oiedade © visto 23, Fares stugclonas stam [nav empregoe prsaio par digi poco tr exe um pant rs ‘pia doe stoma. Plano de tratamiento: ravragio cognive ip. ex, axame das eudéncas, Montag de estos cogivos, a oe “entinr Cina quo su emoros S85 reas o ue oa pode aprender ‘enfontar rune ansededos {rainumertodarasprogto egeragio de imagans morta para prover feraments pars contler © 2 2. Enponiae gradual 08 etiulos tems pox. multi, dir. © orig m vive para soba Ge elvan & manoies poo Nor com 3 acide Na adanta ne trae concervaras ne raviago dos exuenas dosadapttives FMAa2 + Formulaglo de caso de Ginaoeee H Wight Monica R. Basco & Misael, These aso cuimeo Gina descreveu uma série desintomas relacionados A ansiedade,incsive ataques de pnico,hiperven tlagho, soafes e evitagio de situagbes temidas(p. fe estar em mulides, comer em locas pais, ‘gi eareosc pegatclevadores). Ela disse tres ses sintomas hi wais de trés anos. Nio havin um recptante claro, mas ela observou ques ansiedade Comegou a aumentar depois de ea ter conseuido lum novo emprego, que exigia que ela digsse em tréfego pesado pra ie & cidade etrabalhar em cm ‘movimentado pédo de esti, ‘iris infuéncias desenvavimentas dos prime ‘tos anos de via de Gina parectam ter moldada ut vuloerabildade a sinomae de ansiedade, Gina era 8 segunda de duas fhas eiadas em ur ambiente familia moreso com ames os pi presentes em) ‘asa, Hibora no tenia relstaco nenm tau especico na nfinca ela tina lembrangas da che- sa de sua avé do hospital, depois de uma opera {io de cancer. quand Gi inh cerca de 7 anos, ‘Sun av estava tho doente que no consegui ais ‘uldat de si mesma; por 30, con casa de Gi até morer, crea de seis meses depois. Gina lem brava que sua a6 senta muita dor mites vezes chorava & noite. Além diso, a mie de Gina fio ‘muito nervosa durante eset doenga © por mites ‘visio de mundo de Gina também flit ‘ada porter uma ima uals vel com uma doenga ‘enrdiea eongnits Seus pais sempre dizi 8 sta Jima para tomar muito cuad para no exagerar para evtaro estresse. Sua mie foi deserta coma exttemamente preoeupada, Preoeupava-se espe faimente com Gina qiando a filha estavaapren dando a digit dando Ine instrgesrepetdamen te para tomar eudado por causa do alto risen de lum aeidente com motoretas adolescentes, Embers ‘manea tivessereeebido tratamento para ansedade, su nie era uma mulher tensa que parecia se peo. par exeessivamente com o perigee passow aren sagem para suas das fas de que o mundo € un Jug perigoso Felzmente, Gina tha vérios pontos fortes que Podiam ser inluides no processa de TCC. tla es tava genuinamente interessaa em aprender sobre ATCC e disposta a e engair ta terapin de exp {0 ~ um elemento-chave da TCC pata transtors se ansiedade. Hla era arculadse inteligentee ‘ha um bom senso de humor Ha nao apresentaa problems de Elko It nha excslente apoio de et Molvo e famuliares. No entanto tna stomas de ansiedade hi mio tompo insaados conn padres bhemarraiglo de evitacto, os quals provavelmente ecesitarim de TCC extensva pata sua tesolugto. “Tamar parecia que set nolvo, os cols de raha Iho asamiosestavam reforsaad nacersidamen teaansiedae ao paricparem de cus métados elt ‘orados deeitagdo (p ex, levandona de caro para trabalho, prtegend-a de ir sinha a0 reek Ho, fazendo pequenss tarefas na rua para ela) Comomostado nos videos 1 €2 (ver Ca pitulo 2), ina era capaz de colaborar de mia- neiraeficar no trabalho direcionado a seus ob- Jetvos de: 1. reduziros ataques de panico para um por 2. conseguir ir a Ingares movimentados, ‘como 0 refeitério, sozinha, sem fiear ner vosa ou ter um ataque de pAnieo; 3. conseguir pegar elevadores; ¢ 4 dirigir para onde quiset. Seu diagnéstico era transtorno do plinico com agorafobi e fobia de elevador. Em suas diretrizes para conceitualizagio de cas0, a Academia de Terapia Cogniiva re ‘comenda que os terapeutas adotem um ponto de vista tanto seccional coma longitudinal dos facores cognitives e comportamentais que podem estar inlvenciando a expressio dos sintomas. A ardlise seccional da formulagin envolve observar os padres atuais pelos quais (os principais preciptantes (p.ex., grandes estressores, como um rompimento de relacionamento, perea de emprego ot reinicio de uma ddoenga grave) e situagdes ativadoras (com. ‘mente evenios como discussbes com 0 eBnj ¢, pressdesno trabalho, ser exposto a um de- Sencadeante de sntomas recorrentes de ansie dade) que estimulam pensamentos automt 0s, emog0es e comportamentos. O ponto de vista longitudinal leva em conta eventos du ante o desenvolvimento e outras influéncias ‘evolutivas, especialmente as que pertencem & moldagem de rrenens nulearne ni aenrorye | A formulagio de caso wa Figura 3.2 «az uma analise seccional de trés eventos tipicos ro ambiente atual de Gina que estio associ dos as cognigées, emoges e comportamentos desadaptativos. Em reagiy ao primeito ‘evento, ir a um refetério movimentado, ela tem pensamentos autométices como "vou der- rubar minha bande... vou desmaiar.. vou rmorrer". As emogies e reages fisicas associa das a esas cognigies sio ansledade, pinico, ios suadas e respiracio acelerada. Sua rea. ‘glo comportamentaltpica é evita totalmente ir ao refeitrio ou se envolver em compos- tamentos de seguranga (agGes que diminuem ‘aansiedade, mas impedem que cla verdadei Famente confronte seus temores), como ir de mana cedo, antes da multidio, ou pedis que tum amigo a acompanhe. O segundo ¢ 0 ter- coiro exemplos de situagdes que acionam os pensamentos autométicos e a ansiedade (pegar um elevacore dirigit até o trabalho) tém ‘9s mesimos resultados. Suas cognigdes cen- tram-se em temas de alto riseo ou pe sua ineapacidade de lidar com a situacé ex.,“oclevador vai cae. vaestar cheio e vou ficar presa... vou desmaiae no meio do cami- ‘ho... ou ter um ataque... vou matar alguém na rua") Do ponto de vista longitudinal, Gina ti- ‘ha experiéncias anteriores (p.ex.,adoenca e smorte ee sua avé, uma me tensa e preocupa- a) que pareciam ter contribuido para o de- senvolvimenta de crengas nucleares desadap. {ativas sobre a perieulosidade do mundo a sew redor e sobre sua vulnerabllidade de softer um acidente (p.ex., “vou me fer. eu S011 a pes- 0a que vai se envolver em um acidente...0 ‘mundo é um lugar muito perigoso...é preciso se proteger sempre") Reuninde todas essas observagées, 0 Dr ‘Wright desenvoiveu uma hipérese de trabalho ‘que ineluia as seguintes caracteristicaschave: 1. Ging exibiaaselisscascaractertsticas cog nitivo-comportamentais dos transtornos de ansiedade: temoresineais de situagées, ssubestimagdo de sua eapacidade de com- -Aprendondo a orpia cogntvo-conportamenal 58 tagdo emocional autondmiea intensa e cevitacao da situagio temida; 2. um histérico familiar evolutivo de tensio, vigilineia contra o peri, doencas e morte de ences queridos ~e uma histria fami liar de possiveltranstomto de ansiedade em ‘sua mae — provavelmente contibuiam para 3, fatores situacionais atuais (um novo emprego e a pressio para dirigir) poder ter tido um papel de acionamento dos sin- 0 plano de tratamento organizado pelo Dr, Wright estava diretamente ligado a essa hi ptese de trabalho, Ele decidiu se concentrar 1a modifieagio dos pensamentos automdticos ‘atastricos de Gina por meio de questions mento socratico, exame das evidéncias e regis tro de pensamentos. Ele também planejou fa zer com ela o treinamento da respirago para reduzir ou resolver a hiperventilagio que ela sentia durante os ataques de panico. A parte ‘mais importante do programa era a dessensi- Lilizacio aos estimlos temidos por meio do desenvolvimento de uma hierarquia para a exposigao gradual e a modelagem de novos comportamentos para lidar com a ansiedade nas situagGes temidas. Esses métodos sio ex plicados detalhadamente e ilustrados nos videos no Capitulo 5, “Trabalhando com pen ‘sumentos autométieos", eno Capitulo 7, "Mé- todos comportamentais Ul reduzindo' an siedade e rompendo padres de evitacao”. Embora 0 Dr Wright acreditasse que as cexperiéncias desenvolvimentas de Gina (p. ex, 1a doenga e morte de sua av6, a doenca cardiaca ‘ongénita de sua irma, as mensagens de sua familia sobre a vigilancia contra 0 rsco) te nam preparaclo para ter crengas nucleates rela cionadas com livrar-se da ansiedade, ele opcou por dedicar a maior parte de seus esforqos de tratamento na utilizagio de téenicas cognitivas 1 fim de identifieare modifear os persamentos automiitens e implementar estratégias compor ‘tamentais para romper seu padrio de evitaco Essex métodos sao consistentes com o modelo

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