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INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR E PESQUISA

CENTRO DE CAPACITAO EDUCACIONAL

MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO

RECIFE
2016
THEREZA CRISTYNA FEITOSA MASCENA

MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO

Monografia apresentada ao Instituto Nacional de


Ensino Superior e pesquisa e Centro de
Capitao Educacional como requisito parcial
para concluso do curso de Especializao em
Biomedicina Esttica.

Orientadora: Prof. Esp. Lidiane B. Costa Spada

RECIFE
2016
THEREZA CRISTYNA FEITOSA MASCENA

MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO

Monografia para obteno do grau de Especialista em Biomedicina Esttica

Recife, ___ de_______ de 2016

EXAMINADOR

Nome:______________________________________

Titulao:____________________________________

Parecer Final.:
AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar agradeo a Deus, que me deu foras quando me senti


desacreditada e perdida em meus objetivos. A ti toda honra, glria e louvor.
toda minha famlia pelo amor e apoio de sempre, principalmente meus
pais, dedico essa vitria a vocs.
As amizades construidas ao longo dessa jornada, especialmente Camila,
Samara, Juliana, Rebeca, Deisy e Auvani, foram muitas alegrias, festas e dias
de estudo, todos os momentos juntos ficaro para sempre na minha memria e
no meu corao.
A todos os professores que me ajudaram a trilhar esse caminho, obrigada
pela contribuio na minha formao pessoal e acadmica. A minha querida
orientadora Lidiane por me ajudar na realizao desse projeto, obrigada pela
dedicao e apoio.
A todos os meus amigos, especialemente Jamile e Isabelly que
acompanham minha trajetria desde o incio, obrigada pelos conselhos, carinho
e ateno, vocs permaneceram sempre presentes na partilha das minhas
frustaes e conquistas.
A irm que a Biomedicina me deu, Rosangela. Obrigada por compartilhar
comigo tantos sonhos, medos, lgrimas, alegrias e conquistas, sem o seu apoio
eu no teria chegado at aqui. Quanta alegria em encerrar mais um ciclo juntas,
espero que concretizemos todos os nossos sonhos.
Enfim, a todas as pessoas que direta ou indiretamente passaram pela
minha vida e hoje celebram comigo essa vitria. Obrigada!
Suba o primeiro degrau com f. No
necessrio que voc veja toda a escada. Apenas
d o primeiro passo.
Martin Luther King
RESUMO

O melasma uma hiperpigmentao cutnea caracterizada por manchas


simtricas com tonalidade variada, que pode acometer ambos os sexos, sendo
mais observado em mulheres em idade frtil. Geralmente acomete a face,
trazendo insatisfao esttica e em alguns casos, transtornos emocionais como
a baixa autoestima. Sua fisiopatogenia desconhecia, estimula estudos
comparativos entre a pele hiperpigmentada e a pele s desses pacientes, a fim
de verificar a influncia de hormnios, da radiao ultravioleta ou de alteraes
genticas que possam esclarecer essa alterao pigmentar; assim como, a
pesquisa de novos ativos e formas de tratamento que sejam capazes de
promover o clareamento da mancha com a menor reao adversa possvel. Os
estudos referentes aos fatores desencadeantes aqui revisados apresentaram
resultados controversos. O mesmo foi observado em relao s diferentes
formas de tratamento. Porm se mostraram unnimes quanto ao uso do protetor
solar como importante adjuvante no tratamento, merecendo assim, uma melhor
conscientizao quanto a sua forma adequada de uso.

Palavras-chave: melasma, tratamento, qualidade de vida, radiao ultravioleta.


ABSTRACT

Melasma is a skin hyperpigmentation characterized by symmetric patches of


variable brown color that can affect both sexes but is more observed in women
of childbearing age. Usually affects the face, bringing esthetic dissatisfaction and
in some cases, emotional disorders such as low self-esteem. Its unknown
pathogenesis, stimulates comparative studies between the hyperpigmented skin
and normal skin of these patients in order to verify the influence of hormones,
ultraviolet radiation or genetic alterations to explain this pigment disorder; so as
the search for new treatment forms and chemical substances capable of
promoting the blenching with the least possible adverse reaction. Studies
concerning the triggering factors reviewed here, showed controversial results.
The same was observed with the diferente treatment resources. However the use
of sunscreen was considered for all as an importante adjunct in the treatment,
deserving a better awareness of its use.

Keywords: melasma, treatment, quality of life, ultraviolet radiation.


SUMRIO

INTRODUO............................................................................................. 07

1 DISTRBIOS DE PIGMENTAO......................................................... 09

2 MELASMA: GENERALIDADES ............................................................ 11

3 FISIOPATOLOGIA DO MELASMA.......................................................... 18

4 TRATAMENTO ......................................................................................... 24
4.1 PEELINGS ............................................................................................ 24
4.2 SUBSTNCIAS TPICAS E INJETVEIS ..................................................... 27
4.3 LASERS E LUZ PULSADA .................................................................. 29
3.4 TRATAMENTO DO MELASMA NA GRAVIDEZ .................................. 33

5 - PREVENO E PROGNSTICO DO MELASMA: O PAPEL DA


PROTEO SOLAR .................................................................................. 37

CONSIDERAES FINAIS........................................................................ 39

REFERNCIAS........................................................................................... 40
7

INTRODUO

Os distrbios hiperpigmentares na pele, como o melasma, incomodam e


afetam a auto estima do paciente, causando desde estresse emocional,
ansiedades e doenas sistmicas at patologias mais graves como depresso
(ABDEL-HAFEZ et al., 2009; AVRAM et al., 2008; BAUMANN et al., 2004;
FINLAY et al., 2012; SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
Dos pacientes que desenvolvem distrbios na pele, estima-se que cerca
de um tero sofrem de problemas emocionais e psicolgicos, na maioria das
vezes devido ao aspecto das leses, por permanecerem visveis, problema
esse que afeta o relacionamento pessoal, social e profissional do paciente ao se
relacionar com outras pessoas, sendo necessria uma preocupao maior na
avaliao dos fatores que influenciam nas alteraes que afetam qualidade de
vida desses pacientes, como estas desordens hiperpigmentares, como a histria
natural da doena, as caractersticas do indivduo, a rea do corpo em que est
localizada a patologia e o diagnstico prvio da doena (ABDEL-HAFEZ et al.,
2009; AVRAM et al., 2008; FINLAY et al., 2012).
A terapia do melasma pode ser frustrante para os pacientes, levando a
estresses emocionais, como tambm gera uma preocupao para os mdicos,
devido a certa dificuldade no clareamento das manchas com aplicaes de
diversos ativos dermatolgicos e mtodos, tendo apenas uma pequena melhora
no clareamento das manchas hiperpigmentadas na maioria das vezes (AVRAM
et al., 2008; BAUMANN et al., 2004).
Todos os tipos de pele esto propcios ao desenvolvimento dos distrbios
pigmentares, porm, em pacientes com pele mais escura a terapia geralmente
dificultada, exigindo aplicao tpica de agentes despigmentantes como a
hidroquinona, preveno e proteo solar e s vezes, aplicaes de peelings
qumicos, com o intuito de reduzir a hiperpigmentao, tomando um certo
cuidado no clareamento indesejado da pele normal (AVRAM et al., 2008;
BAUMANN et al., 2004; KAKITA; LOWE, 1998).
Logo, nesta pesquisa foi realizado um estudo do tipo reviso de literatura,
objetivando-se apresentar os principais tratamentos de hipermelanoses, bem
como descrever seus fatores de desenvolvimento, discutir as diferentes
8

pesquisas cosmecuticas e farmacolgicas, e discutir os mtodos de


investigao das hipermelanoses.
9

1 - DISTRBIOS DE PIGMENTAO

Na pele, os melancitos esto presentes na camada basocelular da


epiderme e so responsveis pela pigmentao da pele e dos pelos, contribuindo
para a tonalidade cutnea, conferindo proteo direta aos danos causados pela
radiao ultra violeta (MIOT et al., 2009); assim como so responsveis pela
produo de um pigmento conhecido como melanina. A proporo existente
de cerca de um melancitos para cinco clulas basais. Cada melancitos fornece
pigmento para muitos queratincitos, e esta associao denominada unidade
epidermomelnica. Os queratincitos fagocitam as pores dendrticas do
melancitos preenchidas com melanina e, portanto, a pigmentao da pele de
um indivduo depende basicamente da quantidade de melanina transferida para
o queratincito. (DU VIVIER, 2004).
Os melancitos derivam dos melanoblastos, que migram da crista neural
(uma estrutura ectodrmica) durante o desenvolvimento fetal. Se os
melanoblastos no migrarem da crista neural ou no se diferenciarem em
melancitos, ocorre uma condio denominada piebaldismo (mechas brancas
de cabelo com manchas brancas na pele). Se os melanoblastos no migrarem
da poro profunda da derme, em seu caminho para a epiderme, ocorre um nevo
azul ou mancha azulada monglica. So os melancitos que protegem
principalmente contra a luz ultravioleta. (DU VIVIER, 2004).
O citoplasma dos melancitos contm melanossomos, que contm
tirosinase e vrias protenas. Os melanossomos apresentam quatro estgios
evolutivos, estgio I a IV, medida que passam da rea perinuclear do
melancitos para os dendritos. Na pele negra, a forma predominante do
melanossomo o estgio IV (DU VIVIER, 2004).
Segundo Sampaio e Rivitti (2007), cada indivduo possui quantidade
constitucional de melanina que pode aumentar como resultado de irradiao
ultravioleta ou sob a influncia da produo aumentada de determinados
hormnios, sobretudo o hormnio melancitos-estimulante (MSH) e o hormnio
adrenocorticotrpico (ACTH).
Podem ocorrer anormalidades no melanossomo: melanossomos gigantes
so encontrados nas manchas caf-com-leite da neurofibromatose e em
algumas marcas de nascena, como o nevo spillus.
10

Os melancitos podem atuar de forma deficiente devido a alguns estados


patolgicos. Por exemplo, podem proliferar de forma benigna sob a influncia da
luz ultravioleta, como no lentigo solar, ou em determinados distrbios genticos,
como a sndrome de Peutz-Jegher, uma condio que apresenta mculas
pigmentadas na boca e nos membros associadas a plipos intestinais. Os
melancitos podem proliferar de forma maligna, como no melanoma maligno. Os
melancitos podem ser destrudos como parte de um processo auto-imune,
como no vitiligo, ou aps condies inflamatrias que rompem a camada basal
da epiderme, como no lquen plano ou no lpus eritematoso discoide (SAMPAIO
e RIVITTI, 2007).
11

2 MELASMA: GENERALIDADES

Melasma, um termo derivado do grego, em que melas significa negro,


uma hipermelanose adquirida, comum, que ocorre exclusivamente em reas
expostas ao sol, principalmente na face e, ocasionalmente, no pescoo e
antebraos (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
O melasma caracterizado por mculas acastanhadas, mais ou menos
escuras, de contornos irregulares e limites ntidos, que afeta reas foto-expostas
da pele, sendo mais comum em mulheres. Estudos relataram que os homens
representam 10% dos casos, apenas (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
Muitas mulheres desenvolvem esta condio durante a gestao e, na maioria
dos casos, a condio desaparece aps o parto (STEINER et al., 2009a).
A literatura descreve trs tipos de melasma: epidrmico, drmico e misto,
conforme o local de depsito deste pigmento. A maioria dos casos possui padro
misto. No epidrmico, a concentrao maior de melancitos e melanina ocorre
na camada basal e epiderme, proporciona uma colorao castanha pele, com
um aumento da melanina nos melancitos e queratincitos da epiderme. No
melasma drmico o pigmento encontra-se na derme dentro dos melanfagos.
possui nuanas variando do castanho ao azulado, s vezes at acinzentado, em
razo do aumento de melanina nos macrfagos da derme (SOUZA e GARCEZ,
2005).
No tocante etiologia do melasma, a literatura descreve os fatores que
podem influenciar o seu aparecimento em genticos, hormonais, ambientais e
tnicos. Os fatores genticos e os tnicos contribuem bastante para a patologia
da doena, fato comprovado pela alta incidncia do melasma entre pessoas da
mesma famlia, e pelo fato da dermatose ser mais comum entre latinos
(NEWMANN, 2011).
A origem da hiperpigmentao est relacionada elevao srica dos
hormnios melanotrfico, estrognio e, possivelmente da progesterona,
especialmente no terceiro trimestre da gestao. Os nveis hormonais de
estrgeno e progesterona esto modificados nestas situaes e trabalhos atuais
demonstraram receptores especficos para o estradiol em cultura de
melancitos. O estrgeno ou a progesterona isoladamente no parece provocar
12

o mesmo tipo de estmulo. O nvel de hormnio melanotrfico normal nos


pacientes com melasma (NEUMANN, 2011).
O fator ambiental mais importante para o desenvolvimento do melasma
a exposio luz solar. Nos homens, este fator est relacionado tambm
predisposio familiar (RITTER, 2011). A radiao ultravioleta pode causar
peroxidao dos lipdios nas membranas das clulas, levando ao surgimento dos
radicais livres, esses ento estimulam os melancitos a produzirem em excesso
melanina (NEUMANN, 2011).
Outros fatores relacionados com o surgimento do melasma so a gravidez
e os hormnios exgenos, isto , contraceptivos orais e terapia de reposio
hormonal (ANTONIO e ANTNIO, 2012; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014)
e o uso de cosmticos e de certas medicaes, como anticonvulsivantes,
substncias fotossensibilizantes (PANDYA e GUEVARA, 2000), disfuno da
tireoide (HABIF, 2012) e endocrinopatias (MIOT et al., 2009). Segundo Antnio
e Antnio (2012) e Habif (2012), a suspenso do anticoncepcional nem o ps-
parto no reverte a condio de melasma.
No tocante s manifestaes clnicas do melasma, estas iniciam-se aps
a puberdade, geralmente entre os 20 e 30 anos de idade, surgindo de forma
sbita ou gradualmente e destacam-se manchas simtricas e hiperpigmentadas
em reas fotoexpostas, acomete principalmente a face, pescoo, colo e braos.
A pigmentao macular, mal delimitada e de colorao marrom-clara ou
mais escura, dependendo da exposio recente luz solar (DU VIVIER, 2004).
As manchas variam de acordo com o fototipo do pacientes e da quantidade de
depsito de melanina. Sendo que as mais recentes tornam-se intensamente
escurecidas, ainda que as antigas no tenham o mesmo comportamento.
Podem, ainda, hiperpigmentar-se a fronte, o nariz, a axila, a parte interna das
coxas, o perneo, as sardas e os nevos. (AZULAY e AZULAY, 2000).
O nmero de manchas hiperpigmentadas pode variar de uma nica leso
de vrias manchas localizadas geralmente simetricamente na face (FIG. 1) e,
ocasionalmente, no nariz, testa (FIG. 2), queixo e pescoo, iminncias malares
(FIG. 3) lbio superior (simulando um bigode FIG. 4). As manchas so
serrilhadas, bordas irregulares, e geogrficas. De acordo com a distribuio das
manchas, so reconhecidos trs padres clnicos de melasma segundo
Nicolaidou e Katsambas (2014):
13

Padro centrofacial = Este o padro mais comum. Envolve a rea da


testa, bochechas, lbio superior e queixo (FIG.1);
Padro malar = acomete as regies malares das bochechas e do nariz
(FIG.3)
Padro mandibular = este padro evolve o ramo mandibular e afeta de
9% a 16% dos casos.

Figura 1. Melasma na face, testa, lbio


superior e queixo

Fonte: Habif (2012)

Figura 2. Melasma na testa

Fonte: Nicolaidou e Katsambas (2014).


Figura 3. Melasma nas iminncias malares.
14

Fonte: Habif (2012).

Figura 4. Melasma no lbio superior

Fonte: Habif (2012).

Na rea dermatolgica cosmtica a Lmpada de Woods pode ser


utilizada como mtodo de diagnstico nas desordens de pigmentao (HABIF,
2012). Dentre outras utilidades, destacam-se fazer a distino entre tecidos sos
15

e doentes, identificar culturas de bactrias, identificar e localizar pigmentos


(SEELIG et al., 2012).
O exame pela lmpada de Woods pode ser empregado para determinar
a profundidade da pigmentao melnica da pele (HABIF, 2012). Ele nos permite
uma viso instantnea das anomalias da pele, inclusive de manchas que ainda
no so vistas a olho nu. E, dependendo da profundidade destas manchas, ser
escolhido o tratamento mais eficaz para cada caso. O exame deve ser realizado
em local totalmente escuro, com a lmpada de Woods a aproximadamente 15cm
da rea a ser avaliada (MATOS e CAVALCANTI, 2009; SEELIG et al., 2012).
Assim, tem-se que o melasma pode ser classificado em tipos 4
histolgicos, utilizando-se a lmpada de Woods, que faz uso da radiao
ultravioleta A (R-UVA) (NEWMAN, 2011; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014):

No tipo epidrmico, a pigmentao intensificada diante da lmpada de


Woods. H um aumento do contraste da cor e caracteriza-se
histologicamente pelo aumento do nmero de melancitos e aumento do
depsito de melanina nas camadas basais dos queratincitos. Apenas
alguns melanfagos dispersos podem ser observados na derme papilar.
No tipo drmico: a pigmentao no aumentada em anlise com a
lmpada de Woods. Muitos melanfagos esto em toda a derme
(NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014); Macrfagos com melanina em
uma localizao perivascular encontrados na derme superficial e
mesoderme (HABIF, 2012). Este tipo no acentuado em contato com a
luz de Wood e no responde bem ao tratamento (STEINER et al., 2011).
No tipo misto, sob a lmpada de Woods, a pigmentao fica mais
evidente apenas em algumas reas, enquanto em outras no h nenhuma
mudana. A melanina aumentada na epiderme, e existem muitos
melanfagos drmicos.
Tipo indeterminado. Aqui h deposio de melanina encontrada na derme
(HABIF, 2012). A lmpada de Woods no traz nenhum benefcio em
indivduos com pele tipo VI (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).

Em um estudo recente, realizado por Grimes et al. (2005), no entanto, a


lmpada de Woods no determinou com preciso a profundidade de
16

pigmentao em pacientes com melasma. Segundo eles, a deposio de


melanina drmica comum e pode ser subestimada com a lmpada de Woods.
Na realizao do diagnstico conta-se com a observao do quadro
clnico, sendo os exames laboratoriais dispensados. No h qualquer tipo de
sintoma ou acometimento de mucosas relacionado com a doena (NEUMANN,
2011).
O diagnstico diferencial deve ser feito com hiperpigmentao ps-
inflamatria, nevo adquirido bilateral similar ao nevo de Ota, hiperpigmentao
periorbitria, eritrose peribucal pigmental de Brocq, eritromelanose folicular
facial, lentigo simples, eflides, melanoses solares, melanose de Riehl e lquen
plano actnico (PANDYA e GUEVARA, 2000), doena de Addison,
fotossensibilidade induzida por drogas, lpus eritematoide discoide, mastocitose,
poiquilodermia de Civatte (GAEDTKE, 2011), pigmentao relacionada com
hipertireoidismo, pigmentao por ingesto de hidantona, pigmentao
relacionada infeco por VIH e dermatite cosmtica pigmentada. A dermatite
cosmtica pigmentada apresenta pigmentao cinza-amarronzada a marrom-
avermelhada que frequentemente da reduo do pigmento epidrmico (HABIF,
2012).
Saliente-se que o melasma no deve ser visto apenas como um distrbio
orgnico, porm o paciente precisa ser avaliado na sua totalidade, levando-se
em considerao a exposio solar, a histria gentica, o uso de terapias
hormonais, as comorbidades, o impacto que a doena pode ter na sua vida social
(MATOS e CAVALCANTI, 2009).
Um fato bem documentado na literatura, que o melasma tem um
profundo impacto na qualidade de vida de seu portador (PURIM e AVELAR,
2012; IKINO, 2013).
No estudo realizado por Purim e Avelar, em 2012, com 109 purperas
portadoras de melasma, houve predominncia (60,6%) de mulheres de pele
clara, distribudas, segundo a classificao de Fitzpatrick em fototipo III; sendo
que 73,4% no fazia uso de protetor solar; e observou-se ao analisar o escore
MelasQol que a aparncia da pele, frustrao e constrangimento foram os itens
que receberam uma maior pontuao, indicando o grau de incmodo causado
pela dermatose. A ateno a esse fato pode ser importante para minimizar a
ansiedade puerperal.
17

No estudo de Ikino (2013), em que utilizou-se a anlise do MelasQol,


observou-se que 94,11% dos pacientes sentem-se incomodados com a
aparncia de sua pele, 64,71% sentem frustrao ou constrangimento pela
condio de sua pele, 52,94% sentem-se depressivos e 78,43% tm a sensao
de no serem atraentes.
18

3. FISIOPATOLOGIA DO MELASMA

A pigmentao da pele ocorre pela ao da melanina. Esta produzida


pelos melancitos a partir da tirosina (formando eumelanina) ou da tirosina e
cistena (formando feomelanina) pela ao da tirosinase. a ativao do
receptor de melacortina 1 (MCR1) que promove essa diferenciada
transformao. A transferncia da melanina para os queratincitos feita pelo
melancito ou unidade epidrmica de melanizao. A ao do hormnio
melanoestimulante (MSH), promove aumento dos melancitos e entra nas
clulas pela ao de receptores. A exposio aos raios ultravioletas (RUV)
promove um aumento do nmeros de melancitos. So 4 a 6 genes que
determinam a cor da pele e isso justifica os diferentes tipos de colorao. A
classificao da pele pode ser dividida em 6 fototipos, indo de branco, morena a
negra. (GUIRRO;GUIRRO, 2004).
O melasma uma patologia que pode causar impacto negativo na vida
das pessoas por sua hiperpigmentao inesttica. Estudos comparativos entre
a pele hiperpigmentada e a pele s desses pacientes, assim como estudos com
mulheres ps-menopausa, gestantes e homens seriam de grande ajuda para a
formao de hipteses sobre sua fisiopatogenia e para a escolha de tratamentos
adequados. (MIOT et al 2009).
Para avaliar a insatisfao relatada pelos pacientes acometidos por
melasma, Cestari et al (2006), reproduziram o questionrio de qualidade de vida
da MELASQoL adaptando-o ao idioma e cultura brasileiro. Esse instrumento
melhorou as avaliaes individuais e em grupo. Para se evitar concluses
subjetivas e validar resultados dos estudos necessrio conhecer os diferentes
mtodos de avaliao que podem ser utilizados isoladamente ou associados.
Dentre eles: histopatologia e imunoistoqumica, morfometria,
estereologia, fotografia digital, luz de Wood, biometria, microscopia confocal e
profilometria ptica (MANELA-AZULAY et al, 2010).
Tamler et al (2009), comparam a classificao do melasma, a partir da
dermatoscopia e a utilizao da lmpada de Wood. Foram avaliados 40
pacientes de forma independente. Primeiro foram avaliados com a luz de Wood
e em seguida um diferente examinador, avaliou os pacientes utilizando a
19

dermatoscopia. A dermatoscopia foi considerada mais clara tanto a observao


do pigmento, quanto sua disposio nas camadas da pele.
Sarvjot et al (2009) avaliaram a anormalidade pigmentar segundo
caractersticas histopatolgicas. Foram avaliados 43 pacientes com luz de Wood
e classificados quanto aos tipos epidrmico, drmico e misto. Depois foi retirado
uma amostra de tecido de 3mm da rea hiperpigmentada que foi preparada para
exame microscpico. Foi feita ento, uma contagem manual das clulas da
epiderme basal para avaliao da unidade epidrmicomelnica. Houve
concordncia significativa entre as avaliaes. O tipo epidrmico foi o mais
comum e a predominante presena de elastose solar revelou a influncia da
radiao ultravioleta (RUV) na patognese.
Kim et al (2010), avaliaram associao entre a downregulation do gene H
19 e o melasma. Foram retiradas de 14 pacientes do sexo feminino dois pares
de amostras de tecido. Tambm foram retirados dois pares de amostras de 3
pacientes que foram submetidas RUV em regio de abdmen. A
downregulation do gene H 19 foi consistente na hiperpigmentao de todos os
pacientes com melasma, sugerindo que sua associao a uma dose de
estrognio poderia estar envolvida o seu desenvolvimento do quadro. O mesmo
no foi detectado nas amostras de pele expostas a RUV.
Lieberman; Moy (2009) analisaram e compararam a expresso do
receptor de estrognio, na pele hiperpigmentada e na pele s. Foi retirado da
testa de duas pacientes, duas amostras de tecido para exame. Nas amostras
hiperpigmentadas foi observado um aumento qualitativo de receptores de
estrognio nas clulas. Essa diferena de expresso do receptor levou a
concluso que uma terapia antiestrognica poderia ser usada como forma de
tratamento.
Miot et al (2007), avaliaram e comparam os melancitos da pele com
melasma e a pele s. Foram retirados duas amostras de pele lesada e duas de
pele s, de 12 pacientes do sexo feminino. Duas amostras foram fixadas,
coradas e submetidas a uma reao imunoistoqumica para detectar a
distribuio dos melancitos. As outras amostras foram fixados para observao
por microscopia eletrnica. A avaliao dos melancitos nas amostras com
hiperpigmentao, revelou aumento da atividade melanognica. Isso mostra que
a unidade epidrmico-melnica apresentou distrbio funcional local.
20

Adalatkhah et al (2008) fizeram uma associao entre o melasma e


diferentes tipos de nevos em mulheres. Foi utilizado um questionrio para coletar
informaes referentes a dados demogrficos, histria mdica e exame clnico.
Participaram 120 mulheres com melasma e outras 120 com outras diferentes
indicaes clnicas. Para as do segundo grupo, uma combinao de anlises foi
feita para a diferenciao de alguns casos de lentigos e nevos melanocticos.
Esses dois tipos foram encontrados em nmero considervel no grupo dos
pacientes com melasma o que levou a concluso que sua presena pode
aumentar a chance de um quadro de melasma futuro.
A fisiopatogenia pouco conhecida do melasma estimula a pesquisa de
novos princpios ativos para seu tratamento e tambm analisa a eficcia dos j
utilizados nas diferentes formulaes. Macrini et al (2009), testaram 49 extratos
de plantas retiradas da Floresta Amaznica e Mata Atlntica. 9 mostraram
atividade inibidora de enzimas na melanognese. O valor de concentrao da
atividade inibitria ( AI ) foi determinada em 50% (AI 50%). Sendo assim,o extrato
mais ativo foi o de Ruprechtia SP com AI 50% de 33,76ug/mL, seguido do extrato
de Rapanea parviflora com AI 50% de 64,19ug/mL.
Tedesco et al (2007), avaliaram formulaes cosmticas usadas para
tratamento de hipercromias, tendo como base, tanto os princpios ativos quanto
seus mecanismos de ao. Foram avaliadas 46 marcas de produtos nacionais e
somente 48% apresentava ativo despigmentante em sua frmula. Verificou-se
que os princpios ativos mais utilizados so o cido ascrbico, a hidroquinona e
o extrato de Uva-Ursi, que tm a inibio da tirosinase como mecanismo de ao.
Robles-Carrera (2005), comparou o uso de fluocinolona, hidroquinona e
tretinona (frmula tripla) com hidoquinona e tretinona (frmula dupla) em 70
pacientes de ambos os sexos, por 8 semanas. Foram divididos em dois grupos
e a cada paciente foi entregue o tipo de formulao e a forma de usar. As duas
reduziram o tamanho das leses. Porm o uso da frmula tripla para tratamento
de melasma mais recomendada se o objetivo apresentar resultado positivo
em menor tempo.
Azulay-Abulafia et al (2003) avaliaram a eficcia e segurana do uso do
monometil ter da hidroquinona (MMEH) a 10% associado a protetor solar FPS
30 em cinquenta pacientes de ambos os sexos. O MMEH foi aplicado duas vezes
ao dia, com aplicao posterior do protetor solar por um perodo de 90 dias e
21

durante esse perodo a exposio ao sol deveria ser evitada. Os avaliadores


consideraram o resultado satisfatrio, apesar de ressaltarem que ocorreu
despigmentao no somente na rea com melasma e sim na pele como um
todo.
Macedo et al (2006) compararam o uso de cido gliclico e hidroquinona
com peelings de cido gliclico em oito mulheres. Em estgio inicial de
tratamento, foram orientadas a usar noite um creme base de cido gliclico
e hidroquinona e trs vezes ao dia um protetor solar com fator 15 em toda face.
Aps trinta dias dessa conduta, foram submetidas a 4 aplicaes de peelings de
cido gliclico 70% em gel na hemiface esquerda e somente gel na direita, at
verificao de leve eritema ou discreto frosting aps 1 a 3 minutos
aproximadamente. Procedimento realizado com intervalos de 15 dias. Essa
conduta foi sucedida por mais 4 aplicaes, dessa vez invertendo-se a aplicao
nas hemifaces, para um resultado homogneo. No foi observado melhora
adicional aps o uso do peeling, alm do resultado obtido com a despigmentao
inicial com o uso do creme noturno e fotoproteo.
Berardesca et al (2006), verificaram a tolerabilidade e a eficcia do cido
pirvico a 50%. Os 20 indivduos com fototipos II e III (branca e morena clara),
foram submetidos a 4 sesses de peeling, uma vez a cada duas semanas. O
cido foi aplicado permanecendo por 3 a 5 minutos e em seguida neutralizado
com bicarbonato de sdio a 10% em gua. Os pacientes foram orientados a usar
creme hidratante duas vezes por dia por um perodo de uma semana, usar
protetor solar diariamente e evitar exposio solar. Todos os pacientes
apresentaram reduo no grau de pigmentao e no apresentaram efeitos
adversos.
Safoury et al (2009) compararam a eficcia do uso do cido tricloroactico
(ATA) 15% com a mesma substncia e concentrao associada soluo de
Jessner modificada (sem o ativo resorcinol). A orientao dada s 20 mulheres
foi a utilizao do filtro solar durante e depois da pesquisa. A soluo de Jessner
modificada foi aplicada primeiramente somente na rea malar esquerda at
causar eritema. Em seguida aplicado uma camada de ATA em toda a face at
percepo de frosting (branqueamento) sendo ento neutralizado. Esse
procedimento foi realizado a cada dez dias e finalizado ao final de oito sesses
ou antes, caso o clareamento fosse observado. A baixa concentrao associada
22

ausncia do resorcinol minimizaram a hiperpigmentao ps-inflamatria


(HPI).
Zanini (2007) avaliou a eficcia do uso do ATA sob forma de gel em cem
pacientes, sendo a maioria do sexo feminino. Como protocolo de avaliao foi
aplicado uma nica camada de gel de aproximadamente 0,1 a 0,2 mm de
espessura na rea hiperpigmentada, com esptula ou aplicao digital. Foi
considerado prtico e seguro, pois alm de no escorrer, pode ser removido
facilmente com gaze. No foi verificado formao de cicatrizes e o controle do
frosting foi facilmente visvel em aproximadamente 15 segundos. A resposta
positiva obtida foi superior a 80%.
Garcia et al (2008), avaliaram os efeitos antioxidantes da Lama Negra de
Perube em 4 pacientes do sexo feminino portadoras de melasma. Foi feita a
aplicao da substncia aps higienizao da pele, permanecendo por 20
minutos. Esse protocolo foi realizado 2 vezes na semana em 15 aplicaes. Foi
observado clareamento das manchas e melhora da hidratao.
O laser tambm um recurso usado para o tratamento do melasma. Para
se obter bom resultado teraputico, necessrio conhecer cada tipo quanto ao
seu comprimento de onda e durao de pulso, para assim aproveitar o mximo
de sua funcionalidade em relao clnica (CATORZE, 2009).
Wattanakrai et al (2010) observou a eficcia e a segurana da aplicao
do laser QSwitched Nd: YAG 1064nm no tratamento do melasma em asiticos,
avaliando 22 pacientes com diferentes fototipos. Foi realizado tratamento
diferenciado em cada hemiface. Duas semanas antes do incio do uso do laser,
os pacientes foram orientados a fazer uso de hidroquinona 2% em todas as
leses da face e usar um protetor solar fator 60, mantendo esse procedimento
durante todo o perodo de estudo. Foram feitas 5 aplicaes de laser com
intervalos de 1 semana na hemiface esquerda. Os resultados foram rpidos
porm no curativos e no foi considerado seguro em peles asiticas, pela
ocorrncia de HPI.
Rokhsar; Fitzpatrick (2005) investigaram o uso da tcnica de fototermlise
fracionada atravs do laser Fraxel em 10 pacientes do sexo feminino, que j
haviam feito outros tipos de tratamento. Foi usado topicamente lidocana gel 1
hora antes de cada uma das 4 6 sesses realizadas em intervalos de 2
semanas. Como efeito adverso foi verificado leve
23

eritema. O nvel de dor foi considerado suportvel. No foi verificado formao


de cicatriz e houve apenas um caso de hiperpigmentao. Foi obtido resultados
satisfatrios, porm, por ter sido estudo piloto no foi feito acompanhamento a
longo prazo para se criar parmetros de tratamento.
O uso do laser fracionado no quadro de melasma mostrou resposta
satisfatria. No entanto por haver o risco de ocorrer HPI, uma associao com
tratamento cosmtico tpico a base de ativos clareadores e cuidado especial
com a fotoproteo, deve ser recomendada. (NIWA et al, 2008).
Pacientes com melasma devem ser orientados a usar protetor solar e
reaplic-lo diversas vezes ao dia, anda que no esteja ao ar livre. Deve ser
ressaltado que a radiao UVA no varia durante o dia e ultrapassa vidraas.
Apesar de no ter cura, possvel manter os resultados dos tratamentos com o
uso dos fotoprotetores. (HASSUN et al, 2008).
Cruz et al (2004) investigaram a forma de utilizao do protetor solar. Um
grupo de 45 mulheres com formao superior deveriam escolher alternativas em
relao a seu uso em questes relacionadas utilizao, aplicao e reaplicao
do produto. Mais da metade das entrevistadas ignorava o fato de que a RUV
esto presentes tambm em dias sem sol e faziam a aplicao e reaplicao de
forma inadequada. Uma melhor conscientizao quanto ao seu uso se faz
necessria.
24

4 TRATAMENTO

Segundo Steiner et al. (2009) e Steiner et al. (2011), o tratamento do


melasma tem como principal objetivo o clareamento das leses e a preveno e
reduo das reas afetadas, com o menor efeito colateral possvel.
Alguns princpios ativos despigmentantes so destinados clarear a pele
e manchas pigmentadas, a ao desses princpios ocorre de diferentes
mecanismos de ao, que esto ligados interferncia na produo de melanina
ou transferncia da mesma. Podem atuar inibindo a formao de melanina, no
transporte de grnulos, alterando quimicamente a melanina, podem atuar
inibindo a biossntese de tirosina e podem destruir alguns melancitos, alm de
inibir a formao de melanossomas (SAMPAIO e RIVITTI, 2007).
A combinao de tratamentos muito utilizada com o intuito de maximizar
os resultados em casos difceis (SHARAD, 2013) e pelo sinergismo das
substncias e pela reduo dos efeitos colaterais. O tratamento tpico com uma
combinao de hidroquinona, tretinona, e um esteride parece ser o tratamento
inicial mais eficaz. A terapia com laser fracionado o nico tratamento a laser
para melasma aprovado pela Food and Drug Administration (EUA), e pode ser
utilizado como uma terceira linha de tratamento, em casos graves, que no
responderam a outros tratamentos e que esto dispostos a aceitar o risco de
ps-procedimento hiperpigmentao (HABIF, 2012; NICOLAIDOU e
KATSAMBAS, 2014).

4.1 PEELINGS

Omar et al (2009) compararam o uso de uma soluo Jessner modificado


com o peelling de cido tricloroactico (TCA), em uma amostra de 20 mulheres
com melasma epidrmico. Primeiramente, desinfetou-se a pele aplicou-se a
soluo Jessner e depois o TCA. A seguir, retirava-se o cido e aplicava-se um
corticoide suave. O tratamento durou 8 semanas e observou-se somente o
eritema transitrio como reao adversa. Houve melhora do melasma e reduo
do MASI em todas as voluntrias.
25

Segundo Tamura (2010) a microdermoabraso um procedimento no


invasivo que tem como objetivo a remoo de parte da epiderme, incluindo a
melanina ali depositada. Esse mtodo deve ser cuidadosamente indicado, uma
vez que existe risco potencial para o desenvolvimento de hiperpigmentao ps-
inflamatria. Ele utiliza um aparelho que cria um circuito de vcuo atravs de
uma ponteira que lana cristais de hidrxido de alumnio quimicamente inertes
contra a epiderme. Existem na literatura poucos relatos de uso deste mtodo no
tratamento do melasma, com resposta teraputica variando de 5-15% de
melhora. Quando associado aos retinoides tpicos previamente ao tratamento,
a sua resposta teraputica se eleva para valores entre 30 e 40%. Neste sentido,
o autor avaliou o uso do cido retinico 0,025% associado ao
microdermoabraso, aplicado em 4 sesses, no tratamento do melasma em 11
pacientes com fotoenvelhecimento de Fitzpatrich VI e VI. Ao trmino do
tratamento houve melhora significativa da pele em todas as pacientes e no
ocorreu nenhuma complicao.
Magalhes et al (2010) realizaram um estudo sobre o uso do peeling de
cido ltico a 88% no tratamento do melasma fototipo IV, em 30 mulheres, com
idade mdia de 40 anos. Verificou-se que em 34,4% das mulheres as manchas
apareceram durante a gravidez ou pioraram depois da mesma. Os escores
mdios da escala MASI no incio do tratamento foram mais elevados entre
mulheres com fototipos IV e V, sem histria pregressa ou atual de uso de
anticoncepcional e que no tiveram incio do melasma durante a gravidez. Todas
as pacientes relataram melhora do melasma, 7 pacientes tiveram queda
significativa do MASI. Constatou-se eritema e edema leve aps a sesso, a qual
melhorou com o passar dos dias. Observou-se significativa reduo do MASI
antes e aps cinco sesses de peeling de cido lctico, como tratamento
exclusivo do melasma. Ainda, que a gravidade do melasma no est associada
a pior qualidade de vida. Concluiu-se que o peeling de cido ltico eficaz e
seguro no tratamento do melasma, como monoterapia.
Segundo Magalhes et al. (2011), os peelings qumicos fazem parte do
arsenal teraputico, sendo o de cido retinico boa opo nas concentraes de
1-10%. Vrios mecanismos de ao relacionados ao cido retinico so
descritos: disperso dos grnulos do pigmento nos queratincitos, interferncia
na transferncia dos melanossomos e acelerao do turnover celular,
26

aumentando a perda do pigmento. Magalhes et al (2011) compararam o uso do


cido retinico a 5% e o cido retinico a 10% no tratamento do melasma de 30
pacientes, avaliadas atravs do MAIS e pelo MelasQol. No houve diferena
estatstica entre ambos os cidos, mas quando avaliados isoladamente, foram
capazes de produzir melhora clnica, que no correspondeu, necessariamente,
a melhora proporcional na qualidade de vida. Houve melhora do melasma em
todas as pacientes e os autores concluram pela eficcia do cido retinico no
tratamento do melasma. Os autores enfatizaram a segurana desse peeling,
medida pela ocorrncia de poucos eventos adversos, ainda que 50% dos
pacientes tivessem fototipo IV.
Gita et al (2011) compararam o peeling com cido tretinona a 1% versus
o peeling com cido gliclico a 70%, utilizados em 4 sesses, com intervalos de
duas semanas, no tratamento de 63 mulheres com diagnstico de melasma. Um
lado da face foi tratado com a tretinona e o outro com o cido gliclico. Ao final
do tratamento a eficcia da tretinona foi semelhante ao cido gliclico. Sharad
(2013) descreveu a utilizao do cido gliclico como uma eficaz terapia no
tratamento do melasma. O cido gliclico o principal alfa-hidroxicido utilizado
como agente esfoliante do melasma. Peeling de cido gliclico pode ser um til
adjuvante para o tratamento tpico, especialmente aps o pr-tratamento de um
paciente com hidroquinona durante 2 semanas, para minimizar o risco para a
ps-procedimento hiperpigmentao. cido simples, barato, e no tem tempo
de inatividade.
A profundidade de ao do cido gliclico depende da concentrao
utilizada, do nmero de camadas aplicadas e o tempo para o qual ele aplicado.
Asism, ele pode ser utilizado para melasma superficial ou at mesmo para
melasma com profundidade mdia. Verificou-se sua eficcia em pacientes com
fotoenvelhecimento de Fitzpatrick tipo de pele I-IV.
Mne et al. (2014) relataram que uma combinao do peeling de cido
tricloroactico (TCA) quelado loo 20% e 20% com cido gliclico 30% eficaz
nestes casos. O TCA um agente de peeling que promove uma coagulao
protica importante quando em contato com a pele. Os efeitos colaterais
indesejveis so bastante frequentes e destacam-se a hipercromia ps-
inflamatria, hipocromia, infeces e cicatrizes hipertrficas.
27

4.2 SUBSTNCIAS TPICAS E INJETVEIS

Segundo Matos e Cavalcanti (2009), de todos os tratamentos empregados


no melasma, a hidroquinona o mais efetivo e o mais utilizado, sendo o padro
ouro na terapia das hipercromias. utilizada em concentraes que variam de
1,5% a 5% e, frequentemente, vem sendo associada a outras substncias, como
o cido gliclico e a tretinona, com o objetivo de potencializar a ao clareadora
sobre o melasma.
O mequinol usado como droga alternativa do tratamento do melasma e
tem seu uso aprovado em vrios pases da Europa e nos Estados Unidos.
conhecido como monometil ter de hidroquinona e tem-se mostrado efetivo
como um inibidor competitivo da tirosinase, semelhana do que ocorre com a
hidroquinona, porm sem efeitos deletrios sobre o melancitos e os
melanossomas. A vitamina A e seus derivados como o retinol, a tretinona, o
adapaleno e a insotretinoina, so molculas amplamente utilizadas no
tratamento das desordens pigmentares, incluindo o melasma. Destes retinoides,
a tretinona a molcula de maior efeito teraputico e seu mecanismo de ao
baseia-se no fato de que capaz de dispersar os grnulos de melanina dos
queratincitos alm de aumentar a sua perda atravs do aumento do turnover
epidrmico.
Steiner et al (2009b) compararam a eficcia do cido tranexmico (AT)
tpico versus o injetvel no tratamento do melasma em 18 mulheres, fototipos II
a IV, segundo classificao de Fitzpatrick. O estudo durou 12 semanas, e as
pacientes foram divididas em dois grupos: A no qual aplicou-se AT 3%,
topicamente, duas vezes ao dia, e o grupo B, que recebeu AT intradrmico
4mg/mL. Observou-se que no grupo A ocorreu melhora do melasma em 12,5%
dos casos, e em 37,5% no houve melhora alguma. No grupo B, ocorreu melhora
em 66.7% e 22,2% sem melhoria. Os efeitos colaterais presentes foram eritema,
equimose e ardncia local. Os dois tratamentos revelaram-se eficazes,
entretanto, o tratamento injetvel demostrou ser mais eficiente. Concluiu-se,
ento, que o AT apresenta-se como uma nova e promissora opo teraputica
para o melasma, podendo ser utilizado tanto na forma de creme como de soluo
injetvel.
28

Moreira et al. (2010) considerando que a hidroquinona o padro ouro no


tratamento do melasma, mas no pode ser utilizada por tempo indiscriminado,
procuraram conhecer a eficcia de outro produtos despigmentante. Para tanto,
compararam o Skin Whitening Complex (SWC) com a hidroquinona no
tratamento por 90 dias, do melasma facial de 13 mulheres, que receberam duas
formulaes diferentes, identificadas como lado direito da face e lado
esquerdo da face. Observou-se que apenas 10 mulheres apresentaram melhora
clnica global.

Figura 5. Melhora clinica total da hemiface direita, tratada com


hidroquinona a 4%

Fonte: Moreira et al. (2010).

Na hemiface tratada com hidroquinona a 4%, a melhora foi total em quatro


pacientes e parcial em seis (FIG. 5). Na hemiface tratada com Skin Whitening
Complex 5%, a melhora foi total em duas pacientes, e parcial em seis (FIG. 6).

Figura 6. Melhora clnica parcial da hemiface esquerda tratada com SWC a 5%

Fonte: Moreira et al. (2010).


29

Duas pacientes apresentaram eritema e descamao leves no lado tratado com


hidroquinona. Observou-se que, embora o tratamento com hidroquinona 4%
apresentasse melhor resultado clnico, o SWC 5% mostrou-se eficaz e seguro,
podendo ser considerado uma terapia alternativa, para casos que apresentem
contraindicao ao uso de hidroquinona e para gestantes.

4.3 LASERS E LUZ PULSADA

Nas ltimas dcadas, tm-se empregado os lasers e a luz intensa pulsada


(LIP) no tratamento dos distrbios pigmentares, como melasma, eflides, nevos
melanocticos e outros. No tratamento das leses pigmentares, os laser mais
utilizados so os que atuam no modo !-switched (rubi-694nm, Alexandrita -755,
Nd:YAG 1.064 E 532 NM), que podem induzir tanto reaes fototrmicas
quanto fotomecnicas. Destacam-se, ainda os lasers de CO2, o laser
erbium:YAG e os lasers de corantes pulsados. Os tratamentos com os lasers
mostram, em geral, uma eficcia limitada. J a LIP pode ser utilizada com relativa
segurana. Seus efeitos teraputicos so tambm bastante pobres e deve ser
associada a teraputicas tpicas convencionais, como cido retinico,
hidroquinona e costicosteroides, alm de uma reeducao global do paciente no
sentido da utilizao de filtros solares de amplo espectro e com elevados fatores
de proteo solar (MATOS e CAVALCANTI, 2009).
Segundo Rodrigues e Guedes (2009), qualquer laser que produz luz
ultravioleta, visvel ou infravermelha, pode remover pimentos cutneos em algum
grau. importante observar que o objetivo do tratamento a remoo de
pigmentao indesejada, com preservao do pigmento cutneo. A remoo do
pigmento epidrmico mais fcil devido sua proximidade com a superfcie, e
a dos pigmentos drmicos mais difcil devido sua profundidade, podendo
resultar em cicatrizes inestticas, dano vascular, hipo ou hiperpigmentao. O
estmulo melanognese aps o tratamento pode piorar o quadro inicial,
principalmente no melasma e nas hiperpigmentaes ps-inflamatrias, que
tendem a recorrer com qualquer tratamento a laser, o que contraindica sua
utilizao.
Belotti e Barcelos (2009) relataram que os lasers fracionados no
ablativos so aqueles que emitem grande quantidade de energia, que penetra a
30

pele, poupando a epiderme e concentrando a energia na derme. Esta energia


estimular a formao de um novo colgeno, melhorando a qualidade da pele.
Os efeitos imediatos so eritema e edema, que melhoram aps algumas horas.
Os aparelhos mais utilizados so o Fraxel e o Starlux ponteira 1.540nm. Os
autores indicaram o laser fracionado, Fraxel SR1500 para o tratamento do
melasma, salientando que este deve ser administrado em intervalos entre 2 a 4
semanas, em sries de quatro a seis sesses, e em mdia 20% da superfcie da
pele em cada sesso. A baixa incidncia de complicaes, incluindo hiper e
hipopigmentao e cicatrizes permite o uso desta tecnologia em todos os tipos
de pele e em todas as reas do corpo, como colo e pescoo. Entretanto, os
autores ressaltaram que alguns pacientes com melasma apresentaram
hiperpigmentao mantida por exposio solar, mesmo em meses aps o
procedimento
Badin et al. (2009) descreveram as indicaes do uso do laser Erbium
para o melasma, uma vez que este remove clulas superficiais que contm
excesso de melasma, removendo tambm os melancitos. Por no apresentar
efeito rebote de hiperpigmentao devido ao mnimo efeito trmico residual, no
estimula nova hiperpigmentao. O melasma deve ter manejo pr-operatrio de
clareadores por 2 a 3 meses com pelo menos reduo de pigmentao. Os
autores utilizam associao de cido gliclico e cido kjico em um produto ou
tretinona e hidroquinona em outro, em percentuais progressivos. Salientam que
de extrema importncia o uso ps-operatrio de clareadores e filtro solar e a
no exposio ao sol. No caso especfico do melasma, a recidiva pode ocorrer
se no for observado o tratamento ps.
Azulay e Borges (2011) realizaram um estudo com objetivo de determinar
o efeito da fototermlise sobre o melasma resistente. Dez pacientes foram
submetidas a trs sesses, com intervalo mensal de Laser de Erbium fracionado
no ablasivo DE 1.540nm, a energia variou entre 8 e 15 mJ por MB, a durao
do pulso foi de 15ms. Somente sete pacientes permaneceram at o trmino da
pesquisa, os outros trs saram devido aos efeitos colaterais (queimadura de
segundo grau, erupo polimorfa luz). No primeiro ms do estudo ocorreu
melhora entre 50% a 75 % do melasma, e os resultados se mantiveram at 3
meses aps o tratamento.
31

Polder et al ( 2011) utilizaram o laser 1,927 nm fracionado no tratamento


do melasma. O estudo foi composto por 15 pacientes, que usaram o laser por 4
sesses, com intervalos mensais. Ao final da pesquisa ocorreu reduo em 51
% do MASI, no houve nenhum efeito colateral grave, apenas eritema provisrio,
que melhorou com o passar dos dias.
Segundo Steiner et al. (2011), a fototermlise fracionada, que produz
zonas microscpicas de danos trmicos na epiderme e derme em meio ao tecido
normal, foi aprovada em 2006 pela FDA, para o tratamento do melasma. Neste
contexto, os autores avaliaram a eficcia clnica do laser no tratamento do
melasma, em 20 pacientes submetidos a trs sesses de laser fracionado no
ablativo Starlux, utilizando-se a ponteira 1540nm, handpiece de 15mm, a
intervalos de quatro semanas. Dezoito pacientes, fototipos II a IV completaram
o estudo e observou-se reduo estatisticamente significativa da escala MASI
(de 7,6 pr-tratamento para 6,2 24 semanas aps a quarta sesso) e da
pigmentao. Concluiu-se que a fototermlise fracionada mostrou-se uma opo
segura e eficaz, possvel alternativa a somar-se aos tratamentos convencionais,
visto que a pigmentao melnica foi significativamente reduzida. A figura 7
abaixo ilustra a evoluo do tratamento de uma paciente, sendo a da esquerda
pr-tratamento e a da direita quatro semanas aps a ltima sesso.
Figura 7. Evoluo do tratamento com laser fracionado em melasma.

Fonte: Steiner et al. (2011).

Bansal et al(2012) compararam o laser YAG versus o cido azelico


tpico a 20% no tratamento do melasma em 60 pacientes divididas em 3 grupos:
A = laser em intervalos semanais; B = aplicao duas vezes ao dia de cido
32

azelico; e C = as duas tcnicas. O estudo durou 12 semanas e observou-se


melhora do melasma nos trs grupos, entretanto, no grupo C a melhora foi mais
significativa.
Segundo Habif (2012), os melhores resultados so obtidos atravs da
combinao de laser pulsado de CO2, com laser Q-switch Alexandrita. O laser
de CO2 destri os melancitos; o laser Alexandrita remove pigmentos deixados
na derme. J o tratamento com luz intensa pulsada (LIP) uma boa opo para
pacientes com melasma. O melasma epidrmico tratado com dois pulsos de luz
intensa pulsada pode alcanar um clareamento de 76% do valor basal. Os
indivduos com leses pigmentadas profundas (incluindo melasma misto)
mostram clareamento regular ou ruim.
Morais et al. (2013) destacaram os lasers fracionados ablativos assim
como os no ablativos no tratamento do melasma. Os lasers ablativos, por terem
como alvo a gua, oferecem um mtodo indireto para reduzir os depsitos de
melanina tanto epidrmicos quanto drmicos. Atravs da vaporizao tecidual,
o nmero de melancitos epidrmicos anormais e o contedo de melanina so
reduzidos, tal como provavelmente ocorre com a melanina depositada nos
melancitos drmicos, ocasionalmente atingidos por feixes do laser. Alm disso,
durante o processo de cicatrizao, a epiderme regenerada a partir dos
apndices epidrmicos e acredita-se que os novos melancitos sejam menos
susceptveis produo de novas reas de hiperpigmentao.
Os autores destacaram que tanto o laser Er:YAG (Erbium Doped Yttrium
Aluminum Garnet Laser) quanto o laser de CO2 (Carbon Dioxide Laser)
apresentam perfil seguro no tratamento de pacientes, mesmo naqueles com
fototipos altos. Altas taxas de hiperpigmentao ps-inflamatria podem ser
adequadamente manejadas com o uso de agentes despigmentantes, tornando-
os mandatrios. No estudo realizado pelos autores, observou-se que o laser de
Er-Yag demonstrou melhores resultados com o uso de pulsos de forma
quadrada, os quais determinaram menores taxas de hiperpigmentao ps-
inflamatria. Ademais, os estudos com laser de CO2 tambm demonstraram
benefcio no uso de pulsos curtos com baixa densidade de energia.
O uso de cremes despigmentantes no perodo ps-tratamento se mostrou
necessria e efetiva na manuteno de resultados longo prazo. Os lasers
ablativos, por conseguinte, podem representar ferramenta efetiva e de grande
33

utilidade no manejo do melasma. Entretanto, hiperpigmentao ps-inflamatria


e dificuldade na manuteno de resultados longo prazo parecem representar
as principais limitaes atuais ao seu amplo uso. Por conseguinte, com base nas
atuais evidncias, o uso de tais tecnologias ainda deve ser restrita casos de
doena recalcitrante.

4.4 TRATAMENTO DO MELASMA NA GRAVIDEZ

As alteraes pigmentares, segundo Rodrigues e Guedes (2009), so


comuns na gravidez, ocorrendo em 90% das mulheres grvidas. So
provavelmente decorrentes de estmulo hormonal estrognico, progestognico
ou atravs do hormnio melano-estimulante (MSH melanocyte stimulating
hormone), que estimula os melancitos da pele e das mucosas a produzirem
mais melanina. Na gravidez, o aparecimento do melasma registrado desde a
Antiguidade, ocorrendo entre 50-70% das mulheres, de acordo com o tipo
constitucional. Os fotoprotetores so de grande auxlio na preveno do
melasma. Ento, um dos cuidados essenciais com a pele neste perodo o uso
dirio dos filtros, que podem ser fsicos ou qumicos. Filtros fsicos so
substncias como o dixido de titnio e o xido de zinco que, como agentes
fsicos opacos, refletem a luz solar. J os filtros qumicos so substncias
incolores que reduzem a quantidade de radiao, absorvendo os raios solares.
Atualmente, os melhores filtros qumicos so aqueles que absorvem a
radiao UVA e a UVB, como o caso dos antralinatos, benzofenonas,
cinamatos, pabasteres, por exemplo. Para os casos de no regresso completa
do melasma gravdico, necessrio fazer o tratamento com despigmentantes,
que podem ser indicados a partir do quarto ms, aps o final da prenhez. Os
despigmentantes que podem ser utilizados na gravidez so a hidroquinona,
cido ascrbico, ou vitamina C, VC-PMG (Fosfato-ascorbato de magnsio), que
um complexo de vitamina C estvel em solues aquosas. Tem pH 7 e
apresenta a capacidade de penetrar a pele, liberando a vitamina C intacta. Usado
por dois ou trs meses nas concentraes de 1 a 3%, alm das propriedades
clareadoras, protetor e agente de tratamento e preveno dos sinais do
envelhecimento, pela inibio da formao de melanina e radicais livreis, alm
do estmulo sntese de colgeno e fibroblastos.
34

Rodrigues e Guedes (2009) tambm teceram consideraes sobre outras


formas de tratamento do melasma na gravidez, destacando o uso do Arbutin, do
cido kjico, cido zelico, cido retinico e o Skin Whitening Complex. O Arbutin
no recomendado como fitoterpico oral durante a gravidez ou lactao, mas
pode ser usado topicamente neste perodo. O Antipollon HT um silicato de
alumnio sinttico, finamente granulado e que absorve muito bem a melanina.
No foram observadas irritao, sensibilizao ou mesmo reaes
adversas com o uso de Antipollon HT, podendo ser usado durante o dia na
concentrao de 2-5%. Pode ser associado antioxidantes, como as vitaminas
E e C. Portanto, este produto pode ser usado no tratamento das
hiperpigmentaes da pele, como o melasma, sendo seu uso permitido durante
a gravidez. J o cido azelico deve ser aplicado duas vezes ao dia, em
concentraes que variam de 10-20%. Consequentemente, a ausncia de
toxicidade faz do uso do cido azelico em mulheres grvidas com melasma,
uma tima opo teraputica. O Skin Whitening Complex pode ser utilizado
durante a gestao. Este ativo um fitocomplexo que atua de forma
complementar em diferentes pontos do processo de pigmentao da pele. Seu
mecanismo clareador e suavizante atua no apenas sobre a sntese de
melanina, mas tambm tem capacidade de descolorir o pigmento que j est
formado. No irritante para a pele e no cria problemas de estabilidade na
formulao pela oxidao do ativo, atuando de trs formas: inibindo a formao
de melanina; descolorindo quimicamente o pigmento j formado; e, removendo
as clulas pigmentadas da superfcie da pele.
O melasma, quando associado gestao, desaparece completamente
dentro de um ano aps o parto. Entretanto, pode recorrer em futuras gestaes
ou com uso de contraceptivos hormonais orais. Para o tratamento da
hiperpigmentao facial, possvel a utilizao de agentes tpicos
despigmentantes, que atuam diretamente na regio discrmica hiperpigmentada
e no so contraindicados durante o perodo gestacional, visto que as
hiperpigmentaes surgem, em geral, j no segundo trimestre. Os
despigmentantes podem agir por trs mecanismos distintos: clareamento da
melanina depositada, inibio da funo melanocitria e destruio dos
melancitos, sendo que, neste ltimo, h risco de despigmentao definitiva. J
o melasma epidrmico severo no ps-parto tipicamente tratado com
35

combinaes de tretinona tpica, hidroquinona e corticosteroides. imperioso


prescrever proteo solar externa para mulheres grvidas (GAEDTKE, 2011;
PURIM e AVELAR, 2012).
O uso de corticosteroides tem sua ao justificada por diminuir o efeito
irritativo provocado pela hidroquinona e pela tretinona, quando utilizadas de
maneira isolada ou associada. O uso isolado dos corticoides no tratamento do
melasma tem sido pouco descrito, em geral, utilizando-se corticoides de alta
potncia, como o propionato de clobetasol, apresentando efeito clareador que
se mantm por pouco tempo aps sua suspenso (MATOS e CAVALCANTI,
2009).
A hidroquinona o agente despigmentante mais comumente utilizado,
produzindo despigmentao no definitiva, inibindo a oxidao enzimtica da
tirosina em 3,4-diidroxifenilalanina e de outros processos metablicos dos
melancitos. Ela no txica para a formao do feto. Sendo que doses de at
300mg/kg no foram consideradas teratognicas, mesmo quando administradas
durante a organognese fetal. Entretanto, deve ser usado com cautela em
gestantes, devido aos efeitos colaterais que promove (dermatite de contato
alrgica ou irritativa, hiperpigmentao ps-inflamatria e hipopigmentao,
ocronose, despigmentao ungueal, melanose conjuntival e degenerao
corneal) (FIGUEIR et al., 2008).
Figueir et al. (2008) apresentaram o arbutin (hidroquinona-D-
glucopiranosdio), um extrato de uva, glucosdeo de hidroquinona como um
tratamento eficaz na inibio da hiperpigmentao e na diminuio do melasma
j existente na gravidez. Seu mecanismo de ao consiste na inibio da
tirosinase, alm da capacidade de degradar naturalmente a melanina existente
na pele. Citaram tambm o cido ascrbico ou vitamina C; o fosfato ascorbato
de magnsio (VC-PMG), que um complexo de vitamina C; o cido kjico, cujo
efeito despigmentante d-se por supresso da melanognese e empregado
geralmente na concentrao de 1 a 3% em forma de emulso e associado ao
cido gliclico, confere resultados semelhantes hidroquinona a 2% no
tratamento de melasmas; outro frmaco citado o cido azelico, um inibidor da
tirosinase, tem ao antimicrobiana contra o Propionibacterium acnes, inibindo
a formao dos comedes, alm de regular a oleosidade e queratinizao da
pele.
36

O cosmocane, um clareador obtido do grmen do trigo, outro


despigmentante cujo uso pode ser feito com segurana por gestantes e
lactantes, pois no citotxico nem hipopigmentante. Com sua utilizao
possvel controlar o processo de melanognese de forma no agressiva. O ativo
controla e regula a melanognese a partir do estmulo formao de pigmentos
claros e da limitao da liberao fotoinduzida de radicais livres. (FIGUEIR et
al., 2008).
37

5. PREVENO E PROGNSTICO DO MELASMA: O PAPEL DA PROTEO


SOLAR

A radiao UV tem um efeito significativo sobre a patogenia do melasma.


A exposio ao sol deve ser minimizada. Protetores solares que bloqueiam os
raios UVA e UVB devem ser usados. O dixido de titnio e xido de zinco contm
filtros solares que refletem UVA e UVB (HABIF, 2012).
O prognstico dos indivduos de pele clara melhor e muitos se
recuperam por completo aps a gestao ou a cessao dos anovulatrios orais.
Nos indivduos de pele mais escura, a condio pode ser muito persistente. Os
pacientes devem ser aconselhados a proteger a pele com extremo cuidado, com
filtros solares de alta proteo que bloqueiem a luz ultravioleta A e B (DU VIVIER,
2004; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
Explicao do problema e proteo solar so muito importantes porque,
at o momento, o tratamento da condio difcil. Sem estrita adeso, qualquer
regime de tratamento ir falhar. Recorrncias durante o vero muito comum
em pacientes com melasma (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014). O melasma
recidivante e pode ser prevenido, restringindo-se exposio solar excessiva
com educao ambiental e com o uso de filtros solares de amplo espectro
(ultravioleta A e B) e de alta potncia, a no exposio excessiva luz solar,
calor, cmaras de bronzeamento ou estrgeno exgeno, bem como o uso de
produtos irritativos para a pele pela frico (esfoliao) e de produtos
fotossensibilizantes, podem prevenir o desenvolvimento do melasma ou sua
exacerbao (MATOS e CAVALCANTI, 2009; GAEDTKE, 2011; PURIM e
AVELAR, 2012).
Segundo Purim e Avelar (2012), a fotoproteo, entendida como um
conjunto de medidas para reduzir ou atenuar a exposio s radiaes solares,
visa prevenir suas consequncias deletrias e pode ser realizada por meios
qumicos e fsicos.
Neste sentido, Matos e Cavalcanti (2009) salientaram que a mudana do
estilo de vida o ponto principal do tratamento do melasma, devendo ser
reforada a cada consulta. O bom relacionamento do mdico com o paciente
fundamental quando se est diante de uma doena crnica, de etiologia
desconhecida e sem cura definitiva. Deve-se esclarecer o paciente sobre a sua
38

doena e sobre os fatores que pioram a sua hiperpigmentao. Velhos hbitos


como ir praia no fim de semana e praticar esportes luz do dia devem ser
repensados. O paciente deve ser instrudo sobre a extrema necessidade de
aderir ao uso de um bom protetor solar e de suspender drogas que podem piorar
a sua doena, como anticoncepcionais, terapias de reposio hormonal, drogas
e cosmticos fototxicos. S assim o tratamento ter efetividade.
No tocante gravidez, Gaedtke (2011) lembrou que os mecanismos
responsveis pelo melasma durante a gravidez muito provavelmente envolvem
alta sensibilidade dos melancitos ao aumento das concentraes hormonais
estroprogestativas. Como h estmulo hormonal durante todo o perodo
gestacional, deve-se orientar a gestante quanto alta taxa de recorrncia do
melasma, sendo imprescindvel o imperativo cuidado com a exposio solar e o
uso de hormnios extrnsecos.
39

CONSIDERAES FINAIS

Os estudos comparativos entre a pele lesada e a pele s aqui referidos,


no foram capazes de esclarecer e determinar a causa da alterao pigmentar.
Mas podem ser tomados como base para outros, pautados em metodologia
especfica para a obteno de resultados cada vez mais fidedignos.
O tratamento para o melasma deve visar o clareamento das leses, sem
efeitos adversos tais quais hiperpigmentao ps-inflamatria, hipopigmentao
das reas subjacentes e cicatrizes. A hidroquinona foi o ativo mais utilizado e
sua associao com o protetor solar, mostrou em alguns estudos comparativos
um resultado mais eficaz que a aplicao de peelings com cido e uso de laser
fracionado. Uma conscientizao sobre o uso correto do protetor solar deve ser
feito, por ser aconselhado aps todos os diferentes tipos de tratamento
realizados.
40

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